PODSTAWY PODSTAW PATOLOGII

pod redakcją
MACIEJA KAMIENIAKA oraz NATALII ZARANKIEWICZ

* NATALIA WOLANIN * MARTYNA ZIELIŃSKA * KAMIL KOŚMIDER *

PIOTR JAROSZ

1
 Durchaus studiert, mit heißem Bemühn,
Da steh ich nun, ich armer Tor!
Und bin so klug als wie zuvor…

JOHANN WOLFGANG von GOETHE

SPIS TREŚCI
1. Serce .......................................................................................................3
2. Naczynia ................................................................................................ 28
3. Płuca ..................................................................................................... 45
4. Nowotwory płuc .................................................................................... 69
5. Zmiany w opłucnej i choroby górnych dróg oddechowych....................... 74
6. Patologia wątroby.................................................................................. 78
7. Patologia trzustki ................................................................................. 110
8. Patologia układu moczowego ............................................................... 116
9. Patologia żeńskiego układu rozrodczego ............................................... 151
10. Patologia gruczołu piersiowego ............................................................ 177
11. Patologia układu rozrodczego męskiego ............................................... 188
12. Patologia gruczołów dokrewnych ......................................................... 197
13. Patologia skóry .................................................................................... 238
14. Patologia ośrodkowego układu nerwowego ......................................... 253

2
 1. SERCE
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

WIADOMOŚCI OGÓLNE
Większość przypadków jest spowodowana dysfunkcją skurczową, co jest charakterystyczne
dla choroby niedokrwiennej serca lub nadciśnienia tętniczego. Dysfunkcja rozkurczowa
występuje natomiast w masywnym przeroście lewej komory, zwłóknieniu mięśnia,
amyloidozie serca i zaciskającym zapaleniu osierdzia. Ten rodzaj dysfunkcji towarzyszy
niewydolności serca u ludzi starszych, chorych na cukrzycę i kobiet. Niewydolność serca może
być skutkiem wady zastawki(zapalenie wsierdzia) lub nadmiernym obciążeniem serca.
Zastoinowa niewydolność występuje gdy serce nie może wygenerować wystarczającej
wydajności dla potrzeb metabolicznych tkanek, bądź też gdy zaspokaja je, jednakże przy
wyższym niż prawidłowe ciśnieniu wypełniania komór. Niewydolność rzadko może być
powodowana podwyższonym zapotrzebowaniem tkanek np. w nadczynności tarczycy bądź
niedokrwistości. Skutkiem niewydolności jest zwiększenie objętości końcoworozkurczowej,
wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia żylnego.
Podsumowując: niewydolność rzutu skutkuje niewydolnością wsteczną.

KOMPENSACJA
 Mechanizm Franka-Starlinga: poszerzenie jam serca, zwiększone rozciągnięcie włókien
mięśniowych skutkuje ich silniejszym skurczem i zwiększeniem rzutu serca. Jeżeli jest
on dzięki temu prawidłowy, stan ten nazywamy wyrównaną niewydolnością serca. Z
czasem mechanizm ten zawodzi, przestaje być wystarczający i rozwija się
niewyrównana niewydolność serca.
 Aktywacja odpowiedzi nerwowej i humoralnej: zwiększone wydzielanie adrenaliny,
aktywacja RAA, wydzielanie ANP (równoważy RAA)
 Zmiany w budowie serca, ze wzrostem masy- gromadzenie większej ilości sarkomerów.
W przeciążeniu ciśnieniowym- przerost dośrodkowy, grubość ściany komory rośnie, nie
zwiększa się jej światło. W przeciążeniu objętościowym- wydłużenie włókien
mięśniowych, wzrasta waga serca.

Przerośnięty mięsień ma zwiększone zapotrzebowanie na tlen, jest podatny na zmiany

niedokrwienne. Dochodzić może do apoptozy miocytów, zaburzenia budowy cytoszkieletu i
zwiększenia ilości macierzy pozakomórkowej.

LEWOKOMOROWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

PRZYCZYNY

3
Przyczyny to: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawki aortalnej lub
mitralnej, choroby pierwotne serca np. amyloidoza. Ogólnie, objawy wynikają z obniżonej
perfuzji obwodowej i zwiększonego ciśnienia wstecznego w krążeniu płucnym.

MORFOLOGIA
Serce

Lewa komora jest przerośnięta, może być poszerzona (wyjątek to niewydolność

spowodowana zwężeniem zastawki mitralnej lub kardiomiopatią roztrzeniową). Może być też
tak, że to poszerzenie lewej komory powoduje niewydolność zastawki mitralnej i powiększenie
lewego przedsionka, skutkujące migotaniem przedsionków. W mikroskopie zmiany
niespecyficzne, przerost miocytów, włóknienie śródmiąższowe.

Płuco

Wzrost ciśnienia w żyłach płucnych prowadzi do zwiększenia ciśnienia w naczyniach

włosowatych i tętnicach- powoduje to przekrwienie, obrzęk i przesięk opłucnowy. Płuca stają
się cięższe, błoniaste. W mikroskopie obrzęk przegród pęcherzykowych, płyn w świetle
pęcherzyków ze zmienna zawartością krwinek. W wyniku ich rozpadu powstają obładowane
hemosyderyną makrofagi pęcherzykowe, zwane komórkami wad sercowych.

CECHY KLINICZNE
 Duszność podczas wysiłku (!!), a także kaszel z powodu przesiąkania płynu do światła
dróg oddechowych.
 Z postępem czasu rozwija się orthopnoe- duszność w pozycji leżącej- większy powrót
żylny z kończyn dolnych i uniesienie przepony. Ustępuje po przejściu do pozycji
siedzącej lub stojącej.
 Napadowa duszność senna
 Powiększenie serca, tachykardia, trzeci szmer sercowy
 Rzężenie drobnobańkowe u podstawy płuc
 Boczne przesunięcie mięśni brodawkowatych- niewydolność zastawki mitralnej, szmer
skurczowy
 Powiększenie lewego przedsionka może prowadzić do migotania przedsionków ze
zmniejszeniem objętości wyrzutowej, zastojem, co prowadzi do skrzeplin i zatoru
 Obniżenie perfuzji nerkowej, aktywacja RAA, co w efekcie prowadzi do zaostrzenia
obrzęku płuc
 Azotemia przednerkowa
 Hipoksemiczna encefalopatia z zaburzeniami poznawczymi, niepokojem, śpiączką

PRAWOKOMOROWA NIEWDYDOLNOŚĆ SERCA

PRZYCZYNY

4
Przyczyny to niewydolność lewej komory- wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym powoduje
obciążenie prawej komory; ciężkie nadciśnienie płucne, które sprawia, że występuje „serce
płucne1”, choroby pierwotne płuc zastawki trójdzielnej, wady wrodzone z przeciekiem z lewej
strony na prawą. Cechą charakterystyczną niewydolności prawokomorowej jest zastój w
układowym i wrotnym krążeniu przy minimalnym przekrwieniu biernym płuc.

MORFOLOGIA
 Wątroba i układ wrotny: wątroba przeważnie powiększona ( zastoinowa
hepatomegalia), na przekroju przekrwienie bierne-> wątroba muszkatałowa
 Przekrwione centralne części zrazików otoczone przez blady miąższ. Przy
długotrwałej niewydolności PK dochodzi do „marskości sercowej”- włóknienie
części srodkowej zrazików. Przy współistniejącej niewydolności LK, martwica
krwotoczna części centralnej zrazików.
W żyle wrotnej wzrasta ciśnienie(nadciśnienie wrotne), co prowadzi do
powiększenia śledziony (zastoinowa splenomegalia).
 Przekrwienie bierne wątroby i nadciśnienie wrotne mogą powodować
wodobrzusze. Płyn przesiękowy jest surowiczy, bogatobiałkowy i pozbawiony
komórek zapalnych.
 Jama opłucnowa, osierdziowa i otrzewnowa: w jamie opłucnej i worku osierdziowym
pojawiają się przesięki. Gdy niewydolność PK współistnieje z LK, przesięk opłucnowy
jest bardzo wyraźny. Może to powodować niedodmę i rzadko przesięk do worka
osierdziowego, a w efekcie tamponadę.
 Tkanki podskórne: obrzęki obwodowe w najniżej połozonych częściach ciała (kostki,
podudzia)-obrzęk przedgoleniowy. U pacjentów leżących- w okolicy lędźwiowo-
krzyżowej- obrzęk przedkrzyżowych. Mogą wystąpić puchliny- obrzęki w całym ciele.

CECHY KLINICZNE
Objawy związane z oddychaniem są rzadkie, charakterystyczny jest zastój w żyłach
obwodowych i w żyle wrotnej, z powiększeniem wątroby, śledziony, obrzękami obwodowymi,
przesiękiem opłucnowym i wodobrzuszem. Mogą wystąpić niedotlenienie mózgu i nerek.
Częste objawy związane ze współistnieniem obu postaci niewydolności. Dochodzi do sinicy i
kwasicy w wyniku zmniejszonej perfuzji tkanek i zmniejszonego rzutu serca.

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

1
Serce płucne- przerost serca i poszerzenie ograniczone głównie do prawej komory i
przedsionka, jednak uwypuklenie przegrody międzykomorowej w lewo może zaburzać pracę
LK.

5
Choroba niedokrwienna serca (IHD) jest terminem obejmującym zaburzenia spowodowane
niedokrwieniem mięśnia sercowego, a zatem zaburzeniem między perfuzją a
zapotrzebowaniem serca na tlen i substancje odżywcze.

PRZYCZYNY
Jest powodowana głównie zmniejszeniem przepływu krwi przez tętnice wieńcowe wtórnie do
zwężeń powstających w wyniku miażdżycy. Może być ponadto powodowana zwiększonym
zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen (przyśpieszona czynność serca lub
nadciśnienie), zmniejszoną objętością krwi krążącej (niedociśnienie lub wstrząs),
zmniejszonym utlenowaniem krwi, obniżeniem zdolności transportu tlenu.

OBJAWY I POWIKŁANIA
 Dusznica bolesna- okresowy ból w klatce piersiowej spowodowany odwracalnym
niedokrwieniem mięśnia sercowego, związany ze wzmożonym wyrzutem adenozyny i
bradykininy. Wyróżniamy jej trzy warianty:
 Typowa/stabilna dusznica bolesna- przewidywalny ból związany z określonym
wysiłkiem fizycznym/ zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen. Ból jest
gniotący, ściskający, zamostkowy, może promieniować do lewego ramienia lub
żuchwy, ustępuje w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny.
 Dusznica Prinzmetala/odmienna- pojawia się w spoczynku, spowodowana
skurczem tętnic wieńcowych. Odpowiada na leczenie preparatami
poszerzającymi naczynia oraz blokerami kanałów wapniowych.
 Dusznica niestabilna- o narastającym nasileniu, dochodzi do zwiększenia
częstości napadów przy coraz mniejszym wysiłku, a nawet w spoczynku. Jest
zmianą poprzedzającą zawał mięśnia sercowego.

 Ostry zawał mięśnia sercowego

 Przewlekła choroba niedokrwienna serca z zastoinową niewydolnością serca
 Nagła śmierć sercowa- jest wynikiem śmiertelnych zaburzeń rytmu bez martwicy
włókien mięśniowych

PATOGENEZA
Zachwianie równowagi między perfuzją a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego powstaje w
wyniku zakrzepu i/lub skurczu naczynia w miejscu uprzednio zwężonym przez blaszkę
miażdżycową. Zmiany mogą dotyczyć LAD,LCX,RCA. Klinicznie najistotniejsze są zmiany w kilku
pierwszych centymetrach gałęzi międzykomorowej przedniej i gałęzi okalającej oraz na całej
długości tętnicy wieńcowej prawej. Zwężenie światła naczynia wieńcowego mniejsze niż 70%
zazwyczaj nie daje objawów nawet przy wysiłku. Zmiany ponad 70% zwane są zwężeniem
krytycznym, a podczas wysiłku diagnozuje się dusznicę bolesną. Zwężenie powyżej 90% może
powodować objawy charakterystyczne dla dusznicy bolesnej niestabilnej. Przy przewlekłych

6
zmianach miażdżycowych, kompensacyjnie może rozwinąć się krążenie oboczne. Przy nagłym
zamknięciu światła tętnicy dochodzi do zawału mięśnia sercowego.

Elementy przyczyniające się do powstania miażdżycy:

 Zapalenie- oddziaływanie na siebie komórek śródbłonka i leukocytów prowadzi do

proliferacji komórek mięśniówki gładkiej. Komórki te pokrywają rdzeń złożony z tłuszczu,
cholesterolu, zwapnień i martwiczo zmienionych komórek. Wydzielane przez makrofagi
metaloproteinazy, powoduję destabilizację blaszki miażdżycowej.
 Zakrzepica wraz z pękniętą blaszką miażdżycową, powodujące ostry zespół wieńcowy-
częściowe zwężenie naczynia przez świeży zakrzep na bazie uszkodzonej blaszki
miażdżycowej, co może prowadzic do dusznicy bolesnej niestabilnej lub nagłej śmierci
sercowej. Nawet niewielkie zwężenie może powodować zawał podwsierdziowy.
 Skurcz naczyń- może być spowodowany przez agonistów receptorów adrenergicznych,
lokalne uwalnianie zawartości płytek, zachwianie równowagi między wytwarzaniem NO a
endotelin, wydzielanie mediatorów przez komórki zapalne.
Ostre zmiany w blaszce miażdżycowej powodują zwykle dusznicę bolesną niestabilną i często
nagłą śmierć sercową. Powikłane zakrzepicą stanowią tzw. ostry zespół wieńcowy.
Początkowo dochodzi do pęknięcia blaszki, utworzenia w niej szczeliny czy owrzodzenia.
Powoduje to odsłonięcie substancji sprzyjających zakrzepicy.

Czynniki sprzyjające zmianom w blaszce:

 Wewnętrzne- skład i budowa blaszki

 Zewnętrzne- ciśnienie krwi i aktywność płytek
Blaszki z dużym rdzeniem i/lub cienką, włóknistą czapeczką są bardziej podatne na
uszkodzenie. Kolagen czapeczek, produkowany przez kom mięśniowe gładkie, jest
degradowany w wyniku działalności metaloproteinaz wydzielanych przez makrofagi.
W związku z tym blaszki z niedoborem komórek mięśniowych, bądź z dużą liczbą
komórek zapalnych są najbardziej narażone na rozerwanie. Zwiększone obciążenie
mechaniczne występuje też przy stymulacji adrenergicznej.
Gojenie się miejsca pęknięcia wraz z ograniczoną organizacją zakrzepu powoduje stopniowe
powiększanie się blaszki miażdżycowej.

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Jest to martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem. Główną przyczyną jest

miażdżyca tętnic, może występować w każdym wieku, ale częstość występowania wzrasta
wraz z wiekiem. Bardziej narażenie są mężczyźni, a zwłaszcza ci w młodszym wieku. Wraz z
menopauzą i zmniejszeniem ilości estrogenów, problem ten dotyka coraz większej liczby
kobiet.

PATOGENEZA I PRZYCZYNY

7
Większość zawałów jest powodowana ostrą zakrzepicą tętnic wieńcowych. Procesy
patologiczne w dojrzałej blaszce miażdżycowej są punktem wyjścia do powstania zakrzepu i
następnie pełnościennego zawału mięśnia sercowego dystalnie od miejsca zamknięcia tętnicy.
Zawał może być też powodowany przez skurcz tętnic wieńcowych lub zator ze skrzeplin
przyściennych, bądź tez zakrzepica na zastawkach serca. Niedokrwienie może być tez
powodowane zapaleniem naczyń mięśnia sercowego, amyloidozą i zastojem w anemii
hemolitycznej.

Zamykanie światła tętnicy- kolejność

 Nagłe pęknięcie blaszki z powodu krwiaka lub sił mechanicznych, odsłonięcie kolagenu
i zawartości rdzenia blaszki
 Adhezja, wydzielanie tromboksanu A2, ADP, serotoniny, co potęguje agregację płytek
i skurcz naczyń
 Aktywacja krzepnięcia
 Powiększanie zakrzepu, zamknięcie światła
Lokalizacja

Ostre zamknięcie światła proksymalnego odc gałęzi międzykomorowej przedniej LAD lewej
tętnicy wieńcowej jest przyczyną około 50% wszystkich zawałów, zwykle powoduje zawał
przedniej ściany lewej komory, przednich 2/3 przegrody międzykomorowej i koniuszka serca.
Zamknięcie proksymalnego odc gałęzi okalającej LCX powoduje zmiany w ścianie bocznej lewej
komory. Okluzja proksymalnego odc prawej tętnicy wieńcowej RCA- zawał dużego obszaru
prawej komory. Tylna 1/3 przegrody i tylna ściana lewej komory są zaopatrywane u 90% ludzi
prze odgałęzienie prawej tętnicy wieńcowej, dlatego jest ona dominująca. U ludzi z tym typem
krążenia, zamknięcie prawej tętnicy spowoduje niedokrwienie prawej komory. W sercu z
dominującym lewym krążeniem, zamknięcie światła pnia lewej tętnicy spowoduje zawał całej
lewej komory i przegrody.

Mechanizm

Zatrzymanie ukrwienia powoduje ustanie glikolizy tlenowej, spadek ATP, nagromadzenie

produktów metabolizmu. Dochodzi do osłabienia kurczliwości, relaksacji włókien
mięśniowych, wyczerpania zapasów glikogenu, obrzęku komórek i mitochondriów. Zmiany te
są potencjalnie odwracalne. Przy przywróceniu ukrwienia, często zdarza się, że mięsień i tak
jest niewydolny kilka dni. Nazywamy to ogłuszeniem mięśnia sercowego. Ciężkie
niedokrwienie, trwające od 20-40min powoduje nieodwracalne zmiany, prowadzące do
martwicy skrzepowej. Niedokrwienie zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu w wyniku niestabilności
elektrycznej (nerwicy sercowej). Nagła śmierć sercowa jest zwykle powodowana migotaniem
komór. Nieodwracalne zmiany występują najpierw w obszarze podwsierdziowego mięśnia
sercowego. Jest to ostatni obszar, który otrzymuje krew dostarczaną przez końcowe gałęzie
naczyń wieńcowych i jest pod wpływem oddziaływania wysokiego ciśnienia śródściennego.
Nieleczony zwał może się przeistoczyć w zwał pełnościenny.

8
Typy zawałów:

 Pełnościenny- obejmuje całą grubość ściany komory, jest wynikiem przewlekłej

miażdżycy i ostrej zakrzepicy. Powoduje uniesienie odcinka ST i patologiczne załamki
Q ze zmniejszeniem amplitudy załamka R. Zawały te są nazywane zawałami z
uniesieniem odcinka ST (STEMI).
 Podwsierdziowy- ograniczony do 1/3 grubości mięśnia sercowego, nie powoduje zmian
w EKG jak pełnościenny. Powodowany jest przez ciężką chorobę naczyń wieńcowych,
niedobory tlenowe np. w niedociśnieniu, anemii lub zapaleniu płuc, zwiększone
zapotrzebowanie na tlen np. tachykardia lub nadciśnienie tętnicze. Może wystąpić
także jeśli zamykający światło skrzep rozpuści się przed rozwinięciem zawału
pełnościennego.
 Mikrozawały- w wyniku zamknięcia drobnych naczyń, mogą nie wykazywać żadnych
zmian w EKG. Spowodowane zapaleniem naczyń, zatorami z zakrzepicy na zastawkach
serca lub skrzeplin przyściennych, skurczem naczyń.

MORFOLOGIA
Prawie wszystkie zawały pełnościenne (zajmujące >50% grubości) dotyczą części lewej komory
i/lub przegrody międzykomorowej. Nawet w pełnościennych, cienka warstwa około 0,1nm
jest zdolna do funkcjonowania. Obraz makro- i mikroskopowy zależy od czasu trwania. Są to
zmiany od martwicy skrzepowej, ostrego i przewlekłego zapalenia do włóknienia. Martwica
prowadzi do powstania blizny bez znaczącej regeneracji. Zawał w ciągu pierwszych 12h nie
jest widoczny makroskopowo. Trwający powyżej 3h, można uwidocznić stosując barwienie:
chlorek trifenylotetrazolu, substrat dehydrogenazy kwasu mlekowego. Obszary zawału są
niewybarwione (białe), a stare blizny lśniące i białe. Między 12-24h zawał widoczny jako
czerwononiebieskie przebarwienie, potem jako miękki żółto zabarwiony obszar. Między 10-14
dniem otoczony przekrwioną ziarniną. Cechą charakterystyczną zawału są faliste włókna
mięśniowe, będące obrazem rozciągania. Miocyty, które nie uległy martwicy mogą
powodować obraz wewnątrzkomórkowej wakuolizacji. Martwiczy mięśień wywołuje ostre
zapalenie (1-3 dzień), następnie obszar martwicy jest usuwany przez makrofagi (5-10dzień).
Jest on zastępowany ziarniną (1-2 tydz), stanowiącą rusztowanie dla blizny kolagenowej. Jest
ona dobrze wykształcona pod koniec 6tyg. Zawał „uzdrawia się” następnie od swojej granicy
w kierunku centrum.

9
REPERFUZJA
Przywrócenie ukrwienia niedokrwionej tkance może powodować większe uszkodzenie niż to
uprzednie, jest ono zwane uszkodzeniem reperfuzyjnym. Czynniki przyczyniające się do tego
uszkodzenia to:

 Uszkodzenie mitochondriów wskutek zmian przepuszczalności błony mitochondrialnej

 Nadmierne kurczenie się miocytów- podczas niedokrwienia poziomy wapnia są
wyższe, więc po reperfuzji skurcze są silniejsze i prowadzą do uszkodzenia
cytoszkieletu
 Wolne rodniki produkowane już w trakcie pierwszych minut reperfuzji
 Agregacja leukocytów powoduje okluzję mikrokrążenie, powoduje brak przepływu
 Aktywacja dopełniacza i płytek krwi- uszkodzenie mikrokrążenia
Cechą charakterystyczną reperfuzji jest przekrwienie w wyniku uszkodzenia naczyń. Miocyty
prezentują martwicę z węzłami skurczu- silnie kwasochłonne prążki w nadmiernie skurczonych
sarkomerach w wyniku napływu wapnia i nadmiernej interakcji między aktyną i miozyną. Przy
obniżonej ilości ATP, nie mogą się rozkurczyć.

CECHY KLINICZNE
 Silny, dławicowy ból zamostkowy, może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub
lewego ramienia. Nie ustępuje w spoczynku ani po nitroglicerynie.
 Tętno szybkie, słabo wypełnione, pacjent spocony, odczuwa nudności (szczególnie przy
zawale przedniej ściany), duszność.
 W rozległym (ponad 40% LK) zawale rozwija się wstrząs kardiogenny.
 Zmiany w EKG w obrębie załamka Q, odcinka ST, odwrócenie załamka T

10
Ocena laboratoryjna: oparta na pomiarze mioglobiny, troponin sercowych TnT i TnI, kinazy
kreatynowej CK (szczególnie CK-MB) i dehydrogenazy mleczanowej.

CK-MB- aktywność zaczyna narastać między 2 a 4 godziną zawału, osiąga szczyt między 24 a
48 godziną, wraca do normalnego poziomu w 72 godzinie.

TnI i TnT- wykrywalne miedzy 2 a 4 godziną, szczyt w 48 godzinie, podwyższone przez 7-10dni

POWIKŁANIA
 Zaburzenia kurczliwości – powstaje niewydolność lewokomorowa z niedociśnieniem,
przekrwieniem i obrzękiem płuc. Wstrząs kardiogenny jeśli >40% obszaru lewej
komory.
 Dysfunkcja mięśnia brodawkowatego, co jest przyczyną pozawałowej niewydolności
zastawki mitralnej.
 Zawał prawej komory, której uszkodzenie następuje często w wyniku zawału przegrody
lub lewej komory. Prowadzi do zastoju w krążeniu płucnym i do nadciśnienia.
 Pęknięcie mięśnia sercowego- najczęściej śmiertelne, najczęściej dotyczy ściany wolnej
LK, prowadzi do tamponady. Dochodzi do tego najczęściej między 3 a 7 dniem zawału.
Może dojść też do pęknięcia przegrody (przeciek z lewej na prawą), lub pęknięcia mm.
Brodawkowatych (niewydolność zastawki mitralnej). Czynniki ryzyka: wiek >60lat,
zawał ściany przedniej lub bocznej, płeć żeńska
 Zaburzenia rytmu, niestabilność elektryczna, zaburzenia przewodzenia -> nagła śmierć.
Występują asystolie, bradykardia, częstoskurcz nadkomorowy, przedwczesne skurcze
komorowe, migotanie komór
 Zapalenie osierdzia- typu włóknikowo-krwotocznego, objawia się bólem w klatce i
tarciem osierdziowym. Może wystąpić przesięk, organizacja zrostów, prowadzące do
zaciskającego zapalenia osierdzia.
 Poszerzenie komory z powodu osłabionej struktury mięśnia
 Zakrzep przyścienny- uszkodzenie wsierdzia powoduje powstanie powierzchni
sprzyjającej zakrzepicy
 Tętniak ściany serca- późne powikłanie, najczęściej zawału pełnościennego przedniej
części przegrody międzykomorowej. Nie powoduje pęknięcia serca, lecz może
powodować zaburzenia rytmu i niewydolność.
 Postępująca zastoinowa niewydolność np. kardiomiopatia niedokrwienna (przewlekła
niedokrwienna choroba serca)- pojawia się wtedy, gdy mechanizmy kompensacyjne
zawodzą (np. przerost). Dochodzi do poszerzenia świtała- rozstrzeni oraz przerostu LK,
powstania drobnych szarych blizn. Widoczne są zmiany miażdżycowe tętnic
wieńcowych, we wsierdziu obszary włóknienia, podwsierdziowa wakuolizacja
miocytów.

NAGŁA ŚMIERĆ SERCOWA

Nagła śmierć sercowa jest jednym z powikłań zaburzeń związanych z utrwalonym zaburzeniem
rytmu* serca u osób cierpiących na choroby serca, które mogły być wcześniej bezobjawowe.

11
Głównym jej powodem jest choroba tętnic wieńcowych (najczęściej postać przewlekła,
ciężka). Nagła śmierć sercowa często jest pierwszym objawem tej choroby.

Inne przyczyny niż miażdżyca to:

 Dziedziczne kanałopatie, wrodzone malformacje tt wieńcowych

 Zespół wypadania zastawki mitralnej
 Sarkoidoza
 Kardiomiopatia rozstrzeniowa lub przerostowa
 Przerost mięśnia sercowego
Bezpośrednią przyczyną nagłej śmierci sercowej jest śmiertelna arytmia komorowa np.
asystolia lub migotanie komór. Nie musi być powiązana z zawałem mięśnia sercowego.
Uszkodzenie niedokrwienne może bezpośrednio niszczyć układ bodźcoprzewodzący, jednak
większość przypadków nagłej śmierci sercowej jest powodowana niestabilnością elektryczną
serca niezwiązaną z uszkodzeniem tego układu.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I PŁUCNE

Powikłania sercowe choroby nadciśnieniowej wynikają z przeciążenia ciśnieniowego i

przerostu lewej komory. Zmianą adaptacyjną jest przerost włókien mięśniowych, jednak gdy
mechanizm ten zawodzi dochodzi do rozstrzeni jam, zastoinowej niewydolności i nagłej
śmierci sercowej.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE WPŁYWA NA LEWĄ KOMORĘ. NADCIŚNIENIE PŁUCNE WPŁYWA NA

PRAWĄ KOMORĘ- SERCE PŁUCNE.

SERCE W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

Aby rozpoznać chorobę nadciśnieniową serca NALEŻY: stwierdzić przerost lewej komory u
pacjenta bez innych chorób układu krążenia oraz rozpoznać nadciśnienie tętnicze w
wywiadzie.

Morfologia

Zwiększa się obciążenie ciśnieniowe serca. Najważniejszą cechą jest przerost lewej komory,
początkowo niepowodujący jej rozstrzeni. Waga serca może przekroczyć 500g (prawidłowa
320-360g), a grubość ściany LK może być większa niż 2cm (norma 1,2-1,4cm). Dochodzi do
sztywnienia, co zaburza wypełnianie rozkurczowe. W wyniku tego dochodzi do powiększenia
przedsionka. W długiej chorobie dochodzi do zastoinowej niewydolności serca, LK jest
rozstrzeniowa. Zmiany mikroskopowe to zwiększony wymiar poprzeczny miocytów, jądra
powiększone i hiperchromatyczne (prostokątne). Widoczne włóknienie międzykomórkowe.

12
Cechy kliniczne

Wyrównana choroba nadciśnieniowa jest bezobjawowa. Można ją rozpoznać przez

podwyższone ciśnienie krwi, zmiany w EKG i echokardiografii, świadczące o przeroście LK.
Objawem są czasem napady migotania przedsionków, zastoinowa niewydolność serca.
Istotny jest nieprawidłowy skurcz przerośniętych miocytów poprzez nieprawidłowości w
budowie sarkomerów i zbyt małe zaopatrzenie w krew.
Może dojść do postępującej choroby niedokrwiennej, postępującego uszkodzenia nerek i
mózgu oraz postępującej zastoinowej niewydolności serca. Wyższe też jest ryzyko nagłej
śmierci sercowej.

SERCE W NADCIŚNIENIU PŁUCNYM

Jest nazywane sercem płucnym. Jest to stan objawiający się przerostem i poszerzeniem
prawej komory serca, często z prawokomorową niewydolnością serca (przez nadciśnienie
płucne na skutek chorób miąższu lub naczyń płucnych). Początek serca płucnego może być
ostry- w zatorowości płucnej lub powolny- długotrwałe przeciążenie ciśnieniowe.

Morfologia

W ostrym sercu płucnym obserwuje się jedynie poszerzenie komory. Przewlekłe serce płucne
wiąże się z przerostem PK i czasami prawego przedsionka. Grubość ściany komory może nawet
dorównywać ścianie lewej. Kiedy współistnieje prawkomorowa niewydolność, P komora i
przedsionek bywają poszerzone. Przewlekle serce płucne powstaje wtórnie do nadciśnienia
płucnego -> tętnice płucne zawierają blaszki miażdżycowe i inne zmiany.

Zaburzenia predysponujące do serca płucnego:

1) Choroby miąższu płuc

 Przewlekła obturacyjna choroba płuc
 Rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc
 Pylica płuc
2) Choroby naczyń płucnych
 Nawracająca zatorowość płucna
 Pierwotne nadciśnienie płucne
 Ziarniniak Wegenera
 Rozsiane mikrozatory z kom nowotworowych
3) Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej
 Kifoskolioza
 Znaczna otyłość- zespół Pickwicka
4) Zaburzenia wywołujące skurcz naczyń płucnych
 Kwasica metaboliczna
 Niedotlenienie
 Zwężenie górnych dróg oddechowych

13
WADY WRODZONE SERCA

Wady wrodzone, które umożliwiają przeżycie płodu ograniczone są zwykle do jednej z jam lub
regionu serca. Do najczęstszych wad należą: ubytek przegrody międzykomorowej,
międzyprzedsionkowej, zwężenie ujścia pnia płucnego, przetrwały przewód tętniczy.

PATOGENEZA
Wady wrodzone serca powstają głównie między 3 a 8 tyg ciąży. Czynnikami etiologicznymi są:
różyczka wrodzona, czynniki teratogenne, cukrzyca ciężarnych i czynniki genetyczne, istnieją
powiązania z zespołem Turnera. Większość wad to autosomalne dominujące mutacje
powodujące utratę (czasem nadmiar) funkcji czynników transkrypcyjnych, VEGF, BMP, TGF-
beta. Przykładowo, ubytki przegród mogą być powodowane mutacją czynników takich jak
TBX5 (zespół Holta-Orma) oraz NKX2.5 lub GATA4. Za ważne czynniki w patogenezie wad
wrodzonych uważa się mikroRNA i zmiany epigenetyczne.

CECHY KLINICZNE
Wady wrodzone można podzielić na trzy głównie grupy:

 Powodujące przeciek z lewej na prawą- zwiększa przepływ krwi w krążeniu płucnym,

opór naczyniowy, prowadzi do przerostu i niewydolności PK. Z czasem zwiększony opór
w krążeniu płucnym może zmienić kierunek przecieku -> sinica
 Powodujące przeciek z prawej na lewą- dochodzi do sinicy i niedoborów tlenu we krwi
 Utrudniające przepływ krwi- przez zwężenie jam serca, zastawek lub głównych naczyń.
Całkowite zamknięcie przepływu nazywamy atrezją.
Zmieniona hemodynamika prowadzi do rozstrzeni jam, przerostu ściany serca. Niektóre
natomiast do redukcji masy mięśniowej, zmniejszenia jam serca. Zmiany te nazywamy
hipoplazją/niedorozwojem gdy są przed urodzeniem, bądź zaniekiem/atrofią gdy po
urodzeniu.

PRZECIEK Z LEWEJ STRONY NA PRAWĄ

Stanowią najczęstszy typ wad wrodzonych. Są to: ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
ASD, ubytek przegrody międzykomorowej VSD i przetrwały przewód tętniczy PDA. Sinica NIE
jest typowym objawem tych wad. Jednak długotrwały przeciek z L na P prowadzi do
nadciśnienia płucnego i wtórnie w prawej komorze zwiększa się ciśnienie, dochodzi do zmiany
kierunku przecieku (z P na L) i wtedy pojawia się sinica ->> ZESPÓŁ EISENMENGERA. Zmiany
w nadciśnieniu płucnym są nieodwracalne.

 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej i drożny otwór owalny

W życiu płodowym przepływ między przedsionkami jest możliwy dzięki otworowi owalnemu.
W późnych stadiach rozwojowych i po urodzeniu, większe ciśnienie w lewym sercu powoduje
zrośnięcie przegrody pierwotnej z wtórną i zamknięcie otworu owalnego. W 20% przypadków

14
pozostaje on drożny (przetrwały otwór owalny), w przypadku wzrostu ciśnienia w prawym
przedsionku. Powoduje to przeciek z P na L. Może wystąpić także zator skrzyżowany.
ASD to nieprawidłowo zamknięty otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej, powodując
niekontrolowany przepływ między przedsionkami. W większości jest to ubytek typu ostium
secundum, w którym rozrost przegrody wtórnej jest niedostateczny by zakryć otwór
międzyprzedsionkowy wtórny.

Morfologia

Ubytki ostium secundum są gładkościenne, w pobliżu otworu owalnego. Zmiany

hemodynamiczne polegają na poszerzeniu P przedsionka i komory, przeroście PK i poszerzeniu
tętnic płucnych -> wzrost obciążenia objętościowego. Ubytek ostium primum jest rzadki,
dotyczy najniższej części przegrody międzyprzedsionkowej, może się wiązać z wadami
zastawek P-K. Tej wadzie może towarzyszyć kanał przedsionkowo-komorowy. Ubytek typu
zatoki żylnej, równie rzadki jest położony wysoko w przegrodzie, towarzyszy mu
nieprawidłowy drenaż żył płucnych do PP lub żył dorzecza IVC.
Cechy kliniczne

VSD jest najczęstszą wadą, ale zamyka się samoistnie dość często. Zatem ASD jest najczęstszą
wadą diagnozowaną u dorosłych. Przeciek z L na P jest zasadniczo dobrze tolerowany. Z
czasem jednak objętościowe i ciśnieniowe przeciążenie powodują nadciśnienie płucne.
Stosuje się metody operacyjne.

 Ubytek przegrody międzykomorowej VSD

Pozwala na przeciek z L na P, stanowi najczęstszą wadę wrodzoną serca diagnozowaną po
urodzeniu. Prawidłowa przegroda powstaje w momencie zrośnięcia się mięśni
wewnątrzkomorowych z cienką przegrodą błoniastą. Rejon błoniasty jest ostatnią powstającą
częścią przegrody, więc lokalizuje się tam 90% wad. Częstość występowania VSD u dorosłych
jest mniejsza niż ubytków przedsionkowych.

Morfologia

Komora często przerośnięta, poszerzona. Wzrasta średnica pnia tętnicy płucnej.

Cechy kliniczne

Około połowa wad VSD zlokalizowana w części mięśniowej może się zamknąć samoistnie w
pierwszych latach życia. Większe ubytki wiążą się z nadciśnieniem płucnym i zastoinową
niewydolnością krążenia. Dojść może do odwrócenia kierunku przecieku i sinicy. Zjawisko
występuję tu częściej i wcześniej niż przy ASD. W prawej komorze jest wyższe ryzyko
powstania infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

 Przetrwały przewód tętniczy

15
Powstaje z lewej tętnicy płucnej i łączy się z aortą dystalnie do ujścia lewej tętnicy
podobojczykowej. Podczas życia płodowego umożliwia przepływ krwi z pnia płucnego do aorty
z ominięciem nieupowietrzonych płuc. U noworodka powinien się zamknąć w ciągu 1-2 dni w
reakcji na podwyższony poziom utlenowania krwi tętniczej, zmniejszony opór naczyń płucnych
i spadek poziomu prostaglandyny E2. Pozostałość przewodu jest zwana więzadłem tętniczym.
Zamknięcie może być opóźnione u noworodków z niedotlenieniem.

Cechy kliniczne

Powoduje powstanie wysokociśnieniowego przecieku z L na P, co objawia się szorstkim

szmerem maszynowym. PDA małego stopnia jest bezobjawowe, większe mogą prowadzić do
zespołu Eisenmengera. Predysponuje to także do infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Zachowanie drożności przewodu może ratować życie, gdy PDA jest jedyną możliwością
zapewnienia przepływu krwi np. przy atrezji aorty lub pnia płucnego.

PRZECIEK Z PRAWEJ NA LEWĄ

Objawem jest wczesna sinica. Ciężka sinica objawia się palcami pałeczkowatymi rąk i stóp,
policytemią i zatorami skrzyżowanymi. Najczęstsze wady wrodzone związane z tym typem
przecieku to: tetralogia Fallota i przełożenie wielkich pni tętniczych.

 Tetralogia Fallota
Jest najczęstszą wadą wrodzona siniczą serca. Obejmuje cztery składowe: VSD, zwężenie
ujścia pnia płucnego, aortę jeździec(przemieszenie aorty w prawo nad ubytkiem), przerost
prawej komory. Wady te skutkują nieprawidłowym podziałem między pniem płucnym a
ujściem aorty.

Morfologia

Serce jest przerośnięte, przybiera kształt buta -> przerost PK. Proksymalny odc aorty jest
poszerzony, a pień płucny nie do końca wykształcony. Ściana PK może być znacząco
przerośnięta. VSD jest zazwyczaj duży, w pobliżu błoniastej części przegrody. Aorta jeździec
objawia się tym, że płatki zastawki aortalnej znajdują się nad ubytkiem w przegrodzie.
Zwężenie odpływu PK jest zwykle zwężeniem przed zastawką pnia płucnego- infundibulum,
ale może być też powodowane zwężeniem tej zastawki, całkowita atrezją zastawki i
proksymalnych tt płucnych. Wtedy PDA jest jedyną drogą dopływu krwi do płuc.

Cechy kliniczne

Konsekwencjami są przeciek z P na L, spadek przepływu krwi przez płuca i wzrost przepływu

przez aortę. Jeżeli zwężenie zastawki pnia jest niewielkie, klinicznie prezentuje się jako
izolowany ubytek w przegrodzie międzykomorowej -> wyższe ciśnienie w LK powoduje
przeciek z L na P. Zwężenie ujścia PK chroni naczynia płucne przed przeciążeniem
powodującym nadciśnienie płucne. Niewydolność PK rozwija się rzadko. Często natomiast

16
rozwija się erytrocytoza, zwiększona lepkość krwi, osteartropia przerostowa(palce
pałeczkowate). Dojść może do infekcyjnego zapalenia wsierdzia i zatorowości systemowej.

 Przełożenie wielkich pni tętniczych

Jest to nieprawidłowe połączenie między komorami a ich drogami odpływu. Aorta wychodzi z
PK, a pień płucny z LK. Połączenia P-K są prawidłowe. Rezultatem jest oddzielenie krążenia
płucnego od dużego. Niemożliwe jest utrzymanie życia pozamacicznego, chyba, że towarzyszy
temu VSD co pozwala na mieszanie krwi. Dochodzi do przerostu PK na skutek działania na nią
ciśnienia układowego. Może dojść do zaniku LK.

Cechy kliniczne

Dominującym objawem jest sinica. Bez korekcji chirurgicznej większość umiera w ciągu
pierwszego mca życia.

WADY UTRUDNIAJĄCE PRZEPŁYW KRWI

Są to: zwężenie zastawki pnia płucnego, zwężenie zastawki aortalnej i koarktacja aorty.
Koarktacja aorty (zwężenie lub skurcz) występuje najczęściej u mężczyzn i często u kobiet z
zespołem Turnera. Wyróżniamy dwa typy: postać niemowlęcą- nadprzewodową, zaburzenie
rozwoju łuku aorty proksymalnie od PDA oraz typ u dorosłych- podprzewodowy, zwężenie
aorty w kształcie pierścienia przylegającego do więzadła tętniczego.

Morfologia

Postać niemowlęca charakteryzuje się zwężeniem aorty w odcinku między lewą tętnicą
podobojczykową a miejscem odejścia przewodu tętniczego. Często wystepuje PDA. Pień
tętnicy płucnej jest poszerzony, gdyż prawe serce przepompowuje krew do narządów przez
odcinek dystalny do koarktacji. PK jest przerośnięta. Koarktacja podprzewodowa- aorta
zwężona przez tkankę przylegającą do więzadła tętniczego. Proksymalnie od miejsca
zwężenia, łuk aorty i jego gałęzie są poszerzone. LK jest przerośnięta.

Cechy kliniczne

Zwężenie nadprzewodowe z PDA- sinica kończyn dolnych; zwężenie podprzewodowe bez

PDA- bezobjawowe, nadciśnienie w kończynach górnych, obniżone w kończynach dolnych,
słabe ucieplenie kończyn dolnych. Krążenie oboczne powoduje poszerzenie tętnic
międzyżebrowych, co prowadzi do ubytków kostnych żeber. Koarktacja aorty powoduje szmer
skurczowy i czasem wyczuwalne drżenia.

SERCE W CHOROBIE REUMATYCZNEJ

Gorączka reumatyczna to choroba immunologiczna po przebyciu infekcji wywołanej przez

paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Powoduje zapalenie wszystkich części serca, jednak

17
zapalenie zastawek ma największe znaczenie kliniczne. Wady zastawki najczęściej dotyczą
zwężenia zastawki mitralnej (jest to jedyna przyczyna nabytego zwężenia zastawki mitralnej).

PATOGENEZA
Jest to reakcja nadwrażliwości skierowana przeciwko cząsteczkom paciorkowców grupy A.
Głównie przeciwciała skierowane przeciw białku M wiążą się z białkami mięśnia sercowego i
zastawek, powodując uszkodzenie przez aktywację dopełniacza i makrofagów. Znaczenie mają
też limfocyty CD4+. Objawy występują z 2-3 tygodniowym opóźnieniem. Paciorkowce są
nieobecne w zmienionych narządach. Uważa się, że na wytworzenie reakcji immunologicznej
ma wpływ skłonność genetyczna. Zmiany włókniste są konsekwencją procesów gojenia i
bliznowacenia.

MORFOLOGIA
Zmiany zapalne w mięśniu sercowym zwane guzkami Aschoffa składają się z limfocytów
(głównie T), komórek plazmatycznych i powiększonych makrofagów zwanych komórkami
Aniczkowa. Mają one obfitą cytoplazmę i centralnie położone jądro z chromatyną formującą
się w cienkie wstążki –> komórki gąsienicowate. Guzki Aschoffa mogą być zlokalizowane w
całym sercu, gorączka wywołuje zatem pancarditis. Osierdzie wykazuje wysięk włóknikowy,
który ustępuje bez następstw. Zapalenie śródsierdzia objawia się rozsianymi guzkami Aschoffa
w tkance łącznej śródmiąższowej. Zapalenie zastawki wiąże się z martwicą włóknikową i
nagromadzeniem włóknika wzdłuż linii zamknięcia płatków z wytworzeniem
brodawczakowatych wyrośli. Przewlekła reumatyczna choroba serca charakteryzuje się
ostrym zapaleniem i blizowaceniem. Guzki są zastępowane blizna włóknikową. Płatki zastawek
są całkowicie pogrubiałe i cofnięte. W zastawce mitralnej pogrubiałe płatki zrastają się, mają
skrócone spoidła. Dochodzi też do pogrubienia i zrośnięcia strun ścięgnistych. Mikroskopowo
widoczna jest angiogeneza.

CECHY KLINICZNE
Zmiany te powodują zwężenie lub niedomykalność zastawki. Zmiany zastawki trójdzielnej są
rzadkie, a płucna prawie zawsze jest bez zmian. W ciężkim zwężeniu mitralnej może dojść do
migotania przedsionków, co w połączeniu z poszerzeniem przedsionków stanowi idealne
podłoże dla zakrzepicy. Ostra gorączka reumatyczna występuje najczęściej u dzieci, głównym
objawem jest zapalenie mięśnia sercowego. Stawy stają się bolesna i obrzęknięte. Głównym
wskaźnikiem jest wzrost miana przeciwciał przeciw enzymom paciorkowców (np.
streptolizynie O lub DNA-zie). Do objawów klinicznych zalicza się tarcie osierdziowe i
zaburzenia rytmu. Może dojść do poszerzenia jam serca, niedomykalności zastawki mitralnej i
zastoinowej niewydolności serca. Rozpoznanie ostrej gorączki reumatycznej opiera się na
rozpoznaniu 2 lub więcej kryteriów Jonesa: (1) zapalenia serca; (2) wędrującego zapalenia
stawów; (3) guzków podskórnych; (4) rumienia brzeżnego; (5) pląsawicy Sydenhama-
mimowolne, bezcelowe nagłe ruchy, inaczej taniec św. Wita. Mogą wystąpić też gorączka,

18
zmiany w EKG. Po wytworzeniu pamięci immunologicznej istnieje zwiększone ryzyko
wystąpienia gorączki reumatycznej przy wtórnej infekcji paciorkowcowej, każde z coraz
gorszym przebiegiem. Przewlekłe reumatyczne zapalenie serca jest zwykle bezobjawowe
przez wiele lat. Objawy to jedynie szmery sercowe, przerost, poszerzenie jam, zastoinowa
niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków), mają powikłania
zatorowo zakrzepowe. Są narażeni na infekcyjne zapalenie wsierdzia.

CHOROBY APARATU ZASTAWKOWEGO

Wady zastawek dzieli się na te powodujące ich zwężenie bądź niedomykalność. Zwężenie jest
spowodowane brakiem pełnego otworzenia się zastawki i prowadzi do utrudnienia wypływu
krwi. Prawie zawsze jest wtórne do pierwotnego uszkodzenia. Niedomykalność to
niecałkowite zamknięcie zastawki, które pozwala na przepływ wsteczny krwi. Spowodowana
chorobą bezpośrednio dotyczącą płatków, nieprawidłowościami struktur wspomagających
pracę zastawki. Może pojawiać się nagle lub jako konsekwencja bliznowacenia i wypadania.
Nieprawidłowy przepływ może prowadzić do patologicznych zjawisk akustycznych, zwanych
szmerami serca, mogą być też odczuwalne drgania. Wady zastawek są wrodzone lub nabyte.
Najczęstszą wadą wrodzoną zastawek jest dwupłatkowa zastawka aortalna. Wada ta jest
powiązana z mutacjami dotyczącymi ścieżki sygnałowej Notch i innych. Większy z płatków
charakteryzuje się szwem centralnym. Zastawki takie są bardziej narażone na zwapnienie.
(tabelka, Robbins strona 428)

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA ZASTAWEK

Są to zmiany wpływające na integralność macierzy pozakomórkowej zastawek. Do zmian tych
zaliczamy: (1) zwapnienia- mogą dotyczyć płatków lub pierścieni; (2) zmniejszoną liczbę
zastawkowych fibroblastów i miofibroblastów; (3) zmiany w macierzy pozakomórkowej- np.
zwiększenie ilości proteoglikanów, zmniejszenie kolagenu i elastyny-> zwyrodnienie
śluzowate; (4) zmiany w wytwarzaniu metaloproteinazy pozakomórkowej lub jej inhibitorów.
Zwapniające zwężenie ujścia aorty: jest najczęstszą przyczyną zwężenia tego ujścia. Jest
uważane za zastawkowy odpowiednik związanej z wiekiem miażdżycy. W patogenezie ma
udział hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze. Zwykle jest bezobjawowe. Przy prawidłowej
budowie zastawki zaczyna się objawiać między 70-80 r.ż, w dwupłatowej znacznie wcześniej
(40-50).

Morfologia

Cechą są czubate zwapniałe guzki na zewnętrznej stronie zastawek, wystające w obręb zatoki
Valsalvy, utrudniające otwarcie zastawki. Płatki mogą wtórnie ulec włóknieniu i pogrubieniu.
Stadium zwapnienia jest nazywane stwardnieniem zastawki aortalnej.

Cechy kliniczne

19
Zwezenie może dochodzić do 70%. Rzut serca jest utrzymywany dzięki przerostowi
dośrodkowemu LK, ciśnienie w niej może wzrastać do ponad 200mmHg. Mięsień jest wrażliwy
na niedokrwienie, może rozwijać się dusznica bolesna, omdleń, co świadczy o wyczerpaniu
zdolności kompensacyjnych. Dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa powodują zastoinową
niewydolność, która z czasem staje się niewyrównana. Śluzowate zwyrodnienie zastawki
mitralnej: w zwyrodnieniu tym jeden lub oba płatki zastawki są zwiotczałe i wypadają-
przemieszczają się do lewego przedsionka podczas skurczu. Wypadanie płatka zastawki
mitralnej jest główną postacią śluzowej degeneracji tej zastawki. Wtórnie może występować
w przypadkach niedomykalności zastawki mitralnej.

Patogeneza

U podstawy leży zaburzenie syntezy i przebudowy kolagenu, często towarzyszy chorym na

zespół Marfana (w wyniku mutacji fibryliny-1). Mogą wystąpić dodatkowe objawy takie jak
skolioza i podniebienie gotyckie. Wtórne zwyrodnienie powstaje w wyniku uszkodzenia
mifibroblastów zastawki przy nieprawidłowej sile hemodynamicznej.

Morfologia

Widoczne są balonowate uwypuklenia płatków zastawki mitralnej. Płatki są powiększone,

niewydolne, pogrubiałe i gumowate; struny ścięgniste mogą być wydłużone, cienkie i czasem
pękają. Dochodzi do zmniejszenia grubości warstwy włóknistej, powiększenie warstwy
gąbczastej, ze względu na gromadzenie substancji śluzowatej. Częste jest współistniejące
uszkodzenie zastawki trójdzielnej.

Cechy kliniczne

Pacjenci skarżą się czasem na palpitacje, duszność, atypowy ból w klp. W trakcie osłuchiwania
ujawnia się klik śródskurczowy, spowodowany nagłym napięciem płatków i strun. Mogą się
pojawić szmery sercowe. Zwiększone jest ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Charakteryzuje się tworzeniem pękatych, kruchych wyrośli, składających się z obszaru

martwicy, materiału zakrzepowego i mikroorganizmów. Może dotyczyć też aorty, worka
tętniaka i innych. Powodowane przez bakterie zewnątrzkomórkowe, grzyby, riketsje,
chlamydie. Wyróżnia się postać ostrą, która jest niszczącą infekcją zajmującą prawidłowe
zastawki przez wysoce zjadliwe mikroorganizmy, duża śmiertelność nawet przy
antybiotykoteriapii; oraz formę podostrą wywołaną przez organizmy o małym stopniu
zjadliwości, dotyczy zwykle nieprawidłowych zastawek. Ujawnia się nagle i zwykle nie zmienia
swojej formy przez tygodnie.

PATOGENEZA

20
Choroby serca zwiększają ryzyko powstania. Często rozwija się ma podłożu choroby
reumatycznej serca, wypadania płatka zastawki mitralnej, dwupłatkowej zastawki aortalnej i
zwapniającego zwężenia ujścia aorty. Często dotyka protez zastawek. Ryzyko zwiększają też:
neutropenia, niedobór odporności, choroby nowotworowe, cukrzyca, uzależnienie od
narkotyków dożylnych. W około połowie przypadków zapalenie jest powodowane przez grupę
paciorkowców wystepujących w jamie ustnej Streptococcus viridans. Czasem powodem jest
gronkowiec złocisty S. aureus, enterokokii grupa HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Gram-ujemne pałeczki i grzyby. Do czynników
predysponujących do zapalenia wsierdzia zalicza się obecność mikroorganizmów we krwi.

MORFOLOGIA
Występują kruche, pękate, potencjalnie niszczące wyrośla, zawierające włóknik, komórki
zapalne, mikroorganizmy. Najczęstszym miejscem zakażenia są zastawki aortalna i mitralna,
trójdzielna częściej przy dożylnych narkotykach. Wyrośla mogą być pojedyncze lub mnogie,
czasem wchodzą w głąb serca tworząc ropień pierścieniowy. Często występuje zatorowość.
Materiał zawiera dużą liczbę mikroorganizmów, co prowadzić może do zawału septycznego i
tętniaka grzybiastego (zapalnego). W formie podostrej w wyroślach widoczna jest ziarnina
zapalna u ich podstawy, przewlekły naciek zapalny , włóknienie i zwapnienie.

CECHY KLINICZNE
Gorączka, jednak w postaci podostrej może występować jedynie zespół paragrypowy, utarta
masy ciała. Częstym objawem jest splenomegalia. Ostre natomiast charakteryzuje się wysoką
gorączką, dreszczami, osłabieniem. Występują szmery, drobne wybroczyny, podpaznokciowe
linijne wylewy krwawe, wybroczyny w siatkówce (plamki Rotha), rumieniowate, niebolesne
zmiany na skórze dłoni i stóp (objaw Janewaya), bolesne guzki na palcach (guzki Oslera).
Powikłania to kłębuszkowe zapalenie nerek z krwiomoczem i albuminurią.

POZOSTAŁE ZAPALENIA WSIERDZIA

Nie wszystkie choroby wsierdzia skutkujące zmianami w obrębie zastawek mają charakter
infekcyjny. Jedną z nich jest nieinfekcyjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (marantyczne).
Jego przyczyną może być nadkrzepliwość m.in. w chorbach wyniszczających czy nowotworach
(zwłaszcza w gruczolakoraku), DIC, czy przy nadmiarze estrogenów. Zmiany rozwijają się na
wcześniej nieuszkodzonych zastawkach (mitralnej i trójdzielnej), są małe (1-5 mm),
pojedyncze, zbudowane głównie z włóknika i płytek krwi i zlokalizowane wzdłuż linii styku
płatków oraz, w odróżnieniu od zapaleń infekcyjnych, są jałowe i nieuszkadzające. Wyrośla te
nie mają znacznego wpływu na zastawki, ale mogą stanowić materiał zatorowy a także mogą
być miejscem kolonizacji bakterii i przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Inne sterylne wyrośla na zastawkach obserwuje się u pacjentów z toczniem rumieniowatym

układowym (zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa). Przyczyną ich powstawania są kompleksy
immunologiczne, które odkładają się, czemu towarzyszyć może zapalenie i martwica

21
włóknikowata (później wyrośla mogą włóknieć). Zmiany są małe (1-3 mm),występują na obu
powierzchniach zastawek (głównie mitralna i aortalna), na strunach ścięgnistych a nawet na
powierzchni wsierdzia komór i przedsionków.

Również zespół rakowiaka może skutkować zmianami w obrębie wsierdzia (białe, lśniące,
podobne do blaszek zgrubienia w obrębie ścian komór i płatków zastawek). Zbudowane są
one z mięśni gładkich i włókien kolagenowych. Za ich przyczynę uznaje się głównie serotoninę,
która jest wytwarzana przez ten rodzaj nowotworu. Zmiany dotyczą głównie prawej połowy
serca.

KARDIOMIOPATIE

Kardiomiopatie („choroby mięśnia sercowego”) są to pierwotne choroby mięśnia sercowego

wynikające z jego wewnętrznej dysfunkcji, a nie występują wtórnie do innych schorzeń
dotyczących tego narządu (jak nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego czy
wady wrodzone serca). Mimo że definicja kardiomiopatii wyklucza ich pochodzenie od innych
chorób, to można je podzielić na pierwotne i wtórne, przy czym te drugie są objawami
zaburzeń ogólnoustrojowych. Główne rodzaje kardiomiopatii to kardiomiopatia
rozstrzeniowa, przerostowa i restrykcyjna.

KARDIOMIOPATIA ROZSTRZENIOWA
Charakteryzuje się pierwotnym upośledzeniem skurczu. Występuje kardiomegalia (przerost i
poszerzenie jam serca), serce może być powiększone 2 a nawet 3 razy, jest wiotkie. Występuje
skrzeplina przyścienna, która może spowodować zatorowość. Zmiany histologiczne są
niespecyficzne i nie wskazują przyczyny (jedynie złogi hemosyderyny, uwidaczniane błękitem
pruskim, wskazują na przeciążenie żelazem). Miocyty są przerośnięte, mają powiększone
jądra, są nieregularne, osłabione i rozciągnięte. Może występować włóknienie śródmiąższowe
i wsierdzia oraz martwica spowodowana niedokrwieniem. Kardiomiopatia rozstrzeniowa
najczęściej rozpoznawana jest między 20. a 50. rokiem życia. Objawami są powolnie
postępująca zastoinowa niewydolność krążenia, duszność, łatwa męczliwość i obniżona
tolerancja wysiłku. Frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza niż 40%, a zazwyczaj nie
przekracza 25% (norma - 50-65%). Występuje wtórna niedomykalność zastawki mitralnej i
zaburzenia rytmu. Leczeniem jest przeszczep serca, ale mogą być też wykorzystywane
urządzenia wspomagające czynność komór.

Za przyczyny wtórnej kardiomiopatii rozstrzeniowej uznaje się:

 przyczyny genetyczne: Zwykle dotyczą mutacji w genach kodujących białka

cytoszkieletu lub białka łączące sarkomer z cytoszkieletem. W przypadku
kardiomiopatii rozstrzeniowej mutacja dotyczyć może genu kodującego dystrofinę.
Rzadkie formy tej kardiomiopatii związane są z mutacjami w genomie
mitochondrialnym co zaburza produjcję ATP. Ze względu na wspólne pochodzenia
kardiomiocytów roboczych jak i tych wchodzących w skład układu

22
 bodcoprzewodzącego, objawem kardiomiopatii rozstrzeniowej może być zaburzenie
przewodzenia.
 zakażenia: Kardiomiopatia rozstrzeniowa może mieć związek z zakażeniami
wirusowymi (np. wirus Coxsackie B). W ten rodzaj kardiomiopatii może przejść
infekcyjne zapalenie serca.
 alkohol/czynniki toksyczne: Alkohol i jego metabolity (aldehyd octowy) wykazują
toksyczne działanie na mięsień sercowy. Z uzależnieniem od niego może być także
związana choroba beri-beri, która daje objawy sercowe. Toksycznie na serce działają
także doksorubicyna, chemioterapeutyki czy kobalt.
 okres okołoporodowy: Często przy kardiomiopatii spowodowanej związanej z
końcowym okresem ciąży lub okresem poporodowym następuje spontaniczne
odzyskanie funkcji serca. Za przyczyny tego zaburzenia uznaje się towarzyszące ciąży
schorzenia takie jak nadciśnienie, przeciążenie objętościowe, zaburzenia metaboliczne
(cukrzyca), niedobór składników odżywczych a także zwiększona odpowiedź
immunologiczna. Wykazano również wpływ produktów rozpadu prolaktyny na
zaburzenia pracy serca.
 przeciążenie żelazem: Może być spowodowane hemochromatozą lub wielokrotnymi
przetoczeniami krwi. Żelazo wpływa na układy enzymatyczne oraz pobudza
powstawanie reaktywnych cząsteczek tlenu co może prowadzić do kardiomiopatii
rozstrzeniowej.

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa jest chorobą genetyczną polegającą na

niewydolności prawokomorowej i zaburzeniach rytmu. Ściana prawej komory jest cienka, duża
ilość tkanki tłuszczowej wnika w mięsień, a także występuje włóknienie. Mutacje często
dotyczą białek związanych z desmosomami.

KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA
W kardiomiopatii przerostowej występuje upośledzienie rozkurczu, przerost mięśnia
sercowego i nieprawidłowe wypełnianie rozkurczowe. Serce ma pogrubiałe ściany, dużą masę
i wykazuje nadmierną czynność skurczową a rozkurcz jest nieprawidłowy. Światła komór nie
są poszerzone, pogrubiała przegroda przy zachowanej grubości ściany lewej komory powoduje
zmianę kształtu na przekroju poprzecznym. Wsierdzie jest pogrubiałe na drodze odpływu
lewej komory oraz obserwuje się pogrubienie płatka przedniego zastawki mitralnej co
przyczynia się do czynnościowego zwężenia drogi odpływu lewej komory. Zmiany
obserwowane mikroskopowo to przerost miocytów, ich przypadkowy układ oraz włóknienie
śródmiąższowe. Kardiomiopatia przerostowa może występować w każdym wieku, ale dotyczy
głównie okresu pobudzonego wzrostu po okresie dojrzewania. Silny przerost lewej komory
prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej serca. Pogrubienie płatka przedniego zastawki
mitralnej powoduje zwężenie odpływu. Zmniejszony rzut serca skutkuje podwyższeniem
ciśnienia płucnego co z kolei prowadzi do duszności wysiłkowej. Duży przerost i wysokie
ciśnienie w lewej komorze powodują uszkodzenie naczyń wewnątrz mięśnia, co może

23
skutkować jego niedokrwieniem. Skutkiem tego rodzaju kardiomiopatii może być migotanie
przedsionków lub komór, powstawanie zakrzepu przyściennego, infekcyjne zapalenie
wsierdzia (też w obrębie zastawki mitralnej) oraz zastoinowa niewydolność serca. Leczenie
polega na zwiększaniu zdolności rozkurczowej.

Przyczyny wtórnej kardiomiopatii przerostowej:

 czynniki genetyczne: Mutacje dotyczą białek aparatu kurczliwego. Najczęściej dotyczą

łańcucha ciężkiego β-miozyny, a rzadziej białka C wiążącego miozynę i troponiny T.
Wspólną cechą wszystkich tych mutacji są zmiany w białkach sarkomeru i zwiększona
aktywność miofilamentów, co powoduje zwiększoną kurczliwość miocytów i wzrost
zużycia energii.
 choroby spichrzeniowe
 dzieci matek z cukrzycą

KARDIOMIOPATIA RESTRYKCYJNA
Charakteryzuje się spadkiem podatności komory, a to zaburza jej wypełnianie podczas
rozkurczu, ponieważ ściana jest sztywniejsza. Makroskopowo komory mogą być nieco
powiększone lub normalnych rozmiarów, jamy serca są nieposzerzone, mięsień sercowy jest
sztywny. W wyniku zesztywnienia ścian komór i ich utrudnionego wypełniania poszerzają się
światła przedsionków. Mikroskopowo widać włóknienie śródmiąższowe, obraz mikroskopowy
umożliwia również rozpoznanie pierwotnej przyczyny.

Przyczynami kardiomiopatii restrykcyjnej mogą być:

 amyloidoza: Gromadzące się pozakomórkowo białko tworzące nierozpuszczalne β-

harmonijki, może być to choroba układowa lub dotyczyć tylko serca, jak w amyloidozie
starczej serca. Odkładająca się wtedy transtyretyna powoduje kardiomiopatię
restrykcyjną.
 włóknienie endomiokardialne: Polega na włóknieniu wsierdzia, warstwy
podwsierdziowej i zastawek trójdzielnej i mitralnej. Jest ono powiązane z niedoborami
substancji odżywczych lub zapaleniem spowodowanym infekcją pasożytniczą.
 zapalenie wsierdzia Loefflera: Powoduje ono włóknienie i powstawanie zakrzepu
przyściennego. Blizny te i zakrzepy powstają w wyniku naciekania mięśnia sercowego
przez eozynofile i uwalniania zawartości ich ziarnistości.

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

Jest to choroba, w której drobnoustroje i/lub proces zapalny pierwotnie zajmują mięsień
sercowy. Można je podzielić ze względu na przyczynę:

 infekcyjne: Ich przyczyną mogą być infekcje wirusowe (Coxsackie, CMV, HIV, wirusy
grypy), dochodzi wtedy do bezpośredniego uszkodzenia cytoszkieletu lub do

24
 uszkodzenia komórki w wyniku odpowiedzi immunologicznej. Niewirusowe zapalenia
mięśnia sercowego powodowne są przez chlamydie, riketsje, bakterie, grzyby,
pierwotniaki, czy robaki (świdrowiec amerykański – choroba Chagasa, Toxoplasma
gondii, włośnica, Borrelia burgdorferi).
 nieinfekcyjne: Mogą być spowodowane przez układowe choroby
autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowe, gorączka
reumatyczna, czy zapalenie wielomięśniowe. Inną przyczyną są np. leki i reakcje
nadwrażliwości mięśnia sercowego na nie.
 o nieznanej etiologii: Jak np. w sarkoidozie, czy olbrzymiokomórkowym zapaleniu
mięśnia sercowego.

W ostrym zapaleniu mięśnia sercowego narząd ten zachowuje swoje normalne rozmiary lub
jest poszerzony, przy bardziej zaawansowanych stadiach choroby może być wiotkie, widoczne
są ogniska blade i krwotoczne oraz występuje zakrzep przyścienny. Mikroskopowo w aktywnej
fazie widoczny jest obrzęk, naciek zapalny (limfocyty) oraz uszkodzone kardiomiocyty. Ostra
faza może skutkować włóknieniem lub cofnąć się bez istotnych następstw. Podczas zapalenia
związanego z nadwrażliwością naciek zapalny składa się z limfocytów, makrofagów i
eozynofilów, w olbrzymiokomórkowym zapaleniu mięśnia sercowego występują
wielojądrowe komórki olbrzymie (fuzja makrofagów) oraz ogniska martwicy, a w przebiegu
choroby Chagasa włókna mięśniowe zainfekowane są przez pasożyty, a naciek składa się z
neutrofilów, limfocytów, makrofagów i eozynofilów. Zapalenie mięśnia sercowego może
przebiegać bezobjawowo, ale może być także przyczyną nagłych śmierci sercowych, zaburzeń
rytmu serca i powodować jego niewydolność. Objawami mogą być zmęczenie, duszność,
palpitacje serca, ból i gorączka, mogą one przypominać objawy zawału mięśnia sercowego.
Następstwem zapalenia może być kardiomiopatia rozstrzeniowa.

ZAPALENIE OSIERDZIA

Może powstać w wyniku infekcji wirusowej (razem z zapaleniem mięśnia sercowego),

bakteryjnej, grzybiczej lub pasożytniczej. Może wystąpić po operacjach kardiochirurgicznych,
ostrym zawale, chorobach narządów KLP (np. po zapaleniu płuc) czy też napromieniowaniu
okolic śródpiersia, a także w wyniku mocznicy czy rzadziej gorączki reumatycznej, tocznia
rumieniowatego układowego i przerzutów nowotworowych. W jego wyniku może dojść do
zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych tamponadą, może nastąpić włóknienie, ale też
może nie spowodować znaczących następstw. W ostrym wirusowym zapaleniu osierdzia oraz
w mocznicy występuje wysięk włóknikowy, w ostrym zapaleniu bakteryjnym wysięk ma formę
włóknikowo-ropną, gruźlicze zapalenie osierdzia skutkuje serowaceniem, a zmiany
przerzutowe skutkują zapaleniem z dużym, kosmatym, włóknistym i krwotocznym wysiękiem.
Obfity wysięk ropny lub ogniska serowate mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej formy
zapalenia, a ono powodować może delikatne zrosty lub nawet blizny co z kolei może prowadzić
do utrudnienia rozprężania serca w rozkurczu i zaciskającego zapalenia osierdzia, które
powoduje poszerzenie naczyń żylnych i zmniejszenie pojemności minutowej. Objawem jest

25
nietypowy ból w KLP, który nasila się w pozycji leżącej oraz odgłos tarcia. Znaczna ilość płynu
w worku osierdziowym powoduje tamponadę serca, obniża się pojemność minutowa i
dochodzi do wstrząsu. Zapalenie osierdzia może skutkować nadmiernym wysiękiem
surowiczym lub włóknikowym do worka osierdziowego, gdzie fizjologicznie znajduje się 30-
50ml płynu. Wysięk surowiczy może pojawić się przy zastoinowej niewydolności serca, czy
hipoalbuminemii, wysięk surowiczo-krwisty jest skutkiem tępego urazu KLP, nowotworu,
zawału z pęknięciem ściany czy rozwarstwienia aorty, natomiast przy zastoju limfy w
śródpiersiu może wystąpić wysięk limfatyczny. Skutki gromadzenia się płynu w worku
osierdziowym zależą od ilości płynu i szybkości jego zbierania się.

NOWOTWORY SERCA

Nowotwory złośliwe serca są najczęściej wynikiem przerzutów. Przerzuty do serca dają

szczególnie: rak płuc, chłoniak, rak piersi, białaczka, czerniak, rak wątrobowokomórkowy i rak
okrężnicy. Jeśli chodzi o nowotwory pierwotne w sercu to są one rzadkie, a 80-90% z nich
stanowią śluzak, włókniak, tłuszczak, brodawkowaty włókniak sprężysty i mięśniak
prążkowany, będące zmianami łagodnymi. Najczęstszą zmianą złośliwą jest mięsak
naczyniowy.

ŚLUZAKI
Są to najczęstsze nowotwory pierwotne serca u dorosłych, a ich zdecydowana większość
lokalizuje się w przedsionkach. Zwykle są pojedyncze, mogą osiągnąć wielkość nawet 10 cm,
są to miękkie, galaretowate zmiany, które podczas skurczu mogą zwężać ujście zastawki.
Składają się z wielojądrowych gwiaździstych komórek, komórek mięśni gładkich i fibroblastów
zawieszonych w mukopolisacharydowej macierzy.

MIĘŚNIAKI PRĄŻKOWANE
Są one z kolei najczęstsze u dzieci i noworodków. Mogą zamykać ujścia zastawki. Często cofają
się spontanicznie. Są to szarobiałe masy, które uwypuklają się do światła komór i mogą
osiągnąć wielkość kilku centymetrów. Zawierają komórki pająkowate, czyli duże komórki
zawierające wakuole z glikogenem, które porozdzielane są pasmami cytoplazmy
rozchodzącymi się od błony komórkowej do jądra. Objawy tych nowotworów zależą od
stopnia zwężenia światła zastawki, zatorowości i różnych niespecyficznych objawów jak
gorączka czy złe samopoczucie. Leczenie polega na usunięciu chirurgicznym guza.

TŁUSZCZAK
Może powodować zwężenie światła zastawki a nawet zaburzenia rytmu, ale może też
przebiegać bezobjawowo.

BRODAWKOWATY WŁÓKNIAK SPRĘŻYSTY

26
Lokalizuje się zwykle na zastawkach. Może być źródłem materiału zatorowego. Tworzy
niewielkie skupiska z wypustkami. Mikroskopowo widoczny jest otoczony śródbłonkiem
łącznotkankowy twór z mukopolisacharydową macierzą i włóknami elastycznymi.

27
 2. NACZYNIA
STWARDNIENIE ŚCIAN TĘTNIC

Jest to pogrubienie i utrata elastyczności ścian tętnic.

 Arteriosclerosis – dotyczy małych tętnic i tętniczek, prowadzi do niedokrwienia tkanek.

Wyróżniamy dwa warianty: jeden charakteryzuje się szkliwieniem, drugi rozrostem
komórek.
 Stwardnienie błony środkowej typu Monckeberga – obecne są zwapnienia w tętnicach
mięśniowych, zwykle u osób powyżej 50 r.ż., nie ma znaczenia klinicznego.
 Miażdżyca – atherosclerosis.

MIAŻDŻYCA

Charakteryzuje się obecnością w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych (tzw. ognisk

kaszowatych). Wystają one do światła naczynia, zbudowane są z rdzenia lipidowego
(cholesterol, jego estry i masy martwicze), pokrytego włóknistą „czapeczką”. Blaszki mogą
zwężać naczynie, pękać i powodować zakrzepicę. Mogą prowadzić do osłabienia błony
środkowej i prowadzić do rozwoju tętniaków.

CZYNNIKI RYZYKA
 -konstytucjonalne (niepoddające się modyfikacji): zaburzenia genetyczne, wiek,
wywiad rodzinny, płeć męska
 wpływy genetyczne: predyspozycja rodzinna jest najważniejszym niezależnym
czynnikiem ryzyka miażdżycy; większość przypadków jest związana z
dziedziczeniem wielogenowym
 wiek: objawy kliniczne ujawniają się zwykle po osiągnięciu wieku średniego lub po
osiągnięciu zwężenia krytycznego światła naczynia
 płeć: kobiety przed menopauzą są w pewnym stopniu chronione przed miażdżycą,
po menopauzie częstość chorób związanych z miażdżycą wzrasta i w starszym
wieku jest nawet wyższa niż u mężczyzn
 -poddające się modyfikacji: hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,
cukrzyca, zapalenie
 hiperlipidemia (hipercholesterolemia)– jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju
miażdżycy. Główną składową cholesterolu związaną z miażdżycą są lipoproteiny o
niskiej gęstości LDL, które przemieszczają cholesterol do tkanek obwodowych.
Natomiast wyższy poziom HDL redukuje ryzyko miażdżycy.
 nadciśnienie– samodzielnie może zwiększać ryzyko rozwoju ATH o około 60%
 cukrzyca– wiązana jest z podwyższonym poziomem krążącego cholesterolu. Przy
takich samych innych czynnikach ryzyka częstość zawałów mięśnia sercowego jest
dwukrotnie wyższa u cukrzyków, tak samo ryzyko udarów oraz ryzyko zgorzeli
kończyn dolnych.
 dodatkowe czynniki ryzyka:

28
  zapalenie– komórki nacieku zapalnego obecne są we wszystkich stadiach tworzenia
blaszek miażdżycowych, podczas progresji oraz pękania blaszek
 poziom CRP – CRP jest białkiem ostrej fazy produkowanym głównie w wątrobie lub
wydzielanym lokalnie. W tym drugim przypadku wydzielane jest przez komórki w
obrębie blaszek miażdżycowych, może aktywować komórki śródbłonka, zwiększać
adhezję komórek i sprzyjać zakrzepicy. Poziom CRP jest silnym i niezależnym
czynnikiem ryzyka zawału serca, udaru, choroby obwodowych naczyń tętniczych i
nagłej śmierci sercowej, nawet wśród osób zdrowych!
 hiperhomocysteinemia i homocystynuria
 zespół metaboliczny
 wzrost poziomu prokoagulantów
 brak ćwiczeń fizycznych, styl życia pełen stresów i współzawodnictwa

PATOGENEZA
Miażdżyca to przewlekła odpowiedź ścian naczyń o charakterze zapalnym, zapoczątkowana
uszkodzeniem śródbłonka. W progresji zmian ważną rolę odgrywają interakcje lipoprotein,
makrofagów, limfocytów T i składowych komórkowych ścian naczyń.

Miażdżyca jest skutkiem:

 uszkodzenie śródbłonka
 gromadzenie się lipoprotein i lipidów
 przyleganie płytek i monocytów
 napływ komórek mięśniowych gładkich, ich proliferacja i produkcja macierzy
pozakomórkowej

Uszkodzenie śródbłonka

Utrata komórek śródbłonkowych powoduje pogrubienie błony wewnętrznej, a przy wysokim

stężeniu lipidów – powstawanie typowych blaszek miażdżycowych. Wczesne zmiany
rozpoczynają się w miejscach pokrytych właśnie dysfunkcyjnym nabłonkiem. Nieprawidłowy
śródbłonek prowadzi do zwiększonej przepuszczalności, wzmożonego przylegania leukocytów
oraz zaburzeń w ekspresji produktów genów komórek śródbłonkowych. Dwie podstawowe
przyczyny dysfunkcji śródbłonka to zaburzenia hemodynamiczne i hipercholesterolemia.

Zaburzenia hemodynamiczne

Związane są z burzliwym, wirowym przepływem krwi. Najczęstsza lokalizacja blaszek

miażdżycowych: ujścia naczyń, miejsca rozgałęzień, a także wzdłuż tylnej ściany aorty
brzusznej.

Dyslipoproteinemie

Oznaczają przede wszystkim:

 wzrost stężenia cholesterolu LDL

 spadek stężenia cholesterolu HDL
 wzrost stężenia lipoproteiny A

29
 Mechanizmy:

 przewlekła hiperlipidemia zaburza funkcjonowanie komórek śródbłonkowych przez

zwiększoną produkcję wolnych rodników, które przyspieszają rozpad NO i obniżają
jego aktywność w poszerzaniu naczyń
 lipoproteiny gromadzą się w błonie wewnętrznej – powstają dwie patogenne
pochodne: utlenione LDL i kryształy cholesterolu. Pochodne te stymulują uwalnianie
czynników wzrostu, cytokin i chemokin, napływ monocytów i działanie cytotoksyczne
na komórki śródbłonkowe i komórki mięśniowe gładkie.

Proliferacja komórek mięśniowych gładkich i produkcja macierzy

Proliferacja komórek w błonie wewnętrznej i odkładanie ECM prowadzą do przemiany ogniska

stłuszczenia w dojrzałą blaszkę miażdżycową. Komórki te pochodzą albo z błony środkowej
albo z krążących komórek prekursorowych. Czynniki wzrostu to m.in. płytkopochodny czynnik
wzrostu, czynnik wzrostu fibroblastów i TGF-alfa. Odkładanie ECM (głównie kolagenu)
stabilizuje rozwój blaszek. Mogą również powstawać blaszki niestabilne, gdy komórki nacieku
zapalnego powodują apoptozę i rozpad macierzy.

MORFOLOGIA
 Stłuszczenie błony wewnętrznej – zmiany te rozpoczynają się jako niewielkie, płaskie
plamy, które łączą się w twory o długości 1cm lub dłuższe. Obecne są skupiska komórek
piankowatych wypełnionych lipidami; są one nieznacznie uniesione ponad poziom
ściany i nie powodują zaburzeń w przepływie krwi. Na podłożu części tych zmian
powstaną blaszki miażdżycowe, nie wszystkie jednak ulegną progresji.
 Blaszki miażdżycowe – kluczowe w ich rozwoju jest pogrubienie błony wewnętrznej i
gromadzenie lipidów. Są to białe lub żółtawe uniesione zmiany, o średnicy 0,3-1,5cm,
mogą się łączyć w rozległe ogniska. Mogą przybierać czerwonobrązowy kolor, w
przypadku gdy na powierzchni owrzodziałych blaszek mamy zakrzepice. Blaszki
występują ogniskowo, zajmują tylko fragment ściany naczyń tętniczych.

Kolejność zajęcia naczyń (od zawierających najbardziej rozległe zmiany): odcinek aorty
brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych -> tętnice wieńcowe -> tętnice podkolanowe ->
tętnice szyjne wewnętrzne -> naczynia koła tętniczego Willisa. Miażdżyca zajmuje głównie
duże tętnice typu sprężystego (aorta, tętnice szyjne i biodrowe) oraz duże i średnie typu
mięśniowego (wieńcowe, nerkowe, podkolanowe).

Trzy główne składowe blaszki miażdżycowej:

1. Komórki– mięśniowe gładkie, makrofagi, limfocyty T

2. Macierz pozakomórkowa– z kolagenu, włókien sprężystych i proteoglikanów
3. Lipidy wew- i zewnątrzkomórkowe.

Na powierzchni blaszki mamy czapeczkę włóknistą (kom. Mięśniowe + gęsto upakowane

włókna kolagenowe). Tam, gdzie czapeczka łączy się ze ścianą naczynia, leżą makrofagi,
limfocyty T i kom. Mięśniowe gładkie. Głębiej znajduje się martwiczy rdzeń (masy lipidów,
resztki martwych komórek – tzw. debris, makrofagi, komórki piankowate, włóknik, skrzepliny
w różnych stadiach organizacji oraz białka osocza). Cholesterol pozakomórkowy przybiera
formę kryształów, które w czasie przygotowywania materiału ulegają wypłukaniu i

30
pozostawiają „szczeliny cholesterolowe”. Na obwodzie zmian widoczna jest
neowaskularyzacja. Błona środkowa poniżej blaszki może być cieńsza lub ulegać włóknieniu.
Typowe blaszki zawierają stosunkowo dużo lipidów, natomiast blaszki włókniste prawie
wyłącznie kom. Mięśniowe gładkie i tkankę łączną. Blaszki miażdżycowe często ulegają
zwapnieniu.

ZNACZENIE KLINICZNE
Najważniejsze skutki kliniczne to zawał mięśnia sercowego (atak serca), zawał mózgu (udar),
tętniaki aorty oraz choroby naczyń obwodowych (zgorzel kończyn). Skutki są uzależnione od
kalibru zajętego naczynia, wielkości i stabilności blaszek oraz od stopnia zniszczenia ścian
naczyń.

 Zwężenie naczyń wywołane zmianami miażdżycowymi.

Gdy zmiany miażdżycowe się powiększają, zmniejszają przepływ krwi i naczynia mogą
osiągać tzw. zwężenie krytyczne. Występuje wtedy, gdy trwałe zwężenie ogranicza
przepływ tak bardzo, że zapotrzebowania tkanki przewyższają możliwości dopływu
krwi. Często wynosi ono około 70% światła naczynia. Przewlekła zmniejszona perfuzja
tkanek związana z miażdżycą jest przyczyną:
 niedokrwienia jelit
 nagłej śmierci sercowej
 przewlekłej choroby niedokrwiennej serca
 encefalopatii niedokrwiennej
 chromania przestankowego (niedokrwienne bóle kończyn)
 Zmiany w blaszkach miażdżycowych o przebiegu ostrym:
 pęknięcie lub powstanie szczeliny– uwalniane są składowe blaszki powodujące
zakrzepicę
 nadżerka lub owrzodzenie– eksponują błonę podstawną
 krwotok do blaszki– powoduje jej rozdęcie

Pęknięcie, owrzodzenie czy nadżerka na powierzchni blaszki zwróconej do światła

powodują odsłonięcie substancji sprzyjających zakrzepicy, a to daje początek
zakrzepom. Mogą one zamykać światło naczynia, prowadzić do niedokrwienia tkanki
lub ulegać organizacji. Uwolnienie mas martwiczych (debris) do krwi także może
prowadzić do mikrozatorów.

Tworzenie tętniaków– ucisk na błonę środkową powoduje jej zanik, obserwuje się
utratę tkanki sprężystej i osłabienie ściany. Powoduje to poszerzenie światła i rozwój
tętniaka z możliwością pęknięcia.

CHOROBA NADCIŚNIENIOWA NACZYŃ

Dla rozpoznania nadciśnienia w praktyce klinicznej uważa się ciśnienie skurczowe ponad 140
mm Hg, a rozkurczowe ponad 90 mm Hg. U 5% chorych występuje nagły wzrost ciśnienia krwi,

31
które może prowadzić do śmierci w ciągu roku lub dwóch. Jest to tzw. nadciśnienie złośliwe
(200/120). Nadciśnienie złośliwe związane jest z niewydolnością nerek, krwotokami do
siatkówki i obrzękami tarczy nerwu wzrokowego.

 Nadciśnienie samoistne (idiopatyczne)-95% przypadków

 Nadciśnienie wtórne– przyczyną jest choroba nerek, zwężenie tętnicy nerkowej
(nadciśnienie nerkowo-naczyniowe) czy choroby nadnerczy
Przyczyny:
 nerkopochodne: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość
nerek, nowotwory produkujące reninę
 endokrynne: nadczynność kory nadnerczy, przyzwojak chromochłonny,
nadczynność tarczycy
 pochodzenia sercowo-naczyniowego: koarktacja aorty, guzkowe zapalenie
tętnic, zesztywnienie aorty
 neurologiczne: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, bezdech senny
 Nadciśnienie powodowane przez choroby będące wynikiem mutacji
jednogenowych:
 defekty genetyczne enzymów metabolizmu aldosteronu
 mutacje białek wpływających na zwrotny wychwyt sodu

Mechanizmy nadciśnienia samoistnego:

 obniżenie wydalania sodu przez nerki

 zwężenie naczyń lub zmiany w strukturze ich ścian i wzrost oporu naczyniowego
 czynniki genetyczne i środowiskowe (jak stres, otyłość, brak aktywności fizycznej)

MORFOLOGIA
Nadciśnienie przyspiesza rozwój miażdżycy, powoduje zmiany zwyrodnieniowe w ścianach
dużych i średnich tętnic, co prowadzi do rozwarstwienia aorty i krwotoków z naczyń
mózgowych. Związane jest z dwiema chorobami małych naczyń krwionośnych:

 Stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem– związane z nadciśnieniem łagodnym,

prowadzi do powstania homogennie różowego, szklistego pogrubienia ścian i zwężenia
ich światła. Zmiany te są skutkiem przepływu składowych osocza w obręb ścian naczyń
oraz zwiększonej produkcji ECM. W nerkach zmiany takie prowadzą do rozlanego
upośledzenia przepływu i bliznowacenia kłębuszków.
 Stwardnienie tętniczek z rozplemem– związane z nadciśnieniem złośliwym –
charakteryzuje się obecnością koncentrycznych warstw przypominających układ
listków cebuli, a światło naczynia jest zwężone. Warstwy te składają się z komórek
mięśniowych gładkich i podwójnej błony podstawnej. Zmianom tym towarzyszą złogi
włóknikowate i martwica ścian naczyń.

32
POWIKŁANIA
 Wzrost ryzyka rozwoju udaru i choroby miażdżycowej tętnic wieńcowych
 Choroba nadciśnieniowa serca (przerost/niewydolność)
 Rozwarstwienie aorty
 Niewydolność nerek

TĘTNIAKI

Tętniaki to wrodzone lub nabyte poszerzenia naczyń lub serca. Wyróżniamy tętniaki
„prawdziwe” – ograniczone wszystkimi trzema warstwami ściany tętnicy lub serca (tętniaki
miażdżycowe i wrodzone oraz tętniaki komór serca po pełnościennym zawale mięśnia
sercowego) oraz tętniaki rzekome (pseudotętniaki) – powstające wskutek naruszenia ciągłości
ściany naczynia. Ze względu na kształt: tętniaki workowate (ograniczone wybrzuszenie 5-20cm
średnicy, zawiera skrzeplinę) oraz tętniaki wrzecionowate (zajmują okrężnie cały obwód
naczynia, do 20cm średnicy, najczęściej w łuku aorty, aorcie brzusznej i tętnicach biodrowych).

Tętniaki pojawiają się, kiedy struktura lub funkcja tkanki łącznej jest nieprawidłowa:

 Niewystarczająca lub nieprawidłowa synteza tkanki łącznej; w zespole Marfana –

wadliwa synteza fibryliny, w zespole Ehlersa-Danlosa – nieprawidłowa synteza
kolagenu typu III
 Nadmierna degradacja tkanki łącznej – zwiększona ekspresja metaloproteinaz MMP
lub zmniejszona ekspresja tkankowych inhibitorów metaloproteinaz TIMP
 Utrata komórek mięśniowych gładkich lub zmiana ich fenotypu produkcyjnego –
prowadzą do zwyrodnienia torbielowatego błony środkowej

PRZYCZYNY
Dwie najważniejsze przyczyny tętniaków aorty to miażdżyca (tętniaki aorty brzusznej) i
nadciśnienie (tętniaki aorty wstępującej). Do tętniaków prowadzić mogą także urazy,
zapalenia naczyń, wady wrodzone i zakażenia (aneurysma mycoticum). Te ostatnie mogą być
skutkiem: zakażonego zatoru (najczęściej powikłanie bakteryjnego zapalenia wsierdzia),
rozprzestrzeniania się procesu ropnego i zakażenia ściany tętnicy przez mikroorganizmy.
Przyczyną tętniaków może być też kiła trzeciorzędowa (prowadzi do zarostowego zapalenia
tętnic).

TĘTNIAKI AORTY BRZUSZNEJ (AAA)

 Głównie u palących i mężczyzn, najczęściej po 60 r.ż.
 Główną przyczyną jest miażdżyca: blaszki miażdżycowe upośledzają dyfuzję
składników odżywczych i uciskają błonę środkową -> zwyrodnienie i martwica błony
środkowej -> ścieńczenie ściany tętnicy
 Typowa lokalizacja: poniżej ujścia tętnic nerkowych i powyżej rozdwojenia aorty,
często towarzyszą mniejsze tętniaki tętnic biodrowych

33
  Workowate lub wrzecionowate (do 15cm średnicy i do 25cm długości), obecna
nasilona miażdżyca, ogniskowe zniszczenie błony środkowej aorty, zazwyczaj
występuje wielowarstwowa, słabo zorganizowana skrzeplina
 Podtyp: tętniaki zapalne – typowe jest gęste włóknienie okołoaortalne, obfity naciek z
limfocytów i plazmocytów, makrofagów i komórek olbrzymich
 Aneurysma mycotica – drobnoustroje zasiedlają ścianę tętniaka i skrzeplinę, proces
ropny przyspiesza poszerzenie i pęknięcie tętniaka
 Konsekwencje kliniczne: zamknięcie światła naczyń odchodzących od aorty i w efekcie
niedokrwienie narządów, zator, ucisk sąsiadujących struktur (może prowadzić na
przykład do ubytków żeber), guz w jamie brzusznej (podobieństwo do nowotworu),
pęknięcie z masywnym, często śmiertelnym krwotokiem do jamy otrzewnej lub tkanek
zaotrzewnowych (ryzyko pęknięcia w przypadku zmian o średnicy ponad 6cm wynosi
do 25% rocznie).

TĘTNIAKI AORTY PIERSIOWEJ

 Najczęściej związane z nadciśnieniem i zespołem Marfana, rzadziej na skutek mutacji
składowych szlaku sygnalizacyjnego związanego z TGF-beta.
 Objawy: ucisk i przemieszczenie struktur śródpiersia, uporczywy kaszel (podrażnienie
nerwów krtaniowych wstecznych), ból (nadżerki w kościach), choroba serca
(niewydolność zastawki, zwężenie ujść tętnic wieńcowych), pęknięcie aorty.

ROZWARSTWIENIE AORTY

Następuje wówczas, gdy krew rozdziela warstwy błony środkowej, tworząc wypełniony krwią
kanał w obrębie ściany tętnicy głównej. Występuje u mężczyzn (40-60 lat, chorujących na
nadciśnienie), u młodych z zaburzeniami w budowie tkanki łącznej, jako powikłania jatrogenne
(np. po kaniulacji tętnic). Głównym czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie tętnicze -> utrata
komórek mięśniowych gładkich w warstwie środkowej -> napływająca pod ciśnieniem krew
powoduje stopniowy rozwój krwiaka w błonie środkowej.

MORFOLOGIA
 Najczęściej rozdarcie (poprzeczne lub ukośne) w błonie wewnętrznej (prowadzące do
powstawania rozwarstwienia) jest w części wstępującej aorty, do 10cm od zastawki
 Rozwarstwienie może rozciągać się proksymalnie w kierunku serca lub obwodowo
nawet aż do tętnic biodrowych
 Pęknięcie na zewnątrz powoduje masywny krwotok, pęknięcie do światła aorty
powoduje powrót krwi do naczynia (tworząc drugi kanał naczyniowy w błonie
środkowej – tzw. aorta dubeltowa – a po pewnym czasie rozwarstwienie przewlekłe.
 Najczęstszą poprzedzającą zmianą jest zwyrodnienie torbielowate błony środkowej –
charakteryzuje się zanikiem warstwy mięśni gładkich i martwicą, fragmentacją tkanki

34
 elastycznej i gromadzeniem bezpostaciowej, bogatej w proteoglikany macierzy
pozakomórkowej.

ZNACZENIE KLINICZNE
Rozwarstwienia aorty klasyfikowane są w dwóch grupach:

1. Zmiany proksymalne: rozwarstwienie typu A – obejmuje część wstępującą aorty z

jednoczesnym zajęciem aorty zstępującej (typ I DeBakeya) lub bez tego zajęcia (typ II
DeBakeya)
2. Zmiany dystalne: poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej – rozwarstwienie typu B
(typ III DeBakeya)

OBJAWY I POWIKŁANIA
 Nagły, trudny do zniesienia ból, rozpoczynający się w przedniej części klatki piersiowej
 Pęknięcie do jam surowiczych jest najczęstszą przyczyną śmierci
 Rozwarstwienie wsteczne może powodować rozerwanie aparatu zastawki aorty lub
zaciśnięcie tętnic wieńcowych
 Tamponada serca, zawał mięśnia sercowego
 Ucisk tętnic rdzeniowych prowadzi do poprzecznego zapalenia rdzenia.

ZAPALENIA NACZYŃ

To ogólna nazwa zapalenia rozwijającego się w ścianie naczynia. W większości zajmuje małe
naczynia (tętniczki, włośniczki, żyłki). Zapalenie naczyń powstaje na tle immunologicznym lub
przez bezpośrednie zajęcie naczyń przez organizmy patogenne. Zapalenia mogą być
spowodowane także przez czynniki fizyczne i chemiczne, np. napromienianie, urazy
mechaniczne i toksyny.

Niezakaźne zapalenia naczyń

Mechanizmy immunologiczne prowadzące do niezakaźnego zapalenia naczyń:

 Odkładanie kompleksów immunologicznych – w następujących typach zapaleń:

 Zapalenie naczyń związane z nadwrażliwością na leki – najczęstsze objawy to
zmiany skórne
 Zapalenie naczyń wtórne do zakażeń – przeciwciała przeciwko danym
drobnoustrojom tworzą kompleksy immunologiczne i odkładają się w zmianach
naczyniowych (np. w guzkowym zapaleniu tętnic)
 Obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów – przeciwciała ANCA jako
markery diagnostyczne:
 Przeciwko proteinazie-3 (PR3-ANCA) – związane z ziarniniakiem Wegenera
 Przeciwko mieloperoksydazie (MPO-ANCA) – związane z mikroskopowym
zapaleniem wielonaczyniowym i zespołem Churga-Straussa

35
  Obecność przeciwciał przeciwko komórkom śródbłonkowym– związane z chorobą
Kawasakiego

OLBRZYMIOKOMÓRKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (ZAPALENIE TĘTNICY SKRONIOWEJ)

Przyjmuje postać przewlekłego, typowo ziarniniakowego zapalenia dużych tętnic, głównie
zaopatrujących głowę

Morfologia

Zmiany patologiczne występują ogniskowo, wzdłuż przebiegu naczynia; zajęte odcinki mają
guzkowate pogrubienia błony wewnętrznej; klasyczną zmianą jest zapalenie ziarniniakowe w
obrębie błony środkowej (szczególnie w błonie sprężystej wewnętrznej), naciek z limfocytów,
makrofagów, komórek olbrzymich wielojądrowych, fragmentacja błony sprężystej
wewnętrznej. U 25% widoczne jest jedynie nieswoiste zapalenie tętnicy na całej grubości
ściany. Może być widoczne gojenie przez włóknienie błony środkowej i przydanki. W obrębie
tej samej tętnicy występują zmiany w różnym stadium zaawansowania.

ZAPALENIE TĘTNIC TAKAYASU (CHOROBA BEZ TĘTNA)

 jest zapaleniem ziarniniakowym tętnic średniego i dużego kalibru
 charakterystyczne są zaburzenia ze strony oczu i znaczne osłabienie tętna tętnic
kończyn górnych, pogrubienie i pełnościenne bliznowacenie ściany aorty
 głównie zajęty łuk i duże odgałęzienia aorty
 tętnice płucne są zajęte w 50% przypadków, zaatakowane mogą być również tętnice
nerkowe i wieńcowe
 histologicznie: naciek z komórek jednojądrowych w przydance, tworzenie mankietów
wokół tętniczek odżywczych, intensywne nacieki, zapalenie ziarniniakowe i ogniskowa
martwica w błonie środkowej
 obniżenie ciśnienia krwi i osłabienie tętna na kończynach górnych, objawy
neurologiczne i ze strony oczu, chromanie przestankowe, nadciśnienie płucne i zawał
mięśnia sercowego

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC – PAN

 charakteryzuje się odcinkowym zapaleniem naczyń z towarzyszącą martwicą, które
obejmuje całą grubość ścian tętnic średniego i małego kalibru (nerek, serca, wątroby i
przewodu pokarmowego)
 patogeneza: u 1/3 pacjentów stwierdza się WZW B, to prowadzi do tworzenia i
odkładania się w zajętych naczyniach kompleksów immunologicznych (zawierających
antygeny WZW B)
 głównie występuje u młodych dorosłych, ma charakter ostry lub przewlekły, najczęściej
nawracający

36
  faza ostra: mieszany naciek zapalny z towarzyszącą martwicą włóknikowatą i
zakrzepicą
 faza przewlekła: włókniste pogrubienie ścian naczyń
 wszystkie stadia aktywności współistnieją w różnych lub tym samym naczyniu!
 nieleczone PAN jest chorobą śmiertelną. Objawy: upośledzona perfuzja, owrzodzenia,
zawały, zanik z niedokrwienia, tętniaki, gwałtownie rozwijające się nadciśnienie, bóle
brzucha i krwawe stolce.

CHOROBA KAWASAKIEGO
 ostra choroba gorączkowa u niemowląt i dzieci (do 4 r.ż.) związana z zapaleniem
dużych i średnich tętnic
 kliniczne znaczenie wynika z zajęcia tętnic wieńcowych
 mogą powstawać tętniaki, zakrzepica i zawał mięśnia sercowego
 wyzwalana jest przez czynniki zakaźne u osób genetycznie wrażliwych (nadwrażliwość
typu późnego), następuje produkcja autoprzeciwciał, co wyzwala zapalenie naczyń
 zmiany morfologiczne przypominają zmiany w PAN – występuje gęsty, pełnościenny
naciek zapalny, natomiast martwica włóknikowata jest słabsza
 objawia się rumieniem i pęcherzami obejmującymi spojówki oraz błonę śluzową jamy
ustnej, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych (zespół śluzówkowo-skórny z
zajęciem węzłów chłonnych); mogą występować bezobjawowe zapalenie tętnic
wieńcowych, ich poszerzenie i tworzenie dużych tętniaków z powikłaniami.

ZAPALENIE WIELONACZYNIOWE MIKROSKOPOWE

 jest zapaleniem naczyń z martwicą. Inaczej zapalenie naczyń z nadwrażliwości lub
leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.
 dotyczy przede wszystkim włośniczek
 wszystkie zmiany u danego pacjenta są w tym samym stadium rozwoju
 szczególnie częste: kłębuszkowe zapalenie nerek z martwicą i zmiany zapalne
włośniczek płucnych
 może być składową zaburzeń immunologicznych (np. plamica Schonleina-Henocha,
samoistna mieszana krioglobulinemia)

Przyczyny

Przyczyny to odkładanie się kompleksów immunologicznych, rekrutacja i aktywacja

neutrofilów w naczyniach.

Morfologia

Odcinkowa martwica włóknikowata błony środkowej i ogniskowe zmiany martwicze

obejmujące całą grubość ściany; w niektórych obszarach zmiany ograniczone jedynie do
nacieków z neutrofilów, które ulegają fragmentacji.

37
Objawy to krwioplucie, krwiomocz, białkomocz, krwawe stolce, plamica skóry.

ZIARNINIAK WEGENERA
 zapalenie naczyń z martwicą
 triada zmian:
I. ziarniniaki w płucach i górnych drogach oddechowych
II. zapalenie naczyń małych i średnich, głównie w płucach i górnych drogach
oddechowych
III. kłębuszkowe zapalenie nerek
 rozpoczyna się jako odpowiedź typu nadwrażliwości komórkowej (PR3-ANCA!)
 w górnych drogach oddechowych: ziarniniakowe zapalenie zatok, owrzodzenia w
jamie nosowej, podniebieniu i gardle
 w płucach: zmiany od rozlanych nacieków śródmiąższowych po guzki ziarniniakowe
 obecne jest wieloogniskowe ziarniniakowe zapalenie naczyń z martwicą i proliferacją
fibroblastów
 zmiany nerkowe: zakrzepica w pojedynczych pętlach włośniczkowych i tworzenie
półksiężycowatych zrostów zewnątrzwłośniczkowych

ZESPÓŁ CHURGA-STRAUSA
 jest martwiczym zapaleniem małych naczyń, związanym z astmą, alergicznym
zapaleniem śluzówki nosa, naciekami w płucach, obwodową eozynofilią,
pozanaczyniowymi ziarniniakami z martwicą i naciekami z granulocytów
kwasochłonnych w naczyniach i tkankach okołonaczyniowych.
 często prowadzi do kardiomiopatii

ZAKRZEPOWO-ZAROSTOWE ZAPALENIE TĘTNIC (CHOROBA BUERGERA)

 charakteryzuje się ogniskowym, ostrym i przewlekłym, pełnościennym zapaleniem
średnich i małych tętnic; we wczesnych stadiach – zakrzepica i mikroropnie otoczone
zapaleniem ziarniniakowym; proces zapalny rozprzestrzenia się na żyły i nerwy
 obejmuje głównie tętnicę strzałkową i promieniową
 występuje prawie wyłącznie u nałogowych palaczy (przed 35 r.ż.)
 objawy to zjawisko Raynauda, chromanie przestankowe podbicia stopy, guzkowe
zapalenie żył powierzchownych
 powikłania to przewlekłe owrzodzenia kończyn, zgorzel kończyn, ciężka niewydolność
naczyń

Zakaźne zapalenia naczyń

Spowodowane jest najczęściej bezpośrednią inwazją czynnika zakaźnego (bakterie lub grzyby,
zwłaszcza kropidlak i należące do rzędu pleśniakowców. Zajęcie naczyń może być częścią

38
uogólnionej infekcji lub skutkiem rozsiewu bakterii przez układ krwionośny. Zakażenia naczyń
mogą osłabić ściany tętnic, prowadzić do tętniaków, wywoływać zakrzepicę lub zawał.

ŻYLAKI

Żylaki to nieprawidłowo poszerzone, kręte żyły, powstające wskutek przewlekle

podwyższonego ciśnienia wewnątrznaczyniowego. Najczęściej powierzchowne żyły kończyn
górnych i dolnych. Najpoważniejsze następstwa: przewlekły obrzęk kończyny i wtórne zmiany
niedokrwienne skóry prowadzące do zmian zapalnych związanych z zastojem i owrzodzeń (w
tym przewlekłych owrzodzeń żylakowych). Marskość wątroby, zamknięcie żyły wrotnej czy
wątrobowej prowadzą do nadciśnienia wrotnego i zwiększenia przepływu przez żyły
połączenia żołądkowo-przełykowego (żylaki przełyku), żyły okołopępkowe (głowa Meduzy)
oraz przez żyły odbytu (żylaki odbytu). W ostatnim przyczyną może być też długotrwałe
przekrwienie w obrębie miednicy w przebiegu ciąży lub wskutek nadmiernego wysiłku przy
oddawaniu stolca.

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ I ZAKRZEPICA ŻYLNA

Terminy te są stosowane zamiennie. 90% przypadków stanowi zakrzepica żył głębokich

kończyn dolnych. Inne miejsca: sploty żylne okołosterczowe, żyły miednicy, duże żyły czaszki i
zatoki żylne opony twardej. Do zakrzepicy żyły wrotnej mogą prowadzić m.in. zapalenie
otrzewnej czy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH NÓG

 Czynniki ryzyka to zastój żylny na skutek przedłużonego unieruchomienia, okres
pooperacyjny, zastoinowa niewydolność krążenia, ciąża, stosowanie doustnych
środków antykoncepcyjnych i otyłość.
 Nowotwory złośliwe mogą wytwarzać czynniki prokoagulacyjne, z czego wynika stan
nadkrzepliwości z przelotnymi zakrzepami w różnych miejscach i czasie – jest to
wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (zespół Trousseau)
 Brak objawów nie wyklucza schorzenia! Możliwe objawy to: obrzęki obwodowe, sinica,
poszerzenie żył powierzchownych, tkliwość, ból. Objaw Homana – ból można wywołać
uciskiem ponad zajętymi żyłami, ściśnięciem mięśni łydki lub silnym grzbietowym
zgięciem stopy.
 Najpoważniejszym powikłaniem jest zator tętnicy płucnej.

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

 przyczyna to nowotwory uciskające lub naciekające tę żyłę np. chłoniak śródpiersia

 dochodzi do zamknięcia światła naczynia i zespołu objawów: poszerzenie żył głowy,
szyi i ramion oraz sinica, zaburzenia oddychania

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ

39
  przyczyna to nowotwory (rak wątrobowokomórkowy i rak nerki), postępująca
zakrzepica żyły wątrobowej, nerkowej lub kończyn dolnych
 zamknięcie światła naczynia i nasilony obrzęk kończyn, poszerzenie żył
powierzchowych w dolnej części brzucha i białkomocz

NOWOTWORY NACZYŃ

Mogą wywodzić się ze śródbłonka lub z komórek, które podtrzymują lub otaczają naczynie.
Guzy łagodne: wyraźne kanały naczyniowe z krwią lub chłonką i z jedną warstwą prawidłowo
wyglądającego śródbłonka. Guzy złośliwe: bardziej komórkowe, z cechami atypii, nie tworzą
uformowanych naczyń, wykrywane przez swoiste markery (CD31 i czynnik von Willebranda).

NOWOTWORY ŁAGODNE I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

Poszerzenia naczyń

Poszerzenie naczyń czyli ektazja (każde miejscowe poszerzenie stuktury) i teleangiektazja

(stałe poszerzenie małych naczyń zazwyczaj w skórze i błonie śluzowej, tworzące osobą,
czerwoną zmianę) – zmiany te nie są prawdziwymi nowotworami.

 znamię naczyniakowate płaskie, znamię płomienne – na głowie i szyi

 znamię koloru czerwonego wina – o lokalizacji odpowiadającej zakresowi unerwienia
nerwu trójdzielnego, wiąże się z zespołem zwanym naczyniakowatością mózgowo-
trójdzielną; duże teleangiektazje na twarzy dziecka z niedorozwojem umysłowym
mogą wskazywać na istnienie dodatkowych wad rozwojowych naczyń
 teleangiektazje pająkowate (pajączki naczyniowe) – pulsujące poszerzone
tętnice/tętniczki podskórne, promieniście odchodzące od środkowego rdzenia, bledną
pod wpływem ucisku; związane zwykle z hiperestrogenizmem
 wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Oslera-Webera-Rendu) – zmiany w
skórze i błonach śluzowych jamy ustnej, w układzie oddechowym, pokarmowym i
moczowym; mogą pękać i powodować krwawienia

Naczyniaki krwionośne

Są zbudowane z wypełnionych krwią naczyń, typowo są ograniczone do obszaru głowy i szyi,

rzadziej mogą być rozległe (naczyniakowatość) lub zajmować narządy wewnętrzne (1/3
przypadków to wątroba); stanowią 7% wszystkich nowotworów łagodnych u niemowląt i
dzieci

 Naczyniak krwionośny włośniczkowy– najczęstszy – typowo w skórze i tkance

podskórnej oraz błonach śluzowych jamy ustnej i warg, rzadziej w wątrobie,
śledzionie i nerkach; składa się z cienkościennych włośniczek ze skąpym zrębem
 Ziarniniak naczyniasty (forma naczyniaka włośniczkowego)– szybko rosnący,
czerwony, uszypułowany guzek na skórze lub błonie śluzowej dziąseł i jamy ustnej;

40
 łatwo krwawi i wrzodzieje, często rozwija się po urazie, leczenie – wyłyżeczkowanie
i przyżeganie; może występować na dziąsłach u ciężarnych kobiet (guzek ciążowy)
 Naczyniak krwionośny młodzieńczy (typu truskawki)– często w skórze
noworodków, rośnie szybko w pierwszych miesiącach życia, zaczyna zanikać
między 1 a 3 r.ż., całkowicie ustępuje do 7 r.ż.
 Naczyniak krwionośny jamisty– zbudowany z dużych, poszerzonych kanałów
naczyniowych, słabiej odgraniczony niż naczyniak włośniczkowy, zajmuje głębiej
położone narządy i nie ulega samoistnej regresji; histologicznie: odgraniczona choć
nieotorebkowana zmiana z dużych, jamistych przestrzeni wypełnionych krwią i
oddzielonych łącznotkankowym zrębem, wewnątrz naczyń często zakrzepica i
wapnienie dystroficzne; naczyniaki występujące w mózgu mogą wywoływać ucisk
lub pękać – ten typ jest składową choroby von Hippla-Lindaua, której zmiany
typowo lokalizują się w móżdżku, pniu mózgu, siatkówce, trzustce i wątrobie.

Naczyniaki limfatyczne

 naczyniak limfatyczny prosty– głównie w tkance podskórnej głowy, szyi i pachy; różni
się od kanałów włośniczek jedynie brakiem krwinek
 naczyniak limfatyczny jamisty– typowo u dzieci w obrębie szyi i pachy, rzadziej
zaotrzewnowo, rozmiary nawet do 15cm, często występują w zespole Turnera;
zbudowane są ze znacznie poszerzonych przestrzeni limfatycznych wysłanych
komórkami śródbłonkowymi i oddzielonych zrębem łącznotkankowym, w którym
częste są skupiska limfocytów; guz nie jest wyraźnie odgraniczony i nie ma torebki

Kłębczak– silnie bolesny guz z wyspecjalizowanych komórek mięśniowych gładkich kłębków

naczyniowych, które są zespoleniami tętniczo-żylnymi biorącymi udział w termoregulacji

Angiomatosis bacillaris– jest rozplemem naczyń u pacjentów z niedoborem odporności,

spowodowanym zakażeniem oportunistycznym Gram-ujemnymi pałeczkami z rodziny
Bartonella (henselae – powoduje chorobę kociego pazura, quintana)

NOWOTWORY O POŚREDNIM STOPNIU ZŁOŚLIWOŚCI (NOWOTWORY GRANICZNE)

 Mięsak Kaposiego (KS)
- nowotwór naczyń spowodowany przez wirusa opryszczki KSHV (HHV-8)
- wyróżniamy 4 formy:
1. forma klasyczna – u starszych mężczyzn pochodzących z krajów basenu Morza
Śródziemnego, Europy Środkowo-Wschodniej i Wschodniej, towarzyszy
nowotworom złośliwym lub zaburzeniom odporności, występują liczne
czerwonofioletowe blaszki lub guzki w skórze, w dalszych częściach kończyn
dolnych, najczęściej są bezobjawowe i ograniczone do skóry i tkanki podskórnej
2. forma endemiczna, afrykańska KS – u osób poniżej 40 r.ż., węzły chłonne są
zajęte dużo częściej niż w klasycznej formie; u dzieci przed pokwitaniem występuje
ciężka postać z masywnym zajęciem węzłów chłonnych i trzewi

41
 3. KS związana z transplantacją – ma przebieg agresywny, zajmuje węzły chłonne,
błony śluzowe i trzewia, może nie pojawiać się w postaci zmian skórnych
4. KS jest najczęstszym nowotworem złośliwym związanym z HIV na całym świecie!
– zwykle zajmuje węzły chłonne i powoduje rozsiew do narządów wewnętrznych
- patogeneza: niemal we wszystkich przypadkach komórki mięsaka Kaposiego są
zakażone KSHV (to wirus opryszczki typu gamma), przenosi się drogą płciową; do
rozwoju KS konieczna jest infekcja KSHV i nieprawidłowa odporność T-komórkowa;
KSHV powoduje zakażenia lityczne i latentne komórek śródbłonkowych; białka
kodowane przez wirus indukują produkcję VEGF (pobudza wzrost śródbłonka),
zakłócają prawidłowe mechanizmy komórkowe kontrolujące proliferację i
zapobiegają apoptozie przez inhibicję białka p53
- morfologia: zmiany skórne rozwijają się w trzech stadiach
1. Plamy – różowe, czerwone lub fioletowe, ograniczone do kończyn dolnych;
naczynia są poszerzone, nieregularne i wielokątne; obecne przewlekłe nacieki
zapalne, czasem z hemosyderyną
2. Zmiany zaczynają rozwijać się w bliższych odcinkach kończyn, zmieniają się w
większe, fioletowe uniesione blaszki, widoczne są poszerzone kanały naczyniowe
wyścielone i otoczone wrzecionowatymi komórkami o obfitej cytoplazmie;
widoczne są wynaczynione krwinki czerwone i makrofagi obładowane
hemosyderyną
3. Rozwija się guzek z proliferujących wrzecionowatych komórek o obfitej
cytoplazmie (głównie w skórze i tkance podskórnej), z rozsianymi szczelinowatymi
przestrzeniami. Obecne są cytoplazmatyczne okrągłe, różowe kuleczki (to
zdegenerowane erytrocyty w fagolizosomach. Nasilone są krwotoki i złogi
hemosyderyny, zajęte są węzły chłonne i trzewia.
- większość pierwotnych infekcji HHV-8 jest bezobjawowa; w formie klasycznej
typowe jest zajęcie przede wszystkim powierzchni ciała
 Śródbłoniaki naczyniakowe krwionośne – grupa nowotworów o pośrednim między
łagodnymi naczyniakami o wysokim stopniu dojrzałości a agresywnymi mięsakami
naczyniowymi
- przedstawicielem tej grupy jest haemangioendothelioma epithelioides – guz
naczyniowy w obrębie dużych i średnich żył.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
Mięsaki naczyniowe

Są to nowotwory złośliwe, pochodzenia śródbłonkowego o różnorodnym utkaniu. Występują

u obu płci, częściej u osób starszych.

Etiologia

Mogą powstać w przebiegu obrzęku chłonnego, w następstwie mastektomii w kończynie

górnej po tej samej stronie (pochodzenie limfatyczne nowotworu), w wyniku

42
napromieniowania, w związku z obecnością ciał obcych. Główne miejsca występowania to
skóra, tkanki miękkie, gruczoł piersiowy, wątroba.

Morfologia
Początkowo pojawiają się niewielkie, odgraniczone czerwone guzki. Zmiany zaawansowane to
duże, mięsiste guzy, w kolorze od czerwonobrązowego do szarobiałego. Niewidoczne, zatarte
granice. Występują krwotoki i martwica. Mikroskopowo rozróżniamy różny stopień
dojrzałości:
 Mogą być zbudowane z atypowych komórek śródbłonkowych o obfitej
cytoplazmie, tworzących kanały naczyniowe.
 Mogą także być nowotworami o niskim stopniu dojrzałości z komórkami
wrzecionowatymi bez zdolności tworzenia naczyń. W tym przypadku badanie
immunohistochemią- dodatnia reakcja na CD31 oraz czynnik von Willebranda.
Klinicznie są one agresywne, naciekające miejscowo, dające przerzuty. Obserwuje się 5-letnie
przeżycie w 30% przypadków.
Mięsaki naczyniowe wątroby

Czynniki etiologiczne to arsen, thorotrast, polichlorek winylu (pcw) Charakterystyczną cechą

jest wieloletni okres latencji.

Obłoniaki

Nowotwory wywodzące się z pericytów- haemangiopericytoma. Występują niezwykle rzadko.

PATOLOGIA INTERWENCJI NACZYNIOWEJ

STENTOWANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE
Stenty to samorozprężające się rurki z metalowej siateczki zakładane do tętnic wieńcowych
podczas angioplastyki 2 . Zapewniają większe, regularne światło, mechanicznie ograniczają
skurcz naczyń. Ich stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem powstania zakrzepicy, dlatego
pacjentom podaje się leki przeciwkrzepliwe. Dobry efekt angioplastyki ogranicza rozwój
restenozy w wyniku proliferacji wewnątrz stentu. Do ewentualnego pogrubienia błony
środkowej dochodzi wskutek wrastania komórek mięśniowych gładkich, rozplemu i syntezy
macierzy. Klinicznie niedrożnośc pojawia się u 5-35% w okresie przekraczającym pół roku od
wykonania zabiegu. Obecnie stosuje się STENTY UWALNIAJĄCE LEKI, blokujące aktywację
komórek mięśniowych. Leki to paclitaksel, sirolimus.

PROTEZOWANIE NACZYŃ
Protezy naczyniowe zakładane w celu zastąpienia uszkodzonych naczyń, dzielimy na
syntetyczne lub autologiczne przeszczepy naczyniowe. Te pierwsze sprawdzają się w
przypadku naczyń o dużej średnicy (12-18mm) np. aorta, zawodzą w przypadku naczyń poniżej

2
Zmniejszenie zwężenia naczyń w angioplastyce balonowej jest przeprowadzana z użyciem
cewnika z balonem, który wytwarza nacisk prowadzący do pęknięcia blaszki miażdżycowej.
Wiązać się to może ze zbyt rozległym rozwarstwieniem okrężne lub podłużne ściany, skurczem
naczyniowym oraz zakrzepicą.

43
8mm- pojawia się ostra zakrzepica, rozrost błony wewnętrznej (głównie w miejscu
połączenia).

W przypadku małych naczyń preferowane są przeszczepy autologiczne:

 Z żyły odpiszczelowej, z własnej nogi pacjenta. Po 10 latach drożne w 50%. Pojawia

się często zakrzepica, pogrubienie błony wew, miażdżyca z możliwym pęknięciem i
powstaniem skrzepliny, bądź tętniakiem.
 Z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej- po 10 latach drożne w 90%.

44
 3. PŁUCA
NIEDODMA (ZAPADNIĘCIE)

Termin oznacza utratę objętości płuca przez nieodpowiednie rozprężenie przestrzeni

powietrznych. Prowadzi do hipoksji i zaburzenia równowagi wentylacji i perfuzji.

NIEDODMA RESORPCYJNA:
W wyniku uniemożliwienia przedostawania się powietrza przez zaczopowane np. śluzem
oskrzele, powietrze zgromadzone w dystalnych względem niego przestrzeniach powietrznych
jest stopniowo wchłaniane, a pęcherzyki zapadają się. Może być to powikłanie pooperacyjne,
ale także astmy oskrzelowej, rozstrzenia oskrzeli, nowotworu, przewlekłego zapalenia oskrzeli
lub zaaspirowania ciała obcego.

NIEDODMA Z UCISKU:
Jest wynikiem gromadzenia się powietrza, płynu lub krwi w jamie opłucnej, a to powoduje
mechaniczne zapadanie się przylegającego płuca. Może wystąpić w wyniku zastoinowej wady
serca (powoduje obecność płynu opłucnowego) oraz przecieku powietrza do jamy opłucnej.

NIEDODMA Z OBKURCZENIA:
Jest wynikiem włóknienia płuc i opłucnej.

ZESPÓŁ OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

ARDS – adult respiratory distress syndrome- jest spowodowany uszkodzeniem włośniczek

pęcherzykowych i nabłonków. Niewydolność oddechowa rozpoczyna się nagle, występuje
sinica, hipoksja tętnicza, która jest niepodatna na leczenie tlenem i grozi wieloukładową
niewydolnością narządową. ARDS związany jest z bezpośrednim uszkodzeniem płuca (w
zapaleniu płuc i zaaspirowaniu treści żołądka, czy rzadziej w stłuczeniu płuca lub podtopieniu)
lub z uszkodzeniem w procesach układowych (w posocznicy lub ciężkim urazie ze wstrząsem,
a rzadziej w ostrym zapaleniu trzustki lub przedawkowaniu leków).

PATOGENEZA
ARDS jest wynikiem uszkodzenia bariery nabłonkowej, śródbłonkowej lub najczęściej ich obu.
Płyn gromadzi się w świetle pęcherzyka, co uniemożliwia dyfuzję, a uszkodzenie pneumocytów
typu II prowadzi do zaburzeń w obrębie surfaktantu. Uszkodzenie płuca jest prawdopodobnie
wynikiem zaburzeń równowagi między cytokinami hamującymi i nasilającymi procesy zapalne.
Istotną rolę w ARDS odgrywają neutrofile. We wczesnej fazie choroby występują ona w dużych
ilościach w naczyniach, miąższu i pęcherzykach płucnych. Pobudzone neutrofile uwalniają
substancje uszkadzające nabłonek pęcherzyków i śródbłonek.

MORFOLOGIA

45
Makroskopowo płuca w ostrej fazie ARDS są ciemnoczerwone, twarde, bezpowietrzne i
ciężkie. Mikroskopowo widać przekrwienie włośniczek, martwicę nabłonka, obrzęk i
krwawienie śródmiąższowe i wewnątrzpęcherzykowe oraz zgrupowania neutrofilów we
włośniczkach. Przewody pęcherzykowe wyścielone są błonami szklistymi, które składają się z
bogatego we włóknik płynu obrzękowego z martwiczymi komórkami nabłonka. W fazie
organizacji pneumocyty II typu aktywnie proliferują co regeneruje wyściółkę pęcherzyków.
Organizacja wysięku włóknikowego powoduje włóknienie wewnątrzpęcherzykowe, a rozejście
zdarza się rzadko. Przegrody międzypęcherzykowe są pogrubiałe ze względu na proliferację
komórek śródmiąższu i odkładanie się kolagenu.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawy ARDS pojawiają się zwykle do 72 godzin od urazu. Rokowanie pogarszają:
zaawansowany wiek, posocznica i uszkodzenia wielonarządowe. U pacjentów bez następstw
przewlekłych prawidłowa czynność oddechowa wraca po około 6-12 miesiącach.

CHOROBY OBTURACYJNE

Choroby obturacyjne to takie, które charakteryzują się ograniczeniem przepływu powietrza w

wyniku wzrastającego oporu wskutek częściowego lub całkowitego zaczopowania na
dowolnym poziomie. Zalicza się do nich rozedmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astmę i
rozstrzenie oskrzeli. Współistniejące często rozedma i przewlekłe zapalenie oskrzeli nazywane
bywają razem przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

ROZEDMA

Rozedma to trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo do oskrzelików

końcowych, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian bez wyraźnego włóknienia.

 Rozedma środkowej części zrazika: Pęcherzyki nie są zajęte rozedmą, obejmuje ona
środkową część zrazika czyli oskrzelik oddechowy. Zmiany takie występują głównie w
górnych płatach w segmentach szczytowych. W ostrej rozedmie środkowej części
zrazika zajęte obwodowe zraziki utrudniają różnicowanie z rozedmą całego zrazika. Ten
typ występuje u osób palących, u których nie stwierdzono niedoborów α 1-
antytrypsyny.
 Rozedma całego zrazika: Zraziki są jednolicie powiększone od oskrzelików
oddechowych do pęcherzyków. Występuje w dolnych częściach płuc. Przyczyną jest
niedobór α1-antytrypsyny.
 Rozedma okołoprzegrodowa: Zmienione są obwodowe części zrazika, a proksymalne
części zrazika są prawidłowe. Zmiany lokalizują się przy opłucnej, przy przegrodach
łącznotkankowych, na obrzeżach płacików. Występuje raczej w górnych partiach płuc,
w pobliżu włóknienia, bliznowacenia i niedodmy. Występują mnogie skupiska
powiększonych przestrzeni powietrznych. Może prowadzić do samoistnej odmy.

46
  Rozedma nieregularna: Zraziki zajęte są nieregularnie i występuje towarzyszące
bliznowacenie.

Rozedma jest skutkiem procesu zapalnego zainicjowanego przez toksyny takie jak dym
tytoniowy i zanieczyszczenia. Gromadzące się neutrofile, makrofagi i limfocyty wydzielają
elastazy, cytokiny i wolne rodniki co uszkadza nabłonki i macierz. Tu znaczenie ma obecność
antyelastaz, takich jak α1-antytrypsyna, i antyoksydantów. Wpływ mają także czynniki
genetyczne, które determinują wrażliwość i podatność na rozwój rozedmy. Rozedma jest to
niewystarczająca naprawa zranienia, ze względu na uszkodzenie komórek mezenchymalnych
a co za tym idzie utratę macierzy.

MORFOLOGIA
W rozedmie całego zrazika płuca są jasne, powiększone (często przykrywają serce). W
przypadku rozedmy środkowej części zrazika są one bardziej różowe, mniej powiększone, a
zmiany dotyczą głównie górnych dwóch trzecich płuc. Występuje uszkodzenie ścian
pęcherzyków bez włóknienia, co skutkuje powiększeniem przestrzeni powietrznych. Liczba
włośniczek pęcherzykowych jest zmniejszona. Małe drogi oddechowe mają skłonność do
zapadania się podczas wydechu przez utratę tkanki elastycznej. Zaawansowanej rozedmie
towarzyszy zapalenie oskrzeli i włóknienie podśluzówkowe.

PRZEBIEG KLINICZNY
Pierwszym objawem rozedmy jest narastająca duszność. Przy występującym przewlekłym lub
astmatycznym zapaleniu oskrzeli pierwszym objawem może być kaszel lub sapanie. Innym
objawem jest utrata masy ciała i zmiany w parametrach spirometrycznych (obniżony FEV 1 i
jego stosunek do FVC przy prawidłowym FVC). Klasycznym typem choroby jest beczkowata
klatka piersiowa. Pacjenci tacy dzięki hiperwentylacji utrzymują prawidłowe utlenowanie
hemoglobiny i są nazywani „różowymi dyszącymi”. Rzadziej spotykany typ rozedmy to taki z
towarzyszącym przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Mniej nasilona duszność i zmniejszona
wydolność oddechowa powodują niedostateczne wysycenie hemoglobiny tlenem co skutkuje
sinicą („sini obrzęknięci”). Stany takie jak rozedma kompensacyjna (np. po usunięciu części
płuca), zatorowe nadmierne upowietrzenie (kiedy w płucu jest uwięzione powietrze;
przyczyną może być guz lub ciało obce) czy też rozedma śródmiąższowa (kiedy powietrze
dostanie się do tkanki śródmiąższowej płuca, śródpiersia lub tkanki podskórnej) tylko
przypominają rozedmę, ale nie spełniają jej definicji.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI

Przewlekłe zapalenie oskrzeli to utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące przynajmniej w ciągu
2 lat kaszel z odksztuszaniem. Występuje u palaczy i mieszkańców miast ze smogiem. Na
początku mimo zwiększonego wydzielania śluzu przepływ powietrza nie jest utrudniony. Przy
przewlekłym zapaleniu oskrzeli może pojawić się zwiększona reaktywność dróg oddechowych,

47
co skutkuje skurczami oskrzeli i sapaniem. U palaczy może nastąpić zaczopowanie przepływu
i rozedma.

PATOGENEZA
Najważniejszą przyczyną jest palenie papierosów, ale także zanieczyszczenia jak dwutlenek
siarki czy azotu. Pobudzają one nadmierne wydzielanie śluzu, przerost gruczołów śluzowych i
metaplazję w kierunku tworzenia komórek kubkowych wydzielających śluz. Występuje naciek
zapalny z limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów. Od astmy odróżnia go brak
eozynofilów. Mimo że choroba zajmuje głównie duże oskrzela, to utrudnienie przepływu
dotyczy bardziej obwodowo położonych fragmentów dróg oddechowych(przewlekłe
zapalenie oskrzelików i rozedma). Zmiany w nabłonku spowodowane są wydzielanymi przez
limfocyty T cytokinami, takimi jak IL-13.

MORFOLOGIA
Błona śluzowa dużych oskrzeli i tchawicy jest przekrwiona i obrzęknięta, pokryta jest warstwą
wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej, mniejsze oskrzela i oskrzeliki mogą być taką
wydzieliną wypełnione. Cechą charakterystyczną są powiększone gruczoły śluzowe tchawicy i
dużych oskrzeli (określa się to przez stosunek grubości warstwy gruczołów podśluzówkowych
do grubości ściany oskrzela, który opisuje wskaźnik Reida). W błonie śluzowej obecne są
jednojądrowe komórki zapalne, czasami pojawiają się neutrofile. Przy przewlekłym zapaleniu
oskrzelików widoczna jest metaplazja komórek kubkowych, zapalenie, włóknienie i czopy
śluzu, a czasami światło może być całkowicie zarośnięte. Włóknienie podśluzówkowe zwęża
światło. Często towarzyszą zmiany rozedmowe.

PRZEBIEG KLICZNY
Objawami są przewlekły kaszel i wytwarzanie plwociny, które przez długi czas nie muszą
upośledzać wentylacji, jednak u niektórych osób rozwija się przewlekła obturacyjna choroba
płuc. Występuje wtedy hiperkapnia i hipoksemia, a nawet sinica. Może pojawić się
nadciśnienie płucne i niewydolność serca. Występują nawracające infekcje i niewydolność
oddechowa.

ASTMA

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych. Występują nawracające skurcze

dróg oddechowych, przewlekły stan zapalny oskrzeli (eozynofilia), przerost i wzrost
aktywności mięśniówki oskrzeli oraz nadmierne wydzielanie śluzu. Skutkiem są napady
sapania i duszności czy kaszlu i pojawiają się one szczególnie w nocy i nad ranem. Komórkami
biorącymi udział w procesie zapalnym są szczególnie eozynofile, komórki tuczne, makrofagi,
limfocyty czy neutrofile i na ich podstawie można określić strukturę zapalenia: eozynofilową,
neutrofilową, mieszaną i ubogą w granulocyty.

48
PATOGENEZA
Osoby chorujące na astmę często wykazują predyspozycje genetyczne do atopii,
nadwrażliwość oskrzeli na różne czynniki stymulujące oraz przechodzą ostre i przewlekłe
zapalenia dróg oddechowych te właśnie czynniki uznaje się za etiologiczne dla tej choroby. W
procesie zapalnym występują różne komórki zapalne i mediatory zapalenia, ale za
najważniejsze uznaje się limfocyty TH2 i wytwarzane przez nie IL-4(stymuluje wytwarzanie IgE),
IL-5(aktywuje eozynofile) i IL-13(pobudza wytwarzanie śluzu oraz komórki B do wytwarzania
IgE). Występują dwie fazy reakcji: wczesna, w której, po pobudzeniu receptorów
podnabłonkowych, kurczą się oskrzela, wzrasta wytwarzanie śluzu i poszerzają się naczynia
krwionośne oraz późna, a w niej aktywowane są granulocyty kwasochłonne, obojętnochłonne
i limfocyty T, wytwarzane są cytokiny, które pobudzają kolejne komórki zapalne. W wyniku
nawrotów stanu zapalnego drogi oddechowe ulegają przemodelowaniu. Występuje przerost
mięśniówki oskrzeli, gruczołów śluzowych, zwiększa się unaczynienie i odkłada się więcej
kolagenu pod nabłonkiem. Jeśli chodzi o predyspozycje genetyczne to dotyczą one wielu
genów (tych regulujących wytwarzanie IgE, gen receptora IL-4, czy ten, który odpowiada za
proliferacją mięśni gładkich oskrzeli).

RODZAJE ASTMY
 astma atopowa: Najczęstsza postać astmy, rozpoczyna się zwykle w dzieciństwie. Jest
ona przykładem nadwrażliwości typu I. W wywiadzie rodzinnym występuje atopia lub
astma. Ataki zwykle poprzedza alergiczne zapalenie śluzówki nosa czy pokrzywka (jest
też ona charakterystyczna przy wykonaniu skórnego testu). Choroba jest wywołana
przez antygeny środowiskowe jak pyły, pyłki kwiatów i produkty żywnościowe.
Rozpoznana zostaje po wykonaniu testów skórnych czy testu RAST, który identyfikuje
IgE.
 astma nieatopowa: Nie występuje nadwrażliwość na alergeny, testy skórne dają
ujemny wynik, również dodatni wywiad rodzinny jest rzadziej stwierdzany.
Wywoływana jest przez zanieczyszczenia powietrza (jak dwutlenek siarki czy azotu)
oraz zakażenia wirusowe (rinowirus czy wirus paragrypy). Stany zapalne powodowane
infekcjami wirusowymi obniżają próg wrażliwości podnabłonkowych receptorów
wagalnych. Zarówno w astmie atopowej jak i nieatopowej występują te same
mediatory czopowania dróg oddechowych jak eozynofile.
 astma indukowana lekami: Może być to na przykład aspiryna, ponieważ osoby na nią
uczulone są narażone na występowanie polipów nosa, zapalenia błony śluzowej nosa,
pokrzywki i skurczu oskrzeli. Prawdopodobnie jest to związane z pobudzeniem
wytwarzania leukotrienów, które to mogą powodować skurcz oskrzeli.
 astma zawodowa: Powodują ją opary, pyły organiczne i chemiczne, gazy i inne związki
chemiczne. Napady występują po powtarzającej się ekspozycji na antygeny.

MORFOLOGIA

49
Zmiany morfologiczne stwierdza się zarówno u zmarłych osób ze stanem astmatycznym jak i
w materiałach z biopsji śluzówki. Płuca osób zmarłych są rozdęte (nadmiernie upowietrzone),
stwierdza się niewielkie pola niedodmy. W oskrzelach i oskrzelikach występują czopy śluzowe,
które zawierają spirale Curschmanna (kępki złuszczonych komórek nabłonkowych), a także
widoczne są liczne eozynofile i kryształy Charcota-Leydena (zgrupowania krystaloidów z białek
eozynofilów). Występują charakterystyczne zmiany:

 pogrubiałe ściany dróg oddechowych,

 zwłókniała błona podstawna pod nabłonkiem,
 zwiększone unaczynienie w błonie podśluzowej,
 powiększenie gruczołów śluzowych i metaplazja w kierunku komórek kubkowych,
 hipertrofia/hiperplazja mięśni oskrzelowych.

PRZEBIEG KLINICZNY
Astma objawia się dusznością i sapaniem, utrudniony jest wydech. Powoduje to przewlekającą
się hiperwentylację płuc. Zwykle ataki trwają od godziny do kilku i ustępują samoistnie lub po
podaniu leków. Między napadami chorzy nie mają trudności w oddychaniu, ale można
uchwycić zmiany w spirometrii. Ataki mogą jednak trwać nawet przez kilka dni czy tygodni, a
wtedy mówi się o stanie astmatycznym, który grozi hiperkapnią, hipoksją i kwasicą.

ROZSTRZENIE OSKRZELI

Rozstrzenie oskrzeli jest chorobą polegającą na patologicznym poszerzeniu oskrzeli i

oskrzelików z powodu zniszczenia mięśni i elastycznej tkanki podporowej. Występują
zakażenia martwicze (współwystępują lub mogą być przyczyną). Rozstrzenie oskrzeli
występuje zwykle wtórnie do zakażeń i zatorów. Objawy to głównie kaszel i obfita ropna
plwocina. Predyspozycje to:

 zaczopowanie oskrzeli: Nowotwory, ciała obce, czy czasmi nawet śluz prowadzą do
rozstrzeni oskrzeli, które występuje wtedy w zaczopowanym segmancie płuca. Może
być to powikłanie astmy atopowej czy przewlekłego zapalenia oskrzeli.
 stany wrodzone lub nabyte jak:
 mukowiscydoza: Oskrzela zaczopowane są gęstym śluzem i występują
zakażenia,
 niewydolność immunologiczna: Zwiększona jest skłonność do zakażeń
bakteryjnych,
 zespół Kartagenera: Choroba genetyczna powodująca rozstrzenie oskrzeli
(nieprawidłowa budowa rzęsek utrudnia oczyszczanie dróg oddechowych, co
przyczynia się do zakażeń) oraz bezpłodność u mężczyzn (zmniejszenie
ruchliwości plemników).
 martwicze lub ropne zapalenia płuc.

50
Do rozwoju rozstrzenia oskrzeli przyczyniają się zaczopowanie i utrzymujące się zakażenie. W
wyniku zaczopowania i upośledzenia oczyszczania może wystąpić wtórne zakażenie.
Przewlekłe infekcje prowadzą do uszkodzenia ścian oskrzeli co po czasie prowadzi do
nieodwracalnego rozdęcia. Zakażenie martwicze w oskrzelu może powodować wytwarzanie
wydzieliny zatykającej oskrzela.

MORFOLOGIA
Rozstrzenie oskrzeli występuje zwykle w dolnych płatach. Zmiany mogą występować w
obrębie jednego segmentu w przypadku np. ciała obcego. Zmiany dotyczą zwykle
obwodowych oskrzeli i oskrzelików i mogą być one poszerzone nawet 4-krotnie. W
rozwiniętych i aktywnych przypadkach obecny jest wysięk zapalny w ścianach oskrzeli i
oskrzelików, a nabłonek złuszcza się. Występują owrzodzenia. Regeneracja gojenie następują
dość rzadko, częściej spotyka się włóknienie ścian oskrzeli i oskrzelików oraz włóknienie
okołooskrzelowe. W wyniku martwicy może powstać jama ropnia płuca.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawami są silny kaszel oraz śluzowo-ropna wydzielina, może wystąpić krwioplucie. Objawy
często występują epizodycznie. W ciężkich przypadkach może dojść do hipoksemii,
hiperkapnii, nadciśnienia płucnego oraz, rzadziej, do rozwoju serca płucnego.

PRZEWLEKŁE ŚRÓDMIĄŻSZOWE CHOROBY PŁUC

Przewlekłe śródmiąższowe choroby płuc występują zwykle obustronnie, ogniskowo, zajmują

płucną tkankę łączną (szczególnie tę obwodową- ścian pęcherzyków). Zwykle przyczyny i
patogeneza pozostają nieznane, a zmiany występują w pęcherzykach jak i w miąższu.
Zmniejszona jest podatność płuc i występuje duszność. Uszkodzenie nabłonka i naczyń
powoduje zaburzenia równowagi wentylacja-perfuzja. W obrazie radiologicznym widoczne są
nacieki. W miarę postępu choroby i jej nasilenia rozwija się niewydolność oddechowa, a w
końcowym stadium płuca są zniekształcone, występuje bliznowacenie (płuco o strukturze
plastra miodu). Przykładami chorób są:

 włókniejące:
 pylica,
 idiopatyczne włóknienie płuc,
 nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc,
 kryptogenne wytwórcze zapalenie płuc
 ziarniniakowe:
 sarkoidoza,
 zapalenie związane z nadwrażliwością
 eozynofilowe:
 zespół Loefflera,

51
  uczulenie na lek,
 idiopatyczne przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc
 związane z paleniem tytoniu:
 złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc,
 zapalenie oskrzelików oddechowych.

PYLICE

Pylice to choroby wywołane pyłami związków organicznych i nieorganicznych, a także przez

spaliny, dymy i opary. Jest to reakcja nienowotworowa. Najczęściej występują pylica węglowa,
krzemowa i azbestowa, które powstają w wyniku narażenia w miejscu pracy.

PATOGENEZA
Reakcja tkanki płucnej jest różna w zależności od rodzaju, kształtu, rozpuszczalności,
reaktywności i wielkości cząsteczek. Najbardziej niebezpieczne są cząsteczki o wymiarach 1-
5µm, ponieważ zatrzymują się na dystalnych rozwidleniach dróg oddechowych i są
pochłaniane przez makrofagi. W przypadku pyłu węglowego objawy pojawiają się przy
znacznych jego ilościach, ale krzem i azbest dają objawy przy mniejszych ilościach i wywołują
włóknienie. Makrofagi gromadzące pył odnawiają uszkodzenie, ale IL-1 wytwarzana w dużych
ilościach, dzięki indukcji przez cząsteczki, pobudza makrofagi do wytwarzania mediatorów
procesu zapalnego, a cząsteczki pobudzają także proliferację fibroblastów i odkładanie się
kolagenu. Występuje reakcja immunologiczna na cząsteczki pyłu i na własne białka
zmodyfikowane przez te cząsteczki. palenie tytoniu nasila objawy i skutki pylicy.

PYLICA WĘGLOWA
Może przebiegać bezobjawowo, może mieć także postać zwykłej pylicy górników węgla (CWP),
gdzie gromadzą się makrofagi i może wystąpić nieznaczna dysfunkcja płuc, a nawet do
powikłanego CWP lub postępującego masywnego włóknienia(PMF), kiedy to włóknienie jest
intensywne i dochodzi do znacznego ograniczenia funkcji płuc. Węgiel kamienny oprócz
czystego chemicznie węgla zawiera także małe ilości metali związków nieorganicznych i
krzemu.
Jest to najmniej szkodliwa forma zmian w płucach. Występuje u górników, mieszkańców
dużych miast i osób palących tytoń. Pył węglowy jest pochłaniany przez makrofagi
pęcherzykowe i śródmiąższowe, a te gromadzą się w tkance łącznej wzdłuż naczyń
limfatycznych. W CWP występują plamki i guzki pylicze, Plamki są utworzone przez
obładowane pyłem makrofagi, natomiast guzki dodatkowo zawierają kolagen. Zmiany te
zajmują całe płuca, ale głównie płatu górne i szczyty płatów dolnych. Może rozwinąć się
rozedma centralnolobularna. PMF, tworząca się na podłożu CWP powstaje w wyniku zlewania
się guzków,a jej rozwój zajmuje zwykle lata. Występują spore (od około 2 do nawet 10cm)
czarne blizny składające się z kolagenu i barwnika.

52
CWP charakteryzuje się łagodnym przebiegiem i co najwyżej nieznacznie upośledza funkcje
płuc. Bardzo rzadko rozwija się masywne włóknienie, upośledzające funkcje płuc a także
prowadzące do nadciśnienia płucnego i serca płucnego. Progresja do PMF zależy od ekspozycji
na pył, a nawet może postępować mimo wyeliminowania ekspozycji.

PYLICA KRZEMOWA
Obecnie najczęściej występująca przewlekła choroba zawodowa na świecie. Mimo że krzem
występuje w dwóch formach (amorficznej i krystalicznej), to tylko formy krystaliczne
powodują włóknienie. Cząsteczki te oddziałują na komórki nabłonkowe i makrofagi, które to
pobudzają do uwolnienia mediatorów takich jak IL-1, TNF, fibronektyny, mediatorów
lipidowych, wolnych rodników tlenowych oraz cytokin fibrogennych.
Guzki pylicze we wczesnej fazie są małe, ciemne(jeśli występuje pył węglowy) i najczęściej
lokalizują się w górnych partiach płuc. Mikroskopowo są widziane jako struktury z
bezpostaciowym centrum i koncentrycznie ułożonymi włóknami kolagenowymi (układają się
one warstwowo na obwodzie, co zapewnia cebulasty układ). W mikroskopie polaryzacyjnym
można stwierdzić w centrum guzka kryształy krzemionki. Wraz z postępem choroby guzki
mogą się zlewać tworząc blizny. Zaawansowanym stadium choroby jest postępujące masywne
zwłóknienie płuc, co powoduje ucisk, bądź rozciąganie miąższu płuc. Włóknienie może pojawić
się także we wnękowych węzłach chłonnych i opłucnej, a w niektórych węzłach chłonnych
może wystąpić także wapnienie.
Początkowo pylica krzemowa przebiega bezobjawowo i dopiero zaawansowane stadia
choroby skutkują dusznością lub powodują powstanie PMF. Choroba wtedy może
postępować, mimo wyeliminowania ekspozycji na pył. PMF skutkować może nadciśnieniem
płucnym lub sercem płucnym. U osób z pylicą krzemową stwierdza się zwiększoną wrażliwość
na gruźlicę, ze względu na spadek odporności komórkowej i upośledzenie przez krzem
fagocytozy mykobakterii przez makrofagi.

AZBESTOZA
Narażenie na azbest jest czynnikiem ryzyka wielu chorób: zwłóknienia śródmiąższowego, raka
płuc i kratni, wysięku opłucnowego, zwłóknienia opłucnej oraz międzybłoniaka opłucnej lub
otrzewnej, a nowotwory mogą się rozwijać nie tylko u osoby narażonej na azbest, ale i u
członków jego rodziny.
Istnieją dwie formy azbestu: serpentyny i amfibole. Te drugie wykazują większe znaczenie
patogenne, ale w przemyśle występują rzadziej. Obydwa typy jednak mogą powodować raka
płuc i międzybłoniaka oraz są fibrynogenne. Proste, sztywne amfibole są słabo rozpuszczalne,
docierają do głębokich części płuc, tam penetrują komórki śródbłonka i mogą osadzać się w
śródmiąższu. Jak w innych rodzajach pylic i w azbestozie za włóknienie odpowiedzialna jest
interakcja cząsteczek z makrofagami. Na nowotworzenie wpływ mają wytwarzane wolne
rodniki w wyniku działania azbestu na komórki. Na włóknach azbestu mogą być również
transportowane inne związki chemiczne, np. składników dymu tytoniowego u palaczy
narażonych na azbest.

53
W pylicy azbestowej występuje rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc, a cechą
charakterystyczną tego włóknienia jest jedynie występowanie ciałek azbestowych w formie
złoto-brązowych pałeczek z przezroczystym centrum. Ich składnikami są włókna azbestowe
pokryte białkiem zawierającym żelazo. Powstają, kiedy makrofagi próbują sfagocytować
włókna. Mogą one występować u osób zdrowych, ale jest ich znacznie mniej i nie towarzyszy
im włóknienie. Pylica azbestowa rozpoczyna się w dolnych partiach płuc i podopłucnowo,
dopiero w następnej kolejności zajmowane są wyższe partie. Struktura narządu jest
zniekształcona przez włóknienie i przestrzenie powietrzne otoczone włóknistymi ścianami
nadają mu skrukturę plastra miodu. Mogą wystąpić zrosty między opłucną, a ścianami KLP.
Może rozwinąć się nadciśnienie płucne i serce płucne w wyniku zajęcia tętnic i tętniczek.
Włóknienie opłucnej jest charakterystyczne dla azbestozy. Tworzą się płytki z upakowanym w
nich kolagenem, mogą one zawierać złogi wapnia. Pojawiają się one najczęściej na przedniej i
przednio-bocznej powierzchni opłucnej ściennej i ponad kopułami przepony. Ekspozycja na
azbest może powodować także rozlane włóknienie opłucnej i wysięk opłucnowy.
Objawy są takie same jak innych rozlanych śródmiąższowych chorób płuc. 10-20 lat po
ekspozycji pojawia się duszność oraz kaszel z wykrztuszaniem plwociny. Choroba może mieć
statyczny przebieg lub się zostrzać. Płytki opłucnowe zwykle nie dają objawów. Azbest
zwiększa ryzyko raka płuca 5-krotnie, a międzybłoniaka nawet 1000-krotnie. Równoczesne
palenie papierosów dodatkowo zwiększa ryzyko raka płuca, ale nie ma wpływu na
międzybłoniaka.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Jest wyjątkowo częstą przyczyną zgonów, choć ich liczba jest nieznana. Zdecydowana
większość zatorów to oderwane zakrzepy z żył przede wszystkim podkolanowych jak i
niektórych większych ponad nimi. Niewielki udział w zatykaniu naczyń płucnych mają też
powietrze, tłuszcz, płyn owodniowy, szpik kostny oraz ciała obce.

PRZYCZYNY
Są one podobne do przyczyn zakrzepicy, która do zatorowości prowadzi. Należą do nich zatem
zabiegi chirurgiczne, unieruchomienie w łóżku, nazbyt długa nauka patomorfologii, urazy,
uogólniony nowotwór, niewydolność zastoinowa serca, ciąża i okres okołoporodowy,
antykoncepcja hormonalna a także zmiany w składzie krwi prowadzące do nadkrzepliwości
(np. czynnik V Leiden3).

MORFOLOGIA
Makroskopowy obraz zatorowości jest różny zależnie od masy zatoru jak i stanu układu
krążenia. Im większa jest masa zatorowa, tym wcześniejsze rozgałęzienia tętnic płucnych
zasiedla. Tak zatem na rozwidleniu występować może tak zwany zator jeździec, pozostałe zaś

3
Nazwa pochodzi od miasta Leiden w Holandii, gdzie został w 1994 roku po raz pierwszy
zidentyfikowany przez prof. R. Bertina i współpracowników.

54
duże zatory zatrzymuję się w głównych tętnicach płucnych i ich rozgałęzieniach. Może to
prowadzić do wystąpienia ostrego serca płucnego lub też hipoksji, oba scenariusze kończą się
tragicznie. Zatory mniejsze mogą wędrować do średnich i małych tętnic, gdzie niekiedy
powodują zawały.

NASTĘPSTWA
Znaczna część zatorów płucnych nie daje objawów. Zatory usuwane są w procesie fibrynolizy.
Duże zatory, jak już wspomniano, powodują ostrą niewydolność prawej komory serca (serce
płucne) lub też wstrząs. Śmierć jest niemal natychmiastowa. Zatory małe z kolei przy
wystąpieniu opisanych niebawem warunków powodują zawały. Nawracające i liczne zatory
mogą mieć skutki długofalowe jak przewlekłe serce płucne lub nadciśnienie w małym krążeniu,
stopniowo narastać może duszność. Nieliczni klinicyści i większość patologów wie dobrze, że
mały zator, może być zwiastunem wystąpienia kolejnych, często cięższych. Profilaktyka
obejmuje terapię antykoagulacyjną jak oraz wczesne zmuszanie pacjentów operowanych do
ruchu, zaś leczenie już występujących zatorów obejmuje głównie leki trombolityczne.

ZAWAŁ PŁUCA

Płuco ukrwione jest dwojako a tlen pobierać może także drogą dyfuzji z powietrza doń
wpadającego, stąd zawały występują raczej rzadko, jako konsekwencja jedynie 10% zatorów.
Sam zator nie powoduje jeszcze zawału. Martwica występuje jedynie wtedy, kiedy zatorowości
towarzyszy upośledzenie czynności serca lub krążenia oskrzelowego, lub też gdy występują
inne choroby płuc upośledzające wentylację. Zawały mogą prowadzić do niewydolności
krążeniowej. Ponadto występuje duszność.

MORFOLOGIA
Zawały występują głównie obwodowo, przed wszystkim w płatach dolnych a ponad połowa
jest mnoga. Część jest ledwie widoczna, cześć zaś zajmuje duże części płatów, większość ma
kształt klinowaty o podstawie sięgającej opłucnej. Zawały te są zazwyczaj krwotoczne. Z
początku są to czerwono-niebieskie uwypuklenia, na opłucnej pokryte niekiedy włóknikowym
wysiękiem. Z czasem następuje hemoliza, zawał blednie aż powstająca homosyderyna nada
barwę czerwono-brązową. Z czasem kolor staje się biały w skutek włóknienia, które to kończy
się powstaniem blizny. Mikroskopowo obserwuje się cechy martwicy skrzepowej.

NADCIŚNIENIE PŁUCNE

Stwierdzane jest zazwyczaj, gdy wartości ciśnień w krążeniu małym stanowią jedną czwartą
ich odpowiedników w krążeniu dużym (na co dzień bowiem stanowią jedną ósmą). Niczym
typowy gwałciciel, trapi głównie młode kobiety.

PRZYCZYNY

55
Nadciśnienie to może być wtórne lub znacznie rzadziej pierwotne. Wtórne występuje wskutek
różnych zmian chorobowych, które stwarzają ku temu odpowiednie warunki, do których
należą zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego oraz zwiększenie przepływu krwi. Tak
zatem przewlekłe choroby obturacyjne płuc prowadzą do niszczenia miąższu a tym samym
znajdujących się tam kapilar, co zmniejsza sumaryczny przekrój naczyń płucnych (zwiększa
zatem opór tamże). Podobnie na fizjologie krążenia płucnego działają liczne i nawracające
zatory. Liczne choroby serca utrudniające odpływ krwi na obwód (na przykład stenoza
mitralna) lub też zwiększające jej ilość w prawej części serca (przeciek lewo-prawostronny
wskutek przetrwałego otworu owalnego) powodują wzrost ciśnienia w żyłach a następnie
tętnicach płucnych. Kiedy nadciśnienie występuje bez żadnej z wymienionych wyżej przyczyn,
mówimy że jest idiopatyczne lub pierwotne. Niewielka część takich przypadków ma podłoże
genetyczne, autosomalnie dziedziczone.

PATOGENEZA
Jest ona zależna od tego, czy nadciśnienie jest wtórne czy pierwotne, jednak przede wszystkim
sprowadza się do dysfunkcji komórek śródbłonka płuc i mięśni gładkich naczyń. Dysfunkcja ta
we wtórnym nadciśnieniu jest następstwem zmian chorobowych powodujących owe
nadciśnienie. Komórki uszkodzone wydzielają mniej NO i PGI 2 a więcej endoteliny, co skutkuje
skurczem naczyń. W przypadku pierwotnego nadciśnienia w połowie przypadków stwierdzona
jest mutacja BMPR-2 czyli cząsteczki powierzchniowej łączącej się z różnymi ligandami szlaku
TGF-β, czyli czynnika wpływającego na proliferację komórek. W skutek mutacji nieprawidłowo
wykształcają się inhibitory proliferacji, będące na co dzień produktami tego genu. Nie każda
jednak mutacja BMPR-2 prowadzi do nadciśnienia. Sugeruje się również związek z genem
transportującym serotoninę 5HTT. On również powodować może zwiększoną proliferację
komórek mięśni gładkich w wyniku ekspozycji na serotoninę.

MORFOLOGIA
Zmiany są wspólne dla obu rodzajów nadciśnienia. Należą do nich przede wszystkim blaszki
miażdżycowe, które występują w większych tętnicach o charakterze elastycznym. W tętnicach
średnich, czyli mięśniowych, to właśnie proliferacja miocytów odpowiedzialna jest za zwężenie
światła (poprzez zwiększenie grubości błony wewnętrznej i środkowej). W małych tętnicach
grubieje błona środkowa oraz reduplikują się wewnętrzna i zewnętrzna błona elastyczna a
światło może się niemal całkowicie zamknąć. Ponadto proliferacja śródbłonka w małych
tętnicach (na wysokości oddzielania się ich od średnich) tworzy w nich liczne dodatkowe
światła co zwiemy zmianami splotowatymi.

NASTĘPSTWA
W przebiegu nadciśnienia często nie następstwa a przyczyny są istotniejsze klinicznie, zaś sam
stan stanowi raczej objaw nie schorzenie samo w sobie. Nadciśnienie jednak ma również swoje
konsekwencje, do których należą zmęczenie, omdlenia, duszność oraz ból w klatce piersiowej,

56
wszystko to zwłaszcza w następstwie wysiłku fizycznego. Jako zmiany odległe, obserwuje się
przewlekłą niewydolność oddechową oraz sinicę. Rozwijająca się niewydolność prawego serca
może prowadzić do zgonu. Choć można nadciśnienie leczyć poprzez leki rozkurczające
naczynia, często przeszczep płuca pozostaje jedyną drogą.

ZAPALENIE PŁUC

Jest to proces zapalny obejmujący pęcherzyki lub też zrąb płuc (niekiedy jednocześnie) o
etiologii przeważnie infekcyjnej. Inna definicja określa zapalenie, jako każde zakażenie dziejące
się w płucu. Może być to stan ostry lub przewlekły, z anatomicznego punktu widzenia dzielony
na płatowy lub odoskrzelowy (w pierwszym zajęte są płaty lub segmenty, w drugim zaś ogniska
są rozproszone i obejmują często wiele płatów), jednakowoż najważniejszy podział uwzględnia
etiologie i sytuację kliniczną pacjenta. Tak zatem ze względu na etiologię wyróżniamy
zapalenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze, zaś stan kliniczny obejmuje następujące sytuacje:

 Środowiskowo nabyte ostre zapalenie płuc

 Środowiskowo nabyte atypowe zapalenie płuc
 Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc
 Zachłystowe zapalenie płuc
 Przewlekłe zapalenie płuc
 Martwicze zapalenie płuc i ropień płuca
 Zapalenie płuc u osób o zmniejszonej odporności

Każde z wymienionych typów ma swoje swoiste patogeny. Ostatni podział jest

najdokładniejszy z kolei podane wcześniej niekiedy bywają trudne do określenia lub nie
odpowiadają faktycznemu stanowi w jakim znajduje się pacjent (ze względu na trudność
interpretacji radiologicznej lub fakt, iż wiele patogenów może jednocześnie powodować rożne
rodzaje zapalenia). Zapalenia płuc są wyjątkowo częstą przyczyną zgonów (nawet jedna szósta
wszystkich zgonów w USA).

CZYNNIKI RYZYKA
Istnieje wiele mechanizmów w płucach zapobiegających zapaleniu, jednakowoż wyjątkowo
dobra ekspozycja dróg oddechowych na czynniki zakaźne sprawia, że nie zawsze są one
skuteczne. Głównym czynnikiem ryzyka są wrodzone lub nabyte stany obniżonej odporności.
Palenie papierosów z kolei upośledza oczyszczanie śluzowo-rzęskowe jak i działanie
makrofagów w płucach. Alkohol utrudnia wykrztuszanie i odruchy nagłośni oraz wpływa na
mobilizację neutrofilów i chemotaksję.

ŚRODOWISKOWO NABYTE OSTRE ZAPALENIE PŁUC

Jest ono pochodzenia bakteryjnego, powodowane głównie przez pneumokoki i to

pneumokokowe zapalenie będzie omówione jako przykład. Typ ten często następuje po
zakażeniach wirusowych górnych dróg oddechowych. Pierwsze objawy pojawiają się nagle i

57
obejmują wysoką gorączkę, wstrząsające dreszcze, ból opłucnowy i wilgotny śluzowo-ropny
kaszel. Wystąpić może także krwioplucie. Zasadniczo zapalenie pneumokokowe ustępuje
potędze penicyliny, jednak ale coraz częściej stwierdza się bakterie penicylinooporne. Istnieją
szczepienia przeciw pneumokokom, które zawierają polisacharydowe elementy ścian bakterii.

ETIOLOGIA
Najczęstszą przyczyna ostrych pozaszpitalnych zapaleń płuc jest zakażenie Streptococcus
pneumoaniae (czyli paciorkowcami zapalenia płuc, zwanymi też pneumokokami). Pneumokoki
atakują przede wszystkim trzy grupy osób: mające przewlekłą chorobę (cukrzyca, POChP,
zastoinowa wada serca), posiadające defekty immunoglobulin tak wrodzone jak i nabyte
(AIDS) oraz nieposiadające śledziony, lub też wykazujące defekty jej działania (śledziona
bowiem jest odpowiedzialna za usuwanie pneumokoków z krwi, ponadto produkuje
przeciwciała przeciw polisacharydom chroniącym bakterie). Inne patogeny to Haemophilus
influenzae (zwłaszcza często występuje po zakażeniu wirusowym u dzieci, zaś u dorosłych do
zakażenia predestynują mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie lub rozstrzenie oskrzeli, jest to
najczęstsza bakteryjna przyczyna pogorszenia przy POChP), Moraxella catarhalis (druga z kolei
bakteryjna przyczyna ostrego pogorszenia u dorosłych z POChP), Staphylococcus aureus
(gronkowiec również często występuje po wirusowych zakażeniach dróg oddechowych, często
skutkuje powikłaniami, jak ropnie i ropniaki opłucnej, stanowi również przyczynę zakażeń
wewnątrzszpitalnych), Klebsiella pneumoniae (charakteryzuje się gęstą galaretowatą plwociną
i trapi głównie alkoholików oraz osoby osłabione i niedożywione), Pseudomonas aeruginosa
(jest to najczęstsza przyczyna zakażeń wewnątrzszpitalnych jednak wykazuje związek z
mukowiscydozą, stąd może powodować zapalenia środowiskowo nabyte, obserwuje się liczne
martwice skrzepowe a sama bakteria często wnika do naczyń przez martwiczo zmienione
ściany naczyń rozsiewając się wewnątrz płuc) oraz Legionella pneumophilia (szczególnie częste
u biorców podczas przeszczepów, u osób o obniżonej odporności śmiertelność wynosić może
nawet 50%, powoduje ona legionellozę czyli tak zwaną chorobę legionistów 4, której lżejsza
odmiana nosi nazwę gorączki Pontiac5).

MORFOLOGIA
Zakażenie pneumokokami może powodować tak odoskrzelowe jak i płatowe zapalenie płuc.
Zajmowane są najczęściej dolne płaty, a niekiedy płat środkowy. Fazy zapalenia płatowego
omówi punkt kolejny, tu zaś opisane zostanie odoskrzelowe, zwane też zrazikowym, które jest
najczęściej spotykane. Jak już wspomniano, ogniska są rozproszone i mogą obejmować wiele
płatów, często w obu płucach na raz. Zmiany mają około 3 lub 4 centymetrów ale w cięższych

4 Po raz pierwszy bakteria ta została wyizolowana podczas epidemii zachorowań, która miała
miejsce w 1976 r. w Filadelfii, w trakcie zjazdu weteranów wojennych w hotelu Bellevue
Stratford Hotel.
5 Po raz pierwszy rozpoznano ją w 1968 r. w budynku departamentu zdrowia w Pontiac w

stanie Michigan w USA.

58
przypadkach mogą się zlewać (wówczas obraz radiologiczny sugerować może zapalenie
płatowe). Zmiany są szaroczerwone lub żółte. W okolicy zmian płuca są przekrwione i
obrzęknięte, ale już w dalszych miejscach tkanka pozostaje prawidłowa. Opłucna zostaje
zajęta raczej rzadko. W badaniu histologicznym obserwujemy ropny wysięk w oskrzelach,
oskrzelikach i przestrzeniach pęcherzykowych. Możliwe powikłania również znajdują się w
kolejnym punkcie.

FAZY I POWIKŁANIA PŁATOWEGO ZAPALENIA PŁUC

Fazy płatowego zapalenia mają dziś nieco nieaktualny wymiar gdyż wczesna terapia
antybiotykowa zmienia lub zatrzymuje typowy przebieg rozwoju choroby. Fazy klasycznie
wymienia się cztery, a są nimi przekrwienie, zwątrobienie czerwone, następnie szare aż w
końcu rozejście. Płaty przekrwione są ciężkie, czerwone i mokre („błotniste”), pod
mikroskopem zaś widoczny jest obraz przekrwienia z płynem białkopochodnym oraz
neutrofilami i bakteriami w pęcherzykach. Zwątrobienie następuje po kilku dniach a płaty, jak
nazwa wskazuje, konsystencją przypominają wątrobę. W przestrzeniach pęcherzykowych
znajdują się neutrofile, erytrocyty i włóknik. Na opłucnej pojawia się wysięk włóknikowy lub
włóknikowo-ropny (odczyn opłucnowy). Po czasie krwinki hemolizują a w pęcherzykach
pozostaje jedynie wysięk, co stanowi etap zwątrobienia szarego. Płuco jest wówczas twarde,
suche i, rzecz jasna, szare. Wysięk jest następnie trawiony enzymatycznie, reabsorbowany lub
wykrztuszany, może również nastąpić organizacja poprzez fibroblasty. Odczyn opłucnowy
pozostawiać może zgrubienia lub zrosty. Rozejście jednak następuje jedynie w przypadku
braku powikłań, te zaś są mniej więcej wspólne dla odoskrzelowych oraz płatowych zapaleń.
Zniszczone martwiczo tkanki mogą tworzyć ropnie. Ropny materiał może gromadzić się
również w jamie opłucnej, powstają ropniaki. Zorganizowany wewnątrzpęcherzykowy wysięk,
może spoić tkankę płucną w litą i włóknistą. Bakterie mogą ulec rozsiewowi, co prowadzić
może do zapalenia opon mózgowych lub wsierdzia.

ŚRODOWISKOWO UWARUNKOWANE ATYPOWE ZAPALENIA PŁUC

Określenie „atypowe” odnosi się do niewielkiej ilości plwociny oraz braku stwierdzania
nacieku w badaniu przedmiotowym ani wysięku w pęcherzykach. Stwierdza się jedynie
podwyższoną w skali umiarkowanej jednak liczbę białych krwinek. Zachorowania mogą
występować sporadycznie, niekiedy jednak przybierają formę epidemii w zamkniętych
społecznościach (szkoła, więzienie, Collegium Universum).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Najczęstszym czynnikiem zakaźnym, zwłaszcza dzieci i młodych dorosłych jest Mycoplasma
pneumoniae. Jak już wspomniano, zachorowania bywają sporadyczne lub grupowe.
Mycoplasma jest częstą przyczyną epidemii w szpitalach. Czynnikiem wirusowym są przede
wszystkim wirusy grypy (A i B) oraz wirusy syncytium oddechowego. Ponadto patogenami w
tym rodzaju zapalenia są Chlamydia pneumoniae oraz Coxiella burnetii (czynnik gorączki Q).

59
Zakażenie wymienionymi mikroorganizmami nie musi skutkować zapaleniem płuc a skończyć
się może na zwykłym przeziębieniu. Poważniejszy scenariusz zakłada zazwyczaj przyczepianie
się mikroorganizmów do komórek nabłonka oddechowego, co powoduje ich martwice i naciek
zapalny. Rozprzestrzenienie do pęcherzyków może prowadzić do zajęcia środmiąższu a także
przedostaniem się płynu do przestrzeni pęcherzykowych co radiologicznie naśladuje zakażenia
bakteryjne. Uszkodzenie nabłonka upośledza mechanizm śluzowo-rzęskowy co sprawia, że
infekcje wirusowe często przyczyniają się do wtórnych bakteryjnych.

MORFOLOGIA
Niezależnie od czynnika obraz jest mniej więcej taki sam. Zmiany mogą zajmować różne
obszary, mogą być rozproszone ale i obejmować płaty, tak obustronnie jak i jednostronnie.
Zmiany owe są czerwono-niebieskie, przekrwione i trzeszczą w dotyku. Pod mikroskopem
odczyn zapalny odgraniczony jest od ścian pęcherzyków. Przegrody są obrzmiałe i zawierają
komórkowy naciek z limfocytów, histiocytów oraz komórek plazmatycznych. Generalnie
przestrzenie pęcherzykowe w przeciwieństwie do infekcji bakteryjnych nacieku nie posiadają
jednak w ciężkich przypadkach może dojść do uszkodzenia pęcherzyków i tworzenia błon
szklistych. Przypadki lżejsze kończą się przywróceniem prawidłowej architektury.

NASTĘPSTWA
Przebieg choroby może być bardzo zróżnicowany. Zapalenie może przeminąć nierozpoznane
jako przeziębienie płucne, może jednak, zgoła odwrotnie objawić się w sposób piorunujący i
zagrozić życiu. Zaczyna się zwykle od ostrego schorzenia o charakterze nieswoistym z gorączką,
bólem głowy i złym samopoczuciem. Pojawia się kaszel ale plwocina jest nieznaczna.
Zablokowanie włośniczek oddechowych przez obrzęk i wysięk może prowadzić do załamanie
oddechowego, które jest nieproporcjonalne do objawów fizykalnych i radiologicznych.
Odkrycie konkretnego czynnika powodującego chorobę, może być ciężkie. Najczęściej
stosowanym w leczeniu lekiem jest erytromycyna.

ROPIEŃ PŁUCA

Ropień odnosi się do ograniczonego obszaru ropnej martwicy w miąższu płuca. Często
współistnieje z martwiczym zapaleniem płuc. W prawie każdym przypadku ropnia płuca
występują bakterie beztlenowe, zwłaszcza Prevotella, Fusobacterium, Bacterioides,
Peptostreptococcus. Drogi zakażenia to:

 Aspirowanie próchniczych zębów, zakażonych zatok, bądź migdałków

 Aspirowanie zakażonej treści żołądkowej
 Powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc przez Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, K. pneumoniae, Pseudomonas
 Zaczopowanie oskrzeli w raku oskrzelopochodnym; upośledzony drenaż, niedodma,
aspirowanie krwi i fragmentów guza
 Septyczny zator ze zmian zakrzepowych lub z zakażonego zapalenia wsierdzia

60
  W wyniku hematogennego rozsiewu infekcji bakteryjnej- w bakteriemii gronkowcowej

MORFOLOGIA
Ropnie mają średniće od kilku mm do 5-6cm. Zmiany ropne otoczone są włóknistą tkanką
blizowatą z naciekami z komórek jednojądrowych. Ropnie będące wynikiem zaaspirowania
materiału lokalizują się częściej po prawej stronie płuc, występują pojedynczo. Ropnie w
przebiegu zapalenia płuc lub rozstrzeni oskrzeli są zwykle mnogie, zlokalizowane przy
podstawie i rozproszone. Septyczne zatory i ropnie rozwijające się w przebiegu
krwiopochodnego rozsiewu są zwykle mnogie i mogą lokalizować się w każdym regionie. W
miarę wzrostu ogniska, nieuniknione staje się peknięcie ropnia i przejście do dróg
oddechowych. Wytwarza się charakterystyczny w obrazie radiologicznym poziom płynu.
Ropień może przebijać się do jamy opłucnej, tworzyć przetoki płucno-opłucnowe, prowadząc
do odmy opłucnowej lub ropniaka. Może docierać do mózgu, prowadzić do zapalenia opon
lub ropni mózgu.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawy to nasilony kaszel z cuchnącą, ropną lub krwistą plwociną, niekiedy krwioplucie.
Często złe samopoczucie, pałeczkowatość palców, utarta masy ciała i niedokrwistość. W
przewlekłym stanie może się rozwinąć amyloidoza. Ropień płuca u starszych może świadczyć
o raku oskrzelopochodnym.

GRUŹLICA

Jest najczęstszą przyczyną zgonów powodowanych pojedynczym czynnikiem zakaźnym. Jest

przewlekłą chorobą ziarniniakową powodowaną Mycobacterium tuberculosis. Typowo we
wnętrzu ziarniniaków występuje martwica serowata. Jest to choroba powszechna w krajach
gdzie panuje bieda, w dużej mierze dotyka osób starszych z osłabioną odpornością, chorych
na AIDS. Ryzyko zwiększają także stany takie jak cukrzyca, ziarnica złośliwa, pylica krzemowa,
przewlekła niewydolność nerek. Większość zakażeń jest przekazywana drogą kropelkową. U
większości powstaje bezobjawowe ognisko zakażenia płucnego, jedynym objawem jest
włóknisto- zwapniały guzek w miejscu zakażenia. Kiedy odporność zakażonego spada,
dochodzi do reaktywacji zakażenia i rozwinięcia choroby. Wykonuje się próbę tuberkulinową
(po 2-4tyg od zakażenia), której wynik dodatni (stwardnienie o średnicy ok 12-15mm) oznacza
nadwrażliwość typu komórkowego na antygeny gruźlicze, nie różnicuje jednak zakażenia i
choroby. Wynik odczytuje się po 72h od podania oczyszczonych pochodnych białkowych.

ETIOLOGIA
Prątki są kwasoodpornymi pałeczkami (łatwo wiązą barwnik Ziehla-Neelsena, całkowicie
odporne na odbarwienie). Za większość przypadków gruźlicy odpowiada M. tuberculosis
hominis; gruźlica noso-gardła i jelit jest wywoływana przez M. bovis, a u pacjentów z AIDS
stwierdza się czasem M. avium complex.

61
PATOGENEZA
U osób immunokompetentnych, uprzednio nienarażonych na ekspozycję, dochodzi do
rozwoju celowanej odporności komórkowej. Skutkiem odporności jest tkankowa
nadwrażliwość na antygeny gruźlicze, co sygnalizuje nabycie odporności na mikroorganizm.
Skutkiem ubocznym jest niszczenie tkanek. Cechą jest tworzenie serowaciejącego ziarniniaka
i jam. Szczep prątków dostaje się do endosomów w makrofagach,gdzie są zdolne do
zahamowania bakteriobójczych reakcji -> manipulacja endosomalna (zatrzymanie
dojrzewania, utrata kwasowego pH, nieskuteczne tworzenie fagolizosomów). Proliferacja
prątków nie może zostać powstrzymana. Wczesna faza gruźlicy pierwotnej (3tyg) to
proliferacja pałeczek w makrofagach, przestrzeni powietrznej, następnie bakteriemia i
osadzanie w innych miejscach. Bezobjawowo/objawy grypopodobne. Po około 3 tyg rozwija
się odporność typu komórkowego. Antygeny są prezentowane komórkom T CD4. Pod
wpływem IL-2 makrofagów, komórki T CD4 podgrupy Th1 wydzielają INF-gamma, co aktywuje
makrofagi, a te wydzielają różne mediatory w tym TNF (aktywacja monocytów i ich
różnicowanie w nabłonkowate histiocyty), zwiększają ekspresję genu INOS (podniesienie
poziomu NO), generują wolne rodniki. Osoby z mutacjami szlaku Th1 są niezwykle wrażliwe
na zakażenie mykobakterią.

GRUŹLICA PIERWOTNA

Jest to postać choroby, która rozwija się u osoby uprzednio nienarażonej na ekspozycję. U
osób starszych, odporność może się obniżyć i dlatego postać pierwotna rozwija się więcej niż
jeden raz. W przypadku gruźlicy pierwotnej mikroorganizmy mają pochodzenie egzogenne.

MORFOLOGIA
Pierwotna gruźlica prawie zawsze rozwija się w płucach, w dolnej części górnego płata lub
górnej części dolnego. Powstaje 1-1,5cm pole szarobiałego nacieku zapalnego- ognisko Ghona.
W jego centrum pojawia się martwica serowata. Prątki przechodzą do okolicznych węzłów
chłonnych, które też zwykle serowacieją. To połączenie zmian miąższowych i w węzłach
określa się jako zespół Ghona. Stwierdza się także rozsiew drogą limfatyczną bądź krwionośną.
W zespole Ghona występuje stopniowe włóknienie ze stwierdzonym radiologicznie
wapnieniem (zespól Rankego), w wyniku czego zmiany się nie rozwijają. Czasami może
przekształcić się w gruźlicę pierwotną bez etapu przejściowego, co następuje u osób z
obniżoną odpornością, częste u osób HIV- dodatnich. Brak jest charakterystycznych
ziarniniaków serowaciejących.

GRUŹLICA WTÓRNA

Pojawia się u uprzednio uczulonego gospodarza, zwłaszcza przy osłabionej odporności, ale
może być też wynikiem ponownego egzogennego zakażenia. Pojawia się typowo w szczycie
jednego lub obu górnych płatów. Prątki wywołują natychmiastową i silną reakcję, co prowadzi
do otoczenia ogniska. Zajęcie węzłów chłonnych jest mniej nasilone niż w postaci pierwotnej,

62
z kolei tworzenie się jam jest łatwiejsze, co wynika z rozsiewu wzdłuż dróg oddechowych.
Gruźlica wtórna powinna być zawsze rozpatrywana u pacjentów HIV-dodatnich z objawami
choroby płuc.

MORFOLOGIA
Pierwotna zmiana jest zwykle ogniskiem nacieku o średnicy mniejszej niż 2cm, położonym 1-
2cm od opłucnej szczytu płuca. Są to zmiany dobrze odgraniczone, twarde, szarobiałe do
żółtych. Zawierają centralne serowacenie i obwodowe włóknienie. W korzystnych warunkach
pozostają tylko włóknisto- zwapniałe blizny. Histologicznie aktywne zmiany to zlewające się
gruzełki z centralnym serowaceniem. Może wystąpić postępująca gruźlica płuc. Dochodzi do
poszerzenia obszaru serowacenia. Erozja ścian oskrzeli prowadzi do uwolnienia obszaru
środkowego i tworzenia poszarpanych, nierównych jam z serowatymi masami. Erozja ścian
naczyń powoduje krwioplucie.
Gruźlica prosowata płuc występuje kiedy prątki przechodzą przez naczynia limfatyczne do
przewodów i do żył, z nimi do serca, a następnie do tętnic płucnych. Tworzą się małe (2mm)
ogniska żółtobiałego nacieku w miąższu płuca, powstają zmiany w jamie opłucnej- wysięk
opłucnowy, ropniak gruźliczy i zarostowo-włókniste zapalenie opłucnej. Układowa gruźlica
prosowata rozwija się gdy ogniska zakażenia znajdujące się w żyłach płucnych rozsiewają się
przez układowy system tętniczy. Może objąć wszystkie narządy, ale najbardziej narażone są:
wątroba, szpik kostny, śledziona, nadnercza, opony, nerki, jajowody i najądrze.
Jeżeli zakażenie rozsiewa się drogą limfatyczną lub przez wykrztuszanie, może wystąpić
gruźlicze zapalenie wenwątrzoskrzelowe, wewnątrztchawicze lub gruźlica krtani. Izolowana
gruźlica narządowa rozsiewa się przez układ krwionośny. Najczęściej zajęte są opony, nerki,
nadnercza, kości, jajowody. Kiedy zajęte są kręgi jednostkę tą nazywamy chorobą Potta.
Powstają też zimne ropnie, które mogą tworzyć masy w jamie brzusznej i miednicy. Zapalenie
węzłów chłonnych jest najczęstszą pozapłucną postacią gruźlicy, zwykle w okolicy szyi. U osób
HIV- ujemnych występują jednoogniskowo, u HIV-dodatnich choroba jest wieloogniskowa.
Gruźlica jelitowa jest aktualnie często powikłaniem zaawansowanej gruźlicy wtórnej, w
następstwie połykania odkrztuszonego materiału.

PRZEBIEG KLINICZNY
Może przebiegać bezobjawowo, początkowe objawy mogą być jednak ogólne i miejscowe. Za
te pierwsze odpowiedzialne są cytokiny (TNF, IL-1), co skutkuje złym samopoczuciem, brakiem
łaknienia, utratą masy ciała i gorączką. Gorączka jest niewysoka i ma tendencję spadkową,
występują też nocne poty. Wraz z postępującym zajęciem płuc wzrasta ilośc plwociny,
najpierw śluzowej, potem ropnej. Przy zmianach jamistych, plwocina zawiera prątki. Pojawia
się krwioplucie. Ból opłucnowy może świadczyć o zajęciu opłucnej. Stwierdzenie gruźlicy
opiera się na stwierdzeniu nacieków i zmian jamistych w szczytach płuc, musi być też

63
potwierdzone istnienie prątków gruźlicy. Wykonuje się rozmaz, posiew plwociny, badanie
wykonuje się z zastosowaniem techniki PCR do identyfikacji Mycobacterium. 6

ZAPALENIA PŁUC U OSÓB Z OBNIŻONA ODPORNOŚCIĄ

ZAKAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALII

Wirus CMV należy do grupy Herpes. Zapalenie wywołane tym wirusem jest poważnym
problemem u pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza u tych z AIDS i biorców
allogenicznych przeszczepów szpiku.

Drogi przeniesienia CMV:

 Przezłożyskowo
 Przez wydzielinę szyjkową lub pochwową lub przez mleko matki
 W okresie przedszkolnym przez ślinę
 Droga płciowa, ale także przez wydzielinę z układu oddechowego i drogę ustno-
odbytniczą
 Przeniesienie jatrogenne
Morfologia

W płucach zajęte są makrofagi pęcherzyków oraz komórki nabłonkowe i śródbłonkowe.

Stwierdza się ich powiększenie do średnicy 40 mikrom, wykazują też komórkowy i jądrowy
polimorfizm. Mają zasadochłonne wtręty jądrowe, zajmujące połowę jądra, oddzielone od
błony jądrowej jasnym przejaśnieniem halo. W cytoplazmie znajdują się mniejsze wtręty
zasadochłonne. Nazwa tej choroby u noworodków to cytomegaliczna choroba wtrętowa.

Mononukleoza wywołana CMV

U zdrowych ludzi choroba jest zwykle bezobjawowa, najczęściej jedynymi objawami jest
zakażenie mononukleozopodobne z gorączką, nietypową limfocytozą, limfadenopatią i
hepatomegalią. Wirus pozostaje utajony w leukocytach, które są jego głównym rezerwuarem.
Zakażenie zależne od immunosupresji występuje głównie u biorców przeszczepów, pacjentów
z AIDS. CMV jest najczęstszym oportunistycznym wirusowym czynnikiem w AIDS. Infekcje
dotyczą głównie siatkówki (najczęstsza postać), płuc, przewodu pokarmowego. W
zakażeniach płucnych rozwija się naciek śródmiąższowy z komórek jednojądrowych, powstają
ogniska martwicy z towarzyszącymi typowymi powiększonymi komórkami z wtrętami.
Zapalenie płuc może przekształcić się w zespół ARDS.

6
Strona 540 z Robbinsa nie została uwzględniona w skrypcie, nie znaleziono odniesienia
do tych zagadnień w punktach w rozpisce, można nadrobić wedle uznania i ambicji.

64
ZAPALENIE PŁUC W PNEUMOCYSTOZIE
Czynnik zakaźny to P.jiroveci, zaliczany do pierwotniaków, obecnie sądzi się, że jest bardziej
zbliżony do grzybów. Objawy kliniczne występują prawie wyłącznie u osób z obniżoną
odpornością. Zakażenia Pneumocystis w większości dotyczą płuca, w którym powodują
zapalenie śródmiąższowe.

Morfologia

Zajęte obszary płuc mają różowo wybarwiony w H+E wewnątrzpęcherzykowy, piankowaty

wysięk (typu „waty cukrowej”). Przegrody są pogrubione z obrzękiem i nieznacznym naciekiem
z komórek jednojądrowych. Metodą wysrebrzania ujawnia się obecność cyst o kształcie
filiżanek lub okrągłym (4-10 mikrom średnicy) w wysięku pęcherzykowym. Gorączka i suchy
kaszel, duszność występuje u większości pacjentów z typowo zlokalizowanym przywnękowo i
i podstawnie naciekiem. Częste jest niedotlenienie, płuca wykazują restrykcyjne uszkodzenie.
Metodą rozpoznania jest zidentyfikowanie organizmów w popłuczynach oskrzelikowo-
pęcherzykowych lub w biopsji podczas bronchoskopii.

OPORTUNISTYCZNE ZAKAŻENIA GRZYBICZE

Pierwszą jest andydioza. Najczęstszym grzybem chorobotwórczym jest Candida albicans.

Układowa kandydioza występuje wyłącznie u pacjentów ze zmniejszoną odpornością.
Morfologia: C. albicans ujawniają się jako struktury drożdzakopodobne, grzybnia rzekoma i
grzybnia prawdziwa. Grzybnia rzekoma imituje prawdziwą grzybnię. Można stosować barwnie
H+E, a do dokładniejszego wybarwienia stosuje się barwienie Gomori methenamine-silver,
periodic acid- Schiff. Objawy kliniczne: Najczęstsza postać to powierzchowna infekcja błon
śluzowych jamy ustnej (pleśniawki). Pod powierzchnią sluzówka staje się niedokrwiona, objęta
zapaleniem. Taka postać występuje u noworodków, pacjentów wyniszczonych, dzieci
przyjmujących kortykosteroidy, antybiotyki i u pacjentów zakażonych HIV. Bardzo częsta
postacią u kobiet jest kandydioza pochwy. Kandydioza przełyku występuje często u chorych z
AIDS (objawy to dysfagia i ból zamostkowy). „Wysypka pieluszkowa” to ostre zakażenie
kandydiazowe krocza u niemowląt. Inwazyjna kandydioza to rozsiew przez krew do narządów:
ropnie nerek, mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zajęcie mózgu, zapalenie oka, ropnie
wątroby i kandydiazowe zapalenie płuc, przebiegające pod postacią obustronnych nacieków
guzkowych przypominających zapalenie płuc w pneumocystozie.

KRYPTOKOKOZA
Wywołane przez cryptococcus neoformans, zakażenie oportunistyczne u chorych na AIDS lub
rozrosty układu krwiotwórczego. Morfologia: Nie spotyka się tu form strzępków ani strzępków
rzekomych. Kluczowa jest obecność otoczki, która barwi się tuszem indyjskim lub PAS.
Polisacharydowy antygen otoczkowy jest substratem w badaniu odczynu aglutynacji lateksu,
który wypada dodatnio u ponad 95% zakażonych pacjentów. Objawy kliniczne: Objawia się
zwykle jako choroba płuc, OUN lub schorzenia rozsiane. Grzyby są najczęściej wdychane z

65
powietrzem, umiejscawiają się w płucach, potem dochodzi do rozsiewu, zwłaszcza do opon
mózgowych. Reakcja organizmu jest różna- od proliferacji galaretowatych mikroorganizmów
z minimalnym naciekiem z komórek zapalnych (nieobecny u chorych z obniżoną odpornością)
do reakcji ziarnianiakowej. U chorych z obniżoną odpornością grzyb rośnie jako galaretowata
mas w obrębie opon lub zajmuje przestrzenie Virchowa-robina (zmiany typu baniek
mydlanych) .

GRZYBICE OPORTUNISTYCZNE
Mukormykoza- grzyb z klasy Zygomycetes; strzępki bez przegród, odgałęziają się pod kątem
prostym, kolonizowanie jam nosowych i zatok przynosowych, szerzenie do mózgu, oczodołu i
innych. Choroba płuc może być ograniczona (zmiany jamiste) lub przybierać radiologiczny
obraz prosówkowaty) Inwazyjna aspergiloza- Aspergillus, strzępki z przegrodami, odgałęziają
się pod kątem ostrym; zmiany w płucach jako martwicze zapalenie płuc Alergiczna aspergiloza
oskrzelowo-płucna występuje u pacjentów z astmą, reakcja nadwrażliwości typu I; krążące
przeciwciała IgE Aspergilloma (kropidlakowy grzybniak płuc) powstaje w wyniku kolonizacji
uprzednio istniejących jam w obrębie płuc (np. rozstrzenie, torbiele, jamy pogruźlicze). Może
działać jako zastawka, zamykając jamę zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia
lub krwioplucia. Oba ww. grzyby wywołują niecharakterystyczną ropną, niekiedy
ziarniniakową reakcję ze skłonnością do inwazji ścian naczyń krwionośnych, co powoduje
martwicę naczyń i zawały narządowe.

CHROBY PŁUC U OSÓB Z ZAKAŻENIEM HIV

Poważne zakażenia wywołują S. pneumonia, S. aureus, H. influenzae i pałeczki gram-ujemne.

Często pojawiają się niezakaźne choroby jak mięsak Kaposiego, płucne chłoniaki nieziarnicze,
pierwotny rak płuca. Zakażenia bakteryjne i gruźlicze są bardziej prawdopodobne przy wyżej
zawartości CD4+. Pneumocystis carinii zwykle przy poniżej 200 kom/mm3; CMV i
Mycobacterium avium przy CD4+ < 50 kom/mm3.

SARKOIDOZA

Jest to choroba układowa, jednakowoż zajmowanie przez nią w większości przypadków płuc
czyni z niej chorobę restrykcyjną tych narządów. Jej typowym objawem są nieserowaciejące
ziarniniaki, które lokalizują się w różnych miejscach. Ziarniniaki owe nie tylko w sarkoidozie
mogą wystąpić, stąd wykluczać należy infekcje mykobakteriami lub grzybami. Zazwyczaj zajęte
są węzły chłonne wnęki i płuca, co uwidaczniają zdjęcia radiologiczne. Niekiedy występuje
zajęcie oczu i skóry. Choroba występuje często u osób pochodzenia duńskiego i szwedzkiego
a w USA znacznie częściej pojawia się u osobników rasy czarnej. Jest jedną z niewielu chorób
płuc, która w mniejszym stopniu trapi palaczy.

ETIOLOGIA
Etiologia sarkoidozy zasadniczo jest nieznana, jednak wiele wskazuje na zaburzenia regulacji
immunologicznej. Istnieć mogą również predyspozycje genetyczne jak i czynniki

66
środowiskowe, które wpływają na wystąpienie choroby. Procesy w ziarniniakach dotyczą
przede wszystkim komórek pomocniczych CD4+. Gromadzą się one wewnątrzpęcherzykowo i
śródmiąższowo. Następuje oligoklonalna ekspansja subklonów tych limfocytów. Wzrasta
stężenie cytokin takich jak IFN-γ czy też IL-2, co nasila ekspansje limfocytów i aktywuje
makrofagi. Miejscowo wzrasta też stężenie IL-8 czy też TNF, co rekrutuje dodatkowe limfocyty
i monocyty, przyczyniając się do tworzenia ziarniniaków. Testy skórne na pospolite antygeny
dają wyniki ujemne co sugeruje migrację komórek CD4+ z obwodu do płuc. Nie ma dowodów
potwierdzających powodowanie sarkoidozy przez czynniki zakaźne ale domniemanuje się roli
wirusów, mykobakterii, Borrelia oraz pyłków.

MORFOLOGIA
Jak wspomniano, bez względnym morfologicznym wykładnikiem sarkoidozy są ziarniniaki
nabłonkowatokomórkowe, które nie ulegają serowacieniu. Są to struktury odgraniczone i
zbite, skupiają liczne histiocyty (komórki nabłonkowate) otoczone warstwa komórek CD4+.
Histiocyty owe wywodzą się z makrofagów, mają pęcherzykowate jądra i obfitą kwasochłonną
cytoplazmę. Część makrofagów może łączyć się tworząc komórki olbrzymie. Ponadto
stwierdzić można w ziarniniakach ciałka Schaumanna (zagęszczenie wapnia i białek) i asteroid
bodies czyli gwiazdkowe wtręty w histiocytach. Na obwodzie znajdują się fibroblasty, które z
czasem prowadzić mogą do bliznowacenia. Płuca zajęte są niemal zawsze (90%) a ziarniniaki
pojawiają się w tkance śródmiąższowej, często w okolicy oskrzelików i żyłek płucnych.
Włóknienie ich z czasem wytwarza w płucu tak zwaną strukturę plastra miodu. Znaczna część
przypadków (75-90%) zakłada zajęcie węzłów chłonnych klatki piersiowej, węzły obwodowe
zajęte są u jednej trzeciej chorych. Węzły są niebolesne a ich struktura jest gumowata. Jedna
czwarta pacjentów ma zmiany skórne. Występuje tak zwany rumień guzowaty czyli uniesione,
tkliwe, czerwone guzki na przedniej powierzchni podudzi, niekiedy pod skórą występują tez
guzki ziarniniakowe. Jedna piąta pacjentów ma zajęte gruczoły łzowe, co może objawiać się
zapaleniem tęczówki lub ciała rzęskowego, lub też naczyniówki i siatkówki, co skutkować
może zajęciem nerwu wzrokowego. Występuje niekiedy zapalenie gruczołów łzowych oraz w
mniej niż jednym na dziesięć przypadków ślinianek przyusznych. Zmiany jednocześnie w
naczyniówce i śliniankach to zespół Mikulicza. Aż 75% przypadków zakłada występowanie
ziarniniaków w śledzionie. W niewielu przypadkach idzie za tym powiększenie jej. Ponadto
ziarniniaki stwierdza się w wątrobie, zwłaszcza w triadzie wrotnej. Dosyć często choroba
zajmuje szpik, co rzadko powoduje silne objawy.

PRZEBIEG KLINICZNY
Sarkoidoza często przebiega bezobjawowo a wykrywana jest dopiero na zdjęciu
radiologicznym. Objawami mogą być powiększenie wątroby lub śledziony, lub zajęcie oczu i
skóry opisane wyżej. Często pojawiają się objawy oddechowe (zadyszka lub suchy kaszel) ale i
ogólnoustrojowe (zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała, anoreksja i nocne poty). W ostrej
sarkoidozie gorączce towarzyszą rumień guzowaty zapalenie wielostawowe i adenopatia

67
wnękowa. Ta różnorodność objawów sprawia, że najlepszą droga do zdiagnozowania
sarkoidozy jest biopsja płuc lub węzłów wnękowych. Przebieg niekiedy nasila się by potem
nastąpiła remisja i ogólnie bywa mocno zróżnicowany. Większość pacjentów powraca do
zdrowia ale u części pojawiają się dysfunkcje płuc i wzroku. Około 10% umiera wskutek
zwłóknienia płuc.

68
 4. NOWOTWORY PŁUC
95% pierwotnych nowotworów płuca to raki, pozostałe 5% obejmuje rakowiaki oskrzela,
mezenchymalne nowotwory złośliwe, chłoniaki i zmiany łagodne.

HAMARTOMA

Jest to najczęstsza zmiana łagodna, są to okrągłe, izolowane, małe guzki (3-4cm). W obrazie
radiologicznym prezentują się jako tzw. coin lesions. Zbudowane są głównie z dojrzałej
chrząstki, dodatkowo z tkanki tłuszczowej, włóknistej i naczyń krwionośnych.

RAKI

Raki płuca (nowotwory złośliwe) są wiodącą przyczyną zgonów z powodu nowotworów

złośliwych u mężczyzn i kobiet. Szczyt zachorowania przypada na piątą i szóstą dekadę życia,
a w chwili rozpoznania ponad 50% pacjentów wykazuje już odległe przerzuty. Rokowania są
bardzo niepomyślne: wskaźnik 5-letniego przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania
nowotworu wynosi 16%. Wyróżnia się 4 główne typy histologiczne:

 Rak płaskonabłonkowy
 Gruczolakorak (podtypy: zrazikowy, brodawkowaty, mikrobrodawkowaty, lity – lepidic
predominance, śluzowy)
 Rak wielkokomórkowy niezróżnicowany (w tym wielkokomórkowy neuroendokrynny)
 Rak drobnokomórkowy (w tym złożony rak drobnokomórkowy)

Ponadto występują:

 Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
 Raki z elementami pleomorficznymi, mięsakowymi i mięsakopodobnymi ( w tym raki
wrzecionowatokomórkowy i olbrzymiokomórkowy)
 Rakowiak (typowy i atypowy)
 Raki typu śliniankowopodobnego
 Raki niesklasyfikowane

Najściślejszy związek z paleniem wykazują raki płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy,

natomiast u osób niepalących, a także u kobiet i pacjentów poniżej 45 r.ż. najczęstszą postacią
są gruczolakoraki.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Raki płuca powstają w wyniku stopniowej akumulacji licznych nieprawidłowości genetycznych,
których rezultatem jest transformacja łagodnych macierzystych komórek płuca w komórki
nowotworowe. Zmiany molekularne następują w przewidywalnej kolejności równolegle z
progresją w kierunku nowotworu – stąd przypuszcza się, że aktywacja genu supresorowego
3p jest zmianą wczesną, natomiast mutacja TP53 lub aktywacja onkogenu KRAS występują
stosunkowo późno.
Podgrupa gruczolaków (u niepalących kobiet z Dalekiego Wschodu) zawiera aktywującą
mutację receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. Mutacje EGFR i KRAS wykluczają się

69
wzajemnie; inne mutacje to np. gen fuzyjny kinazy tyrozynowej EML4-ALK i amplifikacja genu
kinazy tyrozynowej c-MET.
Główną przyczyną zmian genetycznych, prowadzących do powstawania raka płuc, jest palenie
papierosów. Ryzyko jest około 60 razy większe wśród nałogowych palaczy niż u osób
niepalących. Bierne palenie zwiększa ryzyko dwukrotnie w porównaniu z niepalącymi.
W patogenezie muszą uczestniczyć także inne czynniki predysponujące: kobiety mają wyraźnie
większą podatność na kancerogeny znajdujące się w tytoniu niż mężczyźni. Inne czynniki
kancerogenne to: pierwiastki radioaktywne, azbest, arsen, chrom, uran, nikiel, chlorek winylu
i iperyt. Zmiany nabłonkowe zaczynają się od łagodnej hiperplazji komórek bazalnych i
metaplazji nabłonkowej, przechodzą do dysplazji płaskonabłonkowej i raka in situ, ostatecznie
do raka naciekającego.

MORFOLOGIA
Rak oskrzelopochodny

Powstaje jako mała zmiana w błonie śluzowej (spoista i szarobiaława). Może tworzyć
wewnątrzoskrzelową masę, naciekać błonę śluzową oskrzela lub tworzyć guza uciskającego
miąższ płuca. Duże masy nowotworowe mogą rozpadać się (tworzyć struktury jamiste z
centralną martwicą lub ogniskowe zmiany krwotoczne), rozprzestrzeniać do jamy opłucnej i
naciekać ją oraz ścianę klatki piersiowej. Może rozsiewać się przez układ krwionośny i
limfatyczny.

Rak płaskonabłonkowy

Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z tendencją do powstawania centralnie w

oskrzelach głównych i zajmowania węzłów chłonnych wnęki, rozsiew poza klatkę piersiową
znacznie później niż w innych typach histologicznych. Cechuje się martwicą w części środkowej
z wytworzeniem struktury jamistej. Zmiany przednowotworowe: metaplazja
płaskonabłonkowa i dysplazja nabłonka oskrzelowego -> do raka przedin wazyjnego. Atypowe
komórki mogą być wówczas rozpoznane w rozmazach cytologicznych z plwociny, popłuczyn
oskrzelowych czy wymazów; brak natomiast objawów i zmian wykrywalnych w RTG.
Ostatecznie masa guza zamyka światło głównego oskrzela, powoduje często obwodową
niedodmę i zakażenia. Zmiana może naciekać część płuca. Histologicznie guzy te występują od
wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowego z obecnością pereł rogowych i mostków
międzykomórkowych do postaci nisko zróżnicowanych.

Gruczolakoraki

Zwykle występują bardziej obwodowo i wywołują tzw. bliznowacenie w płucu. Rosną wolno i
tworzą mniejsze guzki niż inne podtypy, mają skłonność do dawania przerzutów odległych we
wczesnych stadiach. Przyjmuje różne postacie: zrazikową (tworzenie gruczołów),
brodawkowatą, śluzotwórczą i litą (konieczne jest wówczas wykazanie
wewnątrzkomórkowego wytwarzania śluzu za pomocą specjalnego barwienia).
Domniemanymi prekursorami gruczolakoraków są: atypowa hiperplazja gruczołowa (AAH) ->
gruczolakorak in situ -> minimalnie naciekający gruczolakorak (mniejszy niż 3cm, składnik
naciekania mniejszy lub równy 5mm) -> naciekający gruczolakorak (naciekający głębiej niż
5mm). AAH to dobrze odgraniczone ognisko proliferacji nabłonka (grubość 5mm lub mniej) z
komórek sześciennych lub niskich cylindrycznych, o atypii komórkowej różnego stopnia

70
(hiperchromazja, pleomorfizm, wyraźne jąderka). Zmiany typu AAH są zmianami
monoklonalnymi, mogą wykazywać zaburzenia genetyczne (np. mutacje KRAS).

Gruczolakorak in situ (dawniej rak pęcherzykowo-oskrzelikowy)

Występuje w obwodowych częściach płuca jako pojedynczy guzek. Jego średnica 3cm lub
mniej, wykazuje rozrost wzdłuż istniejących uprzednio struktur płuca i zachowanie
architektury pęcherzyków. Komórki są nieśluzotwórcze, śluzotwórcze lub mieszane, rosną
jednowarstwowo wzdłuż przegród pęcherzykowych (obraz ten określany jako lepidic growth
– przypominał motyle siedzące na płocie). Nie niszczy on architektury pęcherzyków ani nie
nacieka podścieliska z desmoplazją.

Rak wielkokomórkowy

Nie ma cech raka drobnokomórkowego i nie wykazuje różnicowania gruczołowego ani w

kierunku nabłonka płaskiego. Komórki posiadają duże jądra, bardzo wyraźne jąderka oraz
umiarkowaną ilość cytoplazmy. W ocenie ultrastruktury tego nowotworu często stwierdza się
nieznaczne cechy różnicowania gruczołowego lub płaskonabłonkowego.

Rak drobnokomórkowy

Są to bladoszare, centralnie zlokalizowane masy, naciekające otaczający miąższ,

charakterystyczne wczesne zajęcie węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia Komórki są okrągłe
lub wrzecionowate, o skąpej cytoplazmie, z delikatną ziarnistą chromatyną, widoczne sa figury
podziału mitotycznego Mimo że komórki określane są jako drobne, zwykle są dwukrotnie
większe niż niezmienione limfocyty. Występuje martwica. Komórki cechuje znaczna kruchość,
stwierdza się ich fragmentacje oraz efekt zgniecenia w małych wycinkach tkankowych.
Charakterystyczne jest formowanie się (modelowanie) jąder w związku z ciasnym ułożeniem
komórek i skąpą cytoplazmą. Nowotwory te pochodzą z komórek neuroendokrynnych,
wykazują ekspresję różnych markerów neuroendokrynnych (np. ziarnistości dens core,
ekspresja chromograniny, NSE i synaptofizyny) oraz licznych hormonów polipeptydowych.

Pozostałe cechy

We wszystkich tych nowotworach ocenia się zajęcie kolejnych węzłów chłonnych: w okolicach
rozwidlenia tchawicy, śródpiersiu, szyi (węzły mięśnia pochyłego), w okolicy obojczyka oraz
odległych przerzutów. Szczególnie charakterystyczne jest zajęcie węzła chłonnego
nadobojczykowego (węzła Virchowa) – może sugerować istnienie ukrytego ogniska
pierwotnego. Częste przerzuty do osierdzia i opłucnej, naciekanie żyły głównej i zespół żyły
głównej górnej. Nowotwory zlokalizowane w szczycie płuca (określane mianem guza
Pancoasta) mogą naciekać sploty nerwowe barkowe i szyjne (-> silny ból i zespół Hornera –
jednostronne zapadnięcie gałki ocznej, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy). Guz Pancoasta
łączy się często z destrukcją I i II żebra oraz kręgów piersiowych kręgosłupa.

71
SCLC – rak drobnokomórkowy płuca

NSCLC – rak niedrobnokomórkowy płuca (do tej grupy należą: rak płaskonabłonkowy,
gruczolakorak, rak wielkokomórkowy niezróżnicowany)

PRZEBIEG KLINICZNY
Raki oskrzelopochodne są ciche, podstępne, niemożliwe do usunięcia przed wystąpieniem
objawów. Przewlekły kaszel i odkrztuszanie charakteryzują jeszcze możliwą do usunięcia
zmianę, natomiast chrypka, ból w klatce piersiowej, zespół żyły szyjnej, wysięk w jamie
opłucnej lub osierdziowej, niedodma segmentowa i zmiany zapalne w płucach oznaczają
bardzo niekorzystne rokowanie. Guz może dawać objawy wynikające z rozsiewu do mózgu,
wątroby i kości. Raki niedrobnokomórkowe mają lepsze rokowanie niż rak drobnokomórkowy.
Te pierwsze mogą być leczone metodą lobektomii lub pulmonektomii, ten drugi jest bardzo
wrażliwy na chemioterapię. Średni okres przeżycia u pacjentów z rakiem drobnokomórkowym
płuca wynosi 1 rok.

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
1. Hiperkalcemia – najczęściej w przypadku raka płaskonabłonkowego – spowodowana
wydzielaniem peptydu podobnego do parathormonu
2. Zespół Cushinga
3. Zespół nieodpowiedniego wydzielania wazopresyny SIADH
4. Zespół mięśniowo-nerwowy z objawami miastenii obwodowej, neuropatii lub polymyositis
5. Pałeczkowatość palców i płucna osteoartropatia przerostowa
6. Objawy hematologiczne – najczęściej w przypadku gruczolakoraków – wędrujące
zapalenie żył, niebakteryjne zapalenie wsierdzia, rozsiane wewnątrznaczyniowe zmiany
zakrzepowe.

Zespoły paranowotworowe (z wyjątkiem 1 i 6) występują zwykle w przypadku raka

drobnokomórkowego.

72
RAKOWIAKI

To nowotwory złośliwe zbudowane z komórek z neuroendokrynnymi ziarnistościami w

cytoplazmie, czasami mogą wydzielać hormonalnie czynne polipeptydy. Dzielimy je na typowe
(niski stopień złośliwości) i atypowe (pośredni stopień złośliwości). Czasami występują jako
część zespołu MEN. Stanowią 5% wszystkich nowotworów płuca, występują w młodszym
wieku (ok. 40 r.ż.). Większość rakowiaków rozrasta się do wnętrza światła oskrzela (powodują
kaszel, krwioplucie, zapalenia oskrzeli i płuc). Obwodowo zlokalizowane są często
bezobjawowe. Rzadko – objawy zespołu rakowiaka: biegunki, zaczerwienienia i sinica.
Wskaźniki 5- i 10-letniego przeżycia rakowiaka typowego wynoszą 85%, natomiast atypowego
odpowiednio 56% i 35%. Tylko 5% pacjentów z rakiem drobnokomórkowym (najbardziej
agresywnym z nowotworów neuroendokrynnych) przeżywa 5 lat.

MORFOLOGIA
Większość rakowiaków powstaje z głównych oskrzeli i rozrasta się jako polipowaty twór
(okrągła masa) zamykający światło oskrzela lub jako zgrubienie śluzówki rosnące do ściany
oskrzela i tkanki okołooskrzelowej (tzw. zmiany kołnierzykowe). 5-15% nowotworów
przerzutuje do węzłów chłonnych wnęki, odległe przerzuty są bardzo rzadkie. Typowe
rakowiaki są zbudowane z gniazd jednorodnych komórek o okrągłych jądrach z chromatyną
jądrową typu salt and pepper. Atypowe rakowiaki mają wyższy wskaźnik mitotyczny (lecz
wciąż niższy niż raki drobno- i wielkokomórkowe) oraz ogniskowo martwicę. Mają wyższą
częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Prezentują
mutację TP53 w 20-40% przypadków.
Typowy rakowiak, atypowy rakowiak i rak drobnokomórkowy tworzą pewną ciągłość
wzrastającej histologicznej agresywności i potencjalnego złośliwego charakteru w ramach
ogólnego spektrum nowotworów neuroendokrynnych płuca.

73
 5. ZMIANY W OPŁUCNEJ I CHOROBY GÓRNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH
ZMIANY W OPŁUCNEJ

Zazwyczaj są wtórnym powikłaniem chorób płuc. Zmiany pierwotne to: pierwotne

wewnątrzopłucnowe zakażenia bakteryjne i pierwotny nowotwór opłucnej – złośliwy
międzybłoniak.

PŁYN WYSIĘKOWY I ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Płyn ten może być przesiękiem lub wysiękiem. Przęsiek w opłucnej to hydrothorax. Najczęstszą
przyczyną jest niewydolność układu krążenia i zastój pochodzenia sercowego (niewydolność
zastoinowa serca). Wysięk (ciężar właściwy >2,9mg/dl) charakteryzuje się obecnością
komórek zapalnych. 4 główne przyczyny wysięku to: inwazja drobnoustrojów (przez
narastające zakażenie płuc lub krew), nowotwór, zawał płuc i wirusowe zapalenie opłucnej.
Inne, rzadsze, to: toczeń rumieniowaty układowy, RZS, mocznica czy następstwo zabiegu
chirurgicznego. Wysięk związany z nowotworem jest bardziej obfity i często krwisty.

Jeśli choroba jest leczona, zmiany te zwykle są resorbowane bez pozostałości. Włóknisty,
krwisty, ropny wysięk może jednak powodować organizację włókniaka, tworzenie zrostów,
pogrubienie opłucnej oraz zwapnienia.

ODMA OPŁUCNOWA
Jest to obecność powietrza lub innego gazu w opłucnej. Może rozwijać się bez znanej
przyczyny (zwykła/samoistna) lub jako wynik zaburzeń w obrębie klatki piersiowej (odma
wtórna). Zmiany te obejmują: rozerwania zmiany płucnej w pobliżu powierzchni opłucnej,
rozedma, ropień płuca, gruźlica, rak, złamanie żebra. Powikłania to przeciek zastawkowy,
który powoduje odmę z nadciśnieniem, dalej następuje przemieszczenie śródpiersia,
upośledzenie krążenia płucnego aż w końcu śmierć. Jeśli przeciek będzie zasklepiony, a płuco
nie rozpręży się, może dojść do bliznowacenia uniemożliwiającego ponowne rozprężenie.
Wówczas w jamie opłucnej gromadzi się płyn surowiczy (hydropneumothorax). Powikłaniami
mogą być jeszcze zakażenia oraz ropniak opłucnej (pyopneumothorax).

 Hemothorax – gromadzenie się pełnej krwi w jamie opłucnowej; jest powikłaniem

pęknięcia tętniaka aorty piersiowej. Gromadząca się krew w opłucnej zazwyczaj
krzepnie.
 Chylothorax – gromadzenie się w opłucnej chłonki; wskazuje na zamknięcie głównych
naczyń chłonnych (np. przez nowotwór w obrębie klatki piersiowej).

ZŁOŚLIWY MIĘDZYBŁONIAK OPŁUCNEJ

Występuje rzadko, zwykle w opłucnej ściennej lub trzewnej, rzadziej w jamie otrzewnej i
worku osierdziowym. Zbudowany z komórek mezotelialnych. Związany jest z zawodową
ekspozycją na azbest w powietrzu. Utajony okres rozwoju tego nowotworu wynosi 25-40 lat
od wstępnej ekspozycji, co sugeruje że niezbędne są liczne zmiany somatyczne i genetyczne.
Obserwuje się występowanie mutacji somatycznych dwóch genów supresorowych:

74
p16/CDKN2A na chromosomie 9p21 i NF2 na chromosomie 22q12. Palenie papierosów
połączone z ekspozycją na azbest bardzo wyraźnie zwiększa ryzyko powstania raka
odoskrzelowego, ale nie podwyższa ryzyka rozwoju złośliwego międzybłoniaka.

Morfologia

Nowotwór ten często poprzedzany jest rozległym włóknieniem opłucnej z tworzeniem się
zgrubień; rozpoczyna się przez rozrost w ograniczonym miejscu, rozprzestrzeniają się przez
ciągłość bądź przez zagnieżdżanie się w różnych miejscach na powierzchni opłucnej. W
badaniu sekcyjnym płuco otoczone jest grubą, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą
warstwą guza, zarastająca opłucną. Odległe przerzuty występują rzadko, może występować
bezpośrednie naciekanie ściany klatki piersiowej i tkanki podopłucnowej. Występuje w 3
postaciach:

1. Nabłonkowej – sześcienne komórki wyściełają cewki lub mikrotorbiele, do których

światła wystają małe brodawkowate uwypuklenia; najczęstsza forma
2. Mięsakowej – komórki wrzecionowate, o wyglądzie fibroblastów, tworzą niewyraźnie
odgraniczone płaty
3. Dwufazowej – występują pola utkania mięsakowego i nabłonkowego.

CHOROBY GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

OSTRE ZAKAŻENIE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Jest to tak zwane zwykłe przeziębienie. Objawy obejmują przekrwienie nosa i wodnistą
wydzielina, kichanie, drapanie w gardle, suchość krtani, wzrost temperatury. Najczęściej
spowodowane jest przez wirusy nieżytu nosa, a także koronawirusy, wirusy syncytium
oddechowego, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy i paciorkowce beta-
hemolityczne grupy A. Komplikacje to rozwój bakteryjnego zapalenia ucha środkowego lub
zapalenie zatok. Mogą towarzyszyć objawy dotyczące gardła, nagłośni i krtani.

OSTRE ZAPALENIE GARDŁA

Występuje ból gardła, poza tym objawy są nieznaczne, towarzyszą przeziębieniu. Nasilone
postacie z zapaleniem migdałków ( do tego przekrwienie i wysięk) spowodowane są
zakażeniem paciorkowcami beta-hemolitycznymi i adenowirusem (możliwe konsekwencje to
ropnie okołomigdałkowe lub popaciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych i ostre
zapalenia reumatyczne). Zapalenie gardła z pęcherzykami i owrzodzeniami spowodowane
może być przez wirusa Coxsackie grupy A. Przyczyną zapalenia gardła może być też
mononukleoza zakaźna wywołana wirusem Epsteina-Barr (EBV) – „choroba pocałunku”.

OSTRE BAKTERYJNE ZAPALENIE NAGŁOŚNI

Występuje głównie u młodszych dzieci. Jego przyczyną jest H. influenzae. Wykazuje nagły
początek, występuje ból i zamknięcie dróg oddechowych, co może prowadzić do śmierci.

OSTRE ZAPALENIE KRTANI

Przyczyna to wchłanianie czynników drażniących lub reakcja alergiczna. Wykazuje dwie
postacie:

75
  Gruźlicza – następstwo czynnej gruźlicy, odkrztuszanie zakażonej plwociny
 Błonicza – spowodowana przez Corynebacterium diphtheriae, która zagnieżdża się w
błonie śluzowej górnych dróg oddechowych i wytwarza silną egzotoksynę, następuje
martwica nabłonka śluzówki i gęsty wysięk tworzący brudnoszare pseudobłony
błonicze. Powikłania to oddzielanie się i aspirowanie pseudobłon i wchłanianie
egzotoksyn bakteryjnych (co powodować może zapalenie mięśnia sercowego,
obwodową polineuropatię).

U dzieci występuje krup– zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli– powodowane przez wirus
paragrypy. Objawy to wdechowy świst krtaniowy i uporczywy kaszel, zwężenie dróg
oddechowych a nawet niewydolność oddechowa.

RAK NOSOGARDŁA
Wykazuje silne powiązania z wirusem EBV, jest to bardzo częsty nowotwór w Chinach.
Zakażenie EBV przebiega następująco: najpierw jego odbywa replikacja w nabłonku
nosogardła, później następuje zakażenie limfocytów B w migdałkach, aż w końcu
transformacja komórek nabłonkowych. Posiada 3 warianty histologiczne: płaskonabłonkowy
rogowaciejący, płaskonabłonkowy nierogowaciejący i niezróżnicowany (ten występuje
najczęściej, jego cechy to duże komórki o niewyraźnych granicach i dużych kwasochłonnych
jąderkach). EBV zakaża bezpośrednio limfocyty B, następuje proliferacja odczynowych
limfocytów T a następnie atypowa limfocytoza i wyraźny napływ dojrzałych limfocytów.
Nacieka miejscowo, przerzuty daje do węzłów chłonnych szyi i odległych miejsc. Jest wrażliwy
na radioterapię, wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 50%.

NOWOTWORY KRTANI

ZMIANY NIEZŁOŚLIWE
 Guzki strun głosowych – polipy, gładkie półkoliste uwypuklenia (<0,5cm średnicy) w
prawdziwych strunach głosowych, zbudowane z włóknistej tkanki łącznej + nabłonka
wielowarstwowego płaskiego (niezmienionego, może jednak też wykazywać cechy
owrzodzenia); przyczyną może być przewlekłe drażnienie, występuje u nałogowych
palaczy i śpiewaków (guzki śpiewacze)
 Brodawczaki (krtani lub płaskonabłonkowe) – nowotwory łagodne na prawdziwych
strunach głosowych, to miękkie naroślą (<1cm średnicy) ze smukłych, palczastych
wypustek opartych na centralnym naczyniowo-włóknistym rdzeniu pokrytym nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim; są to zmiany pojedyncze u dorosłych, a mnogie u dzieci
(nawracająca brodawczakowatość dróg oddechowych RRP); powodowane przez wirusa
brodawczaka ludzkiego HPV typu 6 i 11; przekształcenie złośliwe rzadko; u dzieci na skutek
przeniesienia wertykalnego od zakażonej matki podczas porodu

RAK KRTANI
Stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych, występuje najczęściej po 40 r.ż., częściej u
mężczyzn. Jego główne przyczyny to: dym tytoniowy, alkohol, ekspozycja na azbest. 95% to
typowe raki płaskonabłonkowe: 60-75% bezpośrednio na strunach głosowych (guzy głośni),
25-40% powyżej strun (nadgłośniowy) lub 5% poniżej strun (podgłośniowy). Rozrastają się w
typowy dla raków płaskonabłonkowych sposób: najpierw to zmiany in situ potem

76
perłowoszare nieregularne zgrubienia na śluzówce w końcu owrzodzenia i zmiany typu
grzybiastego. Guzy głośni to zwykle nowotwory rogowaciejące, dobrze lub średnio dojrzałe
raki płaskonabłonkowe. Objawy to przewlekła chrypka, guzy głośni rzadko dają przerzuty, 1/3
nowotworów nadgłośniowych przerzutuje do węzłów chłonnych szyjnych, a podgłośniowe
zwykle są utajone. 1/3 pacjentów umiera, zwykle na skutek zakażenia dalszego odcinka dróg
oddechowych, rozsianych przerzutów bądź kacheksji.

77
 6. PATOLOGIA WĄTROBY
WYKŁADNIKI MORFOLOGICZNE USZKODZENIA WĄTROBY

Zmiany w hepatocytach w wyniku schorzeń wątroby to przeróżne zmiany wsteczne, martwice,

niekiedy rozrost miąższu a często włóknienie. Ze zmian wstecznych dosyć charakterystyczny
jest zanik brunatny. Zwyrodnienia są zazwyczaj wodniczkowe lub glikogenowe, niekiedy
barwnikowe lub szkliste (ciałka Mallory’ego). Niekiedy wątroba na czynniki szkodliwe
odpowiada rozrostem miąższu, pojawiają się wówczas liczne figury podziału. Rozrost niekiedy
jest formą regeneracji. Szczególnie często rozrostowi ulegają przewodziki. Martwica i
włóknienie zostały opisane poniżej.

MARTWICA
Jak wszędzie indziej, tak i w wątrobie martwica powstawać może w skutek niedoboru tlenu,
lub też czynników uszkadzających (w przypadku wątroby są to głównie toksyny i wirusy).
Wyróżnia się jej cztery formy:

 Martwica pojedynczych hepatocytów- może być skrzepowa lub rozpływna, najczęściej

podczas wirusowego zapalenia wątroby. W martwicy skrzepowej hepatocyt przybiera
formę zagęszczonej, szklistej, kwasochłonnej kuli, w rozpływnej z kolei zanika a w miejscu
po nim opłakują go makrofagi i neutrofile.
 Martwica pewnych obszarów wątroby- również skrzepowa lub rozpływna jest zwana
także ogniskową i submasywną. Pierwszy typ występuje w zawale bezkrwistym, drugi zaś
w podostrym zapaleniu wirusowym i podczas marskości.
 Martwica rozległa- zajmuje ona cały narząd (stąd zwana jest masywną) i przybiera postać
rozpływną. Pojawia się ona w szczególnie dramatycznie przebiegających wątrobowych
zapaleniach wirusowych. Niekiedy jest skutkiem zatrucia grzybami lub fosforem białym,
wówczas poprzedza ją rozległe stłuszczenie, podczas którego wątroba staje się mała, żółta
i wiotka.
 Martwica strefowa- jest skutkiem przeważnie niedotlenienia (wstrząs, agonia lub
przekrwienie bierne), ale i zatruć lub nadczynności tarczycy. Chociaż może mieć charakter
skrzepowy, zazwyczaj jest rozpływna. Dotyczy środków zrazików, ich zrąb się wówczas
zapada. Martwica strefy pośredniej opisana jest w przypadkach żółtej febry, zaś strefy
obwodowej pojawia się w zatruciu fosforem lub podczas rzucawki porodowej. Ostatni typ
dotyczy także przewlekłego agresywnego zapalenia wątroby, mówimy wówczas o
martwicy kęsowej.

WŁÓKNIENIE
Włóknienie wątroby wyraża się poprzez zwiększenie ilości kolagenu w wątrobie ponad normę,
wynoszącą 2-3g na 100g tkanki. W prawidłowej wątrobie kolagen I stanowi 80%, kolagen typu
III występuje obok proteoglikanów, badania przemawiają tez za obecnością kolagenu typu IV,

78
typowego dla błon podstawnych. W warunkach patologicznych zwiększa się ilość kolagenu,
ale też zmieniają się proporcje poszczególnych typów. Włóknienie może dotyczyc przestrzeni
bramnożółciowych lub miąższu. Dochodzi do fibroplazji- wzrostu absolutnej ilości kolagenu.
Względny wzrost występuje w miejscach martwicy rozpływnej miąższu, gdzie zrąb zapada się,
a kolagen zagęszcza. W marskości guzki zostają otoczone przegrodami łącznotkankowymi z
kolagenu typu I i III (stopniowo zaczyna przeważać I). Oprócz fibroblastów (wytwarzają typ I)
kolagen mogą wytwarzać hepatocyty, komórki nabłonka przewodzików żółciowych (typ IV) i
komórki śródbłonka(udział w kapilaryzacji w marskości). Produkcja kolagenu jest pobudzana
przez gromadzenie miedzi w chorobie Wilsona oraz przez etanol. Włóknienie jest
charakterystyczne dla przewlekłych zapaleń wątroby z martwicą hepatocytów, także dla
zastoju żółci na poziomie zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych przewodów. Leczenie:
latyrogeny, D-penicylamina, związki analogiczne do proliny. Badania mało zaawansowane
(przynajmniej wtedy kiedy powstawał Groniowski-Kruś).

ZESPOŁY KLINICZNE

Ogół zmian patologicznych trapiących wątrobę sprowadza się do kliku istotnych zespołów
klinicznych charakteryzujących się typowi dla każdego z nich objawami. Są nimi niewydolność
wątroby, zastój żółci (objawiający się żółtaczką), nadciśnienie wrotne oraz opisana później
szerzej marskość wątroby.

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Wszelkie procesy niszczące wątrobę finalnie prowadzą do jej niewydolności, co nie stanowi
niespodzianki nawet dla wyjątkowo niedouczonych klinicystów. Zazwyczaj objawy występują
w chwili wyczerpania od 80 do 90% lecz niekiedy dodatkowe schorzenia (zakażenia
ogólnoustrojowe, zaburzenia elektrolitowe, zabiegi chirurgiczne, niewydolność krążenia czy
też krwawienia w przewodzie pokarmowym) obciążające wątrobę mogą spowodować szybsze
ich wystąpienie. Zazwyczaj niewydolność rozwija się w sposób ostry lub przewlekły wskutek
niszczenia, jednakowoż istnieją jednostki chorobowe, w których niewydolności nie towarzyszy
martwica. Są to uszkodzenie mitochondriów w zespole Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby oraz niektóre uszkodzenia polekowe i toksyczne.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Towarzyszy jej masywna martwica wątrobowa, która niezależnie od przyczyny stanowi
wykładnik histologiczny ostrej niewydolności. Występuje ona zazwyczaj jako skutek działania
leków (niekoniecznie pożądany) lub wirusowego zapalenia wątroby. Zazwyczaj obraz
niewydolności ostrej rozwija się w ciągu 2-3 tygodni, wydłużenie tego czasu do 3 miesięcy
klasyfikujemy jako stan podostry. Zwykle wymagany jest przeszczep.

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

79
Jest to najczęstszy stan niewydolności wątroby, finał procesów od dawna niszczących narząd,
które podzielić można na miąższowe (związane z hepatocytami), naczyniowe, lub też zależne
od dróg żółciowych. Bardzo często stan ów prowadzi do marskości.

PRZEBIEG KLINICZNY
Mimo opisanych wielu przyczyn, objawy są w gruncie rzeczy podobne i sprowadzają się do
upośledzenia poszczególnych funkcji wątroby. Tak zatem w wyniku niepoprawnego
metabolizmu hemu rozwija się żółtaczka (objaw prawie każdej niewydolności), spadek
produkcji albumin prowadzi do hipoalbuminemii (co z kolei prowadzi do obrzęków),
nieprawidłowy metabolizm mocznika jest w końcu przyczyną hiperamonemii. W stanach
przewlekłych występują także rumień dłoniowy (erythema palmaris) i pajączki naczyniowe na
skórze. Zaburzenia metabolizmu estrogenu powodują wzrost jego stężenia, co skutkuje u
mężczyzn niedoczynnością gonad i ginekomastią. Ostra niewydolność prócz żółtaczki często
powoduje encefalopatię wątrobową. Niekiedy niedostateczna produkcja czynników
krzepnięcia kończy się skazą krwotoczną. Gromadzenie się toksycznych metabolitów może
prowadzić do niewydolności wtórnej innych narządów co z kolei niejednokrotnie dopełnia
żywot pacjenta. Zgon w 80% przypadkach jest kwestią miesięcy. Jednakowoż rokowanie nie
zawsze jest tak złe, 40% chorych zdrowieje samoistnie. Niekiedy przeszczep wątroby jest
ostatecznością.

ŻÓŁTACZKA I ZASTÓJ ŻÓŁCI

Żółtaczka polega na żółtawym przebarwieniu skóry i twardówek w wyniku zastoju żółci.

Fizjologiczne stężenie bilirubiny we krwi nie przekracza 1,2 mg/dl, żółtaczka pojawia się przy
przekroczeniu wartości 2,0 mg/dl. Często pojawia się również cholestaza, którą określamy
zastój nie tylko bilirubiny ale i soli żółciowych oraz cholesterolu. Zrozumienie patogenezy
żółtaczki jest znacznie łatwiejsze, kiedy Czytelnik posiada wiedzę z zakresu biochemii.
Podzielając jednak Waszą awersję do posiadania takowej, prezentujemy następujący
schemat:

Hem utleniany
Po dotraciu z
jest do Przez hepatocyty
białkami cytozolu Rozpuszczalne w
biliwerdyny przez bilirubina
Starzejące się do siateczki, wodzie i
oksygenazę pobierana jest z
erytocyty bilirubina nietoksyczne
hemową, udziałem nośnika
rozpadają się w sprzęgana jest z glukoroniany
następnie przy błonie
fagocytach dwoma bilirubiny
reduktaza podstawnej
jednojądrowych cząsteczkami wydalne są do
biliwedrynowa naczyń
kwasu żółci
redukuje ją do zatokowych
glukoronowego
bilirubiny

PATOGENEZA
Nie będzie niespodzianką stwierdzenie, że u podstaw żółtaczki leży zachwianie równowagi
między produkcją bilirubiny a jej wydalaniem. Najczęstszymi przyczynami są zapalenia
wątroby i niedokrwistości hemolityczne. Żółtaczka występuje też u noworodków, kiedy to

80
dziecięca wątróbka nie potrafi jeszcze wystarczająco sprawnie metabolizować bilirubiny. We
wszystkich tych przypadkach dominuje bilirubina niesprzężona. Żółtaczka z bilirubina
sprzężoną pojawia się zazwyczaj w wyniku mechanicznych zaburzeń odpływu żółci z wątroby
(chociażby kamicy). Także wrodzone zaburzenia metaboliczne mogą prowadzić do żółtaczki.
Zespół Gilberta na ten przykład charakteryzuje się spadkiem aktywności transferazy
glukoronylowej, stąd w nadmiarze pojawia się niesprzężona przez nią bilirubina. Zespół
Dubina-Johnsona z kolei to defekt białka transportującego sprzężoną bilirubinę ku jej
szczęśliwemu wydaleniu, stąd też to sprzężona bilirubina pojawia się w nadmiarze.

PRZEBIEG KLINICZNY
Główne objawy są oczywiste jednak zastój żółci manifestować się może nieśmiało i dyskretnie
jeszcze zanim skóra zacznie stopniowo zmieniać barwę. Jako pierwszy niejednokrotnie
występuje świąd. Jako ogniska nagromadzenia się cholesterolu na skórze pojawiają się tak
zwane kępki żółte. Laboratoryjnym wykładnikiem jest podwyższony poziom fosfatazy
zasadowej we krwi (enzymu występującego głównie w drogach żółciowych). Zaburzone jest
również wchłanianie w jelitach (w którym to żółć czynnie się udziela) i częste jest
niedostateczne pobieranie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, głównie A, D oraz K.
Pozawątrobowe (na poziomie dróg żółciowych) przyczyny można korygować chirurgicznie ale
w przypadku żółtaczek o podłożu wewnątrzwątrobowym operacje (niekiedy wyłączając
możliwość przeszczepu) nie przynoszą skutku a wręcz mogą zaszkodzić.

MARSKOŚĆ WĄTROBY

Marskość wątroby jest traktowana jako rozlany proces, zaburzający architektonikę tego
narządu, polegający na tworzeniu guzków regeneracyjnych otoczonych przez tkankę łączną
włóknistą (włóknienie). Zmiany te są z definicji nie ogniskowe. Włóknienie to zwykle proces
nieodwracalny, który wiąże się z powstaniem nieprawidłowych połączeń między naczyniami-
anastomoz.

ETIOLOGIA
Do marskości prowadzą różne przyczyny uszkodzenia wątroby, związane z wieloma
czynnikami etiologicznymi (wirusami, alkoholem, uszkodzenie polekowe). Główne przyczyny
marskości to:

 Alkoholowa choroba wątroby7

 Stłuszczenie wątroby
 Alkoholowe zapalenie wątroby
 Alkoholowa marskość wątroby
 Wirusowe zapalenia wątroby (najczęściej B i C)

7Nie warto być jednak zbyt ostrożnym. Jak to powiedział jeden z największych patologów
Ziemi Lubelskiej, Dr Wronecki, „pół litra dobrej wódki to nic”.

81
  Niealkoholowe zapalenie wątroby NASH
 Choroby dróg żółciowych
 Hemochromatoza pierwotna

PATOGENEZA
Trzy główne mechanizmy patologiczne to:

 Martwica hepatocytów
 Odkładanie macierzy pozakomórkowej ECM
 Reorganizacja naczyń
W prawidłowej wątrobie w obrębie ECM kolagen śródmiąższowy występuje w torebce
wątroby, w przestrzeniach wrotnych, dookoła żył środkowych. W marskości kolagen typu I i III
odkładane są w przestrzeni Dissego, a także w innych strefach zarazika.
Głównym źródłem nadmiaru kolagenu są komórki gwiaździste (komórki Ito), które
fizjologicznie magazynują witaminę A. Ulegają one aktywacji pod wpływem: RTF, czynników
wzrostu, TNF, IL-1, limfotoksyny (produkowane przez komórki zapalne, komórki Kupffera,
uszkodzone hepatocyty).
Aktywacja komórek Ito prowadzi do ich proliferacji i transformacji do komórek o charakterze
miofibroblastu. Same zaczynają produkować czynniki wzrostu, TGF-beta i produkują kolagen.
Odkładanie kolagenu utrudnia wydzielanie do krwi związków produkowanych przez
hepatocyty, oczyszczanie krwi z substancji toksycznych i prowadzi do powstania nadciśnienia
wrotnego.
Na przebudowę wątroby ma też istotny wpływ uszkodzenie naczyń (żyły wrotnej, żył
centralnych). Najważniejszą zmianą jest utrata fenestracji w komórkach śródbłonka zatok oraz
rozwój anastomoz między tętnicą wątrobową a żyłą wrotną oraz żyłą wrotną a żyłą
wątrobową. Dodatkowo dochodzi do pogrubienia błony podstawnej. Wskutek zmian tych
dochodzi do zaburzenia wymiany białek i powstania wysokociśnieniowych naczyń z szybkim
przepływem krwi. Zmiany te są dodatkowo wzmacniane przez utratę mikrokosmków.

KLASYFIKACJE
 Alkoholowa- jest procesem nieodwracalnym, wystepuje u chorych z alkoholowym
zapaleniem wątroby, którzy nie zastosują bezwzględnej abstynencji. Wątroba jest
początkowo powiększona i żółta, potem pomniejszona, twarda, brunatna.
Mikroskopowo zawiera liczne guzki regeneracyjne (marskość wieloguzkowa).
 Kiłowa wrodzona- rozwija się na skutek rozległego zapalenia wytwórczego w
przebiegu kiły
 Żółciowa
 Pierwotna marskość żółciowa- choroba autoimmunizacyjna przebiegająca z
zastojem żółci i uszkodzeniem przewodzików żółciowych
 Wtórna marskość żółciowa- będąca następstwem długotrwałej niedrożności
zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych np. w przebiegu kamicy.
 Kryptogenna rozpoznawana jako tzw. wypalone NASH

82
MORFOLOGIA
Zmiany dotykają najczęściej utkania wątroby i obejmują:

 Mostki włókniste, które tworzą przegrody w formie delikatnych przęseł lub szerokich blizn
otaczających wiele sąsiadujących zrazików. Włóknienie jest procesem nieodwracalnym,
dynamicznym, obejmującym syntezę, odkładanie i rozpad składowych ECM,
modulowanym przez metaloproteinazy i TIMP. Dlatego możliwa jest regresja marskości.
 Guzki w miąższu utworzone przez włókniste pasma otaczające hepatocyty. W zależoności
od średnicy można wyróżnić marskość drobnoguzkową (<3mm) i wielkoguzkową (>3mm).8
Hepatocyty w guzkach mogą pochodzić z wcześniej obecnych hepatocytów, które uległy
procesowi starzenia oraz z nowo utworzonych hepatocytów, pochodzących z komórek
macierzystych. Są one również źródłem proliferacji przewodzików, obecnych na obwodzie
większości guzków w marskości. Obecność guzków zaburza przepływ krwi, ponieważ w
pasmach tkanki łącznej tworzą się anastomozy, a krew która przez nie płynie omija
hepatocyty.
 Makroskopowo powierzchnia wątroby jest nierówna, drobno- lub wielkoguzkowa-
przypomina „kocie łby”

POWIKŁANIA
Pozwolę sobie krótko w tym miejscu wypisać także objawy marskości (dokładnie opisane
zostaną w innym podrozdziale). Wynikają one z nadciśnienia wrotnego i upośledzenia funkcji
hepatocytów. Początkowo mogą one być nieswoiste takie jak jadłowstręt, utrata masy ciała,
osłabienie. Możliwe są objawy takie jak: wodobrzusze, splenomegalia, śpiączka wątrobowa.
Natomiast najczęstszymi powikłaniami marskości są:

 Pełnoobjawowa postępująca niewydolność wątroby

 Powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym
 Zwiększone ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego
 Zgon z powodu pękniętych żylaków przełyku

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ROZWOJU MARSKOŚCI WĄTROBY U DZIECI

Marskość wielkoguzkowa, która ujawnia się zwykle u osób w wieku kilkunastu lat jest często
powodowana chorobą Willsona. Jej istota jest zaburzenie gospodarki miedzią. We krwi
zmniejsza się stężenie ceruloplazminy oraz samej miedzi. Miedź gromadzi się w nadmiarze w
ustroju (mózg, wątroba, rogówka). Zdarza się rozwinięcie u noworodków wtórnej marskości
żółciowej wskutek niedrożności przewodów zewnatrzwątrobowych (wg Domagały- kanalików
żółciowych). Przyczyną marskości u noworodków może być wirus opryszczki Herpes simplex.
Zajęcie wątroby zdarza się też w przebiegu różyczki, zakażeń adenowirusami lub
enterowirusami.

8Wielkości guzków z Domagały, w Robbinsie było napisane że mogą sięgać powyżej 1 cm

długości makroguzków

83
NADCIŚNIENIE WROTNE

Jest to zjawisko patologiczne polegające na podwyższeniu ciśnienia w krążeniu wrotnym.

Wyróżniamy nadciśnienie:

 Przedwątrobowe- przyczyna to zakrzepica żyły wrotnej

 Wątrobowe- przyczyna to marskość wątroby, schistosomiaza, nasilone stłuszczenie
wątroby, sarkoidoza wątroby
 Pozawątrobowe- przyczyna to przewlekła niewydolność prawokomorowa serca,
zaciskające zapalenie osierdzia
Nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości jest skutkiem wzrostu oporu (włóknienie w
przestrzeniach Dissego) w przepływie wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz ucisku
żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki w miąższu. Dochodzi do przeniesienia
wysokiego, układowego ciśnienia na układ wrotny. Innym czynnikiem może być wzrost
przepływu w żyle wrotnej wskutek zwiększonej produkcji NO.

OBJAWY KLINICZNE:
 Wodobrzusze tj. gromadzenie się nadmiaru płynów w jamie otrzewnej. Ujawnia się
klinicznie, gdy ilość płynu przekracza 500ml. Jest to głównie płyn surowiczy (do 3 g/dl
białek, gradient albumin między surowicą a płynem wynosi ≥1,1 g/dl). Może zawierać
komórki międzybłonka, komórki jednojądrowe. Przy długotrwałym wodobrzuszu może
rozwinąć się wysięk opłucnowy, częściej prawostronny.
Przyczyny:
 Przesączanie limfy przez torebkę wątroby do jamy otrzewnej wskutek nadciśnienia
w zatokach wątrobowych i hipoalbuminemii
 Zatrzymanie sodu i wody przez nerki w przypadku spadku degradacji aldosteronu
prze wątrobę (wtórny hiperaldosteronizm)
 Encefalopatia wątrobowa- śpiączka wątrobowa, w przebiegu której stwierdza się
zaburzenia świadomości i asterixis, czyli grubofaliste drżenie rąk. Objawy te wynikają z
upośledzenia detoksykacji krwi przez hepatocyty.
 Splenomegalia wskutek długotrwałego przekrwienia biernego. Prowadzi do nadmiernego
niszczenia erytrocytów (niedokrwistość), leukocytów (zakażenia) oraz płytek krwi (skaza
krwotoczna).
 Rozwinięcie krążenia obocznego i powstawanie żylaków:
 Głównym miejscem są żylaki odbytu
 Żylaki przełyku, skutkujące wysoką śmiertelnością
 Ostatnią lokalizację stanowi przestrzeń zaotrzewnowa i więzadło sierpowate.
Żylaki rozwijają się w naczyniach okołopępkowych i ściany brzucha, tworząc
strukturę głowy meduzy (caput medusae)
 Pajączki naczyniowe w skórze, zanik jąder

ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY

84
Objawia się niewydolnością nerek ze znacznym uszkodzeniem wątroby, u chorych u których
nie stwierdza się innych pierwotnych przyczyn uszkodzenia nerek. Dochodzi do tego
prawdopodobnie wskutek obniżenia przepływu w krążeniu układowym, a zwiększeniu w
trzewnym. Objawy to spadek ilości wydalanego moczu, wzrost stężenia mocznika i kreatyniny
w surowicy krwi.

NADCIŚNIENIE WROTNO-PŁUCNE I ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY

Wodobrzusze upośledza pojemność płuc, a nadmierne obkurczenie naczyń płucnych i ich
przebudowa mogą prowadzić do prawokomorowej niewydolności krążenia. Najczęstszym
objawem klinicznym tego schorzenia jest duszność wydechowa i palce pałeczkowate,
kołatanie serca i bóle w klatce piersiowej. Dochodzi do zaburzeń wentylacji i perfuzji, nasilonej
hipoksji tętniczej z dusznością i sinicą. Charakterystyczne są platypnoe (duszność w pozycji
siedzącej lub stojącej) oraz ortodeoksja (spadek utlenowania krwi w pozycji stojącej).

TOKSYCZNE I POLEKOWE USZKODZENIA WĄTROBY

Choroby wywoływane działaniem leków i toksyn można podzielić na przewidywalne
(wewnętrzne) i nieprzewidywalne (idiosynkratyczne). Toksyny działające przewidywalnie
wywołują efekt zależny od dawki, a idiosynkratyczne często łączą ze sobą bezpośrednią
cytotoksyczność z mechanizmem uszkodzenia immunologicznego, gdzie metabolit odgrywa
rolę haptenu i dochodzi do przekształcenia białka w immunogen.
Klasyczne reakcje przewidywalne występują po acetominofenie i są najczęstszą przyczyną
ostrej niewydolności wątroby wymagającej przeszczepu. Sam acetominofen nie jest
toksyczny, natomiast jego metabolity niszczą hepatocyty strefy 3. Ich funkcje metaboliczne
przejmują hepatocyty strefy 2 i też giną. W ciężkim przedawkowaniu (w celach samobójczych
po kolokwium z patomorfologii) dochodzi do piorunującej niewydolności wątroby. Zmiany
mogą być identyczne jak w piorunującym ostrym zapaleniu wątroby typu A czy B.
Przykłady leków powodujących reakcje idiosynkratyczne: chloropromazyna (zastój żółci),
halotan (może być przyczyną śmiertelnego zapalenia wątroby u osób wielokrotnie narażonych
na kontakt z tą substancją), sulfonamidy, α-metylodopa, allopurynol, izoniazyd.
Ten ostatni (izoniazyd) wywołuje zmiany przypominające przewlekłe zapalenie wirusowe.

Rodzaj Zmiany morfologiczne Przykłady substancji

uszkodzenia
Z zastojem żółci  Zastój żółci w hepatocytach bez  Doustna
zmian zapalnych antykoncepcja,
hormonoterapia
estrogenami

85
 Zapalenie na tle  Zmiany zapalne, martwica,  Liczne antybiotyki,
zastoju żółci może być widoczne niszczenie fenotiazyny
przewodów żółciowych
Martwica  Martwica hepatocytów, rozlana  Acetamiofen,
hepatocytów martwica strefy 3; masywna halotan
martwica
Stłuszczenie  Zmiany wielkokropelkowe  Etanol,
kortykosteroidy
Stłuszczenie z  Zmiany drobnokropelkowe,  Etanol
zapaleniem ciałka Mallory’ego
wątroby
Włóknienie i  Włóknienie okołowrotne i  Metotreksat
marskość okołokomórkowe
Ziarniniaki  Nieserowaciejące z komórek  Sulfonamidy
nabłonkowatych
Zmiany  Zespół zamykania naczyń;  Chemioterapia
naczyniowe zarastanie żył centralnych;
 Poszerzenie naczyń
zatokowych;  Doustna
 peliosis hepatis (obecność jam antykoncepcja
wypełnionych krwią, bez
wyściółki śródbłonkiem)

Nowotwory  Gruczolak wątroby  Doustna

 Rak wątrobowokomórkowy antykoncepcja
 Rak z nabłonka dróg żółciowych  Thorotrast
 Mięsak naczyniowy  Thorotrast
 Thorotrast

USZKODZENIA POLEKOWE I TOKSYCZNE ZE STŁUSZCZENIEM

W specjalnym typie zmian dochodzi do uszkodzenia mitochondriów prowadzących do
rozlanego stłuszczenia drobnokropelkowego hepatocytów, zwykle związanego z potencjalnie
śmiertelną, ostrą niewydolnością wątroby. Przykładem jest zespół Reye’a, choroba dotyka
głównie dzieci przed 4 r.ż w przebiegu zakażenia wirusowego. Objawy to : ospałość,
hepatomegalia, później rozwija się śpiączka z towarzyszącym wzrostem stężenia bilirubiny,
aminotransferaz, amoniaku w surowicy. Przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub
niewydolność wątroby.
Zespół Reye’a może być powodowany przyjmowaniem salicylanów podczas zakażenia
wirusowego. Podobną dysfunkcję powodują tetracykliny i kwas walproinowy, terapia
antyretrowirusowa w przebiegu infekcji HIV.

86
Zmianą morfologiczną jest stłuszczenie drobnokropelkowe (może być też widoczne w
mięśniach szkieletowych, nerkach i sercu); mitochondria są powiększone, polimorficzne,
widoczne są przejaśnienia macierzy, utarta ciałek gęstych. Zwykle pojawia się obrzęk mózgu,
astrocyty ulegają obrzmieniu.

ZASTÓJ ŻÓŁCI POLEKOWY I WYWOŁANY TOKSYNAMI

Cholestaza jest częstym zjawiskiem w przebiegu uszkodzenia polekowego/toksynami wątroby.
Przy minimalnym uszkodzeniu hepatocytów zastój żółci określa się jako łagodny.
Charakteryzuje się czopami żółci w kanalikach, obrzmieniem hepatocytów w centrum zrazika
i gromadzeniem barwników żółciowych w cytoplazmie. Zapalenie wątroby na tle zastoju żółci
jest wywoływane przy stosowaniu aliklowanych anabolików C17, steroidów
antykoncepcyjnych.
Objawy podobne do marskości żółciowej pierwotnej i pierwotnego zapalenia dróg żółciowych
ze stwardnieniem i utratą przewodów żółciowych wywołują chloropromazyna, tryptylina,
związki arsenu.

ZAPALENIA WĄTROBY, PODZIAŁ ZAPALEŃ WĄTROBY

Termin zapalenie wątroby oznacza swoisty obraz histopatologiczny uszkodzenia
hepatocytów, związany z zapaleniem, a gdy proces jest przewlekły również z bliznowaceniem.
Zapalenia wątroby dzielimy na ostre i przewlekłe. Kryterium tego podziału to nie tylko czas
trwania, ale także sposób uszkodzenia komórek.
Istnieje jeszcze jeden podział zapaleń wątroby – ze względu na etiologię wyróżniamy
zapalenia:
 Wirusowe (A, B, C, D oraz E)
 Autoimmunologiczne
 Polekowe
 Toksyczne (np. alkoholowe zapalenie wątroby)

MORFOLOGIA
Nacieki z komórek jednojądrowych występują we wszystkich fazach większości chorób
wątroby, ponieważ wywołują one odpowiedź immunologiczną T – komórkową. W związku
z tym nie można klasyfikować zapaleń na ostre i przewlekłe na takiej zasadzie jak w innych
narządach (neutrofile w ostrym, monocyty w przewlekłym). Konsekwencją tego jest fakt, iż
odróżnienie ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby opiera się na typie uszkodzenia
komórek i nasileniu zapalenia: ostre – mniej nacieków zapalnych, więcej martwicy niż w
zapaleniu przewlekłym.

Ostre zapalenie wątroby:

 znaczne obkurczenie narządu (waży 500 – 700g; norma około 1500 – 1700g
u mężczyzn, u kobiet 1300 – 1500g), towarzyszące temu zwiotczenie i czerwonawe lub
zielonkawe (przy zastoju żółci) zabarwienie narządu

87
  nierównomierne rozmieszczenie ognisk niszczenia miąższu, na przekroju mają gliniasto
- czerwony, woskowaty wygląd z żółtym plamistym podbarwieniem
 jeżeli pacjent przeżyje dłużej niż tydzień – rozpoczyna się regeneracja narządu, dzięki
przetrwałym hepatocytom – im lepiej zachowana sieć włókien rusztowania miąższu,
tym regeneracja zachodzi lepiej, w przypadku zniszczenia tej sieci powstają guzkowate
masy hepatocytów, oddzielone ziarninowaniem oraz bliznowaceniem
 mikroskopowo
 obrzmienie (zwyrodnienie balonowate)
 przy zastoju zółci – czopy w kanalikach żółciowych
 naciek zapalny w miąższu,
 martwica pojedynczych lub całych grup hepatocytów – cytoliza (pęknięcie
poprzedzone obrzmieniem, po cytolizie po martwiczych komórkach pozostaje
puste miejsce) lub apoptoza (obkurczenie, jeśli zachodzi w pobliżu przestrzeni
wrotnych to zapalenie zrazikowe), ciężkie przypadki – martwica tworzy debris
(zapadnięte włókna retukulinowe, przekrwienie, krwotoki, zapalnie) wokół żył
centralnych, może to prowadzić w przypadku pogorszenia do martwicy
mostkującej centralno – wrotnej, a następnie do zapadania się miąższu,
niszczenie miąższu doprowadza do piorunującej niewydolności wątroby, co
może prowadzić do zgonu; gdy jednak nie dojdzie do zniszczenia narządu,
wtedy bliznowacenie u części pacjentów doprowadza do marskości
pozapalnej;
 utrata prawidłowej architektoniki zrębu
 przy regeneracji – proliferacja hepatocytów, gromadzenie komórek Browicza I
Kupffera w naczyniach zatokowych (fagocytują debris, czyli martwiczo
zmienione komórki), napływ do naczyń zatokowych komórek jednojądrowych
 przestrzenie wrotne – naciek zapalny z komórek jednojądrowych

Przewlekłe zapalenie wątroby:

 makroskopowo– zmiany mogą nie być widoczne lub widoczne jedynie ogniskowe
bliznowacenie lub rozsiane guzki otoczone włóknieniem – w marskości
 mikroskopowo– występują zmiany takie jak jak w zapaleniu ostrym – uszkodzenie
hepatocytów, martwica i regeneracja, ale także:
 zapalenie przestrzeni wrotnych, z charakterystycznymi naciekami komórek
jednojądrowych w przestrzeniach bramno – żółciowych, zapalenie może być:
ograniczone lub rozprzestrzeniające się na sąsiedni miąższ (graniczne zapalenie
wątroby) lub też przyjmować postać martwicy mostkującej;
 włóknienie (bliznowacenie) przestrzeni wrotnych (przestrzeni wrotnych lub
wrotne i okolołowrotne lub włóknienie mostkujące (pasma bliznowacenia
między przestrzeniami wrotnymi). W najcięższych przypadkach bliznowacenie
i tworzenie guzków regeneracyjnych prowadzi do marskości.
 W ocenie klinicznej przewlekłego zapalenia wątroby wykorzystuje się biopsję, która
oprócz potwierdzenia rozpoznania klinicznego, umożliwia ocenę stopnia nasilenia

88
 uszkodzenia hepatocytów i zapalenia (grading) oraz ocenę zaawansowania
postępującego bliznowacenia (staging)

Wirus WZW A WZW B WZW C WZW D WZW E

Typ wirusa Jednoniciowy Częściowo Jednoniciow Kolisty Jednoniciow
RNA dwuniciowy y RNA zdefektowan y RNA
DNA y
jednoniciowy
RNA
Klasyfikacja Hepatowirusy, Hepadnawirus Flawiwirusy Cząsteczki Hepewirusy
związane z y wirusa z
pikotnawirusami rodziny Delta
viridae
Droga Fekalno - oralna Pozajelitowa, Pozajelitowa, Pozajelitowa Fekalno -
przenoszenia (zanieczyszczon kontakty donosowe oralna
a żywność lub seksualne, używanie
woda) zakażenie w kokainy
czasie porodu także
stanowi
czynnik
ryzyka
Okres 2 - 6 tygodni 4 - 26 tygodni 2 - 26 Jak wirus HBV 2 - 8 tygodni
wylęgania tygodni
Częstość Nigdy 10% ok. 80% 5% Nigdy
przewlekłej (koinfekcja);
choroby ≤70% w
wątroby przypadku
superinfekcji

Diagnostyka Wykrywanie Wykrywanie Wykrywanie Wykrywanie Wykrywanie

laboiatoryjn przeciwciał klasy HBsAg lub metodą PCR przeciwciał metodą PCR
a IgM w surowicy przeciwciał RNA wirusa klasy IgM i RNA wirusa
anty-HBcAg HCV; IgG, RNA HEV;
wykrywanie wirusa HDV w wykrywanie
przeciwciał surowicy, przeciwciał
metodą HDAg w klasy IgM i
ELISA trzeciej wątrobie IgG w
generacji surowicy

CECHY KLINICZNE I PRZEBIEG ZAPALEŃ WIRUSOWYCH:

Zakażenie wirusami zapalenia wątroby prowadzi do kilku zespołów klinicznych:

 Ostre bezobjawowe zakażenie, gdzie obecne są jedynie serologiczne wykładniki choroby,

jest wykrywalne przypadkowo (podwyższone aminotransferazy i obecność przeciwciał
przeciwwirusowych)

89
 Ostre zapalenie wątroby, które może wywołać każdy z hepatotropowych wirusów. Można
je podzielić na 4 fazy:
 Okres wylęgania- szczyt zakaźności przypada na ostatnie dni inkubacji i początkowe
dni choroby
 Fazę bezobjawową przedżółtaczkową- występują nieswoiste objawy
ogólnoustrojowe (złe samopoczucie, utrata masy ciała, niewielka gorączka), można
stwierdzić niewiele powiększoną i tkliwą wątrobę
 Fazę objawową żółtaczkową (występuje u zakażonych HAV, zwykle też HBV, nie
występuje u większości HCV!). Zaczyna się żółte podbarwienie powłok i twardówek,
ustępują objawy ogólne. Żółtaczka jest powodowana hiperbilirubinemią z
nadmiarem bilirubiny sprzężonej (ciemne zabarwienie moczu); kiedy nadmiar
bilirubiny niesprzężonej- jasne stolce, świąd skóry
 Rekonwalescencja
 Piorunujące zapalenie wątroby z nasiloną lub masywną martwicą- charakterystyczne dla
typów A,B,D i E wskutek czego rozwija się ostra niewydolność wątroby. Zjawiska ostrej
niewydolności nie obserwujemy u zakażonych HCV. Przy dłuższym przebiegu przypadki
noszą miano podostrej martwicy, czemu towarzyszy rozrost regeneracyjny.
 Przewlekłe zapalenie wątroby- to schorzenie o charakterze ciągłym lub nawracającym,
trwa dłużej niż 6mcy, przebiega z objawami klinicznymi, bądź wykrywalne są wykładniki
serologiczne/biochemiczne. Obecne cechy zapalenia i martwicy. Szczególnie typowe dla
HCV, gdzie prowadzi do marskości. Klinicznie:
 podwyższone jest stężenie aminotransferaz
 uczucie zmęczenia
 pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, wrażliwość wątroby na ucisk
 Wydłużenie czasu protrombinowego
 Hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia
 Może być obecne zapalenie naczyń na tle odkładania kompleksów
immunologicznych
Może dojść do remisji, choroba może też mieć przebieg powolny lub gwałtowny, prowadzący
do marskości. Do głównych przyczyn zgonów należą: niewydolność wątroby, encefalopatia
wątrobowa, krwawe wymioty z powodu żylaków przełyku, rak wątrobowokomórkowy.

 Stan nosicielstwa- w obrębie tego pojęcia można wyróżnić dwie grupy pacjentów:
 Zakażonych, u których nie występują niepomyślne zmiany
 Zakażonych, u których dochodzi do uszkodzenia wątroby, ale nie występują objawy
choroby

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY TYPU A

Jest to łagodna, samoistnie ustępująca choroba, jej okres wylęgania trwa średnio 28 dni.
Zakażenie HAV nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby oraz stanu nosicielstwa,
piorunujące zapalenie wątroby zdarza się niezwykle rzadko głównie u osób dorosłych,
natomiast u dzieci przebiega łagodnie lub bezobjawowo. Zgon występuje tylko u 0,1% chorych.
Wirus ten występuje na całym świecie, jednak najczęściej w krajach, gdzie są złe warunki

90
higieniczne i sanitarne. W krajach rozwiniętych infekcje spowodowane głównie spożywaniem
skorupiaków (ostrygi, małże), które gromadzą wirusy z wody morskiej zanieczyszczonej
ludzkimi odchodami.
Rozsiew HAV zachodzi przez zanieczyszczoną fekaliami żywność lub wodę. Wirus jest wydalany
z kałem przez 2 – 3 tygodnie przed rozpoczęciem żółtaczki i przez tydzień po jej zakończeniu,
brak wirusa w ślinie, moczu, nasienie. Mechanizm zarażenia tłumaczy dlaczego występują
epidemie w szkołach, przedszkolach. Ważnym wydaje się fakt, iż krew dawców krwi nie jest
rutynowo badana na obecność HAV, dlatego też możliwe wystąpienie zakażenia
krwiopochodnego (bardzo rzadko, ze względu na przejściowość wirusa – brak stanu
nosicielstwa).

CHARAKTERYSTYKA WIRUSA
HAV to pozbawiony osłonki RNA – wirus, trafia do wątroby z jelit po wchłonięciu, tam ulega
replikacji, a następne przedostaje się do żółci i kału. Nie powoduje niszczenia hepatocytów –
uszkodzenie komórek wątrobowych zachodzi na skutek odpowiedzi T – komórkowej na
hepatocyty zawierające wirusa. W momencie pojawienia się objawów klinicznych zakażenia,
we krwi są już obecne przeciwciała przeciwko HAV klasy IgM – najlepszy marker ostrego
zakażenia. Przeciwciała IgG utrzymują się po okresie rekonwalescencji, dając odporność na
ponowną infekcje.

PROFILAKTYKA
 Odpowiednie warunki sanitarne
 W przypadku kontaktu z wirusem bierne uodparnianie za pomocą przeciwciał – tyczy się
to zwłaszcza dzieci, osób starszych, osób ze spadkiem odporności
 Szczepienia ochronne

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B

Wirus HBV wywołujący to zapalenie należy do grupy częściowo dwuniciowych DNA-wirusów,

zwanych Hepadnawirusami. Większość wszystkich przewlekłych nosicieli żyje w Azji i na
obrzeżach zachodniej części Pacyfiku. Obecnie można zapobiec chorobie stosując szczepionki
z oczyszczonego HBsAg (o którym mowa później) produkowanego przez drożdże.

CHARAKTERYSTYKA WIRUSA
Do zakażenia wirusem HBV może dojść wskutek kontaktu z krwią i płynami ustrojowymi
nosiciela. Rozprzestrzenia się on także przez kontakt z wydzielinami (nasienie, pot, łzy, mleko).
Możliwa jest także transmisja pionowa (wertykalna) oraz horyzontalna, czyli zakażenie
podczas przetaczania krwi, zakłucia igłą, dożylnego przyjmowania narkotyków.
HBV pozostaje we krwi podczas końcowej fazy przedłużonego okresu inkubacji (od 4 do 26tyg)
oraz w fazie aktywnych epizodów ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby. Jest obecny w
płynach ustrojowych, nie jest jednak obecny w kale.

91
Jak wspomniano wyżej, wirus zawiera dwuniciową,kolistą cząsteczkę DNA, kodującą
następujące białka:
 Antygen rdzenia HbcAG (obecne w zakażonym hepatocycie) oraz białko rejonu
przedrdzeniowego HBeAg (wydzielane do krwi, ważny czynnik w ocenie stanu infekcji)
 Glikoproteina osłonki HBsAg, wydzielana do krwi, gdzie jest immunogenna
 Polimeraza DNA
 Białko HBV-X, będące aktywatorem transkrypcji (może odgrywać rolę w powstawaniu
raka wątrobowokomórkowego, o czym niżej)

ZESPOŁY KLINICZNO-PATOLOGICZNE I ICH POWIKŁANIA

Zakażenie HBV może wywołać różne zespoły kliniczne:
 Ostre zapalenie wątroby
 Z wyzdrowieniem
 Z rozwinięciem piorunującego zapalenia wątroby z masywną martwicą,
możliwy zgon
 Przewlekłe zapalenie wątroby bez postępu choroby -> wyzdrowienie
 Postępującą przewlekła chorobę z możliwą marskością, progresją do raka
wątrobowkomórkowego (marskość/rak mogą prowadzić do zgonu)
 Stan bezobjawowego noscielstwa
 Choroba przebiegająca bezobjawowo (subklinicznie)
Przewlekła choroba wątroby wywołana HBV jest ważnym prekursorem w rozwoju raka
wątrobowokomórkowego poprzez regulację degradacji i ekspresji białka p53.
Po zakażeniu i długim okresie inkubacji (4-26tyg) następuje okres ostrej choroby, trwający
wiele tygodni lub miesięcy. W przebiegu choroby w surowicy mogą pojawić się następujące
markery:
 HBsAg pojawia się przed wystąpieniem objawów, osiąga najwyższy poziom podczas
objawowego okresu choroby
 Przeciwciała anty-HBc klasy IgM również można wykryć przed wystąpienie objawów,
równocześnie ze wzrostem poziomu aminotransferaz (świadczących o rozpadzie
hepatocytów
 HbeAg, HBV-DNA i polimeraza DNA pojawiają się wkrótce po HBsAg i świadczą o
aktywnej replikacji wirusa
 Pojawienie się przeciwciał anty-HBe wskazuje, że ostra infekcja osiągnęła szczyt i
zaczyna ustępować
 Wraz z zakończeniem ostrego zakażenia wzrasta poziom anty-HBs, które mogą
pozostać w surowicy do końca życia
 W ciągu kilku mcy przeciwciała anty-HBc klasy IgM są zastępowane przez klasę IgG. Nie
ma swoistej metody oceny ilości przeciwciał IgG, ale o ich wzroście świadczy spadek
IgM przy ogólnym wzroście przeciwciał anty-HBc.
Schematycznie:

92
 HBsAg + HbeAg +
anty-HBc
HBV-DNA + anty-HBc
IgM + anty-Hbe anty-HBs
aminotransf
polimeraza IgG
erazy DNA

MORFOLOGIA
W początkowej fazie infekcji organizm jest chroniony przez odporność nieswoistą, natomiast
podczas ustępowania ostrej fazy zakażenia charakterystyczna jest aktywacja kom CD4+ i CD8+
wytwarzających interferon γ. Istnieją doniesienia, że uszkodzenie hepatocytów jest właśnie
skutkiem działania CD8+.
WZW B może wywołać wszystkie zmiany opisane we wstępie do zakażeń wirusowych.
Szczególnym dla WZW B obrazem morfologicznym jest wygląd hepatocytów typu matowego
szkła. Powstaje on wskutek gromadzenia HBsAG w cytoplazmie, która jest równomiernie
rozproszona, ziarnista, ozyonchłonna. W H+E hepatocyty mają liczne, blade, jednorodne,
ziarniste, różowe wtręty cytoplazmatyczne. Kanały siateczki śródplazmatycznej są upakowane
HBsAg (antygen powierzchniowy). Reakcja immunohistochemiczna daje brązowy kolor.

WIRUSOWE ZAPALENIE TYPU C

Do zapalenia tego dochodzi wskutek infekcji wirusem HCV. W ostatnich latach liczba nowych
przypadków zachorowań zmniejszyła się co jest efektem spadku zapaleń wątroby typu C po
przetoczeniu krwi, dzięki wprowadzeniu badań przesiewowych i stosowaniem sprzętu
jednorazowego użytku u osób przyjmujących dożylnie narkotyki.

CHARAKTERYSTYKA WIRUSA
Główną drogą przenoszenia infekcji jest zakażona krew (dożylne przyjmowanie narkotyków).
Istnieją także pacjenci zakażeni wskutek narażenia środowiskowego. Może dojść też do
zakażenia drogą płciową i wertykalną. Zapalenie może mieć też nieznane źródło zakażenia.
HCV jest jednoniciowym wirusem RNA, należy do flawiwrusów. U tego samego chorego może
istnieć wiele wariantów wirusa, nazywanych gatunkami pozornymi. Wysoka różnorodność jest
związana z gorszym rokowaniem i utrudnia stworzenie szczepionki.

CECHY/ZESPOŁY KLINICZNE I POWIKŁANIA:

Okres inkubacji HCV wynosi od 2 do 26tyg. U większości przebieg ostrego WZW typu C jest
bezobjawowy. Markerem serologicznym jest HCV-RNA, który można wykryć w czasie kilku dni
do 8 tygodni. Wzrost aminotransferaz trwa od 2 do 12 tygodnia. W surowicy pojawiają się
także przeciwciała anty-HCV. Za ewentualne ustąpienie infekcji HCV odpowiada silna
odpowiedź z udziałem CD4+ i CD8+. Przedłużająca się infekcja jest cechą charakterystyczną
zarażenia wirusem HCV i występuje u większości pacjentów z subklinicznym/bezobjawowym
przebiegiem ostrej choroby.

93
Ostra infekcja może prowadzić do:

 Wyzdrowienia
 Przewlekłego zapalenia wątroby
 Choroba może być stabilna
 Może prowadzić do marskości, a ta wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka
rozwoju raka wątrobowokomórkowego u chorych na WZW typu C
 Piorunującego zapalenia wątroby (raczej bez rozwoju ostrej niewydolności)

MORFOLOGIA:
W przewlekłym zapaleniu wątroby typu C możliwe są wszystkie opisane wcześniej zmiany dla
zapalenia przewlekłego. Mogą im towarzyszyć charakterystyczne obrazy:

 Stłuszczenie hepatocytów, wynikające z zaburzeń w metabolizmie lipidów lub z

oporności hepatocytów na insulinę
 Nacieki z limfocytów w przestrzeniach wrotnych/ czasem postać grudek chłonnych
 Uszkodzenie przewodów żółciowych

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU D

CHARAKTERYSTYKA WIRUSA
HDV, znany tez jako wirus zapalenia wątroby typu delta jest nietypowym wirusem z defektem
replikacyjnym. Może spowodować zakażenie tylko wówczas, gdy jest otoczony przez HBsAg.
Jego replikacja jest całkowicie zależna od równoczesnej infekcji HBV.

Cechy kliniczne:
Istnieją dwa sposoby rozwinięcia infekcji:
 Koinfekcja- ostre, jednoczesne zakażenie dwoma wirusami; większość pacjentów
zdolna do wyeliminowania wirusa
 Superinfekcja- dodatkowe nadkażenie nowo nabytym HDV u przewlekłego nosciela
HBV; najczęściej dochodzi do przyśpieszenia przebiegu zapalenia, postępującego do
przewlekłego zapalenia wątroby w 4-7 tyg później
Najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem świeżego zakażenia HDV są przeciwciała anty-HDV
klasy IgM, ich miano wzrasta jednak tylko tuż po infekcji. Tuż przed i w pierwszych dniach
ostrej objawowej choroby wykrywalne są: RNA wirusa i antygen HDV (HDVAg).
Wykładnikiem koinfekcji HDV i HBV jest obecność przeciwciał IgM przeciwko HDVAg i HBcAg.
W przewlekłym zapaleniu w supierinfekcji HDV we krwi obecne są przeciwciała anty-HDV IgM
i IgG oraz HBsAg.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU E

HEv jest pozbawionym osłonki, jednoniciowym wirusem RNA, należącym do hepewirusów.

Zakażenie przenosi się drogą jelitową przez zakażoną wodę, raczej poza okresem dzieciństwa.
Średni czas inkubacji to 2-28 tyg. HEV jest wirusem endemicznym w Indiach. Zazwyczaj

94
choroba ustępuje samoistnie. NIE dochodzi do przewlekłej choroby (tak jak w WZW A) czy
przedłużonej wiremii. Cechą charakterystyczną jest wysoka śmiertelność wśród kobiet w ciąży.

Podczas aktywnego zakażenia w cytoplazmie hepatocytów można wykryć antygen HEVAg.

Wirus można też wykryć w stolcu, natomiast w surowicy krwi przeciwciała anty-HEV IgG i IgM.

INNE ZAKAŻENIA WIRUSOWE:

 Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV)
 Zakażenie wirusem cytomegalii CMV
 Wirus opryszczki Herpes simplex
 Żółta febra- powoduje apoptozę hepatocytów; takie silnie eozynochłonne komórki są
nazywane ciałkami Councilmana9

ZAPALENIE AUTOIMMUNIZACYJNE WĄTROBY

Może przebiegać powoli już w sposób nasilony, przyjmuje postać od łagodnego aż do

przewlekłego zapalenia. Bardzo dobrze odpowiada na leczenie immunosupresyjne. Występuje
głównie u kobiet, nie wykazuje obecności markerów serologicznych, wykazuje natomiast
wzrost stężenie IgG w surowicy krwi. Charakterystyczna jest obecność innych chorób
autoimmunizacyjnych, m.in. RZS, zapalenia tarczycy czy wrzodziejącego zapalenia jelita
grubego (nawet u 60% pacjentów!).

PATOGENEZA
W chorobie tej wykazuje się wysokie miano autoprzeciwciał (wykrywane metodą
immunofluorescencyjną lub testami immunoenzymatycznymi ELISA):

 Przeciwciała przeciwjądrowe
 Przeciwciała przeciw komórkom mięśniowym gładkim
 Przeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek
 Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby i trzustki

Komórki efektorowe odpowiedzialne za uszkodzenie komórek wątroby to głównie limfocyty

pomocnicze CD4+. W nacieku zapalnym często obficie występują też komórki plazmatyczne.

MORFOLOGIA
W zapaleniu autoimmunizacyjnym po początkowej fazie nasilonego zapalenia i niszczenia
komórek gwałtownie rozwija się bliznowacenie. Różne obrazy histologiczne:

 Rozsiana zlewna martwica i nasilone uszkodzenie hepatocytów

 Intensywne zapalenie i zaawansowane bliznowacenie
 „Wypalona marskość” – niewielkie uszkodzenie hepatocytów i mało nasilone zapalenie

9 Councilman był pierwszym patologiem, który je opisał.

95
ALKOHOLOWE I NIEALKOHOLOWE STŁUSZCZENIE WĄTROBY

MORFOLOGIA
Zmiany morfologiczne w alkoholowym i niealkoholowym stłuszczeniu wątroby są identyczne,
dlatego zostaną omówione łącznie. Wyróżnia się 3 kategorie zmian w różnych kombinacjach:
stłuszczenie wątroby, zapalenie (alkoholowe lub stłuszczenie z zapaleniem) oraz włóknienie.

 Stłuszczenie komórek wątrobowych – gromadzenie się kropel lipidowych rozpoczyna się

w hepatocytach centralnych części zrazików i postępować może od żyły centralnej
obwodowo, do strefy pośredniej aż do okolic okołowrotnych. Krople lipidowe mogą być
małe (stłuszczenie drobnokropelkowe) lub duże (s. wielkokropelkowe). Największe krople
spychają jądro komórkowe na obwód. Makroskopowo wątroba powiększona, miękka,
żółta, „tłusta” na przekroju.
 Stłuszczenie z zapaleniem – znacznie silniej w przypadku nadużywania alkoholu niż w
stłuszczeniu niealkoholowym
 Zwyrodnienie balonowate hepatocytów i martwica (początkowo w centralnych
częściach zrazików)
 Ciałka Mallory’ego-Denka – konglomeraty splątanych elementów pośrednich
widoczne jako eozynochłonne wtręty cytoplazmatyczne
 Naciek zapalny – neutrofile obecne wokół degenerujących hepatocytów oraz
makrofagi i limfocyty w przestrzeniach wrotnych i w miąższu
 Stłuszczenie z zapaleniem i włóknieniem – charakterystyczne bliznowacenie rozpoczyna
się od centralnych części zrazików (włóknienie wokół żyły centralnej). Następnie
rozprzestrzenia się przez przestrzenie Dissego, powoduje włóknienie okołozatokowe i
obejmuje pojedyncze hepatocyty (obraz drucianej siatki). Zmiany powiększają się i
powstają przegrody włókniste centralno-portalne. Wątroba ma guzkowy, marski obraz.
Dalej następuje podział guzków przez nowe pasma włóknienia i rozwija się marskość
drobnoguzkowa (Laenneca). Wątroba jest żółtawo-jasnobrązowa ze stłuszczeniem i
guzkami, po kilku latach przekształca się w brązowy, pomniejszony narząd z guzkami bez
stłuszczenia. Końcowe stadium – faza „wypalenia” – brak typowych zmian.
Marskość kryptogenna (bez znanej etiologii) obecnie rozpoznawana jest jako „wypalone”
niealkoholowe stłuszczenie wątroby z zapaleniem.

CHOROBA ALKOHOLOWA WĄTROBY

To wspólne określenie dla nakładających się form stłuszczenia wątroby związanych z

nadużywaniem alkoholu: stłuszczenia wątroby, alkoholowego zapalenia wątroby oraz
włóknienia i marskości wątroby. Jednostki te mogą rozwijać się niezależnie, nie prezentują
ciągłości zmian.

PATOGENEZA

96
Długotrwałe spożywanie 40-80g etanolu dziennie uznaje się za ilość graniczną do rozwoju
znacznego uszkodzenia wątroby.

 Stłuszczenie hepatocytów jest wynikiem działania dehydrogenazy alkoholowej i

dehydrogenazy aldehydu octowego (które w fascynujących przemianach
biochemicznych prowadzą ostatecznie do biosyntezy lipidów), zaburzeń tworzenia i
wydzielana lipoprotein oraz wzmożonego rozpadu tłuszczów w tkankach
obwodowych.
 Alkoholowe zapalenie wątroby jest związane z toksycznym działaniem alkoholu i jego
metabolitów (aldehydu octowego, wolnych rodników tlenowych oraz cytokin – TNF, Il-
1, Il-6, Il-8).
 Marskość rozwija się u niewielkiej części przewlekłych alkoholików.

Współistnienie WZW C przyspiesza przebieg choroby. Przy całkowitej abstynencji marskość

drobnoguzkowa ulega transformacji w marskość wielkoguzkową.

PRZEBIEG KLINICZNY
 Alkoholowe zapalenie wątroby
 Początek ostry, po epizodzie znacznego nadużycia alkoholu
 Objawy: złe samopoczucie, utrata masy ciała, jadłowstręt, uczucie dyskomfortu w
górnej części jamy brzusznej, wrażliwość na ucisk, gorączka.
 Wykładniki laboratoryjne: hiperbilirubinemia, leukocytoza, wzrost stężenia
fosfatazy zasadowej.
 Marskość alkoholowa
 Pierwsze objawy to następstwa nadciśnienia wrotnego (np. wodobrzusze, krwotoki
z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa. Gdy choroba ma przebieg
podstępny: złe samopoczucie, utrata masy ciała i brak apetytu. Późne objawy:
żółtaczka, wodobrzusze, obrzęki obwodowe.
 Wykładniki laboratoryjne: wzrost stężenia aminotranferaz i fosfatazy zasadowej w
surowicy, hiperbilirubinemia oraz hipoproteinemia i niedokrwistość.
 Bezpośrednią przyczyną zgonów u alkoholików w schyłkowej fazie marskości są:
niewydolność wątroby, masywne krwotoki z przewodu pokarmowego, zakażenia, zespół
wątrobowo-nerkowy oraz rak wątrobowokomórkowy.

STŁUSZCZENIE NIEALKOHOLOWE WĄTROBY

Częsty jest brak objawów, do rozpoznania konieczna jest biopsja wątroby. Obserwuje się
wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy.

PATOGENEZA
Choroba ta jest nierozerwalnie związana z cukrzycą typu II oraz z zespołem metabolicznym.
Zespół metaboliczny składa się z co najmniej 2 z 4 schorzeń: otyłości, oporności na insulinę,

97
nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii. Oporność na insulinę prowadzi do gromadzenia się
lipidów w hepatocytach, co zwiększa ich wrażliwość na działanie produktów peroksydacji
lipidów, prowadzących do niszczenia błon mitochondrialnych i plazmatycznych i apoptozy
komórek. Uszkodzenie wątroby i zapalenie powodowane jest też przez wzrost stężenia TNF,
Il-6 i chemokiny MCP-1.

NIEALKOHOLOWE STŁUSZCZENIE WĄTROBY U DZIECI

Związana jest z epidemią otyłości u dzieci. Obraz histologiczny jest nieco inny: zapalenie i
bliznowacenie są bardziej obfite w przestrzeniach wrotnych i rejonach okołoportalnych, a w
naciekach przeważają komórki jednojądrowe.

CHOROBY WĄTROBY Z ZASTOJEM ŻÓŁCI

Obejmują grupę chorób prowadzących do pierwotnej dysfunkcji hepatocytów (cholestaza

noworodków, cholestaza polekowa czy posocznica) lub do uszkodzenia przewodów
żółciowych: mechanicznego (zamknięcie przez kamień lub guz) lub wskutek zapalenia.

MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA PIERWOTNA

Jest chorobą związaną z zastojem żółci, niszczeniem wewnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych, zapaleniem w przestrzeniach wrotnych i bliznowaceniem. Może prowadzić do
rozwoju marskości i niewydolności wątroby. Zwykle u kobiet (40-50 r.ż.).
Za patogenezę uznaje się obecność przeciwciał przeciwko mitochondrialnym kwaśnym
dehydrogenazom, atakującym przewody wewnątrzwątrobowe. Obserwuje się wzrost stężenia
fosfatazy zasadowej, choć choroba najczęściej przebiega bezobjawowo (pierwszym ale późno
ujawniającym się objawem jest świąd). Do rozpoznania konieczne jest potwierdzenie
obecności przeciwciał przeciwmitochondrialnych oraz typowych zmian w biopsji. Skutecznym
leczeniem jest podawanie doustnie kwasu ursodezoksycholowego.
Powiązane schorzenia pozawątrobowe: zespół Sjogrena, zapalenie tarczycy, RZS, zespół
Raynauda, sklerodermia i choroba trzewna.

MORFOLOGIA
Główną zmianą jest nieropne zapalenie z niszczeniem małych i średnich
wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.
 Międzyzrazikowe przewody żółciowe aktywnie niszczone przez limfocyty i komórki
plazmatyczne (z ziarniniakami lub bez) – tzw. kwitnące zmiany przewodowe.
 Powyżej dochodzi do proliferacji przewodzików żółciowych, zapalenia i martwicy ->
rozwój włóknienia mostkującego wrotno-wrotnego.
 2 typy zmian prowadzące do schyłkowej fazy choroby:
1. Hiperplazja guzkowa regeneracyjna – u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym,
obecne są rozsiane guzki, brak blizn

98
 2. Klasyczny obraz z postępującą utratą przewodów, marskością i zastojem
żółci- w przewlekłej cholestazie żółć widoczna jest w rejonach okołowrotnych i
dookoła przegród łącznotkankowych. Obecne jest zwyrodnienie pierzaste –
obecność balonowatych komórek zabarwionych żółcią, zawierających ciałka
Mallory’ego-Denka.
 W schyłkowej fazie wątroba jest marska, o żywozielonym kolorze związanym z
ogólnoustrojową żółtaczką.

MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA WTÓRNA

Polega na rozległym niszczeniu miąższu wątroby wskutek długotrwałej blokady

pozawątrobowych dróg żółciowych. Najczęściej przyczyną jest kamica tych dróg, ale innymi
powodami mogą być nowotwory złośliwe dróg żółciowych i głowy trzustki oraz zwężenia
spowodowane operacjami chirurgicznymi. Początkowe zmiany mogą ulec regresji jeśli
zlikwidowana zostanie przyczyna blokady dróg żółciowych, jednak wtórne do blokady zmiany
zapalne zapoczątkowują włóknienie okołowrotne co może być przyczyną bliznowacenia i
tworzenia się guzków a to skutkuje marskością żółciową wtórną.

PIERWOTNE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ZE STWARDNIENIEM

Występuje głównie u mężczyzn między 3. a 5. dekadą życia. Często współwystępuje z
idiopatycznymi zapaleniami jelit, głównie wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Charakteryzuje się postępującym włóknieniem oraz niszczeniem zewnątrz- i
wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Choroba może być bezobjawowa. We krwi
wzrasta stężenie fosfatazy zasadowej. Wzrasta też ryzyko rozwoju pierwotnego raka dróg
żółciowych.
Przyczyna jest nieznana. Występuje związek z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego,
obecnością niektórych alleli układu HLA-DR oraz przeciwciał p-ANCA.

MORFOLOGIA
W dużych przewodach żółciowych występuje przewlekłe zapalenie, któremu towarzyszą ostre
zmiany podobne do tych w błonie śluzowej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Jest
to przyczyną zwężenia tych przewodów. W mniejszych przewodach dominuje koncentryczne
włóknienie o układzie „łupin cebuli”, prowadzące do całkowitego zarośnięcia światła
przewodu z pozostawieniem powrózkowatej blizny. Rozpoznanie opiera się na badaniu
radiologicznym – obraz radiologiczny ukazuje „paciorki” w zajętych odcinkach dróg żółciowych
na skutek naprzemiennych odcinków zwężonych, o prawidłowej średnicy i poszerzonych.

WRODZONE CHOROBY METABOLICZNE

HEMOCHROMATOZA

99
Choroba spowodowana nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie. Jest
uwarunkowana genetycznie, występuje głównie u mężczyzn (50-60 lat). Charakterystyczna
jest triada objawów:

1. Marskość z hepatomegalią
2. Cukrzyca
3. Przebarwienia skóry

Poza tymi trzema inne objawy to m.in. zaburzenia pracy serca (np. arytmia) oraz atypowe
zapalenie stawów. Wzrasta ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Rozpoznanie
choroby polega na prowadzeniu badań przesiewowych (badanie poziomu żelaza i ferrytyny w
surowicy krwi) czy biopsji wątroby.

PATOGENEZA
Istnieje kilka typów choroby. Najczęstsza postać związana jest z mutacją genu HFE. Ekpresja
zmutowanego białka HFE powoduje zwiększone wchłanianie żelaza w jelitach, wiązania z
transferyną oraz interakcji z hepcydyną (poziom jej jest obniżony). W hemochromatozie
zaburzenie regulacji wchłaniania żelaza z diety w jelitach prowadzi do gromadzenia 0,5-1g
żelaza rocznie. Objawy kliniczne pojawiają się, gdy ilość zgromadzonego żelaza przekracza 20g.

MORFOLOGIA
Zmiany morfologiczne polegają przede wszystkim na odkładaniu ziarnistości hemosyderyny w
wątrobie, trzustce, mięśniu sercowym, przysadce, nadnerczach, tarczycy, przytarczycach ,
stawach oraz skórze. W wątrobie hemosyderyna gromadzi się w hepatocytach głównie w
pobliżu przestrzeni wrotnych (barwienie na niebiesko przy użyciu błękitu pruskiego!). Brak jest
wykładników zapalenia, wątroba jest powiększona, twarda, o barwie czekoladowobrązowej.
Może prowadzić do rozwoju marskości. W trzustce obserwuje się intensywne zabarwienie,
włóknienie śródmiąższowe i zanik miąższu, a także odkładanie hemosyderyny. W mięśniu
sercowym hemosyderyna gromadzi się w włóknach mięśniowych, jest powiększone.
Zabarwienie skóry wiąże się znów z hemosyderyną, ale też ze zwiększoną syntezą melaniny w
naskórku.

CHOROBA WILSONA
Choroba genetyczna związana z gromadzeniem toksycznych ilości miedzi w organizmie,
głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej. Rzadko pojawia się przed 6. r.ż. i u starszych, w
postaci ostrej lub przewlekłej choroby wątroby. Najczęstsze objawy to zaburzenia
neuropsychiatryczne. Rzadko rozwija się rak wątrobowokomórkowy. Leczenie polega na
długotrwałym podawaniu związków chelatujących (np. D-penicylaminy) oraz soli cynku.
Barwienia na miedź: rodanina i orceina.

PATOGENEZA

100
Choroba Wilsona najczęściej związana jest z mutacją genu ATP7B. Bez aktywności tego genu
miedź nie może być łączona w wątrobie z apoceruloplazminą i wydalana do żółci, więc
stopniowo gromadzi się w hepatocytach i powoduje toksyczne uszkodzenie wątroby. Może
być uwalniana do krążenia – miedź generuje związki utleniające co prowadzi do hemolizy
krwinek. Jony miedzi osadzają się także w innych narządach, uszkadzając je.

MORFOLOGIA
Choroba Wilsona może przypominać stłuszczenie wątroby, stłuszczenie z zapaleniem, a nawet
bliznowacenie. W uszkodzeniu typu ostrego zapalenia może rozwinąć się zapalenie
piorunujące. W typie przewlekłym możliwe jest współwystępowanie stłuszczenia wątroby
oraz stopniowy rozwój marskości. W rozpoznaniu tego schorzenia ocenia się zawartość miedzi
w suchej masie wątroby (wynik dodatni przy ilości powyżej 0,25mg/1g suchej tkanki).
W mózgu miedź lokalizuje się w jądrach podstawy, powoduje zaniki i tworzenie struktur
jamistych. U pacjentów rozwijają się zmiany oczne – pierścienie Kaysera-Fleischera (zielone
złogi miedzi w rąbku rogówki). Dlatego choroba Wilsona inaczej nazywana jest zwyrodnieniem
wątrobowo-soczewkowatym.

NIEDOBÓR ALFA1-ANTYTRYPSYNY (AAT)

Niedobór AAT prowadzi do rozwoju rozedmy. Choroba wątroby związana jest z gromadzeniem
się w niej zmutowanej formy AAT.

PATOGENEZA I MORFOLOGIA
Choroba rozwija się u osób z genotypem PiZZ. W skutek mutacji następuje nieprawidłowe
fałdowanie białka, które nie może być wówczas wydzielone z hepatocytów i gromadzi się w w
nich. Obecne są wówczas kuliste wtręty cytoplazmatyczne zawierające AAT (w obrębie
siateczki śródplazmatycznej gładkiej i szorstkiej). Obraz: zastój żółci z martwicą u
noworodków, marskość ujawniająca się u dzieci, a następnie postępujące przewlekłe
zapalenie wątroby i marskość w późniejszym wieku.

ZABURZENIA W KRĄŻENIU

ZABURZENIA W DOPŁYWIE KRWI DO WĄTROBY

 Zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową
Zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobową gałąź tętnicy wątrobowej w przebiegu
PAN, na skutek nowotworu, posocznicy czy zatoru, prowadzić może do powstania
ograniczonego zawału miąższu wątroby.
 Blokada przepływu żyłą wrotną i zakrzepica
Przyczyny pozawątrobowej blokady żyły wrotnej:
 Posocznica w jamie otrzewnej
 Zapalenie trzustki a przez zakrzepica żyły śledzionowej i w końcu zakrzepica żyły
wrotnej

101
  Zakrzepica po zabiegach chirurgicznych
 Naciekanie żyły przez nowotwory wątroby (np. raka wątrobowokomórkowego)
 Marskość
 Zespół Bantiego– subklinicznie występująca zakrzepica żyły wrotnej

Zamknięcie światła żyły wrotnej powoduje ból brzucha, rozwój wodobrzusza i objawów
nadciśnienia wrotnego. W ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych odgałęzień żyły wrotnej
rozwija się tzw. zawał Zahna – ograniczone wiśniowoniebieskie ognisko, hepatocyty nie
ulegają martwicy a jedynie zanikowi i występuje przekrwienie naczyń zatokowych.

ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ WĄTROBĘ

Najczęstszą przyczyną takich zaburzeń jest marskość wątroby. Ponadto może dojść do
zamknięcia światła naczyń zatokowych (np. przez sierpowate krwinki w przebiegu anemii
sierpowatokrwinkowej lub w przebiegu DIC).

Przewlekłe przekrwienie bierne wątroby i martwica strefy środkowej zrazików

Są to objawy wątrobowe ogólnoustrojowej niewydolności krążenia. W niewydolności
prawokomorowej występuje przekrwienie naczyń zatokowych centralnych części zrazików,
zanik hepatocytów, rzadko rozwija się stwardnienie sercowe (charakterystyczne włóknienie w
strefach centralnych). W niewydolności lewokomorowej, na skutek hipoperfuzji i
niedotlenienia, następuje martwica niedokrwienna środkowych części zrazików oraz
przewodów żółciowych. Współwystępowanie tych dwóch rodzajów niewydolności serca
prowadzi do martwicy krwotocznej centralnych części zrazików. Wątroba jest wówczas
różnobarwna, charakterystycznie nakrapiana.

BLOKADA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ ŻYŁY WĄTROBOWE

 Zespół Budda-Chiariego spowodowany jest zakrzepicą jednego lub kilku głównych pni żył
wątrobowych (w przebiegu czerwienicy prawdziwej, ciąży, stosowania doustnych środków
antykoncepcji, nowotworów np. raka wątrobowokomórkowego, czy też mechaniczną
blokadą przez torbiele pasożytnicze i duże ropnie wątroby).
Morfologia: w ostrym przebiegu zakrzepicy wątroba jest obrzmiała, czerwonofioletowa, o
napiętej torebce. Występuje przekrwienie centralnych części zrazików z martwicą. W typie
o wolniejszym przebiegu występuje włóknienie centralnych części.
 Zespół zamknięcia naczyń zatokowych (choroba weno-okluzyjna)
Przyczyną jest toksyczne uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń zatokowych. Komórki
te ulegają oderwaniu i powodują powstawanie skrzeplin. Obecne jest włóknienie
końcowych odcinków żył wątrobowych. Najczęściej zespół ten rozwija się 20-30 dni po
przeszczepieniu szpiku, a także przy stosowaniu chemioterapeutyków (cyklofosfamid,
aktynomycyna D, mutramycyna).

NIENOWOTWOROWE GUZY WĄTROBY

102
Ogniskowy rozrost guzkowy występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, nie ma
związku z marskością wątroby. Makroskopowo jest to dobrze odgraniczona, słabo
otorebkowana zmiana, której średnica może wynosić nawet kilkanaście cm. Mikroskopowo
stwierdza się hepatocyty tworzące guzki otoczone tkanką łączną, a centralnie występuje
gwiaździsta blizna.
Guzki makroregeneracyjne stwierdzane są w wątrobie maskiej, nie są zmianami
przedrakowymi. Mają 2-3 cm średnicy. Zbudowane są z hepatocytów bez cech atypii.
Guzki dysplastyczne to również zmiany, które stwierdzane są w marskiej wątrobie. Ich
średnica ma powyżej 1mm. Hepatocyty je tworzące wykazują cechy atypii małego lub dużego
stopnia (te ostatnie mogą poprzedzać rozwój raka).

NOWOTWORY WĄTROBY

NOWOTWORY ŁAGODNE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

PIERWOTNE PRZERZUTOWE
Naczyniak Rak (najczęstszy pierwotny Są to najczęstsze nowotwory
nowotwór złośliwy wątroby) występujące w wątrobie.
Gruczolak
 z komórek wątrobowych  wątrobowokomórkowy Rak okrężnicy
 z nabłonka (90%)
 z nabłonka przewodzików Rak płuca
przewodzików
żółciowych (10%) Rak gruczołu piersiowego
żółciowych
Hepatoblastoma (wątrobiak
płodowy)
Każdy nowotwór złośliwy w stadium
Angiosarcoma (naczyniakomięsak) uogólnienia może dawać przerzuty
do wątroby!

NACZYNIAK
Naczyniaki jamiste to najczęstsze nowotwory łagodne wątroby. Są one dobrze odgraniczone,
tworzą czerwono-niebieskie miękkie guzki o średnicy nieprzekraczającej 2 cm i często
lokalizują się pod torebką wątroby. W obrazie histologicznym widoczne są poszerzone kanały
naczyniowe wysłane śródbłonkiem oraz zrąb między nimi.

GRUCZOLAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
Jest to łagodny nowotwór wywodzący się z hepatocytów. Stwierdza się go najczęściej u
młodych kobiet przyjmujących doustną antykoncepcję. Lokalizuje się najczęściej pod torebką
wątroby, jest dobrze odgraniczony, choć nieotorebkowany i może mieć nawet 30 cm średnicy.
Mikroskopowo widoczne są wyspy i sznury komórek przypominających prawidłowe
hepatocyty, nie występują przestrzenie wrotne, ale widoczne są tętnice i żyły. Gruczolak ten
wiąże się z ryzykiem pęknięcia i krwotoku do jamy otrzewnej, zwłaszcza w ciąży (stymulacja
estrogenami). W przypadku stwierdzenia w zmianie mutacji β-kateiny istnieje ryzyko
transformacji złośliwej (raka wątrobowokomórkowego).

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

103
Jest to najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy wątroby.

CZYNNIKI RYZYKA
Wyróżnia się trzy główne czynniki ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Są to: zakażenie
wirusami HBV i HCV, przewlekły alkoholizm oraz zanieczyszczenie pożywienia aflatoksynami
(mykotoksyny). Innymi czynnikami ryzyka są: niealkoholowe stłuszczenie wątroby,
hemochromatoza, niedobór α1-antytrypsyny oraz tyrozynemia. Rak wątrobowokomórkowy
częściej występuje u mężczyzn. W krajach o wysokiej częstości występowania HBV dotyka on
osoby miedzy 20-40 rokiem, życia i rzadko współwystępuje z marskością. W Ameryce
Północnej i Europie często związany jest z marskością i występuje zwykle u osób po 60 roku
życia. Działania prewencyjne mogą polegać np. na szczepieniach przeciwko HBV.

ZMIANY PREKURSOROWE
Najczęstszymi prekursorami raka wątrobowokomórkowego są zmiany komórkowe lub
guzkowe w przewlekłych chorobach wątroby, jak przewlekłe zapalenie wątroby, choroba
alkoholowa wątroby, czy choroby metaboliczne (niedobór α 1-antytrypsyny czy wrodzona
hemochromatoza). Rzadziej rak wątrobowokomórkowy rozwija się z gruczolaka
wątrobowokomórkowego.
Jedną ze zmian, która może prowadzić do rozwoju raka wątrobowokomórkowego jest
dysplazja hepatocytów. Może ona wystąpić w dwóch formach i są one spotykane w
przewlekłych zapaleniach wątroby. Zmiany zbudowane z dużych komórek same w sobie nie
stanowią etapu transformacji złośliwej, ale są markerem zmian molekularnych
predysponujących do rozwoju raka, natomiast zmiany zbudowane z małych komórek,
tworzące guzki, uważane są za bezpośredni stan przedrakowy.
Guzki dysplastyczne są główną drogą rozwoju raka wątrobowokomórkowego w przewlekłym
zapaleniu wątroby. Mogą mieć nawet 1-2 cm średnicy i stanowią wysokie ryzyko transformacji
nowotworowej, a niektóre z nich zawierają ogniska złośliwego rozrostu.

MORFOLOGIA
Makroskopowo rak ten przybiera 3 formy: pojedyncze (zwykle duże) guzy, zmiana
wieloogniskowa lub rozlana i naciekająca. Guzy są miękkie, mają barwę żółto-białą, występują
obszary zabarwione żółcią, ogniska krwotoczne i martwica. Ze względu na skłonność tego
nowotworu do naciekania naczyń, można zaobserwować wężowate masy wrastające do żyły
wrotnej, które mogą sięgać IVC lub nawet prawego serca.
Mikroskopowo nowotwór ten daje zróżnicowany obraz. Od form o wysokim stopniu
dojrzałości, o komórkach przypominających hepatocyty i formujących układy beleczkowe i
pseudogruczoły (w komórkach tych można zaobserwować kuleczki żółci, która może być też
zgromadzona w kanalikach rzekomych między komórkami, a także wtręty przypominające
ciałka Mallory’ego), po formy nisko zróżnicowane, zbudowane z olbrzymich, anaplastycznych
komórek wielojądrowych. Większość tych raków zawiera niewielką ilość zrębu.

104
OBRAZ KLINICZNY
Pierwotne raki wątroby mogą nie dawać żadnych objawów poza hepatomegalią. Łatwiej
zaobserwować objawy u osób z marskością wątroby. Są to: gwałtowne powiększenie wątroby,
nagłe pogorszenie wodobrzusza, krwisty płyn w jamie otrzewnej, gorączka i ból. Onaczanym
markerem jest α-fetoproteina, jednak podwyższony poziom wykazuje on jedynie u 50%
pacjentów i to często z zaawansowanym procesem nowotworowym. Poza tym nie jest to
marker swoisty i fałszywie dodatnie wyniki występują też w guzie pęcherzyka żółtkowego i
wielu nienowotworowych chorobach.
Rak ten nacieka często naczynia krwionośne, co może prowadzić do nadciśnienia wrotnego i
związanych z nim objawów w przypadku zajęcia żyły wrotnej. Przerzuty odległe (zwykle w
płucach) i do okolicznych węzłów chłonnych stwierdza się rzadko.

POWIKŁANIA
Rokowanie w tym nowotworze jest złe. Średnie przeżycie od rozpoznania to 7 miesięcy. Zgon
następuje w wyniku wyniszczenia nowotworowego, krwotoku z żylaków przełyku lub śpiączki
wątrobowej (niewydolność wątroby). Pęknięcie guza może prowadzić do krwotoku do jamy
otrzewnej. Leczenie może polegać na usunięciu pojedynczego guza, jeśli nie jest on duży,
jednak nie zabezpiecza to przed nawrotem choroby. Szansę wyleczenia daje przeszczepienie
wątroby.

Specyficzną formą tego nowotworu jest rak włóknisto-beleczkowy, który występuje u

młodych dorosłych i nie ma związku z wymienionymi wcześniej czynnikami ryzyka. Tworzy on
pojedynczy guz przypominający ogniskowy rozrost guzkowy, w obrębie którego stwierdzić
można obecność pasm tkanki łącznej. Wykazuje lepsze rokowanie niż inne formy tego raka.

RAK Z NABŁONKA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Jest to gruczolakorak wywodzący się z cholangiocytów wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych
przewodów żółciowych. Mimo że jest on omawiany przy nowotworach wątroby, należy
pamiętać, że w dwóch trzecich dotyczy on dróg pozawątrobowych. Kiedy tworzy się we wnęce
nazywany jest guzem Klatskina. Może też występować bardziej dystalnie w drogach
żółciowych.
Rak ten występuje głównie u osób między 50-70 rokiem życia.

CZYNNIKI RYZYKA
Obejmują one pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem, chorobę włóknisto-
torbielowatą dróg żółciowych, zakażenia takimi pasożytami jak Clonorchis sinensis (przywra
chińska) oraz Opisthorchis viverrini, a także wrodzone poszerzenie przewodu żółciowego
wspólnego.
Te czynniki ryzyka prowadzą do przewlekłego zastoju żółci i zapalenia, co z kolei predysponuje
do wystąpienia mutacji somatycznych cholangiocytów. W guzach tych stwierdzono liczne
zaburzenia genetyczne.

105
MORFOLOGIA
Makroskopowo nowotwór ten tworzy guzy o twardej, ziarnistej konsystencji. Obraz
histologiczny natomiast ukazuje lepiej lub gorzej uformowane gruczoły z obfitym, włóknistym
zrębem. W komórkach nie występują barwniki żółciowe, ani wtręty, a cytoplazma może
zawierać duże ilości śluzu.

OBRAZ KLINICZNY I POWIKŁANIA

Objawy różnią się w zależności, czy nowotwór zlokalizował się wewnątrz-, czy
zewnątrzwątrobowo. W przypadku guza wewnątrzwątrobowego objawy są nieswoiste.
Występuje utrata masy ciała, bóle, jadłowstręt i wysięki w jamie otrzewnej. Żółtaczka może
się pojawić późno, dopiero gdy guz zajmie duży obszar wątroby. W przebiegu raków
zewnątrzwątrobowych objawy dotyczą zamknięcia dróg żółciowych i są to: żółtaczka,
odbarwione stolce, nudności, wymioty i utrata masy ciała. W surowicy krwi można stwierdzić
podwyższony poziom fosfatazy zasadowej i aminotransferaz.
Raki z dróg żółciowych dają przerzuty poza wątrobę znacznie częściej niż raki
wątrobowokomórkowe. Zajmują okoliczne węzły chłonne, a także płuca, kości i nadnercza.
Mogą naciekać wzdłuż nerwów towarzyszących drogom żółciowym.
Jedynym możliwym leczeniem jest zabieg operacyjny, ale zwykle niemożliwe jest całkowite
wyleczenie. Średnia przeżywalność wynosi 6-18 miesięcy.

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Jest to choroba w przebiegu której dochodzi do powstawania kamieni żółciowych w drogach

żółciowych. Kamienie mogą być cholesterolowe lub barwnikowe, przy czym te pierwsze
występują tylko w pęcherzyku żółciowym, natomiast drugie mogą się lokalizować zarówno w
nim jak i w drogach żółciowych

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
Są one różne w zależności od rodzaju kamieni. Kamienie cholesterolowe powstają głównie u
mieszkańców Europy i obu Ameryk, u osób starszych i u kobiet, co związane jest z działaniem
estrogenów i ich wpływem na nadmierne wydzielanie cholesterolu do żółci (ryzyko wzrasta w
ciąży i u kobiet stosujących doustną antykoncepcję). Tworzeniu się tych kamieni sprzyja także
otyłość i oporność na insulinę, nagły spadek masy ciała, wrodzone zaburzenia metabolizmu
kwasów żółciowych i zespoły dyslipidemii, a także stosowanie środków obniżających stężenie
cholesterolu. Nie bez znaczenia są też obciążenia rodzinne, szczególne te dotyczące syntezy i
wydzielania soli żółciowych.
Inne są przyczyny powstawania kamieni barwnikowych. Te występują raczej u Azjatów, osób
cierpiących na choroby z przewlekłą hemolizą, towarzyszą zakażeniom dróg żółciowych oraz
schorzeniom przewodu pokarmowego (chorobom jelita krętego oraz trzustki).

PATOGENEZA

106
W przypadku kamieni cholesterolowych znaczenie mają: nadmierne wysycenie żółci
cholesterolem (sprzyja ono wytrącaniu kryształów jednowodzianu cholesterolu), obecność
substancji stanowiących jadro krystalizacji kamienia (kryształy cholesterolu odkładają się
często wokół soli wapnia) oraz zastój żółci w pęcherzyku i nadmierne wydzielanie śluzu przez
komórki pęcherzyka (predysponuje to do wytwarzania jądra krystalizacji kamienia).
Tworzeniu się kamieni barwnikowych sprzyja wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej.

MORFOLOGIA
Kamienie cholesterolowe składają się w 50-100% z cholesterolu. Te bez domieszek mają
jasnożółty kolor, a im więcej węglanu wapnia, fosforanów i bilirubiny tym bardziej są one
szaro-białe lub nawet czarne. Kamienie są owalne, gładkie i twarde, zwykle liczne.
Kamienie barwnikowe również są zwykle liczne, ale w odróżnieniu od cholesterolowych są
miękkie i brązowe lub czarne (czarne powstają gdy żółć w pęcherzyku jest jałowa, a brązowe,
gdy występuje zakażenie dróg żółciowych). Zawierają głównie sole wapniowe bilirubiny.

OBRAZ KLINICZNY
W 70-80% przypadków kamica występuje bezobjawowo. U pozostałych może wystąpić kolka
wątrobowa. Ból lokalizuje się w prawym górnym kwadrancie lub w nadbrzuszu, ma charakter
ciągły lub kolkowy. Jego przyczyną jest zamknięcie przez kamień ujścia pęcherzyka czy dróg
żółciowych lub zmiany zapalne w pęcherzyku.

POWIKŁANIA
W wyniku kamicy żółciowej mogą wystąpić poważne powikłania takie jak zapalenie
pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych i ropnie wątroby, żółtaczkę, ropniaki lub
wodniaki pęcherzyka, perforacje pęcherzyka (mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej),
przetoki (np. pęcherzykowo-jelitowa) oraz ostre zapalenie trzustki. Duże kamienie mogą
uciskać pętle jelitowe powodując ich niedrożność.

ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Zapalenie pęcherzyka może być ostre lub przewlekłe, ale też mogą wystąpić zmiany ostre
nałożone na zapalenie przewlekłe. Zwykle związane jest z kamicą.

PATOGENEZA
Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest wywołane zamknięciem pęcherzyka na
poziomie szyjki lub przewodu pęcherzykowego. Początkowo jest skutkiem podrażnienia
chemicznego i zapalenia ściany pęcherzyka, które powstaje w wyniku zamknięcia odpływu
żółci. Fosfolipazy uwalniane z błony śluzowej hydrolizują lecytynę do lizolecytyny, a ta wywiera
toksyczny wpływ na błonę śluzową. Zniszczona w ten sposób warstwa śluzu powoduje kontakt
nabłonka z solami żółciowymi, a te działają jak detergenty. Wytwarzane są prostaglandyny
biorą udział w rozwoju stanu zapalnego w błonie śluzowej i ścianie. Poszerzenie pęcherzyka i

107
wzrost ciśnienia w nim mogą upośledzać przepływ krwi. W późniejszym przebiegu może dojść
do rozwoju zakażenia bakteryjnego.
Ostre niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stosunkowo rzadkie i występuje
zwykle u poważnie chorych pacjentów po dużych zabiegach, ciężkich urazach, z ciężkimi
oparzeniami czy posocznicą. Swój udział w jego rozwoju mają odwodnienie, zastój w
pęcherzyku i upośledzony przepływ krwi oraz zakażenie bakteryjne.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może nastąpić wskutek częstych,
powtarzających się ostrych stanów zapalnych tego narządu, ale zwykle występuje u osób,
które nie miały wcześniej takich ataków. Zwykle związane jest z kamicą, jednak niekamicze
charakteryzuje się podobnymi objawami i obrazem mikroskopowym. Przesycenie żółci
predysponuje zarówno do tego zapalenia jak i do tworzenia kamieni. U około 30% chorych
stwierdza się w żółci E. coli czy enterokoki.

MORFOLOGIA
W ostrym zapaleniu pęcherzyk jest powiększony, napięty, jasnoczerwony lub plamisty, a
nawet sinawy, a zabarwienie to jest skutkiem wylewów krwi w obrębie ściany. Błona surowicza
pokryta jest wysiękiem włóknikowym lub włóknikowo-ropnym. Często w pęcherzyku
występują kamienie, które mogą zamykać ujście pęcherzyka. We wnętrzu pęcherzyka
wypełnia mętna żółć, może być w niej obecny włóknik, krew lub treść ropna. Jeżeli przeważa
ta ostatnia, to zmianę określa się ropniakiem pęcherzyka żółciowego. Jeśli rozwinie się
martwica ściana może przybrać zielonkawo-czerwony kolor i nazywa się to zgorzelinowym
zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obraz histologiczny jest charakterystyczny dla ostrego
zapalenia (obrzęk, nacieki z komórek zapalnych, przekrwienie).
W przewlekłym zapaleniu zmiany morfologiczne są często minimalne. Często stwierdzane jest
ono wyłącznie na podstawie obecności kamieni. Pęcherzyk może być obkurczony, prawidłowej
wielkości lub powiększony. Rzadkie są owrzodzenia jego śluzówki. W ścianie może
występować włóknienie. Występują nacieki z limfocytów.

OBRAZ KLINICZNY
Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje silny, równomierny ból
żółciowy trwający powyżej 6 godzin, zlokalizowany w górnej części jamy brzusznej i
promieniujący do prawej łopatki. Inne objawy to gorączka, nudności, leukocytoza i
wyczerpanie, może wystąpić hiperbilirubinemia.
W ostrym niekamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego objawy często są maskowane
ciężkim stanem pacjenta.
W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego występują nawracające napady ciągłego
bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie, mogą towarzyszyć mu nudności,
wymioty i nietolerancja tłustych pokarmów.

POWIKŁANIA

108
W wyniku toczącego się w pęcherzyku żółciowym stanu zapalnego może wystąpić bakteryjne
nadkażenie, a to może powodować zapalenie dróg żółciowych lub posocznicę, perforacja
ściany pęcherzyka i ropnie, pęknięcie ściany pęcherzyka i zapalenie otrzewnej, przetoka
żółciowo-jelitowa, która może skutkować zamknięciem światła jelita (ileus) przez kamień
żółciowy a także nasilenie istniejących chorób.

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy dróg żółciowych.

CZYNNIKI RYZYKA
Nowotwór ten występuje najczęściej u osób starszych i u kobiet. W 60-90% przypadków
towarzyszy mu kamica, ale w krajach gdzie częstsze są zakażenia bakteriami ropotwórczymi i
pasożytami, kamica nie jest tak ważna. Rozwój raka jest uwarunkowany przewlekłym stanem
zapalnym i powtarzającymi się urazami.

MORFOLOGIA I DROGI SZERZENIA

Nowotwór ten może rosnąć w sposób egzofityczny lub naciekający. Typ naciekający jest
częstszy, stanowi rozlane pogrubienie i stwardnienie ściany, może mieć ono kilka cm 2 lub
obejmować cały pęcherzyk. Guz taki ma charakter włóknisty i jest twardy. W typie
egzofitycznym nowotwór rośnie do światła pęcherzyka, tworzy nieregularną masę i nacieka
ścianę pęcherzyka.
Zwykle nowotwory te to gruczolakoraki, a rzadziej występują raki płaskonabłonkowe lub takie
o zróżnicowaniu gruczołowo-płaskim, a najrzadziej występują guzy neuroendokrynne.
Mogą naciekać wątrobę, zajmować przewody żółciowe, węzły chłonne wnęki wątroby,
otrzewną, a także mogą wystąpić odległe przerzuty m.in. do płuc.

OBRAZ KLINICZNY
Objawy nie różnią się od tych charakterystycznych dla kamicy (bóle brzucha, żółtaczka,
jadłowstręt, nudności, wymioty). Zwykle nowotwór ten rozpoznawany jest w
zaawansowanym stadium, kiedy nacieka już wątrobę. Rokowanie jest złe.

109
 7. PATOLOGIA TRZUSTKI

Z PODZIĘKOWANIAMI ZA POMOC DLA JAKUBA LIPCA

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki (OZT, pancreatitis acuta) jest zapalną chorobą trzustki, spowodowaną
przez wewnątrztrzustkowe uczynnienie enzymów trzustkowych i samostrawienie miąższu.

ETIOLOGIA
Czynniki etiologiczne OZT:

 10-20% przypadków OZT to idiopatyczne zapalenie trzustki

 Około 80% spowodowanych jest kamicą żółciową lub alkoholizmem
 Niezależne od kamieni żółciowych zatkanie przewodów trzustkowych – naciekający do
bańki wątrobowo-trzustkowej rak trzustki, trzustka dwudzielna, „osad” żółciowy,
pasożyty
 Leki przeciwdrgawkowe, chemioterapia przeciwnowotworowa, tiazydy, leki
estrogenowe i in.
 Zakażenie wirusem świnki lub wirusem Coxsackie
 Zaburzenia metaboliczne – hipertrójglicerydemia, nadczynność przytarczyc, inne stany
hiperkalcemiczne
 Niedokrwienie w następstwie zakrzepicy naczyń, ich zatkania, zapalenia naczyń lub
wstrząsu
 Uraz mechaniczny, np. podczas zabiegu chirurgicznego
 Dziedziczne mutacje genowe, np. w genach kodujących enzymy trzustkowe

PATOGENEZA
Istnieją trzy szlaki prowadzące do OZT:

1) Zatkanie przewodu trzustkowego. Wklinowanie kamienia żółciowego lub osadu

żółciowego, bądź zewnętrzny ucisk na przewody wydzielnicze powoduje wzrost
ciśnienia wewnątrzprzewodowego i nagromadzenie płynu śródmiąższowego bogatego
w enzymy. Aktywne lipazy powodują miejscową martwicę tłuszczową. Uszkodzone
tkanki, miofibroblasty i leukocyty zaczynają wydzielać cytokiny powodujące reakcję
zapalną, w tym obrzęk śródmiąższowy. Obrzęk upośledza lokalny przepływ krwi, co
powoduje niewydolność naczyniową i niedokrwienne uszkodzenie komórek
zrazikowych. Dochodzi do aktywacji proenzymów wewnątrz i zewnątrzkomórkowych.
2) Pierwotne uszkodzenie komórki zrazikowej. Uszkodzenie spowodowane przez
niedokrwienie, zakażenia wirusowe, leki, bezpośredni uraz trzustki. Powoduje ono

110
 uwolnienie z komórek proenzymów i hydrolaz lizosomalnych, które, tnąc proenzymy,
aktywują je.
3) Wadliwy wewnątrzkomórkowy transport proenzymów. W niektórych modelach
uszkodzenia metabolicznego proenzymy trzustkowe i hydrolazy zostają upakowane
razem. Proenzymy zostają aktywowane, a ich aktywne formy powodują przerwanie
błon lizosomów i ich miejscowe uwolnienie. Jednak są to modele zwierzęce, znaczenie
tego mechanizmu u ludzi nie jest jeszcze wyjaśnione.

MORFOLOGIA
 Morfologicznym wykładnikiem OZT jest ogniskowa martwica enzymatyczna tkanki
tłuszczowej śród- i okołotrzustkowej, tkanki tłuszczowej jamy brzusznej a nawet tkanki
podskórnej. W martwiczo-krwotocznej postaci zapalenie, makroskopowo pola
ciemnoczerwonych wylewów krwawych są przemieszane z szarożółtymi obszarami
martwicy tkanki tłuszczowej. W jamie otrzewnej obecny jest mętny, surowiczy, brązowawy
płyn z kulkami tłuszczu.
 Mikroskopowo
 W lżejszej postaci zapalenia (ostre śródmiąższowe zapalenie) zmiany ograniczone
są do obrzęku zrębu gruczołu i ogniskowej martwicy enzymatyczne tkanki
tłuszczowej.
 W ciężkich postaciach (martwiczo-krwotocznych) martwica obejmuje zraziki,
przewody oraz wyspy Langerhansa. Dochodzi do zniszczenia włókien elastycznych
naczyń krwionośnych przez elastazę, co powoduje krwotoki. Ogniska martwicy tk.
tłuszczowej zostają nacieczone przez neutrofile, potem dołączają makrofagi
piankowe i limfocyty. W obszarach martwicy odkładają się sole wapniowe.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawy to „ostry brzuch” z bólem, obroną mięśniową oraz brakiem szmeru jelitowego. Ból
promieniuje do górnej części pleców, towarzyszą mu nudności i wymioty.
Wyniki badań laboratoryjnych: znacznie podwyższone stężenie amylazy w surowicy (w
pierwszej dobie), rosnące stężenie lipazy w surowicy (w czwartej dobie), hipokalcemia
(spowodowana wytrącaniem soli wapniowych w ognisku martwiczym)
Możliwe badania TK oraz MR.
Postępowanie kliniczne to przede wszystkim leczenie podtrzymujące (np. utrzymywanie
stałego ciśnienia krwi i łagodzenie bólu), całkowite ograniczenie pokarmów i płynów.

POWIKŁANIA
 Zwężenie dwunastnicy
 Ropień trzustki
 DIC
 Niewydolność wielonarządowa

111
  Pseudotorbiele trzustkowe
 Upłynnione obszary martwiczej tkanki zostają otoczone włóknistą tkanką
ziarninową. Powstała torbiel nie zawiera jednak wyściełającego nabłonka (stąd
określenie pseudo-). Bogata jest ona w enzymy trzustkowe. Średnica może
wahać się od 2 cm do 30cm. Wiele pseudotorbieli samoistnie zanika lecz
niektóre mogą zostać wtórnie zakażone.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Charakteryzuje się ono długotrwałym procesem zapalnym wywołującym zwłóknienie i
uszkodzenie części zewnątrzwydzielniczej trzustki a w miare zaawansowania procesu również
i wewnątrzwydzielniczej. Przewlekłe zapalenie różni się od ostrego tym, że powoduje ono
nieodwracalne upośledzenie funkcji trzustki. Przyczynami przewlekłego zapalenia trzustki są:
 długotrwałe spożywanie alkoholu - najważniejsza i najczęstsza przyczyna, jak się
łatwo domyślić, dotycząca głównie mężczyzn w wieku średnim
 długotrwałe zatkanie przewodów trzustkowych (pseudotorbiele, kamienie, karaluchy,
nowotwory oraz przypadki trzustki dwudzielnej)
 tropikalne zapalenie trzustki
 dziedziczne zapalenie trzustki (mutacja genu trzustkowego trypsynogenu (PRSS1) lub
genu kodującego inhibitor trypsyny (SPINK1)
 przewlekłe zapalenie trzustki związane z mutacją genu CTFR – mukowiscydoza
(powstawanie gęstego, niskodwuwęglanowego śluzu)
Około 40% chorych nie wykazuje żadnych rozpoznawalnych predyspozycji, choć podejrzewa
się, w genomie tychże osób występują mutacje genów istotnych dla prawidłowej funkcji
zewnątrzwydzielniczej trzustki.

PATOGENEZA
 Zatkanie przewodów przez złogi – wiele czynników (np. alkohol) stymuluje
powstawanie wysokobiałkowego soku trzustkowego, z którego mogą wytrącac sie
białka tworząc zatory
 Przyczyny toksyczno-metaboliczne – rózne czynniki toksyczne (np. znowu paskudny
alkohol i jego metabolity) mogą bezpośrednio uszkadzać komórki zrazikowe
powodując ich stłuszczenie i niekiedy włóknienie miąższu
 Stres oksydacyjny – indukowany przez, oczywiście, alkohol stres oksydacyjny może
wytwarzać wolne rodniki tlenowe, które uszkadzając błony komórkowe pobudzają
ekspresję IL-8 działającą chemotaktycznie na komórki jednojądrowe co skutkuje
martwicą, zapaleniem i włóknieniem.

Prócz wyżej wymienionej IL-8, cytokinami stymulującymi włóknienie są TGF-β, CTGF i PDGF.

MORFOLOGIA

112
Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się zwłóknieniem tkanki miąższowej,
zmniejszeniem liczby i wielkości zrazików oraz zróżnicowanym poszerzeniem przewodów
trzustkowych, względnie nie wpływającym na wyspy Langerhansa. Nieodłączna jest utrata
zrazików oraz stan zapalny wokół tych jeszcze przetrwałych. Nabłonek przewodów może byc
w zaniku lub wykazywać metaplazję nabłonkową. Część wysp Langerhansa może się ze sobą
zlewać i powiększać będac otoczynmi tkanką łączną włóknistą lub zanikać. Makroskopowo
trzustka jest twarda, czasem z bardzo poszerzonymi przewodami i widocznymi zwapniałymi
złogami.
Autoimmunologiczne zapalenie trzustki ma nieco inny charakter od przewlekłego zapalenia
trzustki i występuje w dwóch typach morfologicznych:
 limfoplazmatyczne stwardniające zapalenie trzustki – obfity naciek limfoplazmatyczny
z towarzyszącym „wirującym” włóknieniem i zapalenim żyłek.
 idiopatyczne okołoprzewodowe zapalenie trzustki – naciek składa się zarówno z
limfocytów i plazmocytów jak i z granulocytów obojętnochłonnych, często niszczący
nabłonek przewodów
W obydwu przypadkach komórki nacieku zapalnego mogą być reaktywne na IgG4, zapalenie
takie jest wtedy częścią większej, wieloukładowej choroby. Zidentyfikowanie
autoimmunologicznego podłoża zapalenia jest istotne, gdyż przypominać może ono raka
trzustki oraz jest reaktywne na terapię sterydową (której nie zastosuje się upatrując przyczyny
np. w infekcji czy uszkodzeniu alkoholowym)

PRZEBIEG
Objawy:
 powtarzające się ataki żółtaczki
 niestrawność
 bóle brzucha i pleców
 gorączka
Może też odbywać się bez objawów aż do wystąpienia niewydolności trzustki i cukrzycy. Ataki
przyśpieszać może spożycie posiłku i alkoholu oraz przyjęcie opiatów i innych leków
zwiększające napięcie zwieracza Oddiego. W rozpoznaniu choroby pomóc może pomiar
amylazy i fosfatazy zasadowej we krwi oraz badanie obrazowe trzustki celem wykrycia złogów
wapniowych.
Śmiertelność w ciągu 20-25 lat od rozpoznania choroby wynosi 50%. U osób z dziedzicznym
zapaleniem trzustki występuje 40% szansa na rozwój raka trzustki.

NOWOTWORY TRZUSTKI

Mogą być torbielowate lub lite, łagodne jak i złośliwe, przy czym nowotwory złośliwe trzustki
należą do najbardziej smiertelnych wśród wszystkich nowotworów.

NOWOTWORY TORBIELOWATE

113
Tylko 5-15% wszystkich torbieli trzustki jest nowotworami, które stanowią 5% wszystkich
nowotworów trzustki

TORBIELAKOGRUCZOLAK SUROWICZY
Stanowii 25% nowotworów torbielowatych trzustki. Występuje najczęsciej po 70 r.ż.,
dwukrotnie częsciej u kobiet. Składa się z bogatych w glikogen sześciennych komórek bez
atypii otaczających liczne torbielki. Guz jest prawiec całkowicie łagodny i usunięcie
chirurgiczne powoduje większości przypadków wyleczenie.

NOWOTWORY ŚLUZOWE TORBIELOWATE

W 95% przypadków dotyczą kobiet, zwykle w trzonie lub ogonie trzustki. Objawiają się jako
bolesne, wolno rosnące masy. Składa się z torbieli wyścielonych walcowatym nabłonkiem
śluzotwórczym z towarzyszącym gęstokomórkowym podścieliskiem, podobnym do
podścieliska w jajniku. Na podstawie atypii cytologicznej i architektonicznej wyściełającego
nabłonka nowotwory śluzowe torbielowate dzielimy na takie o dysplazji małego, średniego i
wysokiego stopnia. Jedna trzecia tych torbieli może przejść w inwazyjnego gruczolakoraka.
Wycięcie dystalnej częsci trzustki w razie braku inwazji umożliwia wyleczenie nawet zmian o
wyskokiej dysplazji.

WEWNĄTRZPRZEWODOWE BRODAWKOWATE NOWOTWORY ŚLUZOWE TRZUSTKI

Występują znacznie częściej u mężczyzn i tym razem zajmują głównie głowę trzustki. Powstają
w głównych przewodach trzustkowych lub w jednym z ich głownych odgałęzień i nie mają
komórkowego podścieliska (które występowało w nowotworach śluzowych torbielowatych).
Również i tu nabłonek wyściełający wykazuję dysplazję różnego stopnia, a może mieć nawet
cechy gruczolakaoraka inwazyjnego.

RAK TRZUSTKI

Gruczolakorak przewodowy trzustki (zwany popularnie rakiem trzustki) jest czwartą z kolei
przyczyną zgonów z powodu nowotworu w USA. Nowotór ten zbiera bardzo ponure żniwo,
wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi poniżej 5%. Występuje najczęsciej między 60 a 80 r.ż.,
wykazuje powinowactwo do osób znanych i zasłużonych, jak np. Ralph Steinman czy Steve
Jobs (obydwaj przegrali walkę w 2011 roku).

PATOGENEZA
Jak każdy nowotwór powstaje na skutek nabytych jak i dziedzicznych mutacji, które kumulując
się powodują przejście od stanu nienowotworowego , przez stany przedinwazyjne aż do
inwazyjnego raka. Wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe i nowotwory
śluzowe torbielowate mogą ulegać progresji do raka trzustki, stąd uważa się je za zmiany
prekursorowe, jednakże raki trzustki częsciej powstają w przewodach i przewodzikach jako

114
mikroskopijne wewnatrzprzewodowe nowotory trzustki (PanIN). Najczęściej wykrywane
mutacje w raku trzustki dotyczą czterech genów: KRAS, CDKN2A/p16, SMAD4 i TP53.
Przyczyny tych mutacji nie są do końca jasne, jednak odnajduje się korelacje z paleniem tytoniu
(dwukrotnie większe ryzyko), przewlekłym zapaleniem trzustki i cukrzycą.

MORFOLOGIA
Naczęsciej lokalizuje się w głowe trzustki (60%), rzadziej w trzonie (15%) i ogonie (5%), w
pozostałych przypadkach jest rozlany po całym gruczole. Większość raków trzustki to
gruczolakoraki przewodowe. Mikroskopowo rak trzustki jest średnio lub słabo zróżnicowanym
gruczolakorakiem tworzącym pokraczne struktury kanalikowe lub zupełnie bezkształtne
skupiska komórek, przejawiających agresywny, silnie naciekający wzrost. Dla raka trzustki
charakterystyczna jest bardzo duża inwazyjność (wcześnie nacieka tkanki otaczające trzustkę)
oraz silna desmoplazja podścieliska. Guz zlokalizowany w głowie trzustki zatyka główny
przewód żółciowy wspólny dalszy, przez co w 50% przypadków wywołują żółtaczkę. Guzy
zlokalizowane w trzonie i ogonie, ze względu na brak wpływu na drogi żółciowe, dłużej może
zostać niewykryty.
Rak trzustki bardzo szybko nacieka okoliczne struktury (przestrzeń zaotrzewnowa, okoliczne
nerwy, śledziona, nadnercza, kregosłup, poprzecznicę, żołądek). Równie szybko dochodzi do
przerzutów do węzłów wokółtrzustkowych, żołądkowych krezkowych, sieciowych i wrotno-
wątrobowych. Odległe przerzuty lokalizują się głównie w wątrobie, płucach i kościach.
Inne, rzadsze typy histologiczne raka trzustki to rak gruczołowo-płaskonabłonkowy i
niezróżnicowany rak z komórkami olbrzymimi podobnymi do osteoklastów.

PRZEBIEG
Rak trzustki często pozostaje niemy aż do rozprzestrzenienia się na inne narządy. U 10%
pacjentów występuje wędrujące zapalenie żył (objaw Trousseau) związane z uwalnianiem
przez nowotwór czynników adhezyjnych i produktów martwicy a naciekając na okoliczne
nerwy powoduje paraliżujący ból. Przebieg choroby jest gwałtowny i szybko kończy się
zgonem, mniej niż 20% guzów jest operacyjnych w chwili rozpoznania. Nowotór nad wyraz
agresywnie nacieka i daje przerzuty, ogólnie straszny skurwysyn.

115
 8. PATOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO
OBJAWY KLINICZNE I ZESPOŁY TOWARZYSZĄCE CHOROBOM NEREK
Objawy chorób nerek dzielimy na kilka zespołów, niektóre z nich mogą być charakterystyczne
dla chorób dotyczących wyjściowo kłębuszków nerkowych, inne natomiast mogą występować,
gdy chory jest którykolwiek z elementów strukturalnych nerki. Zanim jednak przejdziemy do
omówienia wspomnianych zespołów, konieczne będzie wyjaśnienie pewnych pojęć, co by opis
był kompletny i zrozumiały.

AZOTEMIA
Azotemia oznacza podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Związana
jest z upośledzeniem tempa filtracji kłębuszkowej (GFR), występuje w wielu schorzeniach
nerek ale także w chorobach pozanerkowych. Azotemię dzielimy na:

 Azotemia przednerkowa– powodowana zmniejszonym ukrwieniem nerek i

upośledzeniem funkcji bez uszkodzenia ich miąższu.
 Azotemia pozanerkowa– powodowana zaburzeniami odpływu poniżej poziomu nerek
(moczowody inne pęcherze). Przywrócenie prawidłowego odpływu moczu powoduje
cofanie się zaburzeń składu krwi.
Azotemię w połączeniu z objawami klinicznymi oraz innymi zaburzeniami biochemicznymi
określamy mianem mocznicy. Charakteryzuje ją nie tylko zaburzenie funkcji wydalniczej, ale
także zmiany metaboliczne i endokrynne związane z uszkodzeniem nerek. Wtórne zaburzenia
obserwuje się w obrębie układów:

 Pokarmowego, np. mocznicowe zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit.

 Nerwowego i mięśniowego, np. neuropatia obwodowa.
 Sercowo – naczyniowego, np. włóknikowe zapalenie osierdzia.

POZOSTAŁE ZESPOŁY NERKOWE

Jako, że podstawowe określenia zostały omówione, przejdziemy teraz do opisu głównych
zespołów chorobowych nerek:

 Ostry zespół nefrytyczny – choroba kłębuszków nerkowych, charakteryzuje się nagłym

wystąpieniem krwiomoczu, białkomoczu niewielkiego do średniego stopnia, azotemii,
obrzęków i nadciśnienia. Klasyczny przykład to ostre poparciorkowcowe kłębuszkowe
zapalenie nerek.
 Zespół nerczycowy – charakteryzuje się ciężkim białkomoczem (powyżej 3,5 g białka
na dobę), hipoalbuminemią, znacznymi obrzękami, hiperlipidemią i lipidurią (obecność
tłuszczów w moczu).
 Bezobjawowy krwiomocz (krwinkomocz) lub białkomocz – może być także połączenie
tych objawów, będące zwykle oznaką nieznacznych anomalii kłębuszków nerkowych.

116
  Gwałtowne postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek – doprowadza do
niewydolności nerek w ciągu kilku dni lub tygodni trwania choroby, charakteryzuje się
tzw. aktywnym osadem moczu (krwiomocz z obecnością nieprawidłowych erytrocytów
albo ich zlepów) oraz niewielkim lub średnim białkomoczem.
 Ostra niewydolność nerek – skąpomocz lub bezmocz oraz azotemia. Może być
skutkiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych (kłębuszkowego zapalenia nerki z
półksiężycami), uszkodzenia śródmiąższu lub ostrego uszkodzenia kanalików
nerkowych.
 Przewlekła niewydolność nerek – przewlekłe występowanie objawów i oznak
mocznicy w wyniku postępującego bliznowacenia miąższu nerki (różne przyczyny
takiego stanu), może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerki wymagającej dializ
lub przeszczepienia narządu10.
 Zakażenie układu moczowego – cechuje się bakteriomoczem (bacteriurią) oraz
ropomoczem (pyurią, obecnością leukocytów w moczu). Zakażenie może być
objawowe lub bezobjawowe i może dotyczyć nerek (pyelonephritis, czyli
odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub jedynie pęcherza moczowego (cystitis, czyli
zapalenie pęcherza moczowego).
 Kamica nerkowa – związana z nawrotowym tworzeniem złogów w nerce, kliniczne
objawy to kolka nerkowa i krwiomocz.
Poza wyżej omówionymi zespołami chorobowymi należy też uwzględnić zaburzenia odpływu
moczu oraz nowotwory nerki, których to objawy i oznaki związane z zaburzeniem czynności
nerek zostaną omówione w dalszej części niniejszego opracowania.

ZABURZENIA ROZWOJOWE NEREK

Wrodzone choroby nerek są spowodowane zarówno zaburzeniami rozwojowymi w trakcie

życia płodowego (częściej), jak i zespołami warunkowanymi genetycznie (rzadziej). Zazwyczaj
występują wraz z zaburzeniami rozwojowymi dolnego odcinka układu moczowego. Do
najważniejszych zaburzeń rozwojowych nerek należą:

 Wrodzony brak zawiązka nerek (agenezja nerek), jeżeli występuje obustronnie

uniemożliwia życie noworodka
 Niedorozwój nerek (hipoplazja) polega na obniżeniu ich masy do poniżej 50% należnej,
bez zaburzeń w budowie histologicznej . Może być obustronny lub jednostronny.
 Nieprawidłowe umiejscowienie (ektopia) nerek najczęściej występuje jako ich
położenie w miednicy mniejszej. Nerki są prawidłowej budowy i rozmiarów, niekiedy
nieco mniejsze. Jednak z powodu krętego przebiegu moczowodów może dochodzić do
zaburzeń w odpływie moczu i w następstwie do częstszych infekcji bakteryjnych.

10Podobno na czarnym rynku cena zdrowej nerki dochodzi do 100 tys. złotych. Można nieźle
zarobić i uratować komuś życie. To dobry pomysł, co może się stać?

117
  Nerka podkowiasta powstaje w skutek połączenia ze sobą jednego z biegunów obu
nerek. W 90% przypadków dotyczy biegunów dolnych i jest częstym zaburzeniem
rozwojowym.

ZMIANY TORBIELOWATE NEREK

Torbielowatość nerek stanowi zróżnicowana grupę chorób zarówno wrodzonych,

uwarunkowanych dziedzicznie lub nie, jak i nabytych. Zmiany te są szczególnie istotne, gdyż:

 Są częste i stanowią istotny problem diagnostyczno – terapeutyczny

 Niektóre schorzenia z tej grupy np. wielotorbielowatość nerek typu dorosłych są
istotną przyczyną przewlekłej niewydolności nerek
 Torbiele proste mogą być w niektórych sytuacjach mylone ze złośliwymi nowotworami
Poniżej omówione zostaną torbiele proste, a także zespoły wielotorbielowatości nerek.

TORBIELE PROSTE
Są one zwykle zlokalizowane w warstwie korowej nerki, mogą występować jako pojedyncze
lub mnogie przestrzenie torbielowate. Zazwyczaj mają 1 -5 cm średnicy, natomiast w
szczególnych przypadkach mogą osiągać nawet 10 cm. Makroskopowo są szare, wypełnione
przejrzystym płynem. Wyścielone są pojedynczą warstwą nabłonka sześciennego. Torbiele
proste są częstym znaleziskiem sekcyjnym, zazwyczaj nie mają istotnego znaczenia
klinicznego. Ważne jest, aby odróżnić torbiele od nowotworów nerek, zwłaszcza gdy
towarzyszy im ból lub zostaną wykryte przypadkowo. Szczególnym przypadkiem są torbiele
nabyte związane z dializami, występują w warstwie zarówno korowej, jak i rdziennej,
powodują krwawienia, występuje krwiomocz, w rzadkich przypadkach w ich ścianie rozwija się
rak lub gruczolak.

TORBIELOWATOŚĆ NEREK AUTOSOMALNA DOMINUJĄCA (TYPU DOROSŁYCH)

W tej chorobie występują liczne rozprężające torbiele, które zajmują obie nerki, doprowadza
to ostatecznie do zniszczenia ich miąższu. Występuje z częstością 1 na 500 – 1000 osób i jest
przyczyną 10% przypadków niewydolności nerek.

Patogeneza

Do rozwoju tego zaburzenia może dojść po odziedziczeniu jednego z przynajmniej dwóch

genów autosomalnych dominujących o dużej penetracji. W 85 – 90% rodzin wadliwym genem
jest PKD1, położony na krótkim ramieniu chromosomu 16. Koduje on policystynę – 1.
Policystyny są zlokalizowane w obrębie rzęsek komórek nabłonka kanalikowego, dlatego też
uważa się, że u podstaw torbielowatości nerek leżą zaburzenia dotyczące rzęsek (ciliopatie).
Rzęski służą jako sensory przepływu płynu kanalikowego. Mutacje w genie policystyny
powodują zaburzenia funkcji mechanoreceptorowych rzęsek, w skutek czego następuje
nieprawidłowy napływ wapnia do komórek nabłonka kanalikowego, co powoduje zaburzenia

118
polaryzacji, proliferacji oraz interakcji międzykomórkowych oraz komórka – macierz.
Ciekawym wydaje się fakt, iż chociaż wszystkie komórki nabłonka kanalików nerkowych
posiadają mutacje genu PKD1, torbiele rozwijają się tylko w niektórych z nich. Jest to
spowodowane tym, że do powstania choroby musi dojść do utraty obu alleli genu PKD1. Za
pozostałe 10% przypadków choroby odpowiada gen PKD2, położony na chromosomie 4.
Odpowiada on za powstawanie policystyny-2, znajduje ona się na rzęskach i tworzy
przepuszczalne dla wapnia kanały. Policystyna-1 i policystyna-2 tworzą heterodimery, dlatego
też mutacja któregokolwiek z dwóch genów powoduje chorobę (chociaż u szczęściarzy z
mutacją PKD2 proces zachodzi wolniej).

Morfologia

Nerki mogą osiągać ogromne, gigantyczne wręcz rozmiary i ważyć nawet do 4 kilogramów
jedna. Są one wyczuwane palpacyjnie, jako szerzące się do miednicy guzowate masy.
Makroskopowo zbudowane są wyłącznie z torbieli (brak miąższu), które mają 3 – 4 cm średnicy
i są wypełnione treścią płynną, która może być przejrzysta, mętna lub krwotoczna.
Torbiele mogą powstawać z dowolnego odcinka nefronu, czasami mogą obejmować również
torebkę Bowmana, w takiej sytuacji w świetle torbieli stwierdza się pętle naczyniowe
kłębuszka nerkowego. Miąższ ulega zanikowi niedokrwiennemu, ze względu na ucisk, jaki
wywierają na niego torbiele, jedynie mikroskopowo widać jego pozostałości w postaci wąskich
pasm między torbielami. U około 1/3 pacjentów występują również bezobjawowe torbiele
wątroby.

Przebieg kliniczny

Brak objawów przed 4. dekadą życia, kiedy nerki osiągają znaczne rozmiary (chociaż niewielkie
torbiele powstają już u osobników młodocianych). Do typowych dolegliwości należą:

 Ból w okolicy boku i silne uczucie pociągania – nagłe powiększenie torbieli na skutek
krwawienia do jej światła lub zamknięcia odpływu powoduje napady silnego bólu
 Napadowy makroskopowy krwiomocz
 Nadciśnienie (u ok. 75% pacjentów)
 Tętniaki koła tętniczego Willisa (u 10 – 30% pacjentów) – są przyczyną częstych
krwotoków podpajęczynówkowych
Choroba nieuchronnie prowadzi do śmierci 11 , jednak rokowanie jest lepsze niż w innych
przewlekłych chorobach nerek. Zazwyczaj do rozwoju krańcowej niewydolności nerek
dochodzi około 50. roku życia, jednakże są również pacjenci, których długość życia sięga
wartości właściwych zdrowej populacji. Pacjentów z niewydolnością nerek można leczyć
przeszczepem 12 narządu. Najczęstszą przyczyną zgonów jest mocznica oraz powikłania
związane z nadciśnieniem.

11 Podobnie jak życie.

12 100 tys. złotych, tylko przypominamy.

119
TORBIELOWATOŚĆ NEREK AUTOSOMALNA RECESYWNA (TYPU DZIECIĘCEGO)
Jest to stosunkowo rzadkie zaburzenie rozwojowe (1 na 2000 żywych noworodków), które
różni się ze względu na autosomalny sposób dziedziczenia od omówionej powyżej
torbielowatości nerek typu dorosłych. W zależności od momentu rozpoznania i współistnienia
zmian w wątrobie wyróżniamy kategorie: płodową, noworodkową, niemowlęcą i dziecięcą.
Wszystkie są następstwem mutacji genu PKHD1 (chromosom 6), który koduje fibrocystynę –
białko receptorowe występujące w rzęskach nabłonka kanalikowego (jego rola nie jest
poznana).

Morfologia

W nerkach widoczne liczne, drobne torbiele, które zajmują warstwę korową oraz rdzenną
nerki, narząd ma gąbczasty wygląd. Torbiele są wyścielone warstwą nabłonka sześciennego,
co wskazuje na ich pochodzenie z kanalików wyprowadzających. Choroba ma zawsze
charakter obustronny. Niemal we wszystkich przypadkach stwierdza się mnogie torbiele
wątroby oraz rozrost przewodów żółciowych w przestrzeniach bramnych.

Przebieg kliniczny

Najczęstsze typy to płodowy i noworodkowy, poważne zaburzenia stwierdza się już przy
porodzie, a wśród niemowląt dochodzi do częstych zgonów z powodu niewydolności nerek
lub wątroby. U pacjentów, którym udało się przeżyć okres niemowlęcy dochodzi do rozwoju
marskości wątroby (wrodzone włóknienie wątroby).

ZMIANY TORBIELOWATE W CZĘŚCI RDZENNEJ NERKI

Wyróżniamy dwa główne typy torbielowatości części rdzennej nerki:

 Zgąbczenie rdzienia nerki– stosunkowo częste, łagodne zaburzenie współistniejące

czasem z kamicą nerkową
 Nefronoftyzę– złożoną chorobę torbielowatą rdzenia nerki, która jest związana z
zaburzeniem czynności narządu
Nefroftyza rozpoczyna się w okresie dzieciństwa. W zależności od momentu wystąpienia
objawów wyróżniamy 4 postaci choroby: niemowlęcą, wczesnodziecięcą (najczęstsza), postać
okresu dojrzewania oraz postać wieku dorosłego. U 15 – 20% chorych występują objawy
pozanerkowe, takie jak nieprawidłowości siatkówki (najczęściej) albo nawet wczesna ślepota,
apraksja oczna (zaburzenia poziomych ruchów gałek ocznych), upośledzenie umysłowe,
nieprawidłowości rozwoju móżdżku oraz włóknienie wątroby. Różne postacie nefroftyzy są
najczęstszą genetycznie uwarunkowaną przyczyną krańcowej niewydolności nerek u dzieci i
młodych dorosłych.
W patogenezie bierze udział 9 genów (NHP1 – NHP9). Większość koduje białka rzęsek
nabłonkowych (było, było, było).

Morfologia

120
Charakterystyczną cechą jest obraz małych, skurczonych nerek. Na granicy kory i rdzenia
obecne liczne torbiele wyścielone sześciennym lub spłaszczonym nabłonkiem.

Przebieg kliniczny

Początkowo dominuje wielomocz i wzmożone pragnienie, jako następstwa upośledzonej

czynności kanalików nerkowych. Progresja do krańcowej niewydolności nerek zajmuje 5 – 10
lat. Rozpoznanie jest niezwykle trudne, ze względu na brak markerów osoczowych, a
powstające torbiele są zbyt małe, by je uwidocznić w badaniach obrazowych. Ponadto mogą
nie zostać one wykryte w biopsji, chyba że zostanie ona pobrana z pogranicza kory i rdzenia.
Pomocny może okazać się wywiad rodzinny.

GLOMERULOPATIE PIERWOTNE

Są to choroby kłębuszków nerkowych, w których bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie

kłębuszki, wywołując w nich zmiany morfologiczne, a w ich następstwie najczęściej powstają
zmiany w obrębie pozostałych elementów strukturalnych nerki.
Glomerulopatie pierwotne mogą prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego (zmiana
minimalna, nefropatia błoniasta, ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
nerkowych, błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek) lub zespołu nefrytycznego
(ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia IgA), natomiast szybko
postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek jest osobnym zespołem klinicznym.
Zespół nerczycowy charakteryzuje się masywnym białkomoczem, hipoalbuminemią,
uogólnionymi obrzękami, hiperlipidemią i lipidurią. Patomechanizm polega na zaburzeniu
struktury ścian kapilar kłębuszka.
W zespole nefrytycznym zaś, objawami charakterystycznymi są krwiomocz, skąpomocz,
azotemia i nadciśnienie. Występuje w nim proliferacja komórek w kłębuszku i naciek zapalny.

ZMIANA MINIMALNA

Jest to stosunkowo łagodne schorzenie, stanowi główną przyczynę zespołu nerczycowego u

dzieci.

PATOGENEZA
Zmiana minimalna powstaje w następstwie zaburzeń dotyczących limfocytów T, które
wytwarzają czynniki uszkadzające podocyty, a to powoduje zanik wyrostków stopowatych. Nie
zostało to jednak do końca potwierdzone.

MORFOLOGIA
W mikroskopie świetlnym obraz kłębuszków jest bardzo zbliżony do prawidłowego. Komórki
kanalika krętego bliższego zawierają złogi lipidów i białek, co jest skutkiem reabsorpcji
lipoprotein. Błona podstawna wygląda prawidłowo także w mikroskopie elektronowym.
Jedyną nieprawidłowością jest zatarcie wyrostków stopowatych podocytów. Ich cytoplazma

121
zaciera arkady między komórkami nabłonka a błoną podstawną. Komórki nabłonkowe
wykazują wakuolizację, tworzą mikrokosmki i ogniskowo oddzielają się od błony podstawnej.

PRZEBIEG KLINICZNY
Zespół nerczycowy rozwija się skrycie, nie stwierdza się nadciśnienia, zwykle zachowana jest
wydolność nerek. Występuje białkomocz selektywny (tracone są białka tylko o niewielkiej
cząsteczce). Rokowanie jest dobre. Leczenie obejmuje steroidoterapię. Często (u ponad 60%
chorych) dochodzi do nawrotów białkomoczu, ale jedynie 5% pacjentów cierpi na przewlekłą
niewydolność nerek po 25 latach.

OGNISOWE SEGMENTALNE TWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH (FSGS)

Charakteryzuje się zajęciem części kłębuszków (ogniskowe), a w poszczególnych kłębuszkach

zmiany dotyczą jedynie niektórych segmentów (segmentalne). Może mieć charakter
pierwotny lub wtórny do innych zaburzeń, takich jak:
 Inne choroby (zakażenie HIV, uzależnienie od heroiny)
 Jako zmiana wtórna w innych glomerulopatiach
 Jako choroba dziedziczna

PATOGENEZA
Nie została dokładnie poznana. Bywa ono klasyfikowane jako agresywnie przebiegająca
choroba na tle zmiany minimalnej lub jako zupełnie odrębna jednostka. Dochodzi do
uszkodzenia podocytów, najprawdopodobniej przez związki wydzielane przez limfocyty i
zwiększające filtrację. W wyniku odkładania się białek osocza i lipidów w miejscach
uszkodzenia dochodzi do twardnienia i szkliwienia. Stwierdza się tam również IgM oraz białka
dopełniacza. Dowodem na istnienie mediatora w ustroju jest nawrót białkomoczu nawet w
24h po przeszczepie.

MORFOLOGIA
Początkowo zajmowane są kłębuszki w sąsiedztwie warstwy rdzennej, jednak w przebiegu
choroby dotyka ona kolejnych warstw. Charakterystycznymi elementami morfologicznymi są:
 Przybytek macierzy mezangium
 Zapadanie się świateł naczyń
 Odkładanie się mas hialinowych (szkliwienie) i kropelek lipidów

W mikroskopii immunofluorescencyjnej widoczne są złogi immunoglobulin (IgM) oraz

dopełniacza w obszarach szkliwienia.
W mikroskopie elektronowym, podobnie jak w zmianie minimalnej, widać zanik wypustek
podocytów.
Z postępem choroby dochodzi do uogólnionego twardnienia kłębuszków, zaniku kanalików i
włóknienia śródmiąższowego. Wyróżnia się wariant choroby zwany FSGS z zapadaniem się

122
kłębuszków. Charakterystyczną cechą jest zapadanie się i twardnienie całego kłębuszka.
Często związane jest z zakażeniem HIV.

PRZEBIEG KLINICZNY
W odróżnieniu od zmiany minimalnej częściej stwierdza się krwiomocz i nadciśnienie tętnicze,
białkomocz ma charakter nieselektywny, a leczenie kortykosteroidami nie przynosi skutku. U
połowy chorych w ciągu 10 lat dochodzi do rozwoju krańcowej niewydolności nerek.

NEFROPATIA BŁONIASTA

Choroba ta postępuje powoli, dotyczy głównie osób między 30-60 rokiem życia. Zwykle jest
wywoływana przez własne przeciwciała reagujące z antygenami podocytów, ale może też
wystąpić wtórnie do:
 zakażeń (przewlekłe zapalenie wątroby typu B, kiła, schistosomiaza, malaria)
 nowotworów złośliwych (głównie płuca i jelita grubego oraz czerniaka złośliwego)
 tocznia rumieniowatego układowego i innych chorób autoimmunologicznych
 w wyniku działania soli nieorganicznych
 jako efekt uboczny działania leków (kaptopril czy NLPZ)

PATOGENEZA
Choroba ta związana jest z kompleksami immunologicznymi (przeciwciała reagujące z
antygenami własnymi kłębuszka lub antygenami osadzającymi się w jego obrębie). Najczęściej
przeciwciała są skierowane przeciwko receptorowi fosfolipazy A 2 na podocytach.
Nie do końca wiadomo jak kompleksy te uszkadzają ściany kapilar bez udziału nacieku
zapalnego, ale prawdopodobnie chodzi o aktywację układu dopełniacza. W wyniku tego
dochodzi do powstania kompleksu C5b-C9, który atakuje błonę, uszkadza komórki mezangium
i podocyty oraz prowadzi finalnie do utraty funkcji szczelin filtracyjnych.

MORFOLOGIA
W mikroskopie świetlnym widoczne jest rozlane pogrubienie błony podstawnej, które w
mikroskopii elektronowej ukazuje się jako podnabłonkowe złogi wpuklające się do błony
podstawnej i oddzielone uwypukleniami macierzy błony podstawnej. Z postępem choroby
uwypuklenia te mogą się łączyć ponad złogami. Złogi zostają wówczas wchłaniane do błony
podstawnej. Dodoakowo obserwuje się zanik wypustek podocytów. Wraz z dalszym rozwojem
choroby złogi są katabolizowane i pozostają po nich ubytki w błonie podstawnej. W
zaawansowanej chorobie kłębuszki całkowicie twardnieją i szkliwieją. W mikroskopii
immunofluorescencyjnej uwidocznione są ziarniste złogi immunoglobulin w błonie
podstawnej.

PRZEBIEG KLINICZNY

123
Zwykle w pełni rozwija się zespół nerczycowy. Białkomocz jest nieselektywny, a leczenie
steroidami jest nieskuteczne. Z moczem wydalane są albuminy i globuliny. Białkomocz
utrzymuje się u 60% chorych, ale tylko u niecałej połowy dochodzi do rozwoju krańcowej
niewydolności nerek w przeciągu 2-20 lat. Przebieg może być też łagodniejszy z częściową lub
całkowitą remisją białkomoczu.

BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (MPGN) I CHOROBA

ZŁOGÓW GĘSTYCH

Zmiany w tej chorobie zachodzą w obrębie mezangium i błony podstawnej, a atkże

charakterystyczna jest proliferacja komórek kłębuszka. U niektórych występuje jedynie
krwiomocz i białkomocz o nasileniu mniejszym niż w zespole nerczycowym, u innych objawy
stanowią połączenie zespołu nerczycowego i nefrytycznego. Wyróżnia się 2 typy choroby –
MPGN typu I i II. Obecnie są to odrębne jednostki chorobowe. MPGN typu I to błoniasto-
rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN), a MPGN typu II to choroba gęstych
złogów. MPGN występuje znacznie częściej.

PATOGENEZA
MPGN jest u części chorych powodowane krążącymi w ustroju kompleksami
immunologicznymi związanymi z choroba posurowiczą ale może też być spowodowana przez
kompleksy powstające z udziałem antygenów zakotwiczonych w obrębie kłębuszka. Inną
przyczyną jest utrzymująca się lub przemijająca antygenemia w takich chorobach jak WZW B i
C, toczeń rumieniowaty układowy czy zakażenie ujść przedsionkowo-komorowych.
Mniej wiadomo o patogenezie choroby gęstych złogów. Najważniejszym zaburzeniem
występującym u osób cierpiących na tę chorobę jest nadmierna aktywacja układu dopełniacza.
Osocze zawiera czynnik nefrytyczny C3, a ten może aktywować układ dopełniacza drogą
alternatywną. Jest to immunoglobulina reagująca z konwertazą C3.. W wyniku jego działania
enzym jest stabilizowany a czynnik C3 jest niekontrolowanie uwalniany. Może być to
spowodowane mutacją genu kodującego białko regulatorowe lub skierowane przeciwko
niemu przeciwciała.

MORFOLOGIA
W mikroskopie świetlnym oba typy mają podobny obraz. Kłębuszki są duże, o płacikowatym
kształcie, występuje proliferacja komórek mezangium i śródbłonka oraz nacieki z leukocytów.
Błona podstawna jest pogrubiała. W ścianie kapilar stwierdza się obraz podwójnego
okonturowania (obraz szyn tramwajowych), który widoczny jest szczególnie dobrze w
preparatach srebrzonych lub barwionych PAS. Obraz ten jest spowodowany rozwarstwieniem
błony podstawnej.
W MPGN występują podśródbłonkowo niewielkie złogi o znacznej gęstości. W mikroskopii
immunofluorescencyjnej widoczne są nieregularne ziarniste złogi C3, a także IgG, czy wczesne
elementy dopełniacza (C1q i C4).

124
W chorobie złogów gęstych blaszka podstawna błony podstawnej i przestrzeń
podśródbłonkowa są przekształcane w nieregularną strukturę o znacznej gęstości, którą
można zaobserwować w mikroskopie elektronowym. Składowa C3 tworzy nieregularne
ziarnisto-linijne złogi w błonie podstawnej i mezangium. Zwykle nie ma złogów IgG ani
wczesnych składowych dopełniacza.

PRZEBIEG KLINICZNY
W ponad połowie przypadków choroby te występują jako zespół nerczycowy, rzadziej jako
ostre zapalenie nerek lub białkomocz o niewielkim nasileniu. Rokowanie jest złe, nieco lepsze
w MPGN niż w chorobie złogów gęstych. Praktycznie nie ma szans na remisję a u 40% chorych
na MPGN rozwija się krańcowa niewydolność nerek. Choroba gęstych złogów może
powodować nawroty choroby u biorców po przeszczepie nerki. MPGN może występować
wtórnie do chorób takich jak SLE, WZW B i C, przewlekłe choroby wątroby i przewlekłe
zakażenia bakteryjne. Uważa się, że znaczna część przypadków uważanych za idiopatyczne
towarzyszy WZW C.

OSTRE POINFEKCYJNE (POPACIORKOWCOWE) KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Jest to jedna z najczęstszych glomerulopatii, zwykle spowodowana przez odkładanie się w

kłębuszku kompleksów immunologicznych, czego następstwem jest proliferacja komórek
struktur kłębuszka i naciekiem zapalnym, który składa się głównie z neutrofilów. Antygen
wywołujący te rekacje może być endo- lub egzogenny. Endogenne są konsekwencją tocznia
rumieniowatego układowego, ale ten częściej jest przyczyną nefropatii błoniastej, natomiast
egzogenne to wynik zakażenia paciorkowcami, ale także gronkowce, pneumokoki, a także
wirusy świnki, odry, ospy wietrznej i WZW B i C.
Klasycznie zapalenie to rozwija się w 1-4 tygodni po ustąpieniu objawów związanych z
zakażeniem paciorkowcem z grupy A. Wywołują je szczepy paciorkowców β-hemolizujących,
a zakażenie pierwotne dotyczy zwykle gardła lub skóry.

PATOGENEZA
Jest to choroba kompleksów immunologicznych. Uszkodzenie kłębuszków następuje w wyniku
aktywacji dopełniacza drogą klasyczną. Stwierdza się niedobór dopełniacza, ziarniste złogi IgG
i dopełniacza na błonie podstawnej. W mechanizmie patogenetycznym biorą udział
egzotoksyna B (Spe B) i GAPDH pochodzenia paciorkowcowego, które mogą aktywować
alternatywną drogę dopełniacza i wykazują powinowactwo do białek kłębuszka i plazminy.

MORFOLOGIA
W mikroskopii świetlnej zauważa się wzrost koórkowości w prawie wszystkich kłębuszkach.
Komórki śródbłonka i mezangium proliferują i stają się obrzęknięte oraz widoczny jest naciek
zapalny z neutrofilów i monocytów. Czasami stwierdza się martkicę naczyń włosowatych.
Często mogą towarzyszyć mu półksiężyce w torebce Bowmana (opisane później), które

125
powstają w wyniku uszkadzającego działania odczynu zapalnego. W mikroskopie
elektronowym widać złogi kompleksów immunologicznych, które często tworzą
podnabłonkowe „garbiki” przylegające do błony podstawnej. Złogi znajdują się też w obrębie
śródbłonka i podśródbłonkowo, rzadziej obrębie mezangium. W mikroskopie
immunofluorescencyjnym uwidocznić można rozproszone ziarniste złogi IgG i dopełniacza w
ścianach naczyń i ogniskowo w mezangium. Złogi te zanikają stopniowo w przeciągu 2
miesięcy.

PRZEBIEG KLINICZNY
Początek choroby jest nagły, występują objawy takie jak ogólne osłabienie, gorączka, nudności
i zespół nefrytyczny. Objawy tego ostatniego zwykle mają umiarkowane nasilenie. Krwiomocz
makroskopowo widoczny jest zwykle jako ciemnobrązowe jego zabarwienie. Występuje także
białkomocz. Poziom dopełniacza w surowicy jest niski, a w zapaleniach popaciorkowcowych
podwyższone jest stężenie streptolizyy O.
U dzieci zwykle dochodzi do pełnego wyzdrowienia. Czasami rozwija się szybko postępujące
kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami lub przewlekła choroba nerek w wyniku
bliznowacenia.

NEFROPATIA IGA

Choroba ta najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych. Objawia się krwiomoczem

widocznym makroskopowo, występującym 1-2 dni po niespecyficznym zakażeniu górnych
dróg oddechowych. Krwiomocz ten ustępuje samoistnie, ale wykazuje zdolność do nawrotów
w odstępach kilkumiesięcznych. Często występują dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej.
Jest to jedna z najczęstszych przyczyn nawrotowego krwiomoczu. W mezangium odkładają się
IgA, co jest dla tej choroby charakterystyczne. Podobne złogi powstają w plamicy Schönleina-
Henocha, jednak choroba ta jest chorobą układową, a nefropatia IgA dotyczy wyłącznie nerek.

PATOGENEZA
Nefropatia IgA ma związek z nieprawidłową produkcją i usuwaniem IgA, a także z
przeciwciałami przeciwko nieprawidłowo glikozylowanym IgA. Ta główna immunoglobulina
błon śluzowych występuje u połowy chorych w nadmiernej ilości ze względu na nadmierną
produkcję IgA I przez komórki plazmatyczne szpiku kostnego. Występowanie rodzinne, u
bliźniąt z jednakowym HLA, a także zwiększona częstość u niektórych fenotypów HLA i
dopełniacza sugeruje predyspozycje genetyczne. Nieprawidłowości w glikozylacji IgA I
utrudniają jej usuwanie z osocza. Te nieprawdłowe immunoglobuliny mogą stymulować
produkcję swoistych przeciwciał IgG. Zaburzenie pracy układu odpornościowego prowadzi do
nadmiernej produkcji IgA w odpowiedzi na narażenie na czynniki środowiskowe.

MORFOLOGIA

126
Kłębuszki mogą wyglądać prawidłowo lub mieć cechy rozszerzania mezangium, segmentalne
nacieki zapalne jedynie w części kłębuszków, rozlaną proliferację mezangium lub rzadziej
półksiężyce nabłonkowe. Mikroskopia immunofluorescencyjna uwidacznia złogi IgA w
mezangium, a często także C3 i properdyny, a także niewielkich ilości IgG lub IgM. Mikroskopia
elektronowa z kolei potwierdza obecność w mezangium złogów o znacznej gęstości.

PRZEBIEG KLINICZNY
Najczęściej choroba ta występuje u dzieci i młodych dorosłych. Objawia się krwiomoczem i jest
następstwem zakażenia zwykle układu oddechowego. Krwiomocz trwający wiele dni
samoistnie zanika po czy powraca po kilku miesiącach. Większość chorych utrzymuje
sprawność nerek przez wiele lat, u mniej niż połowy chorych prowadzi to do powolnej
progresji do przewlekłej niewydolności nerek.

SZYBKO POSTĘPUJĄCE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Charakteryzuje się szybko postępującą utratą funkcji nerek ze skąpomoczem, a taka

nieleczona niewydolność może szybko doprowadzić do zgonu.
W obrazie histologicznym charakterystyczne są nabłonkowe półksiężyce.

PATOGENEZA
Może mieć wiele przyczyn, zarówno pierwotnie dotykających nerki jak i układowych. W
większości przypadków uszkodzenie zachodzi drogą immunologiczną, ale nie ma jednego
wspólnego mechanizmu. Mały odsetek pacjentów wykazuje przeciwciała przeciwko błonie
podstawnej (mogą być też zmiany płucne), ponad 40% wykazuje uszkodzenie kłębuszków
przez kompleksy immunologiczne, a drugie tyle typ skąpoimmunologiczny. Zawsze uszkadzane
są kłębuszki.

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Z PÓŁKSIĘŻYCAMI ZWIĄZANE Z

PRZECIWCIAŁAMI SKIEROWANYMI PRZECIWKO BŁONIE PODSTAWNEJ
Występują liniowe złogi IgG, a często także C3 na powierzchni błony podstawnej. U niektórych
przeciwciała te reagują także z błoną podstawną włośniczek płucnych, co może prowadzić do
krwawienia z płuc. Taka choroba nosi nazwę zespołu Goodpasture’a. Przeciwciała przeciwko
błonie podstawnej można znaleźć w surowicy. W celu ich usunięcia wykonuje się
plazmaferezy.

Morfologia: Nerki są powiększone, blade, mogą mieć wybroczyny. W kłębuszkach występuje

segmentalna martwica i pęknięcia błony podstawnej. Komórki nabłonka ściennego torebki
Bowmana proliferują w odpowiedzi na przesiąkanie białek osocza i włóknika do przestrzeni
Bowmana. Te zmiany to właśnie wspomniane wcześniej półksiężyce. W przestrzeni Bowmana
stwierdza się też makrofagi i monocyty. Niezajęta część kłębuszka nie wykazuje zmian
rozrostowych. W mikroskopii immunofluorescencyjnej widać linijne złogi IgG i C3.

127
Przeciwciała są zwykle skierowane przeciwko kolagenowi IV. Kompleksy immunologiczne nie
są uwidaczniane w mikroskopie elektronowym ze względu na małą gęstość, która
spowodowana jest rozproszeniem kolagenu IV w kłębuszku. Widać jednak w nim pęknięcia
błony podstawnej. Półksiężyce mogą uciskać kłębuszek. W wyniku tego schorzenia może dojść
do bliznowacenia kłębuszków.

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Z PÓŁKSIĘŻYCAMI ZWIĄZANE Z KOMPLEKSAMI

IMMUNOLOGICZNYMI
Półksięzyce mogą być powikłaniem innych zapaleń nerek powodowanych przez kompleksy
immunologiczny (popaciorkowcowego, w przebiegu SLE, nefropatii IgA), a czasami nie udaje
się znaleźć przyczyny mimo obecności kompleksów.

Morfologia
Występuje znacznego stopnia uszkodzenie kłębuszków, występuje segmentalna martwica,
tworzą się półksiężyce. W niezmienionych martwiczo kłębuszkach występują cechy
glomerulopatii związanej z kompleksami immunologicznymi. W immunofluorescencji
stwierdza się ziarniste złogi kompleksów i/lub dopełniacza w błonie podstawnej czy
mezangium. W mikroskopien elektronowym złogi są słabiej widoczne.

SKĄPOIMMUNOLOGICZNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Z PÓŁKSIĘŻYCAMI

W tym schorzeniu nie wykrywa się złogów kompleksów immunologicznych ani przeciwciał
przeciwko błonie podstawnej. U większości chorych w surowicy becne są ANCA, które biorą
udział w zapaleniach naczyń, i to właśnie ich choroby manifestują się często tym typem
glomerulopatii. Często jednak schorzenie ogranicza się do nerek.

Morfologia
Występują obszary segmentalnej martwicy w kłębuszku oraz pęknięcia błony podstawnej z
następowym tworzeniem półksiężyców. Niezmienione segmenty wyglądają prawidłowo. W
mikroskopii immunofluorescencyjnej i elektronowej nie stwierdza się złogów.

PRZEBIEG KLINICZNY
Początek glomerulopatii z półksiężycmi przypomina zespół nefrytyczny. Skąpomocz i azotemia
są jednak silniej wyrażone. Niekiedy dochodzi do bezmoczu. Leczeniem są dugotrwale dializy
lub przeszczepienie. Wymiana osocza może być skuteczna u osób u których stwierdza się
przeciwciała przeciwko błonie podstawnej lub ANCA.

GLOMERULOPATIE WTÓRNE

Są to różnorakie schorzenia, przeważnie ogólnoustrojowe, w których kłębuszki cierpią wtórnie

do zmian chorobowych dziejących się poza nimi. Przykładami takich chorób jest toczeń,
cukrzyca czy też amyloidoza.

128
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

Choć toczeń jest nieprzewidywalny i niejednokrotnie zaskakuje klinicystów mogąc zajmować

jakikolwiek narząd, to nerki właśnie zajmuje najczęściej. Nie wątpiąc w niezawodną pamięć
Czytelników warto dokonać krótkiej repetycji mechanizmu uszkodzenia tkanek w przebiegu
SLE. Zasadniczo toczeń charakteryzuje się pewnym rozregulowaniem układu
odpornościowego, co skutkuje masową nadprodukcją przeciwciał (głównie ANA), które
niewdzięcznie niszczą organizm na dwa sposoby. Pierwszym z nich jest reakcja nadwrażliwości
typu III, czyli odkładanie się w tkankach kompleksów immunologicznych, co z kolei pobudza
klasyczną drogę aktywacji dopełniacza, co finalnie prowadzi do uszkodzenia tkanek. Niekiedy
jednak przeciwciała wiążą się bezpośrednio z antygenami komórek (nadwrażliwość typu II), co
skutki dla nich ma równie zgubne.

MORFOLOGIA
W samych nerkach, patogeneza zazwyczaj obejmuje zapalenie wskutek odkładających się
kompleksów DNA i anty-DNA w kłębuszkach. Powoduje to w pierwszej kolejności proliferację
śródbłonka, mezangium i nabłonka, często jednak kończy się martwicą. Istnieje 6 klas
uszkodzenia kłębuszków, wyróżnionych na podstawie ich morfologii.

I. Minimalne toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek- rzadki to typ i

stosunkowo łatwy do opanowania, albowiem zmian morfologicznych tu nie ma.
Stwierdza się jednakowoż obecność kompleksów w mezangium, co stanowi swoiste
preludium w toczniowej symfonii niszczenia nerek.

II. Rozplemowe toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek- Jakkolwiek nie

daje objawów klinicznych (lub też są one niewielkie), odkładające się złogi
immunologiczne stymulują proliferację mezangium i liczba komórek zwiększa się. Jest
ono stwierdzane w 10-25% przypadków.

III. Ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek- Nie bez powodu z nazwy i tak
już długiej znika przymiotnik „mezangialny”, bowiem zmiany zaczynają obejmować
śródbłonki. Pojawiają się neutrofilowe nacieki i włóknikowe złogi we włośniczkach.
Zajęta jest niemal połowa kłębuszków, nie każdy jednak w całości, co sprawia że
klinicznie dostrzegane są już różne objawy takie jak krwiomocz (nieraz jedynie
mikroskopowy) i białkomocz a czasem nawet ostra głęboka niewydolność nerek.
Takimi objawami szczyci się 20-35% chorych.
IV. Rozlane toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek- Owo rozlanie oznacza, iż choroba
zajmuje już ponad połowę kłębuszków. Rozplem komórek nadal trwa w najlepsze a
półksiężyce nabłonkowe nieraz wypełniają przestrzenie Bowmana. Zgrubiałe wskutek
opisywanych tu niefortunnych zdarzeń włośniczki dają charakterystyczny obraz pętli
drutu. Po pewnym czasie następuje zbliznowacenie sklerotyzacja kłębuszków.

129
 Uwidocznienie kompleksów umożliwia mikroskopia fluorescencyjna 13 . Objawy
nasilają się i prócz krwiomoczu i białkomoczu, niemal zawsze występuje nadciśnienie
i niewydolność nerek. Jest to najczęstsza (35-60%) ale i najcięższa postać.

V. Błoniaste toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek- Podnabłonkowo odkładają się

tutaj kompeksy immunologiczne i materiał przypominający błony podstawne, co
powoduje zgrubienie włośniczek. Jest to stan podobny do idiopatycznego zapalenia
błoniastego i nie sposób doszukiwać się tu chronologii z klasami I-IV. Występuje u 10-
15% pacjentów, zaś główny objaw to białkomocz i zespół nerczycowy.

VI. Zaawansowane toczniowe stwardnienie kłębuszków nerkowych- Wielki finał

wszystkich zmian, czyli krańcowa niewydolność nerek, której w obrazie
morfologicznym towarzyszy całkowita sklerotyzacja ponad 90% kłębuszków.

PRZEBIEG KLINICZNY
Nerki w przebiegu tocznia zajęte są niemal zawsze a ich niewydolność dosyć często stanowi
przyczynę zgonu. Objawy zależą od stopnia zaawansowania zmian i zostały po krótce opisane
przy okazji morfologii. Obejmują one zatem z początku krwiomocz i białkomocz. Niekiedy z
początku erytrocyty widać jedynie w mikroskopowym osadzie w postaci wałeczków. Z czasem
niszczenie kłębuszków prowadzi do nerkowej niewydolności, co z kolei często prowadzi do
nadciśnienia. W niektórych przypadkach rozwija się klasyczny zespół nerczycowy.

ZAPALENIE NACZYŃ

Bogate ukrwienie nerek stwarza z nich cel idealny dla licznych chorób naczyniowych. Zajęte
mogą być tak większe naczynia nerkowe, jak i małe włośniczki w kłębuszkach.

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

Praktycznie każdy nieszczęśnik ma zajęte nerki. Zmiany mogą obejmować większe naczynia
międzyzrazikowe jak i pastwić się nad małymi kłębuszkami. Zmiany morfologiczne są typowe
dla tej choroby i nie różnią się od innych lokalizacji. Należy wspomnieć przede wszystkim o
proliferacji komórek mezangium, zwiększaniu się macierzy ale i ogniskowej martwicy pętli
naczyniowych. Niektóre kłębuszki mogą ulegać szkliwieniu. Objawy to z początku
krwinkomocz a następnie upośledzenie funkcji nerek i związane z nim nadciśnienie co finalnie
prowadzić może do niewydolności.

ZIARNINIAK WEGENERA

13
Wykorzystuje się w przeciwciała fluorescencyjne (a więc przeciwciała połączone ze
świecącymi znacznikami), które łączą się z immunoglobulinami w kompleksach lub białkami
dopełniacza. Typ świecenia jest ziarnisty.

130
Nerki są w przebiegu tej choroby drugim po płucach kluczowym narządem (nerki to generalnie
całkiem przydatny narząd). Dynamika zmian jest różna i od niej zależy przebieg choroby.
Dochodzi do rozplemu komórek śródbłonka, mezangium i nabłonka. Jeżeli przebieg jest
gwałtowny, następuje martwica zajmowanych przez chorobę kłębuszków, to zaś skutkuje
rozwijającą się niewydolnością.

CUKRZYCA

Cukrzyca jest zespołem zaburzeń metabolicznych, które prowadzą i objawiają się przede
wszystkim hiperglikemią czyli podwyższeniem stężenia glukozy w osoczu. Stan ten skutkuje
wielonarządowymi powikłaniami, wśród których choroby nerek należą do najczęstszych i
najniebezpieczniejszych. Ogół nerkowych schorzeń w przebiegu cukrzycy zwiemy nefropatią
cukrzycową.

MORFOLOGIA
Istnieją trzy główne sposoby, na które cukrzyca rozprawia się z nerkami, przy czym
najistotniejsze dotyczą kłębuszków nerkowych. Powikłania nerkowe cukrzycy możemy zatem
podzielić następująco:

• Zmiany kłębuszkowe- przede wszystkim błona podstawna włośniczek grubieje. Jest to

dostrzegalne w mikroskopie elektronowym, jednakowoż zmiany te trwają latami i
często przebiegają bezobjawowo. Wrednej cukrzycy to zatem nie wystarcza i zaczyna
doprowadzać do proliferacji mezangium, co skutkuje jego stwardnieniem. Trwa to
zwykle ponad 10 lat a podbijając coraz to nowe kłębuszki prowadzić może do zespołu
nerczycowego. Takie zmiany zwiemy rozlanym stwardnieniem kłębuszków.
Namnażanie komórek mezangialnych prowadzić może jednak także do zespołu
Kimmelstiela-Wilsona. Oto bowiem komórki odkładają się na obwodzie tworząc
warstwowe depozyty w formie guzków, co zwiemy guzkowym stwardnieniem
kłębuszków. O ile opisane wcześniej stwardnienie rozlane dosyć często się w nerkach
pojawia, o tyle postać guzkowa z niemałym prawdopodobieństwem wskazuje na
cukrzycę, występuje jednakowoż jedynie wśród 15-30% pacjentów. Obie zmiany z
czasem skutkują niedokrwieniem i bliznowaceniem.

• Miażdżyca tętnic i tętniczek nerkowych- są to zmiany obejmujące wiele naczyń w

człowieku, nerki są jednak szczególnie podatne i wrażliwe. Pojawia się tu także szkliste
stwardnienie tętniczek odprowadzających, które poza cukrzycą praktycznie nie
występuje.

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek- może występować także u ludzi bez cukrzycy,

pojawia się u nich jednak rzadziej, a objawia nieco łagodniej. Zwykle rozprzestrzenia
się ze śródmiąższu na kanaliki. Może być ostre lub przewlekłe a formą szczególną tego
pierwszego jest martwica brodawek nerkowych.

131
PRZEBIEG KLINICZNY
Chociaż to żniwiarz zawał sieje wśród cukrzyków największe spustoszenie, niewydolność nerek
jest drugą co do częstości przyczyną zgonów. Układ moczowy jest jednym z pierwszych
manifestujących jakiekolwiek objawy choroby a mianowicie pojawia się wielomocz. Ma to
jednak związek z osmozą, zmiany patologiczne w nerkach wówczas ledwo co zaczynają się
rozwijać. Dopiero pojawienie się albumin w moczu (niewielkie ilości, nieprzekraczające 300
mg dziennie) powinno zacząć niepokoić nefrologów. Zaawansowana nefropatia (już z
makroalbuminurią) rozwija się w ciągu 10-15 lata przesączanie kłębuszkowe zaczyna spadać.
Po 20 latach duża część pacjentów ma już końcowe stadium choroby nerek, co wymaga dializy
lub przeszczepu.

AMYLOIDOZA

Amyloidoza zwana też skrobiawicą polega na odkładaniu się złogów, barwiących się podobnie
jak skrobia, mimo że związku z nią żadnego nie mają. Są to różnego rodzaju nieprawidłowo
sfałdowane białka z licznymi grupami cukrowymi. Złogi te uszkadzają tkanki uciskając je
chociażby, jednakowoż odpowiedź zapalna nie występuje. Skrobiawica zajmuje przeróżne
narządy i nie ma w tym żadnej konsekwencji, jednak nerki należą do jej ulubionych narządów.

MORFOLOGIA
Zależnie od stopnia zaawansowania nerki pozostają makroskopowo niezmienione, lub też
ulegają powiększeniu, szarzeją, bledną i twardzieją. Z drugiej strony jednak w przypadkach
długotrwale toczących się procesów chorobowych mogą być zmniejszone. Złogi lokalizują się
głównie w kłębuszkach, preferując trapioną w tym rozdziale wyjątkowo srodze macierz
mezangialną. Grubieją przy tym błony podstawne włośniczek tak rozlegle jak i w postaci
guzków. Złogi powoli zamykają światło pętli naczyniowych. Złogi amyloidu możemy
uwidocznić w barwieniu czerwienią Kongo 14.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawy zależne są od narządów, które choroba zajmuje, przy czym zaburzenia czynności nerek
należą do wyjątkowo częstych. Przede wszystkim pojawia się białkomocz i zespół nerczycowy.
Zmiany dalsze mogą skutkować niewydolnością, co prowadzić może do zgonu. W diagnozie
użyteczna może być biopsja nerki.

14
Zapewne wielu z Was zastanawia się, skąd wzięła się nazwa tego barwnika. Otóż otrzymał
go w 1883 roku Paul Bottiger. Bayer, w którym pracował jednak nie był zainteresowany jego
wyrobem, toteż Bottiger opatentował czerwień pod swoim nazwiskiem. Patent wykupiła firma
AGFA. Z racji na odbywającą się wówczas w Niemczech Konferencję Berlińską dotyczącą
europejskiego kolonializmu, uznano nazwanie nowego produktu Kongo za chwyt
marketingowy. Sukces jednak zyskał barwnik nie dzięki nazwie a użyteczności bowiem
wyposzczone przez AGFA błękit, oranż czy też brąz Kongo zostały raczej zapomniane.

132
KANALIKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

Jest to grupa chorób pierwotnie zajmujących cewki nerkowe i miąższ nerek. Kłębuszki
nerkowe pozostają nieuszkodzone lub są zajmowane w późniejszych stadiach.
Rodzaje to:

 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

 Przewlekłe zapalenie nerek
 Postać niedrożnościowa
 Postać refluksowa
 Śródmiąższowe polekowe zapalenie nerek

ETIOLOGIA
W etiologii tego rodzaju zapaleń duży udział mają zakażenia bakteryjne, jeśli chodzi o ostre
odmiedniczkowe zapalenia nerek. Ponadto w kanalikowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek
duże znaczenie mają wirusy, grzyby i pasożyty. Najważniejszym źródłem tych zakażeń jest
przewód pokarmowy, a w dalszym ciągu zewnętrzne narządy płciowe. Ważną rolę odgrywają
także toksyny i leki, zaburzenia metaboliczne takie jak hipokaliemia, reakcje immunologiczne,
choroby nowotworowe takie jak szpiczak mnogi. Do zakażeń usposabiają utrudnienia w
odpływie moczu, takie jak powiększenie gruczołu krokowego, kamica moczowa, wsteczny
odpływ pęcherzowo-moczowodowy.

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Jest to ropne zapalenie, obejmujące miedniczkę nerkową, kielichy, cewki i podścielisko nerki.
Jest wywoływana przez zakażenie bakteryjne. Do około 40 r.ż występują częściej u płci
żeńskiej, wraz z wiekiem częstość infekcji u mężczyzn wzrasta. Większa częstość występowania
u kobiet jest powodowana anatomiczną bliskością cewki moczowej i odbytnicy oraz
narażeniem cewki na mikrourazy na przykład podczas stosunków płciowych 15.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Głównym czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne pałeczki jelitowe (E.Coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter i Pseudomonas). Bakterie docierają do nerki dwiema drogami:

 Zakażenie przez ciągłość z dolnego odcinka układu moczowego (zakażenie

wstępujące)- najczęstsza droga, następuje to kolejno poprzez: przyleganie patogenów
do błon śluzowych, kolonizowanie dolnego odcinka cewki, poruszanie się dzięki
fimbriom do pęcherza moczowego. Do tego rodzaju zakażeń często przyczynia się
niewydolność ujścia pęcherza, co umożliwia wsteczny przepływ do moczowodu
(refluks pęcherzowo-moczowodowy), bakterie mogą dotrzeć do miedniczki nerkowej.

15 Tu odwołujemy się do Waszej wyobraźni.

133
 Zakażony mocz może przedostawać się dalej do miąższu nerki (refluks
wewnątrznerkowy).
 Zakażenie drogą krwiopochodną, rozsiew bakterii w przebiegu posocznicy lub
infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Częstość infekcji wzrasta w cukrzycy, przy nadużywaniu leków przeciwbólowych, podczas
ciąży oraz w przypadku osób z istniejącymi uprzednio zmianami w nerkach z bliznowaceniem
oraz u osób z niedoborami odporności/immunosupresją.

MORFOLOGIA IPOSTACI
Do wyboru, do koloru- zmiany są najczęściej jednostronne16, lub dwustronne17. Nerki mogą
być prawidłowej wielkości lub powiększone. Makroskopowo, na powierzchni widoczne są
żółtawe ropnie, które mogą być rozproszone, zajmować jedynie jej część lub zlewać się.
Histologicznie dochodzi do zmian martwiczo-ropnych lub tworzenia ropni w miąższu nerki.
Początkowo naciek jest ograniczony do śródmiąższu. Neutrofile mogą szerzyć się do kanalików
zbiorczych, co skutkuje tworzeniem zlepów granulocytów badaniu moczu.
Najczęstsza postacią jest martwica brodawek nerkowych. Zmiany chorobowe są połączeniem
martwicy niedokrwiennej i zmian martwiczo-ropnych w brodawkach. Makroskopowo ujawnia
się to jako ostro odgraniczone szarobiaławe/żółtawe obszary martwicy obejmujące 2/3
szczytowe piramid. Mikroskopowo stwierdza się martwicę skrzepową, otoczoną naciekiem z
neutrofilów.
W przypadkach z zaburzeniami odpływu, wysięk ropny wypełnia miedniczkę, kielichy i
moczowód, z wytworzeniem roponercza.

PRZEBIEG KLINICZNY
Początek choroby jest nagły, z gorączką, silnym bólem w okolicy kąta żebrowo-kręgowego.
Często występują zaburzenia odpływu moczu; w moczu stwierdza się leukocyty, wałeczki
leukocytowe, bakteriurię. Mocz jest mało przejrzysty. Objawowe stadium trwa zazwyczaj nie
dłużej niż 7 dni.
Do najczęstszych powikłań należą:
 Martwica brodawek nerkowych- zwłaszcza u starszych, chorujących na cukrzycę
 Roponercze- przy całkowitym zamknięciu odpływu moczu i ropy
 Ropień okołonerkowy- przy rozprzestrzenieniu procesu przez torebkę nerki do tkanek
okołonerkowych
 Pękanie ropni miąższowych i uwalnianie treści ropnej do kanalików

PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

16 Według Robbinsa.
17 Według Domagały.

134
Jest to jednostka morfologiczna, w której śródmiąższowemu zapaleniu i tworzeniem
asymetrycznych blizn miąższu nerki, towarzyszy bliznowacenie kielichów i miedniczek.

ETIOLOGIA
Rozwój choroby jest wywoływany przez infekcję, ale jej dalszy przebieg nie wymaga obecności
bakterii w nerkach, dlatego brak bakterii nie powinien być podstawą do wykluczenia tej
jednostki.

KLASYFIKACJA I PATOGENEZA
W zależności od patomechanizmu wyróżniamy dwie postaci:

 Związana z zaburzeniami odpływu moczu- w patogenezie tej postaci największe

znaczenie mają powtarzające się infekcje, co wraz z zaburzeniem odpływu prowadzi do
nawrotowego zapalenia nerek i bliznowacenia. Choroba może być obustronna (w
przypadku wad wrodzonych np. zastawki cewki tylnej) lub jednostronna (kamica,
zwężenie moczowodu).
 Związana z refluksem (nefropatia refluksowa)- jest to postać częstsza, zwłaszcza u
dzieci, spowodowana współistnieniem zakażenia układu moczowego z wrodzonym
refluksem pęcherzowo-moczowodowym/o(-nerkowym). Refluks może być jedno-
(skutkuje zanikiem nerki) lub obustronny (skutkuje przewlekłą niewydolnością).
Również obserwuje się bliznowacenie.

MORFOLOGIA
Jak wspomniano wyżej, zmiany mogą mieć charakter jedno- lub obustronny, rozproszony lub
ogniskowy. Najważniejszym kryterium odróżniającym od innych jednostek jest nieregularne
bliznowacenie, obejmujące miedniczkę nerkową, kielichy i prowadzi do spłaszczenia
brodawek nerkowych. Stwierdza się cechy niesymetrycznego zaciągnięcia z zniekształceniem
kielichów (caliectasis).Powstaje obraz wodonercza.
Mikroskopowo zmiany są niespecyficzne. W miąższu stwierdza się:

 Nieregularne włóknienie śródmiąższowe, włóknienie obejmuje także kielichy

 Nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych
 Poszerzenie/zwężenie kanalików z zanikiem nabłonka wyścielającego. Poszerzone
kanaliki zawierają różową lub niebieskawą treść (dodatnie barwienie PAS), obraz ten
przypomina tkankę tarczycy (nerka tarczycowata).
 Zmiany naczyniowe, dochodzi do pogrubienia ścian naczyń i zwężenia ich światła, co
prowadzi do nadciśnienia (nefropatia refluksowa jest główną przyczyną nadciśnienia u
dzieci)
 Twardnienie kłębuszków nerkowych, co jest wywołane zmianami hemodynamicznymi

PRZEBIEG KLINICZNY

135
Wraz z postępem choroby dochodzi do narastającej niewydolności nerek. Chorobie często
towarzyszy rozwój nadciśnienia tętniczego. Jeśli choroba ma charakter obustronny i
postępujący, dochodzi do zaburzeń funkcji kanalików z upośledzeniem zdolności do
zagęszczania moczu, co objawia się wielomoczem i nykturią. Czasem dochodzi do zmian w
kłębuszkach o typie ogniskowego segmentalnego twardnienia. Stwierdza się wtedy
białkomocz i postępującą przewlekłą niewydolność nerek.

ŚRÓDMIĄŻSZOWE POLEKOWE ZAPALENIE NEREK

Ten rodzaj zapalenia ma charakter działania niepożądanego po lekach takich jak penicyliny
(metycylina, ampicylina), rifampicyna, leki moczopędne (tiazydy), niesteroidowe leki
przeciwzapalne (fenylobutazon). Jeśli chodzi o etiologię, znacznie częściej dotyka kobiet w
średnim wieku, skarżących się na ból głowy, stawów i kręgosłupa.

PATOGENEZA
Tło choroby jest prawdopodobnie immunologiczne. Wskazuje na to: okres utajenia,
eozynofilia z wysypką, brak zależności miedzy nefropatią a dawką leku i nawrót zaburzeń po
kolejnej ekspozycji. Leki działają prawdopodobnie jak hapteny, wiążące się kowalencyjnie z
elementami komórek nabłonka kanalikowego, zyskując immunogenność. Przesłanki wskazują
na I lub IV typ nadwrażliwości. Za typem I przemawia wzrost IgE w surowicy, natomiast za
typem IV naciek z komórek jednojądrowych i dodatnie wyniki testów skórnych z użyciem
haptenów. Uszkodzenie zachodzi pod wpływem reakcji IgE, skierowanej przeciwko komórkom
kanalikowym lub błonom podstawnym kanalików nerkowych.

MORFOLOGIA
Zmiany dotykają głównie śródmiąższu. Stwierdza się nacieki z limfocytów i makrofagów
(ewentualnie też eozynofile i neutrofile) oraz obrzęk. Czasem mogą powstawać ziarniniaki z
komórkami olbrzymimi. Kłębuszki nie wykazują odchyleń, z wyjątkiem stosowania NLPZ, kiedy
dochodzi do zaniku wyrostków stopowatych podocytów, w konsekwencji czego rozwija się
zespół nerczycowy.

PRZEBIEG KLINICZNY
Choroba rozpoczyna się między 2-40 dniem po ekspozycji na lek. Początek jest skryty, objawia
się gorączką, eozynofilią, wysypką. Pierwszym objawem jest upośledzenie zagęszczania moczu
i nykturia. W moczu stwierdza się krwiomocz, białkomocz i leukocyty. Często dochodzi do
wzrostu poziomu kreatyniny w osoczu lub do ostrej niewydolności nerek z bezmoczem. Po
odstawieniu leków możliwy jest powrót prawidłowej funkcji narządu.

OSTRE USZKODZENIE KANALIKÓW NERKOWYCH

136
Jest to zmiana odwracalna, charakteryzująca się zniszczeniem nabłonka kanalikowego, co
skutkuje ostrą niewydolnością nerek i manifestuje się obniżonym tempem przesączania
(spadek GFR). Jest najczęstsza przyczyną ostrego uszkodzenia nerek.
Jest powodowana na dwa sposoby:
 Wskutek niedokrwiennego ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych w różnych
stanach klinicznych, gdzie dochodzi do niedokrwienia narządów obwodowych, często
w warunkach hipotonii i wstrząsu np. masywne urazy, ostre zapalenie trzustki.
Występuje też przy przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi, w stanach hemoglobinurii
czy mioglobinurii.
 W przebiegu nefrotoksycznego ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych przez
toksyny np. rtęć, czterochlorek węgla i wiele leków jak neomycyna.

PATOGENEZA
Elementy mechanizmu patogenetycznego:

 Jak wspomniano wyżej, najistotniejsze jest uszkodzenie kanalików, które są szczególnie

wrażliwe na niedotlenienie. Przyczyniają się do tego utrzymujące się, ciężkie
zaburzenia hemodynamiczne powodujące zmniejszoną podaż tlenu i substancji
odżywczych. Nabłonek kanalików jest też wrażliwy na działanie substancji
toksycznych.
 Wszystko zaczyna się od utraty polaryzacji komórek, co doprowadza do redystrybucji
białek błonowych (np. Na+/K+ ATP-azy), które przemieszczają się na powierzchnię
komórki od strony światła kanalika. Skutkuje to zwiększoną podażą sodu w kanalikach
dystalnych.
 Sprzężenie kanalikowo-kłębuszkowe doprowadza do skurczu naczyń krwionośnych.
Natomiast subletalne uszkodzenie komórek śródbłonka (jak mniemam-w mechanizmie
nefrotoksycznym) prowadzi do wzmożonego wydzielania kurczącej naczynia
endoteliny, a spadku syntezy NO i prostaglandyny.
 Dochodzi także do oddzielenia się integryn od błony podstawnej i ich wypadania do
moczu. Dalsze uszkodzenie może powodować powstawanie zlepów komórkowych,
mogących zablokować odpływ moczu, co sprowadzi do spadku GFR.
 Płyn z kanalików może przedostawać się do przestrzeni śródmiąższowej, zwiększając w
niej ciśnienie, co może skutkować zapadnięciem się kanalika.
 Poza skurczem naczyń istotne znaczenie mają procesy martwicy i apoptozy komórek
nabłonka. Martwiczo zmienione komórki wzbudzają reakcję zapalną (ekspresja cytokin
i cząsteczek adhezyjnych jak P-selektyna) nasilającą uszkodzenie kanalików. Występuje
zapalenie sródmiąższowe.

MORFOLOGIA
Do najważniejszych cech należy zaliczyć uszkodzenie lub martwicę segmentów kanalików
(typowo kanalika proksymalnego) wałeczki białkowe w świetle kanalików dystalnych i obrzęk
przestrzeni śródmiąższowych. Dokładniej:

137
  Postać niedokrwienna- dotyka prostych odcinków kanalika bliższego lub grubych
części wstępujących, może obejmować cały kanalik bliższy i dalszy. Obserwuje się
ścieńczenie rąbka szczoteczkowego komórek nabłonkowych proksymalnego odc
nefronu, odpadanie rąbka, uwypuklenie cytoplazmy, wakuolizację komórek i ich
oddzielenie się i wypadanie do światła. Dlatego cechą charakterystyczną jest białkowa
treść w świetle kanalików dalszych i wyprowadzających, która składa się z tzw. białka
Tamma-Horsfalla oraz hemoglobiny i innych białek osocza. W śródmiąższu uogólniony
obrzęk i nacieki zapalne.
 Postać toksyczna- obraz histologiczny jest podobny, jednak martwica jest silniej
wyrażona w kanalikach bliższych, a błony podstawne kanalików są zwykle
niezmienione.
Jeśli pacjent przeżyje, po tygodniu (lub po kilkudziesięciu minutach 18 ) stwierdza się cechy
regeneracji komórek- niska pokrywa nabłonka złożona z komórek sześciennych oraz
wzmożonej aktywności mitotycznej w komórkach. Może dojść do włóknienia.

PRZEBIEG KLINICZNY
Początkowo jedynymi oznakami uszkodzenia nerek jest spadek ilości wydalanego moczu i
zmniejszone tempo filtracji. Rzadko występuje bezmocz. W ostrej fazie pojawiają się
zaburzenia elektrolitowe, kwasica oraz objawy i oznaki mocznicy i przeładowania płynami. Po
czasie procesy regeneracji i naprawy prowadzą do powolnej poprawy stanu chorego.
Najczęstsze przyczyny śmierci przy ostrej niewydolności nerek to posocznica i ostra
niewydolność oddechowo-krążeniowa.
Wyróżnia się cztery fazy ostrej niewydolności nerek:
 Okres wstępny (do 36h)- niewielka oliguria, podwyższenie azotu pozabiałkowego
 Oliguria (ok. 10 dni)- znaczne obniżenie diurezy poniżej 300ml/dobę, ostra mocznica;
może być obrzęk mózgu, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, niedokrwistość, wzrost
azotu pozabiałkowego, mocznika, kreatyniny; kwasica metaboliczna
 Poliuria- regeneracja kanalików, zwiększona diureza, mocz słabo zagęszczony;
odwodnienie, hipokaliemia
 Okres zdrowienia

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Jest to schyłkowe stadium większości przewlekłych chorób nerek, w którym tracą one
zdolności tak nam wszystkim do życia potrzebne. Z początku w wyniku adaptacji do nowych
patologicznych warunków pojawia się bliznowacenie i włóknienie, później jednak struktury
twardnieją co powoli upośledza ich funkcję. Z racji na obniżone zdolności wydalnicze, we krwi
rozwija się mocznica, która dla chorującego nieszczęśnika może stanowić tak zwany one way
ticket.

18Według Domagały. Jak widać Polacy mają wskutek niełatwej powstańczej historii wzmożoną
zdolność do regeneracji.

138
MORFOLOGIA
Jak już wspomniano, dostrzegalne jest bliznowacenie, które ma charakter symetryczny. Nerka
jest czerwonobrązowa (czyli koloru ciemniejszej części kasztana) a jej powierzchnia jest
ziarnista. Bliznowacieją przede wszystkim kłębuszki, w późniejszej fazie kończy się to ich
stwardnieniem. Śródmiąższ ulega włóknieniu z zanikiem, czemu towarzyszy wypadanie
kanalików korowych. Widoczny tamże jest również naciek limfocytarny. Z racji na nadciśnienie
towarzyszące niewydolności, tętnice są pogrubiałe a ich światło zwężone. W schyłkowym
stadium obserwujemy obraz krańcowej niewydolności nerek, co ma charakter raczej
niespecyficzny. I choćby przyszło tysiąc patologów, i choćby nie wiem jak się wytężali, to nie
rozpoznają, jaka była przyczyna.

PRZEBIEG KLINICZNY
Z początku postępująca przewlekłą niewydolność charakteryzuje zespół nerczycowy, a więc w
moczu wykrywa się białka. Z czasem jednak twardnienie kłębuszków sprawia, że niewiele
białek ulega filtracji (co bynajmniej nie oznacza zdrowienia). Białkomocz tak czy siak pozstaje
a towarzyszy mu niekiedy krwinkomocz (rzadko jednakowoż dostrzegalny okiem
nieuzbrojonym w mikroskop). Rozwija się nadciśnienie, które nieraz egoistycznie ściąga na
siebie uwagę naiwnych klinicystów, którzy zapominają o nerkach. W późnych stadiach rozwija
się mocznica, która to jest przyczyna zgonu.

PRZESZCZEP NERKI

Wskazaniem do przeszczepu nerki jest schyłkowa niewydolność nerek.

RODZAJE ODRZUCENIA PRZESZCZEPU I OBRAZ MORFOLOGICZNY:

 Nadostre odrzucenie przeszczepu występuje rzadko, może wystąpić pod koniec zabiegu
operacyjnego. Spowodowane obecnością przeciwciał biorcy, które łączą się z komórkami
śródbłonka dawcy i aktywują układ dopełniacza. W świetle naczyń nerki gromadzą się
neutrofile, ich enzymy uszkadzają śródbłonek, co sprzyja zakrzepicy i powstaniu licznych
ognisk zawałowych, a nawet martwicy całej nerki. Zmiany są nieodwracalne.
 Ostre odrzucenie przeszczepu- jest zmianą potencjalnie odwracalną, przy zastosowaniu
immunosupresji. Stwierdza się nacieki w śródmiąższu kory i nabłonku cewek (odrzucanie
śródmiąższowe) lub nacieki limfocytów w ścianie tętnic (odrzucenie naczyniowe).
 Przewlekłe odrzucanie przeszczepu prowadzi do przewlekłej nefropatii przeszczepu, która
jest zmianą nieodwracalną z włóknieniem podścieliska i zanikiem cewek. Inną przyczyną
tego zjawiska może być nadciśnienie tętnicze, nefrotoksyczne działanie leków. Przewlekłą
nefropatię przeszczepu klasyfikuje się w trójstopniowej skali według Banff z
uwzględnieniem włókniania tkanki śródmiąższowej i odsetku cewek z cechami zaniku.

Stopień % powierzchni kory z Odsetek cewek z cechami

włóknieniem śródmiąższu zaniku
I 6-25 Do 25

139
 II 26-50 26-50

III >50 >50

Przy odrzucaniu przeszczepu w nerce można stwierdzić utrudnienia odpływu moczu, rozwój
de novo kłębuszkowego zapalenia nerek.

BIOPSJA NERKI

Zasadniczym celem biopsji nerki jest takie pobranie materiału z pacjenta by jego wartość
diagnostyczna przeważała nad wyrządzonymi przez nas szkodami. Polega na pobraniu
fragmentu miąższu pod kontrolą USG. Jest to rzecz jasna biopsja gruboigłowa. Istotne jest
zwrócenie szczególnej uwagi na naczynia nerkowe, których uszkodzenie z oczywistych
względów mogłoby się pacjentowi nie spodobać.

WSKAZANIA I PRZECIWSKAZANIA
Z racji na inwazyjność zabiegu ma on tak dużą wartość diagnostyczną, jak i niemałe ryzyko
powikłań, co sprawia obliguje do rozważenia wszelkich „za i przeciw” przed jego
przedsięwzięciem. Tak zatem wskazaniami do wykonania biopsji są:

 Zespół nerczycowy
 Białkomocz o nieznanym pochodzeniu
 Krwiomocz
 Ostra i niewyjaśniona niewydolność nerek
 Choroby układowe zajmujące nerki
 Monitorowanie przeszczepu

Przeciwwskazania wynikają z pewnego ryzyka, którym obarczony jest zabieg. Należ do nich:

 Skaza krwotoczna
 Nowotwory
 Duże torbiele nerek
 Brak współpracy lub zgody pacjenta
 Wodonercze
 Ropne zapalenie nerki lub okolic
 Posiadanie jednej tylko nerki

NOWOTWORY NEREK

Najczęstsze nowotwory złośliwe nerek to tzw. raki nerkowokomórkowe, guz Wilmsa (nerczak
płodowy – u dzieci) oraz nowotwory układu kielichowo-miedniczkowego.
Przykładem nowotworu łagodnego może być onkocytoma – wywodzi się z komórek
wstawkowych przewodów zbiorczych. W patogenezie charakterystyczne są zmiany
genetyczne – utrata chromosomów 1, 14 i Y. Komórki mają ziarnistą cytoplazmę i liczne

140
mitochondria, dzięki czemu guz ma barwę beżowo-brązową. W centrum guza widoczna jest
blizna. Nowotwór ten leczony jest metodą chirurgicznej nefrektomii.

RAKI

Rak nerkowokomórkowy stanowi 80-85% złośliwych nowotworów nerek. Wywodzą się z

komórek nabłonka kanalikowego, dlatego częściej występują w obrębie warstwy korowej.
Występują głównie między 6. a 7. dekadą życia, dwukrotnie częściej u mężczyzn. Czynniki
ryzyka to palenie tytoniu, otyłość oraz nadciśnienie tętnicze. Ryzyko jest także znacznie
większe u pacjentów z długotrwałą dializoterapią w wyniku nabytej torbielowatości nerki.
Raki nerki klasyfikowane się na podstawie morfologii, typu wzrostu oraz zmian molekularnych.
Wyróżniamy 3 podstawowe typy: rak jasnokomórkowy (najczęstszy!), rak brodawkowaty i
rak chromofobny.

RAK JASNOKOMÓRKOWY
Składa się z komórek o jasnej cytoplazmie. Raki te występują sporadycznie, rodzinnie lub jako
element zespołu von Hippla-Lindaua. W tym zespole często występuje obustronna
torbielowatość nerek oraz obustronne ogniska raka jasnokomórkowego. Wówczas stwierdza
się mutację genu VHL na chromosomie 3 (3p25) – utrata obu kopii genu supresorowego
prowadzi do rozwoju raka. W rakach sporadycznych występuje utrata odcinka chromosomu
3, kodującego białko VHL. Białko to jest odpowiedzialne za degradację czynników
indukowanych niedotlenieniem. Utrata tego białka powoduje stabilizację białek HIF,
stymulację ekspresji VEGF oraz genów promujących wzrost nowotworu. Obecna jest także
często mutacja w genach kodujących białka regulujące metylację histonów.

Morfologia

Rak jasnokomórkowy jest najczęściej guzem pojedynczym, okrągłym, o średnicy 3-15cm, w

obrębie warstwy korowej. Na przekroju guz jest żółty, pomarańczowy lub szarobiały, z
rozległymi obszarami torbielowatymi oraz starymi lub nowymi wylewami krwawymi. Komórki
tworzą cewy, sznury lub chaotyczne skupiska. Dzielimy je na komórki lite – ziarniste – o
ziarnistej cytoplazmie i małym, okrągłym jądrze, a także na komórki zwakuolizowane – jasne,
obładowane lipidami, ograniczone jedynie błoną komórkową, z niewielkimi okrągłymi jądrami.
Mogą występować też komórki pośrednie. Czasem stwierdza się obecność figur podziałowych
czy też powiększonych, hiperchromatycznych jąder.

Drogi szerzenia

Guz jest raczej dobrze ograniczony, choć może naciekać okoliczny miąższ w postaci niewielkich
wypustek bądź tworząc drobne ogniska satelitarne. W miarę wzrostu nowotwór może sięgać
światła układu kielichowo-miedniczkowego i szerzyć się do moczowodu. Charakterystyczne
jest wrastanie do żyły nerkowej, dalej do żyły głównej dolnej aż do osiągnięcia prawego serca.
Czasem zdarza się naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej i nadnerczy.

141
RAK BRODAWKOWATY
Charakteryzuje się brodawkowatym typem wzrostu. Często obustronnie w postaci mnogich
ognisk. Za rozwój odpowiada protoonkogen MET na chromosomie 7q31. Zwielokrotnienie
liczby kopii MET prowadzi do nieprawidłowego rozrostu komórek kanalika proksymalnego –
zmiany prekursorowej dla tego nowotworu.

Morfologia

Rak brodawkowaty tworzy brodawki z włóknisto-naczyniowym rdzeniem. Makroskopowo

obserwuje się martwicę, ogniska krwotoczne i cechy zwyrodnienia torbielowatego. Komórki
tego raka mają jasną lub częściej różową cytoplazmę.

RAK CHROMOFOBOWY
Jest najrzadszym typem histologicznym raków nerki. Wywodzi się z komórek wstawkowych
kanalików wyprowadzających. Często wiąże się z delecją całych chromosomów (1, 2, 6, 10, 13,
17, 21). Rokowanie jest stosunkowo dobre.

Morfologia

Nowotwór swoją nazwę zawdzięcza ciemniejszej (niż w raku jasnokomórkowym) barwliwości

komórek, for fun komórki jednak są zbudowane z jasnej, kłaczkowatej cytoplazmy i wyraźnej
błony komórkowej. Jądro komórkowe otoczone jest pasmem przejaśnienia. Sam guz ma
barwę beżowo-brązową (czyli tak jak onkocytoma).

CECHY KLINICZNE RAKÓW NERKI

Charakterystyczna jest triada objawów:

1. Bezbolesny krwiomocz– w ponad połowie przypadków - stwierdza się stały, przewlekły

krwiomocz mikroskopowy oraz epizody makroskopowe
2. Utrzymująca się gorączka
3. Tępy ból w okolicy boku (w takich przypadkach guz może być wyczuwalny palpacyjnie)

Ponadto czasami stwierdzana jest policytemia, związana z produkcją przez komórki

nowotworowe erytropoetyny. Inne zespoły paranowotworowe związane z ektopową
produkcją substancji przez raki nerki to hiperkalcemia, zespół Cushinga czy też cechy
feminizacji bądź maskulinizacji.

Drogi szerzenia

Rak nerki bezpośrednio nacieka otoczenie, daje przerzuty drogą naczyń chłonnych lub
krwionośnych. Przerzuty hematogenne najczęściej lokalizują się w płucach i kościach, rzadziej
w wątrobie, nadnerczach, mózgu i drugiej nerce.

142
GUZ WILMSA
Najczęstszy nowotwór nerek u dzieci poniżej 10. roku życia (większość między 2. a 5.).
Wywodzi się z komórek i tkanek pochodzenia mezodermalnego. Ryzyko rozwoju występuje w
trzech grupach wrodzonych nieprawidłowości rozwojowych:

1. U pacjentów z zespołem WAGR – brak tęczówki, nieprawidłowy rozwój narządów

płciowych, niedorozwój intelektualny oraz właśnie guz Wilmsa
2. Zespół Denysa-Drasha – dysgenezja gonad i wady rozwojowe nerek
(W tych dwóch przypadkach obserwuje się zmiany w obrębie genu WT1)
3. Zespół Beckwitha-Wiedemanna - powiększenie narządów (języka, nerek, wątroby),
całych partii ciała (przerost połowiczy) oraz mikroskopowy powiększenie komórek kory
nadnerczy.

Morfologia

Typowo guz Wilmsa jest duży, pojedynczy i dobrze odgraniczony. Makroskopowo: martwica,
ogniska krwotoczne i zwyrodnienie torbielowate. Charakterystyczną cechą jest wyraźne
dążenie komórek do odtworzenia etapów nefrogenezy, można więc stwierdzić klasyczną
trójskładnikową kombinację:

1. Komórki blastemy
2. Komórki podścieliska
3. Komórki typu nabłonkowego

Inne heterologiczne składniki to: nabłonek płaskokomórkowy, gruczołowy, mięśniówka

gładka, tkanka tłuszczowa, chrząstka, elementy osteogenne i neurogenne.

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG MOCZOWYCH

Może występować na poziomie cewki moczowej, pęcherza lub moczowodu. Powyżej zwężenia
dochodzi do zastoju moczu odpowiednio w pęcherzu moczowym, moczowodzie lub
miedniczce nerkowej.

PRZYCZYNY
Niedrożność cewki moczowej spowodowana jest głównie przez guzkowy rozrost stercza u
mężczyzn lub pociągnięcie fragmentu pęcherza do pochwy przez wypadniętą macicę. Ponadto
zwężenie może być powodowane pierwotnym rakiem pęcherza moczowego lub naciekającymi
rakami szyjki macicy, odbytnicy czy pochwy.
Przyczyną zastoju moczu może być tzw. pęcherz neurogenny.
Przyczyny niedrożności moczowodu dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne
obejmują: kamienie nerkowe, skrzepy krwi, zapalenie moczowodu, raki i polipy moczowodu i
miedniczki nerkowej oraz przyczyny neurogenne. Zewnętrzne: naciekający na ujście
moczowodu rak, macica ciężarna czy też zapalenie okołomoczowodowe.

143
MORFOLOGIA
Przewlekła niedrożność wiąże się z poszerzeniem pęcherza moczowego oraz przerostu jego
mięśniówki. Powstaje wówczas tzw. pęcherz moczowy beleczkowaty. Ponadto mogą
powstawać uchyłki ze ściany, gdzie dodatkowo gromadzić się może zalegający mocz.

ZNACZENIE KLINICZNE
Zastój moczu predysponuje do rozwoju zakażenia i kamicy. W skrajnych przypadkach
dochodzić może także do niewydolności nerek.

KAMICA NERKOWA

Kamica nerkowa oznacza tworzenie złogów na każdym poziomie układu odprowadzającego

mocz, choć zjawisko dotyczy najczęściej nerek. Zaburzenie to jest stosunkowo częste (szacuje
się, że w USA 11% mężczyzn i 5,6% kobiet będzie przed upływem 70 . r. ż. miało za sobą epizod
kamicy nerkowej). Objawowa kamica dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet. 19
Odsetek
wszystkich
Główny składnik złogu
złogów
(%)
Szczawin wapnia i/lub fosforan wapnia 80
Przyczyny:
Hiperkalciuria idiopatyczna (50%)
Hiperkalcemia i hiperkalciuria (10%)
Hiperoksaluria – nadmierne wydalanie szczawianu z moczem (5%)
Pochodzenia jelitowego (4,5%)
Pierwotna (0,5%)
Hiperurykozuria - zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem (20%)
Bez rozpoznanych zaburzeń metabolicznych (15 – 20%)
Struwit (Mg, NH3, Ca, PO4) 10
Przyczyna: zakażenie nerki
Kwas moczowy 6-7
Przyczyny:
Związany z hiperurykemią
Związany z hiperurykozurią
Charakter idiopatyczny (50% złogów kwasu moczowego)
Cystyna 1-2
Inne i nieznane 1-2
Przyczyna tworzenia kamieni, a zwłaszcza tych zawierających związki wapnia, nie jest do końca
poznana, prawdopodobnie występowanie kamicy jest konsekwencją wielu sprzyjających
czynników, takich jak stężenie roztworu, zmiany pH moczu i zakażenia bakteryjne. Pewne jest

3 Jakozadeklarowany feminista domagam się uczciwej dystrybucji kamicy nerkowej. Nie może
być tak, że kobiety są jak zwykle marginalizowane, dość dyktatury mężczyzn! Kamil Kośmider

144
jednak to, że najważniejszą przyczyną jest nadmierne stężenie składników kamieni w moczu,
które przekraczają rozpuszczalność tych związków i powstaje roztwór przesycony.
W powyższej tabeli widać jak na dłoni, że u połowy pacjentów z kamicą wapniową stwierdza
się hiperkalciurię bez towarzyszącej hiperkalcemii. Przyczyną takiego stanu może być
nadmierne wchłanianie wapnia w jelicie i szybkie pozbywanie się go z moczem (hiperkalciuria
absorpcyjna) lub też zaburzenie nerkowego wchłaniania zwrotnego wapnia (hiperkalciuria
nerkopochodna).
Złogi zbudowane z fosforanów magnezowo – amonowych (struwitu) występują niemal
wyłącznie u chorych z utrzymującym się zasadowym pH moczu, głównie na skutek zakażeń
układu moczowego. Do tego typu kamicy szczególnie predysponują zakażenia bakteriami
mogącymi rozkładać mocznik, do których należą gronkowce oraz Proteus vulgaris. Ponadto
ciekawym jest fakt, iż komórki bakteryjne same mogą stanowić jądra krystalizacji w kamicy
każdego typu!
Złogi kwasu moczowego są związane z wysokim stężeniem kwasu moczowego w surowicy,
które występuje w takich chorobach jak dna moczanowa oraz białaczki. U połowy pacjentów
z tego typu kamicą nie występuje hiperurykemia, natomiast bardzo często występuje
niewyjaśniona skłonność do długotrwałego utrzymywania się niskiego pH moczu (poniżej 5,5),
co sprzyja tworzeniu się złogów kwasu moczowego.
Kamienie cystynowe powstają wyłącznie u chorych z genetycznie uwarunkowanym defektem
transportu nerkowego niektórych aminokwasów, w tym cystyny, złogi te tworzą się przy
kwaśnym pH moczu.
Kamica może być również skutkiem braku (niedobór nie jest szkodliwy) czynników
hamujących precypitację substancji mineralnych. Inhibitorami krystalizacji w układzie
moczowym są: biało Tamma-Horsfalla, osteopontyna, pirofosforany, mukopolisacharydy,
dwufosforany, nefrokalcyna.

MORFOLOGIA
W 80% przypadków powstają złogi jednostronne. Najczęstsze lokalizacje to kielichy i
miedniczki nerkowe, a także pęcherz moczowy. Są one niewielkie (średnica ok. 2 – 3 mm). W
niektórych przypadkach postępujące odkładanie się fosforanu magnezowo – amonowego
prowadzi do powstawania kamicy odlewowej, w której złogi odwzorowują kształt miedniczki
lub kielicha.

PRZEBIEG KLINICZNY
Kamica nerkowa może przebiegać bez objawów i znaczącego uszkodzenia nerki – zwłaszcza
jeśli występują duże kamienie wypełniające miedniczki nerkowe. Mniejsze kamienie dostają
się do moczowodu, czego efektem są silne, napadowe bóle boku promieniujące do pachwiny,
które określamy jako kolka nerkowa lub moczowodowa. W takich przypadkach bardzo często
występuje również makroskopowy krwiomocz. Złogi blokują drogi moczowe i uszkadzają ich

145
ściany, na skutek czego powstają owrzodzenia błony śluzowej i dochodzi do krwawień,
zwiększa to podatność na zakażenia bakteryjne. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie
badania radiologicznego.

WODONERCZE

Termin ten oznacza poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego z towarzyszącym

zanikiem miąższu na skutek zablokowania odpływu moczu i jego gromadzenia powyżej
zwężenia. Może być jedno- lub obustronne. Wodonercze obustronne występuje tylko w
przypadkach blokady odpływu poniżej poziomu ujścia moczowodów do pęcherza.
Przyczyny mogą być wrodzone lub nabyte:

 Wrodzone: atrezja cewki moczowej, zastawki moczowodów lub cewki, ucisk

patologicznie rozwiniętej tętnicy nerkowej na moczowód
 Nabyte: ciała obce (kamica), rozrosty nowotworowe i nienowotworowe (łagodny
rozrost guzkowy stercza, rak stercza, nowotwory pęcherza), zapalenia (stercza,
moczowodu, cewki), neurogenne (porażenie pęcherza), prawidłowa ciąża (odwracalne
wodonercze)

PATOGENEZA, RODZAJE I PRZEBIEG KLINICZNY:

Nawet przy całkowitym zamknięciu drogi odpływu moczu, filtracja kłębuszkowa utrzymuje się
przez jakiś czas. Przesącz jest wchłaniany do śródmiąższu nerki, a następnie do układu żylnego
i limfatycznego. Zajęte kielichy i miedniczka ulegają poszerzeniu. Powstające wysokie ciśnienie
wywiera ucisk na wewnątrznerkowy układ naczyniowy, co prowadzi do spadku ukrwienia
tętniczego i zastoju w układzie żylnym. Pierwsze zaburzenia są związane z uszkodzeniem
kanalików, skutkującym zaburzeniem zagęszczenia moczu. W dalszym przebiegu ustaje
filtracja kłębuszkowa. Wzbudzony zostaje odczyn zapalny i włóknienie.

Wodonercze jednostronne- zwykle osiąga duże rozmiary, długo pozostaje bezobjawowe, aż

do uszkodzenia nerki przeciwległej. Źródłem objawów jest przyczyna wodonercza np.
kamica/nowotwór, co odwraca uwagę idioty klinicysty od zmian w nerce.

Wodonercze obustronne- przy niecałkowitym zamknięciu drogi odpływu, dochodzi do

upośledzenia mechanizmów zagęszczania moczu, w wyniku czego pojawia się wielomocz i
nykturia. Przy całkowitej blokadzie występuje bezmocz lub skąpomocz. Prowadzi do
niewydolności nerek. Może wystąpić mocznica.

Najczęstszym powikłaniem jest zakażenie, którego skutkiem może być roponercze; nerka jest
bardziej podatna na odmiedniczkowe zapalenie.

MORFOLOGIA
Wodonercze obustronne: jeżeli blokada znajduje się poniżej poziomu pęcherza w obrazie
klinicznym dominują objawy jego rozdęcia.

146
Wodonercze jednostronne:

 Blokada niecałkowita/krótkotrwała prowadzi do masywnego powiększenia nerki, która

jest utworzona niemal wyłącznie przez poszerzone struktury układu kielichowo-
miedniczkowego. Miąższ ulega zanikowi ze spłaszczeniem brodawek i piramid części
rdzennej. Nerka może stać się torbielowatym tworem, wypełnionym płynem wodno-
elektrolitowym (zanik ekscentryczny).
 Całkowita/nagła blokada skutkuje szybkim zahamowaniem filtracji kłębuszkowej.
Układ kielichowo-miedniczkowy może być mało poszerzony. W zależności od poziomu
blokady poszerzeniu mogą ulegać jeden lub oba moczowody. Może dochodzić do
martwicy brodawek nerkowych.
Mikroskopowo obserwujemy: poszerzenie kanalików z zanikiem ich wyściółki nabłonkowej,
która jest zastępowana tkanką włóknistą. Kłębuszki ulegają zanikowi w bardzo późnych
stadiach. Nerka przyjmuje postać cienkościennej, włóknistej skorupy.

ZAPALENIA DRÓG MOCZOWYCH

Procesy zapalne mogą dotyczyć wszystkich pięter układu moczowego i zależnie od lokalizacji
różna bywa ich morfologia, etiologia i przebieg.

ZAPALENIE MOCZOWODU
Zapalenie moczowodu jest zwykle związane z zapaleniem wstępującym układu moczowego,
którego przyczynę stanowi często kamica nerkowa lub zwężenie moczowodu. Może
towarzyszyć odmiedniczkowemu zapaleniu nerek.

ZAPALENIE PĘCHERZA
Zapalenie pęcherza moczowego20 może mieć etiologię bakteryjną, wirusową, grzybiczą lub
pierwotniakową. Występują też postacie tej choroby, które nie mają podłoża infekcyjnego np.
przewlekłe zapalenie śródmiąższowe. W wielu przypadkach stwierdza się jedynie ostry lub
przewlekły nieswoisty proces zapalny. Częstą przyczyną zapaleń bakteryjnych są pałeczki Gram
– ujemne (najczęściej Escherichia coli).

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (krwiomocz makroskopowy, ciężkie przypadki

mogą prowadzić nawet do zgonu) może być wywołane przez adenowirusy, występuje także u
pacjentów u których stosuje się chemioterapie z zastosowaniem cytotoksycznych leków
przeciwnowotworowych.

W zależności od etiologii lub morfologii zmian wyróżnia się kilka typów zapalenia pęcherza
moczowego:

20 Zapalenie często dotyczy seksualnie aktywnych kobiet w wieku 20–50 lat i dlatego inną
nazwą tego stanu jest "zapalenie pęcherza miodowego miesiąca".

147
  Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (obecnie określane mianem
przewlekłego bólu miednicy) – bolesny typ zapalenia występujący najczęściej u kobiet.
Charakterystyczne objawy to: nawrotowy silny ból w okolicy nadłonowej, częstomocz,
parcie na mocz, krwiomocz i dolegliwości podczas mikcji. W badaniu
mikrobiologicznym nie stwierdza się infekcji bakteryjnej, w cytoskopii widać
szczelinowate pęknięcia i punktowe wybroczyny w ścianie pęcherza moczowego,
długotrwałe zapalenie może być powikłane włóknieniem ściany pęcherza.
 Malakoplakia w drogach moczowych najczęściej dotyczy pęcherza moczowego. Jest to
rodzaj niezbyt często występującego zapalenia, będącego następstwem zaburzenia
fagocytarnej roli makrofagów. Makroskopowo stwierdza się występowanie żółtych lub
szarych guzków o średnicy 3 – 4 cm. Mikrokopowo widać makrofagi o obfitej ziarnistej
cytoplazmie wypełnionej fagosomami zawierającymi fragmenty bakterii. W
cytoplazmie makrofagów można również zaobserwować ciałka Michalisa – Gutmanna
czyli kuliste laminarne zwapnienia spowodowane odkładaniem soli wapnia w
lizosomach.
 Polipowate zapalenie pęcherza moczowego – rozwija się w następstwie drażnienia
śluzówki pęcherza. Dochodzi do obrzęku warstwy podśluzowej, w skutek czego
śluzówka polipowato uwypukla się. Ten typ zapalenia może (klinicznie oraz
mikroskopowo) przypominać brodawkowatego raka urotelialnego.

W pęcherzu mogą występować różne zmiany metaplastyczne np. gniazda nabłonka

urotelialnego (gniazda von Brunna) wpuklające się w głąb błony śluzowej mogą ulegać
przemianie mataplastycznej, w której urotelium różnicuje się w nabłonek sześcienny lub
walcowaty. Jeżeli w obrębie gniazd von Brunna gromadzi się płyn – zapalenie torbielkowate
(cytitis cystica), któremu może towarzyszyć metaplazja typu jelitowego z komórkami
kubkowymi. Uszkodzenie mechaniczne śluzówki pęcherza może natomiast prowadzić do
metaplazji płaskonabłonkowej (należy odróżnić od występującego typowo u kobiet w trójkącie
moczowym nierogowaciejącego nabłonka wielowarstwowego płaskiego).

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ

Zapalenie cewki moczowej może być jednym z objawów zapalenia toczącego się w innym
miejscu układu moczowego. Główne objawy to częstomocz i dyzuria.

NOWOTWORY DRÓG MOCZOWYCH

Większość nowotworów pęcherza moczowego to raki urotelialne. Występują częściej u

mężczyzn, w społeczniościach uprzemysłowionych i u osób mieszkających w mieście. Ujawnia
się głównie między 50. a 80. rokiem życia.
Drugim co do częstości jest rak płaskonabłonkowy – w krajach endemicznej infestacji układu
moczowego przez przywry Schistosoma. Są to raki rogowaciejące, powstają na skutek
długotrwałego drażnienia i towarzyszących zakażeń.

148
Trzeci– rak gruczołowy– histologicznie jest identyczny jak raki przewodu pokarmowego.
Powstaje z pozostałości moczownika w obrębie szczytu pęcherza lub na tle rozległej metaplazji
jelitowej błony śluzowej.

CZYNNIKI RYZYKA
Najważniejsze to:

 Palenie papierosów
 Zawodowe narażenie na związki chemiczne (np. barwniki anilinowe)
 Infestacja Schistosoma haematobium

A teraz w zależności od nowotworu wyróżniamy zmiany na tle genetycznym:

 Rak brodawkowaty powierzchowny– delecja genów supresorowych na chromosomie

9, co prowadzi do progresji do nowotworu inwazyjnego przy mutacji TP53
 Powstanie raka in situ – mutacja TP53, co prowadzi progresji do raka inwazyjnego na
skutek utraty chromosomu 9
 Powstanie powierzchownych raków urotelialnych– mutacja receptora dla
naskórkowego czynnika wzrostu oraz aktywacja szlaku Ras
 Zaawansowane raki naciekające mięśniówki– inaktywacja TP53 i RB

MORFOLOGIA
Dwa typy histologiczne raka przedinwazyjnego to nieinwazyjny nowotwór brodawkowaty oraz
rak in situ (CIS).

 Nieinwazyjne brodawkowate nowotwory urotelialne

 Brodawczaki
 Brodawkowate nowotwory urotelialne o niskim potencjale złośliwości
 Brodawkowate raki urotelialne o niskiej złośliwości
 Brodawkowate raki urotelialne o wysokiej złośliwości

Nowotwory te rosną egzofitycznie, w odróżnieniu od brodawczaka odwróconego (nowotwór

łagodny, niezwiązany ze wzrostem ryzyka rozwoju raka).

 Rak in situ– komórki o cytologicznych cechach złośliwości, m.in. brak sił kohezji, przez
co komórki odrywają się i mogą być wykryte w badaniu cytologicznym osadu moczu.
Jest to nowotwór wieloogniskowy, zajmuje znaczną powierzchnię śluzówki pęcherza i
może szerzyć się na moczowody i cewkę moczową. Ulega progresji do raka
inwazyjnego naciekającego mięśniówkę właściwą.
 Inwazyjny (naciekający) rak urotelialny– nacieka płytko blaszkę właściwą lub głębiej,
zajmując mięśniówkę właściwą. Rozległość naciekania – stopień zaawansowania –
nowotworu w momencie jego rozpoznania jest najważniejszym czynnikiem
rokowniczym. Inwazyjne raki urotelialne są zazwyczaj wysokiej złośliwości.

149
OBJAWY KLINICZNE
Najczęstszym objawem jest krwiomocz bez dolegliwości bólowych. Nowotwory pęcherza mają
tendencję do nawrotów, a ryzyko tego jest związane z wielkością guza, stopnia
zaawansowania i złośliwości, liczby ognisk nowotworu, indeksu mitotycznego i współistnienia
raka in situ w sąsiadującej błonie śluzowej. Nawroty występują w innych obszarach niż ognisko
pierwotne.

Leczenie to przezcewkowa resekcja guza, miejscowa immunoterapia polegająca na

dopęcherzowym wlewie z atenuowanym szczepem prątków gruźlicy BCG, radykalne leczenie
operacyjne i chemioterapia.

150
 9. PATOLOGIA ŻEŃSKIEGO UKŁADU ROZRODCZEGO
ZAPALENIA UKŁADU ROZRODCZEGO ŻEŃSKIEGO

ZAPALENIE SROMU
Najczęściej powodowane jest przez reakcję zapalną w odpowiedzi na egozgenne bodźce
drażniące lub alergiczne.
Kontaktowe podrażnieniowe wypryskowe zapalenie skóry może być reakcją na mocz, mydła,
środki chemiczne. Morfologicznie przejawia się sączącymi i strupiejącymi grudkami/łuskami.
Alergiczne zapalenie skóry może powstać w wyniku alergii na mydła, środki chemiczne i ma
podobne objawy kliniczne.
Zapalenie sromu może być też wywoływane przez zakażenia przenoszone płciowo: ludzki
wirus brodawczaka HPV (kłykciny kończyste, neoplazja sromu wewnątrznabłonkowa), wirus
opryszczki HSV-1 lub -2 (opryszczka płciowa z pęcherzykowym wykwitem, N. gonorhoeae
(ropne zakażenie gruczołów sromowo-płciowych), Treponema pallidium (patogen kiły z
wrzodem wenerycznym) i Candida.
Uraz wywołany zadrapaniami na skutek dolegliwego swędzenia zaostrza pierwotne objawy.
Ważną komplikacją jest niedrożność gruczołu wydzielniczego Bartholina (bolesne
poszerzenie gruczołów tj. torbiel Bartholina i wytworzenie ropnia).

ZAPALENIE POCHWY
Jest to najczęściej stan przemijający i bez klinicznych konsekwencji. W rozwoju biorą udział
różne mikroorganizmy: bakterie, grzyby, pasożyty. Większość nich jest komensalami,
wywołują zakażenie w szczególnych stanach obniżonej odporności, przy cukrzycy, w czasie
ciąży lub po poronieniu.
Czasami zapalenie jest wywoływane przez rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis),
przenoszone drogą płciową, powoduje wodniste, obfite szarozielone upławy. Może być tez
powodowane przez Candida albicans (zapalenie drożdżakowe – manilaza charakteryzuje się
grudkowatymi, białymi upływami).

ZAPALENIE SZYJKI MACICY

Stany zapalne szyki macicy są niezwykle częste i towarzyszą im ropne upławy. Zapalenia mogą
być ostre lub przewlekłe, przy czym te drugie są częstsze.
Są wywoływane przez niespecyficzne szczepy pochwy (streptococcus, staphylococcus,
enterococcus), jednak znacznie ważniejsze są: Chlamydia Trachomatis (najczęstsze),
Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida, Neisseria gonorrhoeae, wirusy HSV-
2, HPV.
Klinicznie ważne jest zakażenie wirusem opryszczki, gdyż może być przekazane noworodkowi
w trakcie porodu i może spowodować śmiertelne wielonarządowe zakażenie.

151
Ostra postać jest ograniczona do kobiet w okresie połogu i zwykle powodowana
Staphylococci/Streptococci.
W zapaleniu przewlekłym widoczny jest naciek zapalny i regeneracja nabłonkowa. Nabłonek
może wykazywać hiperplazję i zmiany odczynowe.
Wskutek zapaleń przewlekłych może dojść do metaplazji płaskonabłonkowej, a wskutek tego
do zamykania ujść gruczołów szyjkowych i powstanie torbielek Nabotha, które nie mają
większego znaczenia klinicznego.

ZAPALENIE ENDOMETRIUM
Zapalenie może być ostre lub przewlekłe.

 Forma ostra jest najczęściej powodowana przez bakterie, rozwija się czasem w związku
z poronieniem/resztkami łożyska. Jest zapaleniem ropnym, może prowadzić do
ropomacicza. Naciek jest neutrofilowy.
 Forma przewlekła jest rozpoznawana przez obecność komórek plazmatycznych (nie
limfocytów!), może wynikać z obecności wkładki antykoncepcyjnej, wystąpić po
porodzie/poronieniu. Często jest wynikiem choroby zapalnej miednicy PID. Zapalenie
to może być ziarniniakowe np. w przebiegu gruźlicy (często powiązane z zapaleniem
jajowodów i otrzewnej) lub nieziarniniakowe.

Patogeny to: N. gonorrhoeae, C. trachomatis. Stwierdza się naciek z neutrofili w

powierzchownej warstwie endometrium i gruczołach z limfoplazmatycznym naciekiem zrębu.
Objawy kliniczne to ból w jamie brzusznej, gorączka, zaburzenia miesiączkowania-
patologiczne krwawienia. Zwiększone jest ryzyko niepłodności i ciąży pozamacicznej.

ZAPALENIE JAJOWODÓW
Może być wywoływane przez dwoinkę rzeżączki- zapalenie gonokokowe (coraz rzadsze) lub
niegonokokowe organizmy- Chlamydia, Mycoplasma hominis, bakterie Coli. Może być też
następstwem zabiegów chirurgicznych np. łyżeczkowania.
Zakażenie niegonokokowe może wnikać w ścianę jajowodów, dając początek zakażeniom
krwiopochodnym (zajęcie opon mózgowych, przestrzeni stawowych, zastawek serca).
Ze względu na obraz morfologiczny wyróżnia się:

 Zapalenie gruźlicze jajowodów, często występuje łącznie z gruźliczym zapaleniem

endometrium (prowadzi do niepłodności)
 Zapalenie ropne i ropniak jajowodu (ropa w poszerzonym świetle jajowodu)
 Zapalenie jajowodowo-jajnikowe i ropień jajowodowo-jajnikowy (zrosty jajowodu z
jajnikiem i tkankami sąsiednich więzadeł)

Bardziej poważne są zrosty fałdów jajowodowych, związane ze zwiększonym ryzkiem ciąży

pozamacicznej. Wszystkie postacie zapalenia mogą wywoływać gorączkę, ból dolnej części
brzucha i obecność guzowatej masy w obrębie miednicy.

152
ZAPALENIE ŁOŻYSKA
Zakażenie łożyska powstaje na dwa sposoby:

 Drogą wstępującą przez kanał rodny, co jest zdecydowanie częstsze niż druga opcja,
najczęściej zakażenie jest bakteryjne (Mycoplasma), może być wywołane przez Candia.
Związane jest z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Stwierdza się naciek
neutrofilowy, obrzęk, przekrwienie (ostre zapalenie błon płodowych i łożyska,
chorioamnionitis), czasem mętny, ropny płyn owodniowy, złogi włóknika w błonach
podstawnych. Po przekroczeniu błon płodowych może objąć pępowinę, kosmki
łożyska, powodując ostre zapalenie naczyń pępowiny.
 Drogą hematogenną (kiła, gruźlica, listerioza, toksoplazmoza, wirusy różyczki,
cytomegalii, HSV). Kosmki łożyskowe są najczęściej dotkniętymi strukturami.

U matki może pojawić się gorączka, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy, a nawet
posocznica.
Przezłożyskowe zapalenia mogą wpływać na płód i wywoływać zespół TORCH:

Toxoplasmosis
Other infections (HIV, HPV, wirus B19, Treponema pallidum)
Rubella
Cytomegalovirus infection
Herpes

Zespół ten skutkuje zahamowaniem wzrostu, niepełnosprawnością intelektualną, obustronna

zaćmą, wadami serca

NIENOWOTWOROWE ZMIANY NABŁONKOWE SROMU

LISZAJ TWARDZINOWY
Problem ten dotyka najczęściej kobiet po menopauzie. Zmiana charakteryzuje się
ścieńczeniem naskórka i zanikiem tzw. nóżek korzonkowych, obrzękowym zwyrodnieniem
komórek podstawnych, włóknieniem skóry oraz skąpym, okołonaczyniowym naciekiem z
jednojądrowych komórek.
Makroskopowo widoczny jest obraz gładkich białych łusek (leukoplakia) lub grudek, które
mogą się zlewać. Może dojść do zaniku warg sromowych, ich stwardnienia i zwężenia
przedsionka pochwy.
Patogeneza wskazuje na podłoże autoimmunologiczne, ze względu na obecność limfocytów T
i współistnienia innych zaburzeń autoimmunologicznych. Zazwyczaj jest to proces łagodny,
jednak może predysponować do rozwoju raka płaskonabłonkowego sromu.

LISZAJ PROSTY PRZEWLEKŁY

153
Charakteryzuje się pogrubieniem nabłonka, szczególnie warstwy ziarnistej i hiperkeratozą.
Widoczna jest zwiększona aktywność mitotyczna warstwy podstawnej i kolczystej, jednak brak
cech atypii. Czasem obecny naciek z leukocytów. Zmiana jest traktowana jako obszar
leukoplakii.
Zmiany są wynikiem przewlekłego podrażnienia, często związanego ze świądem. Nie
stwierdzono zwiększonego ryzyka rozwoju raka, jednak zmiana jest częsta na obrzeżach
rozwiniętego raka sromu.
Oba rodzaje liszaja należy różnicować z innymi przyczynami leukoplakii poprzez biopsję i ocenę
mikroskopową.

NOWOTWORY SROMU

KŁYKCINY
Jest to każda zmiana brodawkowata sromu. Mogą być zmianami pojedynczymi, jednak częściej
są mnogie. Na sromie ich wielkość waha się od kilku mm do kilku centymetrów. Mają barwę
od czerwonoróżowych do różowobrązowych.

Główne postaci kłykcin to:

 Condylomata lata- kłykciny płaskie w drugorzędowej kile, które są płaskie, wilgotne i

nieznacznie wyniosłe
 Condylomata acuminata- kłykciny kończyste, które mogą być brodawkowate,
wyraźnie wyniosłe lub częściowo płaskie i pomarszczone. Wywołane HPV 6 i 11. Niskie
ryzyko przemiany złośliwej. Wirus HPV przenoszony jest drogą płciową.

Mikroskopowo ich cechą charakterystyczną jest koilocytoza (przyjądrowa cytoplazmatyczna

wakuolizacja/halo, pomarszczony zarys jądra, co jest cechą zakażenia HPV). Koilocyty to
komórki warstwy pośredniej lub powierzchownej nabłonka. Jest to morfologiczny wyraz
repilkacji HPV. Nabłonek (wielowarstwowy płaski) pokrywający łącznotkankowy rdzeń z
naczyniami wykazuje cechy hiperkeratozy lub dyskeratozy (rogowacenie niepełne
przyspieszone). W podścielisku widoczny wytwórczy odczyn zapalny.

WEWNĄTRZNABŁONKOWA NEOPLAZJA SROMU (VIN)

Termin ten obejmuje zmiany nabłonka wielowarstwowego płaskiego, z których potencjalnie
może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny.

Morfologia

Widać pojedyncze/mnogie plamy bądź grudki o różnej barwie. Ich powierzchnia może się
łuszczyć lub sączyć. VIN określamy w trójstopniowej skali (VIN I, VIN II, VIN III), które oznaczają
kolejno neoplazję małego, średniego i dużego stopnia.

154
  Zaburzenia dojrzewania nabłonka
 Zmiany jąder komórkowych- stają się większe, nadbarwliwe, różnią się wielkością i
kształtem
 Liczniejsze figury podziału
 Może wystąpić hiperkeratoza/dyskeratoza lub koilocyty

RAK SROMU
Występuje głównie u kobiet po 60 r.ż. Może współwystępować z rakiem szyjki macicy i
pochwy. Wyróżniamy:

 Raki płaskonabłonkowe – najczęstsze

 Raki gruczołowe
 Raki podstawnokomórkowe

W obrębie raka płaskonabłonkowego wyróżniamy dwie postaci:

 Rzadsza, związana w HPV 16 i 18, występująca u kobiet w średnim wieku. W tej postaci
występuje zmiana prekursorowa- VIN, która postępuje w kierunku atypii większego
stopnia i przechodzi w raka in situ. Czynnikami zwiększającymi ryzyko progresji jest
palenie papierosów, upośledzenie odporności.
 Druga postać występuje u starszych kobiet, nie jest związana z HPV, ale często jest
poprzedzona zmianami nabłonkowymi takimi jak liszaj twardzinowy. Brak zmian
typowych dla VIN, jednak w warstwie podstawnej może być niewielka atypia i
rogowacenie.

Morfologia
Mogą pojawić się obszary leukoplakii w postaci pogrubiałych, białawych plam. Zmiany mogą
cechować się pigmentacją, ze względu na obecność melaniny. Następnie mogą przyjmować
postać egzofityczną lub endofitycznego owrzodziałego nowotworu.
HPV-dodatnie są wieloogniskowe i brodawkowate, niskozróżnicowane, a HPV-ujemne
jednoogniskowe, wysokozróżnicowane i silnie rogowaciejące.

Objawy kliniczne i przerzuty

Cechami klinicznymi jest ból, świąd, sączenie ze zmiany, uczucie dyskomfortu. Początkowo
nowotwory ograniczone do miejsca powstania, jednak z czasem naciekają i przerzutują (do
regionalnych węzłów chłonnych). Później dochodzi do przerzutów drogą krwionośną,
najczęściej do płuc i wątroby. Ryzyko przerzutów koreluje z wielkością nowotworu i
głębokością naciekania. Zajęcie węzłów chłonnych jest czynnikiem złego rokowania.

CHOROBA SROMU PAGETA

Jest to wewnątrznaskórkowa proliferacja złośliwych komórek nabłonkowych, występująca
albo w skórze sromu albo w brodawce piersiowej. Zazwyczaj w przebiegu choroby w sromie

155
nie ma nowotworu leżącego pod naskórkiem, bardzo rzadko zdarza się jednak
podnabłonkowy/podśluzowy nowotwór ze struktur przydatkowych, najczęściej z gruczołów
potowych. Wtedy komórki Pageta mogą miejscowo naciekać i dawać przerzuty. Rokowanie
jest wtedy złe.
Komórki choroby Pageta powstają najczęściej z naskórkowych komórek progenitorowych.
Zmiana prezentuje się jako czerwona, chropowata, strupiejąca łuska. Mikroskopowo
występują komórki z obfitą, jasną, drobnoziarnistą cytoplazmą i niekiedy wakuolami
cytoplazmatycznymi.
Obecność śluzu wykrywana w barwieniu PAS różnicuje chorobę z czerniakiem sromu, gdzie
brak śluzu.

NOWOTWORY ŁAGODNE POCHWY

Do nowotworów łagodnych występujących w pochwie należą:

 Naczyniak krwionośny (haemangioma)

 Nerwiak osłonkowy (schwannoma)
 Naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma)
 Nerwiakowłókniak (neurofibroma)
 Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)– najczęstszy nowotwór pochodzenia
mezenchymalnego
 Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) – występuje u kobiet w średnim
wieku w postaci polipowatych mas przypominających mięsaka groniastego, nie
stwierdza się polimorfizmu jąder ani figur mitotycznych.

WEWNĄTRZNABŁONKOWA NEOPLAZJA POCHWY

VAIN (vaginal intraepithelial neoplasia) jest to zmiana, z której może rozwinąć się rak
inwazyjny. Niemal zawsze neoplazja ta związana jest z zakażeniem HPV. Występuje najczęściej
u kobiet po menopauzie, w 1/3 górnej części pochwy na jej tylnej ścianie. W połowie
przypadków jest to zmiana wieloogniskowa. Podobnie jak w sromie (VIN) i szyjce macicy (CIN)
wyróżnia się trzy stopnie VAIN stosując takie same kryteria morfologiczne:
 VAIN I - odpowiada dysplazji małego stopnia
 VAIN II - dysplazji średniego stopnia
 VAIN III - dysplazji dużego stopnia lub rakowi przedinwazyjnemu.
W nabłonku pochwy można również stwierdzić morfologiczne cechy infekcji HPV.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE POCHWY

156
RAK PŁASKONABŁONKOWY

Rak płaskonabłonkowy jest niezwykle rzadki (stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych

narządu rodnego), występuje zwykle u kobiet powyżej 60 roku życia. Największym czynnikiem
ryzyka jest przebyty wcześniej rak szyjki macicy, pozostałe są takie same jak we wspomnianym
nowotworze. Zmianą prekursorową jest omówiony powyżej VAIN, co wskazuje na istotną rolę
zakażenia HPV w patogenezie.

RAK GRUCZOŁOWY JASNOKOMÓRKOWY

Rak gruczołowy jasnokomórkowy jest niezwykle rzadkim nowotworem, dlatego gdy w latach
70. XX wieku w Stanach Zjednoczonych rozpoznano ten nowotwór u grupy młodych kobiet,
zaczęto poszukiwać przyczyny takiego stanu. Okazało się, że matki tych niewiast podczas ciąży
przyjmowały diethylstilbestrol21. Badania wykazały, iż zachorowalność u osób narażonych na
kontrakt z tą substancją w macicy (in utero) była nadal niska (1 na 1000), jednak około 40 razy
częstsza, niż w populacji niezagrożonej. Zmianą prekursorową jest gruczolistość pochwy
(vaginal adenosis), czyli małe gruczołowe i mikrotorbielowe wtręty, widoczne jako czerwone,
ziarniście wyglądające ogniska, wyścielone śluzowymi lub rzęskowymi komórkami
walcowatymi.

MIĘSAK GRONIASTY

Mięsak groniasty, zwany również mięsakiem zarodkowym prążkowanokomórkowym, to rzadki

typ pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy, objawiającego się jako miękkie polipowate
masy. Zazwyczaj stwierdza się go u niemowląt i dzieci poniżej 5 roku życia. Może występować
w innych lokalizacjach, takich jak pęcherz moczowy oraz drogi żółciowe.

NEOPLAZJA SZYJKI MACICY

Zanim przejdziemy do omówienia neoplazji, konieczne będzie krótkie omówienie budowy

histologicznej szyjki macicy. Szyjka macicy dzieli się na część pochwową (zwaną również tarczą
szyjki macicy) i część nadpochwową, w której wyróżniamy kanał szyjki. Kanał szyjki macicy
wysłany jest nabłonkiem walcowatym wydzielającym śluz, natomiast część pochwowa szyjki
macicy posiada nabłonek wielowarstwowy płaski. Miejsce, w którym nabłonek cylindryczny
łączy się z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, znajduje się w okolicy ujścia zewnętrznego
szyjki. Jednak u kobiet po przebytych porodach następuje wywinięcie nabłonka cylindrycznego
na część pochwową szyjki i wówczas połączenie obu nabłonków znajduje się na zewnątrz ujścia
zewnętrznego. Wywinięty nabłonek cylindryczny ulega metaplazji płaskonabłonkowej.
Miejsce to, w którym dochodzi do opisanych zjawisk, nazywa się strefą transformacji (strefą

21
Nie zagłębiając się w szczegóły– lek ten podawany jest by zapobiec poronieniu. Co ciekawe, substancję tę
stosuje się również w innym szlachetnym celu, mianowicie wykorzystywana jest w niektórych stanach USA do
tzw. chemicznej kastracji pedofilii.

157
przejściową) i jest szczególnie ważnym miejscem, ponieważ w niej dochodzi najczęściej do
rozwoju zmian przedrakowych i raka.

PATOGENEZA
HPV jest czynnikiem, który powoduje neoplazję szyjki macicy, wykazuje powinowactwo do
niedojrzałych komórek nabłonka płaskiego strefy przejściowej. Chociaż większość infekcji HPV
jest przemijająca i zostaje wyeliminowana w ciągu kilku miesięcy przez odpowiedź zapalną, to
jednak część przetrwa, a niektóre spośród nich doprowadzą do wewnątrznabłonkowej
neoplazji szyjki macicy (CIN - cervical intraepithelial neoplasia), czyli do zmiany prekurorowej,
z której powstaje większość naciekających raków płaskonabłonkowych szyjki macicy. Na
podstawie powyższego opisu możemy wyciągnąć wniosek, iż czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka
płaskonabłonkowego są związane z ekspozycją na HPV:
 Wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego
 Liczni partnerzy seksualni
 Męski partner seksualny z licznymi wcześniejszymi partnerami seksualnymi 22
 Przetrwałe zakażenie szczepem wirusa brodawczaka wysokiego ryzyka
Zakażenia HPV pojawiają się w najbardziej niedojrzałych komórkach nabłonka płaskiego
warstwy podstawnej, natomiast replikacja DNA wirusa zachodzi w bardziej zróżnicowanych,
leżących wyżej komórkach nabłonka płaskiego. Komórki nabłonka płaskiego o wysokim
stopniu dojrzewania normalnie nie replikują kwasu deoksyrybonukleinowego, jednakże
komórki zakażone HPV w infekcyjnym amoku postępują inaczej, co jest spowodowane
ekspresją dwóch onkoprotein E6 i E7 zakodowanych w genomie wirusa. Dezaktywują one dwa
geny supresorowe nowotworowe, odpowiednio p53 i Rb, a przez to zwiększają podatność na
mutacje.
Poznane serotypy wirusa HPV dzielimy na podstawie ich zdolności do karcinogenezy na:
 Szczepy wysokiego ryzyka (np. typ 16 i 18, które odpowiadają za 70% wszystkich
przypadków CIN i raka). Zakażenia tymi szczepami z większym prawdopodobieństwem
mogą przetrwać reakcję zapalną, wykazują skłonność do integracji z genomem
gospodarza, co wiąże się z pogresją.
 Szczepy niskiego ryzyka (np. typ 6 i 11). Są związane z powstawaniem kłykcin w dolnej
części dróg płciowych i nie integrują się z genomem gospodarza, pozostając wolnym
wirusowym DNA.
Samo zakażenie HPV nie wystarczy do powstania nowotworu, część zmian prekursorowych
nie ulega progresji do raka. Oprócz tego występują inne czynniki, zwiększające szansę na
powstanie nowotworu np. stan immunologiczny, czy też hormonalny oraz zarażenie innymi
chorobami wenerycznymi. W ponad 20% raków szyjki macicy zidentyfikowano mutacje
somatyczne w genie supresorowym nowotworu LKB1 (mutacje te wykrywane są również w
innych złośliwych nowotworach nabłonkowych).

22
Jak widać, nie tylko siebie trzeba pilnować!

158
SZYJKOWA NEOPLAZJA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (CIN)

Powstanie raka płaskonabłonkowego jest poprzedzone wystąpieniem szyjowej neoplazji

wewnąrznabłonkowej, która zwykle poprzedza wystąpienie nowotworu o wiele lat, a nawet
dekad. CIN ma największą częstość występowania około 30 roku życia, natomiast rak
naciekający zazwyczaj pojawia się u kobiet, które już 45 lat znoszą trudy i cierpienia, związane
z egzystencją na tym padole łez.
Istnieją 3 stopnie CIN:
 CIN I – dysplazja małego stopnia
 CIN II – dysplazja średniego stopnia
 CIN III – dysplazja dużego stopnia

Zazwyczaj schemat wygląda tak, że pacjentka przechodzi od CIN I, poprzez II, kończąc na CIN
III stopnia. Jednakże czasami występują wyjątki od tej reguły, bowiem opisywane były
pacjentki, u których występuje CIN III, wtedy gdy choroba jest po raz pierwszy rozpoznawana.
Kolejna zasada mówi o tym, że im wyższy stopień CIN, tym progresja do raka jest bardziej
prawdopodobna. Należy jednak pamiętać, iż w wielu przypadkach nawet zmiany o dużej
dysplazji nie ulegają przekształceniu w nowotwór i mogą się cofnąć. Ze względu na uproszenie
procesu decyzyjnego dotyczącego dalszego postępowania z pacjentem (obserwacja lub
leczenie chirurgiczne) powyższy podział jeszcze bardziej uproszczono i tak powstały 2
kategorie (jest to podział obrazów histologicznych wg. Systemu Bethesda):

 LSIL (low–grade squamous intraepithelial neoplasia, czyli płaskonabłonkowa neoplazja

wewnątrznabłonkowa niskiego stopnia) – obejmuje CIN I
 HSIL (high-grade squamous intraepithelial neoplasia, czyli płaskonabłonkowa
neoplazja wewnątrznabłonkowa wysokiego stopnia) – obejmuje CIN II oraz CIN III

Różnice pomiędzy tymi dwoma grupami przedstawiamy w poniższej tabeli.

Zmiana Regresja Zmiana przetrwała Progresja

LSIL 60% 30% 10% (do HSIL)

HSIL 30% 60% 10% (do raka)

CIN jest bezobjawowy, kliniczne rozpoznanie po nieprawidłowym wyniku badania

cytologicznego szyjki macicy. LSIL leczone jest zachowawczo ze ścisła obserwacją, natomiast
w przypadku HSIL dokonuje się wycięcia chirurgicznego (biopsja stożkowa). Takie pacjentki
kontroluje się do końca ich życia, ze względu na większe ryzyko wystąpieni a u nich raka szyjki
macicy, sromu, bądź pochwy, co związane jest z zakażeniem HPV.

159
Morfologia

CIN I charakteryzuje się zmianami dysplastycznymi w dolnej 1/3 nabłonka wielowarstwowego łaskiego oraz
zmianami koilocytowymi (koilocyty – komórki zakażone HPV) w powierzchownych warstwach nabłonka.

CIN II cechuje dysplazja rozciągająca się do środkowej 1/3 nabłonka i przyjmująca postać opóźnionego
dojrzewania keratynocytów. Występuje zróżnicowanie wielkości komórek, ich jąder, heterogenność
chromatyny jądrowej, obecne są mitozy powyżej warstwy podstawnej, aż do 1/3 środkowej warstwy nabłonka.

CIN III rozpoznajemy po prawie całkowitej utracie dojrzewania i większym niż w CIN II zróżnicowaniu wielkości
komórek oraz ich jąder, heterogennością chromatyny, chaotycznym układzie komórek oraz po prawidłowych
oraz nieprawidłowych mitozach. Tego typu zmiany widoczne są we wszystkich warstwach nabłonka, brak
natomiast zmian koilocytowych.

RAK SZYJKI MACICY

Najczęstsze postacie raka szyjki macicy to:

 Rak płaskonabłonkowy (75%)

 Rak mieszany gruczołowy i płaskonabłonkowy (20%)
 Drobnokomórkowy rak neuroendokrynny (mniej niż 5%)

Wszystkie te raki są powodowane przez HPV. Udział raków gruczołowych wzrasta, ze względu na spadek
zachorowalność na naciekającego raka płaskonabłonkowego i słabą wykrywalność zmian gruczołowych w
badaniu cytologicznym.
Do czynników progresji CIN do raka należą: palenie papierosów oraz zakażenie HIV (upośledzenie układu
odpornościowego – nadzór immunologiczny pomaga utrzymać CIN „w ryzach”).

MORFOLOGIA

Naciekający rak szyjki macicy rozwija się w strefie przejściowej w zakresie od mikroskopowych ognisk
naciekania zrębu do makroskopowo widocznych egzofitycznych guzów. Nowotwory otaczające szyjkę macicy i
drążące w położony głębiej zrąb tworzą „beczkowatą szyjkę”, którą można wykryć bezpośrednim badaniem
palpacyjnym. Zajęcie przymacicznych tkanek miękkich może zespolić macicę z otaczającymi strukturami
miednicy. Prawdopodobieństwo rozsiewu do węzłów chłonnych koreluje z głębokością nacieku nowotworu
oraz obecnością komórek nowotworowych w przestrzeniach naczyniowych.

PRZEBIEG KLINICZNY

Naciekający rak szyjki macicy jest najczęściej spotykany u kobiet, które nigdy nie miały badania cytologii
ginekologicznej lub które nie były poddane badaniu przesiewowemu od wielu lat. W takich przypadkach rak ten
jest zazwyczaj objawowy, pacjentka trafia pod opiekę medyczną z powodu takich dolegliwości, jak
niespodziewane krwawienie z pochwy, upławy, bolesne stosunków płciowych (dyspareunii) lub dysuria.
Leczenie – chirurgiczne usunięcie macicy (histerektomia). Śmiertelność związana jest z stopniem
zaawansowania klinicznego, a w przypadku raków neuroendokrynowych z typem komórki. Większość pacjentek
umiera raczej na skutek miejscowego naciekania niż odległych przerzutów, szczególnie często śmierć następuje
z powodu niewydolności nerek związanej z zablokowaniem pęcherza moczowego oraz moczowodów.

160
DIAGNOSTYKA ORAZ PROFILAKTYKA

Zmiany przedrakowe szyjki macicy są związane z nieprawidłowościami w rozmazach cytologicznych, które mogą
być wykryte na długo przed tym, zanim jakiekolwiek nieprawidłowości będą widoczne w badaniu
makroskopowym. Takim badaniem jest test Papanicolau 23 (badanie cytologiczne szyjki macicy), w teście tym
komórki są zeskrobywane ze strefy przejściowej, a następnie badane mikroskopowo. Jest to najlepsze możliwe
badanie przesiewowe, jakie kiedykolwiek zostało wdrożone. Wyróżniamy 2 typy badań cytologicznych:

 Cytologia tradycyjna – pobrane komórki nanosi się bezpośrednio na szkiełko

mikroskopowe, a następnie utrwala specjalnym aerozolem. Wadą jest niższa czułość,
niż w cytologii płynnej.
 Cytologia płynna (cienkowarstwowa, LBC – liquid based cytology)- Istotą tej metody
jest to, że przy analogicznych zasadach pobierania wymazu materiał nie jest nanoszony
bezpośrednio na szkiełko mikroskopowe, a jest osadzany w specjalnym płynie.
Następnie poddany jest obróbce komputerowo - maszynowej, w wyniku której
oddzielone zostają wszystkie, utrudniające odczyt w warunkach klasycznych,
domieszki (krew, śluz i inne). Na koniec aparat nanosi wyodrębnione w ten sposób
komórki nabłonkowe na szkiełko mikroskopowe, komórka koło komórki. Nie ma więc
zjawiska obecnego często w klasycznych preparatach cytologicznych, że w grudce śluzu
pozostają zatopione nakładające się na siebie skupione komórki nabłonka, nie
poddające się w ten sposób weryfikacji cytologicznej. Proces dalszej obróbki preparatu
pozostaje bez zmian – utrwalanie i barwienie. Test ten jest znacznie bardziej czuły,
zwiększa wykrywalność zmian nawet o 64% względem cytologii tradycyjnej.

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIE MACICZNE

Nieprawidłowe krwawienie maciczne należy do częstych problemów ginekologicznych 24, wyróżniamy:

 Krwotok miesiączkowy – obfite albo przedłużające się krwawienie w czasie miesiączki

 Krwotok maciczny – nieregularne krwawienie między miesiączkami
 Krwawienie pomenopauzalne

Nieprawidłowe krwawienie z macicy wobec braku organicznej zmiany w macicy nazywane jest zaburzeniowym
krwawieniem macicznym. Przyczyny krwawienia macicznego, zarówno zaburzeniowe jak i wtórne do istniejącej
zmiany, można podzielić na 4 grupy:

23
Zapewne zastanawiacie się, kim był Papanicolau. Zaspokajając Waszą ciekawość odpowiadam, był to
amerykański ginekolog greckiego pochodzenia, który już w latach 20. ubiegłego stulecia ogłosił, iż można
wykryć komórki nowotworowe w wydzielinie z pochwy kobiet z rakiem szyjki macicy. Był on pionierem
stosowania badania cytologicznego do diagnostyki tego nowotworu.
24
W tym miejscu chciałbym wspomnieć kogoś, kto swoją wiedzą, bystrością umysłu, nietuzinkowym poczuciem
humoru wywarł na mnie ogromny wpływ i upewnił, że dokonałem słusznego wyboru nierozerwalnie wiążąc
swoje życie z medycyną. Wielki Człowiek, wybitny Anatom, wspaniały Pedagog, na zawsze pozostanie w mojej
pamięci.

161
  Niepowodzenie owulacji. Cykle bezowulacyjne występują na skutek:
 Zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo – przysadkowej, nadnerczy lub
tarczycy
 Funkcjonalnych zmian w jajniku, wywołujących dodatkową produkcję
estrogenu
 Niedożywienia, otyłości lub wyniszczającej choroby
 Poważnego stresu emocjonalnego lub fizycznego

Niepowodzenie owulacji powoduje powstanie nadmiaru estrogenu względem progesteronu, śluzówka macicy
przechodzi przez fazę proliferacji, po której nie następuje prawidłowa faza wydzielnicza. Gruczoły
endometrialne mogą tworzyć zmiany torbielowate albo przejawiać nieuporządkowanie, natomiast zrąb, który
wymaga progesteronu, jest skąpy. Te zaburzenia powodują, że błona śluzowa jest podatna na rozpad i
nieprawidłowe krwawienia.

 Niedostateczna faza lutealna – ciałko żółte może nie móc prawidłowo dojrzeć lub
może zaniknąć przedwcześnie, co powoduje względny brak progesteronu.
 Krwawienie wywołane środkami antykoncepcyjnymi. Starsze środki, które zawierały
estrogeny i progestageny wywoływały rżnorodne odpowiedzi w obrębie błony
śluzowej endometrium, w tym obfity, podobny do doczesnej zrąb i nieaktywne, nie
wydzielnicze struktury gruczołowe. Nowsze środki nie wywołują takich zaburzeń.
 Zaburzenia endomyometrialne, do których zaliczamy przewlekłe zapalenie błony
śluzowej macicy, polipy endometrialne oraz podśluzówkowe mięśniaki
gładkokomórkowe.

W poniższej tabeli prezentujemy możliwe przyczyny nieprawidłowego krwawienia macicznego w zależności od

wieku.

Przedział wiekowy Przyczyna

Przedpokwitaniowy Przedwczesne pokwitanie (podwzgórzowego,

przysadkowego lub jajnikowego pochodzenia.

Okres dojrzewania Cykl bezowulacyjny

Powikłania ciąży (przerwanie ciąży, choroba
Wiek rozrodczy
trofoblastyczna).
Zmiany rozrostowe (mięśniak gładki, endometrioza
wewnętrzna, polipy, hiperplazja endometrium,
nowotwór złośliwy).
Cykl bezowulacyjny.
Owulacyjne zaburzenia krwawienia (np.
niedostateczna faza lutealna).
Okołomenopauzalny Cykl bezowulacyjny.

162
 Nieregularne miesiączkowanie.
Zmiany rozrostowe (nowotwór złośliwy, hiperplazja,
polipy).
Pomenopauzalny Zmiany rozrostowe (tak jak wyżej).
Zanik endometrium.

HIPERPLAZJA BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY

Nadmiar estrogenu względem progestagenu, jeśli trwa wystarczająco długo lub jest znaczący, może
powodować nadmierną proliferację błony śluzowej macicy. Zmiana ta jest ważnym prekursorem raka
endometrialnego. Do przyczyn takiego stanu należą:

 Nadmiar estrogenu po niepowodzeniu owulacji

 Przedłużające się przyjmowanie steroidów estrogennych bez podawania dla
przeciwwagi progesteronu
 Zmiany w jajnikach powodujące produkcję estrogenu
 Otyłość – produkcja estrogenów przez tkankę tłuszczową

Intensywność hiperplazji jest związana z poziomem oraz czasem ekspozycji na nadmiar estrogenu. Klasyfikuje się
ją na podstawie architektonicznegostłoczenia (prosta albo złożona), a także obecności lub
nieobecności cytologicznej atypii. Rozrost złożony bez atypii niesie ze sobą niewielkie ryzyko
(mniej niż 5%) powstania raka endometrialnego, natomiast rozrost złożony z atypią powoduje
iż ryzyko to jest duże (od 20% do 50%). Każdy rozrost z atypią powinien być dokładnie zbadany
z wykorzystaniem biopsji błony śluzowej.
Z czasem hiperplazja może zacząć proliferować autonomicznie, nie wymagając estrogenu i
ostatecznie może doprowadzić do powstania nowotworu złośliwego. W znaczącej liczbie
przypadków hiperplazja jest powiązana z inaktywowaniem mutacji w genie supersorowym
PTEN, co jest jednym z kluczowych elementów powstania raka endometrialnego.

ENDOMETRIOZA WEWNĘTRZNA (ADENOMYOSIS)

Terminem tym określa się wrastanie podstawnej warstwy endometrium w głąb błony
mięśniowej macicy (myometrium). Zrąb endometrialny lub gruczoły, albo oba te elementy
znajdują się w głębi mięśniówki macicy, między włóknami mięśniowymi. Nieprawidłowa
tkanka endometrialna indukuje przerost mięśniówki macicy, co doprowadza do powstania
kulistej macicy z pogrubiałymi ścianami. Może dojść do krwotoku miesiączkowego, bolesnego
miesiączkowania, występuje ból w rejonie miednicy przed początkiem miesiączki 25.

ENDOMETRIOZA (ENDOMETRIOSIS)

25
Ale to podobno zawsze, no to ja już nie wiem.

163
Endometrioza to występowanie gruczołów endometrialnych i zrębu w lokalizacji poza
śluzówką macicy. Występuje ona aż u 10% kobiet w okresie rozrodczym i u 50% kobiet z
bezpłodnością (brak dokładnych danych dotyczących przycznynowo – skutkowych powiązań
bezpłodności oraz występowania endometriozy) . Bardzo często jest wieloguzkowa i zajmuje
struktury miednicy (jajniki, zatokę Douglasa, więzadła maciczne, jajowody i przegrodę
odbytniczo – pochwową). Bywa też tak, że chorobą są dotknięte narządy w dalekich
lokalizacjach, takie jak węzły chłonne, płuca, a nawet serce, mięśnie szkieletowe lub kość.

Istnieją trzy teorie tłumaczące pochodzenie tych zmian:

 Teoria zarzucania (obecnie preferowana) – do wszczepów prowadzi wsteczny odpływ

treści miesiączkowej przez jajowód
 Teoria metaplastyczna – źródłem różnicowania endometrialnego jest nabłonek
wtórnej jamy ciała (celomy), z której wywodzi się śluzówka macicy
 Naczyniowa (albo limfatyczna) teoria rozsiewu – w przeciwieństwie do dwóch
powyższych tłumaczy istnienie pozamiednicznych albo wewnątrzwęzłowych
wszczepów.

Przypuszcza się również, że wszystkie te drogi mogą być istotne w poszczególnych

przypadkach.
Badania wykazały, że tkanka endometriozy nie tylko pojawia się w nieprawidłowych
miejscach, ale także jest nieprawidłowa. Wykazuje zwiększone poziomy mediatorów
zapalnych, szczególnie prostaglandyny E2 i podwyższoną produkcję estrogenu. Te zmiany
powodują, że może ona przetrwać w nieprawidłowej lokalizacji.

MORFOLOGIA

W przeciwieństwie do adenomyosis, endometroza zawiera funkcjonalną śluzówkę maciczną,

która przechodzi cykliczne krwawienia. Krew gromadzi się w nieprawidłowych lokalizacjach,
co widzimy makroskopowo jako czerwonobrunatne guzki albo wszczepy. Spotyka się zmiany
od mikroskopowych do 1-2 cm średnicy, mogą one się łączyć, tworząc większe masy. Gdy
zajęte są jajniki zmiany mogą tworzyć duże, wypełnione krwią torbiele, które brązowieją –
torbiele czekoladowe. Po wycieku krwi dochodzi do jej organizacji, zachodzi włóknienie, co
może prowadzić do zrostów struktur miednicy, może to zniekształcić jajowody oraz jajniki.
Rozpoznanie – 2 z 3 cech w obrębie zmiany: gruczoły endometrialne, zrąb endometrialny,
hemosyderyna.

CECHY KLINICZNE

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji zmian, i tak:

 Zajęcie jajowodów i jajników– uczucie dyskomfortu w dole brzucha, w miarę

powiększania się zmian pojawia się bezpłodność

164
  Ściana odbytnicy– ból podczas defekacji
 Błona surowicza macicy– bolesne kontakty seksualne (dyspareunia)
 Błona surowicza pęcherza– dysuria

We wszystkich przypadkach występuje bolesne miesiączkowanie i ból w dolnej części brzucha.

POLIPY SZYJKI MACICY

Jest to częsta zmiana rzekomonowotworowa związana z procesem zapalnym. Na ogół polipy

są niewielkimi zmianami, wyjątkowo osiągającymi średnicę 5 cm. Zbudowane są z luźnego
łącznotkankowego podścieliska z cewkami gruczołowymi. Polipy pokryte są nabłonkiem
cylindrycznym typu szyjkowego, który może ulegać metaplazji płaskonabłonkowej.

POLIPY ENDOMETRIALNE

Polipy endometrialne to uszypułowane, półkuliste zmiany w błonie śluzowej macicy o

rozmiarach od 0,5 do 3 cm, te większe mogą wystawać do jamy macicy. Polipy histologicznie
przypominają warstwę podstawną endometrium, posiadają małe tętnice typu mięśniowego.
Komórki zrębu polipa są monoklonalne, często występują nieprawidłowości w obszarze
chromosomu 6p21, tworzą one więc nowotworową składową polipa. Polipy endometrialne są
najczęściej wykrywane w okresie okołomenopauzalnym, ich kliniczne znaczenie leży w
nieprawidłowym krwawieniu macicznym, a także w ryzyku transformacji nowotworowej
(chociaż jest ono bardzo niskie).

NOWOTWORY TRZONU MACICY

Wśród nowotworów trzonu macicy wyróżniamy nowotwory pochodzenia nabłonkowego (jak

np. rak endometrialny), mezenchymalnego (wśród nich wyróżniamy często występujące
mięśniaki gładkokomórkowe), guzy mieszane, ciążową chorobę trofoblastyczną, a także
nowotwory przerzutowe.

RAK ENDOMETRIALNY

Jest to stosunkowo często występujący nowotwór. Dotyka zwykle kobiet między 55-65 rokiem
życia. Wyróżnia się dwa główne jego typy: rak endometrioidny (ok. 80%) i rak surowiczy
endometrium. Raki endometrioidne związane są nadmiarem estrogenów i hiperplazją
endometrium w okresie okołomenopauzalnym, podczas gdy raki surowicze powstają w
okresie pomenopauzalnym i towarzyszy im zanik endometrium.

CZYNNIKI RYZYKA
 otyłość
 cukrzyca
 nadciśnienie
 niepłodność (cykle bezowulacyjne)

165
  późna menopauza
 guzy hormonalnie czynne jajnika produkujące estrogeny
 hormonalna terapia zastępcza
Ponadto często spotyka się współwystępowanie raka piersi i raka endometrialnego.

MORFOLOGIA
Raki endometrioidne swoją nazwę zawdzięczają podobieństwu do normalnych gruczołów
endometrialnych. Mogą być one egzofityczne lub naciekające. Jeśli chodzi zaś o typy
histologiczne to wyróżniamy między innymi śluzowe, cewkowe (urzęsione) czy
płaskonabłonkowe (czasami gruczołowo-płaskonabłonkowe). Nowotwory te powstają
pierwotnie w błonie śluzowej, ale naciekając zajmują myometrium, a także naczynia. Mogą
dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.
Raki surowicze formują małe kępki i brodawki, wykazują większą atypię cytologiczną. Są
agresywne. Immunohistochemia wykazuje często wysoki poziom p53.

PRZEBIEG KLINICZNY
Objawy
Najczęściej występującym objawem tego nowotworu są nieregularne krwawienia, często po
menopauzie, mogą także występować upławy. Macica powiększa się, stwierdza się
pogrubienie endometrium.

Drogi szerzenia, stadium zaawansowania i czynniki prognostyczne

Staging określa 4 stadia raka endometrioidalnego:

 Stopień I: guz ograniczony jest do endometrium lub nacieka myometrium; przeżycie 5-

letnie to w tym stadium ponad 80%.
 Stopień II: zajęte są gruczoły szyjkowe, może naciekać podścielisko szyjki macicy;
przeżycie 5-letnie ponad 70%.
 Stopień III: nacieka błonę surowiczą macicy, przydatki, może rozsiać się przez jajowody
do jamy otrzewnej, występują przerzuty do pochwy, węzłów chłonnych miednicy, czy
przyaortalnych; 5-letnie przeżycie to niewiele ponad 50%.
 Stopień IV: rak nacieka śluzówkę pęcherza, czy odbytnicy, a także daje odległe
przerzuty; przeżycie 5-letnie to niecałe 30%.

Grading opiera się na 3-stopniowej skali.

MIĘŚNIAK GŁADKOKOMÓRKOWY

166
Jest to nowotwór łagodny powstający z mięśni gładkich w myometrium. Klinicznie często
nazywane są włókniakami ze względu na swoją twardość. Są to najczęstsze nowotwory
łagodne kobiet i mogą dotyczyć nawet ich 30-50% w okresie reprodukcyjnym.

CZYNNIKI RYZYKA
Wzrost mięśniaków może być prawdopodobnie stymulowany przez doustne środki
antykoncepcyjne, ponieważ reagują one na poziom estrogenów (analogicznie mogą
powiększać się w czasie ciąży a zmniejszać po menopauzie).

MORFOLOGIA
Makroskopowo są to ostro ograniczone, twarde, szaro-białe struktury, które na przekroju
mają wirowatą powierzchnię. Rzadko występują pojedynczo, raczej są mnogie i rozproszone
w całej macicy. Mogą tworzyć małe guzki lub też duże guzy. Tworzą się śródściennie (wewnątrz
myometrium) lub podsurowicówkowo (bezpośrednio pod błoną surowiczą). Te drugie mogą
wystawać znacząco poza macicę i łączyć się z innymi organami.
Mikroskopowo widoczne są pęczki komórek mięśni gładkich, które przypominają prawidłowe
myometrium. Mogą wystąpić ogniska włóknienia, wapnienia a także zwyrodnieniowe
zmiękczenie.

PRZEBIEG KLINICZNY
Mięśniaki macicy często są bezobjawowe i wykryte mogą być podczas rutynowego badania
ginekologicznego. Najczęściej występującym objawem są obfite, przedłużające się miesiączki.
Duże mięśniaki mogą być wyczute przez kobietę.
Mięśniaki zwykle nie przekształcają się w mięsaki, a ich ilość nie decyduje o predyspozycji do
zezłośliwienia.

INNE NOWOTWORY TRZONU MACICY

Rzadko występującym nowotworem złośliwym macicy jest mięśniakomięsak

gładkokomórkowy. Powstaje on z komórek mezenchymalnych myometrium, a nie z
mięśniaka. W odróżnieniu od mięśniaków powstają po menopauzie i są pojedynczymi
zmianami.
Morfologicznie tworzą miękkie, krwotoczne i martwicze masy. Mogą tworzyć struktury
mikroskopowo przypominające mięśniaki lub anaplastyczne nowotwory. Do rozpoznania
złośliwego nowotworu konieczne jest stwierdzenie 3 jego cech: martwicy nowotworowej,
atypii cytologicznej oraz aktywności mitotycznej.
Po usunięciu często następują wznowy, wiele z nich daje przerzuty (zwykle do płuc), a 5-letnie
przeżycie to około 40%.

NOWOTWORY JAJNIKA

167
 Nowotwory jajnika są bardzo różnorodne ze względu na występowanie w nim trzech typów
prawidłowych komórek: nabłonka powierzchniowego, komórek zarodkowych oraz komórek
sznurów płciowych.

POCHODZENIE KOMÓRKI KOMÓRKI ZRĄB I SZNURY PRZERZUTY DO

NABŁONKA ZARODKOWE PŁCIOWE JAJNIKÓW
POWIERZCHNIOW
EGO (nowotwory z
komórek nabłonka
powierzchniowego
i zrębu)
Ogólna częstość 65-70% 15-20% 5-10% 5%
Odsetek złośliwych 90% 3-5% 2-3% 5%
nowotworów jajnika
Charakterystyczna po 20 r.ż. od 0 do ponad 25 każdy wiek niecharakterysty
grupa wiekowa r.ż. czna
Typy histologiczne  n. surowiczy  potworniak  włókniak
 n. śluzowy  rozrodczak  ziarniszcza
 n.  guz zatoki k
endometrioidn endometrialn  jądrzak
y ej
 n.  rak
jasnokomórko kosmówkowy
wy

NOWOTWORY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

Stanowią one zdecydowaną większość nowotworów jajnika. Wywodzą się z nabłonka jamy
ciała, który pokrywa zewnętrzną powierzchnię jajnika. Podczas jajeczkowania i bliznowacenia
nabłonek pokrywający przemieszcza się do kory jajnika, gdzie tworzy niewielkie torbiele
nabłonkowe, a te mogą przejść transformację nowotworową.
Łagodne nowotwory zwykle są torbielowate i mogą mieć elementy zrębu. Złośliwe zmiany
również mogą być torbielowate, ale mogą też tworzyć lite guzy. Wyróżnia się także guzy
pośrednie, określane jako guzy o niskim potencjale złośliwości. Rokują one znacznie lepiej niż
jednoznacznie złośliwe nowotwory nabłonkowe jajnika, ale najlepiej zaklasyfikować je jako
raki niskiego stopnia z ograniczoną zdolnością naciekania.

CZYNNIKI RYZYKA
Zaliczamy do nich:

168
  nierodzenie (występuje częściej u kobiet niezamężnych i u mężatek z niską dzietnością)
 wywiad rodzinny
 mutacje zarodkowe w niektórych genach supresorowych
Długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nieco zmniejsza ryzyko
rozwoju tego nowotworu.
5-10% nowotworów jajnika występuje rodzinnie i większość związana jest z mutacjami w
genach supresorowych BRCA1 i BRCA2 (są one również związane z dziedzicznym rakiem
piersi).

NOWOTWORY SUROWICZE
Są to najczęstsze guzy nabłonkowe jajnika. 60% z nich to zmiany łagodne, 15% to te o niskim
potencjale złośliwości, a 25% stanowią zmiany złośliwe. Nowotwory łagodne występują zwykle
w czwartej dekadzie życia, natomiast te złośliwe najczęściej dotyczą pacjentek między 45.-65.
rokiem życia.
Wyróżniamy dwa typy surowiczych nowotworów złośliwych: niskiego i wysokiego stopnia. Te
niskiego stopnia rozwijają się z łagodnych lub granicznych zmian i wolno transformują w
naciekający, złośliwy nowotwór, natomiast te drugie, wysokiego stopnia, rozwijają się szybko
i raczej z wewnątrznabłonkowego raka jajowodu niż z nabłonka jamy ciała pokrywającego
jajnik. Nowotwory niskiego stopnia są związane z mutacją w genach KRAS, BRAF i ERBB2, a
96% nowotworów wysokiego stopnia zawiera mutacje genu TP53.

Morfologia

Większość tych zmian to duże kuliste a nawet jajowate, torbielowate struktury, które mogą
mieć nawet 40 cm średnicy. Około 1/4 zmian łagodnych lokalizuje się obustronnie. Nowotwory
łagodne mają gładką i lśniącą błonę surowiczą, a raki mają guzowate nieregularności. Małe
torbielowate zmiany są często jednokomorowe, a większe mogą zawierać przegrody dzielące
je. Wewnątrz zazwyczaj znajduje się przejrzysty płyn surowiczy. Do światła wrastają
brodawkowate struktury (lepiej zaznaczone w zmianach złośliwych).
Histologicznie zmiany łagodne posiadają jedną warstwę wysokich kolumnowych komórek
nabłonkowych wyścielających torbiel (mogą one być urzęsione). Na szczytach brodawek
można znaleźć złogi wapnia tworzące ciała piaszczakowate. W nowotworze złośliwym
stwierdza się anaplazją komórek i naciekanie zrębu. Brodawkowate struktury są tam złożone
i wielowarstwowe. Nowotwory o niskim potencjale złośliwości wykazują mniejszą atypię
komórek.
Złośliwe zmiany mogą rozsiewać się do regionalnych węzłów chłonnych zajmując także węzły
przyaortalne, ale rzadko dają odległe przerzuty.

Czynniki prognostyczne

Nowotwory złośliwe ograniczone do jajnika wykazują wskaźnik 5-letniej przeżywalności na

poziomie 70%, jednak w przypadku pełnego naciekania torebki 10-letnie przeżycie wynosi

169
poniżej 15%. Guzy o niskim potencjale złośliwości rokują bardzo dobrze, 5-letnie przeżycie to
niemal 100%.

NOWOTWORY ŚLUZOWE
Zwykle są podobne do nowotworów surowiczych, tyle że komórki nabłonka nowotworowego
produkują śluz. Przedział wiekowy kobiet, których one dotyczą jest taki sam jak dla
nowotworów surowiczych. Zasadniczą różnicą jest fakt że są one w mniejszym odsetku
złośliwe. Jedynie 10% zmian jest złośliwa, kolejne 10% to nowotwory o niskim potencjale
złośliwości, a 80% to zmiany łagodne.

Morfologia

Tworzą one torbielowate masy, które mogą być trudne do odróżnienia od nowotworów
surowiczych. Cechą odróżniającą jest śluzowa zawartość torbieli. Zwykle są większe i
wielokomorowe. Przerastanie błony surowiczej i lite obszary sugerują złośliwy charakter.
Histologicznie stwierdza się komórki nabłonkowe produkujące śluz, które wyścielają torbiel.
Złośliwe zmiany mają złożoną architektonikę, pola lite, wielowarstwowe struktury, komórki są
atypowe i zmiana nacieka podścielisko.
Guzy te rzadko są obustronne. Ta informacja pomaga często w różnicowaniu tego nowotworu
i guzów przerzutowych z przewodu pokarmowego (guz Krukenberga), które również są
zmianami śluzowymi, ale tworzą obustronne zmiany w jajnikach.
Pęknięty guz może rozsiać się w obrębie jamy otrzewnej. Implantacja komórek raka śluzowego
w jamie otrzewnej daje obraz śluzaka rzekomego otrzewnej i w większości przypadków
pochodzi z przewodu pokarmowego, zazwyczaj z wyrostka robaczkowego.

Czynniki prognostyczne

Rokowanie w nowotworach śluzowych jest lepsze niż w ich surowiczych odpowiednikach, ale
w głównym stopniu o rokowaniu decyduje stopień zaawansowania klinicznego.

NOWOTWORY ENDOMETRIOIDNE
Mogą być to zmiany lite lub torbielowate. Czasami mają związek z endometriozą.
Mikroskopowo widać, że formują one gruczoły cewki, podobne do tych w endometrium, w
obrębie wyściółki torbieli.
Zwykle są to zmiany złośliwe. W 30% są zmianami obustronnymi. U 15-30% kobiet cierpiących
na ten nowotwór rozwija się także rak endometrium. Podobnie jak w raku endometrioidnym
błony śluzowej macicy, występuje mutacja genu supresorowego PTEN.

GUZ BRENNERA
Jest to rzadki, lity, zwykle jednostronny guz jajnika. Zawiera on obfity zrąb z nabłonkiem typu
przejściowego. Czasami gniazda są torbielowate i wyścielone kolumnowymi komórkami
produkującymi śluz.

170
Zwykle są to zmiany gładkie, otorebkowane, szaro-białe na przekroju i mogą mieć od kilku
nawet do 20 cm średnicy. Mogą powstawać z nabłonka powierzchniowego lub też
urotelialnego, który uwiązł w fałdzie zarodkowym. Większość tych guzów jest łagodna.

POTWORNIAK

Stanowią 15-20% nowotworów jajników. Rzadko są one złośliwe (ok 10%), ale obawa, że
zezłośliwieją pojawia się szczególnie gdy potworniak rozwija się w pierwszych dwóch
dekadach życia.

ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE

Zwykle są one przypadkowo wykrywane u młodych kobiet w badaniach radiologicznych ze
względu na ogniska wapnienia (struktury zębopochodne). W 90% występują jednostronnie,
przy czym bardziej upodobały sobie prawą stronę. Rzadko ich średnica przekracza 10 cm.
Zdecydowana większość z nich zawiera tkanki pochodzące ze wszystkich trzech listków
zarodkowych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Zwykle zawierają one torbiele wyścielone
naskórkiem z przydatkami (tworząc torbiele skórzaste). Na przekroju wypełnione są łojową
treścią i włosami. W naskórku mogą być widoczne guzkowe wyrośla, z których wystają zęby.
Mogą występować elementy kostne i chrzęstne, fragmenty zbudowane z nabłonka dróg
oddechowych, czy przewodu pokarmowego.
Jeśli chodzi zaś o cechy charakterystyczne dla jego przebiegu klinicznego to może powodować
niepłodność i w około 10-15% ulega skręceniu. W przypadku obecności w potworniaku tkanki
nerwowej może wystąpić ciekawe powikłanie paranowotworowe w postaci zapalenia układu
limbicznego, które ustępuje po wycięciu guza. Jedynie około 1% łagodnych potworniaków
ulega transformacji złośliwej, zwykle do raka płaskonabłonkowego.

NIEDOJRZAŁE ZŁOŚLIWE POTWORNIAKI

Występują u młodych kobiet (średnio 18 lat). Często tworzą masywne, lite guzy z ogniskami
martwicy. Rzadko mają cechy charakterystyczne dla dojrzałych potworniaków.
Mikroskopowo stwierdza się obecność niedojrzałych lub słabo zróżnicowanych elementów
tkanki chrzęstnej, kostnej, mięśniowej, czy nerwowej. Charakterystyczne jest dawanie
przerzutów i agresywny przebieg w przypadku występowania tkanek o różnicowaniu
neuroepitelialnym.
Nowotwory te są stopniowane histologicznie i klinicznie, co pozwala na przewidywanie ich
rozwoju. Te wysoko zróżnicowane (G1) i o niskim stopniu zaawansowania często mogą być
wyleczone, natomiast im słabsze zróżnicowanie i wyższy stopień klinicznego zaawansowania
tym gorsze rokowanie.

POTWORNIAKI WYSPECJALIZOWANE
Występują rzadko i jak nazwa wskazuje są zbudowane w całości z wyspecjalizowanej tkanki.
Najczęstszym przykładem jest tzw. wole jajnikowe, które w całości zbudowane jest z dojrzałej

171
tkanki tarczycy. Dzięki możliwości takiego guza do wytwarzania hormonów tarczycy, może on
dawać objawy nadczynności tarczycy.
Makroskopowo są to małe, lite, brązowe guzy występujące jednostronnie.
Inne mogą przyjmować postać rakowiaka jajnika, który to może dać objawy zespołu
rakowiaka.

BŁONIAK ZIARNISTY (ZIARNISZCZAK)

Jest to nowotwór pochodzący ze sznurów płciowych. Wykazuje różnicowanie w kierunku

komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajowego. Może wystąpić w każdym wieku, ale
głównie dotyka kobiet po menopauzie. Lokalizuje się najczęściej jednostronnie.
Makroskopowo może to być mały, ale też całkiem duży guz o barwie od szarej do żółtej.
Mikroskopowo widoczne są niewielkie owalne komórki z jądrami posiadającymi podłużną
szczelinę (przypominające ziarno kawy). Komórki mogą układać się w sznury lub pasma.
Tworzą one między innymi struktury drobnopęcherzykowe przypominające rozetki (ciałka
Calla-Exnera).
Nowotwór ten może być złośliwy (5-25%). Wykazuje on aktywność hormonalną (wytwarza
duże ilości estrogenów), co może skutkować przedwczesnym dojrzewaniem u dziewcząt, a
także patologicznymi krwawieniami, które mogą być związane z hiperplazją endometrium, a
nawet z rakiem. Wytwarzanie estrogenów przez guz może sprzyjać także powstaniu raka
piersi.

PRZEBIEG KLINICZNY NOWOTWORÓW JAJNIKA

Wszystkie nowotwory jajnika objawy dają dość późno, i to wtedy kiedy są one już w
zaawansowanym stadium. Stąd też mogą być wykryte przypadkowo(rzadziej) lub też wtedy
kiedy dadzą objawy takie jak ucisk sąsiednich narządów czy też powiększenie obwodu brzucha
(jednak żeby to nastąpiło muszą one osiągnąć pewne rozmiary). Mniejsze guzy, a szczególnie
torbiele skórzaste mogą skręcać się na swoich szypułach co wywoła silny ból brzucha i będzie
wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Rozsiew złośliwych nowotworów surowiczych jest
związany z wystąpieniem puchliny brzusznej.
Obraz kliniczny wszystkich nowotworów jajnika jest bardzo podobny i jedną różnicę można
zauważyć w przypadków nowotworów hormonalnie czynnych, które dają obraz
endokrynopatii.
U 75-90% kobiet z nabłonkowymi nowotworami złośliwymi jajnika występuje wzrost poziomu
CA125 w surowicy. Marker ten służy jednak obecnie głównie do monitorowania leczenia,
ponieważ po pierwsze w około 50% przypadków raków nie jest on podwyższony dopóki
ograniczają się one wyłącznie do jajnika, a po drugie może mieć podwyższony poziom także w
wielu nowotworach łagodnych jajnika jak i w rakach niewywodzących się z jajników.

NIENOWOTWOROWE TORBIELE JAJNIKA

Jajniki pełne są torbieli, co może uchodzić ze fizjologiczny wariant ich budowy. Są one
niegroźne i pochodzą z nierozerwanych pęcherzyków Graafa, lub też tych, które uległy

172
rozerwaniu, ale następnie szybko się zatkały. Można przeprowadzić następującą ich
klasyfikację:

 Torbiel pęcherzykowa- pochodzenie jej wyjaśnione zostało we wstępie, wyścielona

jest ona przez komórki ziarniste i wypełnia ją płyn. Ilość płynu może narastać uciskając
na komórki i prowadzić do ich zaniku
 Torbiel surowicza- powstaje z komórek nabłonkowych powierzchni jajnika
 Torbiel ciałka żółtego- powstaje na skutek opóźnionej resorpcji ciałka żółtego a
wyścielają ją komórki lutealne
 Torbiel czekoladowa- powstaje w ognisku endometriozy w jajniku

Torbiele zazwyczaj nie przekraczają 1,5 centymetra, jednakowoż czasem przekraczają. W

świetności swej osiągają 5 centymetrów, co może powodować ból w miednicy (są wówczas
niekiedy palpacyjnie wyczuwalne). Mogą czasem pękać powodując krwawienia
wewnątrzotrzewnowe (dzięki Bogu niewielkie) i objawy ostrego brzucha.

WIELOTORBIELOWA CHOROBA JAJNIKÓW

Jest też zwana zespołem wielotorbielowatych jajników, lub też zespołem Steina-Leventhala.
Jak sama nazwa wskazuje, torbieli w jajnikach jest wiele. Są one zwykle półtoracentymetrowe
a ich mnogość prowadzi do powiększenia jajników do dwukrotnej ich objętości. Jajniki pokryte
są pogrubioną torebką. Brak jest ciałek żółtych. Torbiele wyścielone są przez komórki ziarniste
i hiperblastyczne zluteinizowane komórki osłonki wewnętrznej, produkują dodatkowe
androgeny i estrogeny. Nadmiar androgenów to główna przyczyna objawów owej choroby, są
one jednocześnie przerabiane na estrogeny w tkance tłuszczowej co zwrotnie hamuje
wydzielanie FSH (stąd jego niski poziom w badaniu biochemicznym). Wytwarzanie
androgenów jest stymulowane przez LH (jego poziom w badaniu biochemicznym jest
podniesiony). W obliczu takich zmian hormonalnych, objawy nikogo nie zadziwią. Są to skąpe
miesiączki, bezpłodność, nadmierne owłosienie, otyłość, niekiedy hirsutyzm i wirylizm.

TORBIELE I NOWOTWORY JAJOWODU

Torbiele i nowotwory jajowodu to temat tabu wśród patologów. Wszelka dostępna literatura
traktuje jajowody z pogardą, udając że problem nie istnieje, że torbieli i nowotworów
jajowodów nie ma. Niezwykle zatem zwięźle zebraliśmy tu jedynie te nieliczne strzępki
informacji, które udało nam się zdobyć, świadomymi będąc, iż temat wyczerpany nie
zostanie26.

RAK PIERWOTNY JAJOWODU

Występuje zwykle u kobiet z mutacją BCRA. Jest rzadszy niż rak jajnika i zasiedla strzępki lub
też rozdyma się w przewodzie przypominając zmiany zapalne. Często nacieka na sieć i jamę

26
Rozpiska wymaga rodzajów, morfologii i przebiegu klinicznego, czym jednakowoż żadna z książek nas nie
raczy. W imieniu doktora Robbinsa i naszym, przepraszamy.

173
otrzewnową już w momencie wykrycia. Histologicznie jest to gruczolakorak dwojakiego typu-
surowiczy, bądź endometrialny. Objawia się ów nowotwór patologicznym krwawieniem z
macicy. Rokowanie jest średnio optymistyczne. Przeżycie 5 lat jest możliwe dla maksymalnie
50% pacjentek (od 8 do 50% w zależności od zaawansowania procesu w chwili jego wykrycia).

INNE NOWOTWORY
Z całą mocą należy podkreślić, że najczęstszym nowotworem złośliwym jajowodu nie jest rak
pierwotny a przerzut z jajnika. Inne nowotwory tak złośliwe jak i łagodne są wyjątkowo
rzadkie. To zdanie dodaje tylko po to, by podrozdział nie był zbyt krótki.

CIĄŻA POZAMACICZNA

Ciąża pozamaciczna, zwana też ektopową, jest zagnieżdżeniem się jaja w każdej lokalizacji
poza macicą, przy czym 1 na 100 płodów płata tego typu figle. W znacznej większości (90%)
zasiedlony zostaje jajowód ale miejsca mogą być różne:

 Jajowody- wiąże się to często z upośledzonym transportem jaja, przez jajowód,

wskutek czego zrezygnowany zarodek przerywa podróż. Dzieje się tak w przypadku
zapalenia lub bliznowacenia jajowodów. Niekiedy nowotwory macicy lub
endometrioza mogą nie zachęcać do zagnieżdżenia, co efekt wywołuje podobny.
Niejednokrotnie przyczyn brak.
 Jajniki- jest to wynik zapłodnienia w chwili, w której następuje pęknięcie pęcherzyka.
Tego typu timing jest jednak niezwykle rzadki.
 Jama brzuszna- ta lokalizacja z kolei obierana jest w chwili odczepienia się jaja od
strzępków jajowodu i wszczepienia do otrzewnej.

MORFOLOGIA
Niezależnie od lokalizacji rozwój takiej ciąży przebiega podobnie. Wpierw wytwarza się
łożysko, błony płodowe, następuje też reakcja doczesnowa. Z czasem jednak łożysko przerasta
ścianę jajowodu. Może dojść wówczas do krwiaka wewnątrzjajowodowego lub krwotoku
wewnątrzotrzewnowego. Ostatecznie w jajowodzie znajdujemy skrzepłą krew, kawałki tkanki
łożyskowej i fragmenty płodu.

PRZEBIEG KLINICZNY
Z początku kobieta prezentuje objawy normalnej ciąży. Ustają miesiączki i wzrasta poziom
hormonów łożyskowych, które w połowie przypadków stymulują reakcję doczesnową.
Dopiero pęknięcie ma przebieg dramatyczny. Najpierw występuje nagły i intensywny ból,

174
objawy ostrego brzucha, później często wstrząs. Wymagana jest natychmiastowa interwencja
chirurgiczna.

CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

Ciążowy nowotwór trofoblastyczny został podzielony (ze względu na histopatologiczne

zmiany) na trzy zachodzące na siebie jednostki:

1. Zaśniad groniasty (łagodny)

2. Zaśniad naciekający
3. Rak kosmówki = kosmówczak (wysoce złośliwy)

Wszystkie wymienione charakteryzują się wydzielaniem gonadotropiny kosmówkowej hCG,

która może być wykryta w moczu oraz we krwi.

ZAŚNIAD GRONIASTY

Zaśniad groniasty jest to obszerna masa obrzękniętych, torbielowatych kosmków łożyskowych

(makroskopowo obraz winogron). Kosmki te pokryte są zmienną ilością nabłonka (od
prawidłowego po wysoce atypowy). Wyróżniamy dwa podtypy: całkowity i częściowy.
Porównanie ich najłatwiej będzie zapamiętać zestawiając cechy w tabeli poniżej. Oba podtypy
są wynikiem nieprawidłowego zapłodnienia (nieprawidłowego przekazania ojcowskich
chromosomów dla ciąży) i występują u kobiet w ciąży przed 20. lub po 40. roku życia.
Charakteryzują się podwyższonym stężeniem hCG we krwi matki oraz niemożnością wykrycia
pracy serca płodu.
Leczenie opiera się głównie na wyłyżeczkowaniu. 80-90% nie nawraca po takim zabiegu, 10%
jest naciekających. Nie więcej niż 2-3% daje początek rakowi kosmówkowemu (głównie
zaśniad groniasty całkowity).

Zaśniad groniasty całkowity Zaśniad groniasty częściowy

Nie jest zgodny z embriogenezą Jest zgodny z embriogenezą
Nie zawiera części płodu Może zawierać części płodu
Kosmki są nieprawidłowe Kosmki są prawidłowe
Komórki nabłonka łożyska są diploidalne, Komórki nabłonka łożyska są triploidalne,
kariotyp 46,XX(XY) kariotyp 69,XXY
Patogeneza: cały materiał genetyczny jest Patogeneza: prawidłowa komórka jajowa
dostarczony przez spermatozoa, dając zostaje zapłodniona przez 2 plemniki, dając
diploidalne komórki zawierające tylko triploidalny kariotyp z przewagą genów
ojcowskie chromosomy ojcowskich
Obrzęk wszystkich kosmków Obrzęk jedynie części kosmków
Proliferacja cytotrofoblastu i Proliferacja trofoblastu ogniskowa,
syncytiotrofoblastu (rozległa, obwodowa) niewielka

175
ZAŚNIAD NACIEKAJĄCY

Jest to zaśniad całkowity, którego obrzęknięte kosmki naciekają miejscowo w głąb ściany
macicy (co predysponuje do jej pęknięcia i krwotoków). Zaśniad naciekający nie ma potencjału
przerzutowego. Co ciekawe i nie do końca zrozumiałe dla mnie – potencjalnego lekarza
klinicysty-nie-patomorfologa – obrzęknięte kosmki mogą tworzyć zatory m.in. w płucach czy
mózgu, jednak nie są to zmiany przerzutowe i mogą ulegać samoistnej regresji. Zaśniad
naciekający jest zmianą trudną do usunięcia przez wyłyżeczkowanie, na szczęście na ratunek
przychodzi chemioterapia.

KOSMÓWCZAK

Jest to wyjątkowo złośliwy nowotwór, który rozwija się z ciążowego nabłonka kosmówki lub z
wielopotencjalnych komórek gonad (rzadziej). W 50% przypadków jest powikłaniem zaśniadu
groniastego (najczęściej całkowitego), 25% rozwija się po aborcji prawidłowo wyglądających
ciąż, czynnikiem ryzyka jest także nienaturalne zapłodnienie. Objawy sugerujące rozwój
kosmówczaka to krwiste, brunatne upławy oraz wzrost poziomu hCG we krwi i moczu matki
bez zwiększenia rozmiarów macicy.
Nowotwór rozprzestrzenia się najczęściej drogą krwionośną – do płuc (!!), pochwy (!), mózgu,
a także wątroby czy nerek. Obecnie stosowanie chemioterapii daje prawie 100% wyleczeń.

Morfologia

Kosmówczak przedstawia się nam jako rozległe, krwotoczne, martwicze masy w macicy.
Martwica może być tak zaawansowana, że pierwotne ognisko może być samodestrukcyjne i
wówczas o chorobie świadczą jedynie przerzuty. Nowotwór ten bowiem bardzo wcześnie
nacieka mięśniówkę macicy i przenika do naczyń. Rak kosmówkowy zbudowany jest z
anaplastycznych kostkowych cytotrofoblastów i syncytiotroblastów.

176
 10. PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
ZAPALENIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Zapalenia gruczołu piersiowego (mastitis) zdarzają się stosunkowo rzadko. Prócz ostrego
zapalenia zalicza się do nich także urazową martwicę tkanki tłuszczowej. Nie są one związane
ze zmianami rakowymi i nie zwiększają ryzyka takowych zmian. Charakterystyczne są typowe
dla zapaleń tkliwość i ból.

PRZYCZYNY I NASTĘPSTWA
Ostre zapalenie piersi związane jest z infekcją bakteryjną. Szczególnie kobiece piersi upodobał
sobie Staphylococcus aureus. Dostaje się on do środka poprzez przewody mleczne co
najczęściej zdarza się podczas karmienia piersią, kiedy niejednokrotnie pękać może brodawka.
W następstwie W następstwie mastitis acuta zmiany są typowe dla zapaleń ostrych, co
skutkować może mnogimi ropniami. Zapalenie przewlekłe (plazmocytowe) nie ma związku z
zakażeniem bakteryjnym i prowadzi do rozstrzenia przewodów mlecznych. Związane jest z
odpowiedzią zapalną wobec gęstniejącej wydzieliny przewodów wyprowadzających, która to
rozpiera się w nich i prowadzi do pękania. Skutkuje to odczynem tkanek ościennych. Wygląda
to na słabo odgraniczoną strukturę wokół brodawki, co może mylić się z rakiem, jednakowoż
występuje rzadko. Równie rzadka jest wspomniana martwica tkanki tłuszczowej, która mimo
złowrogiej nazwy groźna nie jest. Jak w przypadku większości zmian w tym miejscu kobiety
znaczenie ma głównie różnicowanie tej zmiany z guzem.

MORFOLOGIA
Zmiany obejmują zazwyczaj spływ jednego lub kilku przewodów wyprowadzających brodawki.
Najistotniejszą cechą histologiczną jest naciek limfoplazmatyczny, jednocześnie zniszczony
jest zazwyczaj nabłonek wyścielający. W przewodach często obserwuje się ziarnisty debirs,
leukocyty oraz makrofagi wyładowane lipidami. Zmiana martwicza z kolei to nieprzekraczające
2 cm zniszczenie tkanki tłuszczowej odgraniczone neutrofilami. Niekiedy pojawiają się komórki
olbrzymie i makrofagi z lipidami. Zmiana później włóknieje i pojawiają się leukocyty
jednojądrzaste. Pojawia się tkanka bliznowata lub torbiel, w których mogą się tworzyć
mikrozwapnienia.

ZMIANY WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE

Kiedyś zwane były chorobą, jednak nie przysparzają one kobietom nazbyt wielu problemów a
ich znaczenie wynika przede wszystkim z odróżnienia zmian od nowotworów złośliwych.
Istotny jest również fakt, że są one stosunkowo częste. Około 40% guzków znalezionych w
piersiach okazuje się należeć do tej grupy. Za ich powstawanie odpowiadają cykliczne zmiany
w piersiach, jednakowoż ani leczenie estrogenowe ani doustna antykoncepcja nie wykazują z

177
nimi korelacji. Można je podzielić na zmiany nieproliferacyjne, do których należą torbiele i
włóknienie oraz proliferacyjne, które obejmują hiperplazję nabłonkową i gruczolistość.

TORBIELE I WŁÓKNIENIE
Są to zmiany zdecydowanie najczęstsze. Włókniste podścielisko powiększa się, przewody
poszerzają i tworzą się mnogie torbiele, co niejednokrotnie ma charakter obustronny. W
mammografii obserwujemy obszar o większej gęstości, zaś guzowatości zaznaczają się
dyskretnie. Torbiele mogą mieć od 1 do 5 centymetrów a kolor od brązowego po niebieski. W
środku gromadzi się wodnisty płyn. Wydzielina może wapnieć co również widać w
mammografii. W dużych torbielach wyściółka płaszczy się a niekiedy nawet ulega atrofii,
jednakże często występuje metaplazja apokrynowa kiedy komórki przybierają kształt
wielokątny, rosną, cytoplazma jest obfita i ziarnista a jądra małe lecz mocno wybarwione. Zrąb
jak już wspomniano gęstnieje i włóknieje. Widoczny jest nieraz naciek limfocytarny.

HIPERPLAZJA NABŁONKOWA
Jest to zmiana, jak zresztą nazwa wskazuje, proliferacyjna. Przewody na co dzień posiadają
warstwę luminalną (a więc znajdującą się od strony światła przewodu) oraz zewnętrzną, czyli
mioepitelialną. Kiedy obserwujemy nagromadzenie się większej ilości warstw, możemy mówić
o hiperplazji. Trudno zmianę tą rozpoznać makroskopowo, zwłaszcza gdy towarzyszą jej
torbiele i włóknienie, które widać na pierwszy rzut oka, a rzucać po raz wtóry lekarzowi nie
wypada. Pod mikroskopem jednak szerokie prezentuje się nam jej spektrum. Dodatkowe
warstwy mogą być ułożone względnie regularnie i tworzyć gdzieniegdzie struktury
gruczołowe, czyli tak zwane fenestracje. Mniejsza regularność i obecność wyrośli
nabłonkowych cechuje brodawczakowatość przewodową. Niekiedy hiperplazja tak
przewodowa jak i zrazikowa może mieć charakter atypowy. Komórki w hiperplazji atypowej
mogą przypominać przewodowego lub zrazikowego raka in situ. Jednak od podobnego obrazu
ważniejszy jest fakt, iż atypowa hiperplazja do raka predestynuje.

GRUCZOLISTOŚĆ STWARDNIAJĄCA
Co typowe dla zmian nienowotworowych piersi, nad znaczeniem klinicznym zmiany przeważa
jej względne podobieństwo do raka. Ogólnie występuje włóknienie śródzrazikowe a małe
przewodziki i zraziki proliferują. Zmiana jest twarda i elastyczna (tak jak rak).
Charakterystyczne są rozrosty przestrzeni gruczołowych otoczone wspomnianymi dwiema
warstwami komórek. Owe dwie warstwy (a nie więcej) pomagają rozpoznać gruczlistość gdy
nazbyt przypomina raka. Występuje zawsze wzmożone włóknienie zrębu, które uciskać może
przewody i zraziki zamykając ich światło, tworzą one wówczas lite masy (również tak jak rak).
Włóknienie uciska również na proliferujący nabłonek zniekształcając i stwardniając co
wyjaśnia drugi człon nazwy.

ZWIĄZEK ZMIAN WŁÓKNISTO-TORBIELOWATYCH Z RAKIEM

178
Poza zmianami zapalnymi, większość chorób gruczołu piersiowego zwłaszcza nieoświeconym
patologiczną wiedzą laikom wydać się może guzem. W istocie, niektóre stanowią zmianę
trudną do odróżnienia nawet przez zdolnych patologów. Ważniejsze jednak wydaje się być
ryzyko następstw neoplastycznych, które część z nich stwarza. Zmiany nieproliferacyjne a więc
torbiele i włóknienie a nawet metaplazja apokrynowa owego ryzyka nie zwiększają. Podobnie
względnie bezowocnie przebiega umiarkowana hiperplazja. Średnia i znaczna hiperplazja (bez
cech atypii jednakowoż), brodawczkowatość i gruczolistość zwiększać mogą ryzyko już niemal
dwukrotnie. Tak przewodowa jak i zrazikowa hiperplazja atypowa podwyższa ryzyko
wystąpienia raka aż pięciokrotnie. Obustronny charakter zmian włóknisto-torbielowatych
sprawia, że i ryzyko nowotworzenia jest obustronne.

ŁAGODNE NOWOTWORY PIERSI

Nowotwory to najczęstsze zmiany dotyczące piersi (nie tylko kobiet, bowiem niecały 1%
opisywanych raków prześladuje mężczyzn). Rozwijać się mogą z tkanki nabłonkowej lub
łącznej przy czym ta pierwsza ma znaczenie większe.

GRUCZOLAKOWŁÓKNIAK
Jest to nowotwór najczęstszy pośród zmian łagodnych. Choć składa się z włóknistego zrębu i
wyścielonych nabłonkiem gruczołów, tylko zrąb ma charakter nowotworowy. Guz jest
zazwyczaj pojedynczy, dobrze odgraniczony i ruchomy względem otoczenia. Spoistość jest
duża a średnica sięga od 1 do aż 10 centymetrów. Kolor jest jednorodnie białobeżowy (czyli
taki brudny biały), choć występują miejscowe zaróżowienia odpowiadające gruczołom.
Obecny jest zrąb fibroblastyczny i przestrzenie gruczołowe wyścielone dwiema warstwami
komórek, które to przypominają normalne przewody. Nie obserwuje się zajęcia błony
podstawnej. Zmiana wykazuje korelację ze zwiększeniem się stężenia estrogenu (tak
bezwzględnie rosnącej jego ilości jak i zaburzenia równowagi hormonów płciowych). Może
ona rosnąć w późnej fazie cyklu lub w trakcie ciąży zaś po menopauzie często zanika i wapnieje.
Pojawia się zazwyczaj przed trzydziestką (a więc teraz!).

GUZ LIŚCIASTY
Utkanie podobne jest do gruczolakowłókniaka (występuje komponent zrębowy i nabłonkowy),
jednak zrąb jest tu znacznie obfitszy i formuje wyrośla o kształcie liści (co po grecku oznacza
phyllodes). Istnieje kilka cech guza, które mogą niepokoić, co zresztą znajduje uzasadnienie w
fakcie iż 15% zmian ma charakter złośliwy i daje przerzuty (stąd dawna nazwa, czyli
torbielakomięsak liściasty). Owe cechy to duża komórkowość (wspominana obfitość zrębu),
anaplazja, wysoka aktywność mitotyczna, szybki wzrost i naciekające granice. Zmiany łagodne
wycina się.

BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY

179
Jest to łagodna zazwyczaj pojedyncza zmiana lokalizująca się w przewodzie mlecznym
wyprowadzającym czy też zatoce. Nie przekracza zwykle 1 cm i charakteryzuje się zwykłym
delikatnym niekiedy rozgałęzionym rozrostem. Liczne są brodawki o łącznotkankowym zrębie
pokryte dwoma (tymi co zawsze) warstwami komórek. Owe dwie warstwy po raz kolejny służą
jako wykładnik łagodności bowiem pozwalają wykluczyć raka brodawkowego. Nowotwór
czepia się zazwyczaj kobiet przed menopauzą i objawia surowiczym lub nawet krwistym
wyciekiem z brodawki. Podotoczkowo wyczuwalny jest guzek.

RAK PIERSI

Jest to jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów tyczących się kobiet a pod względem
ilości zgonów ustępuje jedynie rakowi płuc.

CZYNNIKI RYZYKA
• Wiek– ryzyko rośnie wraz z wiekiem, szczególnie po 30. roku życia, po menopauzie (ok.
50r.ż.), a szczyt zachorowalności przypada na wiek powyżej 80 lat
• Miesiączka– pierwsza miesiączka poniżej 12r.ż. lub menopauza powyżej 55r.ż.
• Ciąża– u kobiet z pierwszym żywym porodem po 35. roku życia lub u nieródek
• Łagodna choroba piersi– zmiana proliferacyjna bez atypii, zmiana proliferacyjna z
atypową hiperplazją czy też rak zrazikowy in situ (!!)
• Stosowanie leczenia estrogenowego z progestagenowym
• Standardowo- otyłość i dieta wysokotłuszczowa, palenie papierosów, spożywanie
alkoholu
• Czynniki geograficzne- najczęściej kobiety chorują w Ameryce Północnej i Europie
północnej, są też najczęściej białymi nielatynoskami

PATOGENEZA
Wyróżniamy trzy podstawowe grupy czynników, mające istotny wpływ na rozwój raka piersi:
zmiany genetyczne, wpływy hormonalne oraz zmienne środowiskowe.

Zmiany genetyczne

U podstawy ontogenezy leżą mutacje w protoonkogenach i genach supresorowych w

komórkach nabłonka piersi. Najlepiej poznanym mechanizmem jest nadekspresja
protoonkogenu HER2/NEU. Ponadto w części raków piersi opisywane są amplifikacje genów
RAS i MYC, a także mutacje genów supresorowych RB i TP53.

Profilowanie genetyczne pozwala podzielić raka piersi na 4 podtypy, przedstawione w tabeli.

Podtyp molekularny Estrogenowo HER2/NEU

dodatni/ujemny dodatni/ujemny

180
 LUMINALNY A + -
LUMINALNY B + +
HER2/NEU DODATNI - +
BAZALNOPODOBNY - -

Jedna trzecia kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutacje w genach supresorowych BRCA1
lub BRCA2. Rzadsze choroby genetyczne związane z rakiem piersi to zespół Li-Fraumeni
(mutacja germinalna w TP53) czy zespół Cowdena (mutacja germinalna w PTEN). Nosicielstwo
genu ataksja-teleangiektazja też wiąże się z rakiem piersi.

Wpływ hormonów

Do raka piersi predysponuje brak równowagi hormonalnej i nadmiar endogennych

estrogenów. Stymulują one bowiem powstawanie czynników wzrostu, takich jak TGF-α czy
PDGF.

KLASYFIKACJA
Opiera się przede wszystkim na tym, czy rak nacieka błonę podstawną. Na tej podstawie
wyróżniamy:

 Raki nieinwazyjne (in situ)

 Rak przewodowy in situ (DCIS)

 Rak zrazikowy in situ (LCIS)
 Raki inwazyjne (naciekające)
 Rak przewodowy naciekający (bez specjalnego typu)
 Rak zrazikowy naciekający
 Rak rdzeniasty
 Rak koloidalny (śluzowy)
 Rak cewkowy (tubularny)
 Inne typy, np. rak zapalny

RAK NIEINWAZYJNY (IN SITU) – MORFOLOGIA

Dwa typy tego nowotworu to DCIS oraz LCIS. Oba powstają zwykle w końcowej jednostce
przewodowo-zrazikowej, są odgraniczone błoną podstawną, nie naciekają zrębu ani kanałów
naczyniowych.

DCIS wypełnia i zniekształca przestrzenie przewodowe. Prezentuje zróżnicowanie

histologiczne i mieszaną architektonikę, zawiera typy: lity, czopiasty, sitowaty, brodawkowaty,
mikrobrodawkowaty i „pełznący”. Typ czopiasty jest charakterystyczny, ze względu na jądra

181
o wysokiej złośliwości z rozległą centralną martwicą. We wszystkich typach natomiast
wyróżnia się niski potencjał jądrowy (jądra wyglądają łagodnie, jednorodnie) lub wysoki
potencjał jądrowy (jądra pleomorficzne). Występuje martwica oraz zwapnienia, pochodzące z
resztek martwiczych bądź treści wydzielniczej. Rak przewodowy in situ rzadko przejawia się w
postaci guza wyczuwalnego palpacyjnie czy radiologicznie. Leczenie chirurgiczne lub przez
napromieniowanie, a także stosowanie środków antyestrogenowych (tamoksifen, inhibitory
aromatazy) dają obraz dobrego rokowania. Mianowicie – 97% przeżycie po prostej
mastektomii. Na podłożu DCIS, w tej samej piersi i tym samym kwadrancie, może rozwinąć się
rak naciekający.

Choroba Pageta brodawki piersiowej rozwija się na skutek rozrostu raka przewodowego in
situ w przewodach mlecznych oraz do przyległej skóry brodawki piersiowej i otoczki. W głębi
piersi występuje rak (w 50% naciekający).

LCIS rozrasta się, ale nie zmienia struktur acinarnych zrazików. Ma jednorodny wygląd,
zbudowany jest z monochromatycznych komórek o okrągłych jądrach, komórki formują luźne
grupy wewnątrz zrazików. Rzadko występują zwapnienia. U około 1/3 pacjentek rozwinie się
rak naciekający, jednak w odróżnieniu od DCIS, może powstać w każdej z piersi. Rak
naciekający rozwijający się na podłożu LCIS to najczęściej rak naciekający zrazikowy, może
jednak rozwijać się też postać przewodowa. LCIS jest markerem zwiększonego ryzyka raka w
obu piersiach i bezpośrednim prekursorem części raków.

RAK INWAZYJNY (NACIEKAJĄCY) – PODTYPY I MORFOLOGIA

Przewodowy rak inwazyjny

Termin ten określa raki, które nie mogą zostać sklasyfikowane jako osobny podtyp
histologiczny. Do grupy tej należy większość raków. Zwykle zmianom tym towarzyszy DCIS.
Nowotwór ten związany jest z desmoplastyczną odpowiedzią podścieliska i zastępowaniem
tkanki tłuszczowej przez tkankę włóknistą. W mammografii zwiększa się gęstość obrazu oraz
formuje się twarda, dostępna palpacyjnie masa. Granice nowotworu są nieregularne, często
widoczna jest inwazja naczyń limfatycznych. Mikroskopowo występują guzy o dobrze
uformowanych cewkach lub takie złożone wyłącznie z płatów anaplastycznych komórek. 2/3
wykazuje ekspresję receptorów estrogenowych lub progesteronowych, a 1/3 nadekspresję
HER2/NEU.

Inwazyjny rak zrazikowy

2/3 tego typu raków rośnie w bezpośrednim sąsiedztwie LCIS. Zbudowany jest też z
identycznych komórek jak LCIS. Komórki te naciekają zrąb w rozproszeniu, układają się w
pasma i łańcuchy. Częściej też daje przerzuty – do płynu MR, błon surowiczych, jajników,
macicy i szpiku kostnego. Większość ma obraz wyczuwalnego palpacyjnie guza lub zagęszczeń
mammograficznych. Zwykle we wszystkich przypadkach stwierdza się obecność receptorów
hormonalnych.

182
Rak zapalny

Rak ten w sposób rozlany zajmuje pościelisko gruczołu. Obraz kliniczny obejmuje
powiększenie, zaczerwienienie i obrzęk bez wyczuwalnego guza – jest to związane z blokadą
przestrzeni limfatycznych w skórze przez komórki rakowe. Prawdziwe zapalenie jest
nieznaczne lub nie występuje w ogóle. Niestety częste są odległe przerzuty, a wskaźnik
5letniego przeżycia wynosi 50%.

Rak rdzeniasty

Stanowi mniej niż 1% przypadków. Zbudowany jest z płatów anaplastycznych komórek dobrze
odgraniczonych od otoczenia. Towarzyszy temu obfity naciek z limfocytów. Raki rdzeniaste
stwierdzane są częściej u kobiet z mutacją BRCA1, ale większość kobiet z tym typem raka jej
nie wykazuje. Nie stwierdza się receptorów hormonalnych ani nadekspresji HER2/NEU
(kombinacja potrójnie ujemna).

Rak koloidalny (śluzowy)

Jest to dość dobrze odgraniczony guz, miękki, galaretowaty. Komórki produkują dużą ilość
śluzu pozakomórkowego przenikającego sąsiadujące podścielisko. Większość wykazuje
obecność receptorów hormonalnych, brak natomiast nadekspresji HER2/NEU.

Rak tubularny (cewkowy)

Rzadko wykrywany jest palpacyjnie, natomiast w mammografii przedstawia się jako

nieregularne zagęszczenie i stanowi 10% inwazyjnych raków o średnicy mniejszej niż 1cm
wykrywalnych tym badaniem. Mikroskopowo zbudowany jest z dobrze uformowanych cewek
wyścielonych nabłonkiem o nieznacznie atypowych jądrach. Wykazuje obecność receptorów
hormonalnych, brak nadekspresji HER2/NEU.

Obraz wszystkich raków inwazyjnych

Raki te mają tendencję do obejmowania procesem chorobowym mięśni piersiowych lub

powięzi głębokich klatki piersiowej oraz pokrywającej skóry z zaciągnięciem i pomarszczeniem
skóry lub brodawki. Charakterystyczne jest też zajęcie dróg limfatycznych, co prowadzi do
obrzęku i obrazu skórki pomarańczowej – pogrubienie skóry wokół uniesionych mieszków
włosowych.

PRZEBIEG KLINICZNY
Rozsiew raka piersi odbywa się drogą naczyń chłonnych i limfatycznych. Zmiany z górnych
kwadrantów zewnętrznych (najczęstsza lokalizacja!) i części centralnych zwykle rozsiewają się
najpierw do węzłów chłonnych pachowych. Te z kwadrantów przyśrodkowych najpierw
rozsiewają się do węzłów wzdłuż tętnicy piersiowej wewnętrznej. Odległe ogniska rozsiewu

183
mogą zajmować praktycznie każdy narząd, a preferowane lokalizacje to: płuca, kości, wątroba,
nadnercza i mózg.

ROKOWANIE
Na rokowanie raka piersi wpływ ma przede wszystkim klasyfikacja TNM:

• T ( tumor)– naciekanie nowotworu i wielkość

Raki in situ mają znakomite rokowanie (5-letnie przeżycie wyższe niż 90%), raki o
wielkości do 2cm (87%)

• N (node)– rozległość zajęcia węzłów chłonnych

W przypadku raka wolnego od przerzutów do węzłów odsetek 5-letniego przeżycia
wynosi około 80%. Biopsja węzła wartowniczego jest podstawą oceny zaawansowania
choroby w węzłach chłonnych dołu pachowego. Za pomocą barwnika lub znacznika
radioaktywnego identyfikuje się ten węzeł, usuwa się go i poddaje ocenie
mikroskopowej. Na tej podstawie klasyfikuje się go jako węzeł ujemny bądź dodatni.
• M (metastasis)– przerzuty odległe
Raki, które dały takie przerzuty, rzadko mogą być wyleczone, jednak chemioterapia
przedłuża życie (5-letnie przeżycie wynosi 15%).

Poniższe zmienne także mają wpływ na rokowanie raka piersi:

• Stopień złośliwości histologicznej– ocena formowania cewek, stopnia jądrowego i

indeksu mitotycznego – wysoko zróżnicowane raki mają znacząco lepsze rokowanie
• Typ histologiczny raka– specjalne typy raka piersi (cewkowy, rdzeniasty, śluzowy) mają
nieco lepsze rokowanie niż rak przewodowy; wyjątek to rak zapalny, którego
rokowania są złe
• Obecność lub brak receptorów estrogenowych i progesteronowych– obecność tych
receptorów przyczynia się do lepszego rokowania. Najwyższy odsetek odpowiedzi w
przypadku leczenia antyestrogenowego (np. tamoksifen) jest obserwowany u kobiet,
u których w komórkach nowotworowych wykazano ekspresję receptorów zarówno
estrogenowych jak i progesteronowych.
• Nadekspresja HER2/NEU– związana jest z gorszym rokowaniem. Kliniczne
znaczenie polega na przewidywaniu odpowiedzi na trastuzumab (Herceptin) –
przeciwciało, które wiąże i blokuje funkcję HER2/NEU.

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE I PREDYKCYJNE

Czynniki prognostyczne mają na celu określić przebieg choroby, niezależnie od zastosowanego
leczenia. Czynniki predykcyjne natomiast wskazują potencjalną odpowiedź na planowane
leczenie. Czynniki te zostały już omówione indywidualnie powyżej, w tym miejscu zostaną
jedynie podzielone na te dwie grupy.

184
 Czynniki prognostyczne Czynniki predykcyjne
Wielkość guza Receptory estrogenowe i progesteronowe
Stan pachowych węzłów chłonnych HER2/NEU
Typ histologiczny guza
Stopień złośliwości
Obecność komórek nowotworowych w
naczyniach krwionośnych i limfatycznych

ZMIANY W MĘSKIEJ PIERSI

GINEKOMASTIA
Ginekomastia to powiększenie męskiej piersi, w odpowiedzi na nadwyżki estrogenów. Do
przyczyn zaliczamy także m.in. zespół Klinefeltera czy stosowanie steroidów anabolicznych.
Fizjologiczna ginekomastia występować może w okresie pokwitaniowym bądź w bardzo
podeszłym wieku. Morfologicznie: zwiększona ilość tkanki łącznej i hiperplazja nabłonkowa
przewodów. Zwykle w obu piersiach stwierdza się także guzikowaty, podotoczkowy obrzęk.

RAK
Rak piersi u mężczyzny to rzadka choroba, a jej rozpoznanie wiąże się najczęściej z obecnym
już zajęciem węzłów chłonnych i odległymi przerzutami. Morfologicznie i biologicznie
nowotwór ten przypomina raki piersi naciekające u kobiet. Bardzo szybko nacieka
pokrywającą go skórę oraz leżącą pod nim ścianę klatki piersiowej. Najczęściej rozpoznawany
jest w zaawansowanym wieku.

DIAGNOSTYKA MORFOLOGICZNA CHORÓB GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

MAMMOGRAFIA RENTGENOWSKA
Mammografia rentgenowska jest podstawowym badaniem przesiewowym kobiet po 40 r.ż. w
poszukiwaniu patologii gruczołu piersiowego. Wykonuje się zdjęcia celowane z uciskiem
punktowym oraz zdjęcia powiększone w dwóch podstawowych projekcjach. Badanie to
umożliwia dokładną ocenę budowy i morfologii sutka oraz dobrze uwidacznia zmiany
patologiczne w jego strukturze. Niestety nie pozwala na różnicowanie zmian łagodnych od
złośliwych. Czułość metody w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych, a więc jeszcze
bardzo małych wynosi 95%. Regularne badania mammograficzne pozwalają zmniejszyć
śmiertelność z powodu raka piersi o 30-35%. Wedle statystyk, średnia wielkość guza
wykrytego w regularnie wykonywanej mammografii (Ministerstwo Zdrowia finansuje program
bezpłatnych badań mammograficznych co 2 lata dla wszystkich kobiet w wieku 50-69 lat, bez

185
konieczności posiadania skierowania na takowe, jednakże, korzysta z tego ledwie 45% kobiet
objętych programem) to 3-5mm. Średnio 21mm ma guzek wykryty u kobiety sporadycznie
wykonującej mammografie, oraz aż 40mm u takiej pacjentki, która mammografii nie
wykonywała nigdy.

ULTRASONOGRAFIA (USG)
Ultrasonografia jest obecnie najlepiej dostępną i najtańszą techniką badania piersi, stosowaną
przede wszystkim u kobiet poniżej 40 r.ż. Dodatkową zaletą jest możliwość jednoczesnego
wykonania celowanych biopsji cienkoigłowych (BAC). W przeciwieństwie do mammografii
badanie USG wykrywa stosunkowo mało zmian klinicznie bezobjawowych. Jest natomiast
bardzo dobrym badaniem w różnicowaniu zmian litych i torbielowatych, a dodatkowe
zastosowanie badania Dopplera umożliwia jednoczesną ocenę unaczynienia gruczołu.

REZNONANS MAGNETYCZNY (MR)

Rezonans magnetyczny jest najbardziej czułą metodą, niemniej jednak mała dostępność
uniemożliwia powszechne stosowanie jej w codziennej diagnostyce. W MR udaje się
uwidocznić zmiany złośliwe pod postacią obszarów hiperechogenicznych. Czułość metody w
wykrywaniu zmian złośliwych jest bardzo wysoka i przekracza 95%. Natomiast swoistość
badania jest dość niska, co oznacza, że łatwiej jest raka wykluczyć niż go potwierdzić.

MAMMOSCYNTYGRAFIA
Mammoscyntygrafia jest to badanie scyntygraficzne gruczołu sutkowego polegające na
zastosowaniu środka cieniującego zawierającego pierwiastek promieniotwórczy. Kontrast
wprowadzony do organizmu wiąże się z każdą komórką nowotworową co umożliwia dokładne
zobrazowanie nie tylko pierwotnej patologii w gruczole sutkowym, ale także wszelkich
miejscowych zmian oraz przerzutów, szczególnie tych dotyczących okolicznych węzłów
chłonnych. Czułość badania w zależności od wielkości zmiany wynosi 85-95% a swoistość
70100%.

METODY INWAZYJNE
Są to różnego rodzaju biopsje, z których materiał najczęściej daje pewne rozpoznanie
pochodzenia i natury zmiany.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC)

Badanie polega na nakłuciu zmiany cienką igłą o średnicy 0,5-0,7 mm pod kontrolą USG lub
mammografii z pobraniem do igły fragmentu tkanki.

Biopsja mammotomiczna

186
Należy do rodzaju biopsji gruboigłowej (BAG)- z użyciem igły o średnicy 2,1 mm, połączonej z
systemem próżniowym. Badanie również wykonywane jest pod kontrolą USG lub aparatu
rentgenowskiego. Ze względu na większą średnicę igły umożliwia pobranie do badań nawet
całych zmian ogniskowych. Kolejnym plusem jest możliwość ambulatoryjnego wykonywania
badania oraz jednoczasowego usunięcia całej zmiany podczas zabiegu, jeżeli zajdzie taka
potrzeba.

Biopsja chirurgiczna

Polega na pobraniu wycinku zmiany poprzez zwyczajne nacięcie jej skalpelem. Stosowana jest
w ostateczności przy niepowodzeniu wyżej wymienionych metod.

187
 11. PATOLOGIA UKŁADU ROZRODCZEGO MĘSKIEGO
PRĄCIE

Dla pewnych pracowników katedry patomorfologii istnieje fundamentalna różnica pomiędzy

określeniem „prącie” oraz „penis”, na co uczulamy wiadomych szczęśliwców.

WADY ROZWOJOWE

Najczęstsze wady rozwojowe prącia dotyczą nieprawidłowego położenia dystalnego ujścia

cewki moczowej, są to:

 Spodziectwo (hypospadias) – występuje najczęściej, oznacza położenie ujścia cewki w

dowolnym miejscu na brzusznej powierzchni trzonu prącia. Jakby tego było mało,
ujście cewki jest bardzo często zwężone, co powoduje, że oddawanie moczu jest
utrudnione, a także zwiększa ryzyko zakażeń. Spodziectwo występuje 1/300 żywych
urodzeń noworodków płci męskiej, mogą mu towarzyszyć inne wady rozwojowe, takie
jak przepuklina pachwinowa czy też wnętrostwo.
 Wierzchniactwo – nieprawidłowe położenie ujścia cewki moczowej na grzbietowej
powierzchni prącia

ZAPALENIA

Terminem balanitis określa się zapalenie żołędzi prącia, natomiast balanoposthitis dotyczy
żołędzi oraz napletka. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zapalenia tych jakże intymnych
okolic są Candida albicans, bakterie beztlenowe, Gardnerella oraz bakterie ropotwórcze.
Choroby te najczęściej dotyczą mężczyzn nieobrzezanych, u których na skutek zaniedbań
higieny 27 dochodzi do gromadzenia pod napletkiem mastki, czyli drażniącej mieszaniny
złuszczonych komórek nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków
tkankowych.

Przy okazji omawiania zapaleń dotyczących penisa, warto również wspomnieć o stulejce, czyli
zaburzeniu polegającym na niemożności łatwego odprowadzenia napletka z żołędzi prącia.
Może ona mieć charakter wrodzony28, jednakże w większości przypadków jest następstwem
bliznowacenia wtórnego do balanoposthitis.

NOWOTWORY

Większość nowotworów prącia (ponad 95%) wywodzi się z nabłonka wielowarstwowego

płaskiego. Raki płaskonabłonkowe stanowią w USA około 0,4% wszystkich nowotworów

27
Jeżeli wyznajesz zasadę „częste mycie skraca życie”, to warto rozważyć prosty zabieg, który jest z powodzeniem
wykonywany już od tysięcy lat!
28
Niektórzy wyróżniają jeszcze „stulejkę mentalną”, ale to już inna para kaloszy.

188
złośliwych u mężczyzn, odsetek ten jest znacznie większy w krajach rozwijających się.
Większość przypadków dotyczy nieobrzezanych 29 mężczyzn powyżej 40 r. ż. Czynnikami
sprzyjającymi powstaniu nowotworu są: zaniedbania higieny (w mastce obecne są substancje
karcinogenne, palenie papierosów, zakażenie HPV – szczególnie typy 16 oraz 18).

Rak przedinwazyjny prącia (carcinoma in situ bądź choroba Bowena) występuje u starszych
nieobrzezanych mężczyzn, przybiera postać pojedynczej płaskiej zmiany na trzonie prącia, pod
mikroskopem widoczne są komórki o morfologicznych cechach złośliwości, ograniczają się one
jednak tylko do naskórka. U 10% pacjentów choroba Bowena przekształca się do raka
płaskonabłonkowego.

Inwazyjny rak płaskonabłonkowy widzimy makroskopowo jako szarą, grudkowatą zmianę

pokrytą strupem. Znajduje się ona na żołędzi prącia lub w obrębie napletka. Często naciekanie
leżącej głębiej tkanki łącznej doprowadza do powstania twardej, wrzodziejącej zmiany o
nieostrych granicach. Mikroskopowo – obraz typowego raka płaskonabłonkowego.
Rokowanie: w przypadku braku przerzutów pięcioletnie przeżycie wynosi 66%, przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych zmniejszają ten odsetek do 27%.

Rak brodawkowaty to odmiana raka płaskonabłonkowego o brodawkowatej strukturze i

znikomym stopniu atypii. Raki te naciekają miejscowo, lecz nie dają przerzutów.

JĄDRA

Ta linijka tekstu zostaje umieszczona li tylko z poczucia estetyki autora, który nie lubi
umieszczać podtytułów pod tytułami.

ZANIK ORAZ WNĘTROSTWO

Niekiedy zstępujące do moszny podczas rozwoju małego mężczyzny jądro zatrzyma się
ściągając na siebie widomo zaniku i niepłodności. Taka niemiła niespodzianka czeka 1%
chłopców ale diagnoza przed 1 rokiem życia nie daje pewności, gdyż często, zwłaszcza u
wcześniaków, leniwym jądrom nie spieszy się na zewnątrz, co wcale nie oznacza, że kiedyś tam
nie dotrą. Jeden na dziesięć przypadków jest obustronny, co po czasie stanowi naturalną
antykoncepcję. Dosyć istotna wydaje się dodatnia korelacja z rakiem jąder (wzrost ryzyka 3-5
krotnie), także w przeciwległym jądrze w czasie wnętrostwa jednostronnego. Przed okresem
dojrzewania wada może być chirurgicznie wyeliminowana. Zmniejsza to ryzyko zaniku oraz w
mniejszym stopniu niepłodności i transformacji nowotworowej. Już w wieku 6 lat następują
mikrozaniki kanalików nasieniotwórczych zaś w okresie pokwitania pojawia się szkliwienie.
Może rozwijać się IGCN, czyli nowotworzenie wewnątrzkanalikowe, słowem sportretowane
później. Przyczyna w większości przypadków pozostaje nieznana. Na pocieszenie można
powiedzieć pacjentowi, że przecież liczy się wnętrze.

29
Kolejny powód żeby poddać się obrzezaniu.

189
ZAPALENIA JĄDRA I NAJĄDRZA
Zapalenia dotyczą częściej najądrza. Związane są często z nieczystym tak dosłownie jak i w
przenośni pożyciem seksualnym, poza tym wymienia się zapalenia nieswoiste oraz
występujące w przebiegu świnki i gruźlicy. Zapalenia nieswoiste rozwijają się wtórnie do
zakażeń układu moczowego. Jądra są obrzęknięte i tkliwe, za co odpowiadają widoczne pod
mikroskopem naciekające neutrofile. Zapalenie wskutek zapalenia przyusznic trapi głównie
dorosłych (20%), dzieci znacznie rzadziej i również objawia się przekrwieniem i obrzęknięciem,
jednak to limfocyty i komórki plazmatyczne królują na szkiełkach. Niekiedy skutkiem jest
rozległa martwica prowadząca do niepłodności. Gruźlica rozwija się w najądrzach, jądra
zajmuje wtórnie. Zapalenie jest ziarniniakowe, pojawia się martiwca serowata.

SKRĘT POWRÓZKA NASIENNEGO

Z racji na różnicę budowy tętnic i żył, ta nieprzyjemnie brzmiąca wada zamyka światło jedynie
tym drugim. Zahamowany odpływ żylny powoduje zawały żylne jak i przekrwienie.
Wystąpienie u noworodków jest wewnątrzmaciczne i idiopatyczne, u starszych zaś chłopców
powodowane jest anatomiczną skłonnością do ruchliwości, którą feralne jądro posiadło. Taki
nagły stan powoduje przeraźliwy ból i stanowi niezwłoczne wskazanie do operacji. Ta
przeprowadzona wystarczająco szybko (6 godzin od wystąpienia objawów) może okazać się
zbawienna. Warto jest wówczas pomyśleć o unieruchomieniu drugiego jądra.

NOWOTWORY JĄDRA
Nowotwory te dotyczą przede wszystkim mężczyzn 30 między 15 a 34 rokiem życia. W 95%
przypadków rozwijają się z komórek rozrodczych i są przeważnie złośliwe. Guzy z komórek
sznurów płciowych są zazwyczaj łagodne ale pojawiają się rzadko.

Czynniki ryzyka

Nie do końca znana jest przyczyna ich rozwoju. Wnętrostwo zwiększa szanse na wystąpienie
3-5 krotnie. Szanse zwiększają również choroby takie jak dysgenezja jąder czy też zespół
niewrażliwości na androgeny. Istotne wydają się być predyspozycje rodzinne o czym świadczy
10krotny wzrost ryzyka u braci chorych. Niemal we wszystkich nowotworach germinalnych
jąder wykrywany jest izochromosom ramienia krótkiego chromosomu 12. Pierwszą ze zmian
wykrywanych zwłaszcza wśród wspomnianych grup ryzyka jest IGCN czyli intratubular germ
neoplasia. Jest to zmiana in situ, wstęp do rozwoju nowotworu.

Klasyfikacja i markery

Ogólnie nowotwory jąder dzielimy na nasieniaki i nienasieniaki. Nasieniaki stanowią aż połowę

wszystkich nowotworów germinalnych. W tabeli zestawiono rodzaje nowotworów, wiek

30
Zgadnijcie dlaczego.

190
pacjentów oraz markery nowotworowe poszczególnych rodzajów. AFP oznacza α-
fetoproteinę, zaś hCG ludzką gonadotropinę kosmówkową.

Nowotwór Wiek pacjenta Markery

Nasieniak 40-50 W 10% podwyższona hCG
Rak zarodkowy 20-30 Brak
Guz zatoki endodermalnej 3 W 90% podwyższona AFP
Nabłoniak kosmówkowy złośliwy 20-30 W 100% podwyższona hCG
Potworniak W każdym wieku Brak
Guz mieszany 15-30 W 90% podwyższone AFP i hCG

Morfologia

Guzy jąder mogą być czyste (jeden rodzaj histologiczny), lecz w 40% przypadków są one
mieszane a zatem złożone z wielu rodzajów nowotworów.

Nasieniaki są dobrze odgraniczone, miękkie, szarokremowe i uwypuklają się ponad

powierzchnię zajętego jądra. W dużych guzach obecna może być martwica skrzepowa i
wylewy. Mikroskopowo komórki są duże, jednakowe, dobrze odgraniczone, mają jasną
cytoplazmę, dużą zawartość glikogenu, okrągłe jądra i wyraźne jąderka. Tworzą niekiedy
niewielkie gniazda, oddzielone tkanką łączną. Niekiedy pojawiają się komórki
syncytiotrofoblastu, które odpowiedzialne są za sporadyczny wzrost hCG oraz nacieki
limfocytarne lub ziarniniaki.

Nasieniaki speramtocytowe nie są typem powyższych a odrębną jednostką. Występują zwykle

u pacjentów starszych, w odróżnieniu od nasieniaków nie wykazują nacieków limfocytarnych,
ziarniniaków ani komórek syncytiotrofoblastu. Komórki są różnokształtne i mają różną
wielkość, układają się w struktury guzkowe lub warstwowe.

Rak zarodkowy jest z kolei guzem słabo odgraniczonym i naciekającym. Zawiera ogniska
martwicy wylewów krwi. Może być niewielki w chwili dawania przerzutów. Komórki są
niskozróżnicowane, pleomorficzne a cytoplazma jest zasadochłonna. Komórki tworzą
struktury brodawkowate, sznury i ławice. Rzadko pojawia się jako forma czysta, zazwyczaj
stwierdza się w nim komponenty innych struktur.

Guz zatoki endodermalnej jest duży i dobrze odgraniczony. Tworzą go komórki sześcienne i
walcowate, które są nisko zróżnicowane i przypominają śródbłonek. Występują tu tak zwane
ciałka Schillera-Duvala, które przypominają kłębuszki.

Nabłoniak kosmówkowy złośliwy zwany też kosmówczakiem składa się z pluripotencjalnych

komórek linii trofoblastycznej. Jest zwykle mały nawet w stadium przerzutowania. Występują
w nim dwa rodzaje komórek różnicujące się w kierunku cytotrofoblastu (ławice komórek

191
prostokątnych i małych) oraz syncytiotrofoblastu (olbrzymie kwasochłonne o licznych
ciemnych pleomorficznych jądrach).

Potworniaki jak już wszystkim pewnie wiadomo są guzami z nowotworowych komórek

germinalnych różnicujących się po linii somatycznej. Wykazują znaczną spoistość.
Heterogenna chaotyczna mieszanina może zawierać elementy tkanki nerwowej, mięśniowej,
chrzęstnej, nabłonkowej, przypominającej tarczycę, oskrzela, jelita czy mózg. Mogą być owe
elementy dojrzałe bądź niedojrzałe (przypominają wówczas tkanki płodowe lub zarodkowe).
Z wiekiem potworniaki coraz częściej mają postać złośliwą. Istnieją czasem takie wyjątkowo
pechowe przypadki kiedy w obrębie tkanki potworniakowej rozwinie się nowotwór
somatyczny. Mówimy wówczas o potworniaku z wtórną transformacją złośliwą.

Drogi szerzenia

Nasieniaki zwykle długo rosną zanim zaczną panoszyć się po całym organizmie. Jeżeli już,
przerzuty obserwuje się w węzłach biodrowych oraz przyaortalnych. Rozsiew drogą
krwionośną następuje jeszcze później. Nienasieniaki przerzutują znacznie szybciej drogą tak
krwionośną jak i limfatyczną. Najczęściej zajmowane są wątroba i płuca.

Objawy kliniczne

Pierwszym objawem jest zazwyczaj powiększenie jądra. Jest ono niebolesne i nie wykazuje
cech przeświecania (jak w przypadku wodniaka). Biopsja stwarza ryzyko rozsiewu stąd
postępowaniem rutynowym w chwili stwierdzenia guza jest wycięcie jądra. Nowotwory jądra
dosyć dobrze reagują na leczenie (w USA umiera rocznie 400 osób, choć stwierdza się 8000
zachorowań). W 1996 roku raka zarodkowego z przerzutami w mózgu, płucach i brzuchu
stwierdzono u Lance’a Armstronga, który to po odbyciu leczenia siedmiokrotnie wygrał
arcytrudny wyścig kolarski Tour de France! 31

Nasieniaki są radioczułe i późno dają przerzuty, stąd wysoce skuteczna jest radioterapia a 95%
pacjentów osiąga całkowite wyleczenie. Nienasieniaki niezależnie od podtypu histologicznego
traktowane są chemioterapią i w 90% poddają się jej całkowicie. Złym rokowaniem
charakteryzuje się kosmówczak ale tylko w postaci czystej, jako domieszka w guzie mieszanym
nie wpływa na rokowanie.

GRUCZOŁ KROKOWY

Prostata, jak powiedział sam Autor zbliżającego się kolokwium, jest narządem prostym i
prostackim. Nie zawadzi jednakowoż przyswoić sobie kilku patologicznych faktów na jej temat.

ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO

Wyróżniamy cztery kategorie zapaleń gruczołu krokowego:

31
A w 1969 roku pierwszy stanął na księżycu śpiewając przy tym jak wspaniały jest świat.

192
  Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego
 Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego
 Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (90% przypadków)
 Bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego

Nie wykonuje się zazwyczaj biopsji, albowiem oprócz ziarniniakowego zapalenia stercza nie
jest ona w stanie dać żadnych nowych informacji. Dosyć często przyczyną jest zakażenie
prątkiem gruźlicy wlewanych do pęcherza moczowego celem uleczenia raka. U mężczyzn o
upośledzonej odporności występują zapalenia grzybicze.

Objawy kliniczne

Ostre zapalenie charakteryzuje się gorączką, dreszczami i dyzurią, powikłaniem może być
posocznica. Prostata jest tkliwa i obrzęknięta. Przewlekłe zapalenie objawia się nawracającymi
infekcjami dróg moczowych. Prócz dyzurii pojawia się ból tylnej części pleców oraz dyskomfort
w okolicy krocza i nadłonowej. W obu przypadkach leczeniem jest antybiotykoterapia.

ŁAGODNY GUZKOWY ROZROST GRUCZOŁU KROKOWEGO

Zwany także BPH jest niezwykle częsty, zwłaszcza po 40tce. U pacjentów po 80 roku życia
pojawia się z 90%owym prawdopodobieństwem. Choć przyczyna nie została poznana,
podejrzewa się rozrost podścieliska zależny od androgenów (w przypadku braku aktywności
androgenów z powodu chociażby kastracji BPH nie występuje). Szczególnie silne działanie ma
powstający z testosteronu DHT, choć i sam testosteron wykazuje podobne efekty.

Morfologia

Występuje on w wewnętrznej strefie przejściowej. Gruczoł zawiera liczne guzki wystające

ponad powierzchnię. Są one lite albo zawierają torbielowate przestrzenie, kiedy to
powiększają się struktury gruczołowe. Pod mikroskopem stwierdza się włóknisto-mięśniowe
podścielisko oraz wymieszane w różnych proporcjach proliferujące struktury gruczołowe.
Gruczoły wyścielone są nabłonkiem walcowatym oraz warstwą spłaszczonych komórek
podstawnych. W ich świetle często pojawia się wydzielina białkowa. Rozrost powoduje
szparowate zwężenie światła cewki moczowej.

Objawy kliniczne

Jedynie 10% uskarża się z powodu rozrostu. Głównym objawem jest spowodowany
wspomnianym uciskaniem na cewkę utrudniony przepływ moczu. Wyraża się to jako ciężka do
wszczęcia inicjacja jak i przerywany wypływ w fazie późniejszej. Na to objawowo reagować
pęcherz co pacjent odczuwa jako wzmożone parcie a przez to częstomocz. Mocz zaś, który
zalega w pęcherzu sprzyja rozwojowi zakażeń tamże. Skrajne przypadki rozrostu zahamowują
zupełnie przepływ co prowadzić może do rozdęcia pęcherza a nawet, piętro wyżej,
wodonercza. Podstawowym leczeniem są preparaty hamujące działanie DHT aczkolwiek
przypadki ciężkie mogą wymagać chirurgicznej resekcji.

193
RAK STERCZA
Jest to najczęściej występujący narządowy nowotwór u mężczyzn a częstość jego
występowania wzmaga się po 50tce. Mimo iż w 2009 roku stanowił aż 25% nowotworów
złośliwych męskich, był on powodem już tylko 9% zgonów. Statystyka ta poprawia się z roku
na rok z powodu coraz lepszego wykrywania choroby, ale należy też zaznaczyć, że i przebieg
choroby jest zawsze różnoraki, od indolentnych przypadków po bardziej agresywne.

Patogeneza

Istnieją 4 główne czynniki uznawane za przyczyny raka stercza:

 Androgeny- są czynnikiem najważniejszym (podobnie jak w przypadku BPH, brak raka

u kastratów oraz w innych przypadkach dysfunkcji androgenowych). Niestety guzom
zdarza się nabierać mutacje, dzięki którym receptory androgenowe oddziałują na geny
docelowe nawet w razie nieobecności androgenów. Jednakowoż, nie ma dowodów na
to, że androgeny inicjują kancerogenezę.
 Czynniki genetyczne- wzrasta dosyć istotnie ryzyko rozwoju raka u bezpośrednich
krewnych. Ponadto stwierdza się dosyć silną zależność rasową (dosyć rzadkie
występowanie wśród Azjatów, częste wśród Skandynawów, najczęstsze w Afryce).
Szczególnie istotny wydaję się region w okolicy onkogenu MYC.
 Czynniki środowiskowe- związek pomiędzy składnikami diety a rakiem pozostaje
niejasny, dość jednak powiedzieć, że transformacja stylu życia w Azji na bardziej
zachodni koreluje ze wzrostem zachorowalności. Ponadto, obserwuje się większą
częstotliwość zachorowań wśród imigrantów azjatyckich przybywających do USA.
 Nabyte mutacje somatyczne- jak w przypadku większości nowotworów są jedną z
głównych przyczyn nasilających transformację. Dosyć ważna wydaje się fuzja
regulowanego przez androgeny promotora na genie TMPRSS2 oraz sekwencji
czynników transkrypcyjnych ETS (zwłaszcza ERG). Takie połączone geny występują w
połowie przypadków raka! Często również aktywowany jest onkogenny szlak
PI3K/AKT, w wyniku inaktywacji genu supresji nowotworu PTEN.

Morfologia

Mikroskopowo większość raków stercza ma charakter gruczołowy. Średni stopień

zróżnicowania sprawia, że struktury gruczołowe są dość dobrze widoczne, aczkolwiek cewki
są zazwyczaj mniejsze niż prawidłowe i brak im warstwy podstawnej. Ponadto cewki są
zazwyczaj mocno stłoczone, często „plecami do siebie”. Kolor komórek wahać się może od
bladojasnego (niczym prawidłowe komórki) do ciemnoróżowego. Jądra są powiększone i mają
często liczne wyraźne jąderka. Pleomorfizm występuje rzadko lub jest niezbyt zaznaczony.
Rzadkie są również figury mitotyczne. Wraz ze stopniem złośliwości struktury cewkowe stają
się coraz bardziej nieregularne przyjmując postać ławic albo nacieków z pojedynczych
komórek.

194
Zmiany prekursorowe w prostacie prowadzące do procesu nowotworowego określane są
mianem HGPIN czyli high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (lub też po prostu PIN
zwłaszcza w pierwszych stadiach). Objawia się ona jako dysplazja nabłonka i jest określana
mianem raka przedinwazyjnego. Jako zmiana wewnątrznabłonkowa nie nacieka podścieliska.

Makroskopowo rak często bywa niedostrzegalny. Dopiero bardziej zaawansowane procesy

zaczynają być widoczne. Są to lite i spoiste szarobiałe lub szarożółte nacieki o nieostrych
granicach. Wyróżniają się one na tle gąbczastego utkania gruczołu. Umiejscowienie raka to
zazwyczaj obwodowe części gruczołu (70%) przede wszystkim w części tylnej. Taka lokalizacja
stwarza doskonałą szansę do odnalezienia go podczas badania per rectum.

System Gleasona

Jest to system służący do oceny histologicznej złośliwości raka stercza. System ów dzieli
nowotwory na pięć stopni złośliwości od 1 do 5, gdzie 5 oznacza kompletny brak
zróżnicowania. To jednak nie wszystko! Rak stercza wykazuje zazwyczaj wielorakie
zróżnicowanie w różnych miejscach. W systemie Gleasona patolog wybiera dwa stopnie
występujące najobficiej i wyciąga z nich sumę. Tak zatem raki zupełnie zróżnicowane
otrzymują ocenę 2 (1+1) zaś te gdzie zróżnicowania nie widać wcale 10 (5+5). Warto jednak
zaznaczyć, że dla przykładu 5 oznaczać może tak (2+3) jak i (3+2) a obraz histologiczny może
być zgoła odmienny (w pierwszym przypadku dominuje stopień 2 a w drugim 3).

Drogi szerzenia

Ekspansja następuje poprzez naciekanie struktur sąsiednich oraz drogami krwionośną i

limfatyczną. Naciekane są pęcherzyki nasienne, szyjka pęcherza, moczowody a czasem i tkanki
miękkie miednicy mniejszej. Często zajmowane są węzły chłonne, w pierwszej kolejności
poniżej rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, następnie biodrowe wspólne, okołoaortalne
i pachwinowe. Z lokalizacji odległych najczęściej zajmowane są kości (zwłaszcza okolica
lędźwiowa kręgosłupa i kości udowe) i rzadziej płuca.

Markery nowotworowe

Najważniejszym testem diagnostycznym służącym do wykrywania raka stercza jest badanie

poziomu PSA czyli prostate specific antygen, antygenu swoistego dla stercza. Ów antygen
wydzielany jest do ejakulatu poprzez nabłonek gruczołu w celach upłynniających. Test pozwala
wykryć chorobę nawet bardzo wcześnie a często za wcześnie (część raków rośnie powoli a ich
radykalne leczenie może przynieść więcej szkód niż pożytku). Nie jest on jednak swoisty dla
raka stercza, co oznacza, że jego podwyższony poziom nie musi o raku świadczyć.
Podwyższony poziom PSA obserwujemy bowiem również w BPH, zapaleniach stercza czy też
zawałach 32 . Nie do końca zadowalająca może być też czułość testu bowiem w wielu
przypadkach PSA, nawet jeżeli podwyższone, nie przekracza przyjętej normy 4 ng/ml. W celu

32
Stercza.

195
poprawy jakości stosuje się różne modyfikacje uwzględniające wielkość gruczołu, wiek
pacjenta lub też dynamiczne zmiany poziomu antygenu. Badanie PSA ma też zastosowanie w
monitorowaniu leczenia, jego wzrost po usunięciu prostaty może sugerować wznowy.

Objawy kliniczne

Z racji na wspomniane występowanie głównie obwodowo i z tyłu rak może wykrywany w

formie guzków w badaniu per rectum. Niewielka ilość raków znajdywana jest przypadkowo w
czasie resekcji prostaty z powodu BPH. W większości jednak przypadków rak widoczny jest
jedynie mikroskopowo w materiale z biopsji gruboigłowej wykonanej z powodu podwyższenia
się poziomu PSA. Tylna lokalizacja prócz zalet diagnostycznych sprawia również, że dosyć
rzadko uciskana jest cewka moczowa i brak jest wówczas typowych dla BPH objawów
związanych z oddawaniem moczu.

Najczęstszym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie stercza lub radioterapia. Jest to jednak
wskazane w przypadku zmian zaawansowanych i agresywnych. Bardziej spokojne procesy
należy obserwować i kontrolować, bowiem leczenie prowadzić może chociażby do impotencji.
Jedną z metod jest kastracja (chirurgiczna lub farmakologiczna) jak i inne formy wyłączające
działanie androgenów, które to jak wspomniano stymulują wzrost nowotworu. Leczenie
antyandrogenowe może prowadzić do remisji, choć nowotwór jak wspomniano wcześniej
może się na nie wskutek mutacji uodpornić.

196
 12. PATOLOGIA GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH
PRZYSADKA MÓZGOWA

Objawy chorób przysadki możemy podzielić na trzy grupy:

1. Związane z nadczynnością przysadki – na skutek nadmiernego wydzielania hormonów

tropowych. Najczęstszą przyczyną jest gruczolak przedniego płata przysadki.
2. Związane z niedoczynnością przysadki – wywołane niedoborem hormonów
tropowych, wynika z uszkodzenia tego gruczołu (udar niedokrwienny, uszkodzenie
chirurgiczne, leczenie radiologiczne, reakcje zapalne i gruczolaki nieczynne
hormonalnie).
3. Miejscowy „efekt masy” – najwcześniejsze zmiany to radiograficznie stwierdzane
nieprawidłowości okolicy siodła tureckiego (ekspansja siodła, erozja kości bądź
uszkodzenie przepony siodła), inne to rozprzestrzenianie się zmian przysadki na nerwy
skrzyżowania wzrokowego (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe). Zmiany mogą
obejmować też podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, napady padaczkowe,
wodogłowie zatorowe czy porażenie nerwów czaszkowych.

NADCZYNNOŚĆ PRZYSADKI I GRUCZOLAKI PRZYSADKI

Najczęstszą przyczyną nadczynności jest gruczolak przedniego płata przysadki, mniej częste są
hiperplazja i raki przedniego płata, wydzielanie hormonów przez nowotwory zlokalizowane
poza przysadką oraz zaburzenia podwzgórza.

Gruczolaki klasyfikuje się na podstawie hormonów wytwarzanych przez komórki

nowotworowe (wykrywane są na podstawie badań immunohistochemicznych wykonywanych
na skrawkach tkankowych). Mogą być czynne hormonalnie (z nadmiernym wydzielaniem
hormonu związane są objawy kliniczne), nieczynne hormonanie (hormony uwalniane są
jedynie miejscowo w tkance i nie wywołują objawów) lub „ujemnie hormonalnie”. Gruczolaki
pod względem wielkości dzielimy na mikrogruczolaki (do 1cm) i makrogruczolaki (powyżej
1cm).

Typ komórek Hormon Typ nowotworu Towarzyszący

przysadki zespół
Kortykotrofy ACTH (i inne Bogatoziarnisty Zespół Cushinga
pochodzące z Skąpoziarnisty Zespół Nelsona
POMC)
Somatotrofy GH Bogatoziarnisty Gigantyzm
Skąpoziarnisty Akromegalia

197
 Laktotrofy Prolaktyna Bogatoziarnisty Mlekotok i brak
miesiączki

Skąpoziarnisty Dysfunkcje
seksualne i
bezpłodność
Mammosomatotrofy Prolaktyna, GH Mammosomatotropowy Cechy nadmiaru GH
i prolaktyny
Tyreotrofy TSH Tyreotropowy Nadczynność
tarczycy
Gonadotrofy FSH, LH Gonadotropowy, typu Hipogonadyzm,
null cel, onkocytarny efekt masy i
niedoczynność
przysadki

PATOGENEZA
Genetyczne nieprawidłowości związane z gruczolakami przysadki to:

 Mutacje genu GNAS1, kodującego podjednostkę α białka Gs – powoduje nieprzerwane

uwalnianie cAMP i niekontrolowaną proliferację komórkową.
 Mutacje w genach powodujących rodzinne gruczolaki przysadki: MEN1, CDKN1B,
PRKAR1A, AIP.
 Mutacje TP53 są związane ze skłonnością do agresywnego zachowania (naciekania i
nawrotów).

MORFOLOGIA
Gruczolak przysadki jest zwykle dobrze odgraniczoną zmianą. Małe ograniczają się do siodła
tureckiego. Większe mogą uciskać skrzyżowanie wzrokowe, powodować erozję siodła
tureckiego i wyrostków klinowych przednich, mogą rozprzestrzeniać się miejscowo do zatok
klinowej i jamistej oraz naciekać sąsiadującą kość, oponę czy mózg. Częste są ogniska
krwotoczne i martwica.

Gruczolaki utworzone są z względnie jednorodnych komórek. Ich cytoplazma może być

kwasochłonna, zasadochłonna lub barwnikooporna – w obrębie danego nowotworu
barwliwość jest dosyć jednolita. Pomiędzy komórkami rozproszona jest podporowa tkanka
łączna i retikulina, co nadaje guzom galaretowatą konsystencję. Aktywność mitotyczna
komórek jest zwykle niewielka, z wyjątkiem gruczolaków mających mutację TP53 – te
reprezentują podwyższoną aktywność mitotyczną i wyższe tempo proliferacji – nazywane są
gruczolakami atypowymi.

198
Do zapamiętania: dwie najważniejsze cechy, które odróżniają gruczolaki przysadki od
nienowotworowego, prawidłowego utkania przedniego płata przysadki to monomorfizm
komórkowy oraz brak wyraźnej siateczki retikulinowej.

PROLACTINOMA – GRUCZOLAKI LAKTOTROPOWE

Jest to najczęstszy typ nadczynnego gruczolaka przysadki. Wywołuje on stan
hiperprolaktynemii, a ta brak miesiączki, mlekotok, utratę libido i bezpłodność. Objawy
hormonalne najlepiej jest zaobserwować u młodych kobiet w okresie reprodukcyjnym,
natomiast mogą być niewyraźne u starszych kobiet i u mężczyzn – w tych przypadkach guz
może osiągnąć znaczne rozmiary zanim wzbudzi uwagę kliniczną.

Hiperprolaktynemia może być wywołana też przez inne stany, m.in.: ciążę, leczenie
estrogenowe, niedoczynność tarczycy, leczenie inhibitorami dopaminy. Dodatkowo rozrost w
okolicy nadsiodłowej może zakłócać prawidłowy hamujący wpływ podwzgórza na wydzielanie
prolaktyny – mechanizm ten określany jest jako „ucisk na lejek przysadki”.

GRUCZOLAKI WYTWARZAJĄCE HORMON WZROSTU – SOMATOTROPOWE

Jest to drugi najczęstszy rodzaj gruczolaka przysadki. Nadmierne wydzielanie GH powoduje
wydzielanie w wątrobie insulinopodobnego czynnika wzrostu I (somatomedyny C). U dzieci
nadmiar GH objawia się gigantyzmem, u dorosłych – akromegalią. Związane z tym
nowotworem są także inne zaburzenia: nieprawidłowa tolerancja glukozy i cukrzyca,
osłabienie mięśni, nadciśnienie, zapalenie stawów, osteoporoza i zastoinowa niewydolność
serca.

W wielu gruczolakach uwalniających GH stwierdza się także nadmierne wydzielanie prolaktyny

(mogą powstawać objawy hiperprolaktynemii).

GRUCZOLAKI WYTWARZAJĄCE HORMON ADRENOKORTYKOTROPOWY –

KORTYKOTROPOWE
Gruczolaki te barwią się dodatnio w reakcji z odczynnikiem Schiffa (PAS) wskutek
nagromadzenia ACTH. Mogą być klinicznie nieme lub wywoływać hiperkortyzolemię (zespół
Cushinga) poprzez swój wpływ na korę nadnerczy. Gdy hiperkortyzolemia jest wywołana
nadmiernym wytwarzaniem ACTH przez przysadkę – proces ten określa się jako choroba
Cushinga. Duże, agresywne klinicznie kortykotropowe gruczolaki przysadki mogą rozwijać się
także po chirurgicznym usunięciu kory nadnerczy – stan ten nazywamy zespołem Nelsona – w
tym przypadku nie rozwija się jednak hiperkortyzolemia, natomiast guzy wywołują efekt masy.
Dodatkowo w gruczolakach kortykotropowych może pojawić się objaw kliniczny związany z
uwalnianiem MSH – przebarwienia skóry i hiperpigmentacja.

INNE NOWOTWORY PRZEDNIEGO PŁATA PRZYSADKI

199
  Gruczolaki gonadotropowe uwalniające LH i FSH – na ogół wykrywane późno, gdy
rozmiar guza powoduje już objawy neurologiczne
 Gruczolaki tyreotropowe uwalniające TSH – są rzadką przyczyną nadczynności tarczycy
 Nieczynne hormonalnie gruczolaki – obejmują nieme gruczolaki czynne hormonalnie
oraz prawdziwie nieczynne hormonalnie (typu null cell). Gruczolaki te stanowią ¼
wszystkich guzów przysadki.
 Raki przysadki – niezwykle rzadkie, rozrastają się miejscowo poza siodło tureckie oraz
dają odległe przerzuty.

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI

Niedoczynność przysadki ujawnia się gdy następują utrata 75% (lub więcej) miąższu
przedniego płata przysadki. Niedoczynność przysadki z towarzyszącą dysfunkcją tylnego płata
w postaci moczówki prostej prawie zawsze ma pochodzenie podwzgórzowe. Poza tym
większość przypadków obniżonej czynności wywołują:

 Nieczynne hormonalnie gruczolaki przysadki

 Martwica niedokrwienna przysadki – najczęstszą i ważną klinicznie postacią jest zespół
Sheehana lub martwica poporodowa przedniego płata przysadki. Inne to DIC,
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
urazy i wstrząs różnego pochodzenia.
 Leczenie chirurgiczne i radiologiczne
 Zmiany zapalne: sarkoidoza, gruźlica oraz urazy i przerzuty nowotworowe do przysadki

Kliniczne objawy zależą od niedoboru swoistych hormonów. Niedobór GH u dzieci skutkuje

karłowatością przysadkową, niedobór gonadotropin lub GnRH u kobiet powoduje brak
miesiączki i bezpłodność, natomiast u mężczyzn – obniżenie libido, impotencję, brak
owłosienia łonowego i pachowego. Brak laktacji po porodzie powodowany jest niedoborem
prolaktyny. Innym z objawów może być bladość na skutek braku pobudzania melanocytów
przez MSH.

ZESPOŁY TYLNEGO PŁATA PRZYSADKI

Z klinicznego punktu widzenia do ważnych zespołów tylnego płata przysadki należą moczówka
prosta i zespół nadmiernego wydzielania ADH. Zaburzenia syntezy i wydzielania oksytocyny
nie powodują znaczących objawów klinicznych.

 Moczówka prosta – stan nadmiernego oddawania moczu rozcieńczonego o

nieprawidłowo niskim ciężarze właściwym, na skutek niezdolności nerek do
prawidłowej resorpcji wody z moczu. Choroba wynikająca z niedoboru ADH określana
jest jako moczówka prosta centralna. Powodować ją mogą urazy głowy, nowotwory,
stany zapalne podwzgórza i przysadki lub uszkodzenia jatrogenne. Inną postacią jest
moczówka prosta nefrogenna, która spowodowana jest brakiem reakcji kanalików
nerkowych na ADH w układzie krążenia. Wskutek utraty wody w przebiegu tego

200
 schorzenia dochodzi do obniżenia stężenia sodu i osmolalności surowicy krwi, co
przyczynia się do wzmożonego pragnienia i nadmiernego pobierania płynów.
 Zespół nadmiernego wydzielania ADH – SIADH – dochodzi do nadmiernej resorpcji
wody, co skutkuje hiponatremią. Klinicznie objawiać się może także obrzęk mózgu i
zaburzenia neurologiczne. Najważniejszymi przyczynami SIADH są: ektopowe
wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe (głównie raka drobnokomórkowego płuc),
nienowotworowe choroby płuc i miejscowe uszkodzenie podwzgórza lub tylnego płata
przysadki.

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Wyróżniamy nadczynność przytarczyc pierwotną, wtórną i trzeciorzędową. Pierwotna wiąże

się z autonomiczną nadprodukcją PTH, dwie pozostałe najczęściej z przewlekłą niewydolnością
nerek.

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Jest ważną przyczyną hiperkalcemii. Główne zaburzenia wywołujące nadprodukcję PTH to:
gruczolak przytarczyc (czasami związany z inwersją genu cykliny D1), pierwotna hiperplazja
(rozlana bądź guzkowa) i rak przytarczyc. Ponadto mutacje MEN-1 i MEN-2A (zespoły mnogiej
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej) stwierdzane mogą być w rodzinnej pierwotnej
nadczynności przytarczyc. Rzadką przyczyną może być też rodzinna hipokalciuria z
hiperkalcemią.

Morfologia

W przypadku gruczolaka przytarczyc zmiana przybiera postać dobrze odgraniczonego,

miękkiego, brązowego guza otoczonego torebką. Guz ten jest prawie niezmiennie ograniczony
do pojedynczego gruczołu. Złożony jest przede wszystkim z komórek głównych oraz kilku
gniazd większych komórek oksyfilnych. Na brzegu może być widoczna obwódka uciśniętej
nienowotworowej tkanki przytarczyc. Mogą być także widoczne komórki z dziwacznymi i
pleomorficznymi jądrami (tzw. atypia endokrynna).

Hiperplazja przytarczyc jest zwykle procesem wielogruczołowym i najczęściej dotyczy także

komórek głównych, w postaci rozlanej lub wieloguzkowej. Stan określany jako hiperplazja
komórek wodojasnych dotyczy komórek o obfitej, jasnej cytoplazmie (na skutek gromadzenia
glikogenu).

Raki przytarczyc składają się z szarobiałych, nieregularnych mas z jednolitych komórek,

odróżniających się od prawidłowych komórek przytarczyc. Niemożliwe jest rozpoznanie raka
na podstawie cech cytologicznych i tylko naciekanie otaczających tkanek oraz przerzuty są
kryteriami rozstrzygającymi.

Zmiany w szkielecie spowodowane są przez zwiększoną aktywność osteoklastów, prowadzącą

do erozji kości i uwalniania soli wapnia. Wzrasta aktywność osteoblastów, kora jest

201
makroskopowo cieńsza, a szpik ma zwiększoną objętość tkanki włóknistej z towarzyszącymi
ogniskami krwotocznymi i torbielami (przytarczycowa dystrofia kości). Zgrupowania
osteoklastów mogą przybierać formę guza (guzy brunatne w nadczynności przytarczyc).
Innymi powikłaniami może być wapnica i kamica nerek, bądź zwapnienia przerzutowe w
żołądku, płucach, mięśniu sercowym i w naczyniach krwionośnych.

Cechy kliniczne

Pierwotna nadczynność przytarczyc zwykle częściej dotyka kobiet i objawia się wzrostem
stężenia zjonizowanego wapnia w surowicy. Pierwotna nadczynność najczęściej powoduje
klinicznie niemą hiperkalcemią. Natomiast najczęstszą przyczyną klinicznie dostrzegalnej są
zespoły paranowotworowe związane z przerzutami nowotworów złośliwych do kości.

Typowe objawy to ból kości, kamienie nerkowe, dolegliwości brzuszne i cierpienia psychiczne.
Ponadto zaparcia, nudności czy wrzody trawienne, depresja, letarg, napady padaczkowe,
osłabienie mięśniowe i hipotonia, a także wielomocz czy polidypsja.

WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Przyczyną może być każde schorzenie przebiegające z przewlekłym obniżeniem stężenia
wapnia w surowicy. Najczęściej jest to niewydolność nerek. Powoduje ona bowiem
hiperfosfatemię, co bezpośrednio obniża stężenie wapnia we krwi i stymuluje aktywność
przytarczyc.

Objawy kliniczne mogą być podobne do wyżej opisanych (przy pierwotnej nadczynności), tu
warto wspomnieć o zjawisku zwanym calciphylaxis – jest to niedokrwienne uszkodzenie skóry
i narządów, na skutek zwapnień przerzutowych w naczyniach krwionośnych. W niektórych
przypadkach nadczynność przytarczyc może stać się autonomiczna i wówczas mówimy o
trzeciorzędowej nadczynności.

Morfologia

Przytarczyce są hiperplastyczne, a powiększenie gruczołów nie jest symetryczne. Obserwuje

się zwiększoną liczbę komórek głównych i komórek wodojasnych, rozmieszczonych znów w
sposób rozlany lub wieloguzkowy. Obecne są także zmiany kostne i zwapnienia przerzutowe.

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Główne przyczyny niedoczynności przytarczyc to:

 Niezamierzone usunięcie przytarczyc podczas tyroidektomii

 Wrodzony brak przytarczyc, często współwystępujący z aplazją grasicy (zespół Di
Gorge’a) i wadami serca, na skutek delecji na chromosomie 22q11.2

202
  Autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc – obecne są przeciwciała skierowane
przeciwko własnym narządom dokrewnym (przytarczycom, tarczycy, nadnerczom i
trzustce). Towarzyszy temu czasami przewlekłe śluzówkowo-skórne zakażenie
drożdżakowe. Całe to zaburzenie powodowane jest przez mutacje w
autoimmunologicznym genie regulatorowym AIRE.

Objawy są następstwem hipokalcemii i obejmują: zwiększoną nadwrażliwość nerwowo-

mięśniową (mrowienie, grymasy twarzy, tężyczka), arytmię serca, podwyższone ciśnienie
wewnątrzczaszkowe i napady padaczkowe. Zmiany morfologiczne obejmować mogą zaćmę,
zwapnienie zwojów podstawy mózgu i nieprawidłowości w zębach.

WOLE

Wolem nazywamy każde powiększenie gruczołu tarczowego, miąższ tarczycy może

powiększać się równomiernie, mówimy wtedy o wolu miąższowym (wole rozlane) lub
powiększenie idzie w parze z tworzeniem się guzka lub guzków, co określamy terminem wole
guzkowe (wole wieloguzkowe). Powiększenie tarczycy, czyli wole, jest częstym klinicznym
objawem choroby tarczycy. Rozlane lub wieloguzkowe wole jest następstwem
niewystarczającej produkcji hormonów tarczycy, często na skutek niedoboru jodu. Niedobór
hormonów tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem i
przerostem nabłonka pęcherzykowego tarczycy, a w następstwie powiększenie całego
narządu, Stopień powiększenia tarczycy zależy od wielkości i czasu trwania niedoboru
hormonów.

WOLE ROZLANE NIETOKSYCZNE (PROSTE)

Charakteryzuje się rozlanym powiększeniem całej tarczycy bez tworzenia guzków. Ponieważ
poszerzone pęcherzyki są wypełnione koloidem, wole tego typu bywa określane mianem wola
koloidowego. Wyróżniamy dwa typy wola rozlanego, endemiczne oraz sporadyczne, ich opis
prezentujemy poniżej.

Wole endemiczne

Występuje w tych rejonach, gdzie zawartość jodu w glebie, wodzie i pożywieniu jest
niewystarczające. Terminu ,,wole endemiczne” używa się, gdy ponad 10% populacji
zamieszkującej dany region ma wole. Wole endemiczne szczególnie często występuje w
rejonach górskich (Alpy, Andy, Himalaje). W Polsce endemia wola występuje głownie w
Karpatach i Sudetach. Niedobór jodu powoduje spadek syntezy hormonów tarczycy i
kompensacyjny wzrost produkcji TSH, co z kolei powoduje rozrost i przerost komórek
pęcherzykowych tarczycy i doprowadza do powstania wola. Rozwojowi wola endemicznego
można zapobiegać poprzez jodowanie soli kuchennej. Po latach nie leczone lub źle leczone
wole rozlane przechodzi w wole guzowate. Różna częstość występowania wola endemicznego
w rejonach o podobnym stopniu nasilenia niedoboru jodu wskazuje na istnienie innych

203
dodatkowych wolotwórczych czynników. Substancje wolotwórcze mogą znajdować się w
pożywieniu, uważa się, że nadmiar wapnia w diecie oraz spożywanie w dużej ilości niektórych
jarzyn (kapusta, brukselka, kalafior, rzepa, maniok) przyczynia się do powstawania wola.
Niebezpieczeństwo takie istnieje przy diecie jednostronnej, zwłaszcza u wegetarian.
Wole sporadyczne

Wole sporadyczne występuje rzadziej niż endemiczne. Znacznie częściej dotyczy kobiet,
najczęściej pojawia się w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych. Przyczyny wola
sporadycznego mogą być różnorodne: nadmierne spożywanie pokarmów wolotwórczych lub
też wrodzony defekt enzymatyczny powodujący niedostateczną syntezę hormonów, defekty
te są przenoszone genetycznie, dziedziczone autosomalnie recesywnie. W większości tych
przypadków nie dochodzi jednak do powstania wola.

Morfologia

W wolu rozlanym początkowo pęcherzyki wysłane są wysokimi, walcowatymi, stłoczonymi

komórkami, które mogą tworzyć uwypuklenia do świateł pęcherzyków. Wielkość pęcherzyków
jest różna. Gdy ilość jodu w diecie wzrośnie lub też zapotrzebowanie na hormony tarczycy
zmaleje, nabłonek pęcherzyków ulega zanikowi, a poszerzone pęcherzyki zawierają znaczną
ilość koloidu. W tych przypadkach powierzchnia przekroju tarczycy jest połyskliwa,
brązowawa, przeświecająca.

WOLE WIELOGUZKOWE

Powtarzające się, epizody rozrostu i inwolucji powodują z czasem nieregularne powiększenie

tarczycy z tworzeniem się guzków, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego. Wole
takie może przebiegać, z eutyreozą lub też może to być wole toksyczne. Wole wieloguzkowe
powoduje największe powiększenie tarczycy, niekiedy na skutek ucisku na tchawicę powoduje
duszność i często budzi podejrzenie, rozrostu nowotworowego. Prawidłowe komórki tarczycy
są heterogenne pod względem ich wrażliwości na działanie TSH oraz pod względem zdolności
do replikacji, pojawienie się guzków może być przejawem klonalnej proliferacji komórek.
Komórki tarczycy posiadające zdolność do proliferacji mogą być aktywowane przez onkogeny,
co może być przyczyną autonomicznej ich proliferacji, a to w konsekwencji prowadzi do
powstania guzka. Wiele guzków tarczycy, np. gruczolaki, to guzki monoklonalne. W wolu
wieloguzkowym współistnieją guzki mono- i poliklonalne. Współistnienie obu typów guzków
może sugerować, że w ich powstawaniu biorą udział odmienne patomechanizmy lub, że w
pierwotnie poliklonalnych guzkach jeden z klonów posiadający większe zdolności do
proliferacji powoduje powstanie guzka monoklonalnego. Ta nierównomierna proliferacja
komórek z tworzeniem się nowych pęcherzyków o różnej zawartości koloidu doprowadza do
pękania pęcherzyków i naczyń z powstawaniem wylewów krwi, bliznowacenia i niekiedy

204
zwapnień. Tkanka łączna podścieliska w większym lub mniejszym stopniu otacza powstające
ogniska rozrostu. Wole wieloguzkowe powoduje niesymetryczne powiększenie tarczycy, która
niekiedy może osiągać wagę nawet powyżej 2000 g. Zajęcie tarczycy jest nierównomierne,
niekiedy jeden z płatów jest bardziej zmieniony. Powiększona tarczyca niekiedy szerzy się
zamostkowo (wole zamostkowe). Niekiedy jeden z guzków dominuje nad pozostałymi
powodując wrażenie pojedynczego guza. Na przekrojach widoczne są guzki różnej średnicy,
barwy brązowawej, niekiedy galaretowate. Na terenie długo utrzymującego się wola
guzkowego często obserwuje się zmiany wsteczne. Widoczne są wylewy krwawe, włóknienie,
zwapnienia, torbiele. Histologicznie stwierdza się pola utworzone z pęcherzyków wysłanych
spłaszczonym nabłonkiem, zawierające dużą ilość koloidu oraz pola z cechami rozrostu i
przerostu. Widoczne są ponadto wymienione powyżej zmiany wsteczne.

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Tyreotoksykoza to stan podwyższonego metabolizmu na skutek zwiększonego stężenia

krążącego wolnego T3 i T4. Najczęściej spowodowane jest właśnie nadczynnością tarczycy,
jednak wymienić należy też inne przyczyny. Tak więc przyczyny tyreotoksykozy dzielimy na:

 Związane z nadczynnością tarczycy

 Pierwotne:
- rozlana hiperplazja toksyczna (choroba Gravesa)
- nadczynne („toksyczne”) wole wieloguzkowe
- nadczynny („toksyczny”) gruczolak
- nadczynność indukowana jodem
 Wtórne: gruczolak przysadki wydzielający TSH
 Niezwiązane z nadczynnością tarczycy
 Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina)
 Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
 Wole jajnika (potworniak jajnika z ektopową tarczycą)
 Sztuczna tyreotoksykoza (przyjmowanie egzogennej tyroksyny)

OBJAWY KLINICZNE
Objawy tyreotoksykozy wynikają ze stanu podwyższonego metabolizmu i nadmiernej
aktywności współczulnego układu nerwowego.

Kategoria objawów Przykłady

Ogólne Miękka i zaróżowiona skóra, nietolerancja ciepła, nadmierne
pocenie, utrata masy ciała mimo zwiększonego apetytu

205
 Żołądkowo-jelitowe Wzmożona perystaltyka, zaburzenia wchłaniania i biegunki
Kardiologiczne Kołatanie serca, tachykardia, objawy niewydolności zastoinowej
serca
Nerwowo- Drżenie, nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna, miopatia
mięśniowe tarczycowa – osłabienie mięśni obwodowych
Oczne Szerokie i przerażone spojrzenie, niedomykające się powieki,
oftalmopatia tarczycowa (tylko w chorobie G-B)
Przełom tarczycowy Jest to nagłe wystąpienie ciężkiej nadczynności tarczycy, najczęściej
w wyniku ostrego podwyższenia stężeń katecholamin (podczas
stresu).
Apatyczna Jest to tyreotoksykoza u starszych osób; rozpoznawana jest
nadczynność tarczycy podczas badania laboratoryjnego z powodu niewytłumaczalnego
spadku masy ciała i zaostrzenia chorób sercowo-naczyniowych.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Najczęściej spowodowana jest dezorganizacją miąższu tarczycy, co zaburza wytwarzanie

hormonów tarczycy. Najczęstszą przyczyną na całym świecie jest niedobór jodu w diecie,
natomiast w narodach wyżej rozwiniętych dominuje przyczyna autoimmunologiczna. Ogólnie
przyczyny podzielić możemy na pierwotne i wtórne.

Pierwotne Wtórne
Dysgenezja tarczycy – mutacje w genach Niewydolność przysadki
PAX8, FOXE1
Wole dyshormogenetyczne Uszkodzenie podwzgórza
Poablacyjne
Leczenie chirurgiczne, jodoterapia,
radioterapia
Autoimmunologiczna niedoczynność
tarczycy
Zapalenie Hashimoto
Niedobór jodu i leki (np. kwas p-
aminosalicylowy)

OBJAWY KLINICZNE
Dwie podstawowe zmiany skojarzone z niedoczynnością tarczycy to: kretynizm i obrzęk
śluzakowaty.

206
  Kretynizm – spowodowany jest niedoborem hormonów tarczycy w okresie rozwoju
płodu, objawia się u niemowląt i we wczesnym dzieciństwie. Nieprawidłowo rozwija
się zarówno układ kostny, jak i OUN. Typowe są: ciężkie opóźnienie umysłowe, niski
wzrost, grube rysy twarzy, wysunięty język i przepuklina pępkowa.
 Obrzęk śluzakowaty (choroba Gulla) – rozwija się u starszych dzieci i dorosłych.
Charakteryzują go apatia, ociężałość umysłowa, nietolerancja niskich temperatur,
otyłość mimo braku apetytu. W skórze, tkance podskórnej i trzewiach gromadzą się
mukopolisacharydy, co skutkuje pogrubieniem rysów twarzy, powiększeniem języka i
pogrubieniem głosu. Częste są także zaparcia, wysięki osierdziowe prowadzące do
powiększenia serca i niewydolności.

CHOROBA GRAVESA-BASEDOVA

Najczęściej spotykany rodzaj endogennej nadczynności tarczycy. Częstość występowania jest

najwyższa między 20. a 40. r.ż., 7-krotnie częściej u kobiet (stąd też pierwotny opis choroby
poczyniony w 1835 roku przez irlandzkiego chirurga, Roberta Gravesa– „gwałtowne i
długotrwałe palpitacje u kobiet”). Podatność genetyczna na rozwój tej choroby
autoimmunologicznej związana jest z obecnością określonego haplotypu HLA, szczególnie
HLA-DR3, polimorfizmów w genach hamującego receptora CTLA-4 limfocytów T oraz fosfatazy
tyrozynowej PTPN22. Nazwisko Karla Adolpha von Basedova, niemeckiego lekarza, który w
1840 roku niezależnie do Gravesa opisał ten zespół objawów, jest pomijane w literaturze
amerykańskiej, gdzie choroba nazwana jest po prostu chorobą Gravesa.

PATOGENEZA
Charakterystyczną cechą choroby Gravesa-Basedova jest zaburzenie własnej tolerancji na
antygeny tarczycowe, głównie na receptor TSH komórek tarczycy. Powoduje to wytwarzanie
specyficznych autoprzeciwciał, takich jak:

 Immunoglobuliny stymulujące tarczycę – przeciwciała IgG wiążące się z receptorem dla

TSH, naśladujące działanie TSH i tym samym stymulujące produkcję hormonów
tarczycowych
 Immunoglobuliny stymulujące wzrost tarczycy – tak samo jak wyżej wymienione, wiążą
się z receptorem TSH, wywierając działanie troficzne na nabłonek pęcherzyków
tarczycy
 Immunoglobuliny hamujące wiązanie TSH – znowóż wiążą się one z receptorami TSH,
lecz tym razem skutkiem jest zablokowanie wiązania tyreotropiny na jej receptorach,
wywierając działanie hamujące. Występownie tych „hamujących” autoprzeciwciał
jednocześnie z „pobudzającymi” odpowiedzialne jest za występowanie epizodów
niedoczynności tarczycy u chorych na chorobę Gravesa-Basedova

MORFOLOGIA

207
W typowym przypadku choroby Gravesa-Basedova, tarczyca makroskopowo jest
powiększona, miękka, o gładkiej powierzchni a torebka łącznotkankowa jest nieuszkodzona.
Powiększenie narządu spowodowane jest jednoczesną hipertrofią i hiperplazją komórek
nabłonka pęcherzyków, które są wysokie i bardziej stłoczone niż zwykle, co może powodować
powstawanie wypuklonych do światła pęcherzyka brodawek (nie posiadają one rdzenia
włóknisto-naczyniowego, co odróżnia jest od brodawek w przebiegu raka brodawkowatego
tarczycy). Koloid wypełniający pęcherzyki jest blady, z pokarbowanym obramowaniem
powodowanym resorpcją koloidu przez komórki nabłonkowe. W całym zrębie narządu
występuje naciek z limfocytów T, rzadziej z limfocytów B i plazmocytów, obecne mogą być
również ośrodki rozmnażania.

Poza tarczycą obecny jest uogólniony rozrost limfoidalny. Oftalmopatia naciekająca

objawiająca się wytrzeszczem, będąca charakterystycznym objawem choroby powodowana
jest przez:
 obfity naciek z limfocytów T w przestrzeni pozagałkowej
 obrzęk zapalny i osłabienie mięśni okoruchowych, które później mogą ulec zwłóknieniu
 nagromadzenie glikozaminoglikanów
 zwiększenie liczby adipocytów (naciek tłuszczowy)
Czasem pojawiająca się dermopatia pod postacią obrzęku przedgoleniowego również
powodowana jest gromadzeniem się składników macierzy pozakomórkowej (tym razem w
skórze) oraz naciekiem limfocytarnym.

PRZEBIEG
Choroba przebiega z triadą objawów:

 Tyreotoksykoza oraz wiążące się z nadmiarem hormonów tarczycy objawy –

powodowana przez nadczynne i rozlane powiększenie tarczycy obecne we wszystkich
przypadkach
 Oftalmopatia naciekająca – wytrzeszcz występujący u 40% pacjentów
 Obrzęk przedgoleniowy – stwierdzany w nielicznych przypadkach obrzęk lokalizujący
się najczęściej w goleniach, objawiający się łuskowatym pogrubieniem i stwardnieniem
skóry, na której mogą występować lekko podbarwione grudki i guzki, często występuje
objaw skórki pomarańczowej

Nasilenie tyreotoksykozy może być różne w poszczególnych przypadkach, bywa też tak, że
bezpośrednie objawy tyreotoksykozy są mniej wyrażone niż pozostałe. Skutkami
podwyższonej aktywności współczulnej są szeroko rozstawione oczy, przerażone spojrzenie i
niedomykające się powieki. Ze względu na wzmożony przepływ krwi w tarczycy, może być w
jej obrębie słyszalny szmer. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższenie wolnego
T4 i T3 oraz obniżenie poziomu TSH. W badaniu radioizotopowym z jodem radioaktywnym
stwierdza się nasilony rozlany wychwyt jodu.

208
ZAPALENIA TARCZYCY

Do thyroiditis należą schorzenia, którym towarzyszy silny ból tarczycy (np. zakaźne zapalenie
tarczycy, ziarniniakowe zapalenie tarczycy de Quervaina33) lub też zaburzenia, w których stan
zapalny jest względnie mały, natomiast główne dolegliwości wynikają z upośledzenia funkcji
tarczycy (np. podostre limfocytowe zapalenie tarczycy, przewlekłe zapalenie limfocytowe
Hashimoto, czy też włókniste zapalenie tarczcy Riedla34).

W niniejszym opracowaniu, idąc śladami Robbinsa, skupimy się na najczęściej występujących

i najbardziej istotnych klinicznie rodzajach zapalenia tarczycy, do których należą:

 Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (Hashimoto35)

 Ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina)
 Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy

Omówimy także dosyć rzadkie zapalenie tarczycy Riedla.

PRZEWLEKŁE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY (HASHIMOTO)

Zapalenie Hashimoto to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy tam, gdzie jod jest
dostępny na wystarczającym poziomie. Występuje zazwyczaj między 45 a 65 rokiem życia,
częściej u kobiet niż u mężczyzn, z przewagą kobiet w stosunku od 10:1 do 20:1. Sporadycznie
może występować u dzieci, co jest u nich główną przyczyną wola nieendemicznego.

Patogeneza

Przyczyną zapalenia Hashimoto jest załamanie autotolerancji na autogeny tarczycy. Krążące

autoprzeciwciała przeciwko antygenom tarczycy są obecne u większości pacjentów, którzy
wykazują postępujący ubytek nabłonkowych komórek tarczycy (tyreocytów) i pojawienie się
w ich miejsce nacieku z komórek jednojądrowych oraz włóknienia. Przyczyna załamania
autotolerancji nie jest do końca wyjaśniona, natomiast zidentyfikowano pewne mechanizmy
immunologiczne, które mogą uczestniczyć w uszkodzeniu tyerocytów:

 Śmierć komórkowa, w której pośredniczą cytotoksyczne limfocyty T CD8+, które

powodują niszczenie tyreocytów

33
Fritz de Quervain był szwajcarskim chirurgiem żyjącym w latach 1868 – 1940. W swoich czasach był uznawany
za autorytet w zakresie chorób tarczycy.
34
Nie chodzi tutaj jednak o Ryszarda Riedla, zmarłego wokalistę zespołu Dżem, lecz o Bernharda Riedla,
niemieckiego chirurga.
35
Eponim ten pochodzi od Hakaru Hashimoto (1881- 1931), japońskiego chirurga, który uwielbiał tradycyjny
japoński teatr, a w przerwach między spektaklami postanowił opisać pewną chorobę tarczycy, która od lat 30. XX
wieku nosi jego imię.

209
  Śmierć komórową, w której pośredniczą cytokiny: nadmierna aktywacja limfocytów T
powoduje wytwarzanie w tarczycy cytokin zapalnych, np. interferon γ, czego
następstwem jest rekrutacja i aktywacja makrofagów oraz uszkodzenie pęcherzyków
 Wiązanie przeciwciał antytarczycowych (przeciwko tyreoglobulinie i przeciwko
tarczycowej peroksydazie), czego następstwem jest cytotoksyczność komórkowa
zależna od przeciwciał

Bardzo istotny w rozwoju choroby Hashimoto jest czynnik genetyczny, mianowicie w 40%
przypadków potwierdzono zgodność zachorowań na tą chorobę u bliźniąt jednojajowych.
Podwyższona podatność na zapalenie Hashimoto jest związana z polimorfizmami w licznych
genach związanych z regulacją odporności, największe znaczenie przypisuje się genowi dla
antygenu- 4 związanego z cytotoksycznymi limfocytami T (CTLA4), który koduje hamujący
regulator funkcji limfocytów T.

Morfologia

Zazwyczaj tarczyca jest równomiernie i symetrycznie powiększona, powierzchnia przekroju

jest blada i szarobrązowa, tkanka cechuje się twardością oraz nieznaczną kruchością. W
badaniu mikroskopowym widać rozlany naciek miąższu przez jednojądrowe komórki zapalne,
składający się z limfocytów, komórek plazmatycznych i dobrze rozwiniętych ognisk
rozmnażania. Pęcherzyki tarczycowe są atroficzne i wyścielone w wielu obszarach przez
komórki nabłonkowe, wyróżniające się obfitą, kwasochłonną ziarnistą cytoplazmą, są to
komórki Hurtle’a (komórki oksyfilne). Pojawienie się tych komórek jest oznaką
metaplastycznej odpowiedzi na uszodzenie prawidłowego sześciennego nabłonka
pęcherzyków; komórki Hurtle’a charakteryzuje obecność licznych, wydatnych mitochondriów.
Śródmiąższowa tkanka łączna rozrasta się i może być obfita. Sporadycznie zdarza się, że
tarczyca zamiast powiększyć się, staje się mała i atroficzna, następuje to w wyniku nasilonego
włóknienia, które jednak nie przekracza torebki gruczołu (wariant włókniejący zapalenia
Hashimoto).

Cechy kliniczne

Zapalenie Hashimoto zwraca kliniczną uwagę, jako bezbolesne powiększenie tarczycy,

któremu zwykle towarzyszy nieznaczna niedoczynność tarczycy. Jak już zostało wspomniane,
choroba ta występuje głównie u kobiet. W typowym przebiegu klinicznym choroby
niedoczynność rozwija się stopniowo. W niektórych przypadkach może być poprzedzona
przejściową tyreotoksykozą, na skutek pękania pęcherzyków tarczycy z wtórnym uwalnianiem
hormonów tarczycy. Podczas tej fazy stężenie wolnych T3 i T4 wzrasta, natomiast stężenie TSH
jest obniżone i spada wbudowywanie jodu radioaktywnego. Gdy zaczyna rozwijać się
niedoczynność tarczycy, stężenie tyroksyny i trójjodotyroniny stopniowo się obniża, co
powoduje kompensacyjny wzrost TSH. U pacjentów z zapaleniem Hashimoto często występują
inne choroby autoimmunologiczne, istnieje także zwiększone ryzyko rozwinięcia się chłoniaka
nieziarniczego z komórek B, który zwykle powstaje wewnątrz tarczycy. Związek choroby

210
Hashimoto z nabłonkowymi rakami tarczycy pozostaje kontrowersyjny 36 , niektóre prace
sugerują występowanie predyspozycji do raków brodawkowatych.

PODOSTRE ZIARNINIAKOWE ZAPALENIE TARCZYCY (DE QUERVAINA)

Zapalenie to jest znacznie rzadsze niż choroba Hashimoto. Najczęściej występuje między 30 a
50 r. ż. I tak jak inne formy zapalenia tarczycy występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Jest
spowodowane zakażeniami wirusowymi lub procesami zapalnymi wywołanymi przez
zakażenia wirusowe. Większość pacjentów wykazuje zakażenie górnego odcinka dróg
oddechowych tuż przed wystąpieniem zapalenia tarczycy. Proces zapalny jest ograniczony.

Morfologia

Gruczoł jest twardy, z nienaruszoną torebką, może być jednostronnie lub obustronnie
powiększony. Pod mikroskopem widać uszkodzenie pęcherzyków tarczycy z wydostawaniem
się koloidu, powoduje to naciek z leukocytów wielopłatowych, w miarę upływu czasu
zastępowanych przez limfocyty, komórki plazmatyczne oraz makrofagi. Uwolniony koloid
pobudza obfitą reakcję ziarniniakową z tworzeniem komórek olbrzymich, których część
zawiera fragmenty koloidu. Zdrowienie następuje w wyniku wchłonięcia się nacieku zapalnego
i włóknienia.

Cechy kliniczne

Początek często jest ostry, charakteryzuje się bólem w szyi, nasilającym się w trakcie połykania,
gorączką, złym samopoczuciem oraz powiększeniem tarczycy. Jako następstwo uszkodzenia
pęcherzyków tarczycy może wystąpić przejściowa tyreotoksykoza. Stwierdza się leukocytozę i
zwiększoną sedymentację erytrocytów. W miarę rozwoju choroby i postępującego
uszkodzenia gruczołu może dojść do przejściowej niedoczynności tarczycy. Charakterystyczne
dla tego schorzenia jest samoograniczanie się – większość pacjentów wraca do stanu
eutyreozy w ciągu 6 – 8 tygodni.

PODOSTRE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY

Zapalenie to znane jest również jako nieme lub bezbolesne zapalenie tarczycy; u części
pacjentek powstaje w następstwie ciąży (poporodowe zapalenie tarczycy). Zapalenie to
najprawdopodobniej powstaje na tle autoimmunologicznym, we krwi stwierdza się krążące
przeciwciała antytarczycowe. Schorzenie to najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku,
u których stwierdza się bezbolesne zgrubienie na szyi oraz cechy nadmiernego wydzielania
hormonów tarczycy. Po wczesnej fazie tyreotoksykozy (następującej, podobnie jak w dwóch
poprzednich przypadkach, na skutek uszkodzenia tkanki tarczycy) następuje powrót do
eutyreozy w ciągu kilku miesięcy. Niestety, u małej liczby pacjentów może dojść do progresji

36
Fakt, doktor A. K. ma kontrowersyjne kolosy, ale liczy się przecież program katedry.

211
choroby do nadczynności tarczycy. W ocenie makroskopowej stwierdza się lekkie symetryczne
powiększenie gruczołu. Obraz histologiczny charakteryzuje się obecnością nacieku
limfocytarnego z tworzeniem się hiperplastycznych ognisk rozmnażania w miąższu tarczycy.

ZAPALENIE TARCZYCY RIEDLA

Jest to rzadkie zaburzenie o nieznanej etiologii, charakteryzuje się nasilonym włóknieniem

obejmującym tarczycę oraz sąsiednie struktury szyi (inaczej niż w przypadku wariantu
włókniejącego chooby Hashimoto, gdzie włóknienie nie przekraczało torebki gruczołu).
Badanie kliniczne wykazuje twarde i nieruchome masy w tarczycy, imitujące nowotwór
tarczycy. W chorobie tej może występować także idiopatyczne włóknienie w innych częściach
ciała, np. w przestrzeni zaotrzewnowej. Obecność u większości pacjentów krążących
przeciwciał antytarczycowych sugeruje etiologię autoimmunologiczną.

NOWOTWORY TARCZYCY

Z klinicznego punktu widzenia możliwość powstania nowotworu jest głównym celem

diagnostyki u pacjentów, u których wykryto guzki tarczycy. Charakter guza jest możliwy do
określenia przez patomorfologa, gdy dostanie on materiał pobrany za pomocą biopsji
aspiracyjnej cienkoigłowej lub fragment miąższu tarczycy, który został usunięty chirurgicznie.

NOWOTWORY ŁAGODNE TARCZYCY

Do łagodnych nowotworów występujących w tarczycy należą:

 Gruczolaki (ponad 90% wszystkich nowotworów)

 Przywojak niechromochłonny (rzadko)
 Mięśniak gładkokomórkowy (również rzadko)

W następstwie zaburzeń rozwojowych w miąższu tarczycy może występować utkanie

przytarczyc, grasicy, ślinianki; tkanki te mogą być punktem wyjścia typowych dla tych
narządów łagodnych i złośliwych nowotworów.

GRUCZOLAKI TARCZYCY

Są to łagodne nowotwory, pochodzące z komórek nabłonkowych pęcherzyków. Podobnie jak

większość nowotworów tarczycy, zwykle są to pojedyncze, izolowane zmiany. Klinicznie oraz
morfologicznie mogą być trudne do różnicowania z dominuącym guzkiem w wolu
wieloguzkowym, bądź z rzadziej występującymi rakami pęcherzykowymi. Zdecydowana

212
większość gruczolaków jest nieczynna klinicznie, występują jednak postacie wytwarzające
hormony tarczycy (gruczolaki toksyczne), powoduje to objawy tyreotoksykozy.

Patogeneza

Szlak sygnałowy receptora dla TSH odgrywa ważną rolę w patogenezie gruczolaków
toksycznych. Aktywujące ponad prawidłowy poziom mutacje somatyczne w jednym z dwóch
komponentów tego szlaku - najczęściej w genie kodującym receptor dla TSH (TSHR) lub
rzadziej w podjednostce α białka Gs (GNAS) – umożliwiają komórkom pęcherzykowym
wydzielanie hormonu tarczycy niezależnie od stymulacji TSH (autonomia tarczycy). Wynikiem
tego są objawy nasilonej nadczynności tarczycy z „gorącym” guzkiem tarczycy widocznym w
badaniu obrazowym. W mniejszej części gruczolaków pęcherzykowych nieczynnych
hormonalnie (mniej niż 20%) wykryto mutacje RAS lub kinazy – 3 – fosfatydyloinozytolu
(PIK3CA) lub gen fuzyjny PAX8/PPARG; wszystkie te zmiany są zmianami genetycznymi
wspólnymi także dla raków pęcherzykowych.

Morfologia

Typowo jest to pojedyncza kulista zmiana uciskająca sąsiednie tkanki tarczycy. Jest ona dobrze
odgraniczona przez ukształtowaną, nienaruszoną torebkę – cechy te są bardzo istotne przy
różnicowaniu z wolem wieloguzkowym, gdzie jest wiele, nieodgraniczonych guzków, które nie
uciskają otaczającego miąższu. W badaniu mikroskopowym widać jednolite pęcherzyki
zawierające koloid. Komórki mogą mieć jasną, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę – komórki
Hurthle’a (komórki oksyfilne), gruczolaki z komórek Hurthle’a nie różnią się w przebiegu od
zwykłych gruczolaków.

Guzy mogą wykazywać ogniskowy polimorfizm, atypie oraz posiadać wydatne jąderka (atypia
endokrynna), nie świadczy to jednak o złośliwości takiego nowotworu. Różnicowanie tychże
opiera się o ocenę ciągłości torebki guza, bowiem raki złośliwe wykazują naciekanie torebki
i/lub naczyń, natomiast gruczolaki, jak już zostało wspomniane, posiadają nienaruszoną
torebkę.

Cechy kliniczne

Większość gruczolaków tarczycy objawia się w postaci bezbolesnych guzków, często

stwierdzanych w czasie rutynowego badania przedmiotowego, mogą one powodować
trudności w połykaniu. Po podaniu jodu radioaktywnego większość gruczolaków wykazuje
mniejszy wychwyt jodu niż prawidłowy miąższ tarczycy. W badaniu radioizotopowym widać
więc guzki „zimne” w porównaniu z otaczającą, prawidłową tkanką gruczołu. Gruczolaki
toksyczne będą natomiast prezentowały się publice złożonej z radiologów jako guzki „ciepłe”
lub „gorące”. Należy pamiętać, że aż 10% guzków zimnych okazuje się być zmianą niemiłą
złośliwą, natomiast wśród guzków ciepłych zdarza się to bardzo rzadko. Podstawowe badania
w przypadku podejrzenia gruczolaków to USG oraz, wspomniana powyżej, biopsja aspiracyjna

213
cienkoigłowa, jednakże ze względu na konieczność oceny ciągłości torebki, ostateczne
rozpoznanie gruczolaka tarczycy może być postawione dopiero po wnikliwej ocenie
usuniętego materiału przez patomorfologa (gdzie z brudnymi łapami do mojego rozpoznania
ty klinicystyczna pokrako).

RAKI

Raki tarczycy są nowotworami rzadkimi, stwierdza się je zaledwie w 1% przypadków

pojedynczych guzków tarczycy37, stanowią 1 – 1,5% ogółu nowotworów złośliwych. Wśród
chorych, u których rak tarczycy rozwija się w młodym i średnim wieku, odnotowuje się
przewagę kobiet; natomiast u dzieci i osób starszych nowotwory te występują tak samo często
u obu płci. Większość raków tarczycy (z wyjątkiem rdzeniastych) wywodzi się z nabłonka
pęcherzykowego tarczycy, w związku z tym ogromną większość stanowią zmiany dobrze
zróżnicowane. Główne podtypy raków tarczycy to:

 Rak brodawkowaty (ponad 85% przypadków)

 Rak pęcherzykowy (od 5% do 15% przypadków)
 Rak anaplastyczny niezróżnicowany (mniej niż 5% przypadków)
 Rak rdzeniasty (5% przypadków)

Głównym czynnikiem ryzyka usposabiającym do rozwoju raka tarczycy jest ekspozycja na

promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w pierwszych dwóch dekadach życia. Potwierdzenie
tego znajdujemy we wzroście występowania zachorowań na raka brodawkowatego tarczycy
wśród dzieci po katastrofie elektrowni atomowej w Czarnobylu w 1986 roku.

Patogeneza raków tarczycy38

Zmiany genetyczne w trzech nowotworach pochodzących z nabłonka pęcherzyków (rak

rdzeniasty nie pochodzi z nabłonka pęcherzyków) są powiązane wzdłuż dwóch szlaków
onkogennych:

 Szlaku kinazy białkowej aktywowanej mitogenami (MAP)

 Szlaku kinazy 3-fosfatydyloinozytolu (PI-3K)/AKT

W komórkach prawidłowych te szlaki są przejściowo aktywowane poprzez wiązanie

rozpuszczalnych ligandów czynnika wzrostu z zewnątrzkomórkową domeną receptora kinaz
tyrozynowych, co powoduje autofosforylację cytoplazmatycznej domeny receptora,
zezwalając na przeniesienie sygnału wewnątrzkomórkowego. W rakach tarczycy, podobnie jak
w innych nowotworach litych, mutacje typu nabycia funkcji (gain-of-function) w obrębie

37
I dobrze.
38
Tutaj omówimy ogólne zmiany, jakie doprowadzają do powstania raków tarczycy, natomiast przy
poszczególnych nowotworach wskazane zostaną zaburzenia dla nich charakterystyczne.

214
komponentów tych szlaków prowadzą do stałej aktywacji, nawet gdy brak ligandu, w ten
sposób sprzyjając kancerogenezie.

RAK BRODAWKOWATY

Jest najczęstszą postacią raka tarczycy, może występować w każdym wieku i jest najczęściej
pojawiającym się nowotworem spowodowanym wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie
jonizujące.

Patogeneza

Aktywacja szlaku kinazy MAP jest cechą większości raków brodawkowatych i może wystąpić
w postaci jednego z dwóch mechanizmów. Pierwszy mechanizm obejmuje rearanżację genów
RET lub NTRK1 (receptora 1 neurotropowej kinazy tyrozynowej), z których obydwa kodują
transbłonowy receptor gem kinaz tyrozynowych. Drugi mechanizm dotyczy aktywujących
mutacji punktowych w genie BRAF, którego produkt jest pośrednim składnikiem sygnałowym
w szlaku kinazy MAP. Gen RET prawidłowo nie ulega ekspresji w komórkach pęcherzykowych
tarczycy, w rakach brodawkowatych, rearanżacje chromosonalne umieszczają domenę kinazy
tyrozynowej RET pod transkrypcyjną kontrolę genów, które ulegają stałej ekspresji w nabłonku
tarczycy. Powstają w ten sposób nowe biała fuzyjne znane jako RET/PTC (są obecne w około
20 - 40% brodawkowatych raków tarczycy, częściej jeśli nowotwór powstał w wyniku
narażenia na promieniowanie radioaktywne). Rearanżacje NTRK1 są obecne w 5 – 10%
brodawkowatych raków tarczycy. Powstałe w wyniku rearanżacji RET i NTRK1 białka fuzyjne
ulegają stałej ekspresji, doprowadzając do aktywacji szlaku kinazy MAP. Od 1/3 do połowy
raków brodawkowatych ma mutację typu gain-of-function w genie BRAF, co również
powoduje to nadmierną aktywację szlaku sygnałowego kinazy MAP. Istotnym jest fakt, iż
rearanżacje RET/PTC oraz mutacje punktowe BRAF nie są stwierdzane w gruczolakach oraz
innych rakach.

Morfologia

Może ujawniać się jako pojedyncza lub wieloogniskowa zmiana w tarczycy. W niektórych
przypadkach może by dobrze odgraniczony, a nawet otoczony torebką; czasem nacieka
otaczający miąższ ze słabo odgraniczonym marginesem. Zmiany często bywają torbielowate,
mogą być w nich widoczne ogniska zwłóknień, zwapnień, powierzchnia przekroju może być
ziarnista, czasami występują bodawkowate ogniska rozpoznawane makroskopowo. Raka
brodawkowatego rozpoznaje się mikroskopowo, na podstawie struktury jąder
komórkowych, nawet gdy brak utkania brodawkowatego. Jądra komórek tego nowotworu
zawierają bardzo równomiernie rozproszoną chromatynę, daje to przejrzysty optycznie obraz,
który określany jest jako jądra z matowego szkła (kryształu) lub „oczy sierotki Ani39”. Ponadto
wypuklenia cytoplazmy mogą wytwarzać na przekroju obraz wtrętów wewnątrzjądrowych

39
Niestety nie udało nam się ustalić kim była sierotka Ania.

215
(określanych jako pseudowtręty). Występuje utkanie brodawkowate, brodawki mają gęsty
rdzeń włóknisto – naczyniowy (w przeciwieństwie do tych stwierdzanych w chorobie G-B). W
brodawkach często występują koncentryczne struktury zwapnień, określane jako ciała
piszczakowate. Często występuje przenikanie komórek nowotworowych do naczyń
limfatycznych, inwazja naczyń krwionośnych jest rzadka. Występuje kilkanaście wariantów
raka brodawkowatego tarczycy, najczęstszym jest wariant pęcherzykowy, czyli nowotwór
złożony głównie lub wyłącznie z pęcherzyków. Jest on mniej inwazyjny niż jego koledzy po
fachu, najczęściej pojawia się jako zmiana otulona torebką.

Cechy kliniczne

Są to guzy nieczynne hormonalnie, objawiają się często jako bezbolesna masa w obrębie szyi
lub wewnątrz tarczycy, albo też jako przerzut w szyjnych węzłach chłonnych. Rozpoznanie na
podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Raki brodawkowate mają łagodny przebieg, 10-
letnie przeżycie na poziomie 95%. Obecność przerzutów w szyjnych węzłach chłonnych nie ma
wpływu na rokowanie. Bardzo rzadko występują przerzuty drogą krwi np. do płuc. Rokowanie
staje się mniej korzystne, jeśli pacjent ma powyżej 40 lat, występuje naciekanie tkanek
otaczających tarczycę oraz przerzutów odległych.

RAK PĘCHERZYKOWY

Występują znacznie częściej u kobiet, w starszym wieku niż raki brodawkowate, szczyt
występowania: między 40 a 60 rokiem życia. Częstość występowania rośnie w rejonach z
niedoborem jodu w diecie (wtedy stanowią one 25 – 40% wszystkich raków tarczycy). Na tym
chciałbym zakończyć, ale jeszcze patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny…

Patogeneza

Od 1/3 do połowy pęcherzykowych raków tarczycy ma mutację w szlaku sygnałowym

PI3/AKT, które prowadzą do stałej aktywacji tego szlaku onkogennego. Występują guzy z
mutacjami punktowymi typu gain-of-function genów RAS i PIK3CA lub guzy z mutacjami
powodującymi utratę funkcji genu supresorowego PTEN, regulującego szlak PI3/AKT poprzez
jego hamowanie. Progresywny wzrost rozpowszechnienia mutacji RAS i PIK3CA od łagodnych
gruczolaków pęcherzykowych, przez raki pęcherzykowe, do raków anaplastycznych sugeruje
wspólną histogenezę i ewolucję molekularną tych trzech nowotworów wywodzących się z
komórek pęcherzykowych.

Morfologia

Większość raków pęcherzykowych jest zbudowana z jednorodnych komórek, tworzących małe

pęcherzyki, przypominające prawidłową tarczycę. Podobnie jak w przypadku gruczolaków

216
pęcherzykowych, zdarzają się warianty zbudowane z komórek Hurthle’a. Raki te mogą być
wysoko inwazyjne, przeprowadzając istny Blitzkrieg40 i szybko naciekając miąższ tarczycy oraz
otaczające tkanki miękkie, zdarzają się też nowotwory minimalnie inwazyjne. Ten ostatni typ
może być dobrze odgraniczony i stanowić istotny problem dla patomorfologa, gdyż można
pomylić go z gruczolakiem pęcherzykowym, podstawą do różnicowania będzie wtedy
naciekanie torebki i/lub naczyń.

Cechy kliniczne

Najczęściej prezentują się jako pojedyncze, zimne guzki tarczycy. W rzadkich przypadkach
może wystąpić ich nadczynność. Nowotwory te mają tendencję do tworzenia przerzutów
drogą krwi, najczęściej do płuc, kości i wątroby. Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
nie są częste. Połowa pacjentów z rakiem wysoko inwazyjnym umiera w ciągu 10 lat, w tym
samym okresie umiera mniej niż 10% osób z rakiem minimalnie inwazyjnym.

RAK ANAPLASTYCZNY

Raki anaplastyczne to niezróżnicowane nowotwory nabłonka pęcherzykowego tarczycy. Są

bardzo agresywne, wskaźnik śmiertelności dochodzi do 100%. Średni wiek pacjentów wynosi
65 lat, osoby zapadające na ten nowotwór są starsze od innych chorych zapadających na
nowotwory tarczycy. Około 1/4 pacjentów chorowała wcześniej na dobrze zróżnicowanego
raka tarczycy, u kolejnej 1/4 występuje dodatkowy, dobrze zróżnicowany guz.

Patogeneza

Mogą powstawać de novo lub też w wyniku odróżnicowania raków brodawkowatych lub
pęcherzykowych. Zaburzenia molekularne obejmują zaburzenia stwierdzane w rakach dobrze
zróżnicowanych (np. wspomniane wcześniej mutacje RAS lub PIK3CA), aczkolwiek występują
one w znacznie wyższym stopniu. Występują także zmiany ograniczone do raków
anaplastycznych np. inaktywacja TP53.

Morfologia

Prezentują się jako duże masy, szybko rozrastające się poza torebkę tarczycy do otaczających
struktur szyi. W badaniu mikroskopowym są złożone z wysoko anaplastycznych komórek,
które mogą tworzyć jeden z kilku histologicznych typów utkania, w skład którego wchodzą:

 Duże, polimorficzne komórki olbrzymie

 Komórki wrzecionowate o wyglądzie komórek mięsakowatych
 Zmiany mieszane z komórek wrzecionowatych i olbrzymich

40
I nawet sroga zima ich nie powstrzyma.

217
W niektórych guzach stwierdza się ogniska różnicowania brodawkowatego lub
pęcherzykowego, sugeruje to ich pochodzenie od lepiej zróżnicowanych raków.

Cechy kliniczne

Raki anaplastyczne rosną gwałtownie, nawet mimo stosowanego leczenia. Częste są przerzuty
odległe, jednak w większości przypadków śmierć następuje przed upływem roku w wyniku
agresywnego lokalnego wzrostu i uszkodzenia życiowo ważnych struktur w obrębie szyi.

RAK RDZENIASTY

Są to nowotwory neuroendokrynne, wywodzące się z komórek przypęcherzykowych, czyli

komórek C tarczycy. Podobnie jak prawidłowe komórki C, raki rdzeniaste tarczycy wydzielają
kalcytoninę, pomiar jej stężenia odgrywa istotną rolę w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli
chorych. W niektórych przypadkach komórki mogą wytwarzać inne hormony polipeptydowe
np. somatotropinę, serotoninę czy VIP.

Patogeneza

Rak rdzeniasty powstaje jako zmiana sporadyczna w około 70% przypadków, pozostałe 30%
to przypadki rodzinnego występowania raka, które stwierdza się w zespole mnogiej
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN typu 2A lub 2B i w postaci rodzinne
niezwiązanej z zespołem MEN. Zarówno typ rodzinny, jak i sporadyczny raka rdzeniastego
wykazuje mutacje aktywujące w protoonkogenie RET, które powodują stałą aktywację
receptora. Nie ma jednak rearanżacji chromosomalnych (np. tanslokacje RET/PTC), takich jak
w rakach brodawkowatych. Sporadyczne raki rdzeniaste, jak też raki rodzinne niezwiązane z
zespołem MEN, występują u dorosłych (szczyt zachorowań w piątej i szóstej dekadzie życia).
Przypadki związane z MEN występują u młodych pacjentów, nawet u dzieci.

Morfologia

Raki rdzeniaste mogą powstawać jako pojedyncze guzki lub też mnogie zmiany obejmujące
oba płaty tarczycy (wieloogniskowość jest częsta w przypadkach rodzinnych). W zmianach
mogą występować ogniska martwicy i zmian krwotocznych, guzy mogą przekraczać torebkę
narządu. W badaniu mikroskopowym raki rdzeniaste są złożone z komórek „wielobocznych do
wrzecionowatych”, tworzących gniazda, beleczki lub nawet pęcherzyki. W otaczającym zrębie
często występują złogi amyloidu, pochodzące ze zmienionych cząsteczek kalcytoniny, które są
cechą wyróżniająca. Kalcytoninę można łatwo wykryć metodami immunohistochemicznymi
zarówno w komórkach nowotworowych, jak i we wspomnianym amyloidzie. Typową cechą
rodzinnych raków rdzeniastych jest wieloogniskowa hiperplazja komórek C (ogniska
hiperplazji reprezentują zmiany prekursorowe) w otaczającym miąższu tarczycy, takie coś nie
występuje w zmianach sporadycznych.

218
Cechy kliniczne

Mają postać guzowatej masy w obrębie szyi, czasem występują skutki ucisku np. trudności w
przełykaniu lub chrypka. W niektórych przypadkach pierwotne objawy są spowodowane
wydzielaniem hormonu peptydowego np. biegunka na skutek wydzielania VIP. Wszystkim
krewnym chorych z zespołem MEN-2, u których stwierdza się mutacje RET, powinno się
zaproponować profilaktyczną tyreidektomię, aby zapobiec rozwojowi raków rdzeniastych.

ZNACZENIE BIOPSJI ASPIRACYJNEJ W DIAGNOSTYCE CHORÓB TARCZYCY

Zazwyczaj wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną pod kontrolą USG (BACC).
Najczęściej stosowane igły mają średnicę 0.4 mm.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BACC

 guzek wykryty w USG o wymiarach 5-10 mm średnicy, jeżeli towarzyszą mu cechy
zwiększonego ryzyka raka tarczycy:
 co najmniej jedna z cech: przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe,
rak tarczycy w rodzinie, podana przez pacjenta w wywiadzie ekspozycja na
promieniowanie jonizujące;
 co najmniej jedna z cech ultrasonograficznych o tzw. wysokiej wartości
predykcyjnej: węzły chłonne zmienione przerzutowo, cechy naciekania
okolicznych narządów szyi, mikrozwapnienia;
 co najmniej dwie cechy ultrasonograficzne o tzw. niskiej wartości predykcyjnej:
lita, hipoechogenna struktura, wymiar przednio-tylny guzka większy niż
poprzeczny, zarysy nieregularne lub zrazikowe, wzmożony chaotyczny
przepływ krwi, podtorebkowa lokalizacja
 guzek, który został wykryty w USG i mający w dwóch wymiarach powyżej 10 mm,
 każdy guzek tarczycy, który w badaniu FDG-PET lub innym jest gorący
 każdy guzek szyi, jeśli stwierdzono: przerzuty raka tarczycy do węzłów chłonnych,
przerzuty odległe, wysokie stężenie kalcytoniny, nosicielstwo mutacji RET
W ocenie zmian ogniskowych tarczycy stosuje się następujące kategorie rozpoznań:
 biopsja niediagnostyczna,
 zmiana łagodna,
 zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona,
 podejrzenie nowotworu pęcherzykowego,
 podejrzenie złośliwości,
 nowotwór złośliwy.
Pozyskany materiał cytologiczny przekazuje się do badania mikroskopowego. Biopsja taka
umożliwia wykluczenie bądź stwierdzenie złośliwości badanej zmiany ogniskowej, aczkolwiek
20% biopsji jest „niediagnostycznych”, tzn. nie da się na ich podstawie jednoznacznie
stwierdzić natury zmiany, na przykład przez nietrafienie igłą w pożądaną zmianę lub niską
jakość materiału czy po prostu trudną do sklasyfikowania przez patologa morfologię
pobranych komórek, co może być wskazaniem do powtórzenia biopsji. Nierzadko dopiero
operacja i badanie histopatologiczne wyciętej zmiany jest rozstrzygające. Niektóre

219
„podejrzane” wyniki biopsji nie stanowią od razu rozpoznania zmian złośliwych – mogą się
przytrafić w przypadku procesów zapalnych czy działania niektórych leków, część z nich
poddawana jest jedynie obserwacji z powodu niskiego ryzyka progresji. Dodatkowo biopsja
aspiracyjna pod kontrolą USG umożliwia opróżnianie obecnych w tarczycy cyst z płynu oraz
wykrywanie niektórych zapaleń tarczycy.

NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

Kora nadnerczy syntetyzuje glikokortykosteroidy w warstwie pasmowatej,

mineralkokortykoidy w warstwie siatkowatej i steroidy płciowe w warstwie siatkowatej.

W obrębie nadczynności kory wyróżniamy trzy zespoły kliniczne:

 Zespół Cuchinga
 Hiperaldosteronizm
 Zespoły maskulinizujące i wirylizujące

ZESPÓŁ CUSHINGA I HIPERKORTYZOLEMIA

Przyczyny:

 Podawanie egzogennych glikokortykoidów

Supresja endogennego ACTH przy podawaniu glikokortykoidów powoduje obustronną atrofię

kory nadnerczy, co wynika z utraty stymulacji warstwy pasmowatej i siatkowatej przez ACTH.
Warstwa kłębkowata ma prawidłową grubość.

 Pierwotne choroby podwzgórza i przysadki z nadmiernym wydzielaniem ACTH

Zespoły te nazywane są chorobą Cushinga, stanowią większość przypadków. Pojawia się

częściej u kobiet i młodych dorosłych. W większości przysadka zawiera mikrogruczolaka
wydzielającego ACTH. U pozostałych płat przedni przysadki zawiera obszary hiperplazji
komórek kortykotropowych bez gruczolaka. Hiperplazja może być pierwotna bądź wtórna do
nadmiernego wydzielania ACTH pod wpływem CRH.

W nadnerczach stwierdza się obustronną guzkową hiperplazję kory nadnerczy, co jest

przyczyną hiperkortyzolemii. Gruczoły są powiększone, kora pogrubiona w sposób rozlany.
Żółte zabarwienie gruczołów objętych hiperplazją pochodzi z komórek bogatych w lipidy, które
przyjmują zwakuolizowany wygląd.

 Ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory niepochodzące z przysadki

Za ektopowe wydzielanie ACTH w większości jest odpowiedzialny drobnokomórkowy rak

płuca, a poza tym rakowiaki, rak rdzeniasty tarczycy, PanNET, a pośrednio nowotwory
neuroendokrynne wytwarzające CRH.

220
W nadnerczach widoczna jest obustronna hiperplazja kory, zmiany generalnie podobne do
tych w chorobach podwzgórza i przysadki.

 Pierwotne nowotwory kory nadnerczy

Głownie są to jednostronne gruczolaki i raki. Są przyczyną endogennego zespołu Cushinga,

określanego jako ACTH-niezależny zespół Cushinga bądź nadnerczowy zespół Cushinga z
powodu autonomiczności funkcji nadnerczy. Cechą charakterystyczną jest podwyższone
stężenie kortyzolu przy niskim ACTH.
Gruczolaki/raki występują najczęściej u kobiet między 30 a 50r.ż. Gruczolaki są żółtymi guzami
z dobrze rozwinięta torebką. Złożone z komórek podobnych do prawidłowych w warstwie
pasmowatej. Raki są zwykle większe, nieotoczone torebką, mają cechy anaplastyczne.

Przylegająca kora nadnerczy oraz przeciwległe nadnercze są atroficzne wskutek hamowania

endogennego ACTH przez wysokie stężenie kortyzolu.

 Pierwotna hiperplazja kory nadnerczy

Jest rzadką przyczyną zespołu Cushinga. Istnieją dwa warianty tej choroby: postać z
makroguzkami (>3cm) i mikroguzkami (1-3mm). Są one ciemno zabarwione z powodu
lipofuksyny, pigmentu starzenia się.

Podsumowując:

Zmiany morfologiczne w nadnerczach zależą od przyczyn i obejmują: atrofię kory, rozlaną

hiperplazję, hiperplazję mikro- i makroguzkową, gruczolaka/raka.
W przysadce w zespole Cushinga wskutek wysokiego stężenia glikokortykoidów powstają
zmiany określane jak zmiany hialinizacyjne Crooke’a. Prawidłowa zasadochłonna, ziarnista
cytoplazma zostaje zastąpiona przez homogenny, lekko zasadochłonny materiał. Jest to
powodowane gromadzeniem cytokeratynowych filamentów pośrednich w cytoplazmie.

Cechy kliniczne

 Nadciśnienie i wzrost masy ciała

 Dośrodkowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej -> otyłość tułowia
 Księżycowata twarz i odkładanie tłuszczu na karku
 Wybiórcza atrofia szybkich włókien mięśniowych
 Ubytek kolagenu, resorpcja kości, osteoporoza, ścieńczenie skóry -> rozstępy
 Hiperglikemia, glikozuria, polidypsja
 Hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania
 Hamowanie odpowiedzi immunologicznej

221
Pozanadnerczowy zespół Cushinga, związany z nadmiernym wydzielaniem ACTH jest
połączony ze zwiększoną pigmentacją skóry z powodu aktywności cząsteczki prekursorowej
ACTH, stymulującej melanocyty.

HIPERALDOSTERONIZM

Jest stanem przewlekłego nadmiernego wydzielania aldosteronu. Może być pierwotny bądź
wtórny, zależny od przyczyn pozanadnerczowych.

Pierwotny hiperaldosteronizm wykazuje autonomiczną nadprodukcję aldosteronu w wyniku

czego dochodzi do hamowania układu RAA z obniżeniem aktywności reniny w osoczu.
Przyczynami mogą być:

 Obustronny idiopatyczny hiperaldosteronzm z obustronną guzkową hiperplazją

nadnerczy
 Nowotwór kory (gruczolak, rzadziej rak). Hiperaldosteronizm spowodowany przez
pojedynczego gruczolaka wydzielającego aldosteron jest nazywany zespołem Conna.
 Rodzinny hiperaldosteroizm wywołany nadmierną aktywnością genu 41 syntazy
aldosteronu CYP11B2.

Wtórny hiperaldosteronizm, zależny od przyczyn pozanadnerczowych polega na aktywacji

układu RAA. Cechą charakterystyczną jest podwyższone stężenie reniny w osoczu. Przyczyną
może być:

 Obniżona perfuzja nerek np. w miażdżycy tętniczek nerkowych

 Hipowolemia tętnicza i obrzęk np. w zastoinowej niewydolności serca, zespołach
nerczycowych
 Ciąża (podwyższenie substratu reniny przez estrogeny)

Morfologia
Gruczolaki wytwarzające aldosteron to zwykle pojedyncze, małe, dobrze odgraniczone
zmiany, jasnożółte na przekroju. Są złożone z jednolitych komórek kory obładowanych
lipidami, przypominają komórki warstwy pasmowatej. Cechą charakterystyczną jest obecność
kwasochłonnych, warstwowych wtrętów cytoplazmatycznych – ciałek spironolaktonowych.
Pojawiają się one na skutek leczenia spironolaktonem (na nadciśnienie).
Przylegająca kora i kora drugiego gruczołu nie są atroficzne, gdyż gruczolaki te nie hamują
wydzielania ACTH.

Obustronna idiopatyczna hiperplazja odznacza się rozlaną lub ogniskową hiperplazją komórek,
które przypominają komórki prawidłowej warstwy kłębkowatej.

41
Gdyby ten kolos tez miał się okazać kolosem z genetyki to lepiej wiedzieć 

222
Cechy kliniczne

 Nadciśnienie (hiperaldosteronizm jest najczęstszą przyczyną wtórnego nadciśnienia

tętniczego)
 Upośledzenie układu sercowo-naczyniowego
 Zwiększone ryzyko udarów i zawału mięśnia sercowego
 Hipokaliemia -> objawy nerwowo-mięśniowe (parastezje, zaburzenia widzenia)

Leczenie

Gruczolaki są uleczalne chirurgicznie, natomiast w hiperplazji leczenie polega na podawaniu

antagonistów aldosteronu (spironolakton).

ZESPOŁY NADNERCZOWO-PŁCIOWE
Nadmiar androgenów może być wywołany zaburzeniami gonad, a także nadnerczy. Kora
wydziela dehydroepiandrosteron i androstedion, ich wytwarzanie jest regulowane przez
ACTH. Ich nadmierne wydzielanie może zatem wystąpić jako izolowany zespół bądź w
połączeniu z objawami choroby Cushinga. Za przyczyny nadmiaru androgenów uważa się:

 Nowotwory kory (w większości raki)

 Wrodzoną hiperplazję kory nadnerczy CAH – autosomalnie recesywnie dziedziczone
uszkodzenie enzymu uczestniczącego w syntezie steroidów -> zmniejszenie
wytwarzania kortyzolu -> wzrost ACTH -> nadmierna aktywność androgenów
Najczęstszym defektem jest niedobór 21-hydroksylazy; powodem jest mutacja w genie
CYP21A2

Morfologia
We wrodzonej hiperplazji nadnerczy występuje obustronny przerost nadnerczy; kora jest
pogrubiała, guzkowata, na przekroju brązowa (ubytek lipidów). Proliferujące komórki są zbite,
kwasochłonne, przemieszane z jasnymi komórkami obładowanymi lipidami. Może wystąpić
też dysplazja rdzenia nadnerczy u pacjentów z utratą soli przy niedoborze 21-hydroksylazy.
Dochodzi do niecałkowitej migracji komórek chromochłonnych do środka gruczołu z
obecnością na obwodzie komórek chromochłonnych i komórek kory. U większości w płacie
przednim przysadki hiperplazja komórek kortykotropowych (wytwarzają ACTH).

Cechy kliniczne
W niedoborze 21-hydroksylazy (przy nadmiernej aktywności androgenów) u kobiet dochodzi
do maskulinizacji (hipertrofia łechtaczki, hirsutyzm, trądzik); u mężczyzn widoczne jest
powiększenie zewnętrznych narządów płciowych, oligospermia. Może dojść też do niedoboru
mineralokortykoidów i utraty soli. Niedobór kortyzolu wywołuje ryzyko ostrej niewydolności
nadnerczy.

223
W przypadkach niedoboru 11β-hydroksylazy, nagromadzone steroidy wykazują aktywność
mineralokortykoidów, co powoduje zatrzymywanie sodu i nadciśnienie.

Objawy wrodzonego przerostu nadnerczy to: nieokreślone narządy płciowe u noworodka,

wymioty, odwodnienie, utrata soli. U kobiet opóźnione i skąpe miesiączki, hirsutyzm. Należy
wykluczyć nowotwory jajnika wytwarzające androgeny. Leczenie egzogennymi
glikokortykoidami.

NIEWYDOLNOŚĆ NADNERCZY

Powodowana przez pierwotną chorobę nadnerczy bądź obniżoną stymulację nadnerczy w

następstwie niedoboru ACTH.

 Ostra pierwotna niewydolność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy; zespół

Waterhouse’a-Friderichsena)
 Przewlekła niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)
 Wtórna niewydolność kory nadnerczy

Cechy kliniczne

 Osłabienie, męczliwość
 Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (anoreksja, nudności, wymioty)
 W chorobie Addisona: niedobór aldosteronu -> hiperkaliemia, hiponatremia,
zmniejszenie objętości krwi i niskie ciśnienie
 Wtórna niewydolność: niedobór kortyzolu, androgenów, dość wysoki poziom
aldosteronu;

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY

Główne przyczyny to:

 Stres u pacjentów w przebiegu przewlekłej niewydolności nadnerczy, który wyczerpuje

rezerwy fizjologiczne
 Nagłe wycofanie długotrwałego leczenia kortykosteroidami może wywołać przełom
nadnerczowy wynikający z niezdolności atroficznych nadnerczy do wytwarzania
hormonów glikokortykoidowych
 Zespół Waterhouse’a-Friderichsena jest związany z posocznicą wywołaną głownie
przez Neisseria menigitidis, poza tym przez Pseudomonas. Pneumokoki, Haemophilus
influenzae. Przyczyną jest prawdopodobnie uszkodzenie naczyń indukowane przez
endotoksyny wraz z DIC. Nadnercza mogą być krwotoczne i obkurczone.

Inne przyczyny to: masywny krwotok nadnerczowy, u pacjentów leczonych

przeciwzakrzepowo i po operacji.

224
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY – CHOROBA ADDISONA
Jest to zaburzenie wynikające z postępującego uszkodzenia kory nadnerczy. Charakteryzuje
się podwyższonym stężeniem prekursora ACTH (->przebarwienia skóry przez stymulację
melanocytów; twarz, pachy, brodawki piersiowe). Głównymi przyczynami są:

 Autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy jest najczęstsza przyczyną przewlekłej

niewydolności nadnerczy. U pacjentów wykrywa się autoprzeciwciała przeciwko kilku
kluczowym enzymom biorącym udział w steroidogenezie. Charakteryzuje się
nieregularnym obkurczeniem gruczołów. Powstaje naciek limfatyczny, który może się
szerzyć do rdzenia. Kora zawiera rozproszone komórki w zapadniętej sieci tkanki
łącznej.
Występuje jako jeden z dwóch zespołów:
 APS1 (autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1)
powodowany mutacjami w genie AIRE na 21 chromosomie. Charakteryzuje się
przewlekłą grzybicą i nieprawidłowościami skóry, szkliwa zębów i paznokci
(dystrofia ektodermalna) i swoistymi narządowo zaburzeniami
autoimmunologicznymi (zapalenie nadnerczy, niewydolność przytarczyc)
 APS2, który pojawia się u młodych dorosłych jako kombinacja niewydolności
nadnerczy + zapalenia tarczycy/cukrzycy typu 1. Nie występują: grzybica skóry,
dysplazja ektodermalna i autoimmunologiczna niewydolność przytarczyc).
 Zakażenia, zwłaszcza gruźlica, która jest teraz mniej częstą przyczyną choroby
Addisona. Gruźlicze zapalenie nadnerczy prawie zawsze jest aktywnym zakażeniem
wywodzącym się z innej lokalizacji, zwłaszcza z płuc i przewodu moczowo-płciowego.
Utkanie nadnercza zostaje zatarte przez zapalną reakcję ziarniniakową. Ponadto mogą
być to zakażenia grzybem Histoplasma capsulatum i Coccidioides immitis.
 W przebiegu AIDS niewydolność nadnerczy powstaje z powodu powikłań: zakaźnych
(wirus CMV) i niezakaźnych (mięsak Kaposiego).
 Przerzuty nowotworowe – nadnercza są częstym miejscem przerzutów, głównie z raka
płuc i piersi ale także z żołądka i jelit, czerniaka i nowotworów układu
hematopoetycznego. Nadnercza są powiększone, utkanie zaburzone przez naciekający
nowotwór.

WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY

Występuje jako izolowany niedobór ACTH lub jest częścią uogólnionego niedoboru hormonów
przysadki. Charakteryzuje się niskim stężeniem ACTH i nagłym wzrostem kortyzolu w
odpowiedzi na podanie ACTH. Brak przebarwienia skóry charakterystycznego dla choroby
Addisona.

Nadnercza zmniejszają się do małych, spłaszczonych struktur, które zwykle zachowują żółty
kolor. Zwykle na obwodzie widać atroficzną obwódkę otaczającą nienaruszony rdzeń. Atrofia
komórek kory jest połączona z utratą cytoplazmatycznych lipidów.

225
NOWOTWORY KORY NADNERCZY

Nowotwory odpowiedzialne za hiperaldosteronizm i zespół Cushinga to zazwyczaj gruczolaki,

natomiast za wirylizację to raczej raki.

GRUCZOLAKI
Większość nie powoduje nadczynności i są wykrywane przypadkowo 42. Są zwykle żółte lub
żółtobrązowe na przekroju (kolor warunkuje zawartość lipidów). Są małe, średnica 1-2cm.
Komórki przypominają prawidłowe. Jądra komórkowe są raczej małe, ale można stwierdzić
atypię endokrynną. Cytoplazma kwasochłonna, bądź zwakuolizowana.

RAKI NADNERCZY
Dziedziczne przyczyny raków nadnerczy to:

 Zespół Li-Fraumeni (predyspozycja do nowotworów; mutacja w TP53)

 Zespół Beckwitha-Wiedemanna ( zespół wad wrodzonych, charakteryzujący
się przerostem języka, przepukliną pępowinową, nadmiernym
wzrostem, hipoglikemią w okresie noworodkowym. BWS należy do zespołów
zwiększonej predyspozycji do nowotworów)

W większości są to duże inwazyjne zmiany, zamazują utkanie kory. Na przekroju zwykle

pstrokate, słabo odgraniczone z obszarami martwicy, zmianami krwotocznymi i
torbielowatymi. Mają tendencję do naciekania żyły nadnerczowej, IVC i naczyń limfatycznych.
Przerzuty drogą krwionośną do płuc i innych narządów wewnętrznych. Przerzuty do kości
raczej nie występują.

NOWOTWORY RDZENIA NADNERCZY

Rdzeń nadnerczy jest zbudowany z komórek grzebienia nerwowego (chromochłonnych; po

ekspozycji na dwuchromian potasu wydzielają katecholaminy) i z komórek podporowych.

Nowotwory rdzenia:

 Pochodzenia neuronalnego – neuroblastoma i nowotwory z komórek zwojowych

 Zbudowane z komórek chromochłonnych (pheochromocytoma)

GUZ CHROMOCHŁONNY
Zbudowany z komórek chromochłonnych, wydzielających katecholaminy i niekiedy inne
hormony. Są przyczyną nadciśnienia. Często określanie mianem „nowotworu 10%”:

42
W Robbinsie został podkreślony żartobliwy charakter gruczolaków, więc skoro to takie zabawne to przytoczę
tu określenie „incydentaloma nadnerczy”.

226
  10% występuje pozanadnerczowo – narząd Zuckerkandla 43 i guzek kłębka szyjnego,
określane jako paraganglioma
 10% nadnerczowych jest obustronne
 10% jest złośliwe
 Ale żeby nie było za łatwo, 25% pacjentów z tym guzem lub paragangliomą ma mutacje
w co najmniej 1 z 6 genów: RET (powoduje MEN), NF1, VHL, SDHB, SDHC, SDHD

Mogą być to małe, dobrze odgraniczone zmiany lub ogromne masy (po kilka kg). Mniejsze
na przekroju są zółtawobrązowe, uciskające nadnercze, większe natomiast mają zmiany
krwotoczne, martwicze i torbielowate.
Inkubacja w dwuchromianie potasu zmienia kolor guza na ciemnobrązowy.
Mikroskopowo widoczne są wieloboczne/wrzecionowate komórki chromochłonne i
komórki podporowe, tworzące gniazda – Zellballen. Cytoplazma komórek ma wygląd
drobnoziarnisty (uwidaczniane w barwieniu srebrem). Jądra komórek są polimorficzne.
Widoczna jest też różna liczba otoczonych błoną, elektronowogęstych ziarnistości z
katecholaminami.

Może dojść do naciekania torebki i naczyń. Rozpoznanie zmiany złośliwej opiera się TYLKO
na stwierdzeniu przerzutów (okoliczne węzły chłonne, wątroba, płuca, kości).

Cechy kliniczne

 Nadciśnienie (+tachykardia, kołatanie serca, bóle głowy, drżenie), najczęściej o

charakterze przewlekłym
 Bóle w jamie brzusznej, klatce piersiowej, nudności
 Zwiększone ryzyko niewydolności serca, uszkodzenia nerek i udarów
 Nowotwory mogą wydzielać ACTH, somatostatynę

Diagnostyka: wzrost wydalania z moczem katecholamin i ich metabolitów (kw.

Wanilinomigdałowy)

NERWIAK ZARODKOWY – NEUROBLASTOMA

Najczęstszy pozaczaszkowy lity nowotwór u dzieci. Najczęściej do 5 roku życia. Najczęstszą
lokalizacją jest brzuch, w większości pochodzą z rdzenia nadnerczy bądź zaotrzewnowych
zwojów współczulnych, ale mogą też występować w mózgu. Raczej występują sporadycznie,
ale mogą też rodzinnie.

CUKRZYCA

Jest to grupa zaburzeń metabolicznych, których cechą wspólną jest hiperglikemia wynikająca
z zaburzeń wydzielania insuliny i jej działania (a zwykle obu tych przyczyn jednocześnie).

43
Drobne skupiska tkanki neuroendokrynnej, leżące na brzuszno-bocznej powierzchni aorty brzusznej

227
KLASYFIKACJA
Najbardziej podstawowa klasyfikacja cukrzycy uwzględnia cukrzycę typu 1 i typu 2.

 Cukrzyca typu 1 – jej cechą charakterystyczną jest całkowity brak wydzielania insuliny,
co spowodowane jest uszkodzeniem komórek beta trzustki, a to zwykle spowodowane
jest procesem autoimmunologicznym.
 Cukrzyca typu 2 – połączenie insulinooporności i braku adekwatnego wydzielania
insuliny do poziomu glukozy we krwi (względny niedobór insuliny).

Podział ten uwzględnia dwa typy, za których występowanie odpowiada wiele mutacji w
genach znajdujących się w różnych loci. Jednak wyróżniamy także monogenowe postacie
cukrzycy.

 Cukrzyca MODY (cukrzyca młodocianych) – przypomina cukrzycę typu 2, ale pojawia

się u młodszych osób. Wyróżnia się 6 rodzajów cukrzycy MODY, w zależności od tego
w którym genie zlokalizowana jest inaktywująca mutacja.
 Dziedziczona matczynie cukrzyca i współwystępująca głuchota w wyniku mutacji w
mitochondrialnym DNA
 Mutacje w obrębie genu insuliny (cukrzyca w okresie noworodkowym)
 Mutacje receptora insuliny (defekty syntezy receptora, uszkadzające wiązanie insuliny
lub przenoszenie sygnału)

Oprócz tego w klasyfikacji cukrzycy uwzględnia się też inne przyczyny takie jak defekty
zewnątrzwydzielniczej części trzustki (przewlekłe zapalenie trzustki, mukowiscydoza,
nowotwory), endokrynopatie (glukagonoma, nadczynność tarczycy, nadmierne wydzielanie
hormonu wzrostu), zakażenia, zespoły genetyczne związane z cukrzycą (takie jak zespół
Downa, Klinefeltera, i Turnera), a także cukrzycę ciężarnych.

PATOGENEZA
Cukrzyca typu 1

Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym. Uszkodzenie komórek wysp spowodowane

jest głównie przez komórki odpornościowe skierowane przeciwko ich antygenom. Rozwija się
już w dzieciństwie, a ujawnia w okresie dojrzewania i postępuje z wiekiem. Wymaga
podawania insuliny. Mimo nagłego wystąpienia klinicznego początku, objawy związane są z
procesem przewlekłym. Objawy występują gdy ponad 90% komórek beta ulegnie zniszczeniu.

Defekty limfocytów T odpowiedzialnych za wystąpienie procesu autoimmunologicznego mogą

być spowodowane zaburzeniami ich rozwoju w grasicy, uszkodzeniem ich funkcji
regulatorowych a także opornością na hamowanie przez komórki regulatorowe. 70-80%
chorych wykazuje we krwi obecność przeciwciał przeciwko antygenom komórek beta
(przeciwko insulinie czy dekarboksylazie kwasu glutaminowego). W przypadku wczesnego

228
wykrycia zmian w trzustce (co jednak ma miejsce rzadko) można zaobserwować martwicę
komórek beta i naciek limfocytarny (insulitis).

Patogeneza cukrzycy typu 1 wynika z wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych i

środowiskowych. Głównym genem odpowiedzialnym za jej rozwój jest region kodujący
cząsteczki MHC klasy II (HLA-D), jednak u wielu osób z predyspozycjami genetycznymi nie
dochodzi do rozwoju choroby. Również geny niezwiązane z HLA mogą mieć udział w
patogenezie cukrzycy typu 1, są to: gen kodujący insulinę, CTLA-4 (gen hamującego receptora
dla limfocytów T) i PTPN-22 (gen białkowej fosfatazy tyrozyny). CTLA-4 i PTPN-22
odpowiedzialne są za hamowanie odpowiedzi limfocytów T.

Głównym czynnikiem środowiskowym są zakażenia (świnka, różyczka, Coxsackie B).

Podejrzewa się, że związek tych zakażeń i występowania cukrzycy typu 1 polega na
podobieństwie antygenów wirusowych do antygenów komórek beta (mimikra molekularna).

Cukrzyca typu 2

Jest to choroba wieloczynnikowa. Czynniki środowiskowe przyczyniające się do jej rozwoju to

siedzący tryb życia, czy nieodpowiednie nawyki żywieniowe. Czynniki genetyczne również
mają swój udział w jej patogenezie. Wyodrębniono kilkanaście genów nazwanych genami
diabetogennymi.

Dla cukrzycy typu 2 charakterystyczne są dwa defekty metaboliczne:

 Insulinooporność – niezdolność tkanek docelowych do prawidłowej odpowiedzi na

insulinę. Obniżone jest pobieranie glukozy przez mięśnie, zmniejszona glikoliza i
utlenianie tłuszczów w wątrobie, niezdolność do hamowania glukoneogenezy w
wątrobie. Upośledzony jest także szlak sygnałowy insuliny (osłabione przenoszenie
sygnałów). Głównym czynnikiem mającym związek z insulinoopornością jest otyłość
trzewna. Połączenie otyłości trzewnej, insulinooporności, nietolerancji glukozy i
sercowo-naczyniowych czynników ryzyka określane jest zespołem metabolicznym.
Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 zwiększa się ze wzrostem indeksu masy ciała,
co ma związek z tzw. osią tłuszczowo-insulinową:
 Nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) – u osób otyłych podwyższony
jest poziom wewnątrzkomórkowych triglicerydów w wątrobie i mięśniach, co
skutkuje zahamowaniem sygnału pochodzącego od insuliny i wytworzeniem
insulinooporności (spada aktywność białek szlaku sygnałowego insuliny).
 Zapalenie – udział swój mają tu prozapalne cytokiny wytwarzane w odpowiedzi
na nadmiar składników pokarmowych (np. FFA), które powodują obwodową
insulinooporność i dysfunkcję komórek beta.

229
 Wydzielanie
innych cytokin
prozapalnych z
makrofagów czy
Nadmiar FFA w Wydzielanie
Aktywacja komórek wysp,
makrofagach i
inflamasomu IL-1β które działają w
komórkach beta
miejscach
działania insuliny
powodując
insulinooporność

 Adipokiny – IL-1β, czy inne prozapalne cytokiny uwalniane przez adipocyty

pobudzają obwodową insulinooporność; adiponektyna tłumiąc odpowiedź
zapalną pobudza wrażliwość na insulinę.
 Receptor-γ aktywowany przez proliferatory peroksysomów – PPAR-γ będący
receptorem jądrowymi czynnikiem transkrypcyjnym ulegającym ekspresji w
tkance tłuszczowej i wpływa na różnicowanie adipocytów. Aktywacja PPAR-γ
pobudza wydzielanie adipokin antyhiperglikemicznych (np. adiponektyny).
 Dysfunkcja komórek beta – niezdolność komórek wysp beta adaptacji do wymagań
długotrwałej obwodowej insulinooporności i zwiększonego wydzielania insuliny. Przy
insulinooporności wydzielanie insuliny jest na początku wyższe dla każdego stężenia
glukozy. Jest to kompensacja obwodowej oporności i może trwać latami. Postępująca
choroba powoduje w końcu niewystarczającą kompensację i utratę masy komórek
beta. Jest to spowodowane wzrostem poziomu cytokin prozapalnych wytwarzanych
przez komórki beta, np. w wyniku nadmiaru FFA i glukozy, co z kolei skutkuje
zapaleniem w wyniku rekrutacji komórek jednojądrowych i uszkodzeniem komórek
beta a w końcu ich śmiercią. U osób z długotrwałą cukrzycą typu 2 wyspy zastępowane
są amyloidem. Polipeptyd amylina (IAPP) jest wydzielany przez komórki beta razem z
insuliną, a jego nagromadzenie skutkuje powstaniem amyloidu. IAPP angażuje też
inflamasom (a to pobudza wytwarzanie IL-1β i podtrzymuje zapalenie w obrębie wysp
trzustki).

POWIKŁANIA
Najważniejsze z nich to uszkodzenie naczyń, nerek, nerwów obwodowych i oczu. Ich
patogeneza jest wieloczynnikowa, jednak głównym sprawcą jest hiperglikemia
(glukotoksyczność).

 Tworzenie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGE) – są one tworzone

w wyniku nieenzymatycznych reakcji wewnątrzkomórkowych prekursorów
pochodzących z glukozy (glioksal, metyloglioksal, 3-dezoksyglukozon) z grupami
aminowymi białek. Hiperglikemia przyspiesza tempo tworzenia AGE. AGE wiążą się z
receptorami RAGE (znajdują się one w komórkach zapalnych, śródbłonku i mięśniach
gładkich naczyń). W obrębie naczyń szkodliwe skutki osi sygnałowej AGE-RAGE to:

230
  uwolnienie prozapalnych cytokin i czynników wzrostu z makrofagów w
wewnętrznej błonie naczyń
 powstawanie reaktywnych form tlenu w śródbłonku
 wzrost aktywności prokoagulantów w śródbłonku i makrofagach
 wzrost proliferacji miocytów gładkich w naczyniach i syntezy macierzy
pozakomórkowej

AGE mogą wiązać białka macierzy pozakomórkowej co powoduje ich odkładanie, a

dodatkowo takie związane białka mogą wychwytywać kolejne białka z osocza (np. LDL).
W dużych naczyniach przyspiesza to rozwój miażdżycy, a w małych przyczynia się do
pogrubiania błon podstawnych (mikroangiopatie).

 Aktywacja białkowej kinazy C (PKC) – proces ten zachodzi przy udziale jonów Ca2+ i
wtórnego przekaźnika (DAG) i jest to ważny sygnał przenoszący w szlakach wielu
układów komórkowych. Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia pobudza syntezę DAG,
co z kolei aktywuje PKC i skutkuje wytwarzaniem czynników proangiogennych (VEGF),
co ma udział w neowaskularyzacji w retinopatii cukrzycowej, a także czynników
profibrogennych (TGF-β), które powodują zwiększone odkładanie macierzy
pozakomórkowej i składników błon podstawnych.
 Zaburzenia szlaków poliolu – W tkankach, które nie potrzebują insuliny go transportu
glukozy (nerwy, soczewka, nerki), hiperglikemia skutkuje wzrostem
wewnątrzkomórkowego stężenia glukozy. Jest ona metabolizowana przez reduktazę
aldozy do sorbitolu, poliolu lub do fruktozy z udziałem NADPH. NADPH bierze też udział
w reakcji katalizowanej przez reduktazę glutationową, która to zapewnia działanie
jednego z ważniejszych mechanizmów antyoksydacyjnych. W neuronach stała
hiperglikemia prowadzi do rozwoju neuropatii cukrzcowej.

MORFOLOGIA CUKRZYCY I JEJ POWIKŁAŃ

Trzustka

Zmiany w niej są zmienne i zwykle nie mają zastosowania w diagnostyce cukrzycy. Częściej
mają związek z cukrzycą typu 1.

 Zmniejszenie liczby i wielkości wysp trzustki – znacznie częściej w cukrzycy typu 1,

szczególnie przy szybkim rozwoju choroby. Wyspy są małe i trudno je znaleźć.
 Naciek wysp przez leukocyty – składa się z komórek jednojądrowych (limfocyty,
makrofagi). We wczesnym stadium zarówno typ 1 jak i 2 może wykazywać zmiany
zapalne w wyspach, ale są one zwykle cięższe w typie 1. Gdy pojawiają się kliniczne
objawy cukrzycy, naciek może nie być już obecny.
 Zastępowanie wysp amyloidem – złogi bezpostaciowej różowej substancji,
początkowo zlokalizowane w obrębie i wokół kapilar, czy między komórkami. W

231
 zaawansowanych stadiach wyspy mogą być zatarte i może wystąpić włóknienie. Złogi
amyloidu stwierdza się przy długotrwałym występowaniu cukrzycy typu 2.
 Wzrost liczby i wielkości wysp u niecukrzycowych noworodków matek z cukrzycą –
płodowe wyspy przerastają w odpowiedzi na hiperglikemię matki.

Naczynia

 Makroangiopatia cukrzycowa – przyspieszona miażdżyca (aorta, duże i średnia tętnice).

Miażdżyca w przebiegu cukrzycy jest nie do odróżnienia od tej u osób bez cukrzycy, jednak
ma cięższy przebieg i zaczyna się w młodszym wieku. Miażdżyca tętnic wieńcowych
prowadzi do zawału serca, który jest najczęstszą przyczyną śmierci u cukrzyków i
występuje u nich z taką samą częstością u kobiet i mężczyzn. Zgorzel kończyn dolnych
spowodowana zmianami naczyniowymi jest 100 razy częstsza u cukrzyków niż w całej
populacji. Także tętnice nerkowe są objęte zmianami w przebiegu cukrzycy, jednak nie jest
to główny czynnik uszkadzający nerki w przebiegu cukrzycy.
 Szkliste stwardnienie tętniczek – jest to zmiana związana z nadciśnieniem, jednak
wykazuje większe nasilenie i występuje częściej u osób z cukrzycą, ale może być
stwierdzona u osób starszych bez cukrzycy, czy nadciśnienia. Zmiana polega na
bezpostaciowym szklistym pogrubieniu ścian tętniczek i zwężenie ich światła.
 Mikroangiopatia cukrzycowa – rozlane pogrubienie błon podstawnych jest najbardziej
stałą morfologiczną cechą cukrzycy. Najwyraźniejsza jest ona we włośniczkach skóry,
mięśni szkieletowych, siatkówki, czy kłębuszków nerkowych, ale może także dotyczyć
struktur nienaczyniowych np. kanalików nerkowych, torebki Bowmana, nerwów
obwodowych i łożyska. W mikroskopie świetlnym i elektronowym widać pogrubienie
błony podstawnej przez koncentryczne warstwy zbudowane głównie z kolagenu typu IV.
Mimo pogrubienia błony podstawnej włośniczki takie mają większą przepuszczalność dla
białek osocza niż prawidłowe. Mikroangiopatia jest podstawą rozwoju retinopatii,
nefropatii cukrzycowej, a także neuropatii. Mikroangiopatia u osób bez cukrzycy nie osiąga
aż takiego stopnia nasilenia jak u cukrzyków.

Nerki

Nefropatia cukrzycowa prowadzi do niewydolności nerek, która jest drugą, po zawale serca,
przyczyną zgonu u cukrzyków.

 Zmiany kłębuszkowe – mogą przyjmować postać pogrubienia błony podstawnej

włośniczek, rozlane stwardnienie mezangium kłębuszków i guzkowe stwardnienie
kłębuszków.
Rozlane stwardnienie mezangium polega na rozlanym zwiększeniu macierzy mezangialnej
i proliferacji komórek mezangialnych. Zawsze towarzyszy mu pogrubienie błony
podstawnej. Stwierdza się je u większości pacjentów z cukrzycą trwającą ponad 10 lat. Przy
znacznym zaawansowaniu procesu chorzy wykazują objawy zespołu nerczycowego
(białkomocz, hipoalbuminemia, obrzęki).

232
 Guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych to zmiana z tworzeniem kulistych
warstwowych złogów macierzy na obwodzie kłębuszków. Guzki są dodatnie w barwieniu
PAS, zawierają komórki mezangium. Zmiany te dają obraz zespołu Kimmelstiela-Wilsona.
Forma rozlana stwardnienia może mieć też związek z wiekiem i nadciśnieniem, ale forma
guzkowa charakterystyczna jest dla cukrzycy. Stwardnienie kłębuszków może skutkować
bliznowaceniem na skutek niedokrwienia.
 Stwardnienie tętnic i tętniczek nerkowych – szkliste stwardnienie można zaobserwować
zarówno w tętniczkach doprowadzających jak i odprowadzających. U osób niemających
cukrzycy schorzenie to praktycznie nigdy nie dotyka tętniczek odprowadzających.
 Odmiedniczkowe zapalenie nerek – proces ostry lub przewlekły, zwykle rozpoczyna się w
tkance śródmiąższowej, a następnie obejmuje kanaliki. Częściej dotyka osób z cukrzycą i
jest u nich bardziej nasilone. U osób z cukrzycą również znacznie częściej występuje
martwica brodawek nerkowych.

Oczy

W obrębie gałki ocznej powikłana cukrzycy mogą mieć postać retinopatii, zaćmy lub jaskry.

 Retinopatia nieproliferacyjna – obejmuje wewnątrzsiatkówkowe lub okołosiatkówkowe

krwotoki, wysięki siatkówkowe, mikrotętniaki, poszerzenie żył, obrzęk i pogrubienie
włośniczek siatkówki (mikroangiopatia). Wysięki mogą być „miękkie” (wynik
mikropęknięć) lub „twarde” (złogi surowiczych białek i tłuszczów). Mikrotętniaki to drobne
poszerzenia włośniczek. Poszerzenia to punktowe osłabienia w wyniku utraty perycytów.
Obrzęki występują w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń. Podłożem tych zmian
jest mikroangiopatia prowadząca do utraty perycytów i osłabienia struktury naczyń.
 Retinopatia proliferacyjna – wynik neowaskularyzacji i włóknienia. Zmiany takie mogą
skutkować ślepotą gdy obejmują plamkę. Nowo utworzone włośniczki mogą pękać, a
wypychająca siatkówkę krew może skutkować jej odklejeniem.

Układ nerwowy

 Neuropatia cukrzycowa – najczęściej występuje symetryczna obwodowa neuropatia

kończyn dolnych obejmująca głównie funkcję czuciową, ale także ruchową. Występuje
także neuropatia autonomiczna, która zaburza funkcje jelit i pęcherza, a także może
powodować impotencję. Mononeuropatia cukrzycowa może objawiać się nagłym
opadaniem stopy czy nadgarstków. Występują tez izolowane porażenia nerwów
czaszkowych. Zmiany neurologiczne mogą być spowodowane zarówno mikroangiopatią
jak i bezpośrednim uszkodzeniem aksonów.

PRZEBIEG KLINICZNY
W cukrzycy typu 1 insulina często nie musi być podawana nawet przez rok lub dwa po
wystąpieniu pierwszych objawów. Postępujące uszkodzenie komórek beta zmusza jednak w
końcu do podawania egzogennej insuliny. Mimo stopniowo postępującego stopniowo procesu

233
uszkodzenia wysp początek kliniczny choroby może być nagły. Występują polidypsja, poliuria
i polifagia, a w cięższych przypadkach kwasica ketonowa. Wszystkie te objawy są skutkiem
rozregulowania metabolizmu. Ze względu na anaboliczne działanie insuliny, jej niedobór
powoduje stan kataboliczny. Przyswajanie glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową jest
ograniczone. Glikogenoliza zmniejsza rezerwę glikogenu w wątrobie. Hiperglikemia powoduje
przekroczenie progu absorpcji glukozy w nerkach i glikozurię, która skutkuje osmotyczną
diurezą i wielomoczem (to prowadzi do utraty wody i elektrolitów). Utrata wody przez nerki
skutkuje hiperosmolarnością co pobudza ośrodek pragnienia (polidypsja). Katabolizm białek i
tłuszczów skutkuje ujemną równowagą energetyczną, co z kolei prowadzi do wzrostu apetytu
(polifagia). Mimo wzmożonego apetytu przewaga procesów katabolicznych powoduje utratę
masy ciała i osłabienie mięśni.

U osób z cukrzycą typu 1 nieprawidłowa dieta, nadmierna aktywność fizyczna, zakażenia, czy
inne formy stresu mogą predysponować do kwasicy ketonowej. Znaczna hiperglikemia
powoduje odwodnienie w wyniku diurezy osmotycznej co jest charakterystyczne dla tego
stanu. Aktywacja mechanizmu produkującego ketony polega na aktywacji lipazy
lipoproteinowej, co z kolei skutkuje podwyższeniem FFA, które w wątrobie utleniane są do
ketonów będących źródłem energii np. dla układu nerwowego. Jeśli tempo wytwarzania
ketonów przewyższy tempo ich zużycia dochodzi do ketonemii i ketonurii. W przypadku
upośledzonego wydalania ketonów mogą one obniżać pH krwi, co skutkuje kwasicą.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 również może występować polidypsja i poliuria. Ze względu na

wzrost otyłości i siedzący tryb życia cukrzyca typu 2 stwierdzana jest u coraz młodszych osób.
Diagnozowana jest ona najczęściej na podstawie rutynowych badań krwi i moczu u osób u
których nie występują objawy.

W niewyrównanym stopniu choroby w przypadku cukrzycy typu 2 może rozwinąć się

hiperosmolarna śpiączka nieketonowa. Ciężkie odwodnienie spowodowane diurezą
osmotyczną jest przyczyna tego stanu. Brak objawów opóźnia jego rozpoznanie, aż do
wystąpienia ciężkiego odwodnienia i śpiączki.

Najczęstszymi przyczynami śmierci u osób z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe, jak

zawał serca, niewydolność naczyniowa nerek, czy udar (zaburzenie mózgowo-naczyniowe).
Choroby sercowo-naczyniowe są przyczyna zgonów 80% pacjentów z cukrzycą typu 2, a chorzy
na cukrzycę 3-7,5 razy częściej umierają na te choroby niż reszta populacji.

Nefropatia cukrzycowa początkowo objawia się mikroalbuminurią (30-300 mg dziennie), a

nieleczona w ciągu 10-15 lat może przekształcić się w makroalbuminurię (powyżej 300mg
dziennie), przy czym częściej spotyka to osoby z cukrzycą typu 1. W ciągu 20 lat od rozpoznania
zaawansowanej nefropatii 75% chorych z cukrzycą typu 1 i 20% z cukrzycą typu 2 wymaga
dializ lub przeszczepu nerki.

234
Upośledzenie wzroku lub całkowita ślepota mogą być skutkiem retinopatii, zaćmy lub jaskry u
chorych na cukrzycę. U 60-80% osób z cukrzyca rozwija się retinopatia w ciągu 15-20 lat od
rozpoznania.

Dystalna symetryczna polineuropatia, gdy zajmuje kończyny górne i dolne określana jest jako
model „rękawiczek i skarpetek” i polega na upośledzeniu funkcji czuciowej i motorycznej.

Osoby z cukrzycą są bardziej narażone na zakażenia skórne, gruźlicę, zapalenie płuc i

odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Odległe powikłania cukrzycy są łagodzone dokładna kontrolą glikemii. W cukrzycy typu 1

podstawą leczenia jest insulina, natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 duże znaczenie mają
dieta i ćwiczenia fizyczne.

Do monitorowania glikemii używa się również oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1C).

NOWOTWORY Z KOMÓREK WYSP TRZUSTKOWYCH

Inaczej zwane nowotworami neuroendokrynnymi trzustki PanNET. Występują rzadko, jako

pojedyncze lub wieloogniskowe zmiany. Mogą wydzielać hormony. Wszystkie z wyjątkiem
insulinoma są uważane za potencjalnie złośliwe, naciekają okoliczne tkanki i dają odległe
przerzuty, najczęściej do wątroby. Indeks proliferacyjny PanNET (liczba mitoz lub reakcja
jądrowa z markerem Ki-67) jest jednym z najlepiej korelujących wyników. Wykazano zmiany
somatyczne w trzech genach/szlakach:

 MEN1 (powodujący zespół MEN typu 1 omówiony dalej)

 Mutacje typu gain-of-function w genach supresorowych PTEN i TSC2 (negatywne
regulatory szlaku TOR)
 Mutacje inaktywujące w genach ATRX lub DAXX (ale nie w obydwu na raz)

INSULINOMA
Jest to najczęstszy nowotwór PanNET, dotyka komórek beta trzustki. Może być
odpowiedzialny za wydzielanie insuliny, co prowadzi do hipoglikemii, której ataki występują
gdy poziom glukozy we krwi jest niższy niż 50mg/dl. Są wywołane przez głód lub aktywność
fizyczną. Występują objawy ze strony OUN (dezorientacja, otępienie). Większość insulinoma
leczy się chirurgicznie.

Większość to zmiany pojedyncze, ale występują też wieloogniskowe lub ektopowe. Komórki
wykazują minimalny polimorfizm. Rzadko złośliwe, a te nie mają nawet dostatecznej anaplazji
i mogą sprawiać wrażenie otorebkowanych. Charakterystyczna jest obecność amyloidu w
tkance między komórkami. W nowotworowych komórkach beta widoczne są okrągłe
ziarnistości. Są one otoczone błoną, z elektronowogęstym, często prostokątnym rdzeniem i
wyraźnym halo.

235
GASTRINOMA
Nowotwory wydzielające gastrynę mogą być zlokalizowane w tzw. trójkącie gastrinoma: w
dwunastnicy, okołotrzustkowych tkankach miękkich i w trzustce. Prowadzi do nadmiernego
wydzielania kwasu żołądkowego i ciężkich wrzodów trawiennych. Wrzody najczęściej mnogie,
wykazują oporność (!) na zwykle stosowane leczenie. Ponadto lokalizują się też w nietypowych
miejscach jak np. jelito cienkie. Ponad połowa pacjentów ma biegunki.

Ponad połowa zmian jest miejscowo inwazyjna i często już w chwili rozpoznania daje
przerzuty. Często występuje w połączeniu z nowotworami zaliczanymi do MEN-1, zwykle
wtedy gastrinoma jest wieloogniskowa, podczas gdy sporadyczne są raczej pojedyncze.
Histologicznie wyglądają na łagodne i rzadko wykazują anaplazję.

MNOGA GRUCZOLAKOWATOŚĆ WEWNĄTRZWYDZIELNICZA MEN

MEN – multiple endocrine neoplasia

Są grupą chorób dziedzicznych charakteryzujących się zmianami rozrostowymi. Nowotwory

dokrewne w obrębie MEN mają cechy odróżniające je od ich sporadycznych odpowiedników:

 Rozwijają się w młodszym wieku

 Pojawiają się w wielu narządach synchronicznie lub metachronicznie
 Często wieloogniskowe
 Zwykle poprzedzone bezobjawowym stadium hiperplazji endokrynnej komórek, z
których pochodzi nowotwór
 Bardziej agresywne i częściej dają nawroty

ZESPÓŁ MEN TYPU 1

Dziedziczony autosomalnie dominująco. Gen supresorowy MEN 1 zlokalizowany na
chromosomie 11q13, a inaktywacja obu jego alleli jest podstawą powstania nowotworów.
Najczęściej zajęte są przytarczyce, trzustka i przysadka (3P)44.

Przytarczyce: Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najbardziej stałą cechą MEN-1 i jej
pierwszym przejawem zaburzenia, pojawia się między 40 a 50 rokiem życia. Obejmuje jej
hiperplazję i gruczolaki.

Trzustka: jest najważniejszą przyczyną śmierci u chorych z MEN-1. Pojawiają się liczne
mikrogruczolaki z jedną lub dwoma dominującymi zmianami. Często są to nowotwory
hormonalnie czynne. Objawem może być zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma umiejsowiona
raczej w dwunastnicy niż w trzustce) i hipoglikemia (insulinoma).

44
3P bo parathyroid, pancreas, pituitary ale wg mnie Polacy nie gęsi więc powinno być PTP :/

236
Przysadka: w przebiegu MEN-1 najczęściej rozwija się makrogruczolak wydzielający
prolaktynę. W przypadku nowotworów wydzielających somatotropinę pojawia się
akromegalia.

ZESPÓŁ MEN TYPU 2

Obejmuje dwie grupy zaburzeń (2A i 2B), które łączą mutacje typu gain-of-function
protoonkogenu RET (chromosom 10q11.2). Zachodzi ścisła korelacja między genotypem a
fenotypem. Dziedziczone autosomalnie dominująco.

Zespół MEN-2 typu 2A

Najczęściej zajęte są:

 Tarczyca: najczęściej rozwija się rak rdzeniasty tarczycy, zwykle do 20 r.ż. Guzy są
wieloogniskowe, ponadto w przylegającej tkance tarczycy można znaleźć ogniska
hiperplazji komórek C. Wariantem MEN-2 jest rodzinny rak rdzeniasty tarczycy (rak
tarczycy bez innych charakterystycznych objawów). Pojawia się w starszym wieku i ma
łagodniejszy przebieg.
 Rdzeń nadnerczy: rozwijają się guzy chromochłonne, rzadko złośliwe.
 Przytarczyce: rozwija się hiperplazja przytarczyc z objawami pierwotnej nadczynności

Zespół MEN-2 typu 2B

Pacjenci mają oddzielną germinalną mutację genu RET. Najczęściej zajęte są tarczyca i rdzeń
nadnerczy, z tą różnicą że:
 Nie rozwija się pierwotna nadczynność przytarczyc
 Charakterystyczne są objawy pozaendokrynne: zwojonerwiaki śluzówek (przewód
pokarmowy, usta, język) i marfanoidalna budowa ciała (nadmiernie długie kości
szkieletu osiowego)
W celu wykrycia wykonuje się rutynowe testy genetyczne, u osób z mutacjami RET zaleca się
profilaktyczną tyreoidektomię w celu zapobiegania rozwojowi raków rdzeniastych tarczycy.

237
 13. PATOLOGIA SKÓRY
PODSTAWOWA TERMINOLOGIA MAKRO- I MIKROSKOPOWA STOSOWANA W
DERMATOPATOLOGII

Zmiany makroskopowe:

 Zadrapanie/zdarcie naskórka (excoriatio) – zmiana urazowa z uszkodzeniem

naskórka, powodująca jego zdarcie
 Liszajowacenie (lichenificatio) – pogrubiała, szorstka skóra z wyraźnymi liniami,
powstająca w następstwie powtarzającego się pocierania
 Plamka (macula) – płaskie, odgraniczone ognisko o średnicy ≤5mm, wyróżniające się
kolorem; zmiana przekraczająca 5mm to wykwit
 Grudka (papulla) – wyniosła/płaskowyniosła, kopulasta zmiana o średnicy ≤5mm;
zmiana przekraczająca 5mm to guzek
 Płytka, blaszka (lamella) – wyniosła, płaska zmiana o średnicy >5mm
 Krosta (postula) – ograniczona zmiana wypełniona ropą
 Łuska (squama) – sucha, rogowa zmiana podobna do płytki; skutek nieprawidłowego
rogowacenia
 Pęcherzyk (vesicula) – zmiana o średnicy ≤5mm, wypełniona płynem; zmiana ponad
5mm to pęcherz; pęcherzyk i pęcherz mogą być określane wspólnym terminem bąbel

Zmiany mikroskopowe:

 Akantoliza (acantholysis) – brak przylegania keratynocytów

 Akantoza (acanthosis) – rozlany przerost naskórka
 Nieprawidłowe rogowacenie (dyskeratosis) – rogowacenie pojawiające się
przedwcześnie, poniżej warstwy ziarnistej naskórka, dotyczące pojedynczych komórek
lub ich grup
 Nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis) – rozrost warstwy rogowej z nieprawidłową
jakością keratyny
 Plamy soczewicowate (lentiginosis) – proliferacja melanocytów wzdłuż warstwy
podstawnej naskórka
 Brodawczakowatość (papillomatosis) – powierzchowna wyniosłość spowodowana
rozrostem i wydłużeniem brodawek skórnych
 Niepełne (wadliwe) rogowacenie (parakeratosis) – rogowacenie z zatrzymaniem
jąder w warstwie rogowej
 Gąbczastość (spongiosis) – międzykomórkowy obrzęk naskórka

OGÓLNA KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW SKÓRY

Według klasyfikacji WHO:

238
  Nowotwory podchodzenia nabłonkowego
 Rak podstawnokomórkowy
 Rak płaskonabłonkowy
 Choroba Bowena
 Chłoniaki
 Nowotwory T i NK komórkowe
 Nowotowry B komórkowe
 Niedojrzałe zezłośliwienia hematopoetyczne
 Chłoniak Hodgkina
 Guzy neuronalne
 Guzy przydatków skórnych
 Czerniak

ODBARWIENIA SKÓRY

W tym miejscu chciałbym wspomnieć, o co apelował na zajęciach Największy Patolog jakiego

znam. Pan Doktor mówił, iż większość lekarzy nie zna dobrze terminologii dermatologicznej i
w skierowaniach do badania patomorfologicznego często używają oni sformułowania „zmiana
skórna”. Jest to postępowanie niewłaściwie, gdybyśmy wszyscy wiedzieli, jak poszczególne
„zmiany skórne” określić w bardziej precyzyjny sposób, zdecydowanie ułatwiłoby to zarówno
współpracę z patomorfologami, jak i z dermatologami. Dlatego też ważne jest, drogi
Czytelniku, żeby każdy z nas dobrze opanował znaczenie i praktyczne zastosowanie pojęć,
jakimi posługujemy się w niniejszym opracowaniu.

BIELACTWO NABYTE
Zaburzenie to występuje w każdym wieku i u wszystkich ras. Polega ono na braku lub
znacznym zmniejszeniu liczby melanocytów produkujących melaninę w obrębie naskórka.
Przyjmuje się, że zaburzenia melanogenezy powstają w związku z procesami
autoimmunologicznymi. Przemawiają za tym obecność u niektórych chorych przeciwciał
przeciwmelanocytarnych i występowanie u ok. 25% osób z bielactwem innych chorób o
podłożu autoimmunologicznym. Ponadto, w ok. 30% przypadków stwierdza się występowanie
rodzinne. Plamy bielacze mają charakter ogniskowy i w przeciwieństwie do ograniczonego
bielactwa wrodzonego na ich obrzeżach obserwuje się przebarwienia. Najczęściej dotyczą
dłoni i nadgarstka oraz okolic okołooczodołowej, okołowargowej i analno - genitalnej.
Bielactwo nabyte należy różnicować z bielactwem rzekomym, które występuje np. po leczeniu
łuszczycy. Za postać fizjologiczną bielactwa nabytego można uważać siwienie.

BIELACTWO WRODZONE (ALBINIZM)

239
W albinizmie 45 melanocyty znajdują się w naskórku, ale nie zachodzi w nich biosynteza
melaniny, lub też jest ona obniżona z powodu braku lub defektu aktywności tyrozynazy –
pierwszego enzymu zaangażowanego w syntezę melaniny z tyrozyny.

Osoby dotknięte albinizmem mają jasną, różową skórę, białe włosy, niebieskie tęczówki i
czerwone źrenice z powodu braku barwnika w siatkówce. Często stwierdza się u nich poważne
problemy okulistyczne (zez, światłowstręt, obniżenie ostrości wzroku). U tych osób występuje
znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry, mniejsza jest natomiast
zapadalność na czerniaka złośliwego.

PRZEBARWIENIA SKÓRY

Czyli coś, co każdy z nas poznał na własnej skórze. 46

OSTUDY
Ostrudy, czyli przebarwienia melaninowe, to ogniska hiperpigmentacji występujące głównie
na twarzy u kobiet w ciąży („maska ciążowa”) lub pod wpływem doustnych środków
antykoncepcyjnych. Są to słabo odgraniczone, obustronne, przebarwione plamy, które jeszcze
bardziej ciemnieją pod wpływem promieni słonecznych i zazwyczaj znikają samoistnie po
urodzeniu dziecka. Stanowią następstwo wzmożonej syntezy melaniny i jej transferu do
komórek warstwy podstawnej naskórka lub do makrofagów skóry.

PIEGI
Piegi są najczęstszymi zmianami barwnikowymi. Występują głównie u rudych dzieci i osób
młodych o jasnej skórze jako drobne, rozsiane, ciemno- lub jasnobrązowe plamki o średnicy
od jednego do kilku mm.47 Pojawiają się w skórze odsłoniętej, przede wszystkim na twarzy,
szczególnie po ekspozycji na słońce. W piegach nie stwierdza się zwiększonej liczby
melanocytów, przyspieszone jest natomiast wytwarzanie melaniny, która odkłada się w
nadmiarze w komórkach nabłonkowych warstwy podstawnej naskórka.

ZNAMIONA BARWNIKOWE (MELANOCYTARNE)

Znamię barwnikowe jest wrodzonym lub nabytym nowotworem łagodnym wywodzącym się z
melanocytów. Wykazują niezwykłą różnorodność. U większości osób eksponowanych na
światło słoneczne (ultrafiolet) może się pojawić od 10 do 50 znamion w pierwszych kilkunastu
latach życia. Wyjątek stanowią osoby o jasnym zabarwieniu skory, niebieskich oczach i rudych
włosach, u których znamiona rozwijają się rzadziej 48 , natomiast często występują piegi. Z

45Wśród niektórych afrykańskich plemion albinosów uważa się za wcielenia duchów zmarłych . Istnieje też przesąd
występujący głównie we wschodniej Afryce, że części ciała albinosów mają magiczną moc, która może przynieść szczęście
posiadaczowi amuletów czy też eliksirów sporządzonych z części ciała albinosów. Stało się to powodem prześladowań tej
społeczności, a także, jak się zapewne domyślasz mój Czytelniku, licznych morderstw.
46
hehe
47
Jakby ktoś nie wiedział to już wie.
48
Podobno to dlatego, że nie mają duszy.

240
upływem lat znamiona zanikają, ale u osób, u których rozwija się czerniak złośliwy, na ogół
utrzymują się one do późnej starości. Ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego rośnie
wraz z liczbą znamion.

ZNAMIĘ BARWNIKOWE NABYTE ZWYKŁE

Znamię barwnikowe nabyte zwykłe to mała zmiana (zazwyczaj o średnicy < 6 mm), dobrze
odgraniczona, o regularnym okrągłym lub owalnym obrysie, płaska lub wypukła, o powierzchni
gładkiej lub brodawkowatej, niekiedy owłosiona, raczej jednolicie zabarwiona, od barwy skóry
zdrowej do ciemnobrunatnej.

Morfologia49
Mikroskopowo w znamionach melanocytarnych stwierdza się rozrost melanocytów. W
naskórku melanocyty rosną rozproszone pojedynczo w warstwie podstawnej lub tworzą
gniazda, a w skórze właściwej (i/lub głębiej) są rozproszone lub w postaci gniazd, beleczek i
pasm.
W zależności od umiejscowienia melanocytów wyróżnia się kilka typów znamion, w naszym
dziele, podążając za dostępnymi źródłami, omówimy tylko najważniejszych z nich.

Plama soczewicowate zwykła. Są to zazwyczaj mnogie, dobrze odgraniczone zmiany barwy

brunatnej, które lokalizują się głównie na tułowiu (piegi głownie występują na twarzy) i nie
ciemnieją pod wpływem nasłonecznienia. Występują u osób w każdym wieku, często u dzieci.
Plamy soczewicowate starcze lub słoneczne pojawiają się powyżej 40. r.ż., głównie na
kończynach górnych i na twarzy w związku z przewlekłym działaniem promieni słonecznych.
Szczęśliwie, stanowią jedynie defekt kosmetyczny.
Mikroskopowo widoczny jest linearny rozrost melanocytów w warstwie podstawnej naskórka
z jednoczesną jej hiperpigmentacją i z tworzeniem „języczkowatych” wpukleń
międzybrodawkowych naskórka.

Znamię barwnikowe łączące lub brzeżne to niewielka ciemnozabarwiona plamka, z której

może rozwinąć się czerniak złośliwy. Znamiona na dłoniach i stopach zawsze są tego typu.
Mikroskopowo stwierdza się gniazda melanocytów w podstawnej warstwie naskórka, tj. na
granicy ze skórą.

Znamię barwnikowe skórne (śródskórne) to wypukła zmiana o różnym zabarwieniu, często

owłosiona i zlokalizowana na twarzy. Prawie nigdy nię powstaje z niej czerniak złośliwy.
Melanocyty ułożone w grupy, sznury i lite pola stwierdza się jedynie w skórze właściwej.

49
Jak ja za tym tęskniłem! Ale ta jest za prosta…

241
Znamię barwnikowe złożone łączy w sobie cechy znamienia brzeżnego i skórnego. W obrazie
mikroskopowym melanocyty znajdują się zarówno w warstwie podstawnej naskórka, jak i w
skórze właściwej.

ZNAMIĘ BARWNIKOWE WRODZONE

Znamiona barwnikowe wrodzone mogą niekiedy osiągać znaczne rozmiary, zajmując rozległą
powierzchnię, głównie tułowia. Są to znamiona skórne rozrastające się w głębszych warstwach
skóry, a nawet w tkance podskórnej, wokół przydatków skórnych i naczyń. W obrębie dużych
zmian (o średnicy > 20 cm) mogą się rozwijać czerniaki.

Znamię błękitne

Znamię błękitne to zwykle mała, płaska zmiana, w której melanocyty rozrastają się w sposób
rozproszony w głębszych warstwach skóry, pomiędzy włóknami kolagenowymi oraz w tkance
podskórnej. Nazwa znamienia pochodzi od jego czarno - niebieskawej, czasem sinoczerwonej
barwy, co budzi kliniczne podejrzenie obecności czerniaka. Znamiona błękitne mogą
występować w obrębie całej skóry (najczęściej na grzbietowej powierzchni rąk, głowie i szyi)
oraz w oku i w błonach śluzowych (pochwy i szyjki macicy).
Znamię Spitz

Znamię Spitz występuje zazwyczaj u dzieci i młodzieży w postaci pojedynczego wypukłego

guzka barwy różowej lub brązowej, zlokalizowanego najczęściej na twarzy (u dzieci), klatce
piersiowej i ramionach (u mężczyzn) oraz udach (u kobiet).
Wygląd makroskopowy może przypominać naczyniaka. Mikroskopowo są to znamiona
złożone, z wyraźnie zaznaczonym składnikiem śródnaskórkowym, znamiona skórne lub
łączące.
Znamię barwnikowe dysplastyczne

Znamiona barwnikowe dysplastyczne są zazwyczaj większe niż zwykłe znamiona nabyte. Mają
średnicę powyżej 5 mm i płaską lub nieco wyniosłą powierzchnię. Występują zarówno w
skórze osłoniętej, jak i eksponowanej na promienie słoneczne.
Mikroskopowo znamiona barwnikowe dysplastyczne to zwykle znamiona złożone z cechami
nieprawidłowego, asymetrycznego rozrostu. Nieregularne obrysy i nierównomieme
zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skóry otaczającej, powodują, że znamiona te
klinicznie często wymagają różnicowania z czerniakiem. Zwykle nie ulegają przemianie
złośliwej, ale u osób z genetycznie uwarunkowanym zespołem znamion dysplastycznych
niektóre z nich stają się prekursorami czerniaka złośliwego.

CZERNIAK

242
Jest złośliwym nowotworem skóry, którego komórki wykazują różnicowanie w kierunku
melanocytów. Występuje rzadziej niż raki płaskonabłonkowe, ale stwarza większe zagrożenie
śmierci. Najczęściej występuje w skórze (grzbietu u mężczyzn, kończyn dolnych u kobiet). Inne
lokalizacje to: błona śluzowa jamy ustnej, okolice odbytu i narządów płciowych, przełyk, opony
mózgowe i oko.

Komórki mogą wykazywać dodatnią reakcje z przeciwciałem HMB-45, które jest markerem
czerniaka.

CZYNNIKI RYZYKA
 Ekspozycja na promienie słoneczne zwłaszcza u osób o jasnej karnacji ze skłonnością
do oparzeń słonecznych
 Znamiona dysplastyczne i wrodzone
 Występowanie czerniaka w rodzinie
 Uprzednio rozpoznany czerniak u pacjenta
 Pojawienie się de novo zmiany barwnikowej u dorosłego
 Duża liczba zmiana znamion barwnikowych
Możliwe mutacje:

 Mutacja zarodkowej linii w obrębie genu CDKN2A

 Aktywacja mutacji w protoonkogenie BRAF lub NRAS
 Utrata funkcji supresora nowotworowego PTEN (regulator szlaku P13K-AKT)
 Mutacje c-KIT receptora kinazy tyrozyny

ZMIANY PREKURSOROWE
Może rozwijać się de novo lub w znamionach dysplastycznych (szczególnie w zespole zmian
dysplastycznych), w znamionach barwnikowych wrodzonych i niektórych nabytych
zawierających komponent brzeżny oraz bardzo rzadko w znamionach błękitnych. Ryzyko
rozwoju czerniaka w ogromnym stopniu zwiększa skóra pergaminowata barwnikowa
(seroderma pigmentosum).

Niektóre źródła podają, że może rozwijać się także z plamicy soczewicowatej złośliwej,
jednakże ta w klasyfikacji morfologicznej jest jedną z postaci czerniaka, a nie jego zmianą
prekursorową.

Etapy rozwoju czerniaka:

 Zdrowa skóra z nielicznymi melanocytami

 Zmiany o charakterze hyperplasia lentiginosa melanocytów
 Znamię barwnikowe ze zmianami o charakterze hyperplasia lentiginosa ze zmianami
architektury i zmianami cytologicznymi (znamię dysplastyczne)
 Wczesna lub pionowa faza wzrostu czerniaka – duże, ciemne komórki w naskórku

243
  Czerniak w fazie wzrostu pionowego ze zdolnością przerzutu
Rozwój guza ocenia się przez rozrost poziomy i pionowy. W fazie poziomej (radialnej)
dochodzi do horyzontalnego szerzenia w obrębie naskórka (wg. Chosi także w powierzchownej
warstwie skóry właściwej). Nie ma zdolności tworzenia przerzutów i nie powoduje
angiogenezy. W fazie pionowej (wertykalnej) guz wrasta w głębsze warstwy skóry w postaci
mas komórek, które nie wykazują cech dojrzewania. Ma zdolność dawania przerzutów.

MORFOLOGIA
Obraz morfologiczny czerniaka jest bardzo zróżnicowany, przyjmuje kolory od czarnej zmiany
poprzez brązową, czerwoną, niebieską do szarej. Komórki tworzą nieregularne gniazda albo
pojedynczo układają się na poziomie naskórka (szerzenie pagetoidalne). Mogą też
występować w formie guzków. Często obecny naciek limfocytarny. Obrzeże zmiany jest
nieregularne i często wrębiaste.

Może być zbudowany z dużych komórek o obfitej cytoplazmie przypominających komórki

nabłonkowe z nieregularnymi polimorficznymi jądrami i dużymi kwasochłonnymi jąderkami.
Mogą zawierać tzw. wodniczki śródjądrowe. Chromatyna jest w charakterystyczny sposób
zgrupowana na obwodzie przy błonie jądrowej. Innym wariantem są komórki wrzecionowate
lub dwu-/wielojądrowe. Cechują się też różną zawartością melaniny w komórkach, czasem
może być jednak nieobecna.

RODZAJE CZERNIAKA
Plamica soczewicowata złośliwa jest nierównomiernie ubarwioną plamą, najczęściej na
twarzy osób starszych. Obecne liczne atypowe melanocyty w warstwie podstawnej naskórka.
Czasem określa się to raczej jako czerniak wywodzący się z plamicy soczewicowatej złośliwej
(LMM).

Czerniak akralny (ALM) rozwija się z plam soczewicowatych, głównie na dłoniach,

podeszwach, przede wszystkim pod paznokciami. Występują cechy wzrostu horyzontalnego i
wertykalnego.

Czerniak szerzący się powierzchownie (SSM) to najczęstsza postać czerniaka. Atypowe

melanocyty są na całej grubości naskórka. Wcześniej niż w plamicy dochodzi do wzrostu
wertykalnego.

Czerniak guzkowy (NM) to najgorzej rokująca odmiana. Może mieć postać gładkiego
niebieskawo-czarnobrązowego guzka z owrzodzeniem lub bez. Stwierdza się naciekanie
podścieliska, a zatem typ ten reprezentuje fazę wzrostu pionowego. Komórki cechuje brak
kohezji i migracja transepidermalna. Komórki wykazują dodatnią reakcję z HMB-45, obecność
wimentyny i białka S-100, a brak keratyny.

Czerniak bezbarwnikowy, który jest jedną z najcięższych form nowotworu.

244
CECHY KLINICZNE
Czerniak zwykle jest bezobjawowy, na wczesnym etapie może pojawić się świąd.
Najważniejszym objawem jest zmiana koloru i wielkość zmiany barwnikowej.

ABC-adło czerniaka:

 asymetria
 brzeg
 kolor/color
 średnica/diameter (powyżej 5-6cm)
 ewolucja
Ostrzegawcze objawy kliniczne:

 Gwałtowne powiększenie uprzednio istniejącej zmiany

 Swędzenie lub bolesność zmiany
 Powstanie u osoby dorosłej nowej zmiany pigmentowanej
 Nieregularne obrzeże zmiany barwnikowej
 Różnice kolorów w obrębie zmiany
 Krwawienie i owrzodzenie
Czerniak ma prawdopodnie długi okres uśpienia. Leczeniem jest chirurgiczne usunięcie
zmiany. Mówi się także o roli terapeutycznej immunomodulatorów w odniesieniu do
przeciwciał blokujących endogenne inhibitory odpowiedzi immunologicznej (CTL1-4 i PD-1).

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
 Głębokość naciekana (ocena mikroskopowa)
 Umiejscowienie czerniaka – te na kończynach dolnych rokują lepiej niż w górnej części
grzbietu, tylnej powierzchni ramienia czy na szyi i głowie
 Płeć – lepsze rokowanie u kobiet
 Indeks mitotyczny – klasycznie - im wyższy tym gorzej

ROKOWANIE I SKALE BRESLOWA, CLARKA, TNM

Większość zmian powierzchownych jest wyleczalna, przerzutowe rokują bardzo źle. Przerzuty
powstają w regionalnych węzłach chłonnych (reakcja z HMB-45 w ocenie węzła
wartowniczego), drogą krwionośną w wątrobie, płucach, mózgu, w przewodzie
pokarmowym i kościach. Ponadto w skórze i tkance podskórnej jako tzw. guzki satelitarne (w
pobliżu zmiany pierwotnej) albo tzw. przerzuty tranzytowe (między zmianą pierwotną a
regionalnymi węzłami chłonnymi).

Do najważniejszych morfologicznych czynników złego rokowania należą: głębokość

naciekania, obecność owrzodzenia i/lub zmian satelitarnych oraz cech regresji bądź naciekania
naczyń.

245
Głębokość naciekania ustala się na dwa sposoby:

 Przez pomiar w milimetrach grubości nacieku nowotworowego od powierzchni

warstwy ziarnistej naskórka do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej. Jest to
metoda Breslowa, która ma większą wartość rokowniczą od przedstawionej poniżej.
 Przez ocenę głębokości naciekania względem anatomicznych warstw skóry. Jest to
metoda Clarka.
Metoda Breslowa

Obrazowo (bez pełnej dokładności z milimetrami, którą przedstawimy niżej) wygląda to mniej
więcej tak:

Stadium Grubość [mm]

I <0,75
II 0,76-1,5
III 1,51-2,25
IV 2,26-3,00
V >3,00

Metoda Clarka

I° – czerniak ograniczony do naskórka

II° – czerniak nacieka warstwę brodawkowata skóry
III° – wypełnia warstwę brodawkowatą, dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, ale bez jej
naciekania
IV° – czerniak nacieka całą warstwę siateczkowatą
V° – czerniak nacieka tkankę podskórną

246
Klasyfikacja TNM

T (tumor) - guz pierwotny nowotworu

Tx- nie można ocenić; T0- nie stwierdza się guza; Tis- czerniak in situ;
T1a grubość guza < 1,0 mm, bez owrzodzenia, IM < 1/mm2
T1b grubość guza < 1,0 mm, z owrzodzeniem IM co najmniej 1/mm2
T2a grubość guza w przedziale 1,01 - 2,0 mm, bez owrzodzenia
T2b grubość guza w przedziale 1,01 - 2,0 mm, z owrzodzeniem
T3a grubość guza w przedziale 2,01 - 4,0 mm, bez owrzodzenia
T3b grubość guza w przedziale 2,01 - 4,0 mm, z owrzodzeniem
T4a grubość guza > 4,0 mm, bez owrzodzenia
T4b grubość guza > 4,0 mm, z owrzodzeniem
N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych
Nx nie można ocenić;
N0 brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1a liczba węzłów chłonnych z przerzutami 1, mikroprzerzut
N1b liczba węzłów chłonnych z przerzutami 1, makroprzerzut
N2a liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, mikroprzerzut
N2b liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, makroprzerzut
N2c liczba węzłów chłonnych z przerzutami 2 do 3, przerzuty in-transit lub
guzki satelitarne bez przerzutów do węzłów chłonnych
N3 liczba węzłów chłonnych z przerzutami 4 lub więcej lub pakiet węzłowy,
lub przerzuty in-transit/guzki satelitarne z jednoczesnymi przerzutami do
węzłów chłonnych
M (metastases) - przerzuty odległe
M0 nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1a umiejscowienie przerzutów w skórze, tkance podskórnej lub węzłach
chłonnych pozaregionalnych, poziom LDH w surowicy krwi prawidłowy
M1b umiejscowienie przerzutów w płucu, poziom LDH w surowicy krwi
prawidłowy
M1c umiejscowienie przerzutów inne niż M1a i M1b i poziom LDH w surowicy
krwi prawidłowy, każde umiejscowienie przerzutów w przypadku
podwyższonego poziomu LDH w surowicy krwi

ŁAGODNE NOWOTWORY SKÓRY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

247
Są to częste zmiany, które prawdopodobnie wywodzą się z komórek macierzystych
pozostałych w naskórku i mieszkach włosowych. Guzy te nie mają tendencji do transformacji
złośliwej.

BRODAWKA ŁOJOTOKOWA (ROGOWACENIE ŁOJOTOKOWE)

Jest to częsta zmiana występująca jako pigmentowane guzki naskórkowe, które pojawiają się
u osób w starszym lub średnim wieku. Zwykle zlokalizowane są na tułowiu, ale także mogą
występować na twarzy, jak i na owłosionej skórze głowy, a także na kończynach górnych
(grzbiet ręki).

Guzy te często związane są z mutacją receptora 3 czynnika wzrostu fibroblastów (FGF). Zwykle
mają niewielkie znaczenie kliniczne, jednak czasami mogą stanowić objaw paraneoplastyczny
(szczególnie gdy są liczne) nowotworów narządów wewnętrznych, zwykle raka przewodu
pokarmowego, które wytwarzają czynnik stymulujący te proliferacje naskórkowe.

Morfologia

Makroskopowo są to okrągłe egzofityczne zmiany o średnicy od kilku milimetrów do kilku

centymetrów. Wyglądają jak przylepione do skóry. Są brązowe lub ciemnobrązowe, ich
powierzchnia może być aksamitna lub ziarnista.

Mikroskopowo widoczne są jednakowe pokłady małych komórek przypominających komórki

warstwy podstawnej naskórka. Zabarwienie widoczne makroskopowo zależne jest od różnej
zawartości melaniny. Na powierzchni zmiany widoczne jest nadmierne rogowacenie.
Charakterystyczne dla tej zmiany jest występowanie torbieli rogowych (małych torbieli
zawierających keratynę), a także rzekomych torbieli rogowych, które powstają w wyniku
wgłębiania keratyny w obręb utkania guza.

Przebieg kliniczny

Leczenie brodawek łojotokowych polega na krioterapii (płynnym azotem), łyżeczkowaniu lub

usunięciu chirurgicznym.

ROGOWIAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY
Jest to nowotwór łagodny. Wywodzi się z mieszka włosowego. Cechuje się szybkim wzrostem
i tendencją do samoistnego ustępowania. Histologicznie i klinicznie przypomina raka
kolczystokomórkowego. Zlokalizowany jest zwykle na głowie (nos, wargi, małżowiny uszne),
nieco rzadziej na kończynach górnych (zwykle grzbiet ręki). Może lokalizować się też w innych
okolicach ciała, ale zdarza się to zdecydowanie rzadziej (stąd jedna z teorii, że do wystąpienia
tej zmiany predysponuje przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV). Rogowiak
kolczystokomórkowy powstaje na skórze niezmienionej, a nie w obrębie stanów
przedrakowych.

248
Morfologia

Makroskopowo jest to pojedynczy, spoisty guzek o średnicy do 1-2 cm. Zwykle ma barwę
prawidłowej skóry, rzadziej perłową, przeświecającą. W środku znajduje się kraterowate
zagłębienie wypełnione masami rogowymi. Może być odczuwany świąd, a w środkowej części
zmiany może tworzyć się strup.

Mikroskopowo widoczna jest akantoza z hiperkeratozą i niewielką parakeratozą. Zmiany

wczesne charakteryzuje atypia i figury mitotyczne u podstawy. Centralnie położony jest czop
rogowy wklinowany w łącznotkankowe podścielisko i otoczony żywym naskórkiem. Na
brzegach zmiany tworzy się „daszek” z uciskanego od wewnątrz prawidłowego naskórka.
Naciek zapalny wokół jest niewielki. W obrębie zmiany mogą pojawiać się mikroropnie i
gniazdka dyskeratotyczne. W fazie regresji obecny jest odczyn ziarninowy i włóknienie.
Integralność błony podstawnej naskórka jest zachowana, a granice przydatków skóry nie są
przekroczone. Zmiana nie nacieka naczyń ani nerwów.

Przebieg kliniczny

Leczenie zwykle polega na usunięciu chirurgicznym z marginesem. Należy różnicować zmianę

z innymi chorobami skóry, a szczególnie z rakiem kolczystokomórkowym.

PILOMATRICOMA (PILOMATRIXOMA) BENIGNUM

Jest to rzadko występujący, łagodny nowotwór wywodzący się z komórek mieszka włosowego
(nazywany także nabłoniakiem wapniejącym). Rozwija się on z komórek rozrodczych
zewnętrznej pochewki włosa.

Pilomatricoma to typowy nowotwór wieku młodzieńczego (ponad 60% przypadków). Częściej

występuje u kobiet. Jego najczęstszą lokalizacją są głowa i szyja (zwykle okolice brwi lub
skroni, rzadziej na owłosionej skórze głowy), ale też górna część tułowia.

Morfologia

Zwykle ma postać pojedynczego, twardego guzka, który zwykle przybiera kolor otaczającej
skóry, ale może też być siny lub ciemnoczerwony. Zmiana ta charakteryzuje się powolnym
wzrostem. Po kilku miesiącach do roku zmiana ma do 3 cm średnicy i ulega stwardnieniu, a jej
wzrost ulega zahamowaniu. Na powierzchni zmiany może pojawić się owrzodzenie, a także
może być widoczny stan zapalny.

Mikroskopowo zmiana ma różny wygląd zależnie od okresu rozwoju. Widoczne są dwa rodzaje
komórek. Na obwodzie zlokalizowane są ciemno barwiące się komórki ze skąpą cytoplazmą i
silnie zasadochłonnymi, drobnymi, kulistymi lub owalnymi jądrami, które podobne są do
komórek macierzy włosa. Widoczne liczne figury podziału tłumaczy się pochodzeniem zmiany
z aktywnie proliferującej tkanki macierzy włosa. Drugi typ komórek to tzw. cienie komórkowe
(„ghost cells”). Komórki te posiadają kwasochłonną cytoplazmę i niebarwiące się jądro, które

249
daje obraz bezbarwnego zarysu. W starszych guzach to właśnie ogniska cieni komórkowych
pozwalają na rozpoznanie pilomatricoma, ponieważ ciemno barwiące się komórki
bazaloidalne giną, a w centralnej części dochodzi do wapnienia i obecne są ziarniniaki
resorpcyjne.

Przebieg kliniczny

Zwykle, ze względu na powolny wzrost, upływa długi czas od pojawienia się do rozpoznania
zmiany. Leczenie polega na usunięciu chirurgicznym. Wznowy występują bardzo rzadko,
jednak w przypadku pojawienia się jej lub jeśli guzek ma charakter wrzodziejący zaleca się
całkowite wycięcie i ocenę marginesu zmiany. Mnogie występowanie nabłoniaków
wapniejących jest charakterystyczne dla dystrofii miotonicznej.

ZŁOŚLIWE NOWOTWORY SKÓRY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

RAK PŁASKONABŁONKOWY (KOLCZYSTOKOMÓRKOWY)

Jest to częsty nowotwór u osób starszych, obejmujący skórę eksponowaną na promienie
słoneczne. Częściej zapadają na niego mężczyźni. Czynniki ryzyka obejmują: promienie
słoneczne, kancerogeny przemysłowe (smoły, oleje), blizny po oparzeniach, promieniowanie
jonizujące. Ekspozycja na działanie promieni UV powoduje uszkodzenie DNA, w tym mutacje
TP53 lub HRAS. UVB mogą przejściowo wpływać immunosupresyjnie na skórę, utrudniając
prezentację antygenu przez komórki Langerhansa. Inne czynniki ryzyka to także:
chemioterapia, przeszczep narządu, xeroderma pigmentosum oraz infekcja HPV.

Morfologia

Rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny Rak płaskonabłonkowy inwazyjny

Wyraźnie odgraniczona, łuszcząca się, Guz o zmiennej wielkości, często ulegający
czerwona płytka; często w miejscu owrzodzeniu
poprzednio zmienionym przez rogowacenie
popromienne
Komórki o wyraźnej, znacznej atypii, z Różny stopień zróżnicowania – od komórek
natłokiem jąder i dezorganizacją na całej rogowaciejących ułożonych w zraziki, po
grubości naskórka wysoce anaplastyczne komórki z ogniskami
martwicy i dyskeratozą;
W postaci egzofitycznej rozrasta się głównie
na twarzy, małżowinach usznych i wargach;
natomiast w postaci endofitycznej –
występuje w skórze odkrytej, jak i zakrytej
(np. w okolicy kroczowej)

Cechy kliniczne

250
Tylko 5% pacjentów w chwili rozpoznania wykazuje przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych. Guzy powstałe na podłożu rogowacenia popromiennego są miejscowo agresywne,
późno dają przerzuty. Pozostałe – powstałe w ranach po oparzeniach, owrzodzeniach i
niebędące następstwem promieniowania – są mniej przewidywalne.

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY
Jest to częsty, powoli rosnący rak, bardzo rzadko przerzutujący. Najważniejszym czynnikiem
ryzyka jest długotrwała ekspozycja skóry na promienie słoneczne, szczególnie u osób o jasnej
skórze. W 80% przypadków zmiana lokalizuje się w okolicy głowy i szyi, przede wszystkim w
skórze twarzy ponad linią łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymi zewnętrznymi.
Patogeneza tego nowotworu obejmuje dysregulację drogi przemiany Hedgehog, m.in. w
zespole Gorlina, w którym mamy do czynienia z rodzinnymi rakami podstawnokomórkowymi
(mutacja genu PTCH). Często występują też mutacje TP53.

Morfologia

Makroskopowo rak ten ma postać perłowej grudki, z poszerzonymi naczyniami

podnaskórowymi. Guzy mogą zawierać melaninę. Raki te wywodzą się z naskórka lub nabłonka
mieszków włosowych. Mikroskopowo komórki przypominają prawidłowe komórki warstwy
podstawnej naskórka. Wyróżniamy dwie formy: wzrost wieloogniskowy (forma
powierzchowna) oraz zmiany guzkowe. Zmiany guzkowe rosną w głąb skóry w postaci pasm
lub wysp z zasadochłonnych komórek z hiperchromatycznymi jądrami i włóknistego lub
śluzowatego zrębu. Jądra komórek ułożonych na obwodzie formują linijną warstwę – palisadę.

NIENABŁONKOWE NOWOTWORY SKÓRY

Przykłady nie nabłonkowych nowotworów skóry zostały podane w rozdziale dotyczącym

ogólnej klasyfikacji. Tu po krótce opisane zostaną chłoniaki, a w szczególności ziarniniak
grzybiasty. Pierwotne chłoniaki skóry stanowią drugą co do częstości grupę chłoniaków
pozawęzłowych. Wywodzą się one tak z komórek T jak i B, są dosyć zróżnicowane pod
względem rokowania i przebiegu klinicznego.

ZIARNINIAK GRZYBIASTY
Jest to najczęstszy chłoniak pierwotny skóry, występujący głównie u osób starszych.
Charakteryzuje go proliferacja limfocytów T, które wykazują tropizm do naskórka. Powolny
przebieg choroby objawia się głównie w zmianach na tułowiu i kończynach, rzadziej na twarzy.
W późniejszych stadiach pojawiają się nacieki w narządach wewnętrznych, szpiku czy też
węzłach chłonnych. Zmiany skórne są z początku niespecyficzne. Występują jako zmiany
rumieniowe, ogniska przypominające łuszczycę lub wyprysk. Ponadto towarzyszy im
uporczywy świąd. W fazie naciekania zmiany twardnieją i są dobrze odgraniczone, mogą być
nieco wypukłe. Po czasie przekształcają się w twarde guzy barwy brązowo-purpurowej.

251
Leczenie obejmuje fotochemioterapię, chemioterapię oraz radioterapię. Rokowanie jest
dobre. Pięcioletnie przeżycie wynosi 87%, choć niekiedy zachodzi progresja do chłoniaka
wielkokomórkowego o przebiegu bardziej agresywnym.

252
 14. PATOLOGIA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
WADY ROZWOJOWE I USZKODZENIA OKOŁOPORODOWE MÓZGU

Im wcześniej dojdzie do ujawnienia się mutacji zaburzającej rozwój OUN lub powstania jego
uszkodzenia (uraz mechaniczny, niedotlenienie, działanie teratogenów, czynniki zakaźne), tym
poważniejsze będą skutki takiego defektu/uszkodzenia. Nie każde zaburzenie widocznie jest
makro- czy nawet mikroskopowo, część z nich polega jedynie na funkcjonalnych
nieprawidłowościach objawiających się na przykład różnymi formami autyzmu (pozdrawiam
Pana Redaktora).

WRODZONE WADY ROZWOJOWE

Wady cewy nerwowej

Jednym z najwcześniejszych etapów rozwoju OUN jest formowanie cewy nerwowej dającej
początek układowi komorowemu, mózgowi i rdzeniowi kręgowemu. Wszystkie wady cewy
nerwowej wspólnie stanowią najczęstszy typ wrodzonych wad rozwojowych centralnego
układu nerwowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich wad w następnych ciążach
wynosi ok 4-5% co sugeruje niekiedy tło genetyczne. Ryzyko pojawienia się takich nieszczęść
związane jest również z niedoborem kwasu foliowego w pierwszych miesiącach ciąży (jego
suplementacja o zmniejsza o 70% niebezpieczeństwo pojawienia się zaburzeń). Wady te
najczęściej wynikają z nieprawidłowego zamykania się cewy w trakcie rozwoju zarodka.
Połączenie wykrywania podwyższonego poziomu alfa-fetoproteiny i badań obrazowych
zwiększyło częstość wczesnego wykrywania wad cewy nerwowej (problem tego jakie działania
podjąć w razie ich wykrycia zostawiam pod dyskusję krzykaczom strony lewej jak i prawej,
natomiast decyzję przede wszystkim osobom, których to faktycznie dotyczy, czyli rodzicom).

Najczęstsze wady dotyczą tylnego końca cewy, z którego powstaje rdzeń kręgow i mogą
przybierać postać tarni dwudzielnej utajonej nie dającej objawów, może również polegać na
powstaniu płaskiej, zdezorganizowej struktury powiązanej z wybrzuszoną kieszonką
otaczających opon zamiast rdzenia lub przybrać postać przepukliny rdzeniowo-oponowej,
gdzie występuje przebijające się przez kości kręgosłupa przedłużenie tkanek OUN, najczęściej
w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W przebiegu takiej przepukliny pojawiają się ubytki czuciowe
i ruchowe (somatyczne jak i autonomiczne) powodowane uszkodzeniami rdzenia na wysokości
przepukliny, często potęgowane przez infekcje z pokrywającej go cienkiej, owrzodziałej skóry.

Wady przedniego końca cewy nerwowej to głównie bezmózgowie (brak mózgu i szczytu
czaszki), przepuklina mózgowa (uchyłek tkanki mózgu wydostający się przez ubytek czaszki)
najczęściej występująca w okolicy podpotylicznej lub dole tylnym.

Wrodzone wady przodomózgowia

253
Wady przodomózgowia polegają głównie na zaburzeniach jego wielkości bądź struktury. Może
być to wielkomózgowie, małomózgowie (częstsze, zwykle związane również z małogłowiem).
Przyczynami małogłowia mogą byc aberracje chromosomowe, FAS, czy zakażenie HIV in utero,
a polega ono na zaburzeniu proporcji między dzielącymi się a migrującymi z strefy
podwyściółkowej neuronami, zmierzającymi do kory mózgu. Dochodzi do przewagi migracji
nad podziałami, co w efekcie daje mniejszą liczbę dojrzałych neuronów a przez to mały mózg.

Powyżej opisane zaburzenia dojrzewania neuronów kory (która normalnie składa się z 6
warstw neuronów) mogą również prowadzić do zaburzenia jej architektury:

 Bezzakrętowość, gładkomózgowie (agyria,lissencephalia), lub jeśli zmiany są

łagodniej zazanaczone – szerokozakrętowość (pachygyria). Kora zwkle jest pogrubiała
i zbudowana z 4 warstw.
 Drobnozakrętowość (polimicrogyria) – zwiększona liczba nieregularnie
ukształtowanych, na podobnieństwo brukowanej drogi, zakrętów. Może być
ogniskowa lub rozlana. Architektura kory zwykle jest zaburzona, a przyległe zakręty
często wykazują zlanie się warstwy drobinowej.
 Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia) – zaburzenia rozwoju
struktur w linii pośrodkowej. W zależności od ciężkości zaburzeń może objawiąć się
tylko brakiem opuszek węchowych i struktur powiązanych (arrhinencephalia) albo w
skrajnych przypadkach zupełnym zanikiem podziału mózgu na półkule lub płaty, co
wiązać się może innymi zaburzeniami linii pośrodkowej, jak na przykład cyklopia
(jednoocze). Faktem nieistotym, acz zabawnym jest to, że jedna z mutacji związana z
tym zaburzeniem dotyczy białka nazwanego na cześć bohatera gierki o niebieskim
biegającym jeżu z wytrzeszczem – „Sonic the Hedgehog”
 Kora dysplastyczna – ogniskowe zaburzenie organizacji kory
 Neurony zatrzymane w formie guzów poniżej poziomu kory

Anomalie dołu tylnego

Najczęstsze wady tej okolicy dotyczą nieprawidłowości w ułożeniu lub braku części móżdzku.
Może być to na przykład zespół Arnolda-Chiariego (wada Chiariego typu II):

 mały tylny dół czaszki

 nieprawidłowo ukształtowana część środkowa móżdzku
 przemieszczenie robaka w dół przez otwór wielki
 wodogłowie
 przepuklina oponowo-rdzeniowa w okolicy lędźwiowej

Dużo łagodniejsza wada Chiariego typu I polega na niskim umiejscowieniu migdałków

móźdzku, tak że klinują się one w otworze wielkim, zamykając drogę przepływu dla płynu MR
i uciskając rdzeń przedłużony.

254
Zespół Dandy’ego Walkera polega powiększeniu dołu tylnego połączonego z brakiem robaka
móżdzku i obecności dużej torbieli w linii pośrodkowej ciała.

Zespół Jouberta objawia się brakiem robaka, nieprawidłowościami pnia mózgu wywołującymi
objawy związane z problemami okoruchowymi o zaburzenia oddechu.

Nieprawidłowości rdzenia kręgowego

Wady rdzenia kręgowego, o ile nie wywodzą się z perturbacji cewy nerwowej, nie wiążą się z
defektami kręgosłupa ani pokrywającej go skóry. Nieprawidłowości te polegają więc na
przykład na wyścielonych ependymą poszerzeniach kanału środkowego rdzenia
(wodordzenie, hydromyelia) lub rozwojowi szczelinowatych, wypełnionych płynem jam
wewnątrz rdzenia (jamistość rdzenia, syringomyelia). Może ona powstawać również na skutek
urazu lub w przypadku rozwoju guzów wewnątrzrdzeniowych. Zmiany te otoczone są gęstą,
odczynową glejozą, często z włóknami Rosenthala.

USZKODZENIA OKOŁOPORODOWE MÓZGU

Uszkodzenia pojawiające się we wczesnych etapach ciąży, mogą niszczyć tkankę mózgu bez
wywoływania odczynu, czyniąc je nierzadko trudnymi do odróżnienia od wad rozwojowych.
Uszkodzenia przedporodowe i okołoporodowe, są istotną przyczyną zaburzeń
neurologicznych u dzieci. Efekty takich uszkodzeń, polegające na niepostępujących ruchowych
ubytkach neurologicznych, objawiających się spastycznością, dystonią, ataksją (zaburzenia
koordynacji) lub atetozą (niezależne od woli nierytmiczne, powolne ruchy kończyn górnych) i
niedowładem nazywa się mózgowym porażeniem dziecięcym. Obecność takiego porażenia
może nie być widoczna po porodzie i dać o sobie znać długo po zadziałaniu czynnika
sprawczego. Dwa główne rodzaje uszkodzeń okresu okołoporodowego to krwotoki i zawały.
Różnią się one od tego typu zmian u dorosłych lokalizacją jak i reakcjami tkanek na ich
obecność.

Ryzyko krwotoku jest istotnie podwyższone u wcześniaków, przyjmuje on najczęściej postać

krwotoku śródmiąższowego w obrębie macierzy zarodkowej, zwykle w sąsiedztwie
przedniego rogu komory boznej. Krwotok taki może szerzyć się do układu komorowego a
stamtąd do przestrzeni podpajęczynówkowej, czasem powodując wodogłowie.

Zawały, również częściej u wcześniaków, pojawić się mogą w podnamiotowej

okołokomorowej istocie białej (leukomalacja okołokomorowa). Pozostałości po tych
zawałach przyjmują postać kredowobiałych blaszek (plaków), składających się z obszarów
martwicy istoty białej i mineralizacji. Jeżeli zawał był wystarczająco rozległy by objąć zarówno
istotę szarą jak i białą, w jego wyniku mogą rozwinąć się duże torbielowate twory w obrębie
półkul (encefalopatia wielotorbielowata, encephalopathia multicystica).

255
WKLINOWANIA MÓZGU

Są one spowodowane wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Zwiększone ciśnienie

przemieszcza mózg względem sztywnych fałdów opony twardej. Często uszkadzane są
wówczas naczynia co prowadzi do zawału, obrzmienia i jeszcze większego wgłobienia
struktury. Istnieją trzy różniące się od siebie rodzaje wklinowań.

 Wklinowanie podsierpowe- występuje w wyniku powiększenia się półkuli co przesuwa

zakręt obręczy pod sierp, wystąpić może wówczas ucisk na gałęzie przedniej tętnicy
mózgu.
 Wklinowanie we wcięcie namiotu (wklinowanie haka, boczne)- w tym przypadku
część przyśrodkowa płata skroniowego wciskana jest do wolnego brzegu namiotu
móżdżku, przemieszczający się płat uciska nerw okoruchowy, zwłaszcza jego włókna
przywspółczulne co prowadzi do rozszerzenia źrenicy, ale i motoryczne co upośledza
ruchy gałki ocznej po stronie uszkodzenia. Uciśnięta bywa tętnica tylna mózgu co
powoduje niedokrwienie w obszarach, które zaopatruje, na przykład w korze
wzrokowej. Niekiedy wystarczająco duże wgłobienie może uciskać przeciwległy konar
mózgu powodując niedowład po stronie wklinowania (występuje wówczas
zniekształcenie zwane wcięciem Kernohana. Ponadto powstają liczne linijne krwotoki
przypominające płomyki (krwotoki Dureta).
 Wklinowanie w otwór wielki- związane jest z przemieszczaniem się migdałków
móżdżku, istotną kwestią jest tu uciskanie na pień mózgu, co zagraża życiu.

OBRZĘK MÓZGU

Jest to nadmierne gromadzenie się płynu w miąższu mózgu. Obrzęknięty mózg jest miękki i nie
mieści się w jamie czaszki, zakręty są spłaszczone, bruzdy zwężone a komory uciśnięte. Obrzęk
może mieć dwa typy, przy czym często występują one równocześnie.

 Obrzęk naczyniopochodny- powstaje w wyniku przerwania bariery krew-mózg co

przesuwa płyn z przestrzeni naczyniowej do pozakomórkowej. Może mieć on charakter
ogniskowy związany z zapaleniem lub guzem lub też uogólniony.
 Obrzęk cytotoksyczny- powstaje w wyniku uszkodzenia błony komórkowej neuronów
i komórek glejowych w wyniku zaburzeń niedotlenieniowo-niedokrwiennych lub
ekspozycji na trucizny. Zwiększa się wtórnie do tego objętość płynu w przestrzeni
wewnątrzkomórkowej.

WODOGŁOWIE

Płyn mózgowo-rdzeniowy produkowany jest w splocie naczyniówkowym i wędruje do

przestrzeni podpajęczynówkowej gdzie wchłaniany jest w ziarnistościach opony pajęczej.
Zwiększona produkcja lub zmniejszone wchłanianie (przede wszystkim) zaburza tę
równowagę, prowadzi do nadmiernego gromadzenia się PMR w układzie komorowym, stan
taki zwiemy wodogłowiem. Lokalne przeszkody warunkują częściowe powiększenie komór

256
(wodogłowie niekomunikujące), zazwyczaj związane są z zatkaniem otworu Monro lub
wodociągu mózgu. Zaburzone wchłanianie wpływa na poszerzenie całego układu
komorowego (wodogłowie komunikujące). Wcześnie rozwijające się wodogłowie (przed
zamknięciem szwów czaszkowych) prowadzi do powiększenia głowy. Wodogłowie rozwijające
się później rozszerza komory, zwiększa ciśnienie śródczaszkowe ale nie wpływa na obwód
głowy.

NIEDOKRWIENIE MÓZGU

Trzy główne mechanizmy patogenetyczne chorób niedokrwiennych mózgu to: zakrzepica,

zator i pęknięcie naczynia. Mózg może być pozbawiony tlenu na drodze:

 Czynnościowego niedotlenienia: niskie ciśnienie parcjalne tlenu, upośledzenie

zdolności przenoszenie tlenu, zatrzymanie zużycia tlenu przez tkanki
 Niedokrwienia przejściowego lub stałego, spowodowanego zmniejszoną perfuzją:
niskie ciśnienie krwi, zatkanie naczynia

UOGÓLNIONE NIEDOKRWIENIE MÓZGU

Przyczyny
Do uogólnionego układowego niedociśnienia (kiedy spada poniżej 50mmHg) dochodzi w
przebiegu ostrego zatrzymania krążenia, wstrząsu.

Morfologia
Mózg jest obrzmiały z poszerzonymi zakrętami i zwężonymi bruzdami. Odgraniczenie istoty
białej i szarej jest słabo widoczne. Zmiany histopatologiczne podzielono na 3 kategorie.

 Zmiany wczesne (12-24h) to ostre zmiany neuronalne – czerwone neurony. Dochodzi

do tworzenia wodniczek, eozynofilii i obkurczenia jąder (pyknoza) a następnie do ich
rozpadu (karyorrhexis). Następnie dochodzi do nacieku z granulocytów
obojętnochłonnych.
 Zmiany podostre (24h do 2 tyg) to martwica tkanki, napływ makrofagów, proliferacja
naczyń i odczynowa glioza
 Naprawa (po 2 tyg) to uprzątnięcie mas martwiczych, utrata architektoniki i glioza.
Rozmieszczenie ubytków neuronów jest nierównomierne. Zmiany takie noszą nazwę
martwicy pseudolaminarnej.

Objawy kliniczne
Rezultat jest zależny od nasilenia i czasu trwania krytycznego niedociśnienia. Neurony są
bardziej narażone na uszkodzenie niedotlenieniowe niż komórki glejowe. Najbardziej wrażliwe
są komórki piramidalne hipokampa i kory nowej oraz komórki Purkinjego mózgu. Przy
łagodnym stopniu nasilenia występuje jedynie przejściowy stan splątania. W ciężkim
globalnym niedokrwieniu śmierć neuronów pojawia się niezależnie od podatności na

257
uszkodzenia. Pacjenci w tym gorszym wypadku, czyli jeśli przeżyją pozostają ciężko
upośledzeni, niektórzy spełniają kryteria tzw. Śmierci mózgu i uszkodzenia pnia mózgu, z
brakiem odruchów i akcji oddechowej. Jeśli są podtrzymywani przy życiu powstaje tzw. Mózg
respiratorowy.

OGNISKOWE NIEDOKRWIENIE MÓZGU I ZAWAŁ MÓZGU

Zamknięcie tętnicy mózgu prowadzi najpierw do ogniskowego niedokrwienia, a potem do
zawału mózgu w obszarze zaopatrywanym przez to naczynie. Stopień uszkodzenia tkanki może
być modyfikowany przez krążenie oboczne, które ma szczególne znaczenie w obrębie koła
Willisa i anastomozy korowo-oponowej.

Przyczyny zawałów:

 Zatory, które mogą powstawać na podłożu skrzeplin przyściennych z serca. Czynnikiem

ryzyka są choroby aparatu zastawkowego, migotanie przedsionków.
Zatory mogą też pochodzić z blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub łuku
aorty. Mogą być pochodzenia żylnego, przechodzące przez ubytki w przegrodach
serca. Powstają w żyłach kończyn dolnych. Po urazach kości mogą powstać zatory
tłuszczowe.
Zator najczęściej lokalizuje się w tętnicy środkowej mózgu, w rozwidleniach naczynia.
 Zakrzepica- zamknięcie skrzepliną, powodujące zawał mózgu, zwykle powstaje na
podłożu blaszki miażdżycowej (lokalizacja: rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej,
początek tętnicy środkowej mózgu, końce tętnicy podstawnej). Zjawisku temu może
towarzyszyć wydłużanie się skrzepliny, jej fragmentacja i zator.

Makroskopowo i radiologicznie zawał dzieli się na dwie grupy: zawał niedokrwienny

(blady) i zawał krwotoczny. Pierwszy jest powodowany nagłym zamknięciem naczynia,
drugi zaś jest wynikiem reperfuzji niedokrwionej tkanki przez krążenie oboczne lub po
rozpuszczeniu zatoru. Często mnogie, czasem zlewne. Wyróżniamy też: zawał wtórnie
ukrwotoczniony i zawały strefy granicznej.

Sekwencja zmian w przebiegu zawału (niedokrwiennego):

STADIUM PROCESY
Leukocytarne Napływ neutrofilów (w 48h)
Fagocytarne50 Wnikanie monocytów i komórek mikrogleju,
przekształconych w makrofagi. (w 2-3tyg)
Organizacji Proliferacja astrocytów na obwodzie zmiany
(po kilku miesiącach)
Blizna astroglejowa lub jamy Zejście ognisk martwicy

50
W zawale krwotocznym w tym stadium widoczne są hemosyderofagi i złogi hemosyderyny.

258
Dokładniejszy obraz morfologiczny zawału bladego:
W trakcie pierwszych 6h wygląd tkanki niezmieniony.
Po 12h czerwone neurony, obrzęk cytotoksyczny i naczynioruchowy. Zaczyna się rozpad
włókien mielinowych.
W ciągu 48h tkanka staje się miękka, blada i obrzmiała.
Między 2-10 dniem mózg staje się galaretowaty i mało spoisty.
Między 10 dniem a 3 tygodniem tkanka upłynnia się z pozostawieniem jamy otoczonej
ciemnoszarą tkanką.

Zawał wtórnie ukrwotoczniony cechuje się obecnością wynaczynionych erytrocytów wśród

lipofagów tkanki zawału bladego. Może do niego dojść wskutek reperfuzji ogniska krwią z
naczyń obocznych lub przesunięciem zatoru do mniejszych rozgałęzień tętnicy.

Zawały strefy granicznej to obszary zawału w kształcie klina, na skraju ukrwienia

poszczególnych tętnic. Występują po epizodach spadku ciśnienia (niedokrwienie uogólnione).
Najczęściej dotyczą przedniej i środkowej tętnicy mózgu. Uwidacznia się to jako pas martwicy
na bocznej powierzchni mózgu, bocznie do szczeliny podłużnej.

KRWOTOK WEWNĄTRZCZASZKOWY

Główne przyczyny:

 Nadciśnienie
 Zmiany strukturalne (wady tętniczo-żylne i jamiste)
 Nowotwory
 Pęknięte tętniaki
 Urazy

PIERWOTNY KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY

Samoistne krwotoki śródmózgowe pojawiają się najczęściej około 60 r.ż. Przyczyną większości
jest pęknięcie małego naczynia. Często powiązane z nadciśnieniem tętniczym. Zajmują wtedy
jądra podstawy, wzgórze, most i móżdżek. Najpoważniejsze konsekwencje kliniczne pojawiają
się, jeśli dotykają dużych obszarów mózgu lub układu komorowego. Przy odrobinie szczęścia,
jeśli pacjent przeżyje dochodzi do wchłaniania krwiaka i poprawy stanu.

Początkowo obraz morfologiczny przedstawia wynaczynioną krew, która uciska otaczający

miąższ. Z czasem powstaje jama z brązowym, przebarwionym brzegiem. Mikroskopowa
widoczna jest skrzepła krew z neuronalnymi i glejowymi zmianami niedotlenieniowymi i
obrzękiem, który z czasem ustępuje. Na koniec pojawiają się makrofagi obładowane
barwnikiem i lipidami, a na obrzeżu zmian widoczna proliferacja astrocytów.

259
KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka workowatego, lecz może być także rezultatem
wrodzonej wady naczyniowej, urazu, zaburzeń hematologicznych i guzów. Inne rodzaje
tętniaków pojawiających się wewnątrzczaszkowo to: tętniaki na tle miażdżycowym,
septycznym, pourazowym oraz tętniaki rozwarstwiające, jednak te nie skutkują krwotokiem,
tylko zawałem.

Najczęstsza lokalizacją dla tętniaków workowatych jest przednia część koła tętniczego Willisa,
a dokładniej:

 Połączenie tętniczy łączącej przedniej z tętnicą środkową mózgu

 Rozwidlenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
 Odejście tętnicy łączącej tylnej i tętnicy naczyniówkowej od tętnicy szyjnej
wewnętrznej
 Rozgałęzienia tętnicy środkowej mózgu w odległości 4mm od jej początku
 Rozwidlenie tętnicy podstawnej

Podwyższone ryzyko tętniaków występuje u pacjentów z torbielowatością nerek typu

dorosłych i zaburzeniami w obrębie białek macierzy pozakomórkowej. Pęknięcie jest zwykle
związane z ostrym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (w trakcie parcia czy orgazmu 51).
U pacjenta pojawia się nagły ból głowy (bardzo profesjonalnie opisywany jako „najgorszy w
życiu”52) i utrata przytomności. Gojenie się z postępowym włóknieniem i bliznowaceniem w
obrębie opon może czasami doprowadzić do zamknięcia przepływu PMR/zaburzeń jego
wchłaniania i spowodować wodogłowie.

Morfologia
Tętniak to cienkościenne uwypuklenie tętnicy. Poza szypułą brak błony mięśniowej i błony
sprężystej wewnętrznej. Przydanka tętniaka jest przedłużeniem przydanki naczynia. Pęknięcie
zwykle pojawia się na szczycie worka.

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY
Najbardziej narażone na urazy są naczynia oporowe, głównie tętnica oponowa środkowa.
Krwiaki powstają wskutek rozerwania naczyń podczas złamań kości czaszki (u niemowląt
rozerwanie może nastąpić bez złamania). Krew gromadząca się pod ciśnieniem tętniczym
może oddzielić mocno przymocowaną oponę twardą od wewnętrznej powierzchni czaszki.
Powstający krwiak uciska mózg. Pacjenci mogą być przytomni przez kilka godzin, następnie
pojawiają się objawy neurologiczne. Gdy krwiak powiększa się gwałtownie, tylko drenaż i
zaopatrzenie naczynia chronią przed śmiercią.

51
A niby mówią, że seks to zdrowie bo jakaś oksytocyna, serotonina, ale myślę, że summa summarum szkoda
ryzykować mózgu. Studia się same nie skończą, a patomorfa sama się nie zda.
52
To ci z tym krwotokiem chyba kaca nigdy nie mieli.

260
KRWIAK PODTWARDÓWKOWY
Krwiaki tego rodzaju powstaje w wyniku rozerwania żył pomostowych, podczas gwałtownego
ruchu mózgu podczas urazu. U pacjentów z zanikiem mózgu żyły pomostowe są naciągnięte,
a mózg ma dodatkową przestrzeń, w której może się poruszać. Dlatego krwiak ten występuje
częściej u ludzi starszych i niemowląt, które to znowuż mają cienkościenne żyły.
Objawiają się około 48h po urazie. Najczęstsza lokalizacja to górno-boczne powierzchnie
mózgu, mogą być obustronne. Objawy są właściwe dla ucisku przylegającego mózgu, często
ból głowy, dezorientacja.

Morfologicznie krwiak jest skupiskiem skrzepłej krwi, odtwarza obrys powierzchni mózgu, ale
nie wnika w głąb bruzd. Leżący niżej mózg jest spłaszczony.

Krwawienie najczęściej ustępuje samoistnie, a krwiak rozpada się i organizuje etapami:

 Liza skrzepu (ok. 1 tygodnia)

 Wrastanie tkanki ziarninowej od strony opony twardej (2 tygodnie)
 Włóknienie (1-3 miesięcy)

Krwiaki zorganizowane są przymocowane do opony twardej. Zmiany zwłókniałe mogą się

obkurczać, tworząc tylko tzw „błony podtwardówkowe”. Często dochodzi do ponownego
krwawienia (przewlekłe krwiaki podtwardówkowe w różnych stadiach organizacji).

URAZOWE ŚRÓDMIĄŻSZOWE USZKODZENIA MÓZGU

Mózg w zderzeniu z przedmiotem weń skierowanym zachowuje się dwojako. Uszkodzenie

pojawić się może po stronie urazu- uszkodzenie z uderzenia, lub też po stronie przeciwległej-
uszkodzenie z przeciwuderzenia. W obu przypadkach powstaje tak zwane stłuczenie, którym
nazywamy gwałtowne przemieszczenie tkanki, naruszenie kanałów naczyniowych wraz z
krwotokami, uszkodzenie tkanek i obrzęk. Stłuczenia często występują w obszarach pod
nierówną powierzchnią (rejon oczodołowo-czołowy, czubki płatów skroniowych).

MORFOLOGIA
Przekrój stłuczeń jest klinowaty, szersza część znajduje się od strony miejsca uderzenia. Krew
wynaczynia się w ciągu kilku godzin zajmując całą szerokość kory, istotę białą oraz przestrzeń
podpajęczynówkową. Po upływie doby pojawiają się morfologiczne wykładniki zmian w
neuronach- pyknoza jądra, eozynofilia cytoplazmy, dezintegracja komórki. Pojawia się typowa
reakcja zapalna zależna wpierw od neutrofili, później od makrofagów. Uraz wpływa
najbardziej na powierzchowną warstwę kory. Jednocześnie uraz powodować może rozlane
uszkodzenie aksonów związane z przyśpieszeniem kątowym. Obrzmienie i uraz aksonów
najlepiej uwidocznić można wykonując srebrzenie.

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

261
Jest to odwracalne zaburzenie świadomości spowodowane urazem głowy, bez stłuczenia.
Charakterystycznym zaburzeniem jest utrata przytomności, czasowe zatrzymanie oddychania
i zniesienie odruchów oraz utrata pamięci bezpośrednio przed i po urazie. Mechanizm tego
zjawiska pozostaje nieznany.

ZAKAŻENIA UKŁADU NERWOWEGO

Czynniki zakaźne dostają się do OUN jedną z kilku dróg:

 Drogą krwionośną (z krwią tętniczą lub wstecznie przez układ żylny i anastomozy)
 Bezpośrednie wniknięcie drobnoustrojów
 Miejscowe szerzenie się z sąsiednich struktur (np. zakażona jama sutkowa, zakażone
zęby, zapalenie kości)
 Nerwy obwodowe (szczególnie dla wirusów wścieklizny i półpaśca)

ZAKAŻENIA NADTWARDÓWKOWE I PODTWARDÓWKOWE

Powstają najczęściej w konsekwencji miejscowego bezpośredniego przejścia zakażenia z
sąsiadującego ogniska infekcji w zatokach lub kościach. W wyniku tego rozwinąć się może
ropień nadtwardówkowy lub ropniak podtwardówkowy. Powikłaniami są: ucisk lub
zakrzepowe zapalenie żył pomostowych, ich zamknięcie i zawał mózgu. Leczenie obejmuje
drenaż chirurgiczny naczyń i wchłonięcie ropniaka od strony opony twardej, a pozostałością
procesu patologicznego może być pogrubiała opona twarda.

ZAPALENIE OPON
Zapalenie opon (meningitis) to proces zapalny obejmujący opony miękkie i przestrzeń
podpajęczynówkową. Zajęcie dodatkowo tkanki mózgu skutkuje rozwojem zapalenia opon i
mózgu (meningoencephalitis). Wyróżniamy zapalenia niebakteryjne (chemiczne) zapalenie
opon oraz zapalenia zakaźne. Zakaźne podzielić można dodatkowo na: ostre ropne
(bakteryjne), aseptyczne (wirusowe) i przewlekłe (pochodzenia gruźliczego, krętkowego lub
kryptokokowego).

Ostre ropne zapalenie opon (bakteryjne zapalenie opon)

U noworodków wywołane najczęściej przez Escherichia Coli i paciorkowce grupy B, u

nastolatków i młodych dorosłych – Neisseria meningitidis, u starszych osób – Streptococcus
pneumoniae i Listeria monocytogenes. U chorych występują objawy infekcji, a także
podrażnienie opon oraz ból głowy, światłowstręt, drażliwość, zaburzenia świadomości i
sztywność karku. W punkcji lędźwiowej uwidocznione jest podwyższone ciśnienie. Wyniki
badania PMR przedstawione zostaną w tabeli po podpunkcie „Infekcje krętkowe”, aby
przedstawić od razu porównanie badań w przebiegu różnego rodzaju zapalenia opon.

W morfologii widoczny jest wysięk na oponach miękkich oraz wyraźne, przepełnione krwią
naczynia opon. Wzdłuż naczyń ciągną się pasma ropy. W przypadku zapalenia piorunującego

262
komórki zapalne naciekają ściany żył i wnikają do tkanki mózgowej (ogniskowe zapalenie
mózgu) lub do układu komorowego (zapalenie komór mózgu). Neutrofile mogą wypełniać całą
przestrzeń podpajęczynówkową lub występować dookoła naczyń krwionośnych opon.
Powikłania: ropnie w mózgu, zapalenie żył z zamknięciem ich światła i zawały krwotoczne
mózgu.

Aseptyczne zapalenie opon (wirusowe)

Jest terminem klinicznym choroby obejmującej ostro rozpoczęte podrażnienie opon, gorączkę
i zaburzenia świadomości. Brak charakterystycznych cech makroskopowych (ewentualnie
obrzęk mózgu) i mikroskopowych (ewentualnie naciek limfocytarny w oponach miękkich).

Przewlekłe zapalenie opon

Gruźlicze zapalenie opon

Objawy ogólne obejmują ból głowy, złe samopoczucie, splątanie i wymioty. Powstają dobrze
odgraniczone masy śródmózgowe (gruźliczak) z zapaleniem opon. Może dochodzić do
włóknienia pajęczynówki i w następstwie – wodogłowia.

Przestrzeń podpajęczynówkowa zawiera galaretowaty, włóknikowaty wysięk na podstawie

mózgu, który zatyka zbiorniki PMR i pokrywa nerwy czaszkowe. Tętnice mogą przejawiać
zarostowe zapalenie błony wewnętrznej (nacieki zapalne i pogrubienie błony wewnętrznej).
Mikroskopowo: mieszanina limfocytów, plazmocytów i makrofagów. Powstają dobrze
uformowane ziarniniaki z martwicą serowatą i komórkami olbrzymimi.

Infekcje krętkowe

Treponema pallidum wywołuje kiłę układu nerwowego (neurosyfilis) (trzecie stadium

choroby). Zwykle lokalizuje się na podstawie mózgu. Krętki mogą też zająć miąższ mózgu
(porażenie postępujące). Klinicznie zakażenie to powoduje utratę funkcji umysłowych i
fizycznych, zmiany nastroju i ciężkie otępienie. Inną formą neurosyfilisu jest wiąd rdzenia.
Wywodzi się z uszkodzenia nerwów czuciowych w korzeniach grzbietowych, objawia się
upośledzonym czuciem pozycji stawów i niezbornością ruchów (ataksja lokomotoryczna),
zanikiem czucia bólu, uszkodzeniem skóry i stawów i brakiem odruchów głębokich ze ścięgien.

Innym krętkiem atakującym OUN jest Borrelia burgdorferi wywołująca neuroboreliozę.

Objawy: objawy aseptycznego zapalenia opon, porażenie nerwu twarzowego, umiarkowana
encefalopatia i polineuropatia.

Wyniki badania PMR:

Typ zapalenia Obecność komórek Poziom białka Poziom glukozy

zapalnych
Ostre ropne Liczne neutrofile podwyższony obniżony

263
 Aseptyczne Limfocytoza Umiarkowanie prawidłowy
podwyższony
Gruźlicze Umiarkowane podwyższony Prawidłowy lub
podwyższenie nieco obniżony
komórek
jednojądrzastych i
neutrofilów

ZAKAŻENIA ŚRÓDMIĄŻSZOWE
Ropień mózgu

Ropnie są dobrze odgraniczonymi zmianami. W centrum występuje martwica rozpływna,

otoczona obrzękiem i tkanką ziarninową (często dobrze unaczynioną). Wszystko otoczone jest
torebką włóknistą, poza którą znajduje się strefa odczynowej gliozy.

Ropień najczęściej spowodowany jest infekcją bakteryjną (bezpośrednie wszczepienie

drobnoustrojów, miejscowe szerzenie się z zapalnie zmienionego wyrostka sutkowatego lub
zatok przynosowych, szerzenie się drogą krwi z serca, płuc czy kości). Podwyższone ryzyko
występuje też u pacjentów z ostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, z siniczymi wadami
serca oraz przewlekłymi infekcjami płuc. Ropnie powodują ogniskowe ubytki neurologiczne,
wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, a w badaniu PMR – wzrost poziomu krwinek białych i białka,
przy prawidłowym poziomie glukozy. Pęknięcie ropnia może skutkować zapaleniem komór
mózgu i opon oraz zakrzepicą zatok żylnych opony twardej.

Wirusowe zapalenie mózgu

Z wirusowym zapaleniem mózgu prawie zawsze współwystępuje zapalenie opon. Najbardziej

charakterystyczne cechy histologiczne to okołonaczyniowe i śródmiąższowe nacieki z komórek
jednojądrzastych, guzki mikroglejowe i neurofagia. Czasem występują ciała wtrętowe.

 Arbowirusy to wirusy przenoszone przez stawonogi. Najczęstsze typy zapaleń to

wschodnie i zachodnie końskie zapalenie mózgu i zakażenie wirusem Zachodniego
Nilu. Objawy neurologiczne to napady padaczkowe, splątanie, delirium, stupor i
śpiączka; objawy miejscowe – asymetria odruchów i porażenie mięśni oczu. PMR jest
bezbarwny, o podwyższonym ciśnieniu, podwyższonej ilości neutrofilów co
gwałtownie przechodzi w leukocytozę, poziom białka podwyższony, poziom glukozy
prawidłowy.
Obserwuje się okołonaczyniowe nacieki limfocytarne w oponach i mózgu,
wieloogniskową martwicę istoty szarej i białej (z neuronofagią, fagocytozą pozostałości
po neuronach i guzkami mikroglejowymi) oraz martwicze zapalenie naczyń i ogniskowe
krwotoki.
 Wirusy opryszczki – typ HSV-1 (u noworodków i młodych dorosłych) lub HSV-2
(głównie u dorosłych). Objawia się zmianami nastroju, zaburzeniami pamięci i

264
 zachowania. Rozpoczyna się w dolnych i przyśrodkowych obszarach płatów
skroniowych oraz zakrętach oczodołowych płatów czołowych (tu najbardziej nasilone).
Dochodzi do zmian martwiczych i krwotocznych, powstają okołonaczyniowe nacieki
zapalne oraz ciałka wtrętowe typu Cowdry A – duże, kwasochłonne, wewnątrzjądrowe
wtręty wirusowe.
 Wirus ospy wietrznej-półpaśca (VZV) – w trakcie pierwotnego zakażenia nie wywołuje
zmian w OUN, jednak w formie utajonej infekcji lokalizuje się później w neuronach
zwojów korzeni grzbietowych. W trakcie reaktywacji pojawia się bolesny,
pęcherzykowy wykwit skórny – półpasiec. U chorych z immunosupresją może rozwinąć
się ostre półpaścowe zapalenie mózgu z wtrętami w komórkach glejowych i
nerwowych.
 Wirus cytomegalii CMV u płodów (zakażenie wewnątrzmaciczne) powoduje martwicę
dookoła komór, małogłowie i zwapnienia okołokomorowe. U dorosłych z upośledzoną
odpornością CMV wywołuje podostre zapalenie mózgu, najcięższe w okolicy
okołokomorowej.
 Wirus polio atakuje układ nerwowy wtórnie (pierwotnie jest to przewód pokarmowy).
Uszkadza neurony ruchowe rdzenia kręgowego i pnia mózgu, następuje utrata
motoneuronów i porażenie wiotkie z zanikiem mięśni i zniesieniem odruchów. 25-35
lat po ustąpieniu zakażenia może się rozwijać zespół postpoli, prowadzący do
postępującego bolesnego osłabienia i zaniku mięśni.
 Wirus wścieklizny wnika do OUN wspinając się nerwami obwodowymi od miejsca
zranienia. Pacjent wykazuje nadzwyczajną pobudliwość OUN: bolesność nawet
lekkiego dotknięcia, gwałtowna odpowiedź ruchowa, konwulsje. Skurcz mięśni gardła
powoduje niechęć do połykania, nawet wody (wodowstręt). Nasilają się okresy manii i
stuporu, prowadzi to ostatecznie do śpiączki i zgonu.
 Ludzki wirus niedoboru odporności – w przypadku zakażenia wirusem HIV pojawiają
się zaburzenia funkcji poznawczych (nieznaczne lub w pełni rozwinięte), co nazywamy
zaburzeniami neurokognitywnymi związanymi z HIV (HAND). Uszkodzenie neuronów
na skutek zakażenia HIV najprawdopodobniej wywodzi się z kombinacji zapalenia
indukowanego przez cytokiny i toksycznych wpływów białek pochodzenia wirusowego.
W ciągu 1-2 tygodni od pierwotnego zakażenia HIV pojawia się aseptyczne zapalenie
opon. Po fazie ostrej rozwinąć się może zapalenie mózgu HIVE.
Zapalenie mózgu w przebiegu infekcji HIV to przewlekła reakcja zapalna z
wieloogniskowymi guzkami mikroglejowymi, z towarzyszącą martwicą tkanki i
odczynową gliozą. Guzki pojawiają się też w pobliżu małych naczyń krwionośnych, z
nieprawidłowo uwydatnionymi komórkami śródbłonka i okołonaczyniowymi
makrofagami piankowatymi lub obładowanymi barwnikiem. Ważną składową guzka
mikroglejowego jest komórka olbrzymia wielojądrzasta. Zmiany lokalizują się głównie
w podkorowej istocie białej, w międzymózgowiu i pniu mózgu.
 Poliomawirus (wirus JC) i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia – wirus
atakuje przede wszystkim oligodendrocyty, prowadząc do stopniowej demielinizacji.

265
 Objawy ujawniają się u osób z obniżoną odpornością. Badania obrazowe uwidaczniają
wydatne, wieloogniskowe zmiany z obrączkowatym wzmocnieniem w istocie białej
półkul i móżdżku. Wykładnikiem morfologicznym są plamiste, nieregularne, słabo
odgraniczone obszary zniszczeń istoty białej. Zmiany te są właśnie obszarem
demielinizacji, w centrum – makrofagi obładowane lipidami i zmniejszona liczba
aksonów, na brzegach – oligodendrocyty z powiększonymi jądrami, których
chromatyna zastępowana jest przez szkliste, amfofilne wtręty wirusowe.

Grzybicze zapalenie mózgu

 Candida albicans – mnogie drobne ropnie z/bez ziarniniaków.

 Mucormycosis – zakażenie węchomózgowia przez pleśniakowce
 Aspergillus fumigatus – mnogie, zakażone zawały krwotoczne, ze względu na
naciekanie ścian naczyń i zakrzepicę
 Cryptococcus neoformans – wywołuje meningitis i meningoencephalitis
 Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis

Toksoplazmoza mózgu

Wywołana pierwotniakiem Toxoplasma gondii, u dorosłych z immunosupresją lub u

noworodków (przezłożyskowo). Objawy ujawniają się w ciągu 1-2 tygodni, w postaci zmian
rozlanych lub ogniskowych. Częsty jest obrzęk dookoła zmian (wzmocnienie obrączkowate). U
noworodków występuje klasyczna triada: zapalenie naczyniówki i siatkówki, wodogłowie i
zwapnienie wewnątrzczaszkowe.

Wągrzyca

To następstwo spożycia jaj tasiemca uzbrojonego, przy czym człowiek staje się żywicielem
pośrednim. Larwa ulega otorbieniu, powstaje wągier, który lokalizować się może w mózgu i
przestrzeni podpajęczynówkowej. Jest to zmiana guzowata, może powodować napady
padaczkowe.

CHOROBY WYWOŁYWANE PRZEZ PRIONY

Choroby zakaźne wywołane przez priony są grupą rzadkich zaburzeń, w skład której wchodzą
różne formy choroby Creutzfeldta – Jakoba (CJD): sporadyczna, rodzinna, jatrogenna i wariant
CJD. Zalicza się do nich również chorobę kłusową (trzęsawkę, scrappie) u owiec i gąbczastą
encefalopatię bydła (chorobę szalonych krów). Czynnikiem infekcyjnym w chorobach
wywołanych przez priony jest nieprawidłowa forma białka komórkowego. Bialko to, zwane
białkiem prionu (prion protein, PrP), może ulegać zmianom konformacyjnym z formy o
prawidłowym kształcie (PrPc. „c” od cellular) w nieprawidłowo ukształtowaną, zwaną PrPsc
(„sc” od scrappie). PrPc normalnie jest bogate w α-helisy, natomiast PrPsc , ma dużą zawartość
β-harmonijek. Ta cecha czyli PrPsc odporną (resistant) na proteolizę (stąd inna nazwa – PrPres).
Co ważniejsze, kiedy PrPsc oddziałuje fizycznie na cząsteczki PrP, skłania je do przyjmowania

266
kształtu PrPsc. Ta cecha tłumaczy „zakaźną naturę” PrPsc. Z czasem ten samowzmacniający się
proces prowadzi do nagromadzenia dużej liczby patogenicznych cząsteczek PrP sc w mózgu.
PrPsc może również zmienić swoje ukształtowanie spontanicznie (jednakże zdarza się to
niezwykle rzadko), co może tłumaczyć sporadyczne przypadki tej choroby (sCJD, sporadic CJD).
Pewne mutacje w genie kodującym PrPs (gen PRNP) przyspieszają tempo spontanicznych
zmian konformacyjnych, te sytuacje są związane z rodzinnymi (familiar) formami CJD (fCJD) z
wczesnym początkiem. Nagromadzenie PrPsc w tkance nerwowej jest przyczyną uszkodzenia
komórek, jednakże mechanizmy leżące u podłoża zmian cytopatycznych o ostatecznie śmierci
neuronów są nadal nieznane.

CHOROBA CREUTZFELDA – JAKOBA

CJD jest gwałtownie postępującą chorobą prowadzącą do otępienia. Rozwój choroby od
początkowych niewielkich zaburzeń pamięci i zachowania do śmierci zajmuje zwykle tylko 7
miesięcy. Choroba jest sporadyczna w 85% przypadków, roczna zapadalność to ok. 1
przypadek na milion. Zazwyczaj dotyczy osób po 70 r.ż., formy rodzinne mogą pojawić się u
ludzi młodszych. Istnieją dobrze udokumentowane przypadki jatrogennej transmisji np.
poprzez zakażone preparaty ludzkiego hormonu wzrostu.

Morfologia

Progresja do śmierci w CJD jest zwykle bardzo szybka, dlatego też mózg jest makroskopowo
prawidłowy, lub też widoczne są jedynie niewielkie oznaki jego zaniku. W badaniu
mikroskopowym widzimy gąbczaste przekształcenie kory mózgu i głębokich struktur istoty
szarej (jądra ogoniastego, czy też skorupy), ten wieloogniskowy proces daje w rezultacie
nierównomierne tworzenie małych, wyraźnie pustych wakuol o różnej wielkości w obrębie
neuropilu53 i czasami w pobliżu jądra neuronów. W przypadkach zaawansowanych dochodzi
do nasilonej utraty neuronów, odczyniowej gliozy, a czasem do tworzenia z obszarów
zwakuolizowanych przestrzeni trobielopodobnych (stan gąbczasty). Nie stwierdza się
nacieków zapalnych. Immunohistochemia uwidacznia w tkankach obecność odpornej na
proteinazę K PrPsc. Białko to może być również wykryte metodą western blotting w częściowo
trawionych proteazą ekstraktach białkowych.

WARIANT CHOROBY CREUTZFELDA – JAKOBA (VCJD)

Choroba ta różni się od typowej CJD kilkoma istotnymi względami:

 Atakuje młodych dorosłych

 Zaburzenia zachowania pojawiają się we wczesnych stadiach choroby
 Zespół neurologiczny postępuje wolniej niż w innych formach CJD

53
Za wikipedią: neuropil, pilśń nerwowa – ogólne określenie obszarów układu nerwowego złożonych z
nitkowatych, aksonów, dendrytów i wypustek komórek glejowych, tworzących razem gęstą strukturę
przypominającą pilśń, charakteryzującą się występowaniem licznych synaps.

267
Wariant choroby Creutzfelda – Jakoba jest konsekwencją ekspozycji na chorobę bydła
powodowaną przez priony (gąbczastą encefalopatię), dostępne są również dowody na
transmisję poprzez krew. vCJD ma podobny obraz patologiczny do innych form (zmiany
gąbczaste bez zapalenia), jednakowoż tylko w vCJD obecne są w korze liczne blaszki
amyloidowe, które są otoczone zmianami gąbczastymi.

STWARDNIENIE ROZSIANE

Zwane także SM (sclerosis multiplex), jest autoimmunologiczną chorobą demielinizacyjną.

Procesy odpornościowe wpływają na zmiany istoty białej (ta bowiem zawiera najwięcej
mieliny), które to z kolei warunkują oddalone od siebie w czasie rzuty choroby. Jest to
najczęstsza choroba demielinizacyjna i dotyka głównie kobiety. Wiek chorych zwykle jest
młody, lub też przekracza 50 rok życia. Jakkolwiek nawroty pojawiają się coraz rzadziej, nieraz
widoczne są postępujące ubytki neurologiczne.

PATOGENEZA
Choroba spowodowana jest kombinacją czynników środowiskowych i genetycznych co finalnie
upośledza tolerancje na własne białka (antygeny mieliny w tym przypadku). Istotne wydaje
się podłoże genetyczne (zwiększone częstości występowania choroby u krewnych) jak i
odmiany HLA-DR, przy czym allel DR2 najistotniej zwiększa ryzyko wystąpienia SM. Niezależnie
od spornych nadal czynników inicjujących istotą choroby jest nadmierna odpowiedź
immunologiczna wobec białek mieliny. Najważniejszą rolę odgrywają tu limfocyty T CD4+,
zwłaszcza TH17 oraz TH1. Swój udział maja też komórki CD8+ oraz komórki B. Prócz
demielinizacji obecne są uszkodzenia aksonalne.

MORFOLOGIA
Jak już wspomniano, SM dotyczy głównie istoty białej. Charakterystycznym obrazem są tak
zwane plaki (blaszki) szarobeżowe, nieregularne, zapadnięte, przypominające szkło.
Występują one głównie w pobliżu komór ale i w innych lokalizacjach takich jak nerwy
wzrokowe i skrzyżowanie, pień mózgu, drogi wstępujące i zstępujące, móżdżek oraz rdzeń
kręgowy. Wyróżniamy tak zwane plaki aktywne, czyli takie w których widoczny jest proces
niszczenia mieliny, występują tam liczne makrofagi, głównie jako mankiety okołonaczyniowe.
Aktywne plaki dzielone są na 4 klasy, zazwyczaj jeden chory ma na daną chwilę jedynie jedną
z nich. Typ I zawiera nacieki z makrofagów, dosyć ostro odgraniczone, podobny do niego typ
II wzbogacony jest przez złogi dopełniacza. W typie III granice są gorzej zdefiniowane,
obserwuje się śmierć oligodendrocytów. Typ IV to nieapoptotyczna utrata oligodendrocytów.
Brak mieliny i zniknięcie odczynu zapalnego jest charakterystyczne dla plak nieaktywnych.
Występują w nich proliferacja astrocytów oraz glioliza.

OBJAWY KLINICZNE

268
Choroba występuje w formie nagłych rzutów, które następnie ulegają remisji. Niestety,
wyzdrowienie podczas remisji nie jest całkowite. Tak zatem wraz z postępem choroby
namnażają się neurologiczne defekty. Zmiany de facto są często bardziej mnogie niż wskazują
na to objawy. Zaburzenia funkcji poznawczych są zazwyczaj łagodniejsze niż inne ubytki.
Przewidywanie kolejnych rzutów jest trudne a minimalizacja ich częstotliwości jest celem
terapii.

W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się podwyższony poziom białek, zwłaszcza

immunoglobulin, niekiedy pleocytozę. Badanie elektroforetyczne immunoglobulin ujawnia
pasma oligoklonalne. Wkład charakterystycznych przeciwciał w proces chorobowy jest
nieznany.

CHOROBY NEURODEGENERACYJNE

Choroby te charakteryzują się zwyrodnieniem komórkowym pewnych grup neuronów, zwykle

powiązanych ze sobą funkcją, a nie lokalizacją w mózgu. Wiele z tych zaburzeń wiąże się z
akumulacją nieprawidłowych białek, co jest pomocne przy diagnostyce poszczególnych
chorób. Interesujące wydaje się pytanie, dlaczego rzeczone białka gromadzą się i uszkadzają
określone rodzaje neuronów, gdyż zwykle proteiny te występują powszechnie w całym OUN.
Przypuszczalnie determinowane jest to nieznacznymi różnicami pomiędzy poszczególnymi
typami komórek nerwowych.
Oczywistym wydaje się, iż obraz kliniczny choroby będzie determinowany przez obszar mózgu
zajęty w przebiegu choroby, np. choroby dotyczące kory mózgu będą powodowały utratę
pamięci, poglądów, zdolności mówienia i planowania (składowe otępienia), natomiast te
które dotyczą jąder podstawy powodują zaburzenia ruchu, zajęcie móżdżku natomiast
prowadzi do ataksji. Zazwyczaj w pierwszych okresach choroby zaatakowany zostaje jeden
rodzaj neuronów, objawy związane z uszkodzeniem innych typów komórek nerwowych
pojawiają się dopiero później.
Ważnym pojęciem wydaje się, wspomniane wcześniej, otępienie definiowane jako rozwój
zaburzeń pamięci i innych ubytków poznawczych wystarczająco ciężkich, by zmniejszyły
zdolność dotkniętej nim osoby do funkcjonowania w dotychczasowy sposób, mimo
zachowania normalnego poziomu świadomości. Schorzenie to powstaje w przebiegu wielu
chorób neurodegeneracyjnych, na skutek zakażeń, czy też uszkodzeń mózgu związanych np. z
udarami.

CHOROBA ALZHEIMERA
Choroba Alzheimera54 (Alzheimer disease, AD) jest najczęstszą przyczyną otępienia w starszej
populacji. Objawia się podstępnym początkiem upośledzenia wyższych funkcji

54
Jedną z wielu znanych postaci cierpiących na AD był, jakże bliski memu sercu, Ronald Reagan, 40. prezydent
USA. Pierwsze objawy choroby pojawiły się już w trakcie trwania jego drugiej kadencji, natomiast ostateczna
diagnoza zapadła po zakończeniu prezydentury. Z tego też okresu pochodzi smutna anegdota, opowiadająca o

269
intelektualnych, zmianami w nastroju i zachowaniu. Następnie rozwijają się dezorientacja,
utrata pamięci i afazja, czyli objawy świadczące o ciężkim zaburzeniu czynności kory. W ciągu
5 – 10 lat pacjent staje się głęboko niepełnosprawny, niemy i nieruchomy. Śmierć następuje
w wyniku powikłań zasadniczej choroby, zapalenia płuc lub innej infekcji. Czynnikiem ryzyka
jest bezsprzecznie wiek, choruje 3% ludzi w wieku 65 – 74 lat, 19% między 75. a 84. rokiem
życia oraz aż 47% ludzi starszych niż 84 lata. Większość to przypadki sporadyczne, 5 – 10%
rodzinne, mogą się one pojawiać przed 50 rokiem życia.

Patogeneza

Choroba Alzheimera powodowana jest przez odkładający się w mózgu peptyd zwany beta
amyloidem (Aβ). Kiedy przezbłonowe białko, zwane białkiem prekursorowym amyloidu
(amyloid prekursor protein, APP), jest kolejno rozcinane przez enzym konwertujący β -
amyloid (β - amyloid converting enzyme. BACE) γ-sekretazę. APP może być rozcinany również
przez α-sekretazę i γ-sekretazę z wytworzeniem innego peptydu, który nie jest patogenny.
Mutacje w APP albo w składowych γ–sekretazy (preseniliny-1 lub preseniliny-2) prowadzą do
rodzinnej AD poprzez podwyższenie tempa wywarzania Aβ. Gen APP jest zlokalizowany na
chromosomie 21 i ryzyko AD jest podwyższone także u tych osób, które mają nadliczbową
kopię genu APP. np. u pacjentów z trisomią 21 (zespól Downa) i u osób z małymi,
śródmiąższowymi duplikacjami APP. Dodatkowy gen przypuszczalnie również zwiększa
wytwarzanie Aβ.
Duże depozyty Aβ są cechą końcowego stadium choroby, należy jednak pamiętać, iż mniejsze
agregaty Aβ także są patogeniczne, gdyż zaburzają neuroprzewodnictwo i są toksyczne dla
neuronów oraz zakończeń synaptycznych. Duże osady pod postacią blaszek również prowadzą
do śmierci neuronów, wywołując lokalną odpowiedź zapalną, która może spowodować dalsze
uszkodzenia komórek i może zmieniać komunikację z regionu do regionu poprzez
mechaniczne oddziaływania na aksony i dendryty. Obecność Aβ prowadzi także do
hiperfosforylacji neuronalnych mikrotubul, wiążących białko o wdzięcznej nazwie tau 55 .
Zwiększony poziom fosforylacji powoduje redystrybucję białka tau z aksonów do dendrytów i
ciał komórkowych, tam też skupiają się w sploty, które powodują zaburzenia neuronalne oraz
ostatecznie śmierć komórek.

Morfologia
Makroskopowo widzimy zanik kory z poszerzeniem bruzd, najbardziej wydatnym w płatach
czołowych, skroniowych i ciemieniowych. Znacznemu zanikowi towarzyszy poszerzenie
komór. Mikroskopowo widać zewnątrzkomórkowe blaszki oraz leżące wewnątrzkomórkowo
sploty (zbitki) neurofibryralne. Zmiany tego typu mogą być także widoczne (chociaż w
mniejszej liczbie) u starszych osób bez otępienia, dlatego też kryteria diagnostyczne AD są
kombinacją cech klinicznych i patologicznych. Schemat postępującego zajmowania kolejnych
części mózgu: zmiany patologiczne są najpierw ewidentne w korze śródwęchowej, następnie

tym jak były już prezydent wyjął z akwarium swojego przyjaciela model Białego Domu i powiedział „Wiem, że to
jest ważne, ale nie wiem dlaczego”.
55
Dla spragnionych wiedzy: tau jest to rodzaj białka występującego prawie wyłącznie w komórkach nerwowych.
Związane jest z mikrotubulami i odpowiada za ich stabilizację oraz wiązanie z neurofilamentami i organellami
komórkowymi.

270
w strukturach hipokampa i w korze jednorodnej, aż wreszcie w korze nowej. W ocenie
nasilenia zmian pomocne są srebrzenie oraz reakcje immunohistochemiczne.
Blaszki (płytki) neurytyczne (starcze, amyloidowe) są ogniskowymi, kulistymi zbiorowiskami
poszerzonych, krętych, srebrochłonnych wypustek neurytowych (dystroficznych neurytów),
często zlokalizowanymi dookoła centralnego rdzenia amyloidowego. Blaszki neurytyczne mają
średnicę od 20 do 200 μm, są otoczone przez komórki mikroglejowe i reaktywne astrocyty.
Płytki można znaleźć w hipokampie, ciałach migdałowatych, również w korze nowej, choć
zwykle pierwotna kora czuciowa i ruchowa są względnie oszczędzane, aż do późnego okresu
choroby. Rdzeń amyloidowy zawiera Aβ. Złogi Aβ można także znaleźć bez otoczenia neurytów
(są to tzw. blaszki dyfuzyjne), zazwyczaj lokalizują się w powierzchownej części kory
mózgowej, jądrach podstawy i korze móżdżku, mogą reprezentować wczesną fazę rozwoju
blaszki.
Sploty (zbitki) neurofibrylarne (zwyrodnienie włókienkowe Alzheimera) to wiązki podwójnych
helikalnych filamentów, widoczne jako bazofilne, włókienkowe struktury w cytoplazmie
neuronów, przemieszczające lub otaczające jądro. Zbitki mogą przetrwać po śmierci
neuronów, stając się formą patologii pozakomórkowej. Często są znajdywane w neuronach
korowych, szczególnie w korze śródwęchowej, nadto w komórkach piramidowych hipokampa,
w ciałach migdałowatych, części podstawnej kresomózgowia i jądrach szwu. Głównym
składnikiem podwójnych filamentów helikalnych jest nieprawidłowo hiperfosforylowane
białko tau. Zbitki nie są swoiste dla AD, można je spotkać również w innych chorobach
zwyrodnieniowych.

CHOROBA PARKINSONA
Parkinsonizm to zespół kliniczny charakteryzujący się:

 drżeniem (tremor)
 sztywnością (rigiditas)
 spowolnieniem ruchowym (bradykinesia)
 zaburzeniami równowagi
Ten rodzaj zaburzeń ruchowych można zobaczyć w różnych chorobach uszkadzających
neurony dopaminergiczne, tworzące połączenie istoty czarnej z prążkowiem. Parkinsonizm
może być wyindukowany przez substancje chemiczne, takie jak leki - antagoniści dopaminy,
czy trucizny selektywnie uszkadzające neurony dopaminergiczne. Uważny Czytelnik dojdzie
więc do słusznego wniosku, iż parkinsonizm nie musi być jednoznaczny z chorobą Parkinsona.

Spośród chorób neurodegeneracyjnych najczęstszą przyczyną parkinsonizmu jest choroba

Parkinsona (Parkinson disease, PD), związana z charakterystycznymi wtrętami neuronalnymi,
zawierającymi α-synukleinę. Inne choroby, w przebiegu których może być widoczny
parkinsonizm to zanik wieloukładowy (multiple system atrophy, MSA), z agregatami α-
synukleiny w oligodendrocytach, postępujące porażenie nadjądrowe (progressive
supranuclear palsy, PSP) i zwyrodnienie korowo-podstawne (corlicobasal degeneration CBD).
Dwa ostatnio wymienione są związane z inkluzjami zawierającymi białko tau w neuronach i
komórkach glejowych. Warto również wspomnieć o możliwości wystąpienia parkinsonizmu po

271
zapaleniu mózgu (postencephaliticparkinsonism), co zdarzało się po pandemii grypy w 1918
roku.56

Patogeneza
Większość przypadków choroby Parkinsona jest sporadyczna. Istnieją jednak formy
dziedziczne, zarówno dominujące, jak i recesywne. Mutacje punktowe i duplikacje genu
kodującego α-synukleinę (białka zaangażowanego w neurotransmisję) powodują
autosomalną, dominującą postać PD. Nawet w sporadycznej formie PD cechą diagnostyczną
jest ciało wtrętowe Lewy'ego, zawierające α-synukleinę. Związek między α-synukleiną, a
patogenezą choroby nie jest jasny, jednak inne, genetycznie uwarunkowane postacie PD
dostarczają dodatkowych wskazówek. Dwa inne geny powodujące PD to gen kodujący parkinę
(parkin, ligaza E3 ubikwityny) i UCHL-1 (enzym zaangażowany w odzysk ubikwityny z białek
przeznaczonych do degradacji w proteasomie). Niektóre formy rodzinnej PD są związane z
mutacjami genów PARK7 albo PINK1. Obydwa okazują się ważne w działaniu mitochondriów.

Morfologia
Typowym znaleziskiem podczas sekcji jest bladość istoty czarnej i miejsca sinawego.
Mikroskopowo stwierdza się w tych obszarach utratę barwnikonośnych,
katecholaminergicznych neuronów oraz gliozę. W tych neuronach, które pozostały, mogą być
znalezione ciała Lewy’ego. Są to pojedyncze lub mnogie, śródplazmatyczne, eozynofilne,
okrągłe lub wydłużone wtręty, często z gęstym rdzeniem otoczonym jasną obwódką.
Ultrastrukturalnie ciało Lewy’ego składa się z drobnych filamentów, ściśle upakowanych w
rdzeniu, luźniej na obwodzie, składających się z α-synukleiny i innych białek, między innymi
neurofilamentów i ubikwityny. Innym głównym znaleziskiem histologicznym są neuryty
Lewy’ego, czyli dystroficzne neuryty mogące również zawierać nieprawidłowo zagregowaną
α-synukleinę. Reakcja immunohistochemiczna na α-synukleinę uwidacznia bardziej subtelne
ciała i neuryty Lewy'ego w obszarach mózgu poza istotą czarną i w neuronach
niedopaminergicznych, co odzwierciedla szeroki wachlarz deficytów neurologicznych,
obserwowanych w PD. Zmiany widać najpierw w rdzeniu przedłużonym, potem w moście, a
dopiero później w istocie czarnej. Demencja słusznie sugeruje, że ciała i neuryty Lewy'ego w
końcu pojawią się również w korze i obszarach podkorowych, łącznie z komórkami
cholinergicznymi jądra podstawnego Meynerta i ciała migdałowatego.
Cechy kliniczne
PD często objawia się jako zaburzenie ruchowe przy braku ekspozycji na trucizny czy też innej
przyczyny, mogącej tłumaczyć pojawienie się objawów. Choroba postępuje zazwyczaj przez 10
do 15 lat, prowadząc w końcu do ciężkiego spowolnienia ruchowego, bliskiego
unieruchomieniu. Śmierć następuje w skutek infekcji lub też urazów57, które są szczególnie
częste z powodu niestabilności postawy.
W początkowych etapach choroby objawy ruchowe PD odpowiadają na leczenie za pomocą L-
DOPA, nie spowalnia to jednak progresji choroby. Z czasem L-DOPA staje się coraz mniej

56
Dla mikrobiologicznych zapaleńców: była to pandemia wywołana przez wyjątkowo groźną odmianę podtypu
H1N1 wirusa A grypy. Pochłonęła ona jak się ocenia od 50 do 100 mln ofiar śmiertelnych na całym świecie.
Liczba ofiar „hiszpanki” znacznie przewyższyła liczbę ofiar frontów I wojny światowej.
57
Alternatywą wydaje się być ucieczka do Argentyny.

272
skuteczna i zaczyna powodować problematyczne wahania w funkcji motorycznej (fluktuacje
ruchowe).
Tak jak już zostało wspomniane, patologiczne zmiany w pniu mózgu wcześniej niż w istocie
czarnej. Jest to zgodne z obrazem klinicznym pokazującym, iż dysfunkcje autonomiczne i
zaburzenia behawioralne często poprzedzają problemy motoryczne. U wielu ludzi z PD pojawia
się otępienie, zwykle o nieco chwiejnym przebiegu i halucynacje, dające się przypisać zajęciu
kory. Jeśli demencja powstaje w ciągu 1 roku od początku objawów ruchowych, mówi się o
otępieniu z ciałami Lewy’ego.
NOWOTWORY OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego nie są zbyt częste, aczkolwiek stanowią aż 20%
złośliwych zmian wieku dziecięcego. Pierwotne guzy stanowią połowę (do trzech czwartych)
wszystkich guzów, pozostałe są wynikiem przerzutów, głównie raków. Nowotwory pierwotne
mają kilka cech specyficznych dla lokalizacji w tym jakże ciekawym układzie:

 Nie mają postaci przedinwazyjnych albo in situ

 Nawet łagodne guzy mogą naciekać i siać postrach z racji na złe prognozy i
nieprzyjemne objawy
 Niezależnie od histologii, na przebieg choroby ma wpływ lokalizacja (na przykład
ucisk łagodnego oponiaka na rdzeń przedłużony może powodować zatrzymanie
oddychania lub krążenia)
 Rzadkie przerzutowanie poza OUN nawet przy dużym stopniu złośliwości

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO WHO 2016

(UPROSZCZONA)
 Rozlane nowotwory astroglejowe i oligodendroglejowe
 Gwiaździak rozlany
 Gwiaździak dobrze zróżnicowany GII
 Gwiaździak anaplastczny GIII
 Gwiaździak wielopostaciowy GIII
 Glejak wielopostaciowy GIV
 Skąpodrzewiak
 Skąpodrzewiak dobrze zróżnicowany GII
 Skąpodrzewiak anaplastyczny GIII
 Inne nowotwory astroglejowe
 Gwiaździak włosowatokomórkowy GI
 Gwiaździak podwyściółkowy olbrzymiokomórkowy GI
 Żółtakogwiaździak pleomorficzny GII
 Żółtakogwiaździak pleomorficzny anaplastyczny GIII
 Nowotwory ependymalne (wyściółkowe)
 Wyściółczak GII
 Wyściółczak brodawkowaty

273
  Wyściółczak jasnokomórkowy
 Wyściółczak tanycytowy
 Podwyściółczak GI
 Wyściółczak śluzowobrodawkowaty GI
 Wyściółczak anaplastczny GI
 Inne glejaki
 Nowotwory splotu naczyniówkowego
 Nowotwory neuronalne i mieszane neuronalno-glejowe
 Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny GI
 Zwojak GI
 Zwojakoglejak GI lub Zwojakoglejak anaplastyczny GI
 Nerwiak komórkowy ośrodkowy GI
 Nowotwory rejonu szyszynki
 Nowotwory embrionalne (pochodzenia zarodkowego) GIV
 Rdzeniak
 Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych
 Nerwiak osłonkowy GI
 Nerwiak osłonkowy komórkowy
 typ Antoni A
 typ Antoni B
 Nerwiak splotowaty
 Nerwiak barwnikowy - melanotyczny
 Nerwiakowłókniak GI
 Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych (niskiego/wysokiego
stopnia)
 Oponiaki
 Oponiaki WHO GI
 Oponiak meningotelialny
 Oponiak włóknisty
 Oponiak przejściowy (mieszany)
 Oponiak piaszczakowaty
 Oponiak naczyniakowaty
 Oponiak drobnotorbielkowy
 Oponiak wydzielniczy
 Oponiak z naciekami limfocytarno-plazmocytarnymi
 Oponiak metaplastyczny
 Oponiaki WHO GII
 Oponiak struniakowaty
 Oponiak jasnokomórkowy
 Oponiak atypowy
 Oponiaki WHO GIII

274
  Oponiak brodawkowaty
 Oponiak rabdoidny
 Oponiak anaplastyczny
 Nowotwory mezenchymalne nie-meningotelialne
 Nowotwory melanocytarne
 Chłoniaki
 Guzy histiocytarne
 Nowotwory germinalne
 Zarodczak
 Rak zarodkowy
 Guz zatoki endodermalnej
 Rak kosmówkowy
 Potworniak
 Nowotwory mieszane
 Rodzinne zespoły nowotworowe
 Stwardnienie guzowate
 Choroba von Hippla-Lindaua
 Naczyniak krwionośny zarodkowy w obrębie OUN GI
 Nowotwory okolicy siodła tureckiego
 Nowotwory przerzutowe

PRZYKŁADY
Glejaki

Są to nowotwory miąższu mózgu. Ich główne typy to opisane tu pokrótce gwiaździak,

skąpodrzewiak i wyściółczak. Mimo śmiesznie brzmiących nazw potrafią zuchwale i rozlegle
naciekać mózg. Ponadto gwiaździaki dzielimy na rozlane i włowatokomórkowe.

Gwiaździak rozlany wywodzi się z astrocytów i stanowi 80% gwiaździaków u dorosłych i

pojawia się zwykle między 40 a 60 rokiem życia. Zajmuje przede wszystkim półkule. Pierwsze
objawy to bóle głowy, ubytki neurologiczne i napady padaczkowe. Wyróżnia się trzy grupy z
racji na ich histologiczne zróżnicowanie, przy czym każda kolejna gorzej rokuje:

 Gwiaździak dobrze zróżnicownay stopień II/IV

 Gwiaździak anaplastyczny stopień III/IV
 Glejak wielopostaciowy stopień IV/IV

275
Dobrze zróżnicowane guzy mogą trwać przez kilka lat, lecz po czasie następuje progresja i
średnie przeżycie wynosi 5 lat. Z chwilą pojawienia się cech glejaka wielopostaciowego średnie
przeżycie wynosi 15 miesięcy58.

Patogeneza genetyczna glejaka wielopostaciowego obejmuje tak utratę funkcji w genach

szlaku p53 oraz Rb jak i nabycie funkcji w szlaku PI3K. W przypadku glejaków o mniejszym
stopniu złośliwości pojawiają się mutacje zmieniające aktywność dwóch izoform
dehydrogenazy izocytrynianowej IDH1 oraz IDH2. Szukanie owych zmutowanych form w
materiale biopsyjnym ma znaczenie diagnostyczne.

Morfologicznie gwiaździaki dobrze zróżnicowane są słabo odgraniczone, szare i naciekające,

poszerzają i zniekształcają mózg. Naciek zawsze jest głębszy, niż się na pierwszy rzut oka
wydaje. Guzy są miękkie i galaretowate lub też jędrne, widoczne może być zwyrodnienie
torbielowate. Występuje wzrost liczby jąder i ich pleomorfizm. Między komórkami znajduje
się sieć drobnych wypustek astrocytów (reagujących z przeciwciałami GFAP). Granica
nowotworu i zdrowej tkanki jest niewyraźna. W gwiaździakach anaplastycznych obecne są
figury mitotyczne a pleomorfizm i komórkowość są jeszcze większe. Glejaki wielopostaciowe,
jak sama nazwa wskazuje, obraz makroskopowy prezentują różnorodny. Mogą być spoiste i
białe, miękkie i żółte, nieraz widoczne są zwyrodnienia torbielowate i krwotoki. Mikroskopowo
podobne do gwiaździaków anaplastycznych posiadają jeszcze obszary martwicy (często z
pseudopalisadą jąder) oraz wykazują proliferację naczyń.

Gwiaździak włosowatokomórkowy jest względnie łagodny i dotyka głównie dzieci i młodych

dorosłych. Zajmuje głównie móżdżek ale także komorę trzecią, szlaki wzrokowe, rdzeń
kręgowy oraz rzadko półkule. Występują torbiele. Zazwyczaj posiada mutację aktywującą
kinazę serynowo-treoninową BRAF ale mimo łagodności brak jest mutacji IDH1 oraz IDH2.

Na obraz makroskopowy prócz wspomnianej torbieli składa się rzecz jasna guz, często w
ścianie torbieli, zwykle dobrze odgraniczony. Guz jest zbudowany z dwubiegunowych komórek
z długimi cienkimi, podobnymi do włosów wypustkami które są GFAP-dodatnie. Widoczne
mogą być włókna Rosenthala. Martwica i mitozy widywane są rzadko.

Skąpodrzewiak wywodzi się z oligodendrocytów i stanowi od 5 do 15% glejaków, najczęściej

pojawiając się w czwartej i piątej dekadzie życia. Zmiany lokalizują się głównie w półkulach,
zwłaszcza w płatach czołowych i skroniowych, co skutkuje padaczką i dolegliwościami
neurologicznymi. Stopień II (dobrze zróżnicowany) daje przeżycie 10-20 lat zaś anaplastyczny
stopień III już tylko 5-10, co nadal rokuje lepiej niż w przypadku gwiaździaków o podobnym
stopniu zróżnicowania.

Morfologicznie są to naciekające, galaretowate szare masy, zawierać mogą torbiele,

zwapnienia i ogniskowe krwotoki. Pod mikroskopem obserwujemy lachy jednakowych

58
Wartym wspomnienia wydaje się być przypadek księdza Jana Kaczkowskiego (1977-2016). Po wyleczeniu raka
nerki został mu w 2012 roku zdiagnozowany glejak wielopostaciowy. Mimo prognozowanych 6 miesięcy, walkę
toczył przez 4 lata.

276
komórek ze sferycznymi jądrami z jasnym cytoplazmatycznym halo. Widoczna jest często sieć
delikatnych włośniczek. Wspomniane zwapnienia występują w 90% zmian i mogą przybierać
formę dużych depozytów. W stopniu II/IV aktywności mitotycznej nie wykrywamy.
Anaplastyczny stopień III/IV charakteryzuje się większą komórkowością, anaplazją jądrową
oraz aktywnością mitotyczną.

Wyściółczak powstaje głównie w pobliżu układu komorowego. W pierwszych dwóch

dekadach życia zazwyczaj wybiera sobie komorę czwartą jednak u dorosłych często zasiedla
rdzeń kręgowy (zwłaszcza w przypadku NF2). Guzy w komorze tworzą struktury
brodawkowate i lite, wyrastają z dna komory. Jadra są regularne, okrągłe lub owalne i
zawierają obfitą, ziarnistą chromatynę. Komórki mogą formować rozety lub kanały. Często
widoczne są okołonaczyniowe rozety rzekome (pseudorozety). W przypadkach
anaplastycznych tradycyjnie widoczna jest zwiększona komórkowość, duża liczba mitoz,
martwica i brak zróżnicowania komórek ependymy, z której wyściółczaki się wywodzą.

Nowotwory embrionalne

Są to prymitywne nowotwory pochodzenia neuroektodermalnego i zbudowane są z małych

okrągłych komórek, które przypominają komórki progenitorowe OUN. Niewielkie
zróżnicowanie może obierać różne kierunki a najczęstszym jest stanowiący 20% dziecięcych
guzów mózgu rdzeniak.

Rdzeniak występuje wyłącznie w móżdżku. Jest wysoce złośliwy ale odpowiednie leczenie
(chemioterapia i naświetlanie) są w stanie zapewnić 5letnie przeżycie w 75% przypadków.
Lokalizuje się u dzieci głównie w linii środkowej, u dorosłych bocznie. Jest dobrze odgraniczony
szary i kruchy. Z powierzchni móżdżku może się wydostawać, zachodzi wówczas na opony.
Mikroskopowo obserwuje się dużą komórkowość oraz anaplastyczne lachy małych niebieskich
komórek. Liczne są mitozy. Ogniskowe różnicowanie neuronalne uwidacznia się pod postacią
rozet Homrea-Wrighta, które charakteryzują się prymitywnymi komórkami otaczającymi
centralny neuropil (delikatny, różowy materiał będący wypustkami neuronalnymi). Różnoraka
może być patogeneza genetyczna rdzeniaka. Źle rokuje amplifikacja MYC, podczas gdy mutacje
szlaku WNT rokują lepiej. W niektórych mutacjach aktywowany jest szlak odrzutowego jeża 59,
którego znacznie prognostyczne jest nieokreślone.

Nowotwory neuronalne

Nerwiak ośrodkowy jest dosyć łagodny i pojawia się w okolicy układu komorowego. Posiada
równo rozmieszczone okrągłe jądra, często z wyspami neuropilu. Zwojakoglejak to mieszanina
nisko zróżnicowanego gwiaździaka i dojrzałych neuronów. Choć rośnie wolno, komponenta
glejowa może przyjąć formę anaplastyczną, co przyspiesza rozwój choroby. Występuje także

59
Jeż Sonic, od którego pochodzi nazwa szlaku, jest bohaterem gier wydawanych przed firmę SEGA. Jest
niebieski i porusza się z prędkością ponaddźwiękową, czego nie potrafią zwykłe jeże (erinaceus). Na terenie
Polski cała rodzina jeżowatych objęta jest ochroną częściową. Co ciekawe, poza okresem rozrodu, jeże
prowadzą samotny tryb życia.

277
łagodny dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny, który rośnie powoli i nieźle rokuje
po resekcji. Tworzy mnogie i dobrze odgraniczone guzki wewnątrzkorowe, często na
powierzchni płata skroniowego. Manifestuje się padaczką.

Inne pierwotne nowotwory śródmózgowe

Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego występuje zazwyczaj w formie z dużych

komórek B i jest związany z infekcją onkogennym wirusem EBV. Jest najczęstszym
nowotworem OUN w przypadku niedoboru odporności i występuje w szerokim zakresie wieku,
zwłaszcza po 60tce. Jest z natury agresywny, rzadko wychodzi poza OUN, szerzyć może się do
opon i PMR. Guzy są dobrze odgraniczone, związane z EBV mają obszary martwicy, gromadzą
się dookoła naczyń i naciekają otaczający miąższ mózgu.

Nowotwory z komórek zarodkowych pojawiają się wzdłuż środkowej linii ciała, często w
okolicach szyszynki i w obszarze nadsiodłowym. Są typowe dla osób młodych i Japończyków,
a zwłaszcza dla młodych Japończyków, przeważnie płci męskiej. Najczęstszy z nich zarodczak
przypomina jądrowego nasieniaka. Mogą zdarzać się wtórne zajęcia mózgu przez nowotwory
germinalne gonad.

Oponiaki

Są to najczęściej łagodne guzy, wywodzą się z komórek meningotelialnych, zwykle atakują

dorosłych i mocują się do opony twardej. Prócz opon na powierzchni mózgu, wywodzić się
mogą ze splotu naczyniówkowego w układzie komorowym. Objawy związane są często z
uciskiem na mózg. Część z nich ten mózg nacieka co zasadniczo nie podoba się ani pacjentom
ani lekarzom, jednak większość łatwo daje się oddzielić od mózgu. Częsta jest utrata funkcji
genu supresorowego NF2.

Oponiaki wykazują zasadniczo trzy stopnie złośliwości określane podobnie jak w przypadku
guzów wyżej opisanych. Stopień I/IV nie nacieka i jest dobrze odgraniczony. Może przechodzić
na kość. Wykazuje następujące podtypy histologiczne:

 Syncytialny- komórki bez dostrzegalnych błon komórkowych tworzą ciasne wirowate

skupiska
 Fibroblastyczny- komórki są wydłużone, między nimi pojawia się kolagen
 Przejściowy (mieszany)- łączący oba wyżej opisane typy
 Piaszczkowaty- z ciałkami, niespodzianka, piaszczkowatymi
 Wydzielniczy- posiada struktury podobne do gruczołów i PAS-dodatnią wydzielinę

Stopień II/IV to tak zwane oponiaki atypowe. Mają wydatne jąderka i zwiększoną
komórkowość, a ponadto prezentują komórkowy bezład i zwiększoną liczbę mitoz. Są bardziej
agresywne niż stopień I/IV i częściej dają wznowy. Złośliwe aplastyczne oponiaki stanowią
stopień III/IV i przypominają mięsaki i raki o niskiej dojrzałości. Mimo wszystko przez szacunek
do pochodzenia zachowują szczątkowe histologiczne pozostałości meningotelialne.

278
Nowotwory przerzutowe

Są to zazwyczaj raki, pochodzące przede wszystkim z płuc ale i piersi, skóry (czerniak), nerki i
przewodu pokarmowego. Są one wyjątkowo dobrze (zwłaszcza w porównaniu do pierwotnych
guzów) odgraniczone, również na poziomie mikroskopowym, pojawiają się na granicy istoty
białej i szarej i często wywołują obrzęk. Prócz bezpośrednich przerzutów OUN zajmować mogą
zespoły paraneoplastyczne, przy czym najczęstsze to:

 Podostre zwyrodnienie móżdżkowe- powodujące ataksję i zniszczenie komórek

Purkinjego
 Zapalenie układu limbicznego- z rozwijającym się otępieniem
 Podostra neuropatia czuciowa- powodująca zmienione czucie bólu
 Zespół ostro rozpoczynającej się psychozy, katatonii, padaczki i śpiączki- związany z
potworniakiem jajnika i przeciwciałami przeciw receptorom NMDA

Rodzinne zespoły nowotworowe

Są związane z mutacjami w pewnych genach supresorowych, które przekazywane z pokolenia

na pokolenie mogą zwiększać szansę na wystąpienie konkretnych objawów.

Stwardnienie guzowate powoduje występowanie zmian hamartotycznych w mózgu ale i

innych tkankach, dziedziczone jest autosomalnie dominująco. Zmiany w OUN to guzy korowe
(powodujące napady padaczkowe) i zmiany podwyściółkowe. Lokalizując się w okolicy otworu
Monro mogą powodować wodogłowie. Zaburzenia wynikają ze zmian w genie TSC1 oraz TSC2,
co zwiększa aktywność szlaku mTOR. Zmiany korowe porównywalne są do ziemniaków, są
zbudowane z bezładnie ułożonych prawidłowych neuronów, brak jest warstwowej
architektury kory.

Choroba von Hippla-Lindaua jest również dziedziczona autosomalnie dominująco i powoduje

występowanie naczyniaków krwionośnych zarodkowych zwłaszcza w półkulach móżdżku i
siatkówce. Rzadziej zajęte bywają pień mózgu, rdzeń przedłużony i korzenie nerwowe. Guzy
móżdżku poddawane są resekcji. Mutacje występują w genie supresorowym VHL który
warunkuje degradację czynnika transkrypcyjnego HIF, który to w chorobie zaczyna się
nadmiernie gromadzić. Powoduje to nadprodukcję VEGF i różnych czynników wzrostu, także
EPO co powodować może czerwienicę, jako zespół paraneoplastyczny. Możdżkowe
zarodkowe naczyniaki krwionośne są silnie unaczynione i pojawiają się jako guzki przyścienne
w torbielach. Naczynia mają średnice włośniczek. Są rozdzielone przez komórki zręby ze
zwakualizowaną, PAS-dodatnią i bogatą w lipidy cytoplazmą.

279
 KONIEC

PIŚMIENNICTWO
Robbins: Basic Pathology 2013 [Fajny kolorowy podręcznik do patomorfy]
Groniowski J., Kruś S.: Podstawy patomorfologii [Rzetelny ale czarno-biały podręcznik]
Domagała W., Chosia M., Urasińska E.: Podstawy patologii [Krótki i rzeczowy podręcznik, ale
nie tak dobry jak ten skrypt]
pl.wikipedia.org 2017 [Całkiem dobra strona internetowa]

280