Powikłania naczyniowe w cukrzycy typu 2:

- udar
- choroba niedokrwienna serca
- choroba obwodowa naczyń
- retinoaptia
- neuropatia
- kardiomiopatia

Choroby układu sercowo – naczyniowego to głownia przyczyna śmiertelności i umieralności w

cukrzycy typu 2

Pacjenci z cukrzycą typu 2 stanowią:

- 50% przypadków nagłych zgonów sercowych
- 20 – 30% pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego

Wymagana diagnostyka kardiologiczna

- elektrokardiogram spoczynkowy
* czułość badania EKG wynosi zaledwie 60%

- testy czynnościowe
* ocena zmienności akcji serca w zapisie EKG lub ocena wartości ciśnienia tętniczego podczas
+ próby Vasalvy
+ głębokich oddechów
+ pionizacji
+ wysiłku statycznego

Bark zmienności częstości tętna

Wymagana diagnostyka kardiologiczna

- charakteryzuje się:
* 65% czułością
* 77 % specyficznością

- pacjent z cukrzycą:
* brak wzrostu lub spadku ciśnienia podczas wysiłku
* niedostateczne przyspieszenie czynności serca (akcja < 120/min)
* obniżenie odc. ST >2mm przy niewielkim wysiłku < MET – wskazuje na niepomyślne rokowanie

- u pacjentów z cukrzycą i ChNS zasadniczym elementem rokowniczym jest ocena skurczowej funkcji
LK serca – redukcja frakcji wyrzutowej <45% wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań
kardiologicznych

- test dobutaminowy
* identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka przed planowymi zabiegami operacyjnymi
- poprawa kurczliwości po małych dawkach Dobutaminy świadczy o zachowanej żywotności m.
sercowego

- wzrost frakcji wyrzutowej LK przynajmniej o 10% przemawia za dobrym rokowaniem po operacji

Zagrożenia powikłaniami związanymi z zabiegiem operacyjnym:

- zmiany zarostowo – zakrzepowe
- trudno gojące się zakażenia
- głębokie zaburzenia metaboliczne:
* śpiączka ketonowa
* śpiączka hiperosmolalna
* śpiączka hipoglikemiczna
Czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia powikłań:
- wiek
- BMI
- typ cukrzycy
- czas trwania cukrzycy
- wyrównanie metaboliczne
- przewlekłe powikłania cukrzycy
- choroby towarzyszące
- postępowanie okołozabiegowe
- doświadczenie operatora
- rodzaj zabiegu

Przed zabiegiem planowym

- ocena kontroli metabolicznej cukrzycy:
* glikemia w profilu dobowym > 200 mg/dl
* HBA1C >9%
* glikozuria z acetonurią
Jeśli występują takie objawy to zabieg jest odroczony

- chorzy wysokiego ryzyka:

* dławica piersiowa
* przebyty zawał serca lub udar mózgu
* kilka czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego

Musimy zastosować pełną diagnostykę kardiologiczną i badania Mo być wykonane

ambulatoryjnie, jednak nie wcześniej niż 4 – 6 tyg przed zabiegiem:

- chorzy leczenie doustnymi preparatami hipoglikemizującymi:

* wyłącznie metformina (glikemia nie przekracza 140mg/dl i HBA1C < 6,5% )
↓
Odstawić metforminę na 48h przed zabiegiem
Zwykle nie zachodzi konieczność włączenia In w okresie przedoperacyjnym

* pochodne sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą (leki stymulujące

sekrecją IN)
↓
IN w modelu wielokrotnych wstrzyknięć (3-5inj.)
Zapotrzebowanie IN do 20j./dobe – okołoposiłkowe iniekcje IN – krótkodziałające, np. Actrapid Hm,
Apidra
Zapotrzebowanie > 0,5j./kg/mc/dobę – dodatkowo IN – przedłużające działaniu, np. Insulatard HM,
Lantus) w 2 inj.
Mniejsze zapotrzebowanie na IN w pierwszej dobie z powodu utrzymującego się działania doustnych
preparatów

- chorzy leczeni insuliną (różnie modele terapii)

↓
Wyłącznie metoda intensywnej funkcjonalnej IN (4-5inj)
+ IN – krótkodziałająca przed głownymi posiłkami
+ IN – przedłużająca działanie 7 – 22
Przeciętne zapotrzebowanie na IN: 0,5 – 0,5 j./kg/mc/dobę
Wyższe w stanach:
+ współ. Zapalenia
+ przyjmowanie leków zmniejszających wrażliwość tkanek na IN: glikokortykosteroidy, beta-
mimetyki
W okresie okołooperacyjnym utrzymać stężenie glukozy we krwi w granicach 100 – 180 mg/dl
- chorzy wymagający ścisłej diety przed zabiegiem (w 1 dniu lub przez kilka dni przed operacją)
↓
Podanie zamiast posiłków dożylnego wlewu (glukoza, insulina, KCL, KIG – Kalium, Insulin, Glucose)
Dodatkowo przed snem IN – przedłużające działaniu dawce dotychczas sterowanej chyba, że pacjent
będzie operowany w pierwszej kolejności (zabieg czysty)

Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnego (3 możliwe algorytmy)

↓
Algorytm najczęściej stosowany
Niezależna podaż
 dożylny wlew IN – krótko działającej (pompa insulinowa)
 infuzja 5 – 10% Glukozy + KCL
Zrównoważenie 1 g Glukozy wymaga 0,2 – 0,3j, IN
Kontrola glikemii co 1h

Zwiększenie dawki insuliny w zalezności od wzrostu glikemii

10% roztwór glukozy
Glikemia Insulina [j./h]
[ml/h]
< 90 mg/dl (< 5 mmol/l) 100 Zatrzymać na 15 – 30 min
90 – 120 mg/dl (5 – 6,7 mmol/l 100 0,5 – 2
120 – 180 mg/dl (6,7 – 10 mmol/l) 100 2–3

- ostry zespół wieńcowy (cukrzyca to uznany czynnik zwiększakjący nie tylko ryzyko OZW, ale
także zgonów z tej przyczyny
↓
Niezależnie od rodzaju podejmowaniej terapii kardiologicznej należy stosować IN – krótko działające
we wlewie dożylnym
 IN w pompie infuzyjnej
 glukoza 10% + KCL w oddzielnym wlewie
Optymalna wartości glikemii 100 – 160 mg/dl
Chorzy uprzednio leczeni metformina przed koronografie powinni otrzymać 500ml 0,9% NaCl i
acetylocysteina – 300 mg, prewencja ostrej niewydolności nerek
Od 2 doby do końca hospitalizacji stosować model funkcjolanjej insulinoterapii (baza + bolus do
posiłków)

- operacja na otwartym sercu u chorego na cukrzycę:

* wiąże się zarówno ze zwiększoną śmiertelnością okołooperacyjną, jak i śmiertelnością w
późniejszym okresie
* najczęstsze powikłania:
+ obrzęk płuc
+ udar mózgu
+ niewydolność nerek
+ zakażenie rany pooperacyjnej

↓
Algorytm ciągłego wlewu IN – krótko działającej (pompa)oraz glukoza + KCl (kroplówka
Zwykle konieczne jest zastosowanie 2 – 3-krotnie większych dawek IN

- tryb pilny wykonania zabiegu operacyjnego u chorego na cukrzycę

* z reguły stwierdza się wykładniki głębokich zaburzeń metabolicznych: kwasica metaboliczna, BE <
12, pH < 7,3
↓
Koniecznie uzyskać poprawę stanu wyrównania jeszcze przed operacją
Algorytm ciągłej – dożylnej insulinoterapii
OPTYMALIZACJA DOBORU INSULINY
Profile działania preparatów insuliny
Insulina Szybkodziałający analog insuliny Szybkodziałający analog insuliny
krótkodziałajaca (Apidra)
(Actrapid HM) Insulina NPH (Insulatard HM) LANTUS LEVENOR
POCZĄTEK DZIAŁANIA
15 – 30 min 0 – 15 min Ok. 1h Ok. 1h Ok. 1h
SZCZYT DZIAŁANIA
Znaczny szczyt
60 – 180 min 45 – 90 min 5 – 10 h bezszczytowy
działania
CZAS DZIAŁANIA
6–8h 3–4h 16 – 18 h Ok. 24h Do 24h

Aktualne możliwości odtworzenia „podstawowej insulinemii”

- zapewniającej:
* prawidłowy przebieg procesów matabolicznych
* utrzymanie homeostazy ustroju

- farmakokinetyczne cechy preparatu:

* powolny, płaski i przedłużony profil działania
* brak wyraźnego szczytu aktywności
* 24 – godzinne działąnie
* stosowany w jednej dawce na dobę

LEVEMIR i DETEMIR
Mechanizm działania:
 silne wiązanie z albuminą
 stopniowe uwalnianie zapewnia 24-godzinny efekt działania
 szczyt działania 6 – 8 h po iniekcji

LAMUS i GLARGIRA
Mechanizm działania:
 bardzo stabilna struktura heksametru w warunkach lekko kwaśnego środowiska
 w tkance podskórnej – zmiana środowiska słabo kwaśnego na obojętny odczyn tkanek sprzyja
mikroprecypitacji i stopniowemu uwalnianiu do krwioobiegu
 utrzymuje stałą/ bezszczytową aktywność w ciągu 24h

Podsumowanie:
- każdego chorego na cukrzycę, u którego planuje się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, należy
traktować indywidualnie
- trudno przyjąć jednolite standardy postępowania
- obowiązuje zasada możliwie optymalnego wyrównania metabolicznego cukrzycy przez zabiegiem
- ostateczny sukces terapeutyczny w dużej mierze zalezy od dobrej współpracy chirurga a anestezjologa
z diabetologiem