Konferencja 'Błędy Medyczne' 2017-05-13 (CKD, Aula Zachodnia)

Bold – sparafrazowany tytuł prezentacji

Kursywa – cytowany opis prelegenta
Podkreślenie – najbardziej istotne rzeczy

Jak to było po kolei:

1. R. pr. Maciej Domarecki. Prezentacja o tym, czym jest błąd medyczny - Wykład inauguracyjny
zostanie przeprowadzony przez kolejną wyjątkową osobę - r. pr. Macieja Domareckiego, którego
może już mieliście okazję spotkać w trakcie zajęć z Wstępu do Prawa Medycznego. Maciej
Domarecki przybliży nam podstawy dotyczące błędu medycznego, nie zapominając przy tym o
kwestiach praktycznych.
Asystent w Zakładzie Prawa Medycznego UMŁ. Radca Prawny podejmujący problematykę błędu
medycznego w codziennej praktyce zawodów medycznych w ramach prowadzonej obsługi
prawnej. Pełnomocnik w postępowania sądowych i pozasądowych dotyczący zaistnienia błędu
medycznego i jego następstw. Prelegent na konferencjach prawnych i medycznych.

Mecenas mówił bardzo ciekawie, jak to on, nic jednak nie zanotowałem. Generalnie błąd medyczny
to mniej więcej – nieumyślne działanie lub zaniechanie działania niezgodne z wiedzą i praktyką
lekarską dostępną dla pracownika ochrony zdrowia (nie tylko lekarza, także pielęgniarki, farmaceuty
itp.), którego wynikiem jest szkoda na zdrowiu pacjenta (wg niektórych także bez szkody, lecz 99,9
procent spraw sądowych jest o szkodę).

2. Prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki. Prezentacja o błędach w nefrologii, hipertensjologii i

transplantologii - Czas na kolejnego prelegenta! Przed państwem prof. dr hab. n. med. Michał
Nowicki. Kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi. Wychowanek katowickiej szkoły nefrologicznej Profesora Franciszka
Kokota. Od ukończenia studiów w 1988 roku przez kolejne 12 lat — pracownik Kliniki Nefrologii,
Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiej Akademii Medycznej, gdzie uzyskał stopień
doktora medycyny (1992) i doktora habilitowanego (1997). Tytuł naukowy profesora uzyskany w
2002 roku. W latach 2000–2008 kierownik Kliniki Nefrologii i Dializoterapii Instytutu Centrum
Zdrowia Matki Polki w Łodzi, a od 2003 roku kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i
Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; od 2004 roku profesor zwyczajny na
tym uniwersytecie. Specjalizacja w dziedzinie chorób wewnętrznych, nefrologii, hipertensjologii i
transplantologii klinicznej. Tytuł Clinical Hypertension Specialist nadany przez Europejskie
Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (2001). Prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego w
kadencji 2016-2019 Autor ponad 300 artykułów w czasopismach i 60 rozdziałów w
podręcznikach. Główne dziedziny zainteresowań naukowych: zaburzenia metaboliczne (w tym w
szczególności węglowodanowe i wodno-elektrolitowe) u chorych z przewlekłą chorobą nerek i
chorych na nadciśnienie tętnicze. Zainteresowania pozazawodowe: bieganie długodystansowe,
kolarstwo. Wegetarianin od 35 lat.

 Metotreksal -> lek na stawy bardzo toksyczny przy chorych nerkach, często starsze osoby to
zażywają nie wiedząc jeszcze o chorobie nerek i sytuacja się pierdzieli mocno.
 Spironolokaton -> może powodować hiperkalemię. Generalnie potas się najpierw kumuluje w
komórkach, a potem NAGLE skacze jego poziom we krwi. Zbyt wysoki poziom potasu we krwi
powoduje zanik czynności skurczowej mięśnia sercowego.
 Radiolodzy są już obecnie kochani i każą pacjentom zrobić badania GFR (Glomerular Filtration
Rate) przed podaniem im kontrastu. Propsy dla radiologów.
 Dysfunkcja nerek ma szereg konsekwencji:
a. Zmiana stężenia we krwi podawanych leków w stosunku do osób zdrowych nefrologicznie.
b. Zmiana stężenie we krwi metabolitów podawanych leków -/-.
c. Jeżeli pacjent jest dializowany to podczas każdej dializy niezbyt kontrolowanie zmienia się
stężenie leku we krwi.
d. Zmiana przestrzeni dystrybucji leku, wynikająca ze zmiany ilości i proporcji białek krwi
transportujących związki czynne lekarstw (prof. Zieliński wspominał nam, że podstawowe
białka transportowe to albuminy).
e. Dawki trzeba zredukować -> złota zasada przy terapii chorych z niewydolnymi nerkami: „GO
LOW/ GO SLOW”
 Ogólnie super, profesor jest kochany <3

3. Lek. Ignacy Baumberg. Prezentacja o błędach w szkoleniu i działaniach ratowniczych –

Prelegentem, który wprowadzi nas w świat medycyny ratunkowej jest doktor Ignacy Baumberg.
Oprócz bycia specjalistą w swojej dziedzinie, lekarz ten znany jest również ze swojego
niebagatelnego hobby ;). Tak, poniższe zdjęcie jest wskazówką (perkusja). Lek. Ignacy Baumberg -
asystent w Zakładzie Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi. Specjalista ds. ratownictwa medycznego Łódzkiej Komendy Wojewódzkiej Państwowej
Straży Pożarnej w Łodzi. Lekarz zespołów ratownictwa medycznego i Lotniczego Pogotowia
Ratunkowego.

 Pacjenta na noszach transportować nogami do przodu, jeśli ratownik idący z przodu się potknie i
przewróci najwyżej pacjent uderzy o ziemię nogami, a nie głową! Jeśli jest to możliwe, niech
nosze niesie 6 osób, a nie 4.
 Przymocować kończynę górną pacjenta do noszy, jeśli zahaczy nam np. o poręcz schodów (Boże
broń, stromych) może dojść do katastrofy.
 Przy transporcie patrzeć na twarz chorego, zwłaszcza jeżeli podaliśmy jakieś leki!
 Po odchyleniu głowy w celu udrożnienia dróg oddechowych usta zwykle się zamykają ->
pamiętajmy o tym, manekiny mają je bowiem zawsze otwarte i może to być mylące. Zamknięte
usta = brak oddechu 
 Oddech słychać tylko w przypadku drożnych przewodów nosowych! Jest to o tyle istotne, że
jeżeli reanimujemy osobę z katarem to będziemy przerażeni, że oddech nie występuje, a
tymczasem może następować oddychanie torem ustnym, dużo cichsze.
 Od razu strzelać manewr Esmarcha, uczymy się na lekarzy, więc powinniśmy umieć więcej niż
randomowy ratownik na basenie czy kąpielisku -> odchylenie głowy jest podstawą, ale manewr
Esmarcha umożliwia dużo skuteczniejsze udrożnienie dróg oddechowych.
 Pierwsze 10 uciśnięć jest „na rozpęd”, jest hemodynamicznie nieaktywne! Musimy pokonać opór
krwi -> najefektywniejsze są uciśnięcia 15-30. Dlatego jeżeli posiadamy AED z wbudowanym
automatycznie strzałem co minimum 2 minuty, to po 4. cyklu 30:2 zrobić 30 uciśnięć, byłby czas
 na 2 oddechy, ale takiego wała, dalej uciskamy (dojdziemy do 45-50 uciśnięć) i strzelamy prądem.
Oddechy tutaj to strata czasu. Jeśli defibrylator pozwala na strzał dowolnie, to strzelamy po 4.
albo 5. cyklu (z ręką na sercu nie pamiętam), w każdym razie po pełnym cyklu, niezakończonym
chyba oddechami.
 Jeżeli ratujemy osobę po utonięciu, to przed każdym cyklem oddechowym (po 30 uciśnięciach)
sprawdzamy czy nie nastąpiła regurgitacja ( cyt. za Wiki: „bierne przesunięcie treści pokarmowej
z żołądka do przełyku, bez odruchu wymiotnego”) treści płynnej z żołądka do jamy ustnej. Jeżeli
tak to trzeba to wylać przed oddechami, bo możemy inaczej wcisnąć wodę do oskrzeli
ratowanego przez nas człowieka, niefajnie. Nasi przodkowie nie bez powodu wylewali wodę z
topielców trzymając ich za nogi -> co prawda nie uciskali klatki, co było już pewnym błędem :P
 Podczas odbarczania odmy trzeba uważać, żeby nie zagiął nam się wenflon, nie należy usuwać
madrynu.
 „Ludzie umierają nie z powodu braku intubacji, lecz z powodu braku wentylacji”. -> intubacja to
narzędzie, a nie cel sam w sobie.
 Nie ma co się mega spieszyć z lekami przy sytuacjach doraźnych, często ratownicy podają
niektóre z nich zbyt szybko (temat był rozwinięty, ale moja niefarmakologiczna głowa nie
nadążyła).
 Jeżeli pacjent jest blady i spocony, to znaczy, że jest we wstrząsie -> przyczyna może być błaha,
ale może nam także umierać na rękach. Trzeba koniecznie dojść przyczyny wystąpienia wstrząsu.
Jeżeli pacjent jest cukrzykiem i we krwi pobranej z opuszki palca oznaczymy niski poziom cukru,
to trzeba pamiętać, że czasami (rzadko, ale bywa) nie jest ono zgodne ze stanem faktycznym ->
krew pobrana z żyły może mieć prawidłowy poziom glukozy. Podając glukozę możemy zatem
przeoczyć faktyczną przyczynę wstrząsu, w tym np. sepsę i inne tego typu akcje. Serio, wstrząs to
nie zabawa.
 Jak już uzyskamy dostęp dożylny to solidnie umocować (dwoma plastrami) rurkę (wygnij w U).
Umocowana w czterech punktach rurka (dwa ramiona U * dwa plastry) nie powinna odpaść.

4. Prof. dr n. med. Jarosław Drożdż. Prezentacja o błędach w zakresie chorób układu krążenia –
przedstawiamy profesora Jarosława Drożdża, który opowie Nam o najczęstszych błędach
medycznych w zakresie chorób układu krążenia. Prof. dr n. med. Jarosław Drożdż, specjalista z
zakresu kardiologii i chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Kardiologii oraz Katedry Kardiologii,
Kardiochirurgii i Chorób Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Były Przewodniczący Serca
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego aktualnie będący Przewodniczącym Multimedialnej
Platformy Edukacyjnej. Członek eLearning Task Force i General Cardiology Examination Task
Force Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego a przed laty działał w grupie wprowadzającej
elektroniczne karty członkowskie w 25 krajach. Uczestniczy w pracach Europejskiego Rejestru
Niewydolności Serca w ramach EUROobservational Research Programme. Współpracuje z
licznymi ośrodkami na świecie w ramach prestiżowych badań STICH i ISCHEMIA, finansowanych
przez National Institutes of Health. Zasadnicze zainteresowania skupiają się wokół kardiologii
klinicznej, osłuchiwania serca, wad zastawkowych, echokardiografii, niewydolności serca,
stabilnej choroby wieńcowej oraz chorób aorty. Jest współredaktorem czterech podręczników
m.in. “Wielkiej Interny” oraz 48 rozdziałów i ponad 200 publikacji indeksowanych w PubMed z
łącznym IF 160, 1.400 cytowaniami i indeksem Hirsha 18.

 „Najpierw myśl, potem działaj”.

 Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego najlepiej użyć kilku pomiarów, w tym domowych,
najlepiej całodobowych.
 Nie zlecać za dużo badań dodatkowych, dopiero w przypadku kwalifikacji do nich – dlaczego?
Pacjentów z nadciśnieniem jest OD CHOLERY, w większości przypadków badania dodatkowe nie
mają sensu i zapchałyby laboratoria + kardiolog straciłby wiarę w ich skuteczność.
 „Kiedy ktoś trzyma w ręku młotek, wszystko wygląda jak gwoździe” – czasami trzeba hamować
kardiochirurgów, według badań bowiem przy ustabilizowanej (ale nie przy ostrej!) chorobie
wieńcowej leczenie angioplastyczne + farmakologicznie NIE DAJE większej przeżywalności od
leczenia jedynie farmakologicznego, a mamy niepotrzebną operację.
 Łączenie leków ma efekt synergiczny, a nie tak, że działania jedynie się sumują.
 Podkradanie krwi można uwidocznić na TK/ Dopplerze.
 Jeśli bóle w klatce są stabilne („Panie, boli raz na miesiąc od dwóch lat, z taką samą siłą”) ->
ustabilizowana choroba wieńcowa, jeżeli bóle się nasilają („Od tygodnia boli codziennie, coraz
mocniej”) -> ostra choroba wieńcowa, konieczna pilna koronografia lub obrazowanie inną
metodą i angioplastyka.
 Konieczne jest odpowiednie dobranie dawki leków przeciwzakrzepowych, zbyt duża może
spowodować krwotoki.
 Na podtrzymanie efektów leczenie farmakologiczne typu monolekowego, a nie lek jakiś tam +
aspiryna. Aspiryna była złotym standardem, ale te czasy minęły.
 Jeśli chory z chorobą wieńcową może przejść 6 minut bez przerwy, to zajebiście.

5. Krzysztof Kurek. Prezentacja o błędach ze strony studenta z koła medycyny sądowej – Krzysztof
Kurek to student VI roku kierunku wojskowo-lekarskiego, prężnie działający w STN Medycyny
Sądowej UM. Na studiach medycznych ceni wyzwania i jak się można domyślić, wiąże swoją
przyszłość z medycyną sądową.

 Najnudniejsza prezentacja niestety moim zdaniem 

 Wyraźnie pisać recepty!

6. Lek. Marek Wnuk. Prezentacja o błędach w anestezjologii i intensywnej terapii – Chciałoby się
rzec “last but not least”. Naszym ostatnim zaprezentowanym tutaj prelegentem będzie lekarz
Marek Wnuk. Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Pełniący uprzednio funkcję zastępcy
Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności zawodowej w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Łodzi. Ale
jak to? To cały opis? Otóż tak. Wrodzona skromność nie pozwala na przechwałki, nawet te w
internecie, dlatego też aby poznać tego prelegenta, będziecie musieli spotkać się z nim na
konferencji.

 Poleca aplikację na telefon do sprawdzania substancji aktywnych leków i nie wstydźmy się
używać jej przy pacjentach.
 U podstaw anestezjologii leżą zwyczaje angielskiej elity, która w XIX w na nudne zimowe wieczory
wypożyczała z Królewskiej Akademii Nauk substancje chemiczne i testowała je na sobie xDD.
 Sprawdzić, czy pacjent nie ma protezy oka, bo potem jedna źrenica będzie reagować inaczej niż
druga i zaczniemy panikować że mamy wylew podspojówkowy czy inną nieprzyjemną akcję.
 Ciężko jest intubować, jeśli pacjent ma duży język, wargi -> np. przy akromegalii.
 Jeżeli używamy modelu prowadnicy (do prowadzenia rurki intubacyjnej) ze strumieniem tlenu, to
nie odkręcajmy za dużego ciśnienia tlenu, nie przekraczajmy maksa określonego przez
producenta! Inaczej mamy skalpel powietrzny i będziemy rozcinać drogi oddechowe.
 Kiedy intubujemy, to jest taka sprawa, że tylna część tchawicy ma budowę błoniastą. No i tuż za
nią mamy łuk aorty - nie jest dobrze przebić tę tylną część. Naprawdę nie jest dobrze.
 Czasem pacjenci ze wstydu nie powiedzą nam o niektórych lekach (np. antydepresantach).
 Był przypadek, że stół operacyjny został pokryty folią, podczas operacji pokrył się płynami i kiedy
personel zmieniał pozycję pacjenta, ten ześlizgnął się ze stołu i doznał masywnego urazu
mózgoczaszki, w wyniku którego zmarł.
 5- odprowadzeniowe EKG powie nam więcej i szybciej, niż 3-odprowadzeniowe.
 Trzeba uważać, żeby nie wbić wenflonu w tętnicę -> jeżeli lek, który zamierzamy podać, jest
odczynu zasadowego, to wywołamy skurcz mięśniówki ściany tętnicy i niedokrwienie kończyny.
Pół biedy jeśli od razu to zauważymy, ale jeśli dopiero czerniejące palce zwrócą naszą uwagę, to
nie jest wesoło.
 Warto znać sprzęt, na którym pracujemy. Często w trakcie operacji trzeba coś przekręcić,
przełączyć na ślepo.
 Znieczulenie w okolicę nerwu, a nie w nerw. Nie nadużywać znieczuleń ogólnych.
 Podczas operacji zakleić oczy pacjentowi, chodzi o ochronę rogówki przed wysuszeniem i
zmętnieniem.
 Nie gadajmy głupot na sali, bo co jeśli pacjent dostał nieco za małą dawkę i nas słyszy? :D
 Jeżeli znieczulamy lekami nieopioidowymi, to część z nich ma bardzo krótki czas działania i już np.
w 3 minuty po zakręceniu kroplówki pacjent odczuwa wszystko normalnie -> TAK NIE MOŻE BYĆ
PO OPERACJI, więc na koniec operacji trzeba strzelić czymś długo działającym, zwykle właśnie
opioidem.
 „Powikłanie to nie błąd, brak rozpoznania powikłania to błąd”.
 Antybiotykoterapia -> zbyt późno, choć precyzyjnie, czy zbyt szeroko, ale za to wcześnie? Oto jest
pytanie.
 Na oddziałach intensywnej terapii z pacjenta „wystaje” od cholery kabli -> pomyłka i złe
podłączenie może mieć opłakane skutki, np. dziecku podłączono cewnik podający pożywenie
mające trafić do żołądka do.. wenflonu wbitego do przestrzeni zewnątrzoponowej -> jest
sparaliżowane, anestezjolog płaci dożywotnią rentę.
 Sąd nie będzie zbyt mocno patrzył na to, że „to był okropny dyżur” i „mnóstwo pacjentów”.
 Szefowi prelegenta od 40 lat mycia rąk zanikły linie papilarne, fajna metoda jak jest się
notowanym :D
 Moim zdaniem najciekawsza prezentacja!

7. Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Borowiec. Prezentacja o błędach diagnostycznych w

diagnostyce genetycznej – Zachęcamy do zapoznania się z opisem profesora nadzwyczajnego dr
habilitowanego Macieja Borowca! Specjalista Laboratoryjnej Genetyki Medycznej, dr
habilitowany profesor nadzwyczajny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik Katedry i
Zakładu Genetyki Klinicznej UM w Łodzi. Zajmuje się upowszechnianiem najnowszych osiągnieć
genetyki klinicznej i laboratoryjnej w kraju. Wprowadzając najnowsze techniki analizy podłoża
genetycznego chorób, prowadzące do jak najprecyzyjniej scharakteryzowanego fenotypu
 pacjenta, wprowadzenia adekwatnej terapii lub doboru terapii do identyfikowanych zmian
genetycznych oraz poradnictwa genetycznego. Jest stypendysta Amerykańskiego Towarzystwa
Diabetologicznego (American Diabetes Association Mentorship) które realizował w Joslin
Diabetes Center, Harvard Medical School w Bostonie. Laureat Nagroda Rektora UMED w Łodzi IO
za osiągnięcia naukowe 2010-2016, dwukrotnie nagrodzony Nagroda Ministra Zdrowia 2009 i
2013. Dzieląc się zdobytym doświadczeniem, realizuje projekty naukowe we współpracy z
Ośrodkami europejskimi i amerykańskimi, szkoląc się i poszerzając wiadomości i doświadczenie z
zakresu genetyki klinicznej z jednoczesnym zaangażowaniem prowadząc kursy i warsztaty
szkoleniowe dla klinicystów i diagnostów z kraju. Wiodącym temat naukowo-diagnostycznym jest
genetyczne podłoże cukrzyc monogenowych i dobór personalizowanej terapii. Kierowany przez
prof. Borowca Zakład jest Laboratorium referencyjnym w powyższym temacie. Nie pomijani są
również pacjenci z wadami wrodzonymi (zespól Dawna, Noona, Marfana i wiele innych ) jak też
genetyczna diagnostyka Prenatalna realizowana Poradniach Specjalistycznych kierowanych przez
prof. Borowca.

 Poszczególne pochodne sulfonylomocznika służą jako lek w poszczególnych mutacjach niektórych

genów.
 Jeśli zdiagnozujemy konkretną mutację u pacjenta, to koniecznie Ctrl C, Ctrl V w Google’a i
szukamy na PubMedzie prac naukowych na temat terapii -> dziedzina chorób genetycznych jest
na tyle zindywidualizowana, że leczenie szablonowe przynosi DUŻO gorsze efekty od
spersonalizowanego.
 Jeśli leczenie cukrzycy monogenowej pochodnymi sulfonylomocznika nie działa, to wracamy na
insulinę i myślimy, co poszło nie tak.
 Nie ma sensu robić sobie wielkoskalowych badań genetycznych, które mają nam powiedzieć co
jeść, jak się ruszać, do jakich chorób mamy predyspozycje itp. Wyniki takich badań to np. 60 stron
predyspozycji itd. SZUM. Co ciekawe, często znajduje się np. kilka genów letalnych, kilkanaście
wywołujących ciężkie choroby itp, a pacjent zdrowy jak koń.
 Tylko znikoma część laboratoriów genetycznych posiada odpowiednie certyfikaty, problem jest
niedostatecznie uregulowany prawnie. Na szczęście do uzyskania kontraktu z NFZ konieczne jest
posiadanie przez laboratorium tych certyfikatów.

8. Nie byłem na ostatniej prezentacji  Było o terapii daremnej.