Z PRAKTYKI GABINETU

Postępowanie fizjoterapeutyczne
po chondroplastyce stawu
kolanowego

Artroskopia stawu kolanowego jest

powszechnie stosowaną formą zarówno
diagnostyki schorzeń zlokalizowanych
w obrębie stawu kolanowego, jak
i sposobem leczenia wielu z nich.
W przypadku chondromalacji rzepki
i stawu rzepkowo-udowego najczęściej
stosowaną formą leczenia chirurgicznego
jest właśnie artroskopia.

42 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA


R
zepka to spłaszczona kość le-
żąca na przedniej części sta-
wu kolanowego.
Podstawa rzepki (skiero-
wana ku górze) i oba jej brzegi: przyśrod-
kowy i boczny, są przyczepami mięśnia
czworogłowego. Skierowany ku dołowi
wierzchołek rzepki stanowi przyczep
więzadła właściwego rzepki. Mięsień
czworogłowy uda wraz z rzepką stano-
wią aparat wyprostny stawu kolanowe-
go (rzepka jest jego biernym elementem).
Sama rzepka stabilizowana jest czynnie
przez prawidłowo działający mięsień
czworogłowy uda oraz przez stabiliza-
tory bierne, takie jak troczki rzepki, wię-
zadło rzepki oraz kształt stawu rzepko-
wo-udowego.
Z fizjoterapeutycznego punktu wi-
dzenia rzepka jest istotna w prawidłowo
działającej biomechanice stawu kolano-
wego. Wpływa na zwiększenie działania
ramienia momentu wyprostnego stawu
kolanowego, centralizuje rozbieżnie dzia-
łające siły mechanizmu wyprostnego i re-
dukuje siły kompresyjne w stawie pisz-
czelowo-udowym. Podczas ruchu zgięcia
rzepka ślizga się po kłykciach kości udo-
wej na dystansie około 6–8 cm, stykając
z nimi w każdym momencie inną częścią
swojej powierzchni stawowej. Rzepka
pochyla się również na boki i rotuje.
Na staw rzepkowo-udowy działa-
ją silne dynamiczne obciążenia. Na po-
wierzchniach stawowych zarówno ko-
ści udowej, jak i rzepki występuje gruba
warstwa chrząstki szklistej, najgrubsza
w całym organizmie człowieka.
Chondromalacja polega na spluszo-
waceniu, zwyrodnieniu, rozpulchnieniu
chrząstki stawowej oraz wytworzeniu
się w niej szczelin i ubytków. Występuje
najczęściej w obrębie stawu rzepkowo-
udowego i dotyka młodych ludzi, częściej
kobiet, pomiędzy17. a30. rokiem życia.
Początkowo zmiany pojawiają się w głę-
bokich warstwach chrząstki w macierzy
i włóknach kolagenowych. Wraz z po-
stępem choroby zaczynają one dotykać
coraz bardziej powierzchniowo położo-
nych warstw. Z tego powodu początko-
wo trudno wychwycić zmiany degene-
racyjne. Zaburzenia w obrębie chrząstki
rzepki powodują zmniejszenie jej wy-
trzymałości na obciążenia, co doprowa-
Z PRAKTYKI GABINETU
dza do rozpadu jej struktury, degenera-
cji i fibrylacji.
Degeneracja chrząstki przebiega
w czterech etapach:
1. rozmiękczenie i obrzęk (jedyny etap
bezobjawowy),
2. fragmentacja i szczeliny (powierzch-
nia uszkodzenia poniżej1,25 cm),
3. fragmentacja i szczeliny (powierzch-
nia uszkodzenia powyżej1,25 cm),
4. uszkodzenia drążące do warstwy pod-
chrzęstnej.
Chondromalacja rzepki prowadzi do
nasilenia dolegliwości bólowych w obrę-
RYC.1. Anatomia stawu kolanowego
bie stawu kolanowego, co związane jest
(za Atlas anatomii człowieka
z brakiem warstwy izolacyjnej i prowadzi Nettera. Wyd. III polskie, tłum. i red.
do przenoszenia zwiększonego ciśnienia K.S. Jędrzejewski, W. Woźniak)
śródstawowego do unerwionej warstwy
podchrzęstnej kości.
Klasyfikacja etiologiczna chondroma-
lacji rzepki według Jacksona obejmuje:
1. przyczyny biomechaniczne
a) ostre
ƒƒ zwichnięcia rzepki,
ƒƒ złamania rzepki,
ƒƒ urazy bezpośrednie (upadek lub ude- ZDJ. 1. Ocena przesuwalności rzepki
rzenie bezpośrednio w rzepkę), w stawie kolanowym
b) przewlekle:
ƒƒ nawrotowe podwichnięcia lub zwich-
nięcia rzepki,
ƒƒ zwiększenie kąta Q (kąt dopełniający
zawarty pomiędzy wektorem działa-
nia siły mięśnia czworogłowego uda
i więzadła właściwego rzepki; linia łą-
cząca kolec biodrowy przedni górny,
środek rzepki i guzowatość piszczeli
norma około 15°),
ZDJ. 2. Objaw Soto-Halla
ƒƒ zaburzenia w obrębie napięcia mięśnia
obszernego przyśrodkowego,
ƒƒ wysokie ustawienie rzepki,
ƒƒ zaburzenia związane z następstwami
złamania kości udowej,
ƒƒ nadmierne boczne przyparcie rzepki,
ƒƒ zaburzenia w obrębie łąkotki prowa-
dzące do zaburzeń ruchomości w ob-
rębie rzepki i utraty stabilności,
ƒƒ odruchowa dystrofia współczulna,
ƒƒ konflikt rzepkowo-udowy.
2. Przyczyny biochemiczne:
a) choroby
ƒƒ reumatoidalne zapalenie stawów
(RZS),
ƒƒ nawrotowe krwiaki śródstawowe,
ZDJ. 3. Nauka obciążania kończyny
ƒƒ alkaptonuria, dolnej
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
43
 Z PRAKTYKI GABINETU

ZDJ. 4. Mobilność na stabilności ZDJ. 5. Stabilizacja kończyny

ZDJ. 6. Nauka chodu po
(PNF) dolnej z zastosowaniem poduszki
niestabilnym podłożu
sensomotorycznej

ZDJ. 8. Praca w klęku obunóż ZDJ. 9. Praca w klęku jednonóż ZDJ. 10. Praca nad
propriorecepcją – usprawnianie
na batucie

ZDJ. 11. Przykładowa terapia z ZDJ. 12. „Tor przeszkód” – chód po

ZDJ. 13. Stretching mięśnia
zastosowaniem piłki szwedzkiej i niestabilnym podłożu
czworogłowego
taśm elastycznych

44 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA


zdj. 14. Aplikacja
przeciwobrzękowa na staw
kolanowy
ƒƒ zapalenie błony maziowej,
ƒƒ septyczne zapalenie stawu i zrosty,
b) b) przyczyny jatrogenne
ƒƒ powtarzane iniekcje odstawowe ste-
roidów,
ƒƒ nadmiernie długie unieruchomienie
stawu,
c) degeneracyjne
ƒƒ pierwotne zmiany zwyrodnieniowe,
Diagnoza chondromalacji rzepki
obejmuje:
1. Prawidłowo przeprowadzony wy-
wiad
ƒƒ ból po dłuższym chodzeniu, przy cho-
dzeniu po schodach (bardziej wcho-
dzenie niż schodzenie),
ƒƒ ból po długotrwałym siedzeniu ze
zgiętymi stawami kolanowymi,
ƒƒ niesprecyzowane najczęściej miejsce
bólu, jest to zazwyczaj rozlany obszar,
ƒƒ ból powoduje niestabilność stawu ko-
lanowego,
ƒƒ w wywiadzie pacjenci mówią o ura-
zie, jednak niejednokrotnie jest on
odsunięty w czasie.
2. Badanie kliniczne
ƒƒ zaburzenia osi kończyny,
ƒƒ tor przesuwu rzepki,
ƒƒ bolesność uciskową oraz bolesność
i tarcie przy przesuwaniu rzepki,
ƒƒ ocena mięśnia czworogłowego,
ƒƒ pomiar kąta Q (im wyższa wartość,
tym większa siła wypadkowa spycha-
jąca rzepkę w stronę boczną),
ƒƒ boczne odchylenie rzepki w pełnym
wyproście (osłabienie mięśnia obszer-
nego przyśrodkowego),
ƒƒ test Zohlena (ból przytrzymanej rzep-
ki w trakcie napinania mięśnia czwo-
rogłowego),
ƒƒ test Soto-Halla (dodatni, gdy wystę-
puje bolesny ucisk rzepki podczas pro-
stowania kolana),
ƒƒ objaw Trillata i Ficata (tarcie pod rzep-
ką podczas ruchu kolana),
ƒƒ pomiar obwodu uda (zawsze na tej sa-
mej wysokości od szczeliny stawowej).
3. Badania dodatkowe
a) badanie radiologiczne, projekcja
przednio-tylna, boczna i osiowa rze-
pek (na podstawie tego ostatniego
można dokonać obiektywnej oceny
stawu rzepkowo-udowego)
b) ultrasonografia (USG),
c) rezonans magnetyczny (RM) pozwa-
la na dokładną diagnostykę patolo-
gii chrząstki stawowej oraz określe-
nie jej stopnia,
d) artroskopia, mająca największe dia-
gnostycznie znaczenie przy występo-
waniu chondromalacji rzepki.
Leczenie chondromalacji rzepki moż-
na podzielić na zachowawcze (począt-
kowe stadium choroby) i operacyjne.
Leczenie zachowawcze polega na za-
stosowaniu farmakoterapii (niesteroido-
we leki przeciwzapalne, leki poprawiają-
ce metabolizm chrząstki stawowej, leki
steroidowe) połączonej z fizjoterapią (ki-
nezyterapia połączona z fizykoterapią)
i odpowiednim zaopatrzeniem ortope-
dycznym (odciążenie stawu rzepkowo-
udowego).
Leczenie operacyjne powinno zostać
zastosowane wtedy, gdy zmiany w struk-
turze chrząstki i dolegliwości nimi wy-
wołane utrudniają pacjentowi codzienne
funkcjonowanie oraz wtedy, gdy leczenie
zachowawcze nie przyniosło poprawy.
Leczenie oper acyjne obejmuje
obecnie szeroki zakres zabiegów na po-
wierzchniach stawowych lub z wyłą-
czeniem powierzchni stawowych. Naj-
częściej wykonywanym zabiegiem jest
artroskopowa chondrektomia (chondro-
plastyka) rzepki. Polega ona na usunię-
ciu zmienionej chorobowo chrząstki i wy-
równaniu powierzchni stawowych bez
jej nawiercania. Uzyskana w efekcie po-
wierzchnia jest gładka, niestety, wykazu-
je ona mniejszą odporność mechaniczną
od prawidłowo zbudowanej chrząstki.
Fizjoterapeuta zajmuje się pacjentem
od pierwszej doby po zabiegu.
Z PRAKTYKI GABINETU
FIZYKOTERAPIA
ƒƒ magnetoterapia, terapia sygnałem pul-
sacyjnym (pulsed signal therapy PST),
ƒƒ laseroterapia,
ƒƒ elektrostymulacja impulsami prosto-
kątnymi lub rosyjska stymulacja mię-
śnia obszernego przyśrodkowego,
ƒƒ schładzanie (lód, icepack) do4. doby
po zabiegu,
ƒƒ krioterapia azotowa po4. dobie od za-
biegu (bezpośrednio przed usprawnia-
niem ruchowym),
ƒƒ światło spolaryzowane.
KINEZYTERAPIA
ƒƒ szyna ciągłego ruchu biernego
(continuous passive motion – CPM)
– już w pierwszej dobie po zabiegu
operacyjnym; zakres zgięcia należy
dostosować do możliwości i odczuć
pacjenta, pamiętając, że można go dy-
namicznie zwiększać,
ƒƒ ćwiczenia izometryczne mięśnia czwo-
rogłowego, ze szczególnym naciskiem
na mięsień obszerny przyśrodkowy,
ƒƒ praca nad zwiększaniem zakresu ru-
chu w stawie kolanowym i poprawą
wzorca chodu.
Należy zwrócić tutaj szczególną uwa-
gę na fazę ekscentrycznego hamowa-
nia (loading response – LR) i prawidło-
we działanie mięśnia czworogłowego,
który powinien ekscentrycznie wyha-
mować ruch w stawie kolanowym, oraz
fazę MST (pełne obciążenie). Często pa-
cjenci „uciekają” z pełnym obciążeniem
kończyny dolnej, w której staw kolanowy
poddawany był artroskopii. W tej fazie
również widoczne są zaburzenia obcią-
żaniem kończyny dolnej z w pełni wypro-
stowanym stawem kolanowym,
KINESIOLOGY TAPING
ƒƒ aplikacje przeciwobrzękowe,
ƒƒ aplikacja korygująca ustawienie rzep-
ki i poprawiająca działanie mięśnia ob-
szernego bocznego,
ƒƒ aplikacja łączona mięśnia czworogło-
wego i trójgłowego łydki.
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
45
 Z PRAKTYKI GABINETU

W chwili, gdy pacjent osiągnie chód ƒƒ pływanie, z zaakcentowaniem pra-

z pełnym obciążeniem, z zachowaniem
prawidłowych elementów w poszcze-
gólnych wyznacznikach chodu, należy
zwiększyć intensywność wysiłku fizycz-
nego. Wprowadza się usprawnianie na
niestabilnym podłożu, z zastosowaniem
różnorodnych pomocy fizjoterapeutycz-
nych dostępnych na rynku.
ƒƒ przysiady obunóż na stabilnym pod-
łożu ¢ przysiady obunóż na niesta-
bilnym podłożu ¢ przysiady obunóż
na niestabilnym podłożu z zamknięty-
mi oczami,
ƒƒ przysiady jednonóż na stabilnym
podłożu ¢ przysiady jednonóż na
niestabilnym podłożu ¢ przysiady
jednonóż na niestabilnym podłożu
z zamkniętymi oczami,
ƒƒ podskoki na stabilnym podłożu
¢ podskoki na niestabilnym podłożu
¢ podskoki na niestabilnym podłożu
z zamkniętymi oczami ¢ przeskoki
przez przeszkody: obunóż, jednonóż,
ƒƒ terapia w pozycjach niskich: klęk jed-
nonóż, obunóż,
ƒƒ bieg: trucht ¢ zwiększyć tempo
¢ zmiany tempa ¢ bieg z zatrzyma-
niem na sygnał ¢ bieg z podskoka-
mi, naskokami, wyskokami,
ƒƒ wprowadzenie elementów dyscyplin
sportowych uprawianych przez pa-
cjenta,
cy kończyn dolnych (deska trzymana
w rękach, pracują tylko nogi),
ƒƒ trening na siłowni,
ƒƒ jazda rowerem w terenie.
Każdy kolejny etap usprawniania
wprowadza się tylko i wyłącznie wtedy,
gdy pacjent opanował poziom wcześniej-
szy. Zawsze należy pamiętać o tym, aby
pacjenta testować. Najlepszą formą te-
stów są testy funkcjonalne, opracowa-
ne na podstawie terapii wykonywanej
z pacjentem.
Testy te muszą być zawsze wykony-
wane w tych samych warunkach – po to,
aby obiektywnie oceniały przebieg tera-
pii i poprawę funkcji u pacjenta.¢
MGR AGNIESZKA
KSIĄŻEK-CZEKAJ
Fizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta PNF,
pracownik gabinetu MARKMED.
MGR MAREK WIECHEĆ
Fizjoterapeuta, właściciel gabinetu rehabilitacji
MARKMED, fizjoterapeuta kadry narodowej
juniorów PZP, współautor książki
Przewodnik metodyczny po wybranych
zabiegach fizykalnych.

BIBLIOGRAFIA:

1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF w praktyce.

2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. PZWL Warszawa 1997.
3. Bogucki A., Kordek J. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano 1993; 3, s. 110–12.
4. Carlsson A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analog scale. Pain 1983; 16, s. 87.
5. Czamara A., Bugajski A. Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medicina Sportiva 199 ;78, s. 13–7.
6. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W., Szulca A. (red.). PZWL, Warszawa
7. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002; 6, s. 9–17.
8. Greene B.W. Ortopedia Nettera. Dziak A. (red.). Wyd I. 2006.
9. Kuś W.M. Urazowe uszkodzenia kolana. PZWL Warszawa 1984.
10. Mrozkowiak M., Kowalski J. Rehabilitacja stawu kolanowego po plastyce więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelbourna. Postępy Rehabilit-
acji 1998; 12, s. 37–46.
11. Petty N.J. Badanie i ocena narządu ruchu. Urban & Partner.
12. Piątkowski M. Fizjoterapia w zespole bocznego przyparcia stawu rzepkowo – udowego – doświadczenia własne.
13. Taniewski M., Radtke A., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier zespołowych. Rocznik Naukowy AWF w Gdańsku 1996; 113–33.
14. Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G. Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kola-
nowego – doświadczenia własne. Medicina Sportiva 2002; 6, s. S25–30.
15. Zembaty A., Kokosz M., Klukowski K. i wsp. Kinezyterapia. Wydawnictwo „Kasper”, Kraków 2002.

46 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA