Zespoły uciskowe kończyny górnej

Zespół rowka nerwu łokciowego

Spowodowany jest uciskiem nerwu łokciowego w rowku w obrębie nasady dalszej kości
ramiennej (urazy, zmiany zwyrodnieniowe i zapalne, zwiększona koślawość łokcia,
przeciążenia stawu, wady wrodzone – np. płytki rowek, podwichnięcie nerwu).

Objawy

 Bóle promieniujące obwodowo do łokcia (nasilające się podczas zginania).

 Osłabienie precyzyjnych ruchów ręki (zwłaszcza chwytu).
 Zaburzenia czucia i parestezje ręki w obszarze unerwianym przez nerw łokciowy.
 Szponowate ustawienie palców (nasila się na skutek zaników mięśni ręki).
 Osłabienie mięśnia zginacza głębokiego palców IV i V oraz zginacza łokciowego
nadgarstka.

Konieczne jest badanie przewodnictwa nerwu łokciowego oraz wskazane jest badanie RTG
(celem wykluczenia zmian kostnych) i badanie USG.

Różnicowanie

 Zespół kanału Guyona

 Zespół cieśni nadgarstka
 Zespoły spowodowane uciskiem korzeni C8-Th1 w obrębie kręgosłupa szyjnego i
splotu ramiennego
 Zespół mięśnia pochyłego przedniego
 Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Leczenie

Początkowe leczenie objawów polega na zaleceniu względnego odpoczynku, stosowaniu

krioterapii, podawaniu NLPZ.

Operacyjne – odbarczenie nerwu łokciowego w okolicy rowka.

Plan rehabilitacji

Faza 1: bezpośrednia faza pooperacyjna (tydzień 1-2)

Cele: stworzenie warunków gojenia się tkanek miękkich w okolicy transportowanego nerwu,
zwalczanie bólu i stanu zapalnego, opóźnianie zaniku mięśni.

Tydzień 1

 Tylna szyna w zgięciu łokcia 90o z pozostawieniem swobody ruchów nadgarstka

 Opatrunek uciskowy
  Ćwiczenia: ćwiczenie chwytu, ROM nadgarstka, ćwiczenia izometryczne barku

Tydzień 2

 Zdejmowanie tylnej szyny na czas ćwiczeń i zabiegów higienicznych

 Poszerzenie ćwiczenia ROM łokcia
 Zainicjowanie ćwiczeń izometrycznych łokcia i nadgarstka
 Kontynuowanie ćwiczeń izometrycznych barku

Faza 2: pośrednia (tydzień 3-7)

Cele: przywrócenie pełnego zakresu ROM bez bólu, poprawa mocy, siły i wytrzymałości
mięśni kończyny górnej, stopniowe zwiększanie wymagań czynnościowych.

Tydzień 3

 Rezygnacja z szyny tylnej

 Poszerzenie ROM łokcia, z naciskiem na pełny wyprost
 Zainicjowanie ćwiczeń giętkościowych: prostowanie/zginanie nadgarstka,
supinacja/pronacja przedramienia, prostowanie/zginanie łokcia, program ćwiczeń
barku

Tydzień 6

 Kontynuowanie wszystkich opisanych wyżej ćwiczeń

 Zainicjowanie lekkich zajęć sportowych

Faza 3: faza zaawansowanego wzmacniania (tydzień 8-11)

Cele: zwiększanie mocy, siły i wytrzymałości, stopniowe inicjowanie zajęć sportowych.

Tydzień 8

 Zainicjowanie programu ćwiczeń ekscentrycznych

 Zainicjowanie ćwiczeń pilometrycznych
 Kontynuowanie ćwiczeń wzmacniających i poprawiających giętkość barku i łokcia

Zespół cieśni nadgarstka (CTS)

Cieśń nadgarstka to sztywna przestrzeń o włóknisto-kostnych ścianach, która pod względem

fizjologicznym zachowuje się jak „zamknięty przedział”. Zespół spowodowany jest uciskiem
nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Występuje częściej u kobiet (wykonujących
powtarzające się czynności, np. maszynistek, włókniarek), ulega zaostrzeniu w okresie
przedmiesiączkowym. Wielokrotnie towarzyszy chorobom reumatoidalnym.

Objawy
  Początkowo drętwienia i zaburzenia czucia o charakterze parestezji skóry ręki w
obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego (dłoniowa powierzchnia kciuka, palca II i
III oraz promieniowej połowy palca IV), które nasilają się w nocy (chory budzi się i
musi dla ich ustąpienia kilkakrotnie poruszyć ręką).
 Później niedowłady oraz zaniki mięśni kłębu kciuka (głównie odwodziciela krótkiego
kciuka).

Interpretacja objawów u pacjentów z CTS:

1) Dynamiczne – objawy występują głównie podczas aktywności, przy braku aktywności

pacjent nie ma żadnych dolegliwości, nie stwierdza się też żadnych objawów
przedmiotowych.
2) Niewielkie – pacjent ma okresowe dolegliwości, czułość na lekki dotyk jest obniżona,
próba ucisku palcem wypada na ogół dodatnio, lecz objaw Tinela, jaki i dodatni wynik
manewru Phalena mogą występować lub nie.
3) Umiarkowane – częste dolegliwości, obniżona percepcja wibracji w obszarze
zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy, dodatni wynik manewru Phalena i próby
uciskowej palcem, występuje objaw Tinela, zwiększona dyskryminacja dwupunktowa,
osłabienie mięśni kłębu kciuka.
4) Duże – dolegliwości są ciągłe, znaczne zwiększenie lub brak dyskryminacji
dwupunktowej, zanik mięśni kłębu kciuka.

Konieczne jest badanie przewodnictwa nerwu pośrodkowego, a także wskazane badanie

USG i RTG nadgarstka.

Testy prowokacyjne

1. Manewr Phalena

 Nadgarstek pacjenta ustawia się w pełnym zgięciu (bez użycia siły).

 Próbę uznaje się za dodatnią, jeśli w ciągu 60 sekund wystąpią parestezje
zgodne z dystrybucją nerwu pośrodkowego.

2. Objaw Tinela (ostukiwanie nerwu pośrodkowego)

 Objaw ten można wzbudzić lekko ostukując okolicę nerwu pośrodkowego na

nadgarstku i przesuwając się od obwodu w górę.
 Objaw uznaje się za dodatni, jeśli pacjent odczuwa mrowienie lub wrażenie
przypominające wstrząs elektryczny w obszarze zaopatrywanym przez nerw
pośrodkowy.

Różnicowanie
  Ucisk na korzenie nerwowe C8-Th1 w obrębie kręgosłupa szyjnego lub dolnego pnia
splotu ramiennego.
 Zespół rowka nerwu łokciowego.

Leczenie

1. Zachowawcze
 Zastosowanie fabrycznej szyny nadgarstkowej, w której nadgarstek jest
ustawiony neutralnie, nakłada się ją na noc, a na dzień tylko wtedy, gdy nie
koliduje to z obowiązkami zawodowymi pacjenta.
 Zmiany charakteru aktywności pacjenta – np. rezygnacja z pracy przy
urządzeniach wibracyjnych lub opieranie rąk podczas pracy przy komputerze).
 Wstrzykiwanie kortyzonu do kanału nadgarstka.
 Do zwalczania stanu zapalnego można posłużyć się NLPZ.
 Równolegle należy zapewnić kontrolę ewentualnych schorzeń
współwystępujących (np. cukrzyca, RZS, niedoczynność tarczycy).

2. Operacyjne

Za wskazania do operacyjnego leczenia CTS uznaje się:

 Zanik lub osłabienie kłębu kciuka

 Utratę czucia zmierzoną metodami obiektywnymi
 Potencjały drżeń włókienkowych w elektromiogramie
 Dolegliwości nieustępujące mimo prawidłowo prowadzonego leczenia
zachowawczego

Celem odbarczenia kanału nadgarstka jest:

 Dekompresja nerwu
 Poprawa ruchomości wewnątrz kanału
 Zapobieganie postępującemu uszkodzeniu nerwu

Plan rehabilitacji (po odbarczeniu kanału nadgarstka metodą otwartą)

0-7 dni

 Należy zachęcić pacjenta do podjęcia natychmiast po operacji ostrożnych ćwiczeń w

opatrunku pooperacyjnym prostowania i zginania nadgarstka oraz zginania i
prostowania palców w pełnym zakresie.

7 dni

 Zdjęcie opatrunku.
  Należy zabronić pacjentowi zanurzania ręki w jakimkolwiek płynie, można natomiast
pozwolić na mycie się pod natryskiem.
 Rezygnacja z szyny nadgarstkowej, jeśli pacjentowi jest bez niej wygodnie.

7-14 dni

 Należy pozwolić pacjentowi na korzystanie z ręki podczas codziennych zajęć, jeśli nie
sprawia mu to bólu.

2 tygodnie

 Zdjęcie szwów i rozpoczęcie ćwiczeń ROM oraz stopniowego wzmacniania mięśni.

 Należy dążyć do przebudowy blizny, stosując na noc Elastomer lub nakładki
silikonowo-żelowe na bliznę i codziennie wykonując głęboki jej masaż.
 Należy zwalczać ból i obrzęk, stosując rękawiczki typu Isotoner lub elektrostymulację.

2-4 tygodnie

 Należy zachęcać pacjenta do rozszerzania aktywności, powrotu do pracy zawodowej,

o ile nie wiąże się to z bólem. Do czynności połączonych z uciskiem na wrażliwą bliznę
pacjent może wykorzystać rękawice wyścielone miękkim materiałem.
 Wzmacnianie chwytu i uścisku z użyciem stymulatora aktywności typu Baltimore
Therapeutic Equipment.

Przykurcz Dupuytrena

Jest to choroba tkanki łącznej, w której dochodzi do zbliznowacenia rozcięgna dłoniowego.

Zwykle występuje pomiędzy 30. a 50. rokiem życia, 5-7 razy częściej u mężczyzn oraz dotyczy
obu rąk (może zlokalizować się tylko w jednej ręce – częściej w prawej). Przeważnie
rozpoczyna się w łokciowej części rozcięgna dłoniowego. Przyczyna choroby nie jest znana
(genetyczne, zawodowe – mikrourazy).

Objawy

 Początkowo guzki w obrębie rozcięgna dłoniowego (często na linii palca IV).

 Stopniowe bliznowacenie rozcięgna i przykurcze zgięciowe palców.
 Zaburzenia troficzne i potliwości skóry ręki.

Leczenie

Operacyjne – wycięcie rozcięgna dłoniowego i wszystkich pasm włóknistych utrudniających

ruch w stawach palców (fascjotomia podskórna).

Plan rehabilitacji

0-7 dni
 Nakłonienie pacjenta do podjęcia zaraz po operacji ćwiczeń rozciągających.
 Zaopatrzenie pacjenta w szynę nakładaną w dzień między sesjami ćwiczeniowymi, a
przez pierwszy tydzień również na noc.
 Przez 6 tygodni po operacji kontynuacja nakładania szyny na noc.