Adam Rosławski

Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego

Fizjoterapia odgrywa ważną ro1ę w leczeniu chorób układu oddechowego. Jej celem
jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie postępu procesu chorobowego, lecz
również niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej w następstwie
przebytej choroby.
Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń
oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie korekcję zaburzonego
mechanizmu oddychania, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości
wentylacyjnych, wybiórcze oddziaływanie na te części układu oddechowego, których
czynność została upośledzona, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego oraz
usuwanie powikłań pooperacyjnych. Ponadto chory wykonuje ćwiczenia ogólnie
usprawniające z elementami ćwiczeń korekcyjnych w odniesieniu do
nieprawidłowości istniejących w obrębie układu oddechowego i postawy ciała.
Opisane postępowanie zastosowane we wczesnym okresie chorób płuc daje bardzo
dobre wyniki w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia, polegającymi tylko
na podawaniu leków i na wypoczynku. Należy zawsze pamiętać o tym, że
fizjoterapia nie jest jedyną metodą leczenia w chorobach układu oddechowego.
Jest ona bowiem elementem wielokierunkowej rehabilitacji, której metody ściśle
się uzupełniają, a więc są ze sobą kojarzone (rehabilitacja medyczna, zawodowa i
społeczna).
Choroby układu oddechowego często przebiegają z dusznością będącą zawsze dużym
czynnikiem psychourazowym. Wyzwala ona bowiem uczucie lęku, niepewności co do
dalszych losów chorego, niewiarę w możliwość poprawy stanu zdrowia. Zadaniem
personelu leczącego jest zatem stałe oddziaływanie psychoterapuetyczne i
wyrabianie czynnej postawy pacjenta wobec choroby.
1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitżs chronżca) jest chorobą przejawiającą
się kaszlem i odpluwaniem utrzymującym się przez 3 kolejne miesiące roku lub
dłużej, przez 2 kolejne lata, pod warunkiem że powyższe objawy nie są wywołane
inną organiczną chorobą.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest
często następstwem zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz działania
zanieczyszczeń naturalnego środowiska substancjami organicznymi i
nieorganicznymi, spalinami samochodowymi, środkami owadobójczymi i wieloma
innymi. Istotną rolę w powstawaniu tej choroby przypisuje się rozpowszechnionemu
nałogowi palenia tytoniu.
38

Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z, n e. Błona śluzowa oskrzeli

jest przekrwiona, nacieczona, zgrubiała, pokryta wydzie1iną śluzową lub
śluzowo-ropną. Występuje znaczny rozrost i
gruczołów śluzowych i komórek kubkowych, a nabłonek walcowaty błony
śluzowej, posiadający migawki, zostaje zastąpiony nabłonkiem płaskim. Zmiany
te uszkadzają me , chanizmy samoczyszczenia się oskrzeli, ułatwiają dostęp do
płuc szkodliwym zanieczysz
czeniom atmosferycznym i bakteriom. Zanikają również wszystkie elementy
ściany oskrzela, przez co traci ono elastyczność. Uszkodzenie ściany oskrzeli
przy współistniejącym ; kaszlu może przyczyniać się do powstawania rozstrzeni
oskrzeli.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do głównych obj awów zalicza się
kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, a z czasem duszność. Przebieg choroby jest
przewlekły, zaostrzenia występują często, zwłaszcza na wiosnę i w jesieni.
Niepowikłane zapalenie oskrzeli nie powoduje większego upośledzenia czynności
płuc, dopóki chory może łatwo odkrztuszać gromadzącą się w oskrzelach śluzową
wydzielinę. Sytuacja zmienia się radykalnie wówczas, gdy często powtarzające się
zakażenia wywołują zaostrzenia stanów zapalnych oskrzeli i skłonność do ich
skurczów. Powstaje zastój śluzowo-ropnej wydzieliny, czyli tak zwane przewlekłe
obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wzrasta znacznie opór dróg oddechowych dla
przepływającego powietrza, zwłaszcza w czasie wydechu, czego następstwem jest
powiększenie się przestrzeni powietrznych w obszarach położonych obwodowo do
oskrzelików końcowych i powstanie rozedmy płuc.
1.1. Leczenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
Celem leczenia jest zwalczanie zakażenia, zmniejszanie oporów dla powietrza
przez ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli, a więc poprawa wentylacji
pęcherzykowej i zapobieganie powstawaniu rozedmy płuc.
Chorego należy dokładnie pouczyć, że przewlekłe zapalenie oskrzeli nie jest
błahą chorobą, lecz wymaga systematycznego i długotrwałego leczenia óraz
zaprzestania palenia ty toniu.
1.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie przepisuje lekarz w zależności od aktualnych potrzeb. Przeważnie są to
leki zwalczające zakażenie, rozrzedzające gęstą wydzielinę w oskrzelach,
zmniejszające jej lepkość, leki wykrztuśne i rozkurczające oskrzela. Te ostatnie
można wziewać pod postacią aerozolu za pomocą małych, ręcznych inhalatorów -
ściśle według wskazówek lekarza. Przy braku przeciwwskazań należy pić dużo
płynów, co sprzyja odkrztuszaniu wydzieliny z oskrze1i.
1.1.2. Pozycje drenażowe
Przyjmowanie zmieniających się pozycji, utrzymywanych przez krótki czas (15-20
s) ułatwia odkrztuszanie wydzieliny. Należy je stosować rano, przed śniadaniem
oraz wieczorem przed kolacją lub w 2 godziny po jej spożyciu. Przed tym pacjent
powinien wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty i zażyć przepisany przez
lekarza lek ułatwiający odkrztuszanie oraz odczekać 15-20 minut, to jest do
czasu jego zadziałania. Lek taki można również zastosować w formie inhalacji.
39

Pozycje drenażowe można przyjmować:

- w siadzie, wykonując skłony tułowia do przodu, do tyłu, na boki;
- w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym;
- w leżeniu na boku lewym i prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego;
- w leżeniu tyłem na łóżku podwyższonym o około 55 cm od strony stóp chorego,
który skręca tułów w lewo, następnie w prawo
;
- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem.
Czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego podkłada się
naczynie
na odkrztuszaną wydzielinę. W takiej pozycji pozostaje chory początkowo
przez
3 minuty, przedłużając stopniowo czas jej trwania i dochodząc do około 20
minut.
Istnieje wiele przeciwwskazań do przyjmowania tej pozycji zarówno ze
strony
układu oddechowego, jak i krążenia, d1atego może ją zl.ecić tylko lekarz,
określając
również czas jej trwania.
1.1.3. Skuteczny kaszel
Pozostając w pozycji ułożeniowej trzeba kaszleć w ten sposób, aby spowodować
odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie. Jest to tak zwany
kaszel skuteczny, czyli efektywny. Należy więc wykonać głęboki wdech nosem, a
następnie długi, przerywany wydech przez otwarte usta, składający się z kilku
etapów krótkiego kaszlu (pokaszliwanie na wydechu - rys. 1. Powoduje to szybkie
zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ich ściany i
wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy
ustnej.
Skuteczny kaszel - pokaszliwanie na wydechu.
Innym sposobem jest wykonywanie głębokiego wdechu nosem i długiego wydechu, w
czasie którego wymawia się "r r r r r" (nie "er er er er"), co powoduje również
efekt jak wyżej (rys. 18).
Rysunek 18.
Skuteczny kaszel - wymawianie "r" w czasie wydechu.
W tej pozycji ciała, w której wykrztuszanie jest najłatwiejsze, należy powtórzyć
ćwiczenie efektywnego kaszlu 10 razy. Dobry wynik daje wówczas wykonanie
oklepywania klatki piersiowej.
1.1.4. Oklepywanie i masaż mięśni klatki piersiowej
Oklepywanie może wykonywać fizjoterapeuta, osoba z najbliższego otoczenia
chorego (po uprzednim instruktażu), może też wykonywać je sam chory znajdujący
się w takiej pozycji drenażowej, w której przednia część klatki piersiowej jest
dostępna dla oklepywania. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy
do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Przy oklepywaniu ręce
ułożone są jak do czerpania wody ("w łódkę") i wykonują ruchy tylko w stawach
promieniowo-nadgarstkowych (rys. 19). Klatkę piersiową oklepuje się przez kilka
minut, a liczba powtórzeń oraz serii zależy od stanu chorego. Przeciwwskazaniem
do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne,
ustalone przez lekarza.
Ułożenie rąk przy oklepywaniu klatki piersiowej.
Innym sposobem jest opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców obu rąk wzdłuź
przebiegu żeber od podstawy do szczytu płuc. Przednią powierzchnię klatki
piersiowej może opukiwać sam pacjent siedząc lub Ieżąc na wznak (rys. 20).
Rysunek 20.
Opukiwanie klatki piersiowej opuszkami palców wykonywane przez pacjenta.
Masaż klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, który może wykonywać
również osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masaż ma na
celu zmniejszenie nadmiernego napięcia tych mięśni klatki piersiowej, które
ulegają zmęczeniu na skutek zwiększonej pracy oddechowej.
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli przedstawia się
następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub dwie godziny po niej należy:
1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty;
2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ;
3) przyjmować opisane pozycje ułożeniowe;
4) wykonywać ćwiczenia oddechowe ogólne
5) pozostając w pozycjach ułożeniowych, kaszleć, tak aby kaszel był skuteczny;
6) pozostawać najdłużej w tej pozycji, w której pobudzenie do kaszlu jest
największe;
7) poprosić osobę z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykonała
oklepywanie klatki piersiowej.
Jeżeli przewlekłe zapalenie oskrzeli współistnieje z rozedmą płuc, konieczne
jest również wykonywanie ćwiczeń opisanych w rozdz0iale pt. "Rozedma płuc". W
praktyce do lekarza zgłaszają się bowiem często chorzy, u których stwierdza się
już zarówno przewlekłe zapalenie oskrzeli, jak i rozedmę płuc.
2. Rozstrzenie oskrzeli
Rozstrzenie oskrzeli to trwałe rozszerzenia końcowych odcinków średnich i
drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich ścian oraz tkanek otaczających.
Wyróżniamy rozstrzenie oskrzeli wrodzone i nabyte, jednostronne lub obustronne.
Umiejscowione są one przeważnie w dolnych częściach płuc.
Etiologia i patogeneza. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstają w następstwie
przewlekłych chorób oskrzeli, płuc i opłucnej.
Przewlekłe procesy zapalne toczące się w oskrzelach powodują zanik elementów
elastycznych ich ścian, na skutek czego oskrzela stają się podatne na
zniekształcenie. Zwężenie światła oskrzeli przez zalegającą wydzielinę zapalną
(czynnik obturacyjny) i skurcze oskrzeIi prowadzą do wzrostu ciśnienia w ich
obwodowym odcinku. Z biegiem czasu coraz cieńsze i nieelastyczne ściany oskrzeli
ulegają rozszerzeniu. Przyczynia się do tego w dużej mierze uporczywy kaszel
wzmagający gwałtownie ciśnienie w obwodowym odcinku oskrzela.
Przyczyną powstawania rozstrzeni oskrzeli są również choroby płuc prowadzące do
ich marskości. Tkanka marska kurcząc się pociąga oskrzela, przebiegające w jej
obrębie, powodując rozszerzenie ich ścian, tym bardziej że marskość płuc
usposabia do zmian zapalnych oskrzeli, a więc do osłabienia ich ścian.
Rozległe zrosty opłucnej (zwłaszcza podstawy płuca z przeponą), utrudniające
wentylację niekiedy dużych odcinków płuc, są również czynnikiem usposabiającym
do zastoju wydzieliny w oskrzelach z jej wtórnym zakażeniem bakteryjnym, co
prowadzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli.
Z m i a n y p at o m o r f o 1 o g i c z n e. Obserwuj e się zanik wszystkich
warstw ściany oskrzela. Zanik elementów elastycznych sprawia, że oskrzele staje
się sztywne, zniekształcone i traci ruchomość oddechową. Błona śluzowa jest w
zaniku, naczynia krwionośne rozszerzone, a w świetle oskrzeli zalega śluzowo-
ropna wydzielina. Proces zapalny szerzy się z oskrzeli na tkankę otaczającą.
Częste jest nawracające odoskrzeIowe zapalenie płuc pojawiające się w zajętych
przez rozstrzenie segmentach lub płatach płuc. Mają one przeważnie charakter
ropny i mogą być przyczyną powstawania ropnia płuc. Powtarzające się procesy
zapalne powodują rozwój marskości tkanki płucnej, a więc sprzyjają dalszemu
powstawaniu rozstrzeni oskrzeli. Towarzyszy im z reguły rozedma płuc będąca
następstwem obturacyjnego zapalenia oskrzeli i uporczywego kaszlu.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. Do charakterystycznych obj awów
na1eży uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie dużej ilości śluzowo-ropnej
cuchnącej wydzielT.ny, zwłaszcza rano, kiedy chory zmienia pozycję ciała. Jest
to tak zwane odpluwanie pe:nymi ustami, ponieważ w ezasie kaszlu zostaje
wyrzucona z oskrzeli tak duża ilość wydieIiny, że wypełnia ona caią jamę ustną.
Ilość wydzieliny odkrztuszanej w ciągu doby może dochodzić nawet do 500 ml.
Układa się ona w 3 warstwy: dolna warstwa zawiera bezpostaciową miazgę i ropę,
środkowa - płyn surowiczo-ropny, a górna - śluz i grudki ropy.
Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń charakteryzujących się
gorączką, dreszczami i złym samopoczuciem. Z biegiem czasu powstają kolbowate
zgrubienia końcowych paliczków palców rąk, a paznokcie przybierają kształt
szkiełka zegarka. Są to zaburzenia troficzne, związane z przewlekłym
niedotlenieniem ustroju.
Przebieg choroby zależy od rozległości zmian, możliwości leczenia operacyjnego
oraz od rodzaju powikłań. W lżejszych przypadkach stan chorych jest zadowalający
przez wiele lat, jednak z czasem pojawia się niedokrwistość, osłabienie i
wychudzenie, objaw zespołu płucno-sercowego.
W przebiegu choroby powstają przeważnie powikłania: nawracające odoskrzelowe
zapalenie płuc, marskość płuc, ropień płuc, ropniak opłucnej, ropnie
przerzutowe, rozedma płuc obturacyjna, niewydolność oddechowa i krążenia,
krwioplucie, krwotoki płucne, skrobiawica narządów wewnętrznych, głównie nerek.
Najcięższym powikłaniem jest zgorzel płuc - obecnie bardzo rzadko obserwowana.
2.1. Leczenie rozstrzeni oskrzeli
Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku jednostronnych zmian u
młodych osób.
Jest to leczenie radykalne, usuwające ropne ognisko. Zabieg operacyjny polega na
resekcji
segmentu lub płata płuca.
Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku obustronnych rozstrzeni
oskrzeli oraz
w razie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Celem leczenia zachowawczego
jest:
- zwalczanie procesów zapalnych toczących się w obrębie oskrzeli oraz
leczenie innych
ognisk zakażenia,
- ułatwienie wykrztuszania wydzieliny zalegającej w oskrzelach,
 - leczenie powikłań ze strony układu oddechowego i innych narządów.
2.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to polega na stosowaniu antybiotyków, najlepiej pod postacią aerozolu,
to jest rozpylanych za pomocą różnego rodzaju aparatów, podawaniu leków
rozrzedzających gęstą i lepką wydzielinę, wykrztuśnych, ogólnie wzmacniających.
W razie wystąpienia powikłań leczy się choroby współistniejące.
2.1.2. Pozycje drenażowe
Są to pozycje ułożeniowe, czyli drenaż bierny, mający na celu ułatwienie choremu
odkrztuszanie wydzieliny i "osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie się
procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych
zapaleniem , poprawę wentylacji płuc i umożliwia przygotowanie chorego do
bronchografii i zabiegu operacyjnego.
Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografii
segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku
oskrzeli płatowych i głównych. Chorego trzeba bowiem tak ułożyć, aby ułatwić mu
odpływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości. Kierunek odpływu
wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy uwidacznia rysunek 21.
Kierunek odpływu wydzieliny z oskrzeli w kierunku tchawicy.
Każdemu oskrzelu segmentowemu odpowiada segment płuca, który jest oddzielony od
sąsiednich segmentów przegrodą łącznotkankową. Segment płucny jest zaopatrywany
w krew przez jedną gałąź tętnicy płucnej, a krew z jego obszaru odprowadza jedna
gałąź żyły płucnej. Z punktu widzenia klinicznego segment jest podstawową
jednostką płuca i stanowi autonomiczną część płata płucnego. Budowa segmentowa
płuc ma duże znaczenie w torakochirurgii, ponieważ niejednokrotnie proces
chorobowy toczy się tylko w obrębie jednego segmentu, nie rozprzestrzeniając się
na segmenty sąsiednie.
Pozycje drenażowe mają istotne znaczenie w leczeniu rozstrzeni i dlatego chory
powinien je stosować przynajmniej dwa razy dziennie, to jest rano przed
opuszczeniem łóżka (na czczo) oraz przed snem. Na około 20 minut przed
przyjęciem pozycji drenażowej chory powinien zastosować lek przepisany przez
lekarza. Nachylenie ciała pacjenta pod kątem ułatwiającym odpływ wydzieliny
uzyskuje się podkładając pod nogi łóżka klocki, układając pacjenta na specjalnym
łóżku do drenażu (rys. 22) lub na tak zwanym koziołku (rys. 23).
Większość pozycji drenażowych jest dla chorego męcząca i dlatego musi on leżeć
wygodnie, podparty poduszkami. Chory pozostaje w pozycji drenażowej przez 60
minut 2-3 razy dziennie (lub przez 30 minut 4-6 razy dziennie), rozpoczynając od
15-20 minut. W pozycji Trendelenburga chory nie powinien leżeć dłużej niż 30
minut, rozpoczynając od 10 minut. W przypadku obecności rozstrzeni oskrzeli w
większej liczbie segmentów układa się chorego kolejno w odpowiednio dobranych
pozycjach drenażowych, rozpoczynając od gornych płatów płuc.
U chorych z objawami niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej oraz u
osób w podeszłym wieku nie można stosować pozycji drenażowych utrudniających
pracę serca i wentylację płuc.
Niektórzy autorzy zalecają celem ułatwienia odkrztuszania tak zwane wibracje
klatki piersiowej wykonywane następująco: fizjoterapeuta układa rękę nad
obszarem tkanki płucnej objętej zmianami chorobowymi i wprawia ścianę klatki
piersiowej w drgania podczas wydłużonego wydechu. Drgania te przenoszą się na
ściany oskrzeli i wzmagają przepływ powietrza w oskrzelach, co ułatwia
odkrztuszanie.

2.1.3. Kinezyterapia oddechowa

W kinezyterapii oddechowej stosujemy ćwiczenia przepony z oporem oraz ćwiczenia
uruchamiające odcinki klatki piersiowej wykazujące mniejszą ruchomość na skutek
zmian w częściach płuc przylegających do rozstrzeni oskrzeli (patrz rozdział pt.
Ćwiczenia oddychania żebrowego).
Współistniejącą rozedmę płuc leczy się według zasad opisanych w następnym
rozdziale.
, 2.1.4. Cwiczenia ogólnie usprawniające
Ćwiczenia te mają zastosowanie przede wszystkim we wczesnym okresie rozstrzeni
oskrzeli. Można je tak ukierunkować, aby spełniały rolę czynnego drenażu,
podobnie jak u dzieci. W okresie zaawansowania choroby rodzaj ćwiczeń i ich
nasilenie należy dobierać ,
indywidualnie według wskazań lekarskich. Cwiczenia ogólnie usprawniające powinny
również zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.
2.1.5: Zajęcia sportowo-rekreacyjne
Gry i zabawy sportowe (nie wymagające zbyt dużego wysiłku fizycznego) zaleca się
tylko przy niektórych rozstrzeniach oskrzeli i w początkowym okresie choroby.
Mogą one również spełniać rolę czynnego drenażu.
3. Rozedma płuc
Rozedma płuc (emphysema pulmonum) cechuje się zwiększeniem się ponad normę
przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych ze
zniszczeniem ścian tych struktur, utratą elastyczności tkanki śródmiąższowej i
zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego.
E t i o 1 o g i a i p a t o g e n e z a. Przyczyny i mechanizm powstawania
rozedmy płuc nie są jeszcze w pełni poznane. Dużą rolę przypisuje się
przewlekłemu, obturacyjnemu zapaleniu oskrzeli (jednak stwierdza się go nie we
wszystkich przypadkach), ponadto innym czynnikom uszkadzającym, jak obojętnym
chemicznie dymom i pyłom. Wymienia się również mniejszą wartościowość. tkanki
płucnej, czego przykładem jest genetycznie uwarunkowana rozedma płuc, w której
stwierdza się niedobór ai antytrypsyny we frakcji ai globulin surowicy krwi.
Zwiększone opory w drogach oddechowych i powstanie mechanizmu zaporowego
wydechowego powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w
pęcherzykach płucnych, co jest przyczyną ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy
kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu oskrzeli, wywołujący gwałtowny wzrost
ciśnienia śródpęcherzykowego. Wzrost tego ciśnienia, przekraczający ciśnienie w
naczyniach włosowatych, powoduje zahamowanie krążenia krwi w tych naczyniach z
następowym zanikiem ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród
międzypęcherzykowych. Coraz cieńsze ściany pęcherzyków płucnych łatwo pękają pod
wpływem wysiłku 1ub kasz1u i wówczas liczne przestrzenie pęcherzykowe łączą się
ze sobą, tworząc o1brzymie pęcherze rozedmowe. Następuje więc niszczenie tkanki
płucnej z utratą jej elastyczności, zmniejszeniem powierzchni oddechowej,
trwałymi zaburzeniami wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Zniszczenie
licznych naczyń włosowatych powoduje zmniejszenie się łożyska naczyniowego i
zwiększenie oporu dla przepływu krwi w obszarze pęcherzykowo-włośniczkowym.
Następowe niedotlenienie wywołuje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych
i tętniczych
, co jeszcze bardziej zwiększa opór dla przepływu krwi w krążeniu płucnyxr
(wtórne nadciśnienie płucne). W tych warunkach powstaje przeciążenie prawej
komory se;: ca, a z biegiem czasu jej niewydolność, tak zwany zespół płucno-
sercowy.
Z m i a n y p a t o m o r f o 1 o g i c z n e. Zmiany stwierdza się w
oskrzelach, miąższu płucnym, w naczyniach krążenia płucnego i w sercu. W
oskrzelach występują zmiany o typie przewlekłego zapalenia. Płuca są rozdęte i w
czasie sekcji zwłok nie zapadają się po otwarciu klatki piersiowej z powodu
utraty elastyczności. Badania histopatologiczne wykazują rozlęgłe zmiany
zanikowe w obrębie pęcherzyków płucnych, obecność dużych pęcherzy rozedmo
53

wych oraz zgrubienie i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej. Stwierdza się również

stwardnienie małych tętniczek z zakrzeparńi w ich świetle.
O b j a w y i p r z e b i e g c h o r o b y. We wstępnym okresie obj awy nie są
charakterystyczne. Z czasem pojawiają się: kaszel, odkrztuszanie, szybkie
męczenie się i duszność nasilająca się w miarę postępu rozedmy płuc i wtórnych
zaburzeń ze strony układu krążenia. Klatka piersiowa przybiera kształt
beczkowaty i ustawienie wdechowe, a jej ruchomość oddechowa staje się minimalna.
Ruch żebrowy dolnych partii klatki piersiowej zanika, natomiast występuje
nieprawidłowe uruchamianie górnych jej partii przy udziale pomocniczych mięśni
wdechowych, wykazujących wzmożone napięcie. Nadmiernie napięte są również
mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne na skutek wdechowego ustawienia klatki
piersiowej. Rozdęte płuca spychają przeponę w dół, a minimalna (lub żadna)
ruchomość dolnych partii klatki piersiowej sprawia, że przepona wykonuje coraz
mniejszą pracę w czasie oddychania. Z biegiem czasu zmniejsza się znacznie siła
mięśnia przeponowego
, podobnie jak siła mięśni brzucha, co dodatkowo utrudnia wdech.
Wzmożone opory w drogach oddechowych (zalegająca wydzielina, skurcze oskrzeli),
utrata elastyczności płuc oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej z minimalną
jej ruchomością, zmniejszenie siły przepony i mięśni brzucha utrudniają obie
fazy oddychania, zwłaszcza wydech.
Wdech jest utrudniony i nasilony. Działają wówczas mięśnie wdechowe właściwe i
pomocnicze.
Wydech jest jeszcze bardziej utrudniony i wydłużony. Chory wykonuje go z
wysiłkiem włączając właściwe i dodatkowe mięśnie wydechowe, co znacznie podnosi
ciśnienie śródpęcherzykowe i zwiększa zużycie tlenu. Ciśnienie śródpęcherzykowe
przewyższa wówczas ciśnienie panujące w świetle oskrzelików, powodując znaczne
zmniejszenie lub zamknięcie ich światła i uwięzienie powietrza w pęcherzykach
płucnych. Ponadto na skutek wzrostu ciśnienia dochodzi do wpuklenia się tylnej
ściany tchawicy pozbawionej chrząstek do jej światła, co dodatkowo utrudnia
odpływ powietrza z płuc w czasie wydechu. Jest to tak zwany mechanizm wentylowy
wydechów, zwany również "pułapką dla powietrza". A zatem im bardziej aktywny i
nasilony jest wydech, tym mniej jest on skuteczny.
Zmiany patologiczne nie obejmują w rozedmie całego obszaru płuc, d1atego też
niektóre ich partie są źle wentylowane, a inne prawidłowo. Z obszaru źle
wentylowanych pęcherzyków o zachowanym krążeniu płynie krew niedostatecznie
utlenowana, mieszając się z krwią prawidłowo utlenowaną. Jest to tak zwany
przeciek czynnościowy. W miarę wzrostu ciśnienia w tętniczkach płucnych powstają
anastomozy między nimi a żyłami i tętniczkami oskrzelowymi, należącymi do
krążenia dużego, co powiększa niedotlenienie krwi. Jest to tak zwany przeciek
anatomiczny.
Do zaburzeń wentylacji i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów w
następstwie uszkodzeń naczyń włosowatych. Narastanie opisanych zaburzeń prowadzi
do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.
3.1. Leczenie rozedmy płuc
3.1.1. Leczenie farmakologiczne
Leczenie to sprowadza się do zwalczania przewlekłego zapalenia oskrzeli będącego
najczęstszym czynnikiem patogenetycznym rozedmy płuc.
. 3.1.2. Cwiczenia oddechowe ,
Cwiczenia oddechowe trzeba rozpocząć jak najwcześniej, to jest w okresie jeszcze
nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym. W czasie zaawansowanej rozedmy płuc
wyniki usprawniania są znacznie gorsze, niemniej odpowiednio dawkowane, proste
ćwiczenia przynoszą nieraz ulgę i tym chorym.
Wskazania do ćwiczeń oddechowych, ich rodzaju i nasilenia ustala lekarz
indywidualnie dla każdego chorego, po przeprowadzeniu dokładnych badań
określających aktualny stan układu oddechowego i krążenia. Do zadań lekarza
należy również ustalenie przeciwwskazań do fizjoterapii oddechowej.
Fizjoterapia oddechowa ma na celu:
- zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej,
- nauczenie chorego oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym, spokojnym
wydechem, bez parcia,
- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli,
- zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej oraz wzmocnienie
przepony i mięśni brzucha.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń trzeba koniecznie uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni
oraz zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. W tym celu należy chorego
wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji połleżącej i zastosować masaż mięśni klatki
piersiowej bądź jej "sprężynowanie", które wykonuje się następująco: pacjent
kładzie się wygodnie w łóżku lub na tapczanie w pozycji półsiedzącej, którą
uzyskuje się podkładając pod plecy poduszki lub zwinięte koce. Osoba wykonująca
zabieg staje 'z boku pacjenta i układa obie dłonie na dolnych partiach jego
klatki piersiowej. W czasie wydechu wywiera ona oburącz ucisk na dolne partie
klatki piersiowej i nagle zwalnia ucisk w chwili, kiedy pacjent rozpoczyna wdech
(rys. 35).
Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy
użyciu nieelastycznej opaski w następujący sposób: należy usiąść na krześle lub
taborecie, opaska obejmuje dolne partie klatki piersiowej, a jej skrzyżowane
końce ćwiczący trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska się taśmę na krótki
czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu
tym zmusza się też przeponę do większej pracy (rys. 36).
Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach
powodują ćwiczenia rozluzniające, wykonywane w pozycji siedzącej, takie jak
rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn
górnych (rys. 37).
Powyższe ćwiczenia mogą wykonywać tylko ci chorzy, u których nie stwierdza się
niewydolności oddechowej.
Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest nauczenie chorego wykonywania krótkiego
wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych mięśni wdechowych oraz spokojnego,
długiego wydechu przez zwężone jak do gwizdania usta z równoczesnym wciąganiem.
brzucha i unika niem parcia. Zwężenie ust stwarza opór dla wydychanego
powietrza, podnosząc ciśnienie w oskrzelach i zapobiegając uruchomieniu
wentylowanego mechanizmu wydechowego, opisanego uprzednio. Należy również
zwrócić uwagę na to, aby przerwa oddechowa miała miejsce po zakończeniu wydechu,
a nie po zakończeniu wdechu.
Wskazane są również ćwiczenia wydechu w formie gwizdu lub dmuchania trwającego
możliwie jak najdłużej. Ćwiczenia wydechu chory wykonuje również przy użyciu
nieelastycznej opaski obejmującej dolne partie klatki piersiowej. Skrzyżowane
końce opaski trzyma on w rękach. W czasie wydechu oddala od siebie końce opaski,
wywierając w ten sposób ucisk na klatkę piersiową (ułatwiając wydech), a w
czasie wdechu zwalnia ucisk opaski (rys. 36).
, Cwiczenie to wykonuje chory w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie powolnego
chodu, synchronizując kroki z poszczególnymi fazami oddychania. Wdech trwa przez
czas wykonywania jednego kroku, a wydech w ezasie trzech kroków.
Innym ćwiczeniem wydechu jest dmuchanie na płomień świecy znajdujący się na
wysokości ust i w odległości około 15 cm od nich. Chory siedzi na krześle i
dmucha na płomień świecy przez przymknięte usta nie gasząc jej (rys. 38). Haas
(1976) radzi wykonywać to ćwiczenie przez 3 minuty przed udaniem się na nocny
spoczynek. W ciągu następnych dni należy odsuwać świecę od ust codziennie o
dalsze 8-10 cm, dochodząc do odległości 100 cm. W czasie wydechu należy wciągać
brzuch. To samo ćwiczenie należy wykonywać stojąc, ustawiając świecę tak, aby
jej płomień znajdował się na wysokości ust.
Długi wydech można ćwiczyć w inny sposób: należy usiąść na krześle przy stole
lub biurku, na którego płycie ustawia się naczynie wypełnione wodą (np. szklany
sloik). W czasie wydechu wdmuchuje się do tego naczynia powietnx przez rurkę,
starając się, aby powstające w wodzie bańki utxzymywały się jak najdłużej (rys.
39). Obserwując powstające w wodzie bańki powietna chory uczy się spokojnego i
równomiernego wydechu, który jest wówczas skuteczniejszy i wymaga niewielkiego
wysiłku. Nie wolno ćwiczyć wydechu nadymając baloniki (przestrzeń zamknięta),
ponieważ powstaje wówczas duży opór dla wydychanego powietrza i zwiększa się
znacznie ciśnienie śródpęcherzykowe.
Odkrztuszanie wydzieliny ułatwia - poza leczeniem farmakologicznym - opisane
uprzednio oklepywanie klatki piersiowej (str. 43).
Zwiększenie ruchu odderhowego części klatki piersiowej ruchów przepony uzyskuje
się unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych
części klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na
taborecie lub stołku z chwytem za poprzeczki tych sprzętów oraz oddychanie z
krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przyrnknięte usta (rys. 40).
Podobny efekt uzyskuje się kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem
o ciężarze około 3 kg w okolicach obojczykowych (rys. 41).
Bardzo ważne są ćwiczenia zwiększające siłę przepony. Czas ich trwania wynosi
początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około
20 minut rano i po południu.
, Cwiczenia przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy
,
użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór wlasnymi rękami. Cwiczenia te
wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod glową, z kończynami dolnymi
zgiętymi w stawac.h biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże.
Kończyny górne spoczywają wzdłuż tułowia (jeżeli chory nie stwarza oporu
własnymi rękami). Pozycja taka sprżyja rozluźnieniu mięśni, które jest
nieodzownym warunkiem do rozpoczęcia ćwiczeń.
. Cwiczenia pny współudziale fizjoterapeuty są najlepszą formą ćwiczeń przepony
z oporem. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbnuszu chorego, uciskając je w
czasie wdechu (opór), a drugą rękę na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie
wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które pny tym ćwiczeniu nie
powinny mieć miejsca (rys. 42).
Opór dla ruchu pnepony w czasie wdechu uzyskuje się również kładąc na nadbnuszu
chorego woreczek z piaskiem, którego ciężar wynosi początkowo około 3 kg,
osiągając w ciągu kilku następnych dni ćwiczeń 4-5 kg. Chorego należy pouczyć,
ża woreczek ma się podnosić w casie wdechu i obniżać w czasie wydechu (rys.
43).
Chory możs również sam stwanać opór dla ruchu pnepony Prry wdechu, Isladąc
ledną rękę na nadbnuszu i wywierając nacisk na wypuklające się w czasie
wdechu nadbnusze ,
a drugą rękę na mostku dla spravvdzenia, czy Przy ćwiniach ruchów pczepony nie
włączalą się ruchy klatki piersiowej. Po opanowaniu ćwiczeń chory wywiera ucisk
na nadbnusze w czasie wdechu obiema ręłsami.
Sposób ten jest najmniej skuteczny i mogą go stosować tylko chorzy dobrze
współpracujący z fizjoterapeutą i odpowiednio poinstruowani. Czas trwania
ćwiczeń wynosi początkowo 10 minut rano i po południu i może być przedłużony do
20-30 minut.
Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające słabe mięśnie brzucha, które spełniają
istotną ,
rolę w czasie wydechu. Cwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak, a liczba
powtórzeń każdego z nich wynosi na początku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu
każdego ruchu następuje powrót do pozycji wyjściowej i krótki wypoczynek,
trwający mniej więcej tak długo, jak czas wykonywania ruchu.
Konieczne jest zwracanie uwagi na wdech i wydech, które to fazy oddychania
zaznaczono przy opisie każdego ćwiczenia.
Przykłady ćwiczeń mięśni brzucha przedstawiono na rysunkach 44-48.
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli ze współistniejącą
rozedmą płuc przedstawia się następująco - przed śniadaniem, przed kolacją lub w
2 godziny po niej należy:
1) wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty,
2) zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut ,
3) przyjąć opisane pozycje ułożeniowe
, 4) wywołać skuteczny kaszel i stosować oklepywanie klatki piersiowej.
Po odkrztuszeniu wydzieliny z oskrzeli należy wykonywać:
1) ćwiczenia zmniejszające napięcie mięśni klatki piersiowej,
2) ćwiczenia krótkiego wdechu przez nos i wydłużonego wydechu przez przymknięte
usta (dmuchanie na płomień świecy, wdmuchiwanie powietrza przez rurkę do
naczynia z wodą),
3) ćwiczenia wspomagające wydech ,
4) ćwiczenia zwiększające ruch oddechowy do1nych części klatki piersiowej,
5) ćwiczenia przepony,
6) ćwiczenia mięśni brzucha.
, 3.1.3. Cwiczenia ogólnie usprawniające ,
Cwiczenia te mają zastosowanie w początkowym okresie rozedmy płuc. W przypadku
stwierdzenia wad postawy ciała muszą one zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.
W razie znaczniejszego ograniczenia rezerw wentylacyjnych o celowości, rodzaju
ćwiczeń i ich nasileniu decyduje lekarz.
4. Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa (asthma bronchiale), synonim dychawica oskrzelowa, jest
alergiczną chorobą układu oddechowego, charakteryzującą się dusznością napadową
spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych, ustępującym samoistnie lub pod wpływem
leczenia.
Etiologia i patogeneza. Czynniki etiologiczne astmy oskrzelowej są różnorodne, a
mechanizmy patogenetyczne złożone.
Do głównych za1icza się:
- mechanizm immunologiczny, powodujący uwalnianie silnych mediatorów z komórek
tucznych w następstwie połączenie się alergenu z przeciwciałem typu IgE
zakotwiczonym na błonie mastocytów
; - zaburzenia czynności układu adrenergicznego, polegające na zablokowaniu
receptorów (3z adrenergicznych. Powstaje wówczas przewaga układu
parasympatycznego z następowym skurczem oskrzeli; reakcja alergen-przeciwciało
rozgrywa się na terenie układu oddechowego będącego "narządem wstrząsowym".
Od dawna podkreśla się rolę predyspozycji rodzinnej do odczynów alergicznych.
Stan ten nazwano atopią, a astmę oskrzelową występującą u takich osobników
"astmą oskrzelową atopową". Zdaniem wielu autorów astma oskrzelowa jest wynikiem
skojarzonego dzia łania odczynów immunologicznych, zaburzeń wegetatywnych i
bodźców nerwowo-psychicznych.
Zmiany patomorfologiczne. U chorych zmarłych w napadzie astmy osk.rzelowej
(obecnie coraz rzadsze przypadki) obserwuje się rozdęcie płuc, niskie ustawienie
przepony, przekrwienie oskrzeli, wypełnienie ich światła gęstą śluzową
wydzieliną. Badaniem mikroskopowym stwierdza się zmiany zapalne i zanikowe w
oskrzelach oraz typowy przerost warstwy mięśniowej będący następstwem
powtarzających się skurczów oskrzeli.
Objawy i przebieg choroby. Najogólniej można wyróżnić dwie postacie astmy
oskrzeloaej:
- astmę oskrzelową zea,nątrzpochodną, występującą u dzieci i osób młodych,
charak- ! teryzującą się nadwrażliwością na niebakteryjne wziewane alergeny
zewnątrzpo
chodne; napady duszności występują zawsze przy zetknięciu się z alergenem;
- astmę oskrzelową wewnątrzpochodną, występującą u dorosłych, o złożonym
mechanizmie etiopatogenetycznym, przebiegu postępującym znacznie cięższym niż u
dzieci; w etiologii tej postaci astmy przeważa czynnik infekcyjny.
Chory na astmę oskrzelową reaguje w sposób stereotypowy na działanie różnorod
nych bodźców (także pychicznych), to jest skurczem mięśni oskrzeli,
przekrwieniem ! i obrzękiem ich błony śluzowej oraz wydzielaniem gestej, lepkiej
wydzieliny śluzowej
trudnej do odkrztuszenia. Powstają więc wzmożone opory w drogach oddechowych i
chory wykonuje wdech przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych. Wydech
wykonuje on z jeszcze większym trudem, przy udziale pomocniczych mięśni
wydechowych z opisanymi uprzednio następstwami tego rodzaju oddychania.
i Napady duszności mogą być lekkie Iub bardzo ciężkie. Bywają oddzielone długimi
od
stępami czasu lub występują często. Napad może tmvać kilkanaście minut lub wiele
godzin. Niekiedy napady duszności oddzielone są krótkimi przerwami, jest to tak
zwany stan astmatyczny. W czasie ciężkiego napadu duszności chory siedzi lub
stoi, trzymając się rękami
za poręcze krzesła, ramę łóżka, nłytę stołu - celem stabilizacji obręczy kończyn
górnych , i ułatwienia pracy pomocniczym mięśniom wdechowym. Na jego twarzy
maluje się lęk,
a przy narastającej duszności skóra twarzy pokrywa się potem; jej zabarwienie
staje się i sinicze. Wydech jest wyraźnie wydłużony, nasilony i nawet z
odległości słyszane są świsty
i furczenia w czasie oddychania. Po pea
nym czasie nasilenie duszności zmniejsza się i chory zaczyna z trudem
odkrztuszać niewielkie ilości lepkiej, śluzowej wydzieliny, co jest zapowiedzią
kończącego się napadu astmy.
Przypadki niepowikłanej astmy oskrze1owej rzadko są przyczyną rozedmy płuc i
zespołu płucno-sercowego.
4.1. Leczenie astmy oskrzelowej
4.1.1. Leczenie farmakologiczne
Napad duszności staramy się przerwać stosując leki rozszerzające oskrzela w
postaci aerozolu lub podawane drogą pozajelitową. Ciężki, przedłużający się
napad astmy oskrzelowej oraz stan astmatyczny winien być leczony w szpitalu.
W okresie remisji zleca się, w miarę potrzeby, leki rozkurczające oskrzela (np.
w razie objawów wskazujących na zbliżający się napad duszności), leki
rozrzedzające wydzie1inę zalegającą w oskrze1ach, wykrztuśne, uspokajające.
Ostatnio pojawiły się całkiem nowe leki stosowane w tej chorobie, których opis
zawierają odnośne publikacje. Bardzo ważną rolę odgrywa w okresach remisji
kinezyterapia oddechowa.
, 4.1.2. Cwiczenia oddechowe
Stosowanie ćwiczeń oddechowych i innych form aktywności ruchowej napotyka często
na duże trudności, ponieważ chorzy unikają wysiłków fizycznych z obawy przed
wystąpieniem napadu duszności. Nadmierne wysiłki fizyczne są u tych chorych
rzeczywiście przeciwwskazane, natomiast umiejętnie dawkowane ćwiczenia działają
bardzo korzystnie.
Celem uniknięcia powysiłkowego skurezu oskrzeli (powysiłkowego zespołu
astmatycznego) ćwiczenia lecznicze należy początkowo przeprowadzać po uprzednim
zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela (najlepiej w postaci inhalacji).
, Cwiczenia oddechowe mają na celu:
- przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania,
- przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności przez
włączenie oddychania przeponowego i eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych
ruchów oddechowych.
4.1.3. Postępowanie w zagrażającym napadzie lub podczas niewielkiego napadu
duszności
Pacjentowi należy zalecić zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela, uspokoić i
polecić przyjęcie pozycji sprzyjającej rozluźnieniu mięśni. Pacjent powinien
siedzieć na krześle zwrócony twarzą do jego oparcia, na którym opiera on
przedramiona, a na nich głowę zwróconą do boku. Pod przedramiona podkłada się
poduszeczkę. Mięśnie obręczy kończyn górnych i brzucha powinny być rozluźnione
(rys. 49).
Wskazane jest również przyjmowanie pozycji kolanowo-łokciowej lub siadu na
piętach
(kolana oddalone od siebie) ze skYzyżowanymi przedramionami spoczywającymi na
siedzisku krzesła i z głową zwróconą do boku, opartą na przedramionach (rys.
50).
, W tych pozycjach utrudnione jest unoszenie barków ku górze w czasie wdechu a
więc unika się włączenia pomocniczych mięśni wdechowych.
Przyjmowania opisanych pozycji trzeba chorego nauczyć w okresie wolnym od
napadów duszności. W czasie napadu skutecznie działa również masaż mięśni klatki
piersiowej i obręczy kończyn górnych.
Niektórzy autorzy zalecają, aby chory w czasie napadu duszności wzdychał lub
głośno wymawiał różne słowa, nie zwracając uwagi na ich znaczenie. Wydech musi
odbywać się przez przymknięte jak do gwizdania usta. Należy unikać forsownego
wydechu, natomiast starać się, aby odbywał się on biernie i spokojnie.
Fizjoterapia oddechowa w okresie wolnym od napadów duszności nie różni się od
stosowanej u chorych na rozedmę płuc.
4.1.4. Psychoterapia
Napady duszności wyzwalają u pacjenta uczucie lęku, niepewności co do przebiegu
choroby, realizacji planów życiowych, utraty dotychczasowej pozycji w rodzinie.
Powoduje to często zaburzenia nerwicowe, bierne nastawienie wobec choroby, co
bardzo utrudnia leczenie. Trzeba więc wyjaśnić, że w leczeniu astmy oskrzelowej
dysponujemy obecnie wieloma skutecznymi, nowymi lekami, które łącznie z
odpowiednią aktywnością fizyczną wyraźnie łagodzą nasilenie napadów duszności i
wpływają na rzadsze ich występowanie.
Przyjmowanie aktywnej postawy wobec choroby, unikanie szkodliwych czynników
drażniących błonę śluzową oskrzeli, bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu -
sprzyjają osiąganiu dobrych wyników leczenia. W życiu rodzinnym trzeba unikać
sytuacji konfliktowych, a wszyscy członkowie rodziny powinni wspierać pacjenta w
jego trudnej wa1ce z chorobą. Godne polecenia jest opanowanie przez pacjenta
metody treningu autogennego Schultza lub innych metod psychoterapii, których
opis przekracza ramy tego opracowania.
/
4.1.5. Cwizenia ogólnie usprawniające
W okresach remisji chory powinien wykonywać ćwiczenia ogólnie usprawniające oraz
korekcyjne, mające na celu usunięcie wad postawy ciała będących następstwem
choroby. Dotyczy to szczególnie dzieci chorych na astmę oskrzelową, u których
obserwujemy znacznie częściej niż u dzieci zdrowych wady postawy ciała.
Nasilenie ćwiczeń - jak już wspomniano - powinno być umiarkowane, ponieważ
nadmierny wysiłek może wywołać napad duszności i niechęć pacjenta do ich
wykonywania.
Zajęcia ruchowe planuje się tylko w okresie między napadami duszności, kiedy to
czynność układu oddechowego jest u większości pacjentów prawidłowa. Najbardziej
godne polecenia są ćwiczenia fizyczne wykonywane w ciepłym pomieszczeniu o
znacznym wysyceniu parą wodną. W porze zimowej można na czas ćwiczeń położyć na
gorącym kaloryferze mokry ręcznik. Wielkość wysiłku jest trudna do określenia. W
razie pojawienia się duszności ćwiczenia należy natychmiast przerwać.
Zasadą jest, że wysiłki powinny być krótkotrwałe, przeplatane przerwami.
Niekiedy wskazane jest przed rozpoczęciem ćwiczeń zastosowanie leku
rozszerzającego oskrzela, co przeciwdziała występowaniu skurczu oskrzeli
wywołanego wysiłkiem fizycznym.
Należy podkreślić, że unikanie wszelkiej aktywności ruchowej w obawie przed
wystąpieniem napadu astmy jest szkodliwe.
4.1.6. Zajęcia sportowo-rekreacyjne
Zalecane są takie zajęcia, które nie wymagają dużego wysiłku fizycznego i nie
narażają chorego na ochłodzenie rozgrzanego ciała. Chorzy na astmę oskrzelową
chętnie uprawiają pływanie w krytym basenie wypełnionym ciepłą wodą, pod
warunkiem że nie jest ona nadmiernie chlorowana. Pływanie jest bardzo korzystną
formą aktywności ruchowej dla tych chorych i najrzadziej spośród innych form
wysiłku fizycznego wywołuje powysiłkowy skurcz oskrzeli. Dzieciom chorym na
astmę oskrzelową nie można ograniczać aktywności ruchowej, a w szczególności
zwalniać ich z lekcji wychowania fizycznego w szkole, ponieważ wpływa to
niekorzystnie zarówno na rozwój fizyczny, jak i psychikę dziecka.
5. Zapalenie płuc
Zapalenie płuc (pneumonia) polega na powstawaniu w miąższu płucnym zapalnego
nacieku obejmującego niewielkie lub rozległe obszary płuca.
Podział zapaleń płuc uwzględnia obecnie ich etiologię (zapalenie płuc
akteryjne, wirusowe, wywołane przez inne drobnoustroje, alergiczne, chemiczne i
inn<:).
Zasadniczym leczeniem jest podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania,
leków rozrzedzających wydzielinę oskrzeli i wykrztuśnych. W cięższych
przypadkach konieczne jest stosowanie leków nasercowych, a nawet leczenie
tlenem.
Celem ułatwienia odkrztuszania można zastosować - ściśle według wskazań
lekarskich - oklepywanie klatki piersiowej i naukę efektywnego kaszlu.
, Cwiczenia oddechowe pacjent rozpoczyna z chwilą ustąpienia gorączki. Ich celem
jest
ułatwienie wykrztuszania wydzieliny z oskrzeli, poprawa wentylacji płuc w
odcinkach o upośledzonej wentylacji lub objętych niedodmą.
Stosowane wówczas ćwiczenia oddechowe i inne zabiegi opisano w rozdziałach o
leczeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. Zalicza się tu:
- przyjmowanie pozycji ułożeniowych, - skuteczny kaszel,
- specjalny sposób oddychania (w tym przez rurkę do naczynia z wodą, dmuchanie
na płomień świecy),
- wspomagany wydech,
- oklepywanie klatki piersiowej.
6. Ropień płuc
Ropień płuc (abscessus pulmonum) to rozpad tkanki płucnej na ograniczonej
przestrzeni, czyli jama otoczona ścianą tkanki łącznej. Ropień płuc jest
powikłaniem zapalenia płuc, zwłaszcza gronkowcowego, zawału płuca i innych.
Leczenie: w ostrym okresie podaje się antybiotyki ogólnie i miejscowo pod
postacią wlewów dooskrzelowych, a w okresie przewlekłym wskazane jest leczenie
chirurgiczne. W razie przeciwwskazań do tego leczenia wprowadza się antybiotyk
bezpośrednio do jamy ropnia przez nakłucie klatki piersiowej.
W okresie ostrym i przewIekłym konieczne jest stosowanie pozycji drenażowych
dobranych w zależności od umiejscowienia ropnia płucnego, oklepywanie klatki
piersiowej chorego będącego w pozycji drenażowej, nauka efektywnego kaszlu.
7. Gruźlica płuc
Gruźlica jest chorobą zakaźną, szeroko rozpowszechnioną, w której zmiany
chorobowe
mogą być umiejscowione w wielu narządach lub ograniczać się do jednego,
najczęściej do , układu oddechowego - gruźlica płuc (tuberrculosis pulmonum).
Etiologia gruźlicy jest znana, wywołuje ją prątek gruźlicy, wykryty w 1882 roku
przez Roberta Kocha. Zmiany gruźlicy mogą obejmować:
- tkankę płucną (ograniczona gxuźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa, gruźlica
nacie
kowa i włóknisto-jamista, zapalenie płuc serowate, guzy gruźlicze, marskość
gruźlicza ' , gruźlica prosówkowa),
- opłucną (wysiękowe zapalenie opłucnej),
- oskrzela (zapalenie rozlane i inne postacie, rozstrzenie oskrzeli, szczególnie
w obszarach marskości płuc).
Opisane zmiany powodują w zależności od ich rozległości i przebiegu różnorodne
zaburzenia czynności płuc aż do niewydolności oddechowej i krążenia.
7.1: Leczenie gruźlicy płuc
Leczenie gruźlicy płuc jest obecnie przeważnie zachowawcze. Do metod leczenia
zalicza się leczenie przeciwprątkowe, będące leczeniem przyczynowym
(chemioterapia), leczenie wypoczynkowe, ewentualnie klimatyczne w wybranych
przypadkach, podobnie kortykoterapia, leczenie operacyjne, kinezyterapia
oddechowa i inne formy aktywności ruchowej.
7.1.1. Ćwiczenia oddechowe
Pomimo wprowadzenia licznych leków przeciwprątkowych, wykazujących skuteczne
działanie w gruźlicy płuc, coraz bardziej doceniana jest rola ćwiczeń
oddechowych. Ma ona bowiem działanie zapobiegające powikłaniom procesu
gruźliczego oraz działanie korekcyjne w powikłaniach stwierdzanych często u
ozdrowieńców do gruźlicy płuc.
, Cwiczenia oddechowe stosuje się w:
- wysiękowym zapaleniu opłucnej celem zapobiegania zrostom oraz w razie
stwierdzenia zrostów po wchłonięciu się wysięku,
- zapaleniu oskrzeli z zaleganiem wydzieliny i współistniejącą rozedmą płuc, -
rozstrzeniach oskrzeli,
- zniekształceniach klatki piersiowej w następstwie dużych zrostów opłucnej lub
marskości płuca,
- przed i po zabiegach torakochirurgicznych.
8. Wysiękowe zapalenie opłucnej
Wysiękowe zapalenie opłucnej (pleuritis exsudativa) polega na gromadzeniu się
wysięku w jamie opłucnej z następowymi powikłaniami przede wszystkim ze strony
układów oddechowego i krążenia.
E t i o 1 o g i a. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest z zasady powikłaniem lub
objawem innych chorób, najczęściej procesu nowotworowego i gruźlicy (ok. SQř!o),
zapalenia płuc, zawału płuca, gorączki reumatycznej i innych. Może ono również
rozwinąć się w następstwie urazu klatki piersiowej powodującego złamanie żeber.
Zmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne. Wysiękowe zapalenie opłucnej
rozpoczyna się najczęściej od tak zwanego suchego zapalenia opłucnej. Nie jest
to określenie dokładne, ponieważ w suchym zapaleniu istnieje niewielka ilość
wysięku trudnego do wykrycia badaniem przedmiotowym. Blaszki opłucnej są przekr
ione, obrzękłe, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Zmiany te
mogą się co:nąć lub wysięk zaczyna się gromadzić w zatoce przeponowo-żebrowej
opłucnej i narastając oddala od siebie coraz bardziej blaszki opłucnej,
uciskając płuco i odsuwając je od ściany klatki piersiowej. Powietrzność
uciśniętego płuca zmniejsza się (niedodma), natomiast powietrzność drugiego
płuca i wymiana gazów w jego obrębie zwiększają się, ponieważ płuco to pracuje
bardzo aktywnie celem wyrównania zaburzeń wentylacji wywołanych uciskiem płuca
po stronie wysięku. Duży wysięk opłucnej uciska również narządy śródpiersia (w
tym serce i duże
naczynia krwionośne), przemieszcza je w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej,
powoduje obniżenie przepony, która uciska narządy jamy brzusznej (rys. 51).
Wysięk powoli wchłania się, a jego resztki ulegają organizacji łącznotkankowej
tworząc zrosty opłucnej, ograniczające niekiedy bardzo znacznie ruchomość
oddechową klatki piersiowej, przepony i płuc.
W gorzej wentylowanych obszarach płuc często następuje zastój wydzieliny w
oskrzelach i jej wtórne bakteryjne zakażenie. Proces zapalny, toczący się w
oskrzelach, usposabia do rozwoju obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli
i marskości płuc. Rozległe, płaszczowate zrosty powodują zapadnięcie się klatki
piersiowej po stronie chorej, przeciągnięcie serca w kierunku zrostów z wtórnymi
zaburzeniami hemodynamicznymi, boczne skrzywienie kręgosłupa i wysokie
przyrośnięcie przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchów. Następstwem tych
zmian są ciężkie zaburzenia wentylacji płuc z wtórnymi zaburzeniami ze strony
układu krążenia pod postacią zespołu płucno-sercowego.
Objawy i przebieg choroby. Suche zapalenie opłucnej rozpoczyna się zwyżką
ciepłoty ciała, kaszlem, dokuczliwym kłuciem w klatce piersiowej, nasilającym
się podczas kaszlu i głębokiego wdechu. Zmusza to chorego do powierzchownego
oddychania i hamowania kaszlu. Ból ustępuje dopiero wówczas, kiedy wysięk
odsunie blaszkę trzewną opłucnej od ściennej i uniemożliwi ich tarcie o siebie.
W przypadku dużej ilości wysięku chory odczuwa tępy ucisk w klatce piersiowej
oraz duszność spowodowaną niedodmą uciśniętego płuca i zaburzeniami krążenia
krwi na skutek przemieszczenia serca wraz z dużymi naczyniami.
Przebieg choroby zależy od rodzaju choroby podstawowej. Wysiękowe zapalenie
opłucnej przebiega przeważnie przewlekle, powodując upośledzenie ogólnego stanu
chorego. W następstwie tej choroby mogą pojawić się powikłania pod postacią
zrostów opłucnej, powodujących zaburzenia mechaniki oddychania, przewlekłego
zapalenia oskrzeli i obturacyjnej rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli, marskości
płuc. Powikłania te są przyczyną powstawania niewydolności oddechowej i zespołu
płucno-sercowego.
8.1. Leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej
8.1.1. Leczenie farmakologiczne
U większości ckorych polega ono na leczeniu przeciwprątkowym według
obowiązujących zasad oraz na podawaniu g1ikokortykosteroidów. Reumatyczne
zapalenie opłucnej ustępuje szybko pod wpływem leczenia stosowanego w gorączce
reumatycznej. Zasadą jest, że leczymy zawsze chorobę podstawową, która wywołała
odczyn ze strony opłucnej. Stosujemy również leki łagodzące ból i kaszel. Duży
wysięk, powodujący narastanie duszności, znaczne przyspieszenie tętna,
pojawienie się sinicy, jest wskazaniem do usunięcia płynu przez nakłucie, czy1i
punkcję opłucnej. Leczenia wymagają również powikłania wysiękowego zapalenia
opłucnej.
Zasadniczą rolę zarówno w zapobieganiu następstwom wysiękowego zapalenia
opłucnej, jak i w usuwaniu istniejących już powikłań odgrywają pozycje
ułożeniowe, kinezyterapia oddechowa oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające.
8.1.2. Pozycje ułożeniowe
W okresie utrzymywania się wysięku w jamie opłucnej i gorączki chory musi
pozostawać w łóżku. Decyzje co do wstawania z łóżka podejmuje lekarz.
Przyjmowanie pozycji ułożeniowych ma za zadanie zapobieganie powstawania zrostów
powodujących wysokie przyrośnięcie przepony do ściany klatki piersiowej z
unieruchomieniem lub znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów. Dla
zrozumienia celowości stosowania pozycji ułożeniowych trzeba znać warunki pracy
przepony w różnych pozycjach ciała, opisane na stronie 22.
Przy opisie pozycji ułożeniowych i ćwiczeń zastosowano następujące skrótowe
określenia: "chory bok klatki piersiowej" oznacza obecność wysięku lub zrostów w
tej połowie klatki piersiowej, "zdrowy bok klatki piersiowej" oznacza brak zmian
chorobowych w tej połowie klatki piersiowej.
Pozycje ułożeniowe stosuje się od chwili rozpoznania wysiękowego zapalenia
opłucnej. Musimy przy tym przekonać chorego, że te uciążliwe dla niego pozycje
są nie mniej ważne niż leczenie farmakologiczne. Chory z reguły układa się ria
chorym boku klatki piersiowej, ponieważ w tej pozycji dolegliwości związane z
obecnością wysięku zmniejszają się na skutek ograniczenia ruchu żebrowego po
stronie chorej i mniejszego pobudzenia do kaszlu. Pozostawienie chorego w takiej
pozycji jest jednak błędem, gdyż w razie wytworzenia się zrostów przepona
przyrośnie wysoko do ściany klatki piersiowej, a tym samym jej sprawność
oddechowa ulegnie znacznemu ograniczeniu. Dlatego też zaleca się choremu leżenie
na zdrowym boku klatki piersiowej. Wałek podłożony pod klatkę piersiową powoduje
jej rozciąganie po stronie wysięku opłucnej (rys. 52).
Pozostawanie w tej pozycji sprawia, że nawet w razie wytworzenia się zrostów
powstaną one nisko w zatoce przeponowo-żebrowej i nie będą znacznie ograniczać
ruchów przepony. Ponadto uzyskuje się rozciągnięcie ściany klatki piersiowej po
stronie wysięku, przez co zapobiega się jej zniekształceniom w razie dużej
skłonności do wytwarzania się zrostów.
Chory powinien pozostawać w pozycji leżącej na zdrowym boku k1atki piersiowej
możliwie w ciągu całej doby. Wytwarzaniu się zrostów w przednich i tylnych
częściach zatok przeponowo-żebrowych zapobiega się zalecając choremu wykonanie
skrętu tułowia do tyłu i pozostanie w tej pozycji przez 30-45 minut, a następnie
skrętu tułowia do przodu i pozostanie w tej pozycji również przez 30-45 minut.
Rotacje tułowia do przodu i do tyłu chory powinien wykonywać 3-4 razy w ciągu
dnia, leżąc stale na boku zdrowym. Rotacja tułowia do przodu powoduje
pogłębienie przykręgosłupowego odcinka zatoki przeponowo-żebrowej, a rotacja do
tyłu pogłębia przymostkowy odcinek tej zatoki (rys. 53 i 54).
, 8.1.3. Cwiczenia oddechowe
Cwiczenia oddechowe rozpoczyna się dopiero po wchłonięciu się wysięku z jamy
opłucnej. O terminie rozpoczęcia tych ćwiczeń decyduje lekarz po wykonaniu
dokładnych badań chorego. Chory wykonuje ćwiczenia przepony i ćwiczenia
oddychania żebrowego.
Cwiczenia przepony. Cwiczenia te dotyczą ruchów jednej połowy lub całej
przepony. Cwiczenia jednej połowy przepony: chory leży w ciągu całej doby na
zdrowym boku klatki piersiowej z okresową rotacją tułowia do tyłu i,do przodu.
Kilka razy dziennie kładzie się na boku chorym. Już samo takie ułożenie wzmaga
pracę części przepony od strony podłoża, czyli po stronie chorej. W tej pozycji
chory pozostaje przez 30-45 minut. Zaleca się mu wykonanie 15-30 oddechów z
pogłębionym wdechem przez nos i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta,
połączonym z dmuchaniem.
Cwiczenia całej przepony opisano na stronach 59-60.
W wybranych przypadkach ma zastosowanie galwanostymulacja nerwu przeponowego,
przez co uzyskuje się skurcze przepony pod wpływem impulsów prądu galwanicznego.
Dokładny opis tej metody podał Kochanowicz (1972).
Cwiczenia oddychania żebrowego. Pozycją ułatwiającą ruch żebrowy chorej połowy
klatki piersiowej jest ułożenie pacjenta na boku zdrowym. W tej pozycji prowadzi
się ćwiczenia ruchu żebrowego z oporem przy współudziale fizjoterapeuty, który
układając ręce na bocznej powierzchni klatki piersiowej chorego stwarza opór
podczas wdechu. Można też ułożyć na klatce piersiowej chorego woreczek z
piaskiem o ciężarze 3-4 kg (rys. 55).
Ćwiczenie ruchu żebrowego przez uło- _ _ _ żenie woreczka z piaskiem na bocznej
powierzchni klatki piersiowej.
Oddychanie żebrowe można skutecznie ćwiczyć wykonując ruchy oddechowe z
równoczesnymi. współruchami kończyny górnej lub górnej i dolnej. Chory leży na
zdrowym boku klatki piersiowej z poduszeczką pod głową, kończyny dolne są
nieznacznie zgięte, kończyna górna bliższa podłoża jest zgięta, koliczyna górna
dalsza - wyprostowana, spoczywa na bocznej powierzchni klatki piersiowej. Pod
klatką piersiową podkłada się wałek z koca. Podcżas głębokiego wdechu chory
odwodzi energicznie wyprostowaną kończynę górną, a w czasie wydechu przywodzi ją
do pozycji wyjściowej (rys. 56).
, Cwiczenie to można wykonać przy pomocy fizjoterapeuty, który pociąga za
wyprostowaną kończynę górną w czasie odwiedzenia przy wdechu, co powoduje
większe rozciąganie ćwiczonej połowy klatki piersiowej (rys. 57). Czas trwania
powyższych ćwiczeń powinien wynosić 10-15 minut rano i po południu.
Kochanowicz (1972) wprowadził własną modyfikację tego ćwiczenia, polegającą na
tym, że energiczny ruch odwodzenia ramienia w czasie wdechu jest połączony w
równoczesnym wyprostem kończyny dolnej, przez co uzyskuje się lepsze
rozciągnięcie ćwiczonej połowy klatki piersiowej, zwłaszcza jej dolnej części.
W dalszym okresie usprawniania pacjent wykonuje ćwiczenia oddechowe w pozycji
siedzącej, stojącej oraz w czasie chodu. Zalecane są skłony tułowia w stronę
zdrowej połowy klatki piersiowej, ćwiczenia pogłębionego oddychania oraz
ćwiczenia przepony. Zaleca się również ćwiczenia powodujące przyrost siły mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych. Wykonuje się je następująco: chory siedzi na
taborecie trzymając w rękach końce nieelastycznej opaski obejmującej klatkę
piersiową poniżej mostka, jak na rysunku 36. Podczas wdechu przytrzymuje on
opaskę po stronie chorej, uzyskując przez to opór dla pracy mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych.
, 8.1.4. Cwiczenia ogólnie usprawniające
Cwiczenia te mają na celu rozciągnięcie istniejących zrostów opłucnej, dalszą
poprawę czynności układu oddechowego, zwiększenie ogólnej wydolności i
sprawności fizycznej oraz poprawę postawy ciała. Dlatego konspekt ćwiczeń
powinien zawierać również ćwiczenia o charakterze korekcyjnym, zarówno w
stosunku do układu oddechowego (oddychanie żebrowe, przeponowe), jak i do
postawy ciała (wzmacnianie mięśni mających wpływ na utrzymanie prawidłowej
postawy ciała).
Głębokość oddechów i intensywność ćwiczeń dawkuje się w zależności od odczuć
bólo,
wych chorego. Cwiczenia nie mogą powodować dużych bólów w obr bie ćwiczone o ę g
odcinka klatki piersiowej - bóle mogą być tylko niewielkie.