Urazy klatki piersiowej

Dostępy operacyjne w torakochirurgii

1. torakotomia przednio-boczna
2. sternotomia
3. torakolaparotomia
4. torakotomia tylno-boczna
5. torakotomia boczna (pachowa)
6. torakotomia przednia
7. obustronna torakotomia z poprzecznym przecięciem mostka
8. cięcie szyjne
9. torakoskopia
 Podział urazów klatki piersiowej

1. urazy nieprzenikające
2. urazy przenikające
 Urazy nieprzenikające
• uraz bezpośredni => np. uderzenie twardym narzędziem,
pięścią itp.

• zmiażdżenie

• deceleracja => nagłe zmniejszenie się prędkości z jaką

porusza się ciało
 Urazy przenikające
• rany kłute

• postrzały

• nagłe zwiększenie ciśnienia w otoczeniu ofiary np. detonacja

ładunku wybuchowego

• „nadzianie” się na ostry przedmiot

 Obrażenia tkanek miękkich
· mogą dotyczyć: skóry, tkanki podskórnej, powięzi oraz mięśni
· są to różnego rodzaju rany Þ kłute, szarpane, płatowe, tłuczone, postrzałowe
· uszkodzenia powłok miękkich mogą też powstać wskutek przemieszczania się odłamu
kostnego oderwanego od żebra, mostka, obojczyka Þ silne uderzenie,
,,nadziania się’’ na twardy przedmiot (np. podczas wypadków - motocykliści, narciarze
itp.) lub w mechanizmie ściskającym bądź zgniatającym klp (np. przyciśnięcie przez
cofający się pojazd, zgniecenie między zderzakami wagonów, zasypanie)

· obowiązuje profilaktyka przeciwtężcowa

Urazy kośćca klatki
piersiowej
 Złamania żeber
· z reguły do złamania dochodzi po jednej stronie klatki piersiowej
· najrzadziej ulegają uszkodzeniom żebra: I, II i III
· najczęściej dochodzi do złamań żeber IV-X

OBJAWY:
· podstawowy objaw kliniczny złamania żebra stanowi bolesność, nasilająca się przy
głębokim oddychaniu i kaszlu, podczas ucisku w trakcie badania
· występuje duszność o różnym nasileniu, objawiająca się przyspieszeniem oddechu i jego
spłyceniem
 Złamanie żeber cd..
· w interpretacji wyniku RTG należy uwzględnić możliwość uszkodzenia żeber w części
chrzestnej, które nie uwidacznia się na radiogramie Þ w takim przypadku o rozpoznaniu
złamania żebra w tym odcinku decydują objawy kliniczne
· pomocne w ustaleniu rozpoznania złamania żebra mogą być TK lub USG
 Złamanie żeber cd..
Leczenie

· leki przeciwbólowe
· dbałość o właściwe oddychanie i odkrztuszanie
· oczyszczanie dróg oddechowych (podawanie leków wykrztuśnych, fizjoterapia)
 Wiotka klatka piersiowa
złamanie 3 bądź większej liczby żeber (w różnych odcinkach) lub utratę ich połączenia z mostkiem,

prowadzącą do powstania opacznych (paradoksalnych) ruchów oddechowych wyłamanego segmentu

ściany klatki piersiowej

Wiotka klatka piersiowa
 Wiotka klatka piersiowa
· niewydolność oddechowa u chorych z wiotką klatką piersiową jest przede wszystkim następstwem
stłuczenia płuca, a nie ograniczenia wentylacji przez ruchomy segment ściany

· podstawę leczenia stanowi tak zwane unieruchomienie wewnętrzne, polegające na prowadzeniu u

uśpionego chorego oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych -
klatka piersiowa jest wówczas rozprężana od wewnątrz, co sprzyja stabilizacji odłamów kostnych
żeber i ,,wypychaniu’’ wyłamanego ,,okna kostnego’’ w trakcie wdechu
 Złamanie mostka
· do złamań mostka dochodzi najczęściej podczas wypadku samochodowego
· może dojść do przemieszczenia odłamów powodując uszkodzenia naczyń i powstanie krwiaka

· w przypadku znacznego przemieszczenia odłamów mostka konieczne jest leczenie

chirurgiczne obejmujące repozycję oraz ustabilizowanie odłamów kostnych płytką i śrubami
lub założenie szwu kostnego
 Odma podskórna
Przyczyny:
· uszkodzenie płuca w przypadku zarośniętej jamy opłucnej
· uszkodzenie tchawicy lub oskrzeli głównych
· uszkodzenie przełyku
· zbyt mała siła ssania przy znacznym przecieku powietrza
· wysunięcie się drenu - otwór w powłokach
 Odma podskórna
· rozpoznanie rozedmy podskórnej ustala się na podstawie stwierdzenia trzeszczących pęcherzyków powietrza,
wyczuwalnych dotykiem
· w przypadku szybko narastającej rozedmy można zaobserwować uwypuklanie się powłok klatki piersiowej
oraz obrzęk szyi i twarzy

· w badaniu radiologicznym widoczne jest powietrze w tkankach miękkich, głównie w warstwie podskórnej,
ponadto stwierdza się odmę opłucnową i radiologiczne cechy złamania żebra lub stłuczenia płuca

Sama obecność powietrza w tkance podskórnej nie wymaga leczenia, gdyż po usunięciu przyczyny rozedmy
powietrze wchłania się samoistnie wciągu kilku dni. W związku z tym bardzo ważne jest ustalenie przyczyny
przedostawania się powietrza poza układ oddechowy bądź pokarmowy (może to być uszkodzenie zagrażające
życiu) i wdrożenie właściwego postępowania, jak na przykład:
· wykonanie drenażu opłucnowego
· przeprowadzenie operacji uszkodzonej tchawicy lub oskrzeli
· zszycie lub resekcja przełyku
 Odma śródpiersia
Odma śródpiersia to obecność powietrza w tkankach śródpiersia

· powstaje wskutek przedostawania się powietrza do śródpiersia z uszkodzonego drzewa

oskrzelowego, tchawicy lub przełyku
· należy pamiętać, że jej przyczyną może być również tępy uraz jamy brzusznej, w wyniku którego
doszło do pęknięcia zaotrzewnowej części p. pokarmowego
· obecność powietrza (a zwłaszcza jego gromadzenie się) w śródpiersiu stanowi bezpośrednie
zagrożenie życia, może bowiem doprowadzić do rozwoju niewydolności krążenia w wyniku ucisku
naczyń żylnych i upośledzenia dopływu krwi żylnej do serca
· z powodu ucisku pni nerwów błędnych może także dojść do bradykardii, aż do zatrzymania
czynności serca
 Odma śródpiersia
· odma śródpiersia wymaga odbarczenia, a przede wszystkim leczenia obrażeń będących przyczyną
jej powstania
· drenaż śródpiersia
· w przypadku odmy śródpiersia konieczne bywa wykonanie drenażu jednej jamy opłucnej lub obu
jam
 Odma opłucnowa
· odma opłucnowa => obecność powietrza między blaszkami opłucnej ściennej i trzewnej
· występuje 4-5-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet
· obserwuje się dwa szczyty zachorowań: pierwszy - w wieku 20-30 lat, natomiast drugi - w 6.
dekadzie życia
· pierwszy szczyt zachorowań tłumaczy się zwiększoną aktywnością fizyczną, drugi zaś –
występowaniem zmian rozedmowych lub blizn po przebytych chorobach miąższu płucnego
· na ryzyko odmy opłucnowej najbardziej narażeni są chorzy z rozedmą pęcherzową oraz pacjenci
przez długi czas przyjmujący preparaty glikokortykosteroidowe
· odma może być pierwszym objawem raka płuca
· bardzo często nie udaje się ustalić przyczyny zachorowania Þ odma samoistna
 Odma opłucnowa
Stan zagrożenia życia, wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej:
· odma wentylowa
· jednoczasowa odma obustronna
· odma krwotoczna Þ oprócz powietrza w j. opłucnej znajduje się również znaczna ilość krwi,
najczęściej wynaczynionej z przerwanego, dobrze ukrwionego zrostu opłucnowego
 Odma opłucnowa
Objawy odmy opłucnowej:
· ból w klatce piersiowej
· uczucie różnie nasilonej duszności (intensywniejsze u osób starszych)
· kaszel
· przy opukiwaniu klp => bębenkowy odgłos opukowy, szmery oddechowe są osłabione/zniesione
· ostateczne potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się po wykonaniu rtg klp

· pomocna w różnicowaniu [odma/pęcherz rozedmowy] może być TK klp - jest to o tyle istotne, że
konsekwencje omyłkowego zdrenowania pęcherza rozedmowego mogą być groźne dla chorego
 Odma opłucnowa
Odma zamknięta =. do opłucnej dostaje się jednorazowo pewna objętość powietrza, która może
samoistnie ulec wchłonięciu po kilku dniach Þ przykładem takiej odmy jest odma jatrogenna
powstała w wyniku wykonanej punkcji j. opłucnej lub podczas wprowadzania cewnika do żyły
podobojczykowej
 Odma opłucnowa
Odma otwarta => w przypadku odmy otwartej powietrze swobodnie przedostaje się do jamy opłucnej
przez otwór w powłokach klatki piersiowej lub w oskrzelu i tą samą drogą się wydostaje
 Odma opłucnowa
Odma wentylowa
· w otworze, którym przepływa powietrze, dochodzi do asymetrii tego przepływu, to znaczy w czasie
wdechu do jamy opłucnej dostaje się większa ilość powietrza niż opuszcza ją podczas wydechu
· prowadzi to do narastania ciśnienia w komorze odmy, kompresji płuca po stronie uszkodzenia oraz
przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, co prowadzi do uciśnięcia również drugiego płuca
· w wyniku zwiększenia ciśnienia w komorze odmy dochodzi ponadto do uciśnięcia dużych pni
żylnych, co znacznie utrudnia powrót krwi żylnej i może doprowadzić do wystąpienia tak zwanego
zespołu pustego serca Þ u chorego występuje silna duszność, stwierdza się zasinienie górnej
połowy ciała, a tętno staje się przyspieszone i nitkowate
· niekiedy uwidacznia się rozdęcie zajętej chorobowo połowy klatki piersiowej i poszerzenie żył
szyjnych - konieczna jest wówczas natychmiastowa interwencja, polegająca choćby na nakłuciu
komory odmy igłą punkcyjną, dzięki czemu odma wentylowa przekształca się w odmę otwartą
 Odma opłucnowa
Odmę opłucnowa rozpoznaje się na podstawie:
· objawów klinicznych Þ ból w klp, duszność
· objawów fizykalnych Þ opukowy odgłos bębenkowy nad obszarem odmy, osłuchowo zniesiony lub
osłabiony szmer pęcherzykowy, przy czym szczególną uwagę należy zwrócić na asymetrię
objawów w obu połowach klatki piersiowej
· radiogramu klatki piersiowej
· TK klatki piersiowej, jeżeli klasyczny radiogram nie rozstrzyga wątpliwości
 Odma opłucnowa
Stosuje się trzy podstawowe sposoby leczenia:
· leczenie spoczynkiem
· drenaż ssący jamy opłucnej
· leczenie operacyjne
 Leczenie spoczynkiem
Odma opłucnowa
· jest wystarczające u osób z niewielką odmą
· chory wymaga dozoru ambulatoryjnego lub ze strony rodziny, którą należy uprzedzić, że w razie
narastania duszności chory musi powrócić do szpitala
· bez względu na to, czy chory przebywa w szpitalu, czy w domu, powinien większość czasu spędzać
w łóżku, ułożony na ,,chorym’’ boku, gdyż grawitacyjne przesunięcie zdrowego płuca i śródpiersia
sprzyja szybszemu wchłonięciu powietrza z jamy opłucnej
· cała procedura powinna trwać nie dłużej niż 5-7 dni
· po upływie tego czasu należy wykonać kontrolny radiogram klp Þ jeżeli się okaże, że odma nie
uległa wchłonięciu, konieczne jest wdrożenie bardziej aktywnego leczenia
 odma opłucnowa
Drenaż ssący
· najczęściej stosuje się układ dwóch butli ssących, w którym butla połączona bezpośrednio z drenem pełni
funkcję zastawki

· pojawienie się pęcherzyków powietrza w butli w którym zanurzona jest końcówka drenu, świadczy o
usuwaniu powietrza z komory odmy

· drenaż opłucnowy wykonuje się przeważnie w IV, V lub VI mż w linii pachowej przedniej lub środkowej
· innym typowym miejscem drenażu jest II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej
· narzędzia i dren powinno się wprowadzać do j. opłucnej po górnej krawędzi żebra
· głębiej położone tkanki preparuje się na tępo
· po pokonaniu oporu opłucnej daje się słyszeć charakterystyczny syk uchodzącego powietrza Þ w tym
momencie chory może odczuwać duszność związaną z tak zwany odruchem opłucnowym i rozprężaniem
płuca, jednak po kilku minutach objawy te ustępują (z reguły samoistnie)
· dren kieruje się ku górze, w kierunku osklepka
· po podłączeniu układu ssącego powinno nastąpić przedostawanie się pęcherzyków powietrza do płynu -
świadczy to o prawidłowym drenażu
· po wykonaniu drenażu bezwzględnie konieczna jest kontrola radiologiczna
 Odma opłucnowa
Samo rozprężenie płuca nie stanowi podstawy do podjęcia decyzji o usunięciu drenu z jamy opłucnej.
Żeby można było bezpiecznie usunąć dren, muszą zostać spełnione jednocześnie trzy warunki:
1. brak przepływu powietrza przez dren (brak pęcherzyków powietrza w płynie)
2. uzyskanie obrazu radiologicznego w pełni rozprężonego płuca
3. objętość płynu drenowanego z jamy opłucnej wynosząca < 100-200 ml/d

· niektórzy zalecają, aby zacisnąć dren przed definitywnym usunięciem na 24-48 godzin
· dren można usunąć, jeżeli kontrolny radiogram wykonany po upływie tego czasu nie wykaże
ponownego zapadnięcia płuca
· w chwili wysuwania drenu z opłucnej należy nakazać choremu wykonanie próby Valsalvy
 odma opłucnowa
Leczenie operacyjne
· polega na wycięciu pęcherzy rozedmowych będących przyczyną odmy i ewentualnym usunięciu
opłucnej ściennej (pleurektomia) Þ w następstwie całkowitego usunięcia opłucnej ściennej
dochodzi do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej, co niemal całkowicie zabezpiecza przed
nawrotem odmy
Wskazania do zabiegu operacyjnego obejmują:
· nawrót odmy
· wykonywanie niektórych zawodów, takich jak: pilot, kierowca, maszynista, marynarz, nurek,
pracownik huty szkła, trębacz (u tych osób ryzyko nawrotu odmy jest większe niż u innych ludzi)
· wyrażenie przez chorego woli leczenia chirurgicznego przy pierwszym incydencie odmy

U chorych, którzy nie kwalifikują się do operacyjnego wycięcia opłucnej ściennej lub nie wyrażają
zgody na zabieg, można podjąć próbę pleurodezy.
 Krwiak opłucnej
· mianem krwiaka opłucnej określa się zbiornik krwi, skrzepów lub hemolizatu w jamie opłucnej
· krwiak opłucnej jest zwykle następstwem urazu klatki piersiowej, natomiast w 5% przypadków
towarzyszy odmie samoistnej (zerwany i krwawiący zrost, tzw. samoistna odma krwotoczna) lub
powstaje w wyniku uszkodzenia jatrogennego

· stwierdzenie płynu opłucnowego u chorego po urazie klp sugeruje krwiaka opłucnej

· w przypadku uszkodzenia większych naczyń krwionośnych ściany klp, płuca lub śródpiersia
krwawienie do j. opłucnej może być masywne w krótkim czasie doprowadzić do wstrząsu

· wstępne postępowanie polega na wprowadzeniu drenu do jamy opłucnej w celu usunięcia krwi i
monitorowania dynamiki krwawienia
 Krwiak opłucnej
Kryteria kwalifikacji do torakotomii są następujące:
· jednorazowy drenaż ponad 1500 ml krwi
· utrata krwi z szybkością >400 ml/h w ciągu 2-3 godzin
· utrzymująca się przez 6 godzin utrata krwi z szybkością 200-300 ml/h bez tendencji do
zmniejszania się

· u chorego wstanie stabilnym, u którego krwawienie się zmniejsza, leczenie z zastosowaniem

drenażu jest zwykle wystarczające
· zalegający resztkowy krwiak lub skrzepy po nieskutecznym drenażu można usunąć, poprzez
torakotomię lub wideotorakoskopię
· pozostawienie w jamie opłucnej krwi lub skrzepów może oprowadzić do zakażenia (ropniak
opłucnej) lub do opancerzenia płuca, a w następstwie – do kalectwa oddechowego
 Stłuczenie płuca
· stłuczenie płuca jest często rozpoznawane u chorych, którzy doznali ciężkich obrażeń klatki
piersiowej, zwykle w następstwie urazu komunikacyjnego
· rzadko stwierdza się je jako obrażenie izolowane; z reguły towarzyszą mu inne uszkodzenia Þ
złamanie żeber, mostka, łopatki, pęknięcie płuca, rozerwanie przepony, uszkodzenie oskrzeli,
tchawicy, przełyku, głównych naczyń, serca lub innych okolic ciała
 stłuczenie płuca
Ponieważ zmiany w miąższu płuca zachodzące w następstwie jego stłuczenia rozwijają się powoli, początkowo
nie wywołują objawów klinicznych lub są słabo wyrażone.
Stopniowo jednak, w ciągu kilkunastu lub kilkudziesięciu godzin od urazu, pojawia się:
· duszność
· hipoksja
· tachykardia
· może także wystąpić krwioplucie
· narastające objawy oddechowe prowadzą do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory
distress syndrome - ARDS)

· radiogram wykonany bezpośrednio po urazie może nie wykazać żadnych zmian, ale na następnych
radiogramach uwidaczniają się zacienienia i zagęszczenia miąższu płucnego
· najbardziej pomocnym i czułym badaniem wykorzystywanym w ocenie uszkodzeń płuca jest spiralna TK
 stłuczenie płuca
Leczenie:
· tlenoterapia
· leki przeciwbólowe
· bierna i czynna toaleta drzewa oskrzelowego (częste bronchoaspiracje)
· intensywna rehabilitacja oddechowa
· antybiotykoterapia
· inhalacje środkami mukolitycznymi
· podawanie leków antyagregacyjnych
· leczenie powikłań (w tym ARDS)
· często zachodzi konieczność stosowania mechanicznej wentylacji płuc z użyciem respiratora w
celu utrzymania dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych
 Rozerwanie miąższu płucnego
· dochodzi najczęściej w wyniku urazu przenikającego, znacznie rzadziej => uraz tępy o dużej sile
· w następstwie urazu przenikającego dochodzi z reguły do powstania odmy opłucnowej i
krwawienia do jamy opłucnej => rtg lub TK uwidacznia odmę lub krwiak w opłucnej
· w przypadku rozerwania miąższu płucnego, z którym współistnieje odma opłucnowa lub krwiak
opłucnej, stosuje się drenaż międzyżebrowy
· jeżeli chory wymaga otwarcia klatki piersiowej, pierwszy etap zabiegu stanowi zatrzymanie
krwawienia => zaciśnięcie en masse wnęki płuca dużym klemem aortalnym; jeżeli okoliczności na
to pozwalają, można wypreparować i zamknąć tasiemkami naczyniowymi wszystkie trzy naczynia
wnęki, stwarza to bowiem dobre warunki do zaopatrzenia uszkodzeń w bezkrwawym polu
· mniejsze uszkodzenia można zaopatrzyć, podwiązując lub klipsując krwawiące naczynia i
zszywając uszkodzony miąższ
· w przypadku rozległego uszkodzenia miąższu płucnego konieczna bywa resekcja anatomiczna,
najczęściej lobektomia, a w wyjątkowych sytuacjach - pneumonektomia
Urazy serca i dużych
naczyń
 Urazy serca i dużych naczyń
· mogą powstać w wyniku urazów tępych i przenikających
· powstają najczęściej podczas wypadków komunikacyjnych
· pod wpływem oddziałujących w chwili urazu sił serce może bezpośrednio uderzyć o przednią
ścianę klp lub zostać ściśnięte i zgniecione między nią a kręgosłupem
 Tępe urazy serca
· najczęstszą przyczyną są wypadki komunikacyjne, a znacznie rzadziej – upadki z wysokości
· mechanizm urazu polega na bezpośrednim uderzeniu w okolicę przedsercową lub zgnieceniu serca
między mostkiem a kręgosłupem
· uszkodzeniu ulega z reguły prawa komora serca
 Tępe urazy serca
· główną dolegliwością są nieswoiste bóle w klp a jedynym objawem klinicznym mogą być
zaburzenia rytmu serca
· rozległe uszkodzenia mięśnia sercowego mogą prowadzić do powstania krwiaków
podwsierdziowych, podnasierdziowych lub śródściennych (z następową martwicą i tworzeniem się
tętniaków), a nawet stać się przyczyną odroczonego pęknięcia ściany serca
· dochodzi niekiedy do urwania nici ścięgnistych lub pęknięcia płatków zastawki
· rzadko stwierdza się uszkodzenie przegrody serca
· do pourazowego zawału serca może dojść w przypadku rozwarstwienia ścian tętnic wieńcowych,
zakrzepicy lub pęknięcia blaszki miażdżycowej
 Tamponada serca
· najczęstszą przyczyną są rany drążące i urazy przenikające, rzadziej urazy tępe

Szybkie gromadzenie się krwi w nierozciągliwym worku osierdziowym powoduje zwiększenie

ciśnienia w osierdziu, w związku z czym mięsień sercowy ma coraz mniej miejsca na prawidłowe
wypełnienie się w fazie rozkurczowej. Dochodzi wówczas do ograniczenia napływu krwi do serca, a
także zmniejszenia jego rzutu oraz amplitudy tętna. W celu podtrzymania rzutu praca narządu zostaje
przyspieszona i zwiększa się opór naczyniowy na drodze kompensacyjnej reakcji współczulnej.
Do spowodowania ostrej tamponady wystarcza około 150 ml płynu w worku osierdziowym.
 Tamponada serca
Do klinicznych objawów tego stanu, określanych mianem triady Becka, należą:
1. hipotensja (z małą różnicą skurczowo-rozkurczową)
2. poszerzenie żył szyjnych
3. stłumienie tonów serca
· standard w diagnostyce tamponady serca stanowi echokardiografia
 Uszkodzenia przepony
Urazy tępe powstają najczęściej w wyniku:
· wypadków komunikacyjnych (deceleracja)
· upadków z wysokości
· zgniecenia tułowia

· do uszkodzenia przepony dochodzi wskutek nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego

· przepona ulega uszkodzeniu znacznie częściej po stronie lewej, ponieważ po stronie prawej jej
kopuła chroniona jest przez wątrobę
· w razie uszkodzenia przepony trzewia przemieszczają się do jamy opłucnej
· w niektórych przypadkach dochodzi do uwięźnięcia przemieszczonych narządów, co prowadzi w
krótkim czasie do ich martwicy
· przemieszczenie trzewi (zwłaszcza żołądka i poprzecznicy) do jamy opłucnej może spowodować
ostrą niewydolność krążeniowo-oddechową
 Uszkodzenia przepony
· wśród urazów przenikających dominują rany kłute, rzadsze są rany postrzałowe
· przepona może zostać uszkodzona w wyniku urazu nadbrzusza lub dolnej części klp
· rana przepony jest zwykle mała, dlatego rzadko dochodzi do przemieszczenia trzewi, częściej
natomiast do uszkodzenia innych narządów (serca, płuca, wątroby, śledziony lub poprzecznicy)
Dziękuję za uwagę