Pulmonologia – FKwCHW

04.03.19

1. Zaliczenie pisemne na uczelni 8.04

Rękawiczki, maseczki

1. Wywiad
 Imię, nazwisko, wiek
 Objawy
- duszność, kaszel
- deformacja klatki piersiowej
- plwocina
- ból – charakter
- sinica
- wygląd oczu (wytrzeszcz), szyja (czy powiększona), żyły szyjne
- paradoksalny ruch żeber – podczas wdechu zapadają się żebra, przepona „leży” na trzewiach
- tolerancja wysiłku
 Choroby towarzyszące
 Przyjmowane leki
 Obciążenie genetyczne
 Wykonywany zawód, używki

Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, trudności w oddychaniu lub zadyszki.

Podział duszności:
 spoczynkowa i wysiłkowa
 napadowa (ostra) i przewlekła
 wdechowa i wydechowa

Przyczyny napadowej duszności to między innymi:

 ostre zapalenie oskrzeli
 zapalenie płuc
 napad astmy oskrzelowej
 zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)
 odma opłucnej
 zaostrzenie niewydolności krążenia
 zawał serca.

Przyczyny przewlekłej duszności to na przykład:

 zwłóknienie płuc i inne śródmiąższowe choroby płuc
 przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
 niewydolność krążenia

Podział duszności w zależności od mechanizmu powstawania (w wielu chorobach duszność jest wynikiem
różnych mechanizmów):
 zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanek:
 o choroby powodujące zmniejszenie ilości czynnego miąższu płuc (np. zapalenie płuc,
zwłóknienie płuc, rozedma)
o upośledzenie czynności serca (zmniejszenie pojemności minutowej serca – niewydolność
serca)
o niedokrwistość (zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi, upośledzające dostarczanie tlenu
do tkanek)
o utrudnione wiązanie się hemoglobiny z tlenem w przebiegu zatruć tlenkiem węgla
lub substancjami powodującymi methemoglobinemię
 wzmożenie ośrodkowego napędu oddechowego niezbędne do uzyskania wystarczającej wentylacji
(i hiperwentylacja):
o zwężenie okrzeli – astma i POChP, nowotwory oskrzela
o zmiany chorobowe zajmujące miąższ płuc, opłucną lub ściany klatki piersiowej (powodują
zmniejszenie podatności płuc) – niewydolność serca, zapalenie płuc, choroby śródmiąższowe
płuc, choroby opłucnej, zniekształcenia klatki piersiowej
o kwasica nieoddechowa (zmiany metaboliczne w przebiegu np. zdekompensowanej cukrzycy)
o osłabienie mięśni oddechowych i zaburzenia przewodnictwa nerwowego oraz nerwowo-
mięśniowego (przełom miasteniczny), co powoduje upośledzenie czynności mięśni
oddechowych
o pobudzenie ośrodka oddechowego przez toksyny (np. salicylany)
o nadczynność tarczycy
o ból, lęk
o duży wysiłek fizyczny u osób zdrowych.

Objawy towarzyszące duszności

Duszność rzadko występuje bez innych objawów chorób płuc. U chorych na astmę napadom duszności często to
towarzyszy kaszel, niekiedy świsty słyszalne podczas oddychania i uczucie ściskania w klatce piersiowej.
W zapaleniu oskrzeli oraz zapaleniu płuc występuje zwykle gorączka i kaszel z odkrztuszaniem ropnej (żółtej
albo zielonej) plwociny. Chory na rozstrzenie oskrzeli odkrztuszają zwykle bardzo dużo ropnej wydzieliny.
W wielu śródmiąższowych chorobach płuc duszności towarzyszy suchy kaszel. Zatorowość płucna objawia się
gwałtowną dusznością, której często towarzyszy ból w klatce piersiowej oraz krwioplucie. Jeżeli przyczyną
nagłej duszności jest zawał serca, chorzy zwykle skarżą się na bardzo silny ból zlokalizowany za mostkiem lub
na przedniej powierzchni klatki piersiowej, który może promieniować do lewej ręki, lewego barku, między
łopatki lub do żuchwy.

Astma oskrzelowa, POCHP -> skurcz oskrzeli przy wydechu -> rozedma płuc -> gromadzenie się powietrza w
pęcherzykach płucnych -> pękanie pęcherzyków płucnych -> przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej ->
odma opłucnowa
Odma opłucnowa -> powietrze w jamie opłucnej
Odma opłucnej (łac. pneumothorax) – wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane
najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa
jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej.
Wyróżnia się:
 odmę zamkniętą
 odmę otwartą
 odmę zastawkową
 samoistną
 pourazową.

Objawy
Podmiotowe
 kłujący ból w klatce piersiowej (po stronie zajętej)
  duszność
 suchy kaszel
 omdlenia
 ogólne osłabienie
Przedmiotowe
 bladość
 sinica (centralna)
 oddech spłycony i przyspieszony
 uwypuklenie strony zajętej z powłóczeniem
 tachykardia
 szmer pęcherzykowy – osłabiony lub zniesiony
 odgłos opukowy – nasilony lub bębenkowy
 odgłos mowy – osłabiony

Odma zamknięta
Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnej.. Mała odma zamknięta nie wymaga
leczenia. Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie, wymaga odbarczenia.
Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w
drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i podłączeniu do układu ssącego.

Odma otwarta
Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą
opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie
opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznegoSpowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności
oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny.

Oddech paradoksalny
Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego. Podczas wydechu
powietrze z prawidłowego płuca zostaje wtłoczone do drugiego, spadniętego płuca. Podczas wdechu sytuacja się
odwraca i powietrze zalegające w uszkodzonym płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.

Odma zastawkowa (wentylowa)

Inaczej zwana odmą prężną. Na skutek pęknięcia małego fragmentu tkanki płucnej, powietrze podczas wdechu
przedostaje się z miąższu płucnego do jamy opłucnej. Z każdym kolejnym wdechem do tej zamkniętej
przestrzeni przedostaje się kolejna porcja gazów, zwiększając ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie się
narządu. Zaawansowana odma zastawkowa wywołuje ucisk na płuco zdrowe, upośledzając jego funkcję.
Leczenie polega na szybkim nakłuciu opłucnej i odprowadzeniu nadmiaru gazów. W dalszym etapie może być
konieczne wykonanie drenażu ssącego.

Typowymi objawami jest nagły, kłujący ból w klatce piersiowej, duszność oraz suchy kaszel, a także uczucie
ucisku klatki piersiowej. Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia spoczynkowego, ale w warunkach
szpitalnych. Chory powinien leżeć na boku po stronie odmy oraz wykonywać rehabilitację oddechową, co
sprzyja rozprężaniu płuca. Osoby, które przebyły odmę powinny unikać nagłych zmian ciśnienia (lotów na
dużych wysokościach, nurkowania, skoków na bungee czy ze spadochronem) oraz sportów wysoce
wysiłkowych (podnoszenie ciężarów etc.). Zaleca się natomiast jogging i długie spacery.

Typy klatki piersiowej

 ODMA, POCHP, MPD

Prawidłowa klatka piersiowa:

 symetryczna budowa
 kąt między łukami żebrowymi w miejscu wyrostka mieczykowatego wynosi 90 o
 przestrzenie międzyżebrowe w górnych częściach klatki piersiowej są niewidoczne,
uwidaczniają się w częściach dolnych
 wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi

Mięśnie biorące udział w procesie oddychania

WDECH
Mięśnie podstawowe, właściwe Mięśnie pomocnicze , rezerwowe
 pochyłe
 mostkowo – obojczykowo – sutkowe
 podobojczykowe
 dźwigacz łopatki
 równoległoboczne
 przepona
 czworoboczny (część górna)
 międzyżebrowe zewnętrzne
 piersiowe mniejsze
 najszerszy grzbietu
 prostownik grzbietu
 zębaty przedni
 zębaty tylny górny
 WYDECH
Mięśnie podstawowe, właściwe Mięśnie pomocnicze , rezerwowe
 prosty brzucha
 skośne brzucha zewnętrzne i wewnętrzne
 poprzeczny brzucha
 poprzeczny klatki piersiowej
 międzyżebrowe wewnętrzne
 czworoboczny lędźwi
 najszerszy grzbietu
 zębaty przedni
 zębaty tylny dolny
Przy wykonaniu spokojnego wdechu biorą udział mięśnie właściwe wdechowe, przy nasilonym lub utrudnionym
wdechu biorą udział mięśnie pomocnicze. Mięśnie mostkowo – obojczykowo – sutkowe pracują wydatnie tylko
wtedy gdy ustabilizowana jest głowa i kręgosłup szyjny , pozostałe mięśnie gdy ustabilizowana jest obręcz
kończyny górnej.
Wydech jest aktem biernym , przebiega na skutek wyzwalania energii elastycznej płuc i klatki piersiowej
nagromadzonej w czasie wdechu. Nasilony lub utrudniony wymaga użycia mięśni właściwych i pomocniczych

Szmer oddechowy, szmery oddechowe (ang. respiratory sounds) - zjawisko akustyczne stwierdzane podczas
osłuchiwania pacjenta, słyszalne nad płucami podczas wdechu i wydechu. Szmer jest składową akustycznych
zjawisk powstających podczas przepływu powietrza przez poszczególne elementy układu oddechowego -
tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz pęcherzyki płucne. Osłuchiwanie płuc pozwala na wstępną diagnozę zaburzeń
i chorób układu oddechowego.

Szmery oddechowe fizjologiczne

Są to szmery oddechowe, które w zależności od miejsca występowania, nasilenia i obrazu klinicznego pacjenta
mogą być oznaką braku zaburzeń w układzie oddechowym lub występującej patologii.
Szmer oskrzelowy
Szmer oskrzelowy - o szerokim spektrum częstotliwości. W warunkach fizjologicznych powstaje w wyniku
turbulentnego przepływu powietrza jedynie przez tchawicę i duże oskrzela.
Patologiczny szmer oskrzelowy jest słyszalny nad obwodowymi częściami płuca, gdy powietrze nie dociera do
pęcherzyków płucnych i brak jest szmeru pęcherzykowego. Występuje w przebiegu:
 Zapalenia płuc
 Ropniu płuca
 Rozstrzeń oskrzeli
 Krwotoków
Szmer pęcherzykowy
Szmer pęcherzykowy - słyszalny niemal nad całymi płucami. Związany jest z przechodzeniem powietrza
do pęcherzyków płucnych i końcowych odcinków dróg oddechowych czyli turbulentnym przepływem powietrza
przez oskrzela płatowe i segmentowe.
Ściszenie szmeru pęcherzykowego występuje w przypadku upośledzonego przepływu powietrza do
obwodowych części płuc lub w przypadku nieprzylegania płuca bezpośrednio do ściany klatki piersiowej. Takie
zjawisko obserwujemy następujących stanach patologicznych:
 Rozedma
 Niedodma
 Odma opłucnowa
 Płyn w jamie opłucnej
Szmery oddechowe dodatkowe
Szmery oddechowe dodatkowe, szmery dodatkowe- zawsze są objawem patologicznym. Występują w
połączeniu ze szmerami oddechowymi fizjologicznymi.
Rzężenia
Rzężenia (ang. crackles, rales) - bezdźwięczne, krótkie (<0,25 s), przerywane szmery oddechowe wywoływane
przez nagłe wyrównanie ciśnienia gazów pomiędzy dwoma obszarami płucnymi. Powstają
podczas otwarcia wcześniej zamkniętych małych oskrzelików. Wyróżnia się:
Rzężenia drobnobańkowe
Rzężenia drobnobańkowe (ang. fine crackles) - zwane często trzeszczeniami (ang. crepitations) - szmery
dodatkowe o wysokiej częstotliwości. Występują w przypadku:
 Włóknienia płuc
 Obrzęku płuc
 Ropniu płuca
 Zapaleniu płuc

Rzężenia grubobańkowe (ang. coarse crackles) - szmery o niskiej częstotliwości.

 Rozstrzenie oskrzeli

Świsty i furczenia
Dźwięczne szmery dodatkowe o charakterze ciągłym (>0,25 s).
Świsty (ang. wheezes, sibilant rhonchi) - dźwięki o charakterze syczącym o wysokiej częstotliwości. Powstają
na skutek turbulentnego przepływu przez zwężone drogi oddechowe. Wyróżnia się:
Świsty wdechowe
Powstają wskutek zwężenia dróg oddechowych położonych poza klatką piersiową. Występują w następujących
patologiach:
 Zwężenia krtaniowo-tchawicze
 Porażenie strun głosowych
 Zapalenie krtani
 Zapalenie tchawicy
 Ucisk na tchawicę z zewnątrz
 Obecność ciała obcego w drogach oddechowych

Stridor
Stridor (ang. stridor), stridor oddechowy, świst krtaniowy - jest szczególnie głośnym tonem, o stałej
częstotliwości wskazującym na obturację krtani lub tchawicy.

Świsty wydechowe
Świsty wydechowe powstają na skutek zwężenia dróg oddechowych leżących wewnątrz klatki piersiowej.
Przyczyny:
 Astma
 POChP
 Przewlekłe zapalenie oskrzeli
 Zachłyśnięcie treścią pokarmową
 Zatorowość płucna
 Niewydolność mięśnia sercowego

Furczenia (ang. rhonchi) - szmery oddechowe o niskiej częstotliwości. Wynikające z obecności wydzieliny w
drogach oddechowych. Przyczyny:
 Zapalenie płuc
 Zapalenie oskrzeli

Tarcie opłucnej
Tarcie opłucnowe (ang. pleural rub), tarcie opłucnej - powstaje w wyniku ocierania się o siebie
blaszek opłucnej ściennej i opłucnej płucnej. Występuje podczas zmian przebiegających z odkładaniem
się włóknika w przebiegu:
  Stanu zapalnego opłucnej
 Nowotworów opłucnej

Sinica (łac. cyanosis) – objaw charakteryzujący się sinym, niebieskawym zabarwieniem skóry i błon śluzowych
ciała z powodu zwiększonej ilości hemoglobiny odtlenowanej we krwi włośniczkowej (>5 g/dl) lub obecnością
hemoglobiny patologicznej, najczęściej methemoglobiny (>0,5 g/dl). Wyróżnia się sinicę centralną i obwodową,
które można różnicować za pomocą objawu Lewisa. W celu wykluczenia hipoksemii należy wykonać
gazometrię lub pulsoksymetrię.

Sinica centralna
Spowodowana jest zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnością hemoglobiny
patologicznej. Zauważa się niebieskawe zabarwienie skóry oraz błon śluzowych,
głównie warg, języka oraz jamy ustnej. Sinica centralna pojawia się wówczas, gdy ciśnienie parcjalne tlenu we
krwi tętniczej wynosi <60 mm Hg, a wysycenie hemoglobiny tlenem <85%.

Przyczyny
 Niewydolność oddechowa spowodowana głównie zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji np.:
 Zapalenie płuc
 POChP
 Wady wrodzone serca
 Obniżenie ciśnienia tlenu spowodowane np. przebywaniem na dużych wysokościach
 Obecność hemoglobiny patologicznej
 Methemoglobina
 Sulfhemoglobina
Sinica obwodowa

Sinica obwodowa prawej stopy spowodowana zatorem tętnicy

Spowodowana jest zmniejszeniem perfuzji tkanek na obwodzie. Obserwuje się niebieskawe zabarwienie skóry
obecne jedynie na dystalnych częściach ciała. Wyniki gazometrii pozostają w normie.
Przyczyny
 Znaczne wychłodzenie ciała
 Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca np.:
 Wstrząs kardiogenny
 Zwężenie zastawki mitralnej
 Zwężenie zastawki aortalnej
 Miejscowe zaburzenia układu tętniczego np.:
 Zatory tętnicze
 Choroba Bürgera
 Angiopatia cukrzycowa
 Zaburzenia naczynioruchowe:
 Nerwica
 Objaw Raynauda
Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate, łac. mucoviscidosis, ang. cystic fibrosis, CF, mucoviscoidosis,
mucoviscidosis) – wrodzona choroba uwarunkowana genetycznie polegająca na zaburzeniu wydzielania przez
gruczoły zewnątrzwydzielnicze.

Schorzenie to najczęściej powoduje zmiany w:

układzie oddechowym – nawracające zakażenia, które prowadzą do uszkodzenia płuc i niewydolności

oddechowej;
przewodzie pokarmowym – przewlekły stan zapalny trzustki, prowadzi do uszkodzenia tego narządu i jego
niewydolności, a niekiedy także wtórnej cukrzycy

Mukowiscydoza objawia się tym, że organizm chorego produkuje nadmiernie lepki śluz, który powoduje
zaburzenia we wszystkich narządach posiadających gruczoły śluzowe (m.in. płucach, układzie pokarmowym).
Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się przede wszystkim przewlekłą chorobą
oskrzelowo-płucną oraz niewydolnością enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i
wchłaniania. Gruczoły potowe wydalają pot o podwyższonym stężeniu chloru i sodu (tzw. "słony pot").

Zapalenie płuc – stan zapalny płuc atakujący pęcherzyki płucne. Przyczyną choroby są zwykle infekcje
wirusowe lub bakteryjne albo, w rzadszych przypadkach, zakażenie innymi drobnoustrojami, reakcje na leki, a
także inne czynniki, na przykład choroby autoimmunologiczne.

Wśród typowych objawów choroby znajdują się kaszel, ból w klatce piersiowej, gorączka oraz trudności z
oddychaniem. Narzędzia diagnostyczne obejmują, między innymi, zdjęcia rentgenowskie i posiew plwociny.
Istnieją szczepionki zapobiegające niektórym rodzajom zapalenia płuc. Leczenie zależy od przyczyny samej
choroby: przy podejrzeniu zakażenia bakteryjnego używa się antybiotyków, a w cięższych przypadkach
zapalenia pacjenta zwykle przyjmuje się do szpitala.

Zapalenie płuc może spowodować niewydolność układu oddechowego przez wywołanie zespołu ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS), co jest wynikiem działania samej infekcji i stanu zapalnego[22]. Płuca
szybko wypełniają się płynem i włóknieją[22]. W przypadku zwłóknienia płuc w połączeniu z poważnymi
trudnościami w oddychaniu spowodowanych obecnością płynu w pęcherzykach płucnych w celu utrzymania
pacjenta przy życiu może być konieczna długotrwała wentylacja mechaniczna[22].

Sepsa również może być powikłaniem zapalenia płuc, choć zwykle występuje tylko u osób ze słabą odpornością
lub cierpiących na hiposplenizm. Do organizmów najczęściej wywołujących taką reakcję należą paciorkowiec
zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae, pałeczka grypy Haemophilus influenzae i pałeczka zapalenia płuc
Klebsiella pneumoniae. Do innych przyczyn podobnych objawów należą: zawał mięśnia sercowego czy zator
tętnicy płucnej.