Co nowego w algorytmie trudnych dróg oddechowych?

Opracowanie: lek. Stanisław Vander Zwaag

Konsultacja: lek. Maciej Mikiewicz, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik
Omówienie wytycznych: 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for
Management of the Difficult Airway

Wprowadzenie
W styczniowym “Anesthesiology” pojawiły się zaktualizowane wytyczne dotyczące
postępowania w przypadku trudnych dróg oddechowych. Firmują je najważniejsze
stowarzyszenia, które specjalizują się w tym temacie, w tym między innymi American Society
of Anesthesiology, European Society of Anaesthesiology and Intensive Care oraz European
Airway Management Society. W tym wpisie pochylam się nad najważniejszymi zaleceniami,
które zawiera ten dokument.

Definicje trudnych dróg oddechowych

W pierwszym rozdziale autorzy dbają o to, by wszyscy posługiwali się tymi samymi
definicjami w konkretnych sytuacjach. Oto one:
 rudna wentylacja na maskę (difficult facemask ventilation): niemożność uzyskania
adekwatnej wentylacji, potwierdzonej np. przez końcowowydechowe stężenie
dwutlenku węgla, z jednego lub więcej powodów: maska “nie siedzi”, występuje
znaczny przeciek, nadmierny opór wdechowy lub wydechowy
 trudna laryngoskopia (difficult laryngoscopy): niemożność uwidocznienia fałdów
głosowych mimo wielu prób laryngoskopii
 trudna wentylacja z użyciem urządzeń nadgłośniowych (difficult supraglottic airway
ventilation): niemożność uzyskania adekwatnej wentylacji z takich samych powodów,
jak wymienione przy trudnej wentylacji na maskę
 trudna lub niemożliwa intubacja (difficult or failed intubation): do intubacji
konieczne są wielokrotne próby bądź intubacja jest niemożliwa pomimo
wielokrotnych prób
 trudna lub nieudana ekstubacja (difficult or failed extubation): utrata drożności dróg
oddechowych po ekstubacji, bądź usunięciu przyrządu nadgłośniowego u pacjenta ze
spodziewaną lub potwierdzoną trudną intubacją
 trudny lub niemożliwy dostęp inwazyjny do dróg oddechowych (difficult or failed
invasive airway): obecność cech anatomicznych utrudniających chirurgiczny dostęp
do dróg oddechowych przez przednią część szyi
 nieadekwatna wentylacja (inadequate ventilation): wskaźniki nieadekwatnej
wentylacji to między innymi: brak lub nieadekwatne stężenie ETCO2, nieobecne lub
nieadekwatne ruchy klatki piersiowej, ciężka obstrukcja stwierdzana osłuchowo,
sinica, rozdęcie żołądka, brak objawu ślizgania w badaniu ultrasonograficznym płuc.

Ewaluacja trudnych dróg oddechowych

Tegoroczne wytyczne zwracają uwagę na to, by drogi oddechowe zostały ocenione
przez osobę, która będzie odpowiedzialna za postępowanie anestezjologiczne.

Przed indukcją znieczulający anestezjolog powinien przeprowadzić badanie fizykalne,

które może zawierać między innymi: ocenę cech charakterystycznych twarzy (np.
szerokość otwarcia jamy ustnej, maksymalne wysunięcie żuchwy, ruchomość głowy i
szyi, obecność wystających siekaczy górnych, obecność brody, test przygryzania
górnej wargi – upper lip bite test) oraz ocenę anatomicznych punktów
charakterystycznych i pomiarów (np. skala Mallampatiego, odległość tarczowo-
bródkowa, odległość mostkowo-bródkowa, odległość między siekaczami, obwód szyi,
stosunek obwodu szyi do odległości tarczowo-bródkowej, stosunek wzrostu do
odległości tarczowo-bródkowej, odległość gnykowo-bródkowa). Dodatkowo możliwe
jest przeprowadzenie pomiarów ultrasonograficznych – odległości od skóry do kości
gnykowej, objętości języka, odległości od skóry do nagłośni.

Nowe (lub mniej popularne) metody oceny opisane w wytycznych to badanie

endoskopowe, wirtualna laryngoskopia/bronchoskopia oraz druk 3D (nie słyszałem
wcześniej o tej metodzie, ale szczegółowe informacje i tutoriale dotyczące druku 3D z
plików DICOM tomografii komputerowej lub MRI dostępne są m.in. na stronie
biblioteki Uniwersytetu Maryland).
Cytowane przez wytyczne badania nie pozwoliły określić takiego testu lub zestawu
testów, który z zadowalającą czułością i swoistością identyfikuje pacjentów o
wysokim ryzyku trudnych dróg oddechowych. Stąd rozdział ten kończy się
zaleceniem: “Zbadaj wiele cech dróg oddechowych, aby ocenić ryzyko wystąpienia
trudnych dróg oddechowych lub aspiracji”.

Przygotowanie do postępowania w przypadku trudnych dróg

oddechowych
Wytyczne proponują podzielenie wyposażenia niezbędnego w trudnych drogach
oddechowych na “podstawowe” i “specjalistyczne”. Wyposażenie podstawowe
powinno być dostępne bezpośrednio na sali operacyjnej, natomiast to specjalistyczne
– w mobilnym wózku – musi być dostępne natychmiast, jeśli pojawią się komplikacje
Przykładowa lista:
TAB. 1. WYPOSAŻENIE NIEZBĘDNE W TRUDNYCH DROGACH ODDECHOWYCH
Wyposażenie “podstawowe” Wyposażenie “specjalistyczne”

dostępne w każdej sali dostępne w wózku do trudnej intubacji

Alternatywne wyposażenie do wentylacji

 Worek samorozprężalny – rurki ustno-gardłowe i nosowo-gardłowe nietypowyc
 Cewniki do odsysania rozmiarów
 Rurki ustno-gardłowe i nosowo-gardłowe – urządzenia nadgłośniowe nietypowych rozmiarów
 Łyżki do laryngoskopu – różne typy i rozmiary Alternatywne wyposażenie do intubacji
 Prowadnica typu bougie – rurki intubacyjne nietypowych rozmiarów
 Inne prowadnice do rurek intubacyjnych – – nietypowe łyżki do larygnoskopii
giętkie i sztywne – sztywne prowadnice o alternatywnych kształtach
 Różnego rodzaju urządzenia nadkrtaniowe – kleszczyki do manipulacji dystalną częścią rurki
 Lubrykant – laryngoskop optyczny
 Przyrządy do tlenoterapii – wąsy tlenowe, – bronchoskop
maski tlenowe Wyposażenie ratunkowe
Wideolaryngoskop z odpowiednimi Wyposażenie do dostępu chirurgicznego
prowadnicami Cewnik do wentylacji jet
Leki Różne cewniki do wymiany rurki dotchawiczej (AET –
Airway Exchange Catheter)
Kapnometry
Płyn zapobiegający zaparowywaniu urządzeń optyczny

Autorzy sugerują, że złym rozwiązaniem jest, by trudne drogi oddechowe zabezpieczał

rezydent trzeciego dnia swojego szkolenia. Zamiast tego (a przynajmniej: oprócz tego) na Sali
powinien znajdować się lekarz z odpowiednim zestawem umiejętności. Ten “zestaw” nie
został jednak w tym dokumencie bliżej opisany.
W przypadku spodziewanych trudnych dróg oddechowych pacjent powinien zostać
poinformowany o możliwych trudnościach i wymaganych w związku z tym dodatkowych
procedurach (np. intubacji fiberoskopowej przed indukcją znieczulenia, zwiększonego ryzyka
uszkodzeń zębów w czasie postępowania czy ewentualnego zwiększonego ryzyka dostępu
chirurgicznego) w czasie wizyty anestezjologicznej.
Przed indukcją znieczulenia należy zadbać o odpowiednie ułożenie pacjenta oraz prowadzić u
niego tlenoterapię bierną na każdym etapie postępowania z ekstubacją włącznie.
Suplementację tlenem prowadzić można m.in. poprzez wąsy tlenowe, maskę twarzową bądź
insuflację nadgłośniową.
Cytowane przez autorów badania są niejednoznaczne: jedno nie wykazało wyższości
pozycji ramping z nieco uniesioną głową (przewód słuchowy zewnętrzny na wysokości
wcięcia mostka) nad pozycją węszącą: sniffing, drugie wykazało natomiast lepsze warunki
intubacji w pozycji ramping.

Spodziewane trudne drogi oddechowe

“By failing to prepare, you are preparing to fail” – Benjamin Franklin
Prowadzący znieczulenie anestezjolog powinien przygotować strategię zabezpieczenia dróg
oddechowych.
Rozważyć należy cztery możliwe sytuacje:
 planowana intubacja fiberoskopowa przed indukcją znieczulenia (“awake
intubation”)
 pacjent, który może być adekwatnie wentylowany, lecz jest trudny do zaintubowania
 pacjent, który nie może być adekwatnie wentylowany, ani zaintubowany (“can’t
intubate, can’t ventilate”)
 problematyczny dostęp inwazyjny przez przednią część szyi
W strategii, w zależności od ryzyka wystąpienia trudnych dróg oddechowych, rozważyć
należy też dostęp inwazyjny (np. tracheotomię w znieczuleniu lokalnym) jako pierwszą i
preferowaną strategię zabezpieczenia dróg oddechowych.
W przypadku pacjentów, u których spodziewamy się trudnej intubacji, poniższe czynniki
powinny nas skłonić do rozważenia intubacji bronchofiberoskopowej pacjenta na własnym
oddechu:
 trudna wentylacja (przez maskę twarzową lub urządzenie nadgłośniowe)
 zwiększone ryzyko aspiracji
 prawdopodobieństwo złej tolerancji bezdechu (np. z powodu znacznie obniżonej FRC)
 spodziewane problemy z dostępem inwazyjnym przez przednią część szyi.
Sprawa komplikuje się w anestezjologii pediatrycznej, gdzie brak gotowości do kooperacji w
obliczu niezbyt przyjemnego bodźca może ograniczać możliwości intubacji pacjenta przed
podaniem dawki indukcyjnej anestetyku. W tym kontekście (ale nie tylko, podobna sytuacja
może dotyczyć niektórych grup niewspółpracujących pacjentów dorosłych), po starannym
rozważeniu korzyści i ryzyka – trzeba będzie zdecydować się na indukcję znieczulenia, choć
może z odrobinę szybciej bijącym sercem…
Autorzy wytycznych przypominają nam, by w całym stresie pamiętać o prostych
interwencjach, które mogą zwiększyć szanse powodzenia. Jedną z nich jest tzw. BURP (back-
up-rightwards pressure), czyli wywarcie zewnętrznego nacisku na krtań w kierunku do tyłu –
do góry – na prawo przez osobę asystującą Ci w intubacji. Tak, jak pamiętam o tym zawsze w
przypadku laryngoskopii i wideolaryngoskopii, tak w przypadku intubacji
bronchofiberoskopem umyka mi to zbyt często – to jedna z lekcji, które wyciągam dla siebie
z tej lektury.
Jeśli decydujesz się na intubację pacjenta po indukcji, przygotuj sobie plan zawierający
między innymi kolejność sięgania po poszczególne techniki, na wypadek jeśli “plan A”
zawiedzie. Dotyczy to również nieinwazyjnych “pomocy” intubacyjnych, na przykład
prowadnic, bougie, wideolaryngoskopii, prowadnic optycznych czy bronchofiberoskopu.
Do komplikacji prowadzi niedostateczna oksygenacja, a nie sam fakt nieskutecznej intubacji
dróg oddechowych. Zawsze miej świadomość, ile czasu minęło, jaka jest aktualna saturacja
pacjenta i ile razy próbowałaś/eś już konkretnej techniki. Między próbami prowadź
oksygenację za pomocą maski, upewniając się jednocześnie, że wentylacja na maskę nadal
jest możliwa.
Jeśli poszczególne techniki będą przysparzać Ci problemów u konkretnego pacjenta, możesz
zastosować ich kombinacje – np. intubacja fiberoskopowa przez zapewniającą adekwatną
wentylację maskę krtaniową, intubacja wsteczna przy adekwatnej wentylacji maską
krtaniową itp.
Gdy decydujemy się na techniki inwazyjne, FONA (front-of-neck-access) powinna zapewniać
osoba z odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem (idealnie: laryngolog). Także w
tym przypadku powinniśmy posiadać plan alternatywny – co zrobimy, jeśli się nie uda?
Autorzy wytycznych proponują, by rozpocząć ECMO, jeśli jest dostępną metodą oksygenacji
– mam wrażenie, że z dostępnością może być jednak marnie 🙂 Opisano także przypadek
dylatacyjnej tracheotomii przezskórnej u pacjenta, u którego zawiodła metoda chirurgiczna.
Te doniesienia to jednak w świetle obecnej wiedzy wyłącznie kazuistyka.

Niespodziewane trudne drogi oddechowe

Wytyczne w tym rozdziale zaczynają się rekomendacją: “Zadzwoń po pomoc” – autorzy
uznają, że “pomimo niewystarczającej do oceny punktów końcowych literatury związanej z
wołaniem o pomoc oraz natychmiastowym dostępem do odpowiedniego wyposażenia,
konieczność tych interwencji jest oczywista”. 
Ponieważ niespodziewanie trudne drogi oddechowe najczęściej związane są z gorszym
przygotowaniem, szczególną rolę pełni tu maksymalizacja czasu bezpiecznego
bezdechu (safe apnea time), np. poprzez bierną insuflację tlenu za pomocą “wąsów
tlenowych” lub tlenoterapii donosowej o wysokim przepływie (HFNOT).
Autorzy zwracają uwagę, że w tej – również dla anestezjologa – ekstremalnie stresowej
sytuacji, pomocne mogą być algorytmy i drukowane pomoce, do których można odwołać się
w czasie postępowania. Taki algorytm musiałby jednak być natychmiastowo dostępny, czyli –
w praktyce – zalaminowany i przyczepiony do aparatu do znieczulenia bądź wózka do
trudnej intubacji.
Rekomendacje dotyczące niespodziewanie trudnych dróg oddechowych są w swoim rdzeniu
takie same, jak te dla spodziewanie trudnych dróg (i bardzo dobrze – zgodnie ze znaną od lat
60. ubiegłego wieku regułą KISS, czyli Keep It Simple, Stupid, im mniej musimy zapamiętać
dla pomyślnego rozwiązania kryzysowej sytuacji, tym lepiej). Dodatkowo do opisanych
powyżej rozważań powinniśmy dołączyć dwie kwestie: (1) czy obudzić pacjenta tu i teraz?
oraz (2) jak wcześnie decydować się na inwazyjny dostęp do dróg oddechowych przez
przednią część szyi?
Według autorów, należy ograniczyć liczbę prób dowolnej klasy technik (wentylacja na maskę,
urządzenie nadkrtaniowe, intubacja dotchawicza) do maksymalnie 3, z jedną dodatkową
próbą najbardziej doświadczonego dostępnego eksperta – jeśli te starania nie przynoszą
skutków, należy przejść do dostępu chirurgicznego.
Warto dodać, iż według Difficult Airway Society za pojedynczą próbę intubacji uważa się
samo włożenie laryngoskopu do dróg oddechowych pacjenta.

Potwierdzenie intubacji dotchawiczej

Prawidłowość intubacji powinniśmy potwierdzić naturalnie pomiarem
końcowowydechowego dwutlenku węgla. W tym miejscu polecam Wam cykl Tomka Janusa
o kapnografii w medycynie ratunkowej – pierwszy z trzech artykułów znajdziecie tutaj.
W standardowej intubacji obowiązuje zasada “If in doubt – take it out” (jeśli masz
wątpliwości – wyciągnij rurkę). W przypadku pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi
taka decyzja jest o tyle bardziej skomplikowana, że pierwotna intubacja mogła wymagać już
nadzwyczajnych starań. Jeśli na podstawie kapnografii nie jesteś stuprocentowo
pewna/pewny, że rurka tkwi w tym otworze, w którym powinna, możesz zastosować
dodatkowo alternatywne techniki potwierdzenia prawidłowej intubacji. Może być to m.in.
bronchoskopia, ultrasonografia bądź zdjęcie RTG wykonane za pomocą obecnego na sali
ramienia C. Pamiętaj jednak – to nie może kosztować Cię zbyt wiele czasu!

Ekstubacja
Ekstubacja pacjenta z trudnymi drogami oddechowymi to także sytuacja, która wymaga
starannego zaplanowania. Utrata drożności dróg oddechowych po ekstubacji może wiązać
się z katastrofalnymi skutkami. Należy wybrać taki czas i miejsce, które będą dla pacjenta
najbezpieczniejsze (np. ekstubacja na stole operacyjnym na bloku daje lepsze możliwości
zarządzania powikłaniami niż ekstubacja na łóżku na oddziale intensywnej terapii), ponadto
należy upewnić się, że pacjent jest gotowy na ekstubację (nie ekstubować w głębokim
znieczuleniu, stosować monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego), zapewnić
pacjentowi suplementację tlenu np. przez wąsy tlenowe lub HFNOT.
Tak jak do intubacji, tak również do ekstubacji, warto zapewnić sobie pomoc doświadczonej
osoby, która zapewni wsparcie w procesie decyzyjnym i postępowaniu przy ewentualnych
komplikacjach.
Zaawansowane techniki zakładają między innymi wykorzystanie pomostowej wentylacji
przez maskę krtaniową czy – tylko u dorosłych – przejściowe zastosowanie cewnika do
wymiany rurki dotchawiczej (AEC – Airway Exchange Catheter), który umożliwia insuflację
dotchawiczą tlenu i ewentualną reintubację jeśli pacjent nie będzie w stanie zachować
drożności dróg oddechowych.

Follow-up
Pacjent, u którego prowadziliśmy postępowanie w ramach trudnej intubacji, powinien
otrzymać od nas adekwatną informację – zarówno ustnie, jak i pisemnie. W takiej pisemnej
informacji powinno się zawrzeć opis napotkanych problemów oraz informację o tym, w jaki
sposób zostały rozwiązane. Do takich celów mogą sprawdzić się m.in. “paszporty
anestezjologiczne” – takie jak te stosowane u naszych zachodnich sąsiadów. Anästhesie-
Ausweis (zobacz wzór na stronie Niemieckiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej
Terapii, DGAI), wystawiany dwujęzycznie (po niemiecku i po angielsku) zawiera
najważniejsze informacje o istotnych dla znieczulenia chorobach i problemach przy
zabezpieczaniu dróg oddechowych. Dokument stanowi własność pacjenta i jest przedkładany
lekarzowi podczas każdej wizyty anestezjologicznej.

Podsumowanie
Trudne drogi oddechowe nie zawsze dają się przewidzieć – dlatego plan ich zabezpieczenia
“w razie W” należy sobie przygotować nawet przed rutynowym zabiegiem i przy
wyglądających “bezpiecznie” warunkach anatomicznych.
Nawet w 2022 roku i przy licznych dostępnych fancy-technikach w rodzaju
wideolaryngoskopii nie można zapominać o roli intubacji bronchofiberoskopowej pacjenta o
szczególnym ryzyku przed indukcją znieczulenia.
W przypadku wystąpienia problemów z intubacją oksygenacja ma zawsze priorytet nad
zabezpieczeniem dróg oddechowych pierwotnie planowaną metodą.
Nie należy ponawiać prób w tej samej klasie techniki bez uprzedniej optymalizacji
przynajmniej jednego elementu (czyli np. optymalizacji ułożenia pacjenta czy zmiany łyżki
laryngoskopu). Jeśli trzy próby zawiodą i wentylacja nie jest możliwa, należy rozpocząć
przygotowania do uzyskania chirurgicznego dostępu do dróg oddechowych.
Ekstubacja u pacjenta z trudnymi drogami oddechowymi jest również momentem
krytycznym i powinna zostać starannie zaplanowana.
Skróty: AEC – cewnik do wymiany rurki dotchawiczej (Airway Exchange Catheter), ECMO –
pozaustrojowa oksygenacja membranowa (Extra Corporeal Membrane
Oxygenation), FONA – dostęp do dróg oddechowych przez przednią część szyi (front-of-neck-
access), FRC – czynnościowa pojemność zalegająca (functional residual capacity), HFNO –
tlenoterapia wysokoprzepływowa przez kaniulę donosową (high flow nasal oxygen)