Przetłumaczone: angielski - polski - www.onlinedoctranslator.

com

Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Jakość opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z tracheostomią

Dr Shereen Ahmed Qalawa1 Dr Adel El-Hady Diab2 Dr Samia Eaid El- Gazzar3,
Hala Mossad El-Gawab

Adiunkt medycyny - Oddział Chirurgii Wydziału Pielęgniarstwa, Port - powiedział

Uniwersytet, Adiunkt Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Lekarski,

Uniwersytet Al-Azhar w mieście Damietta, Wykładowca Pielęgniarstwa Chirurgicznego,

Wydział Pielęgniarstwa, Uniwersytet Port-Said, Instruktor Kliniczny w

Techniczny Instytut Pielęgniarstwa Uniwersytetu al-Azher w mieście Damietta.

ABSTRAKCYJNY

Tło:Tracheostomia to chirurgiczne utworzenie stomii na powierzchni skóry, która prowadzi do

tchawicy. Jest wskazany w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych, która może być
spowodowana obrzękiem krtani w wyniku oparzenia inhalacyjnego, anafilaksji, urazu lub
infekcji. Wskazany jest również do przedłużonej wentylacji, do ochrony dróg oddechowych w
stanach z nadmierną wydzieliną tchawiczo-oskrzelową wymagającą regularnego odsysania
oraz stosowany w ramach innego zabiegu np. chirurgii głowy i szyi.Cel badania:w celu
określenia jakości opieki pielęgniarskiej nad Pacjentami z Tracheostomią.Projekt:W badaniu
wykorzystano opisowy projekt badawczy.Ustawienie:Badanie przeprowadzono na Oddziale
Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego Elazhar.Próbka:Dane do badania zostały
zebrane od wszystkich dostępnych pielęgniarek (30 mężczyzn i kobiet) pracujących na Oddziale
Intensywnej Terapii w czasie zbierania danych oraz od wszystkich pacjentów po tracheostomii
przyjętych do szpitala uniwersyteckiego Elazhar w okresie 6 miesięcy. (50 pacjentów).Wyniki:
ponad trzy czwarte badanych pielęgniarek było w wieku od 20 do mniej niż 30 lat. Jedna trzecia
badanych pielęgniarek miała staż pracy krótszy niż 5 lat. Ponad dwieście trzydzieści
pielęgniarek miało zadowalający poziom wiedzy na temat pielęgnacji tracheostomii.
Zadowalający poziom praktyki ogólnej osiągnęło ponad dwieście pielęgniarek. Istnieje
statystycznie istotna zależność między ogólną wiedzą pielęgniarki a praktyką pielęgniarską.
Istnieje wysoce istotna statystycznie dodatnia korelacja między ogólną wiedzą pielęgniarki a
ogólną praktyką pielęgniarską.WNIOSEK:Najczęstszą przyczyną wykonania tracheostomii była
konieczność stosowania sztucznej wentylacji przez ponad 15 dni. Większość badanych
pielęgniarek posiadała zadowalający poziom wiedzy i praktyki w zakresie sprawowania opieki
nad pacjentem po tracheostomii. Stwierdzono statystycznie istotną dodatnią korelację między
ogólnymi wynikami wiedzy pielęgniarek a ich łącznymi wynikami praktyki.Zalecenia: ulepszone
pielęgniarki,wiedza teoretyczna, wyniki kliniczne i ciągła ocena wiedzy i praktyki pielęgniarki są
niezbędne do identyfikacji pielęgniarek,potrzeby i projektować programy nauczania zdrowia
zgodnie z ich potrzebami.

Słowa kluczowe:Jakość, opieka pielęgniarska, pacjent po tracheostomii.

202
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

WSTĘP

Tracheostomia jest jedną z najstarszych procedur chirurgicznych zapisanych w historii ludzkości.

Tracheostomia to chirurgiczne utworzenie stomii na powierzchni skóry, która prowadzi do
tchawicy. Jest wskazany w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych, która może być
spowodowana obrzękiem krtani w wyniku oparzenia inhalacyjnego, anafilaksji, urazu lub infekcji.
Wskazany jest również do przedłużonej wentylacji, do ochrony dróg oddechowych w stanach z
nadmierną wydzieliną tchawiczo-oskrzelową wymagającą regularnego odsysania oraz stosowany w
ramach innego zabiegu np. chirurgii głowy i szyi(Bhandary i Niranjan, 2011).

Wczesna tracheostomia przyspieszy odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej. Z reguły

jednak leczeniem z wyboru jest intubacja dotchawicza, którą można kontynuować przez 7–10
dni przy minimalnym ryzyku. Jeśli okaże się, że wentylacja wspomagana będzie wymagana
dłużej niż 14 dni, należy wykonać planową tracheostomię. 1–3 tych pacjentów, którzy mogą
zostać ekstubowani przed tym czasem, można oceniać codziennie, aż do czasu, gdy stanie się
jasne, która opcja jest prawidłowa. Żaden pacjent nie powinien być intubowany dłużej niż
przez trzy tygodnie, ponieważ częstość występowania zwężenia krtani staje się
niedopuszczalnie wysoka(Nemati i in., 2013).

W intensywnej terapii umieszczenie tracheostomii ma wiele zalet, w tym lepszą tolerancję rurki w
porównaniu z rurką ustno-tchawiczą, w połączeniu z potrzebą stosowania mniejszej ilości leków
uspokajających i przeciwbólowych(McGrath i Thomas, 2011).

Wykonywanie tracheostomii uważane jest za procedurę bezpieczną, charakteryzującą się niskim

odsetkiem powikłań. Wzrost liczby tracheostomii wykonywanych na OIT częściowo wynika z
przekonania, że wczesna tracheostomia może poprawić przeżywalność; jednak nadal istnieją
kontrowersje dotyczące ryzyka i korzyści związanych z założeniem tracheostomii u pacjentów w
stanie krytycznym(McGrath i Thomas, 2011).

W przeszłości tracheostomię stosowano w celu usunięcia niedrożności górnych dróg oddechowych, aby
uniknąć powikłań krtani wynikających z przedłużonej intubacji dotchawiczej oraz ciągłej potrzeby ochrony
i utrzymania dróg oddechowych u pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami neurologicznymi, jednak obecnie
uważa się, że jest ona korzystna dla podgrupy ogólną populację osób wymagających intensywnej opieki i
często będą planowane i wynikają z postrzeganej potrzeby (względnie) długoterminowej sztucznej drogi
oddechowej(Amerykańskie Stowarzyszenie Opieki Oddechowej, 2010).

Najwyższym priorytetem przed wykonaniem tracheostomii jest zabezpieczenie dróg oddechowych.

Intubacja dotchawicza jest najczęstszym sposobem zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,
podczas gdy trwalsze drogi oddechowe uzyskuje się przez wykonanie tracheostomii(Nora i in., 2014).

Jakość świadczonej opieki, a tym samym podnoszenie jakości pracy osób sprawujących opiekę jest
najważniejszym czynnikiem, który może przyspieszyć powrót pacjenta do zdrowia. Część
problemów z tracheotomią oraz substandardową i nieodpowiednią opieką może wynikać z
niewłaściwego wykonywania pracy pielęgniarek i innych części lekarzy oraz tych szkodliwych

203
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

zdarzenia są spowodowane otrzymaniem opieki zdrowotnej i medycznej, co prowadzi do śmierci i

obrażeń, którym można zapobiec za pomocą standardowych metod(NCEPOD.,2014).

Tak więc pielęgniarki odgrywają istotną rolę w podtrzymywaniu i doskonaleniu opieki

zdrowotnej i są głównym fundamentem procesu poprawy jakości opieki, co jest bardzo
owocne w osiąganiu celów opieki.(Mozazade i in., 2013).

Chociaż możliwe jest, że pracownicy otrzymują kilka wskazówek dotyczących poprawy jakości
opieki nad tracheostomią jako przewodnika w opiece nad tracheostomią, ale niektórzy
pracownicy tych oddziałów mogą nie posiadać odpowiednich umiejętności i wiedzy w opiece
nad tymi pacjentami. Badania dotyczące jakości opieki i obserwacji dorosłych pacjentów
poddanych tracheostomii, którzy zostali przeniesieni na oddział publiczny, są bardzo
ograniczone, a nawet powikłania związane z chorobą, a nawet ich zgonem są nadal wysokie
(Nemati i in., 2013).

Istotne z badania:

Tracheostomia, zwłaszcza długotrwała, wiąże się ze znaczną chorobowością. Większość

pacjentów doświadcza problemów związanych z tracheostomią podczas kaniulacji i/lub po
dekaniulacji. Dużej części tych problemów można jednak zapobiec lub można je
zminimalizować dzięki skutecznym praktykom pielęgnacji tracheostomii i
zindywidualizowanemu monitorowaniu klinicznemu pacjentów(Frcpch i in., 2014).

W związku z tym niniejsze badanie koncentruje się na ryzyku wczesnych powikłań

tracheostomii. Ponieważ duża liczba pacjentów z tracheostomią ma problemy z
zabiegiem. Tak więc, aby ustalić wszelkie niedociągnięcia, ułatwi to ocenę praktyk
opieki nad tracheostomią, co znacznie ułatwi określenie wyzwań stojących przed
pacjentami, a także wkład instytucji w wszelkie niedociągnięcia w jakości opieki.

CEL BADANIA:

Celem pracy jest określenie jakości opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po

tracheostomii.

Cele:
1. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po tracheostomii.
2. Ocenić czynniki wpływające na opiekę nad pacjentem po tracheostomii.
Pytanie badawcze
1-Jaka jest jakość opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po tracheostomii?
2-Jakie czynniki wpływają na opiekę nad pacjentem po tracheostomii.

Definicja operacyjna
Jakość opieki pielęgniarskiej odnosi się do procedur lub leków, których głównym celem
jest zapewnienie komfortu pacjentowi lub złagodzenie bólu, objawów lub dystresu i
obejmuje ofertę żywienia i nawadniania jamy ustnej.

204
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

PRZEDMIOTY I METODA: -
Projekt badawczy:
Do przeprowadzenia tego badania służył opisowy projekt badawczy.
Miejsce nauki:
Badanie przeprowadzono na Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego Elazhar w
Damietta New City.
Przedmioty studiów:

Dane do badania zostały zebrane od wszystkich dostępnych pielęgniarek (mężczyzn i kobiet) pracujących
na Oddziale Intensywnej Terapii w czasie zbierania danych (n=30) oraz od wszystkich pacjentów z
tracheostomią przyjętych do szpitala uniwersyteckiego Elazhar w okresie 6 miesięcy (n =50).

Narzędzia do zbierania danych:

Narzędzia drzewa zostały użyte do zebrania danych z niniejszego badania w następujący sposób:

Narzędzie I: kwestionariusz wywiadu narzędzie: został przyjęty z(Ali, 2013)i dostosowane na

podstawie przeglądu najnowszej literatury pokrewnej(Bhandary i Niranjan, 2011)ocena wiedzy
pielęgniarek na temat pielęgnacji tracheostomii. Obejmuje on trzy główne części w następujący sposób:

Część I: Arkusz danych socjodemograficznych:

Ta część zawiera 6 pozycji związanych z danymi demograficznymi jak (imię i nazwisko, wiek,
wykształcenie, staż pracy, płeć, odbyte szkolenia dotyczące tracheostomii i jej pielęgnacji).

Część II: Arkusz Kwestionariusz wiedzy pielęgniarek:

Ten kwestionariusz zawierał (17) odpowiedzi „prawda” lub „faule” oraz (17) pytań wielokrotnego wyboru w celu

oceny wiedzy pielęgniarek na temat opieki nad pacjentem po tracheostomii

Narzędzie II: Arkusz ćwiczeń pielęgniarek:

Został zaadaptowany z(Ramont i Niedringhauf, 2011)zawierała obserwacyjną listę

kontrolną do oceny praktyki pielęgniarskiej w zakresie pielęgnacji rurki tracheostomijnej i
odsysania tchawicy i oskrzeli.

System oceniania:
Jeśli chodzi o system punktacji wiedzy pielęgniarskiej, wszystkie zmienne dotyczące wiedzy
zostały zważone zgodnie z pozycją zawartą w odpowiedzi na każde pytanie. Ta część (część II)
została poprawiona z 68 stopni. Wszystkie pytania zostały zmierzone i podzielone przez liczbę
pytań, aby uzyskać średnią wiedzę każdej pielęgniarki. Jeśli chodzi o system punktacji praktyk
badanych pielęgniarek, do punktacji przyporządkowano listę kontrolną według numeru jej
podpozycji. Odpowiedź została przedstawiona w formie podanej w arkuszu odpowiedzi
(kompletne wykonane, nieukończone wykonane, niewykonane). (2) jeśli ukończone, (1) wynik,
jeśli nieukończone, wykonane i (zero) wynik, jeśli nie wykonane. Obliczono system punktacji
listy kontrolnej narzędzi i arkusz otrzymał ocenę na 94 punkty. Wynik poniżej 60% uznano za
niezadowalający, a wynik równy lub wyższy niż 60% uznano za zadowalający(Ali, 2013).

205
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

NARZĘDZIE III: Karta danych socjodemograficznych pacjenta:

Został zaadaptowany z(Nyansikera, 2012)zawierała 10 pozycji związanych z danymi demograficznymi
pacjentów po tracheostomii, takich jak: (Imię i nazwisko, wiek, płeć, stopień wykształcenia, zawód, status
społeczny, przyczyny wykonania tracheostomii, czas wykonania tracheostomii oraz miejsce wykonania
tracheostomii.

(Ii) Projekt operacyjny

Projekt operacyjny obejmował fazę przygotowawczą, weryfikację treści, badanie pilotażowe i prace
terenowe.

Faza przygotowawcza

Obejmował przegląd literatury związanej z problemem i wiedzę teoretyczną na temat różnych aspektów
problemu z wykorzystaniem książek, artykułów, periodyków i czasopism w celu opracowania narzędzi do
gromadzenia danych.

Ważność zawartości

Narzędzie zostało przetestowane pod kątem trafności merytorycznej, kompleksowości i

stosowalności przez 9 ekspertyz profesorów i wykładowców Kliniki Lekarsko-
Chirurgicznej; Wydział Pielęgniarstwa Uniwersytetu Port Said i Uniwersytetu El Mansoura
oraz wydziału medycyny Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Al-Azhar, którzy zrewidowali
narzędzia i dokonali modyfikacji zgodnie z ich opinią.

Badanie pilotażowe

Badanie pilotażowe przeprowadzono na 10% obu badanych (pielęgniarzy i pacjentów). Miało to na

celu przetestowanie przejrzystości i praktyczności narzędzi, wyniki danych uzyskanych z badania
pilotażowego pomogły w modyfikacji narzędzi; elementy zostały poprawione lub dodane w razie
potrzeby. W związku z tym dokonano modyfikacji i opracowano ostateczną formę. Wyniki badania
pilotażowego zostały wyłączone z głównej próby statystycznej.

Rzetelność narzędzia badawczego:

Do oceny spójności wewnętrznej narzędzia wykorzystano współczynnik alfa Cronbacha. Narzędzie wiedzy
pielęgniarki wyniosło (0,74), narzędzie praktyki pielęgniarki wyniosło (0,81).

Praca w terenie:

Dane zbierano od początku maja (2015) do końca października (2015). Badacz odwiedzał
szpital uniwersytecki Al-Azhar trzy dni w tygodniu na trzy zmiany (ranną, popołudniową i
nocną) w celu zebrania danych za pomocą narzędzia I, narzędzia II. Arkusz kwestionariusza
rozdawany był pielęgniarkom indywidualnie w miejscu pracy; każda pielęgniarka
potrzebowała około 30-45 minut na wypełnienie kwestionariusza. Lista kontrolna obserwacji
została wykorzystana przez badacza do trzykrotnej oceny praktyki pielęgniarskiej dla każdej
umiejętności, podczas porannej, popołudniowej i nocnej zmiany. Wynik pacjentów

206
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Arkusz oceny został wykorzystany przez badacza do oceny wyników pacjentów wynikających z
opieki pielęgniarskiej we wczesnym okresie po operacji tracheostomii, wypełnienie arkusza oceny
wyników pacjentów zajęło 24 godziny.

(III) Projekt administracyjny:

Oficjalne pozwolenie na gromadzenie danych uzyskano od szpitali Uniwersytetu

Al-Azhar od personelu administracyjnego szpitala poprzez złożenie oficjalnego
pisma od prodziekana Wydziału Pielęgniarstwa Uniwersytetu Port Said. Odbyły
się spotkania i dyskusje między badaczem a pielęgniarskim personelem
administracyjnym, aby uświadomić im cele i cele badań, a także uzyskać lepszą
współpracę podczas zbierania danych badawczych.

I. Względy etyczne:
Zgodę pielęgniarek i pacjentów uzyskano przed zebraniem danych i po wyjaśnieniu
celu badania. Zapewniono anonimowość, poufność i prywatność. Pielęgniarki zostały
poinformowane, że jego udział w badaniu jest dobrowolny iw każdej chwili może się
wycofać, a jego rezygnacja nie wpłynie na opiekę otrzymaną w szpitalu.

II. Projekt statystyczny:

III.Zebrane dane zostały skategoryzowane, zweryfikowane, zapisane, zestawione w tabelach i
przeanalizowane przy użyciu rozkładu liczbowego i procentowego. Analizę statystyczną
przeprowadzono komputerowo przy użyciu pakietu programu Statistical Package of Social Science
(SPSS) w wersji 16. Zastosowano odpowiednie testy statystyczne w celu określenia, czy istnieje
istotna różnica statystyczna między zmiennymi badania.

WYNIK:

Tabela 1):Pokazuje, że nieco ponad trzy czwarte (76,7%) badanych pielęgniarek było w wieku
od 20 do mniej niż 30 lat, a połowa (50%) z nich była pielęgniarkami technicznymi. Jednak
jedna trzecia (33,3%) badanych pielęgniarek miała staż pracy krótszy niż 5 lat. Podczas gdy
wszystkie badane pielęgniarki były kobietami w szpitalu uniwersyteckim Alazher. Podczas gdy
większość pielęgniarek (86,7%) nie't uczestniczyć we wcześniejszych szkoleniach. Natomiast
13,3% uczestniczyło w szkoleniach i (75%) z nich deklarowało, że odniosło z nich korzyści

Tabela 2): Wylicza, że prawie dwie trzecie (66%) pielęgniarek miało zadowalający poziom
wiedzy na temat charakterystyki tracheostomii, a (56,7%) z nich wie na temat odsysania
tracheostomijnego. Natomiast blisko dwie trzecie (61%) pielęgniarek miało zadowalający
poziom wiedzy ogólnej.

Tabela 3):Wylicza, że prawie dwie trzecie (60%) pielęgniarek miało zadowalający poziom praktyki
w zakresie opieki nad tracheostomią, a (73,3%) z nich miało zadowalający poziom praktyki

207
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

o odsysaniu tracheostomijnym. Dlatego ponad dwie trzecie (66,7%) pielęgniarek miało

zadowalający poziom ogólnej praktyki.
Rysunek (1):Pokazuje, że ponad dwie trzecie (66,7%) pielęgniarek miało zadowalający poziom
ogólnej praktyki.

Tabela (4):Pokazuje, że (60%) pacjentów stanowili mężczyźni o średniej wieku 37,04±1,66, a (54,0%) z nich
było w związkach małżeńskich. Tymczasem (30%) z nich było w wieku pięćdziesięciu i więcej lat, (18,0%) z
nich było analfabetami, (56,0%) z nich nie pracowało

Tabela (5):Ta tabela pokazuje, że istnieje statystycznie istotna dodatnia korelacja między
ogólną wiedzą pielęgniarki a ogólną praktyką pielęgniarską(P=0,045).

Tabela (6):Ta tabela pokazuje, że istnieje statystycznie istotna zależność między praktyką
pielęgniarek ogółem a ich wiekiem. Istnieje również istotna statystycznie zależność
między praktyką pielęgniarek ogółem a ich poziomem wykształcenia i stażem pracy
(p=0,038)

Tabela 1):Liczebność i rozkład procentowy badanych pielęgniarek według

cech społeczno-demograficznych (n=30).

społeczno-demograficzny NIE (%)

charakterystyki badanych pielęgniarek

Wiek / lata:
1 3.3
< 20
23 76,7
20 < 30
5 16.7
30 < 40
1 3.3
40-
Edukacja:
dyplomowana pielęgniarka 6 20.0
pielęgniarka techniczna 15 50,0
Licencjat stopień 9 30,0

Doświadczenie / lata:
6 20.0
1˂
10 33,3
1<5
5 16.7
5 <10
9 30,0
10 -
Kursy przygotowujące:
Tak 4 13.3
NIE 26 86,7

Jeśli tak: (n=4)

Mały 1 25.0
Przeciętny 3 75,0
Całkowity 30 100

208
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Tabela 2):Pielęgniarki ogółem Wiedza dotycząca tracheostomii (n=30).

Całkowity poziom punktacji

pielęgniarki Wiedza w sprawie
tracheostomia
Zadowalający Niedostateczny
NIE % NIE %
Wiedza na temat pielęgnacji tracheostomii
18 60,0 12 40,0

Wiedza o tracheostomia
cechy 20 66,7 10 33,3
Wiedza na temat odsysania tracheostomii
17 56,7 13 43,3
Całkowita wiedza 18 61 12 39

Tabela 3):Rozkład procentowy badanych pielęgniarek według pielęgniarek ogółem

Praktyka dotycząca tracheostomii (n=30).

Całkowity poziom punktacji

Całkowita praktyka pielęgniarska

dotycząca tracheostomii Zadowalający Niezadowalający
y
NIE % NIE %
Poćwicz pielęgnację tracheostomii
18 60,0 12 40,0
Poćwicz odsysanie tracheostomii
22 73,3 8 26,7

Całkowita praktyka 21 66,7 9 33,3

209
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Rysunek 1:Pielęgniarki ogółem Praktyka dotycząca tracheostomii (n=30).

Totalna praktyka

30
33,3 25
66,7
20
15
10
5
0
Całkowita praktyka

!REF#

Tabela (4):rozkład procentowy pacjentów według ich cech socjodemograficznych

cechy (n=50).

Charakterystyka społeczno- Częstotliwość Odsetek

demograficzna pacjenta
n=50 %

Wiek:
14-mniej niż 35 28 56,0
35- mniej 55 lat 15 30,0
55 lub więcej 7 14.0
Średnia ± SD 37,04±1,66
Płeć:
Mężczyzna
30 60,0
Kobieta 20 40,0
Edukacja:
analfabeta 9 18.0
przygotowawczy 12 24.0
dyplom 19 38,0
licencjat 10 20.0
Zawód:
praca 22 44,0
nie działa 28 56,0
Status społeczny:
żonaty 27 54,0
pojedynczy 19 38,0
wdowa 4 8.0
Całkowity 50
100%

210
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Tabela (5):Korelacje między ogólnymi wynikami wiedzy pielęgniarek a ogólną praktyką pielęgniarek
wyniki

Całkowita wiedza pielęgniarek

R wartość p

Całkowita praktyka pielęgniarek

. 812** . 045

Tabela (6):Związek między praktyką pielęgniarską a czynnikami wpływającymi (n=30).

Relacje między pielęgniarkami Praktyka pielęgniarska

Praktyka i czynniki Niewystarczający Odpowiedni X2 wartość p

wpływający N % N %
Wiek / lata:
> 20 0 0,0 1 4,8%
20> 30 8 88,9 15 71,4%
5.155 . 011*
30> 40 0 0,0 5 23,8%
40 - 1 11.1 0 0,0

Edukacja:
dyplomowana pielęgniarka 0 0,0 6 28.6
pielęgniarka techniczna 6 66,7 9 42,9 4.333 . 019*
Licencjat stopień 3 33,3 6 28.6

Kursy przygotowujące:
Tak 2 22.2 2 9.5
. 879 . 348
NIE 7 77,8 19 90,5

Doświadczenie / lata:
>1 2 22.2 4 19.0
1> 5 3 33,3 7 33,3
3.069 . 038*
5> 10 0 0,0 5 23,8
10 - 4 44,4 5 23,8

* Istotność statystyczna przy p ≤ 0,05

DYSKUSJA:

Tracheostomia to chirurgiczne utworzenie stomii na powierzchni skóry, która prowadzi do

tchawicy. Jest wskazany w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych, która może być
spowodowana obrzękiem krtani w wyniku oparzenia inhalacyjnego, anafilaksji, urazu lub infekcji.
Jest również wskazany do przedłużonej wentylacji.(Bhandary i Niranjan, 2011).

211
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Aby zapewnić bezpieczną i kompetentną opiekę, personel pielęgniarski musi rozumieć

bezpośrednie pooperacyjne i długoterminowe postępowanie z pacjentami po tracheostomii.
Każda instytucja powinna mieć własne standardowe zasady i procedury opieki nad tymi
pacjentami. Podstawowa minimalna pielęgnacja zwykle polega na czyszczeniu lub wymianie
wewnętrznej kaniuli, pielęgnacji stomii i odsysaniu co najmniej 3 razy dziennie. W zależności
od grubości i ilości wydzieliny może być konieczna częstsza kontrola kaniuli wewnętrznej.
(Floyd B., 2011).

Jeśli chodzi o cechy socjodemograficzne pielęgniarek, w bieżącym badaniu wzięło udział 30

pielęgniarek. Nieco ponad trzy czwarte badanych pielęgniarek było w wieku od 20 do mniej
niż 30 lat, z czego połowa była pielęgniarkami technicznymi. Na podstawie ich wieloletniego
doświadczenia stwierdzono, że ponad jedna trzecia z nich miała doświadczenie krótsze niż
pięć lat. Wyniki te są zgodne zSobeh,(2010)którzy stwierdzili, że większość badanych
pielęgniarek pracujących na wszystkich rządowych oddziałach intensywnej terapii w
portowych szpitalach ma ponad 4-letnie doświadczenie; ich wiek wynosił od 20 do 30 lat.

Jeśli chodzi o wykształcenie badanych pielęgniarek, wyniki niniejszego badania wykazały, że

połowa pielęgniarek to pielęgniarki techniczne; te wyniki się nie zgadzająAlly, (2012) oraz
Mosazade Sari i in., (2014)podają, że ponad dwie trzecie pielęgniarek miało dyplom.

Z punktu widzenia badacza ustalenia te mogły wynikać ze zmiany systemu edukacji z

dyplomowego (system 3-letni) na techniczny (system 5-letni), w związku z czym
pielęgniarki kończą studia w wieku dwudziestu lat.

Jeśli chodzi o ogólną wiedzę pielęgniarek na temat pielęgnacji tracheostomijnej,

stwierdzono, że ponad trzy piąte pielęgniarek ma zadowalający poziom wiedzy na temat
pielęgnacji tracheostomijnej, jej charakterystyki i odsysania z rurki tracheostomijnej.
Wyniki te są zgodne z ustaleniami oParson i Morris (2010)którzy wykazali, że wiedza
pielęgniarek w podobszarach pielęgnacji tracheostomii wahała się od 96,6 do 100
procent z wyjątkiem obszaru wkraplania soli fizjologicznej, było tylko 46,7 procent.

W niniejszym badaniu wykazano również, że ponad dwie trzecie pielęgniarek miało zadowalający poziom
praktyki zarówno w zakresie pielęgnacji tracheostomii, jak i odsysania tracheostomii. Dlatego ponad
dwie trzecie pielęgniarek miało zadowalający poziom praktyki ogólnej. Z punktu widzenia badacza wyniki
te mogą być efektem dobrego monitoringu, obserwacji, przeszkolenia technicznego starych,
doświadczonych pielęgniarek oraz pielęgniarki przełożonej.

Na podstawie danych socjodemograficznych Pacjenta stwierdzono, że ponad połowa

pacjentów w wieku poniżej 35 lat była płci męskiej i była zamężna. Wyniki te są
zgodne z ustaleniami oNyansikera (2012)ponad dwie trzecie respondentów było
zamężnych i było mężczyznami.

Ten wynik nie zgadza się zTseng i in., (2015)który przeprowadził badanie na Chia
Nan University of Pharmacy & Science, Tainan, Tajwan, stwierdził, że średni wiek
wszystkich pacjentów wynosił 69,5 lat, a ponad połowa z nich to mężczyźni i byli

212
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

żonaty. Podczas gdy poinformował, że „średni wiek wszystkich pacjentów wynosił 47 lat w przypadku
mężczyzn”.

Jeśli chodzi o korelacje między wiedzą pielęgniarek ogółem a praktyką pielęgniarek ogółem,
wystąpiła statystycznie istotna dodatnia korelacja między wiedzą pielęgniarek ogółem a praktyką
pielęgniarek ogółem; może to być związane z brakiem programów szkoleniowych. Tak więc, z
punktu widzenia badacza, szpital powinien troszczyć się o ciągłe szkolenie pielęgniarek oddziałów
intensywnej terapii w celu zdobywania i aktualizowania ich wiedzy i praktyki jako takich, które są
kluczowe dla świadczenia wysokiej jakości opieki. z drugiej stronyNyansikera (2012)spowodowane
tym brakiem wystarczającego szkolenia w zakresie opieki nad tracheostomią, w ogromnym
stopniu przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności pacjentów.

WNIOSEK:
Najczęstszą przyczyną wykonywania tracheostomii była konieczność stosowania sztucznej

wentylacji powyżej 15 dni. Ponadto większość badanych pielęgniarek posiadała zadowalający

poziom wiedzy i praktyki w zakresie opieki nad pacjentem po tracheostomii. wreszcie

stwierdzono pozytywną statystycznie istotną zależność między wiedzą pielęgniarki a praktyką.

ZALECENIA:
- Opracowanie systemu okresowej oceny pielęgniarek w celu określenia strategii

podnoszenia ich wiedzy i doskonalenia praktyki w zakresie opieki nad tracheostomią.

- Opracowanie szczegółowej broszury proceduralnej (standardu opieki) dotyczącej opieki nad

pacjentami po tracheostomii.

- Konieczny jest ścisły nadzór i monitorowanie, aby zapewnić wysoką jakość opieki

pielęgniarskiej podczas stosowania tracheostomii i odsysania.

- Ścisłe stosowanie technik aseptycznych i środków ostrożności w zakresie kontroli

zakażeń jest zdecydowanie zalecane, aby zapobiec wielu powikłaniom związanym z

rurką tracheostomijną.

BIBLIOGRAFIA:

Ali A., (2013):Ocena wiedzy i praktyki pielęgniarek w zakresie opieki nad pacjentem z
rurką intubacyjną. Niepublikowana praca magisterska, wydział pielęgniarstwa,
Uniwersytet Ismailia. Załącznik II.
Sojusznik TS (2012):wiedza i praktyka pielęgniarek intensywnej terapii w zakresie zapobiegania
zapaleniu płuc związanemu z respiratorem w Muhimbil National Hospital w Daressalaam,
perspektywa krajowa. Laryngoskop, 122 :( 61). 46–50.

213
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Amerykańskiego Stowarzyszenia Opieki Oddechowej (AARC),

(2010):odsysanie dotchawicze pacjentów wentylowanych mechanicznie ze sztucznymi drogami oddechowymi.

Pielęgnacja dróg oddechowych. 55: (6). 758-64.

Bhandary R. i Niranjan N., (2011):tracheostomia. Lekcja anestezjologiczna

tygodnia. 241:1-12. tygodnik ATOTW –

Floyd B., (2011):Pielęgnacja tracheostomii. Oparty na dowodach przewodnik po zmianach

odsysania i opatrunków. American Nurse Today 7: (6), 9-11.

Frcpch K., Fdsrcs I. i Freeth H., (2014):Na prawym trachu? Przegląd opieki
nad pacjentami po tracheostomii. Raport National Confidential Enquiry on
Patient Outcome and Death. 12.

Glendon A., Hyde b., Stephanie A., Savage A., Ben L., Zarzaur c., Jensen E. i Hart-Hyde A.,
(2015):Wczesna tracheostomia u pacjentów po urazach oszczędza czas i pieniądze. uraz, int. J.
Opieka nad rannymi 46 (19)..110–114.

McGrath B. i Thomas N. (2011):Incydenty związane z bezpieczeństwem pacjentów związane z

tracheostomią występujące na oddziałach szpitalnych: przegląd raportów dla brytyjskiej Narodowej
Agencji ds. Bezpieczeństwa Pacjentów. Studia podyplomowe Med J; 12: (86), 522-525.

Mosazade Z., Maleki M., Atashzade S. i Mehrabi Y., (2013):Badanie stanu przestrzegania
standardów tracheostomii przez pielęgniarki w wybranych szpitalach klinicznych w
Teheranie. Byk. Koperta Farmakol. Nauka o życiu, 3: (12). 12-17.

Krajowe poufne dochodzenie w sprawie wyniku i śmierci pacjenta (NCEPOD), (2014):

Na prawym trachu? Przegląd opieki otrzymanej przez pacjentów, którzy przeszli
tracheostomię. 12-18.

Nemati S., Banan R., Bakhshi F., KazemN. i Taravat H.,(2013):Badanie sposobu
wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych po tracheostomii w szpitalach Raszta. Magazyn
Gilan Medical Sciences University. 22: (86). 32-39.

Nora H., Cheung M., Lena M. i Napolitano M., (2014):tracheostomia; wyczucie czasu; przezskórne
rozszerzenie; otwarty; wyniki; komplikacje.Pielęgnacja dróg oddechowych j. 59: (6). 895–919.

Nyansikera E., (2012):Jakość opieki nad tracheostomią: przypadek szpitala Kenyatta National
Hospital, hrabstwo Nairobi, praca magisterska opublikowana w listopadzie 2013 r. pod adresem DC.
IdentyfikatorURI,44-45.

214
 Port Said Scientific Journal of Nursing Vol.4, nr 1, czerwiec 2017

Parson J. i Morris L. (2010):Rehabilitacja i powrót do zdrowia. W: Morris LL, Afifi MS,

wyd. Tracheostomie: kompletny przewodnik. New York, NY: Springer Publishing
Science to Life, 3r & Dwyd. Wiley: New Jersey. str. 684–691.

Ramont R. i Niedringhaufd., (2011):podstawowa opieka pielęgniarska.2ndAd., Londyn.

775-780

Shah R., Lander L, Berry G., Nussenbaum B., Merati A. i Roberson DW. ,
(2011):Wyniki i powikłania tracheotomii: perspektywa krajowa. Laryngoskop,
122:(22), 25-29.

Tseng K., Shieh J., Cheng K. i Chiang Sh., (2015):Tracheostomia a intubacja

dotchawicza przed przyjęciem do ośrodka opieki oddechowej: analiza
retrospektywna. Międzynarodowy Dziennik Gerontologii. 9 :( 22).151-155.

215
 ‫‪Port Said Scientific Journal of Nursing‬‬ ‫‪Vol.4, nr 1, czerwiec 2017‬‬

‫ﺧﺪٕﺝ ﺍﻧﺸﻌﺎﺣ‪ٚ‬ﺎﻧﺮﺷًﻌ‪ٚ‬ﺢ‪ ٛ‬ﻋﻪٗ ﻳﺶ ﻁ‪ ٚ‬ﺍﻧﺸﻚ ﺍﻧﺤﺪُﺵ٘‬

‫ﺃ‪.‬ﻭ‪.‬ﺩ‪ /‬ﺵ ﺵٍ‪ ٚٛ‬ﺍﺡ ﺫً ﻻﻝٔ ﺝ‪ -‬ﺃ‪.‬ﻭ‪.‬ﺩ‪ /‬ﻋﺎﺩﻝ ﺍﻥ ﺁﺩٖ ﺩ‪ ٚ‬ﺍﺏ ‪ -‬ﻭ‪/‬ﺳﺎﻳﺢ‪ ٛ‬ﺍﻧﺪﺿﺎﺱ – ﺍْﻧﺢ ﻳﺴﻌﺬ ﺍﻧﻐﺈﺏ‬

‫ﺍﻧﺨﺎﻟﺼﺢ‬

‫ﻳﻤﺬﻳﺢ‪:‬ﺭؼﺰﺟﺶ ػّ ٍ‪ ٗ١‬ﺍ ﺷٌﻚ ﺍؾٌٕ ﻏﺶ‪ ٟ٘ ٞ‬ػﺠﺒﺲٖ ػٓ ﻓﺰؾٗ ﻋﺸﺎؽ‪ ٗ١‬ػ‪ ٍٝ‬ﻋﻄؼ ﺍﻏٌﺬٍ ﺍﺅٌّﺩ‪ ٜ‬ﺍٌ‪ ٝ‬ﺍ ﻣٌﻈﺠﺦ ﺍﺍٌ‪ٙٛ‬ﺉ‪١‬ﺥ ‪,‬‬

‫ﺭ‪ٚ‬ﻏﺶ‪ ٜ‬ﺯٖ٘ ﺍﻏٌﺸﺎؽﺦ ﻑ ‪ ٟ‬ؽﺒﺎﻟﺪ ﻋﺪ‪ ٛ‬ﺍﻏٔﺬﺍﺩ ﻑ‪ ٝ‬ﻏﺶ‪ ٜ‬ﺍﺍٌ‪ٙٛ‬ء ﺍ ٌؼ‪ ٍٜٛ‬ﺍ‪ٚ‬ﺑٌٕﺮﻅ ػٓ ﺭﺱَ‪٠ ٛ‬ﻏﺠﺞٗ ﺍؾٌﺸﻖ ‪,‬ﺍ‪ٚ‬‬

‫ﺍؾٌﻐﺒﻊ‪١‬ﺧﺎٌ ﻓّﺸؽﺦ ‪ ,‬ﺍ‪ ٚ‬ﺍﻇٌﺬِ ﺑﺪ ﺍ‪ ٚ‬ﺍؼٌﺬ‪, ٜ ٚ‬ﻭّ ﺏ ﺃٔ ﺏ‪ ٙ‬ػﺸﺲ‪٠ٚ‬ﺥ ؾٌٍﺒﺎﻟﺪ ﺍﺯٌ‪ ٟ‬ﺭؾﺰﺑﻂ ٌ ﺯٍٕ ﻓﻆ ﺍﻇٌﺒٕػ‪ ٟ‬ﻓٌﺰﺵٖ ‪ٛ‬ؽ ‪, ٍٗ٠‬‬

‫ﻭّ‪ ٚ‬ﺏ ﺃٔ ﺏ‪ ٙ‬ﺭؾّ‪ ٝ‬ﻏﺶ‪ ٜ‬ﺍﺍٌ‪ٙٛ‬ء ﻑ‪ ٝ‬ؽ ﺑﺎﻟﺪ ﺇﻓﺸﺎﺻﺎﺩ ﺍ ﻣٌﻈﺠﺨﺎﺍٌ‪ٙٛ‬ﺉ‪١‬ﺧﺎﻓٌّﺸؽﺨﺎ‪ٚ‬ﺯٌ‪ ٟ‬ﺭﺯﻃﺖٍ ّػ ً ﺭﺷﻒ‪١‬ؾ ﺯٕﻅُ ‪ ,‬ﺃ‪٠ٚ‬ؼﺐ‬

‫ﺭؼ ﺯﺟﺶ ﺯٖ٘ ﺍﻏٌﺸﺎؽﺦ ﻋﺾء ٓ ﺍﺍﻟﻌﺸﺎءﺍﺩ ﺍﻏٌﺸﺎؽ‪١‬ﺥ ﺍﺍﻟﺨﺶ‪ ٜ‬ﺽًِ ﻋﺸﺎؽﺒﺪ ﺍﺷٌﺄﻁ ﺍ‪ٚ‬ﺷٌﻠﺠﺦ‪.‬ﺍﻧﺬٓﻑ ﻱٍ ﺍﻧﺬﺳﺎﺳﺢ‪:‬ﺭ‪ ٙ‬ﺫﻑ‬

‫ﺍﺫٌﺳﺎﻋﺦ ‪.‬ﺫﺻﻰً‪ ٛ‬ﺍﻧﺜﺤﺚ‪:‬ﻋﻒ‪٠ ٛ‬ﺯُ ﺍﻋﺰﺧﺬﺍَ ﺩﺳﺎﻋﺦ ﻃ‪ٚ‬ﻒ‪١‬ﺥ‬

‫ﺯٌؾﻢ‪١‬ﻙ ﺍﺫٌ‪ٙ‬ﻑ ٓ ﺯٖ٘ ﺍﺫٌﺳﺎﻋﺦ‪.‬ﻳﻜﺎٌ ﺍﻧﺜﺤﺚ‪:‬ﺯٖ٘ ﺍﺫٌﺳﺎﻋﺦ ﻉ‪١‬ﺯُ ﺭٕ ﻑ‪١‬ﺯﺏ٘ ﻑ‪ ٟ‬ؽ‪ٚ‬ﺬٖ ﺍ ؼٌﺐٕ‪٠‬ﺥ ﺍﺷٌّﻮﺿﺢ ﻑ‪ ٟ‬ﻏﺰﺷﻒ‪ ٝ‬ﻋﺒؼِﺦ‬

‫ﺍﺃﻟﺼﺶ٘‪.‬ﻉُّ‪ ٛ‬ﺍﻧﺜﺤﺚ‪:‬ﻉ‪ّ١‬ﻍ ﺍﺷٌّػﺒﺪ ﺍ ؼٌﺐِ ٍ‪30 ( ٓ١‬ﺷِّػ ) ﻑ‪ ٟ‬ﺍﺃﻝِ ﺑﻮٓ ﺍﻏٌﺒﺜﻚ ﺭﻭﺷﺐ٘‪ .‬ﻉ‪ّ١ٚ‬ﻍ ﺍﺷٌّػ‪ ٝ‬ﺍﺯٌ‪ ٓ٠‬ﻉ‪١‬ﺯُ‬

‫ؽﻐﺾُ٘ ﻑ‪ ٟ‬ﺍﺃﻝِ ﺑﻮٓ ﺍﻏٌﺒﺜﻚ ﺭﻭﺷﺐ٘ ﺧﺎﻟﻲ ﻋﺰٗ ﺃﺵ‪ ٙ‬ﺵ( ‪50‬ﺵِ‪٠‬ﻍ)‪ .‬ﺭَﺍئﺢ ﺍﻧﺬﺳﺎﺳﺢ‪:‬ﺍﻭﺿﺶ ٓ ﺻﺎﻟﺲ ﺍﺳﺜﺒﻊ ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ﻍ ‪٠‬ﺟﻎٍ‬

‫ﺷّػﺒﺪ ﺍﺫٌﺳﺎﻋﺦ ﺫٌ‪ ُٙ٠‬ؼﺒٍِ‪ٛ‬ﺪ ﺑِّ‪ٚ‬ﺴﻌﺒﺪ ﻭﺑﻒ‪١‬ﺥ ػٓ ﺍ ﺝٔ ﺙ‪ ٗٛ‬ﺍ ﺷٌﻚ‬ ‫ّػ ﺵُ٘ ٓ ‪ 20‬ﺍٌ‪ 30 ٝ‬ﻉٕ ‪ٗ.‬ﺍﻭﺿﺶ ٓ ﺻﺰٍ‪ٟ‬‬

‫ٓ ﻇﻒ ﺍﺷٌّػ‪ ٝ‬ﺍﺯٌ‪ ٓ٠‬ﺭُ ﺍﻋﺸﺎء ػّ ٍ‪ ٗ١‬ﺍﺷٌﻚ ﺍؾٌٕ ﻏﺶ‪ ٌُٙ ٞ‬ﺛﻐﺠﺖ‬ ‫ﺍؾٌﻐٕﺶ‪ ٞ‬ﺧ‪ٚ‬ﻈﺒئﻆ‪ ٙ‬ﺏ ﻭ‪١ٚ‬ﻑ‪ ٗ١‬ﺍ ؼٌﺐٕ‪٠‬ﺥ ﺙ‪ ٙ‬ﺏ‪.‬ﺃﻭﺿﺶ‬

‫ﺍﺭﻇﺐٌُ‪ ٙ‬ﺛﻐﺒ‪ٙ‬ﺺ ﺍ ﺯٌٕ ﻓﻆ ﺍﻇٌﺒٕػ‪ ٟ‬ﺫٌّٖ ﺭﺽ‪٠‬ﺫ ػٓ ﺍﻋﺠػ‪.)َ ٛ٠15 (ٓ ١ٛ‬ﺍﻧﺨﺎﻟﺼﺢ‪:‬ﺑٕ٘ﻦ ػﺎﻟﻞٗ ﺭﺍﺩ ﺩﺍﻝٌٗ ﺇؽﻈﺐء‪ ٗ٠‬ﺙ‪ٓ١‬‬

‫ؼِﺒٍِ‪ٛ‬ﺪ ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ﻍ ﺑِّ‪ٚ‬ﺴﻌﺒﺮُ‪ ٙ‬ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ؼ‪١‬ﺥ‪ .‬ﺑٕ٘ﻦ ػﺎﻟﻞٗ ﺍ‪٠‬ﻏﺒﺚ‪ ٗ١‬ﺭﺍﺩ ﺩﺍﻝٌٗ ﺇؽﻈﺒﺊ‪١‬ﺥ ﺙ‪ ٓ١‬ؼﺒٍِ‪ٛ‬ﺪ ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ﻍ‬

‫ﺑِّ‪ٚ‬ﺴﻌﺒﺮُ‪. ٙ‬ﺍﻧﺮﺹٕ‪ ٛ‬ﺍﺥ‪:‬ﺭﻁ‪ ٟٛ‬ﺍﺫٌﺳﺎ ﻋﺦ ﺛﺰﻁ‪٠ ٛ‬ﺵ ﻇﺐَ ﺯٌﻡ‪ ُ١١‬ﺍﺷٌّػﺒﺪ ﺯٌؾﺬ‪٠‬ﺫ ﺍﻋﺰﺷﺎﺭ‪١‬ﻍ‪١‬ﺑﺪ ﺳﻔﻎ ﻏﺰ‪ ٜٛ‬ؼﺒٍِ‪ٛ‬ﺮُ‪ٙ‬‬

‫ﺭ‪ٚ‬ؼﺾ‪٠‬ﺽ ﺑّﺴﻌﺒﺮُ‪ ٙ‬ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ؼ‪١‬ﺥ ﺭ‪ٚ‬ﺷﻎ‪١‬ﻍ ﺍﺵٌّ ػﺒﺪ ؾٌؼﺲ‪ ٛ‬ﺍﺅٌّﺭﺷّﺎﺩ ﺍؾٌّ‪ٍ١‬ﺥ ﺍ‪ٚ‬ﺫٌ‪ٌٚ١‬ﺥ ﺍ‪ٚ‬ؾٌ ﻣٍﺒﺪ ﺍﺫٌﺳﺎﻉ‪١‬ﺥ ﺍ‪ٚ‬ﺫٌٕﺍ‪ٚ‬ﺩ ﺳ‪ٚ‬ﺸﺦ‬

‫ﺍ ؼًّ ﺩ‪ٚ‬ﺳﺎ ٌؼًّ ﺩ‪ٚ‬ﺳﺎ ﻋﺦ ﺭﺃﺹ‪١‬ﺵ ‪.‬‬

‫ﺍﻧﻜﻪ ﺍًﺥ ﺍﻥ ﺷًﺸﺬﺝ‪:‬ﻋﺪ‪ٛ‬ﺡ ‪,‬ﺍﺷٌػﺐ‪٠‬ﺥ ﺍ ﺯٌّ ﺵ‪٠‬ؼ‪١‬ﺥ ‪,‬ﺵ‪٠‬ﻍ ﺍﺷٌﻚ ﺍؾٌٕ ﻏﺶ‪. ٞ‬‬

‫‪216‬‬