1

BADANIA FIZYKALNE
1) Rys historyczny badań fizykalnych
- Początek – praktyka pielęgniarska w USA; lata 60-te XX wieku.
- Rozporządzenie MZiOS z dnia 2 września 1997 roku w sprawie zakresu i
rozwoju świadczeń zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych
wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego i
rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie
Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia
lekarskiego:
- świadczeń diagnostycznych (obejmujących badanie fizykalne)
- badania fizykalnego umożliwiającego wczesne wykrywanie chorób sutka

2) Cel badania fizykalnego:

- przygotowanie pielęgniarki/położnej do samodzielnego wykonania badania
fizykalnego
- ocena stanu zdrowia pacjenta w warunkach opieki szpitalnej, ambulatoryjnej i
domowej ze szczególnym uwzględnieniem stanu zagrożenia życia
- interpretacja podstawowych badań diagnostycznych

3) Całościowa ocena stanu pacjenta.

Badanie pacjenta ma na celu ocenę stanu zdrowia pacjenta, rozpoznanie objawów.

Badanie fizykalne składa się z:

- badanie podmiotowe, które obejmuje wywiad; dotyczy on pacjenta, rodziny,
otoczenia w celu uzyskania informacji odczuwanych i obserwowanych przez
chorego objawach subiektywnych
- badanie przedmiotowe, tzw. badanie fizykalne, które polega na badaniu
objawów obiektywnych za pomocą zmysłów badającego oraz przy użyciu
technik badania fizykalnego
- badanie diagnostyczne

WYWIAD
Składowe całościowe oceny stanu zdrowia:
- ocena funkcjonowania narządów
- ocena zachowań związanych z samopielęgnowaniem zdrowia
- samoocena czyli ocena subiektywna stanu zdrowia pacjenta

Nowoczesne pielęgniarstwo w ocenie zdrowia wykorzystuje:

- dane negatywne (choroba, zagrożenie, dysfunkcja)
- dane pozytywne (zachowanie sprawności, posiadane sprawności, możliwości,
motywacje)
 2

Cel badania podmiotowego:

- poznanie pacjenta poprzez zbieranie informacji, które pozwalają na wnioskowanie o
stanie zdrowia pacjenta.

Źródłem informacji może być:

- pacjent
- rodzina/opiekunowie
- dokumentacja medyczna
- spostrzeżenia pielęgniarki

Metody gromadzenia danych:

1) obserwacja
2) pomiar
3) analiza dokumentacji
4) wywiad

Rodzaj pytań stosowanych w wywiadzie:

- pytania zamknięte – są potrzebne do ustalenia faktów; niekiedy składają się
tylko z jednego słowa, np. tak albo nie
- pytania otwarte – są mniej ograniczone, ukierunkowują wypowiedź pacjenta
pozwalając mu na swobodną wypowiedź
- pytania wyjaśniające, sondujące – np. „Co Pan przez to rozumie?”, „Dlaczego
tak Pani to określa?”

Schemat OLD CART

O onset – początek
L location – lokalizacja bólu
D duration – czas trwania
C characteristics – charakter
A aggravating factors – czynniki pogarszające
R relieving factors – czynniki łagodzące
T treatment – zastosowane leczenie

Schemat badania podmiotowego Calgary-Cambridge:

1) Rozpoczęcie wywiadu (nawiązanie kontaktu, określenie aktualnego problemu)
2) Zbieranie informacji (omówienie problemu/ów, zrozumienie punktu widzenia
chorego, usystematyzowanie informacji)
3) Budowanie zaufania (uzyskanie informacji zwrotnej, aktywizowanie pacjenta)
4) Wyjaśnienie i planowanie (dostosowanie odpowiednich informacji, pomoc we
właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu, uzyskanie wzajemnego zrozumienia
przez poznanie punktu widzenia pacjenta, planowanie dalszego postępowania
przez wspólne podejmowanie decyzji)
5) Zakończenie spotkania
 3

ETAPY WYWIADU
1) Ustalenia wstępne – dane osobowe
2) Obecne dolegliwości – objawy, czynniki pogarszające, czynniki przynoszące
ulgę, interpretacji zebranych danych, zakończenie wywiadu
3) Dotychczasowy przebieg choroby przebyte choroby – pobyt w szpitalu, zabiegi
operacyjne
4) Wywiad dotyczący leków
5) Wywiad dotyczący alergii na leki
6) Wywiad socjalny
7) Wywiad rodzinny
8) Dolegliwości z innych układów

Sytuacje trudne dla badanego i badającego:

- wiek
- milczenie
- pacjent gadatliwy
- złość, nienawiść (złe nastawienie)
- wielokrotne dolegliwości, objawy
- pacjent lękowy
- nadużywanie alkoholu, narkotyków
- pacjent, który nie pamięta dobrze wydarzeń z własnego życia
- pacjent atrakcyjny seksualnie, uwodzący
- bariera językowa, trudności w czytaniu
- ograniczona inteligencja
- rodzina i przyjaciele
- chorzy terminalnie

Przykłady
Wywiad – pacjent z bólem (podstawowe pytania)
1) Co pacjent robił bezpośrednio przed pojawieniem się bólu?
2) Szybkość pojawiania się bólu
3) Czas pojawiania się bólu
4) Dalszy przebieg w czasie
5) Czas trwania
6) Charakter bólu
7) Promieniowanie
8) Objawy towarzyszące
9) Czynniki pogarszające
10)Czynniki przynoszące ulgę
11)Ustąpienie bólu
12)Dolegliwości po ustąpieniu bólu
13)Skuteczność postępowania przeciwbólowego
14)Wcześniejsze epizody
15)Interpretacja zebranych informacji
16)Zakończenie wywiadu
17)Podsumowanie
 4

WYWIAD – układ krążenia (podstawowe pytania)

Objawy Pytania
Ból w klatce Charakter bólu, np. ból sercowy, mięśniowy, szkieletowy,
piersiowej opłucny, osierdziowy, przełykowy)
Duszność Tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą
układu oddechowego czy krążeniowego
Duszność w pozycji Jaka liczba podkładanych poduszek, duszność napadowa
leżącej nocą
Obrzęki kostek Czas trwania stopień nasilenia, obecność obrzęków twarzy
lub narządów płciowych, wodobrzusze
Zmęczenie Jakie objawy po przejściu 200m
WYWIAD – układ oddechowy (podstawowe pytania)
Objawy Pytania
Duszność Tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą
układu oddechowego czy krążeniowego
Kaszel Czas trwania, odksztuszanie plwociny, objawy ogólne, np.
gorączka, pora dnia
Plwocina Ilość w ciągu dnia, rodzaj, nieprzyjemny smak,
towarzyszące krwioplucie, ból w klatce piersiowej
Świszczący oddech Czynniki wywołujące, np. wysiłek, zimno

WYWIAD – układ pokarmowy (podstawowe pytania)

Objawy Pytania
Utrata masy ciała Wielkość utraty, apetyt, objawy ogólne
Nudności, wymioty Czas trwania, częstość, pora dnia, czynniki wywołujące
Zaburzenia połykania W którym miejscu pokarm się zatrzymuje
Bóle brzucha Lokalizacja, zależność od posiłków, rodzaj bólu, czynniki
łagodzące, niestrawność
Częstość oddawania Częstość wypróżnień, Konsystencja stolców, czas trwania
stolca objawów, krwawienia
WYWIAD – moczowo-płciowy (podstawowe pytania)
Objawy Pytania
Częstość oddawania Zapisać liczbę dzień/noc
moczu
Słaby strumień lub trudne Inne objawy powiększenia gruczołu krokowego
oddawanie moczu
Krwiomocz W którym momencie mikcji, objawy ogólne, częstość
oddawania moczu, cechy moczu
Miesiączki Czas trwania cyklu, czas trwania miesiączki, bóle
podczas miesiączki, obfite krwawienia
Aktywność seksualna Środki zabezpieczające, popęd płciowy, liczba
partnerów
 5

TECHNIKI BADAŃ FIZYKALNYCH

1) Obserwacja – technika oglądania całego ciała lub części ciała pacjenta w celu
wykrycia dostrzegalnych zmian.

2) Palpacja (Obmacywanie) – technika, w której wykorzystuje się zmysł dotyku

dłoni badającego, pozwala wnioskować o kształcie, wielkości i czynności
narządów wewnętrznych.

3) Opukiwanie – (młoteczek lub palec) można określić czy tkanki w zasięgu

opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają charakter spoisty.

4) Osłuchiwanie – polega na wysłuchiwaniu za pomocą fonendoskopu/stetoskopu

odgłosów i dźwięków w miejscu przyłożenia słuchawki do pacjenta (układ
oddechowy, krążenia, trawienia).

Kolejność całościowego badania:

γ Pozycja siedząca:
- Głowa i szyja (obserwacja sposobu oddychania)
- Klatka piersiowa
- Gruczoł piersiowy
- Węzły chłonne jako osobny układ
- Kończyny górne (np. mięsień obręczy)

γ Pozycja półsiedząca:
- Klatka piersiowa (z wyróżnieniem układu krążenia)

γ Pozycja leżąca:
- Klatka piersiowa
- Jama brzuszna (tylko w tej pozycji)
- Narządy płciowe
- Kończyny dolne

γ Pozycja stojąca:
- Kręgosłup
- Badanie kończyn dolnych i stóp

UKŁAD ODDECHOWY
Wywiad:
1) Jakie są dolegliwości zasadnicze?
2) Jaka jest tolerancja wysiłku?
3) Czy
 6

ANATOMIA
-struktury twarde i miękkie

ad 1) OBSERWACJA/Oglądanie – pacjent powinien siedzieć:

1) Oddechy: ilość/rytm/jakość
a) Ilość
- Noworodki 30-50 oddech./min.
- 6 m.ż. – 20-30 oddech./min
- 2 l. – 20-30 oddech./min
- 7 l. – ok. 25 oddech./min
- Dorosły – 12-20 oddech./min
b) jakość
- głębokość oddechów
- brzuszny tor oddychania – obecny do ok. 7 r.ż.
- rytm oddechów
- czas trwania wdech i wydech 2:3

2) Oddech prawidłowy
- regularny
- równomiernie głęboki
- wykonywany bez wysiłku
- wykonywany przez nos
- bez szmerów
- bez zapachu
- z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej
- z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu

3) Tachypnoe – oddech przyspieszony:

- w chorobach restrukcyjnych płuc
- zapalenie opłucnej
- w bólach klatki piersiowej

4) Bradypnoe – oddech zwolniony:

- śpiączka cukrzycowa
- depresja ośrodka oddechowego wywołana lekami (Opium, Morfina)

5) Hyperwentylacja – oddech pogłębiony, przyspieszony:

- kwasica metaboliczna
- udar mózgu
- wstrząs
- niedokrwistość
- nadczynność tarczycy
- śródmiąższowe choroby płuc
- przy wysiłku i niepokoju
 7

6) Oddech Cheyne’a-Stokesa - naprzemienna hiperwentylacja i oddech ( może

fizjologicznie występować u noworodków i osób starszych)
- niewydolność lewokomorowa serca
- mocznica
- udar mózgu
- normalny oddech u dzieci i osób starszych

7) Oddech Biota (nieregularny oddech ze zmieniającą się amplitudą, częstością

i objętością)
- uszkodzenie ośrodka oddechowego (u pacjentów odkorowanych)

8) Głowa
- sinica centralna
- przekrwienie (przewlekłe niedotlenienie)
- zapach tytoniu
- nos (przegroda nosowa
- oczy np. zespół Hornera (może być objawem guza Pancoasta, który
rozwija się w szczycie płuca i nacieka pień współczulny uszkadzając
go. Wówczas dochodzi do zaniku aktywności współczulnej w
obszarze unerwionym przez pień współczulny i wystąpienia objawów
ocznych: ptosis – opadnięcie powieki i co za tym idzie zwężenie
szpary powiekowej po zajętej stroni, spowodowane osłabieniem
mięśnia Mullera; miosis – zwężenie źrenicy oka; enophtahnus –
zapadniecie gałki ocznej do oczodołu; niedobarwiona różnobarwność
tęczówek (ta po stronie zespołu Hornera jest jaśniejsza, objaw może
być obserwowany, jeśli zmiana jest wrodzona lub długotrwała),
źrenice bardzo wolno się rozszerza

9) Tułów
a) Symetria i kształt klatki piersiowej
- łódkowata, kurza, lejkowata, obecna w krzywicy
- beczkowata – (zwiększenie wymiaru przednio-tylnego) obecna w
długotrwałej astmie, zwłóknieniu torbielowatym
- kyphosis – kifoza (tylne wygięcie kręgosłupa)
- scoliosis – skolioza (boczne wygięcie kręgosłupa)
b) Obecność blizn
c) Widoczne przemieszczanie tchawicy
d) Asymetria w ukształtowaniu klatki piersiowej (zwłóknienie górnych
płatów płuc po przebytej gruźlicy, tylno-boczne skrzywienie
kręgosłupa)

10)Kształt przestrzeni międzyżebrowych

a) wybrzuszenia (występują najczęściej przy nowotworach)
b) zaciąganie

11)Symetria ruchów oddechowych (zmniejszona ruchomość po stronie niedodmy)

 8

12)Skóra
a) kolor (sinica obwodowe)
b) uszkodzenia

13)Ręce
- Palce pałeczkowate (występują w różnych jednostkach chorobowych,
najczęściej w astmie oskrzelowej, nowotworach, przy mukowiscydozie)
- Sinica obwodowa
- Ślady tytoniu na paznokciach i palcach rąk
- Bolesny obrzęk nadgarstków i stawów skokowych (objawy
płaskokomórkowego raka płuc, głównie jednak występują w przypadku oskrzeli)

ad 2) OBMACYWANIE/Palpacja
1) Badanie węzłów chłonnych

2) Przemieszczenia tchawicy (odległość pomiędzy boczną krawędzią tchawicy, a

przyśrodkową krawędzią mięśnia m-o-s powinna być równa

3) Ocena położenia śródpiersia (uderzenie koniuszkowe)

4) Tkliwość, zgrubienia

5) Ocena ruchomości klatki piersiowej (stopień ruchomości po obu stronach,

podobojczykowo)

6) Wychylenie klatki piersiowej (10 międzyżebrze) – norma 10 cm

7) Badanie drżenia głosowego (wymawianie przez pacjenta dźwięcznych

wyrazów, np. 44, zbadać różne okolice klatki piersiowej) wzmożenie w razie
nacieku lub zapadnięcia się płuca przy zachowaniu drożności dróg
oddechowych, osłabienie przy wysięku płucnym, odmie opłucnej lub
zapadnięciu się płuca z niedrożnością oskrzelową.

8) Odgłos mowy wysłuchiwany pod płucami (uzupełnienie badania drżenia

głosowego; pacjent wymawia: raz, dwa, trzy) wzmożone w razie nacieku lub
zapadnięciu się płuca, przy zachowaniu drożności dróg oddechowych,
osłabienie przy wysięku opłucnowym, odmie opłucnowej, lub zapadnięciu się
płuca z niedrożnością oskrzelową

9) Drżenie drobnofaliste (przy retencji dwutlenku węgla – niedotlenienie)

10)Badanie tętna i ciśnienia tętniczego

 9

ad 3) OPUKIWANIE: rodzaje dźwięków

- stłumienie (głuchy odgłos nad żebrami, wątrobą, nad sercem
- resonans (wyraźny nad przestrzeniami międzyżebrowymi)

Interpretacja opukiwania
Fizjologicznie:
- jawny odgłos opukowy – nad zdrową tkanką płucną
- odgłos stłumiony – nad wątrobą i sercem
- bębenkowy – w okolicy żołądka
Nieprawidłowości:
- jednostronny bębenkowy odgłos opukowy – odma opłucnowa
- zniknięcie strumienia odgłosu nad sercem i zastąpienie odgłosem
bębenkowym – rozedma płuc
- stłumienie jawnego odgłosu opukowego w obszarach, gdzie powinien się
znajdować – naciek w obrębie płuca, płyn w jamie opłucnej, guz płuca

ad 4) OSŁUCHIWANIE
Zasady osłuchiwania:
1) Osłuchuj za pomocą stetoskopu, prosząc by pacjent głęboko oddychał
2) Zwróć uwagę na intensywność (szmery głośne, cichsze niż normalnie)
3) Porównaj czas trwania fazy wdechowej i wydechowej
4) Zawsze osłuchaj symetrycznie obie strony
5) Zwracaj uwagę na charakterystyczne szmery oddechowe, obecność
szmerów dodatkowych, odgłos mowy wysłuchiwany nad płucami
6) W razie potrzeby osłuchaj dłużej

Szmery oddechowe
Fizjologicznie:
- szmer oskrzelowo-pęcherzykowy (jest to szmer pęcherzykowy przy
głównych oskrzelach i charakteryzuje się tym, że faza wdechu i wydechu jest
równa) F = F
- szmer pęcherzykowy (wysłuchujemy na podstawach płuc w bocznych i
poniżej łopatek – charakteryzuje się tym, iż faza wdechu jest dłuższa niż
wydechu) H > H
Patologiczne:
- szmer oskrzelowo-pęcherzykowy (faza wdechu i wydechu równie długo
trwają – występuje poza oskrzelami głównymi – zapalenie oskrzeli
- szmer pęcherzykowy (faza wdechu jest krótsza niż wydechu) – zapalenie
płuc, zapalenie tkanki śródmiąższowej, zapalenie oskrzelików
 10

Dźwięki patologiczne:
1) Trzeszczenia – nieznaczny, przerywany dźwięk:
- słyszalny podczas wdechu i wydechu
- powstaje podczas przechodzenia powietrza przez drogi oddechowe, w
których znajduje się wydzielina lub powstaje podczas nagłego otwarcia się
oskrzelików i pęcherzyków płucnych
- pojawia się w: zapaleniu oskrzeli, płuc, rozstrzeniu oskrzeli, zwłóknieniu płuc
2) Świst – muzyczne dźwięki ciągłe:
- mogą być słyszalne podczas wdechu i wydechu
- powstaje podczas przechodzenia powietrza przez zwężone drogi oddechowe
- występuje w: astmie oskrzelowej, opturacyjnym zapaleniu oskrzeli,
niedrożności oskrzeli
3) Tarcie opłucnowe – głośny przenikliwy dźwięk organiczny do stosunkowo
niewielkiej powierzchni płuc tylko podczas wdechu – zapalenie opłucnej
4) Inne:
- bronkofonia, rodzaj zjawiska akustycznego możliwego do wywołania
podczas osłuchiwania - za pomocą stetoskopu wysłuchuje się głośniejsze
przewodzenie głosu, w stanie zapalnym.
- pektorylokwia – jest to głośniejsze przewodzenie szeptu nad tkanką z
naciekiem zapalnym
- egofonia inaczej kozi bek to objaw chorobowy pojawiający się przy zapaleniu
opłucnej. Podczas osłuchiwania klatki piersiowej pacjent wypowiada
samogłoskę i, a osłuchowo słyszymy jako literę ae
- spirometria – rodzaj badania medycznego, które pozwala określić pojemność
i objętość płuc

BADANIE SKÓRY
I. Wywiad
II. Zasady prowadzenia badania:
- prowadzenie badania w naturalnym świetle
- posiadanie sprzętu pomocniczego (lupa z 10-krotnym powiększeniem) – w
celu ulepszenia obserwacji skóry
- pozycja badanego zależy od okolicy, którą badamy
- podczas badania określa się
- barwa skóry
- występowanie wybroczyn
- wilgotność
- powierzchnię skóry (gładka, szorstka)
- sprężystość
- występujące zmiany
 11

PATOLOGIE
III. Zmiany w zaburzeniach skóry:
- bladość – niedokrwistość, choroby krążenia, po odmrożeniach, wymiotach
- czerwona – czerwienica, zatrucie atropiną, tlenkiem węgla, po alkoholu, w
gorączce, w nadciśnieniu
- sino-niebieska – niedotlenienie
- żółtawo-brązowa – w wyniku nagromadzenia bilirubiny
- karotenemia (pomarańczowa)
- ciemnobrunatna – w chorobie Addisona, marskości wątroby, nadczynności
tarczycy, dysfunkcji jajników, kacheksji

IV. Zmiany na skórze:

Pierwotne:
- plamka – płaska zmiana niewyczuwalna palpacyjnie o średnicy poniżej 1 cm
(piegi, wybroczyny)
- plama – mały obszar skóry o zmienionym kolorze lub powierzchni, średnicy
powyżej 1 cm (bielactwo, łupież prosty)
- grudka – małe, spoiste uniesienie skóry < 5 mm (trądzik
- płytka – uniesienie obszaru skóry > 20mm o płaskiej powierzchni nie
penetrujące w głąb (żółtak płaski na powiece)
- guzek – spoisty twór w obrębie skóry o wymiarach > 5 mm (torbiel
naskórkowa)
- guz – duży guzek
- bąbel – ograniczone uwypuklenie skóry bez płynu (po ukąszeniu komara)
- pęcherzyk - ograniczone uwypuklenie skóry < 5 mm, zawierające płyn (odra)
- pęcherz - ograniczone uwypuklenie skóry > 5 mm, zawierające płyn
(oparzenie II stopnia)
- krosta – widoczne nagromadzenie ropy w skórze

Wtórne:
- otarcie – wilgotny obszar niekrwawiący (zdarcie pęcherza)
- owrzodzenie – zmiana głębsza, może krwawić i wytwarzać bliznę
(owrzodzenie podudzi)
- pęknięcie - linowy rozszczep skóry (na pięcie)

Badania w zakresie skóry:

- badanie sprężystości skóry i napięcia – uchwycenie fałdu skóry w dwa palce i
obserwacja powrotu do stanu poprzedniego
- wilgotność – przez dotyk
- może być skóra sucha w niedoczynności tarczycy, alergii
- może być wilgotna - hipoglikemia
- ocieplenie
- nadmierne – stany zapalne, nadczynność tarczycy
- niedostateczne – niedokrwienie, niedoczynność tarczycy, wstrząs
 12

Paznokcie
Patologia:
- pałeczkowatość
- zanokcica (stan zapalny wokół wału paznokciowego)
- oddzielenie się podłoża
- białe zabarwienie (paznokcie Terry’ego – białe zabarwienie całych paznokci,
prawidłowy kolor jest jedynie na części końcowej – dystalnej), występuje w
marskości wątroby i hipoalbuminemii
- linie Beau – są to poprzeczne bruzdy na paznokciach o różnej szerokości,
powstają w chorobach serca (wadach), ostrych infekcjach, w niedoczynności
przytarczyc i w chorobach niedoborowych (np. Vit B12, Vit. B6)
- wgłębienie płytek, łyżeczkowatość (niedokrwistość)
- zespół żółtych paznokci związany jest najczęściej z niewydolnością naczyń
chłonnych, w zastoju chłonki i w rozstrzeniu oskrzeli

Włosy:
- suche, łamliwe, wypadające – w kile, niewydolności, zatruciach, wyniszczeniu
organizmu.

V. CZERNIAK – nowotwór złośliwy

- zmiana wyrastająca ponad powierzchnię skóry
- średnica ↑ 0,5 cm (tendencja rosnąca)
- nieuregulowany kształt
- w jednej zmianie występuje kilka kolorów, np. czerwony, bordo, brąz lub
czarny, granatowy, szary (co najmniej dwa kolory na raz)

Badania układu siatkowo-śródbłonkowego (badanie węzłów chłonnych)

- Węzły podżuchwowe, szyjne, podobojczykowe, karkowe, potyliczne, pachowe,
pachwinowe, okołoaortalne, przeduszne, zauszne, podbrudkowe
- U osób zdrowych są niewyczuwalne
- W warunkach prawidłowych węzły chłonne wyczuwalne u osób szczupłych
- Bada się wszystkie dostępne grupy węzłów chłonnych
- Bada się również wątrobę i śledzionę
- Określić konsystencję, wielkość i ruchomość (konsystencja sprężysta, ruchome,
występują pojedynczo)
Patologie:
γ Twarde, szerokie, nieruchome węzły chłonne są charakterystyczne dla
nowotworów złośliwych
γ Bolesne węzły chłonne występują w zakażeniu i stanach zapalnych
γ Węzły o konsystencji gumy wskazują na występowanie chłoniaka

- Powiększenie: zakażenia, przeżuty nowotworowe, sarkaidoza, mononukleoza

 13

JAMA USTNA, GARDŁO, SZYJA, TARCZYCA

Badanie obejmuje:
γ Ocenę warg i jamy ustnej
- zabarwienie
- wilgotność
- zmiany chorobowe
γ Ocenę ruchomości, zabarwienia, wilgotności języka
γ Ocenę uzębienia i zgryzu
- próchnica
- paradontoza
- wady zgryzu
- braki uzębienia
- zmiany patologiczne
γ Ocenę gardła
- podniebienie i łuki podniebienne
γ Ocenę szyi
- ocenę symetrii, ruchomość i obwód
γ Ocenę tarczycy
- wielkość
- konsystencja
- symetria
Jama ustna – odzwierciedla zaburzenia miejscowe i wiele chorób układowych,
wygląd zależy także od sposobu jedzenia i rodzaju pokarmu, od palenia tytoniu, picia
alkoholu.
W celu przeprowadzenia badania należy:
- Użyć szpatułki, gaziki
- Zadbać o dobre oświetlenie
- Siedzieć naprzeciwko pacjenta
- Użyć lusterka
Wargi – są szczelnym zamknięciem jamy ustnej, pozwalają na artykulację mowy.
Zewnętrzna powierzchnia pokryta jest skórą, a wewnętrzna jest wyścielona błoną
śluzową.
Badanie:
- Ocena otwierania ust – sprawdzamy odległość między górną a dolną wargą i
powinna ona wynosić 4-5 cm (między zębami)
- Podczas otwierania warg – badamy ruchomość żuchwy
- Oglądanie wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni warg – w tym celu można
posłużyć się gazikiem, aby wywinąć wargi
Nieprawidłowe zmiany na wargach:
- opryszczka zwykła – bolesne pęcherzyki, które z czasem pokrywają się strupem
- wrzód wewnętrzny (najczęściej w kile – naskórek, skóra właściwa z
krwawieniem)
 14

- zapalenie kąta ust – to rozmiękanie i pękanie kącików ust, występują drobne

strupki na zapalnie zaczerwienionym podłożu, częściowo z nadżerkami i
rozpadlinami
- zapalenie czerwieni wargowej
- torbiel zastoinowa błony śluzowej – okrągły miękki guzek łagodny
- rak wargi – pogrubiały blaszkowaty obszar lub nieregularny guzek, który może
wrzodzieć lub wytwarzać strup, jest to guzek złośliwy
- obrzęk naczynioruchowy – to rozlany, podskórny, napinający skórę obrzęk,
zwykle mający przyczynę alergiczną
- wrodzone, krwiotwórcze poszerzenie naczyń skórnych

Policzki, podniebienie
Badanie:
- pacjent lekko otwiera usta, wkłada się szpatułkę lewą ręką pomiędzy policzek a
język, lekko go odchylając, następnie ogląda się przedsionek i podniebienie,
należy użyć latarki, pacjent odchyla głowę do tyłu.

Zmiany:
- drożdżyca – może obejmować cała błonę śluzową jamy ustnej, charakteryzuje
się obecnością białych płytek, błony śluzowej może być zaczerwieniona lub
mieć prawidłową barwę, rozpoznanie wymaga posiewu
- owrzodzenie opryszczkowe – to biały, okrągły, owalny, biały wrzód otoczony
obwoludką zaczerwienionej błony śluzowej są to zmiany bolesne

Dziąsła i zęby – prawidłowe mają białoczerwoną powierzchnię.

Badanie:
- używa się szpatułki, gazików, latarki
- pacjent otwiera szeroko usta

Zmiany:
- Zapalenie dziąseł – miejsce zaczerwienienie, obrzęk i bolesność
- Zapalenie tkanki okołozębowej – stan powstały w wyniku nieleczenia zapalenia
dziąsła, obejmuje tkanki głębiej położone, przestrzenie międzyzębowe, w
okolicy zębów tworzą się szczeliny (tzw. kieszonki) wypełnione ropą.
Nieleczony stan doprowadza do wypadnięcia zębów
- Próchnica – kredowe plamki na powierzchni zębów, które przechodzą w barwę
brązową, następnie czarną, stają się miękkie i tworzy się ubytek
- Parodontoza – powstaje w wyniku przewlekłego zapalenia przyzębia, prowadzi
do rozchwiania zębów oraz ich utraty

Język
W badaniu:
- Obserwuje się język od góry i od dołu
- Sprawdza się ruchomość we wszystkie kierunki
- Obserwowanie powierzchni języka w kierunki zmian patologicznych
 15

Patologia:
- język gładki – powstaje przy zaniku brodawek, ma kolor czerwony (przy
płonicy, niedobór witaminy B12, B6, żelaza, przycytostatykach)
- język włochaty – duża ilość białych nalotów, które powstają w wyniku
wydłużenia brodawek, mogą mieć barwę żółtą, brązową lub czarną (występuje w
gorączce oraz przy antybioptykoterapii)
- język geograficzny – wędrujący rumień na powierzchni języka, który ma wygląd
plam o różnym zabarwieniu (powstaje w chorobach gruczołów wydzielania
wewnętrznego)
- język bruzgowaty – poprzeczne bruzdy na powierzchni jezyka (wystepują w
odwodnieniu i u ludzi starszych)
- porażenie nerwu podjęzykowego – powoduje zanik mięśni i drzenie
włóknikowe połowy języka, przy wysuwaniu języka występuje zbaczanie ku
porażonej stronie
Od spodu:
- owrzodzenie aftowe
- kłykcina płaska (nadmierny rozrost błony śluzowej, która utrudnia ruchomość)
- żylaki (żylak podjęzykowy)
- rak języka
Gardło – wspólna część przewodu pokarmowego i układu oddechowego.
Migdałki – leżą po obu stronach gardła, stanowią część układu limfatycznego, reagują
stanem zapalnym na wiele czynników chorobotwórczych.
Badanie:
- pacjent szeroko otwiera usta
- należy użyć latarki w celu lepszego uwidocznienia łuków podniebiennych
- pacjent powinien wypowiedzieć głoskę „a”
Tarczyca
Badanie:
- badanie przy naturalnym świetle
- pacjent odchyla głowę do tyłu
- w celu lepszego uwidocznienia płatów pacjent może popijać wodę
- przykładamy opuszki palców po obu stronach tchawicy i wyczuwamy płaty
tarczycy określając wielkość, konsystencję, kształt i tkliwość
Tarczyca jest rzadko wyczuwalna w badaniu palpacyjnym ponieważ a wielkość
kciuka.
 16

BADANIA JAMY BRZUSZNEJ

Wywiad:
γ Rodzaje bólów brzucha
- Ból trzewny (występuje z powodu kurczu trzewi)
- Bóle somatyczne (powstają w wyniku drażnienia zakończeń nerwowych
znajdujących się w otrzewnej)

Kwadraty jamy brzusznej

II. prawy górny kwadrat
- wątroba
- pęcherzyk żółciowy
- drogi wątrobowe i żółciowe
- nerka prawa
- jelito cienkie (w tym dwunastnica)
- jelito grube (część wstępująca i poprzeczną)
- głowa trzustki
- żołądek
II. lewy górny kwadrat
- trzustka (trzon i ogon)
- żołądek (trzon, część wpustowa)
- śledziona
- jelito cienkie
- jelito grube (głównie część zstępująca)
III. prawy dolny kwadrat
- jelito grube
- wyrostek robaczkowy
- moczowód prawy
- część pęcherza moczowego
- u kobiet: jajnik prawy, przydatek prawy, jajowód, część macicy
IV. lewy dolny kwadrat
- wszystkie narządy, które wypełniają kwadrat prawy dolny (z wyjątkiem wyrostka
robaczkowego)
Podstawowe warunki do badania jamy brzusznej
- dobre oświetlenie
- zrelaksowany pacjent
- pełna ekspozycja brzucha
- pacjent powinien mieć opróżniony pęcherz
- ułożyć pacjenta w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami można
podłożyć wałek pod kolana
- kończyny górne ułożyć wzdłuż ciała
- ręce badającego powinny być ciepłe, paznokcie krótkie, stetoskop ogrzać w
rękach
 17

- podczas badania nie wykonujemy gwałtownych ruchów, nie okazujemy pośpiechu

- przed badaniem pacjent powinien wskazać bolesne okolice, w tym miejscu
badanie przeprowadza się delikatniej
- podczas badania obserwuje się twarz pacjenta, aby zauważyć grymas
- badający staje po prawej stronie pacjenta

Badanie fizykalne jamy brzusznej

Kolejność badania jamy brzusznej:
- oglądanie
- osłuchiwanie
- opukiwanie
- palpacja

OGLĄDANIE
Skóra:
- blizny
- kacheksja
- bladość (niedokrwistość)
- żółte (żółtaczka)
- sinoróżowe (zespół Cushinga) – nadczynność nadnerczy
Ręce:
- drżenie grubofaliste – encefalopatia wątrobowa, mocznica
- rumień dłoni – paliczki, białe zabarwienie paznokci, palce pałeczkowate –
przewlekłe choroby wątroby
- bladość bruzd, wygięcie paznokcia – niedokrwistość z niedoboru żelaza
Jama ustna:
- owrzodzenia – zapalenie jelit
- pleśniawki – brak higieny, infekcje grzybicze
- przykry zapach z ust – mocznica, cukrzyca
- nadmierna pigmentacja – choroba Addisona – niedoczynność kory nadnerczy
Klatka piersiowa:
- pajączki
Brzuch:
- kontury brzucha (powiększenie, otyłość, wodobrzusze, zaparcie, ciąża, wzdęcie)
- sklepienie (prawidłowo u niemowląt powyżej poziomu łuków żebrowych, w
okresie poniemowlęcym na poziomie łuków, równomierne wysklepienie powyżej
poziomu żeber świadczy o powiększeniu brzucha)
- ruchomość (uzależniona od ruchów przepony, zanika w zapaleniu otrzewnej)
- skóra (blizny, rozstępy, poszerzenie żył)
- pępek (kontur, lokalizacja, objawy zapalenia lub przepukliny)
- symetria brzucha
- powiększenie narządów
- guzy
 18

- perystaltyka
- pulsacje (w okolicy nadpępkowej z aorty brzusznej, czy ma charakter łagodnie
unoszący)
- podskórne wynaczynienie po obu bokach tułowia (ostre zapalenie trzustki0
- obecność przepuklin (wrota, wielkość i odprowadzalność)
- „głowa meduzy” – widoczne po skórą brzucha poszerzenia żył krążenia
obocznego, układające się wokół pępka (wodobrzusze, powiększenie śledziony,
marskość)
- poszerzenie żył dolnych i bocznych, utrudniony odpływ przez żyłę główną dolną,
zaś w górnej części brzucha i klatki piersiowej utrudniony odpływ przez żyłę
główną górną

OSŁUCHIWANIE
Podstawowe zasady:
1. Osłuchaj brzuch przed badaniem palpacyjnym
2. Wysłuchaj dźwięki perystaltyki, zaobserwuj ich część i charakter (normalne
dźwięki to – kurczenia i przelewania, częstotliwość 5-34/min.). Perystaltyka może
być, zwiększona lub zwolniona (poniżej 5 zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit –
powyżej 34 – biegunka)
3. Gdy nie ma ruchów perystaltycznych, w przypadku całkowitego porażenia jelit,
odsłuchujemy każdy kwadrat bardzo dokładnie. Brak szmerów perystaltycznych
może występować przy zapaleniu otrzewnej, np. przedziurawienie wrzodu żołądka,
wyrostka robaczkowego
4. W przypadku nadciśnienia – osłuchaj okolice nadbrzusza w poszukiwaniu
szmerów pochodzących z naczyń (nad wątrobą i śledzioną) szmer naczyniowy
5. W przypadku podejrzenia niewydolności tętnic w kończynach dolnych, osłuchaj
aortę brzuszną, tętnice biodrowe oraz tętnice udowe (2 palce powyżej pępka
osłuchuje się tętnię brzuszną, mocny szarpiący dźwięk świadczy o tętniaku)
6. Odgłosy tarcia określane jako buczenie żylne są to głównie szmery perystaltyczne
o zmiennym natężeniu występuje w przypadku zmian patologicznych, np. w
przypadku guza wątroby wysłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu szmer żylny
nad wątrobą

OPUKIWANIE
Rodzaje odgłosów:
- odgłos bębenkowy
- odgłos głuchy (stłumiony) nad narządami oraz jelitami z masami kałowymi
Cel opukiwania:
- ogólna orientacja o jamie brzusznej (wykonanie pomiaru wątroby, śledziony,
identyfikacja wodobrzusza, twardych guzów, mas kałowych, powietrza w żołądku i
jelitach)
Zasady opukiwania:
- Pozycja grzbietowa badanego
- Opukujemy brzuch we wszystkich czterech kwadratach
- Oceniamy ogólne rozmieszczenie odgłosu bębenkowego oraz stłumienia
 19

- Wypuk zwykle dominuje (wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w

okolicy nadłonowej)
Wątroba – opukiwanie zaczyna się w linii środkowo-obojczykowej na poziomie
poniżej pępka przesuwając się do góry w kierunku wątroby. Ustala się dolny brzeg
wątroby wysłuchując pierwsze stłumienie wypuku. Następnie ustala się górny brzeg
wątroby, zaczynając nad płucami (najpierw słyszy się rezonans a później stłumienie).
Większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby.
Śledziona – stłumienie znad śledziony można wykryć jako małą owalną
powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo-pachowej. W celu
ustalenia wielkości opukuje się w różnych kierunkach wysłuchując stłumienia.
Prawidłowo w opukiwaniu stwierdza się owalny kształt śledziony o niewielkiej
powierzchni.
Objaw chełbotania – objawy występują w wodobrzuszu oraz dużej torbieli. Układa
się rękę płasko po jednej stronie jamy brzusznej e dolnej części. Drugą ręką opukuje
się stronę przeciwną w przypadku wystąpieniu płynu lub torbieli wyczuwa się pod
ręką fale przemieszczającego się płynu.

PALPACJA
Cel badania:
- Stwierdzenie napięcia mięśniowego powłok brzusznych
- Określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej
- Stwierdzenie guzów, oporów, tętnień
- Wywołanie objawu otrzewnego
- Zbadanie okolic wrót przepukliny

Rodzaje palpacji:
- palpacja lekka – pomocna w określeniu oporu, tkliwości oraz narządów
umieszczonych powierzchniowo i guzów na delikatnym i płynnym przesuwaniu
opuszków palców po powierzchni brzucha
- polpacja głęboka – potrzebna do opisania narządów jamy brzusznej i mas

Zasady badania palpacyjnego

Zawsze zaczyna się od palpacji lekkiej w kolejności:
1. kwadrat prawy górny
2. kwadrat prawy dolny
3. kwadrat lewy dolny
4. kwadrat lewy górny
- Ogrzane ręce
- Zaczynamy od płytkiego badania, całą dłonią ułożoną na płasko (oceniamy
obronę mięśniową i tkliwości)
- Zachowujemy odpowiednią kolejność badania narządów znajdujących się w
jamie brzusznej:
wątroba, śledziona, nerki
 20

Wątroba – prawą rękę układa się płasko na powłokach brzusznych, tak aby palce
znajdowały się bocznie od prawego brzegu mięśnia prostego brzuch, prostopadle do
łuku żebrowego. Badanie zaczyna się od poziomu talerza biodrowego, ręką przesuwa
się w kierunku łuku żebrowego uciskając głęboko powłoki brzuszne. Brzeg wątroby
wyczuwa się czubkami palców (tuż przy łuku żebrowym), w które uderza on na
szczycie wdechu. Można wykonać zahaczanie wątroby.
Śledziona – w pozycji płaskiej można również wykonać zahaczanie. Powiększenie
(wystaje poza łuk żebrowy) – białaczka, ziarnica, niedokrwistość hemolityczna,
choroby zakaźne.

Trzustka – badanie w pozycji Gratta z podłożenie wałka pod okolice lędźwiową i

zgiętymi kończynami dolnymi. Wyczuwalna tylko w znacznym powiększeniu.

Badania dodatkowe
γ Objaw Chełmońskiego – polega na tym, iż lewą rękę układa się na prawym łuku
żebrowym pacjenta, zaś prawą ręką uderzamy pięścią w lewą naszą dłoń. Podczas
wstrząsania okolicy wątrobowej; jeśli występuje ból – świadczy to ostrych i
przewlekłych chorobach wątroby i pęcherzyka żółciowego.
γ Objaw Murphy’ego – polega na różnicowaniu bólu w okolicy podżebrowej.
Dodatni (czyli ból) świadczy o kamicy pęcherzyka żółciowego, zaś ujemny
świadczy o zapaleniu lub kamicy dróg żółciowych.
Wykonanie: prawą dłoń badający układa w okolicy prawego podżebrza w ten sposób,
aby kciuk można było zahaczyć pod łuk żebrowy w linii środkowo-obojczykowej.
Podczas głębokiego wdechu pęcherzyk żółciowy uderza o kciuk badającego
powodując ból co może się objawiać wstrzymaniem oddechu.
γ Objaw Blumberga – jest to badanie, które polega na delikatnym i powolnym
wpuklaniu (wgłębianiu) powłok brzusznych (brak bólu) i gwałtownym oderwaniu
ręki (co powoduje ostry ból) – świadczy to o zapaleniu otrzewnej.
γ Objaw Glodflama – polega na wstrząsaniu pięścią poprzez grzbiet drugiej dłoni
okolicę nerek wzdłuż kręgosłupa. Objaw dodatni (czyli ból) świadczy o
odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
γ Objaw Courvoisiera – stwierdzenie wyczuwalnego, niebolesnego pęcherzyka
żółciowego, rzadko występuje w kamicy, najczęściej dotyczy choroby
nowotworowej.
γ Objaw Kehra – jest to ból odczuwalny w okolicy lewego barku, świadczy o
pęknięciu śledziony (wywiad z pacjentem).
γ Objaw Jaworskiego (najczęściej u dzieci) – pacjent leży na wznak, zgina się
kończynę dolną lewą i unosi ku górze. Następnie uciska się dłonią okolice
wyrostka robaczkowego. Podczas opuszczania kończyny ku dołowi ból narasta
przy zapaleniu wyrostka robaczkowego.
 21

γ Bolesność w punkcie McBurneya – w 1/3 odległości od kolca biodrowego

górnego prawego na linii łączącej ten kolec z pępkiem – świadczy o zapaleniu
wyrostka robaczkowego.
γ Bolesność w punkcie Lanza – w 1/3 odległości od kolca biodrowego górnego
prawego na linii łączącej kolce biodrowe przednie górne – świadczy o zapaleniu
wyrostka robaczkowego.
γ Badanie per rectum
- Pacjent leży na prawym boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi
- Badanie wykonuje się na głębokości 6-8 cm
- W badaniu ocenia się odbyt, jego granice, otaczającą skórę
- Ocenia się także wystąpienie zaburzeń: np. polipy, otarcia, żylaki, szczeliny,
ropnie, owrzodzenia.
Badając od tyłu:
- wierzchołek kości ogonowej
Badając bocznie:
- wyczuwamy kolec kulszowy i dół kulszowo-odbytniczy
Badając od przodu:
- gruczoł krokowy u mężczyzn
- u kobiet szyjkę i trzon macicy
 22

BADANIA FIZYKALNE
UKŁAD KRĄŻENIA
Lokalizacja serca: od 8 r.ż. koniuszek serca lokalizuje się na wysokości 5-tej
przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej (wytwarza tzw. tętno
koniuszkowe).

I. Wywiad kardiologiczny
1) Jakie są dolegliwości zasadnicze?
2) Jaka jest tolerancja wysiłku?
3) Czy badany miał rozpoznane choroby układu oddechowego, krążenia,
nerwowego?
4) Jak przebiega dotychczasowe leczenie?
5) Czy badany jest palaczem papierosów?
6) Jakie są ostatnie wartości tętna, ciśnienia tętniczego, glukozy, cholesterolu?
7) Jaką wykonuje pracę?
8) Występowanie bólu u pacjenta:
- ból sercowy – dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia,
tętniak, zator płucny
- ból opłucnowy – nagły początek, bez wcześniejszych dolegliwości (odma)
gorączka, kaszel, odksztuszanie (zapalenie płuc, opłucnej) zamostkowy,
ustępujący z pochyleniem do przodu, w pozycji siedzącej (zapalenie osierdzia)
nagły początek, krwioplucie (zator tętnicy płucnej)
- ból pochodzenia żołądkowo-jelitowego – występuje w związku ze spożyciem
pokarmu, palący, kwaśny smak w ustach
- ból pochodzenia mięśniowo-kostnego – powierzchowny, nasilony przez ruch
- bóle nietypowe – ostry umiejscowiony z boku, nasilony przez stres

II. Badanie fizykalne

OGLĄDANIE
Wygląd fizyczny:
- ogólny stan zdrowia
- budowa ciała (otyłość, charłactwo)
- duszność, pozycja pacjenta w łóżku
- sinica obwodowa
- sinica centralna – język
- oczy: obwódka starcza (u osób młodych – hipercholesterolemia), kępki żółte
(objaw hiperlipidemii), przekrwienie spojówek
- szyja – widoczne tętnienie
- twarz: objawy sinicy, zaczerwienienie okolicy jarzmowej – zwężenie zastawki
mitralnej, niedokrwienie, obserwowana na spojówkach

Okolica przedsercowa:
- kształt klatki piersiowej: deformacje
 23

- zaciągania (objaw duszności), pulsacje ( przerost lewej komory)

- widoczne tętno koniuszkowe (np. w przeroście lewej komory serca)
- unoszenie lub zapadanie klatki piersiowej
- widoczne żyły krążenia obocznego (niewydolność żyły głównej górnej)
- obecność blizn

Kończyny:
γ kształt paznokci (rąk, stóp)
- palce pałeczkowate – zanik kąta pomiedzy płytką paznokciową a obrąbkiem
naskórkowym)
γ kolor:
- linijne przebarwienia/wybroczyny paznokciowe – czerwone lub linie pod płytką
paznokciową palców rąk lub stóp (objaw toczących się zmian naczyniowych, np.
bakteryjne zapalenie wsierdzia lub powstają na skutek urazy) – w zapaleniu
naczyń, w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, w nikotynowych przebarwieniach
- zawały obrąbka paznokci – w zapaleniu naczyń
γ objaw Janewaya - przemijające plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach w
zapaleniu wsierdzia
γ guzki Oslera (bolesne zgrubienia na opuszkach palców), objaw bakteryjnego
zapalenia wsierdzia)
γ obrzęki – niewydolność prawokomorowa
γ rozmieszczenie owłosienia, zmiany troficzne na paznokciach (zaburzenia
ukrwienia)
γ żółtaki ścięgien i dłoni w hiperlipidemii
γ pulsacje (nadciśnienie tętnicze)
γ ocieplenie
γ owrzodzenia (niewydolność naczyń tętniczych)
γ nikotynowe przebarwienia
γ ciepłe dłonie – rozszerzenie naczyń obwodowych
γ zimne – obkurczenie naczyń obwodowych
γ wilgotne dłonie – wzmożone napięcie układu współczulnego

Przyczyny pałeczkowatości palców

Układ Choroby współwystępujące
Krążenia Zapalenie wsierdzia, wrodzone wady sinicze serca (trylogia lub
tetralogia Fallota, ubytek w przegrodzie międzykomorowej)
Oddechowy Rak oskrzela, ropniak, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc,
mukowiscydoza
Pokarmowy Choroba Leśniewskiego-Crohna, marskość wątroby
 24

PALPACJA
- tętno, jego wypełnienie, chybkość, symetria, rozpoznać zaburzenia
Zaburzenie Opis
Tętno paradoksalne Osłabienie tętna podczas wdechu występuje w aorcie lub w
tamponadzie serca
Tętno naprzemienne Wyczuwalne jako silne lub słabe (występuje w ciężkim
uszkodzeniu lewej komory
Koarktacja aorty Opóźnienie fali tętna i zmniejszenie wypełnienia na tętnicy
udowej (występuje przy niedrożności tętnic

- sprawdza się tętno tętnicze i żylne

Tętno żylne
Sprawdza się na żyle szyjnej
Największe wychylenie do wewnątrz
Dwa wychylenia na jeden skurcz serca
Wysokość słupa krwi zależy od pozycji
ciała
Zanika przy lekkim ucisku palcem
powyżej obojczyka
Tętno tętnicze
Sprawdza się na tętnicy szyjnej
Największe wychylenie na zewnątrz
Jedno wychylenie na jeden skurcz serca
Wysokość słupa krwi nie zależy od
pozycji ciała
Obecne nawet przy lekkim ucisku

- ciśnienie tętnicze krwi:

- Dorośli – 120/80 mmHg
- Noworodek 102/55 mmHg
- Dziecko (1-8 r.ż.) – 110/75 mmHg
- porównanie ciśnienia na prawym i lewym ramieniu (tętniak aorty)
- porównanie ciśnienia na kończynie dolnej i górnej (choroby naczyń
obwodowych)
- powrót włośniczkowy – ucisk 5 sekund, powrót 2 sekundy
- puls koniuszkowy (5 międzyżebrze na lewo od linii środkowo-obojczykowej) –
gwałtowne i unoszące w przeroście lewej komory, stukające w zwężeniu
mitralnym, napierające w przeciążeniu objętościowym
- okolica przedsercowa – unoszenie sprawdza się całą dłonią, np. w przeroscie
prawej komory unoszenie przy lewej krawędzi mostka, wibracja w zwężeniu
aorty

OPUKIWANIE
- gdy nie możemy zbadać koniuszka serca
γ Lewa granica stłumienia serca – III, IV, V, VI międzyżebrze od linii pachowej
przedniej w kierunku mostka
Interpretacja:
Przesunięcie lewej granicy stłumienia w lewo – powiększenie prawej i lewej
komory serca
Przesunięcie lewej granicy stłumienia w lewo i w dół – powiększenie tylko lewej
komory serca
 25

γ Prawa granica stłumienia serca – II, IV międzyżebrze w linii środkowo-

obojczykowej w kierunku mostka
Interpretacja:
Wyznaczenie prawej granicy stłumienia niepowiększonego serca jest niemożliwe

OSŁUCHIWANIE
- cykl pracy serca
1) Skurcz komór (jamy serca wyrzucają krew, następnie po zamknięciu się zastawki
mitralnej/ dwudzielnej i trójdzielnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza
dźwięk pierwszego tonu serca – S1.) – słyszymy jako jeden dźwięk, najgłośniejszy
na koniuszku serca
2) Rozkursz komór (jamy serca wypełniają się krwią, następuje to po zamknięciu się
zastawek aortalnej i płucnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk
drugiego tonu serca – S2, najgłośniejszy u podstawy serca)
3) Dźwięki dodatkowe w rozkurczu – S3 i S4

Punkty osłuchiwania serca:

γ Zastawka mitralna – 5 przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo-
obojczykowej
γ Zastawka trójdzielna – 5 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub 4
przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej
γ Punkt Erba – szmery 3 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo
γ Zastawka płucna – 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo
γ Zastawka aortalna – 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na prawo

Tony serca fizjologiczne – są to drgania zastawek oraz struktur z nimi związanych.

Szmery sercowe – są spowodowane przez turbulencje lub zawirowania krwi, są
dźwiękiem o wyższej częstotliwości niż tony serca (mogą byś słyszalne w czasie
skurczu lub rozkurczu, lub mogą trwać stale przez cały okres skurczu lub rozkurczu.

Przyczyny szmerów:
γ Sercowe
- zarzucanie krwi w odwrotnym kierunku (uszkodzenie przegrody
międzykomorowej, przeciekająca zastawka)
- przepływ krwi przez zwężoną lub zdeformowaną zastawkę
- ciągły przepływ przez przeciek przedsionkowo-komorowy
γ Przedsercowe
- nadczynność tętnicy
- II i III trymestr ciąży - fizjologicznie

Interpretacja szmerów:
- lokalizacja (w którym miejscu słychać szmery najlepiej)
- promieniowanie
- głośność (skala 1-6)
 26

Stopień Głośność dźwięku

I Ledwo słyszalny, tylko w optymalnych warunkach osłuchiwania
II Cichy
III Umiarkowanie głośny
IV Głośny i skojarzony z drżeniem
V Bardzo głośny
VI Możliwy do wysłuchania stojąc przy pacjencie bez użycia
słuchawek
- jakość
- promieniowanie

Patologiczne tony:
1) S1 słabo słyszalne przy koniuszku serca świadczy o bloku przedionkowo-
komorowym
2) Rozdwojenie S2 – świadczy o niewydolności prawej komory lub
niedomykalności zastawki dwudzielnej
3) S3 – fizjologicznie występuje u ludzi młodych i kobiet w ciąży
- patologicznie w zwężeniu zastawki dwudzielnej niedomykalności
zastawki trójdzielnej i w zaburzeniach lewej komory, pojawia się we
wczesnej fazie rozkurczu
4) S4 – świadczy o nadciśnieniu, chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatii i
w nadciśnieniu płucnym pojawia się tuż przed S1.

Interpretacja wyników osłuchiwania:

- Prawidłowe cechy S1 – u podstawy serca (okolica tętnicy głównej i pnia
płucnego) S1 krótsze, cichsze niż S1 na koniuszku serca/zastawce mitralnej – S1
głośniejsze niż S2.
- Wzmożona akceptacja S1 (w zaburzeniach czynności serca), np. szybka
czynność serca podczas wysiłku, niedokrwistości, nadczynności tarczycy.
- Ściszenie S1, np. blok 1o, zmienna głośność całkowity blok przedsionkowo-
komorowy.
- Fizjologiczne rozdwojenie S2 (okolica pnia płucnego) słyszalne jest podczas
wdechu, zanika podczas wydechu.
- Patologiczne rozwojowe S2 (II międzyżebrze przy mostku) słyszalne jest w
czasie wydechu, stany patologiczne: blok prawej odnogi pęczka Hisa, skurcze
przedwczesne, ciężka niewydolność prawej komory serca, niedomykalność
zastawki dwudzielnej.