DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE

REHAILITACJI OSÓB DOROSŁYCH

Podstawą badania pacjenta i postawienia prawidłowej diagnozy jest przede wszystkim

dokładne badanie podmiotowe czyli wywiad z pacjentem. Wywiad medyczny na potrzeby
fizjoterapii składa się z kilku części. Pierwszą z nich jest wywiad osobowy, czyli zebranie
podstawowych informacji służących przede wszystkim identyfikacji pacjenta. Zawiera także
istotne informacje, często kluczowe w programowaniu rehabilitacji, czyli stan cywilny, wiek,
wykształcenie, miejsce zamieszkania. Fizjoterapeuta nie powinien pominąć aspektu chorób
aktualnych, czy genetycznych, przebytych zabiegów operacyjnych, urazów i uszczerbków na
zdrowiu. Ostatnią komponentą wywiadu osobowego może być waga i wzrost, służące m.in.
do obliczenia BMI. Kolejną częścią wywiadu medycznego jest wywiad chorobowy, którego
celem jest określenie głównego problemu pacjenta. Badający powinien zacząć od pytań
dotyczących momentu początkowego występowania objawów, dokładnie dopytać pacjenta i
określić sytuacje nasilające i zarazem powodujące ból, nie zapominając o tym co go
zmniejsza. Ważną informacją jest charakter bólu oraz jego lokalizacja. Kluczowe dla
postępowania fizjoterapeutycznego, będzie opis funkcji pacjenta oraz ubytków. Istotą
wywiadu jest znalezienie głównego problemu pacjenta. Ważne jest także zebranie informacji
na temat innych dolegliwości czy też przeszłych urazów i powstałych blizn, które potencjalnie
mogą mieć wpływ na główne dysfunkcje zgłaszane przez pacjenta. Ostatnią częścią wywiadu
jest wywiad socjalny. W tej części rozmowy uzyskuje się informacje na temat warunków
mieszkaniowych oraz rodzinnych. Kluczowe jest, czy pacjent mieszka sam, czy ma osobę,
która pomoże w opiece. Dodatkowo można odnieść się do warunków finansowych pacjenta,
źródła utrzymania. Ostatnim aspektem jest dojazd na rehabilitację. Istotne jest to, w jaki
sposób pacjent dojeżdżałby na leczenie, czy jest to w ogóle możliwe, aby robił to
samodzielnie.
Odpowiednio zebrany wywiad powinien dostarczyć informacji, na podstawie których
fizjoterapeuta podejmie decyzję o leczeniu lub odesłaniu pacjenta do innego specjalisty.
Mowa tu właściwie o czerwonych flagach, czyli stanach i objawach sugerujących
poważniejszą przyczynę schorzenia/bólu z którym pacjent się zgłasza do gabinetu
fizjoterapeutycznego. Wg wytycznych Krajowej Rady Fizjoterapeutów, czerwone flagi to
m.in.
1. Choroba nowotworowa w przeszłości.
2. Nagła utrata masy ciała, bez uchwytnej (definiowanej) przyczyny.
3. Narastające osłabienie lub/i wycieńczenie organizmu, bez uchwytnej przyczyny.
4. Gorączka lub stan podgorączkowy (podwyższona temperatura).
5. Ból w rytmie dobowym opisywany jako stały bez uchwytnej przyczyny i zależności
od wykonywanych czynności.
6. Ból spoczynkowy, często opisywany jako pulsujący.
7. Obrzęk jednego lub więcej stawów bez wyjaśnionej przyczyny.
8. Niezdiagnozowany uraz w wywiadzie.
 9. Świeży lub/i postępujący niedowład obwodowy.
10. Nietrzymanie moczu lub/i stolca powiązane z bólem kręgosłupa.
11. Zaburzenia napięcia mięśniowego – obniżenie lub podniesienie, zaburzenia
12. czucia powierzchniowego lub/i głębokiego jednej połowy ciała lub dwu/cztero
13. kończynowe bez wyjaśnionej przyczyny.
14. Zaburzenia zborności ruchowej bez wyjaśnionej przyczyny.
15. Zaburzenia równowagi i krótkotrwałe utraty świadomości.
16. Nagle lub świeżo pojawiające opadanie kącika ust, problemy z mówieniem.
17. Pierwszoplanowe lub współistniejące dolegliwości bólowe okolicy jamy brzusznej lub
za mostkowej.
18. Tętno spoczynkowe powyżej 100 ud./min. i mniej niż 50.
19. Ciśnienie tętnicze krwi powyżej 160/95.
20. Ciśnienie tętnicze poniżej 90/50.
Są to stany na które np. bodźce fizykalne, intensywny wysiłek i inne metody
fizjoterapeutycznie mogą wpłynąć niekorzystnie i pogorszyć stan zdrowia pacjenta.
Po zebraniu dokładnego wywiadu fizjoterapeuta może postawić wstępną diagnozę
i określić przyczyny objawów zgłaszanych przez pacjenta i następnie w badaniu
przedmiotowym potwierdzić swoją hipotezę.
Jedną z podstawowych punktów badania i zarazem terapii z pacjentem, który
powinien pojawić się nie tylko na pierwszej wizycie jest klasyfikacja i określenie
dolegliwości bólowych. Ból jest subiektywnym odczuciem pacjenta. Wyróżnia się m.in. ból
receptorowy, niereceptorowy, autonomiczny, neuropatyczny, psychogenny, fantomowy,
nerwowy, przewodowy, korzeniowy, trzewny, somatyczny itd. W aspekcie charakteru bólu
można wymienić ból kłujący, promieniujący, ostry, tępy, silny, słaby, przeszywający,
piekący, łagodny. W zależności od wielu czynników ból może mieć także różne natężenie –
od słabego/łagodnego do silnego, nie do wytrzymania. Wiele chorób i zaburzeń zazwyczaj
charakteryzuje się określonym typem bólu, np. w przypadku bólu promieniującego wzdłuż
kończyny, można podejrzewać przyczynę nerwową, uciskową. Ważne jest określenie czasu
trwania bólu, od kiedy się zaczął, co go wywołało, czy było jakieś zdarzenie. Ważnym
aspektem dla całej terapii jest charakter bólu - czy jest to ból przewlekły, czy występuje stale
czy tylko przy określonych czynnościach i warunkach. Podczas wizyt u specjalisty, do
określenia natężenia bólu stosowane są skale bólowe. Wyróżnia się kilka podstawowych,
powszechnie stosowanych skal do oceny bólu:
 1. VAS – Visual Analog Scale – skala analogowa
2. NRS – Numerical Rating Scale – skala numeryczna
3. VRS – Verbal Rating Scale – skala słowna
4. Skale wielowymiarowe, czyli kwestionariusze oceny dolegliwości bólowych
i niepełnosprawności np.:
a. RMDQ - Roland Morris Disability Questionnaire
b. ODI - Oswestry Disability Index lub wersja rozszerzona
c. WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities Index of
Osteoarthritis
d. SF-36
e. MPQ - McGill Pain Questionnaire
f. Skala Laitinena

Istotną częścią badania fizjoterapeutycznego jest oglądanie pacjenta. Fizjoterapeuta

powinien zwrócić uwagę na stan tkanek i skóry oraz obecność obrzęków. Ocena wizualna
pomoże określić faktyczny stan np. w przypadku stanu zapalnego, kiedy towarzyszą temu
obrzęk i zaczerwienienie skóry. Dodatkowo powinno się zwrócić uwagę na wszelkie
wybroczyny, wysypkę, znamiona, blizny i rany. W przypadku obecności ran – na ich stan
i poziom wygojenia. Kluczowe w terapii są także blizny oraz wszelkie rozstępy np. rozejście
mięśnia prostego brzucha. Obecność i lokalizacja blizny może być kluczowa w planowaniu
terapii, ponieważ zdarza się iż restrykcje tkankowe wywołane zrostami w obrębie blizny
skutkują bólem w innej części ciała. Wizualnie fizjoterapeuta powinien zbadać całościowo
postawę pacjenta w płaszczyźnie czołowej oraz strzałkowej, dodatkowo, w zależności od
warunków – poprzecznej. W tym celu pomocne jest zaznaczanie na przygotowanej wcześniej
grafice na karcie pacjenta miejsc krytycznych, o zaburzonej ruchomości, nieprawidłowym
ustawieniu, bolesnych itp. Ocena wizualna pozwala na ocenę rozwoju fizycznego, budowy
i postawy ciała oraz określenia wad postawy, jakości odżywienia, stanu troficznego skóry i
pozostałych deformacji wpływających na jakość życia pacjenta.

Palpacja jest kolejną częścią badania. Pozwala określić punkty bolesne, stan i rodzaj
obrzęków, zgrubienia tkankowe, przesuwalność i restrykcje tkanek i powięzi, a także
bolesność mięśni i tkliwość dotykową. Dodatkowo możliwa jest ocena temperatury tkanek.
Kluczowe może okazać się znalezienie miejsc palpacyjnie bolesnych, tkliwych na różnych
obszarach ciała, nie tylko w obrębie obszaru bólowego zgłaszanego przez pacjenta. Dzięki
badaniu palpacyjnemu możliwe jest określenie bolesności stawów i nieprawidłowości struktur
kostnych.
W badaniu zakresów ruchomości podstawową metodą jest goniometria. Wszelkie
pomiary wykonuje się za pomocą przyrządów pomiarowych takich jak: goniometr, centymetr
krawiecki, inklinometr, cyrkiel. Wyróżnia się także CROM, systemy analizy ruchu 3D: BTS,
VICON, Zebris, Multi Cervical Unit – MCU, DBC. W zależności od tego, co specjalista chce
zmierzyć i określić, dobiera odpowiednie narzędzie. Dzięki temu można ocenić m.in. długości
względne, bezwzględne i anatomiczne kończyn, zakresy ruchomości stawów obwodowych,
pochylenie miednicy, wymiary klatki piersiowej na 3 różnych wysokościach i obwody
mięśniowe. W przypadku siły mięśniowej, podstawowym narzędziem jest ocena za pomocą
testu Lovetta, gdzie określa się w skali od 0 do 5 siłę mięśniową pacjenta. Oporem dla
pacjenta jest ręka i opór stawiany przez terapeutę. Badanie wykonuje się w pozycjach
antygrawitacyjnych oraz równolegle do podłoża. Siłę mięśniową, szczególnie siłę ścisku
można określić także przy badaniu dynamometrem. Istnieje wiele nowoczesnych narzędzi jak
np. System Humac Norm, który służy do testowania i ćwiczeń w warunkach izometrii,
izotonii, izokinetyki oraz ćwiczeń biernych i testów propriocepcji. Wykorzystuje się także
ocenę mięśni wskaźnikowych oraz ocenę poszczególnych dermatomów. W zależności od
rodzaju problemu zgłaszanego przez pacjenta wykonuje się także badanie oporów
końcowych.
Diagnostyka pacjenta opiera się na karcie badań pacjenta, w skład której wchodzą
elementy takie jak:

 dane osobowe pacjenta (imię i nazwisko, pesel, miejsce zamieszkania, wiek, płeć,
rodzaj wykonywanej pracy),
 numer karty pacjenta,
 data badania,
 data wystawienia skierowania oraz ICD-10 (opcjonalnie),
 imię i nazwisko lekarza kierującego na rehabilitację wraz z nr prawa do wykonywania
zawodu (opcjonalnie),
 informacja o chorobach przewlekłych i istniejących,
 ocena fizjoterapeutyczna przed leczeniem:
o dolegliwości aktualne,
o czas trwania dolegliwości,
o obszary bólu,
 o analiza postawy ciała i ruchu, testy i pomiary,
o ocena stopnia dolegliwości bólowych,
 wywiad socjalny,
 wywiad chorobowy,
 wykonane badania diagnostyczne,
 zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne (opcjonalnie),
 ocena fizjoterapeutyczna po leczeniu,
 podpis specjalisty wykonującego badanie.

Bibliografia:

1. Hebanowski M., Kliszcz J., Trzeciak B., „Poradnik komunikowania się lekarza z
pacjentem”, Wyd. II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
2. Gordon T., Sterling W.E., „Rozmawiać z pacjentem”, Wydawnictwo Szkoły Wyższej
Psychologii Społecznej „Akademika”, Warszawa 2009
3. K. J. Buckup: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni
4. Wytyczne Krajowej Izby Fizjoterapeutycznej do udzielania świadczeń zdrowotnych z
zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej
5. Badanie fizjoterapeutyczne i dokumentacja medyczna w oparciu o ICF- skrypt KIF
6. J Wypyszewska, Z Kopański, M Kulesa-Mrowiecka, Rowiński, F Furmanik, J Tabak,
K Kieczka-Radzikowska, M Liniarski: Klasyfikacja bólu. Journal of Clinical
Healthcare 2018, 2: 12-17