Professional Documents
Culture Documents
dr med. Jacek Mrukowicz
Dyrektor Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine w Krakowie
Data utworzenia: 31.01.2005
Ostatnia modyfikacja: 27.11.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2004/06
c!"
!# #
#$
!
!
- Czy u pacjentki X zlecić badanie laboratoryjne A lub B w celu
rozpoznania choroby Z?
- Czy u chorej X zastosować lek A lub B, aby uzyskać efekt Z?
- Czy u ciężarnej X zastosować metodę operacyjną A lub B w
celu uzyskania efektu Z?
$
-Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek
A lub B w celu uzyskania efektu Z?
- Czy zakupić dla szpitala aparaturę A w celu badania chorych
na chorobę X, aby poprawić dokładność diagnostyczną i efekty
leczenia w porównaniu ze stosowanymi dotychczas metodami?
- Czy w szpitalu można zrezygnować z rutynowego
wykonywania badania laboratoryjnego A u chorych, u których
występuje objaw/choroba X bez zwiększenia ryzyka
niekorzystnych następstw?
"
!%
!
- Czy finansować program badań przesiewowych X w populacji
Y w celu wczesnego wykrywania choroby Z?
- Czy finansować program profilaktyczny X w populacji Y w
celu zapobiegania zachorowaniom na chorobę Z?
- Które leki refundować chorym na chorobę X?
Ponadto, przeciętny lekarz (wg danych brytyjskich) nie chce lub nie może ze
względu na obowiązki zawodowe poświęcić więcej niż 30 minut tygodniowo na
zdobywanie nowej wiedzy przydatnej do rozwiązywania aktualnych problemów
klinicznych swoich pacjentów. Dochodzi więc do sytuacji, w której wielu
lekarzy, w miarę upływu czasu i nabywania jakże cennego doświadczenia
klinicznego, posługuje się wiedzą sprzed lat, niedostosowaną do coraz
szybszego postępu medycyny. Tracą na tym zarówno pacjenci, jak i systemy
ochrony zdrowia.
Fakt, że słowo
à
(dane, przesłanki, dowody) jest eksponowane w nazwie
EBM, nie oznacza, że (
à
) wystarczają do podjęcia decyzji.
Nawet najbardziej wiarygodne dowody nigdy nie "podejmą" decyzji za lekarza,
stanowią one jednak niezbędny element w tym procesie. Ignorowanie
wiarygodnych dowodów może spowodować opóźnienie wprowadzenia do
praktyki skutecznych metod rozpoznawania lub leczenia chorób (np. podanie
glikokortykosteroidów ciężarnym z zagrażającym porodem przedwczesnym w
celu zapobiegania zespołowi błon szklistych i zgonom przedwcze śnie
urodzonych noworodków; p. dalej) albo stosowanie metod nieprzynoszących
korzyści lub wręcz szkodliwych (np. hormonalna terapia zastępcza stosowana u
kobiet w wieku pomenopauzalnym w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby
wieńcowej; p. dalej).
c
!
,
-!
. c!"
"
" " -
!
/
0
" c
"
Czy u kobiet w wieku 35-70 lat
Czy tamoksyfen jest
obciążonych dużym ryzykiem
skuteczny w raku sutka?
zachorowania na raka sutka ( c)
tamoksyfen stosowany w dawce
20 mg na 24 h przez 5 lat ( )
zmniejsza w porównaniu z placebo
( ) ryzyko wystąpienia raka sutka
()?
Czy u kobiet z ciężką postacią
zespołu napięcia
przedmiesiączkowego ( c)
Czy podawanie leków stosowanie doustne selektywnych
przeciwdepresyjnych jest inhibitorów zwrotnego wychwytu
korzystne w zespole serotoniny przez okres co najmniej
napięcia jednego cyklu miesiączkowego ( )
przedmiesiączkowego? zmniejsza w porównaniu z placebo
( ) nasilenie objawów
somatycznych i psychicznych tego
zespołu ( )?
Czy u kobiet z grupy dużego
ryzyka porodu przedwczesnego
(co najmniej 3 porody w II
trymestrze ciąży) ( c)
profilaktyczne zakładanie szwu
Czy zakładanie szwu
okrężnego na szyjkę macicy
okrężnego na szyjkę
sposobem McDonalda przed 24.
macicy jest skuteczne w
tygodniem ciąży ( ) zmniejsza w
niewydolności cieśniowo-
porównaniu z niezakładaniem tego
szyjkowej?
szwu lub stosowaniem leczenia
zachowawczego (reżim łóżkowy)
( ) ryzyko porodu
przedwczesnego przed 33.
tygodniem ciąży ( )?
*Każde precyzyjnie sformułowane pytanie kliniczne powinno zawierać elementy opisu populacji
pacjentów (c -
), ocenianej interwencji ( -
), interwencji alternatywnej, z którą
była ona porównywana ( - à
), i sposobu pomiaru ich efektu ( - ). Strukturę
prawidłowo sformułowanego pytania klinicznego odzwierciedla akronim PICO.
!
!#! - , czyli takich, które mają istotne
znaczenie dla pacjenta (np. zachorowanie, ustąpienie objawów choroby, zgon,
złamanie kości, poród w terminie, urodzenie zdrowego dziecka). Badania
kliniczne, w których oceniano wpływ określonego postępowania (interwencji)
na występowanie takich punktów końcowych, dostarczają znacznie
ważniejszych informacji dla praktyków niż te, w których uwzględniano
wyłącznie tzw. )!! - (np. stężenie kreatyniny w
surowicy, stężenie gonadotropiny łożyskowej w surowicy, z apis
kardiotokograficzny). Opieranie się wyłącznie na zastępczych punktach
końcowych może się okazać szkodliwe dla pacjentów.
1#"
+ *
V
V
VV
"
" ' Istotą randomizacji
jest zapewnienie wszystkim pacjentom takiej samej szansy dostania się do grupy
eksperymentalnej lub kontrolnej. Jej celem jest uzyskanie grup jednakowych
pod względem czynników rokowniczych (znanych i nieznanych). Prawidłową
metodę randomizacji można porównać do rzutu monetą. Jeżeli natomiast
kwalifikacja do grup odbywa się na podstawie tylko pozornie los owych
kryteriów (tzw. $-randomizacja), np. daty urodzenia (dni parzyste vs
nieparzyste) czy pory dnia, w której pacjent trafił do szpitala (dzień noc), do
podziału na grupy zostaje wprowadzona nierównowaga czynników
rokowniczych, która może istotnie zniekształcić wyniki obserwacji. Można mieć
wątpliwości, czy pacjent, który zostaje przyjęty do szpitala w nocy, jest pod
względem czynników rokowniczych taki sam, jak pacjent przyjęty w dzień, lub
czy można postawić znak równości pomiędzy operacją przepr owadzaną w nocy
i w dzień. We współczesnych badaniach randomizacja jest zwykle
przeprowadzana komputerowo (lista kodów randomizacyjnych generowana
komputerowo).
!# )
)
3
+ ! -
VVV' Liczba pacjentów objętych
analizą powinna się zgadzać z liczbą pacjentów włączonych do badania
(poddanych randomizacji), lecz w praktyce rzadko udaje się to osiągnąć.
Problem polega na tym, że osoby, które "wypadają" z badania, często różnią się
od pacjentów uczestniczących w badaniu do końca. Bywa tak, że lekarze już po
rozpoczęciu badania wycofują osoby nie "pasujące" pod względem
charakterystyki lub reakcji na leczenie. Niekiedy pacjenci sami się wycofują,
ponieważ poczuli się gorzej i uznają to za efekt badanej interwencji, albo
poczuli się lepiej i w związku z tym nie widzą potrzeby kont ynuowania
czasochłonnych wizyt kontrolnych. Przyczyną niestawienia się pacjenta na
wizytę kontrolną może być także jego śmierć. W miarę zwiększania się liczby
osób nieobjętych analizą zwiększa się proporcjonalnie prawdopodobieństwo
zachwiania równowagi czynników rokowniczych między badanymi grupami i
wiarygodność uzyskanych wyników staje się podważalna. Przyjmuje się, że w
przypadku "utraty" około 20% badanej populacji problem ten nabiera
zasadniczego znaczenia i powoduje, że uzyskane wyniki (różnice) istot nie
odbiegają od istniejących w rzeczywistości.
!
#
+ !#
3!
VV' Analizę
wystąpienia punktów końcowych powinno się przeprowadzać w grupach
pacjentów wyodrębnionych w wyniku randomizacji, niezależnie od tego, czy
ostatecznie poddano ich zaplanowanej interwencji, czy nie (analiza
, analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym
leczeniem). W ten sposób zostaje z achowana wyjściowa równowaga znanych i
nieznanych czynników rokowniczych między grupami, czyli istota
randomizacji.
!# (pojedynczych lub serii) prawie nigdy nie pozwalają
wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych, ponieważ nie mają
grupy kontrolnej. Ich wiarygodność, z wyjątkiem skrajnych przypadków, jest
mniejsza niż badań z grupą kontrolną (eksperymentalnych i analitycznych); są
jednak pożyteczne, gdyż sygnalizują potencjalne problemy , które mogą się stać
przedmiotem bardziej wiarygodnych badań.
iV
c
!#
-4 )
c!"/
+)
! (
%
à
- ARR) to
bezwzględna różnica między ryzykiem w grupie kontrolnej a ryzykiem w grupie
eksperymentalnej, określająca bezwzględną wielkość "usuniętego" ryzyka.
'! +) (
% - '') określa, jaka część ryzyka podstawowego
(tzn. ryzyka w grupie kontrolnej) "pozostała" po interwencji. Jest to iloraz
prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie
eksperymentalnej, w której stosuje się ocenianą interwencję i tego
prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. W badaniach związków
przyczynowo-skutkowych (np. dotyczących rokowania) jest to analogicznie
iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w
grupie, w której występuje dany czynnik, i tego prawdopodobieństwa w grupie
kontrolnej.
+)
! (
%
à
- ''') stanowi część
prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego
"usuniętą" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu).
Jest ilorazem bezwzględnej różnicy ryzyka między grupą kontr olną a
eksperymentalną (ARR) oraz ryzyka w grupie kontrolnej. Ryzyko "pozostałe"
(RR) i ryzyko "usunięte" (RRR) dopełniają się do jedności (RR + RRR = 1).
00 (
) jest to liczba pacjentów, których trzeba poddać
danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu
punktowi końcowemu. NNT wylicza się jako odwrotność ARR (1/ARR).
' 6 7
3 VV 4
' 3
!
!# +
!
! !
+*
! +)
!# !
!"#3
0
*&
V V 8 !
+ *&
3
$#
$ + +3! +)
!#
!
!$! -
9 !
)!
:;<= !#!#! -
) VVV
8 !
+
VV
8 ! ,
)!
! *
!#
*#
!
>
+?8
!
+)
)!
! (
%
à
- '), czyli
bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie eksperymentalnej i w grupie
kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego
punktu końcowego w wyniku ekspozycji na dany czynnik lub interwencję.
+)
)!
! (
%
à
- '' ), czyli część
prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego
"dodana" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu).
Iloraz ryzyka "dodanego" (ARI) i ryzyka w grupie kontrolnej. Pojęcie stosowane
w badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo
wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego (np. powikłania leczenia).
00@ (
), czyli liczba pacjentów, których poddanie
określonej interwencji przez określony czas wiąże się z wy stąpieniem jednego
dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego. NNH wylicza się jako
odwrotność ARI (1/ARI).
*&
!
c
!#
c!"./
* iloraz szans (OR) zgonu noworodka po zastosowaniu jednego kursu kortykosteroidów (betametazon
2 razy po 12 mg co 12 h lub deksametazon 4 razy 6 mg co 6 h), w porównaniu z placebo lub
niestosowaniem leków, u ciężarnych z zagrażającym porodem przedwczesnymprzed 34. tygodniem
ciąży
(na podstawie: Crowley P.: Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2004, wyd. 2 [data ostatniej aktualizacji: luty 1999])
Przedstawiona metaanaliza, przeprowadzona w 1994 r oku, jest również dobrym
przykładem, jak synteza kilku lub kilkunastu różnych badań odpowiadających
na to samo pytanie kliniczne, z których wiele pojedynczo nie miało
wystarczającej mocy statystycznej, aby wykazać statystycznie istotną różnicę
pomiędzy grupami (odcinek obrazujący 95% CI przecina pionową linię braku
efektu), może przyspieszyć wprowadzenie skutecznej, ratującej życie
interwencji do praktyki klinicznej. Jej wyniki przyczyniły się do opracowania w
1994 roku przez ekspertów zaproszonych przez am erykańskie National
Institutes of Health wytycznych, w których zalecono powszechne stosowanie
jednego kursu kortykosteroidów (24 mg w ciągu 48 h) u ciężarnych z
zagrażającym porodem przedwczesnym w profilaktyce zgonów wcześniaków,
zespołu błon szklistych i jego powikłań. W USA w 1990 roku interwencję tę
zastosowano u matek tylko 15% noworodków urodzonych przed 34. tygodniem
ciąży, natomiast w 1994 roku, po konferencji, na której zaprezentowano
wytyczne - u 41%. Gdyby metaanalizę przeprowadzono w pierwszej p ołowie lat
80. ubiegłego wieku, już wówczas wykazałaby ona skuteczność omawianej
interwencji. Ignorowanie wyników badań z randomizacją i błędy w ich
interpretacji spowodowały, że przez ponad 14 lat nie stosowano powszechnie
skutecznej interwencji ratującej życie 1 na każdych 25 noworodków urodzonych
przedwcześnie (NNT: 25; 95% CI: 16-50).
5 "@,!
+ +! -!
! + #
!
!
* A. !
''/
c
@,
c!! - BA= 00@/BA=
= =
29% (2-
incydent wieńcowy 1,5 2 231 (106-3337)
62)
18% (od
zgon z przyczyn
0,3 0,4 -30 do -
wieńcowych
97)
zawał serca
32% (2-
niezakończony 1 2 267 (119-4263)
71)
zgonem
26% (0- 254 (112-
inwazyjny rak sutka 1,5 2
58) nieskończoność)
wszystkie nowotwory 3% (od -
6 6 -
łącznie 10 do 16)
zakrzepica żył 106%
0,6 1 147 (84-320)
głębokich (49-185)
113%
zator tętnicy płucnej 0,4 0,8 234 (118-677)
(39-224)
żylna choroba
110%
zakrzepowo- 0,8 1,8 110 (67-209)
(58-180)
zatorowa
41% (7-
udar mózgu 1 1,5 234 (113-1368)
84)
ogólna 14% (3-
8 9 91 (49-452)
chorobowość** 27)
'''/
BA= 00/BA=
2% (od -
zgony ogółem 3 3 -
18 do 18)
37% (8-
rak jelita grubego 0,8 0,5 326 (212-1512)
57)
17% (od
rak trzonu macicy 0,3 0,3 -47 do -
53)
złamanie bliższego 34% (2-
0,8 0,5 383 (237-6518)
odcinka kości udowej 55)
34% (2-
złamanie kręgu 0,7 0,5 398 (242-6781)
56)
inne złamanie 22% (13-
9 7 52 (38-86)
osteoporotyczne 30)
wszystkie złamania 23% (14-
10 8 45 (34-72)
łącznie 30)
zgon z innych 8% (od -
2 2 -
przyczyn 14 do 26)
* RRR, RRI, NNT, NNH wyliczone przez autorów streszczenia na podstawie danych zawartych w
artykule
** wystąpienie jako pierwszego któregokolwiek z następujących punktów końcowych: choroby
wieńcowej, inwazyjnego raka sutka, udaru mózgu, zatoru tętnicy płucnej, raka trzonu macicy, raka
jelita grubego, złamania bliższego odcinka kości udowej lub zgonu z innych przyczyn
Wyniki badania WHI na podstawie 17. pozycji piśmiennictwa
6 0
!#$!!
!
VVV 3
! *
+ *
+
9'/
,!
1. Ogólny cel (lub cele) wytycznych jest (są) precyzyjnie
opisany (opisane).
2. Pytanie (pytania) kliniczne objęte wytycznymi jest (są)
precyzyjnie opisane.
3. Populacja pacjentów, do której wytyczne się odnoszą, jest
precyzyjnie opisana.
(
"$!
!#
4. W skład zespołu opracowującego wytyczne wchodzą
przedstawiciele wszystkich grup zawodowych, których one
dotyczą.
5. Uwzględniono punkt widzenia i preferencje pacjentów.
6. Użytkownicy wytycznych są jasno określeni.
7. Wytyczne zostały wypróbowane przez przyszłych
użytkowników.
c *& !
Opublikowane pod koniec lat 90. ubiegłego wieku oraz w latach 2002 i 2004
wyniki badań z randomizacją, zaplanowanych w celu zweryfikowania hipotez i
zaleceń sformułowanych na podstawie badań obserwacyjnych, nie potwierdziły
korzystnego działania HTZ (estrogen z progestagenem lub sam estrogen) w tym
zakresie, a nawet wskazywały na wiele skutków niekorzystnych lub
jednoznacznie szkodliwych. W badaniu HERS (Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study) i HERS II wykazano, że stosowanie przez kobiety po
menopauzie z potwierdzoną chorobą wieńcową skoniugowanych estrogenów
końskich i octanu medroksyprogesteronu przez 4 -6,8 roku nie zmniejszyło
ryzyka wystąpienia incydentów sercowo -naczyniowych. W grupie stosującej
HTZ w porównaniu z grupą placebo zaobserwowano z namienne zwiększenie
ryzyka zakrzepicy żył głębokich w ciągu pierwszych 4 lat (HR: 2,82; 95% CI:
1,32-6,04) i zatoru tętnicy płucnej podczas 6,8 roku obserwacji (HR: 2,86; 95%
CI: 1,13-7,26). Większa była również częstość operacji dróg żółciowych (HR:
1,48; 95% CI: 1,12-1,95).
!!
!
A 7
! *
-!
+9'2
= dalsze badania prawdopodobnie nie zmienią
jakość
naszego przekonania o trafności oszacowania
wysoka
efektu interwencji
= dalsze badania prawdopodobnie będą miały
jakość istotny wpływ na nasze przekonanie o trafności
średnia oszacownania efektu i mogą zmienić to
oszacowanie
= dalsze badania najpewniej będą miały istotny
jakość wpływ na nasze przekonanie o trafności
niska oszacowania efektu i prawdopodobnie zmienią to
oszacowanie
jakość
= jakiekolwiek oszacowanie efektu jest bardzo
bardzo
niepewne
niska