ISMENA GOWANIA, ANNA CZECH, JAN TATO

MIERzENIE JAKOCI lECzENIA W OPIECE DIAbEtOlOGICzNEJ MIERNIKI sPOECzNE I MEDyCzNE

MEAsUREMENts Of thE qUAlIty Of thERAPy IN DIAbEtEs MEllItUs CARE sOCIAl AND MEDICAl MARKERs
Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

stREszCzENIE. Moliwo ulepszania opieki diabetologicznej zaley w duej mierze od monitorowania i ocen jakoci wynikw leczenia cukrzycy w rnych instytucjach medycznych. Dziaania te powinny utworzy system okrelajcych skuteczno i bezpieczestwo leczenia w realnych warunkach yciowych. Stanowi on pocztek drogi do ulepsze zarwno medycznych jak i spoecznych. Sowa kluczowe: opieka diabetologiczna, kontrola jakoci wynikw leczenia, doskonalenie leczenia cukrzycy. sUMMARy. The potential for the improvements of diabetological care are basically depending on the monitoring and assessing the quality of the results of therapy in different medical institutions. The actions should be integrated forming the specific system of control. It may deliver the very practical data concerning the real world of diabetes mellitus care. It may be the base for improving plans. Key words: diabetological care, control of the quality of therapy, improving the performace of diabetes care.

CO tO JEst JAKO lECzENIA?

W ocenie jakoci wynikw leczenia ustala si stopie zgodnoci postpowania terapeutycznego z obiektywnie uznanymi za optymalne standardami oraz take stopie zblienia si do indywidualnie ustalonych efektw leczenia. Mierzenie jakoci obejmuje analiz trafnoci rozpoznania i skutecznoci leczenia, monitorowanie przebiegu choroby i jej powika, ujawnianie ewentualnych bdw w postpowaniu oraz analizowanie sprawnoci innych medycznych procedur, ktrym poddawany jest pacjent. Avedis Donabedian (USA) pierwszy uj skadniki dziaalnoci zachodzcej w relacji lekarz-pacjent jako proces poddajcy si mierzeniu. W praktyce mierzenie procesu oznacza monitorowanie czstoci wizyt lekarskich, hospitalizacji z przyczyn zalenych od cukrzycy, czstoci wykonywania zaleconych bada kontrolnych, konsultacji specjalistycznych oraz rodzaju stosowanej terapii. Podstawowymi doku-

mentami okrelajcymi optymaln i minimaln opiek medyczn nad osob z cukrzyc s standardy opracowywane przez American Diabetes Association, International Diabetes Federation, a take Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i inne.

Najczciej cytowana i powszechnie przyjta definicja jakoci w znaczeniu medycznym zostaa opublikowana w 1990 r. przez American Institute ot Medicine. Wedug autorw, jako jest to stopie, w ktrym usugi medyczne - w odniesieniu do indywidualnych odbiorcw, jak i caych populacji - zwikszaj prawdopodobiestwo uzyskania podanych wynikw leczenia i s zgodne z aktualn wiedz. Uyty w definicji zwrot usugi medyczne odnosi si do szerokiego zakresu dziaa zwizanych ze zdrowiem, zarwno somatycznym, jak i psychicznym. Ponadto termin ten dotyczy rnorodnych form opieki

Podstawowe definicje

76

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

medycznej (lecznictwo otwarte i zamknite, poradnictwo podstawowe i specjalistyczne, sektor prywatny i publiczny), jak rwnie oferowanych przez rnorodnych wiadczeniodawcw (lekarz, pielgniarka, rehabilitant). Pozostae definicje poruszaj zwykle dwa aspekty opieki nad chorym: techniczny, rozumiany jako wykonywanie tylko tych usug, procedur i testw, dla ktrych udowodniono przewag korzyci nad ewentualnym ryzykiem, oraz etyczny, zwizany z godnym, kulturalnym, humanitarnym i partnerskim traktowaniem pacjenta. Pod pojciem opieka diabetologiczna naley rozumie pogbion trosk o chorego, profesjonalne zainteresowanie jego problemami, a take wielokierunkowe dziaania, majce na celu polepszenie zdrowia i ycia osoby z cukrzyc. Poprawa jakoci to interdyscyplinarny proces metodologiczny, zmierzajcy do udoskonalania procedur prewencyjnych, diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych w celu utrzymania, przywrcenia lub polepszenia wynikw zdrowotnych poszczeglnych pacjentw lub caych populacji. Ocena jakoci - wg American College or Medical Quality - jest to proces, ktry podejmuje si rozpatrywania licznych aspektw opieki zdrowotnej: medycznego, ekonomicznego, spoecznego i innych. Ocena ta polega na porwnywaniu jakoci sprawowanej opieki z uznanymi standardami postpowania w danym przypadku. Podstawowym celem procesu oceny jakoci opieki medycznej jest poprawa sprawnoci, skutecznoci, wydajnoci i jakoci opieki zdrowotnej, a tym samym redukcja nieodpowiednich usug wiadczeniodawcw i negatywnych wynikw. Dlaczego naley obiektywnie w praktyce lekarskiej monitorowa jako opieki diabetologicznej? Badania jakoci leczenia s szczeglnie potrzebne w ocenie opieki nad chorymi na cukrzyc. Jest to spowodowane kilkoma okolicznociami: 1. du czstoci wystpowania cukrzycy i stale zwikszajc si liczb chorych. wiatowa Organizacja Zdrowia przewiduje podwojenie liczby chorych na wiecie do roku 2025. Wzrost zachorowa dotyczy bdzie szczeglnie krajw rozwijajcych si; 2. znacznymi kosztami leczenia cukrzycy: zgodnie z raportem Amerykaskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 1997 r., wydatki na leczenie osoby chorej na cukrzyc przewyszaj 5-krotnie koszty ponoszone w zwizku z opiek zdrowotn nad osob bez cukrzycy, w krajach europejskich, take w Polsce, koszty leczenia osb z cukrzyc pochaniaj rednio 6-8 proc. pastwowych budetw ochrony zdrowia, co najmniej 50 proc. nakadw przeznaczanych na opiek diabetologiczn w krajach rozwinitych pochania leczenie pnych powika cukrzycy;

3. obcieniem z powodu powika: cukrzyca znamiennie zwiksza ryzyko chorb ukadu sercowo-naczyniowego: choroba niedokrwienna serca dotyczy 30-35 proc. osb z cukrzyc i charakteryzuje si 2-krotnie wysz miertelnoci, cukrzyca zwiksza 2-4- krotnie ryzyko udaru mzgu, a umieralno z jego powodu jest w subpopulacji chorych na cukrzyc 4-krotnie wysza anieli w populacji oglnej, cukrzyca pozostaje najczstsz przyczyn amputacji koczyn dolnych oraz jedn z gwnych przyczyn schykowej niewydolnoci nerek; zajmuje drug lokat na licie przyczyn hemodializ i przeszczepw nerek w Polsce, stanowi drug pod wzgldem czstoci przyczyn lepoty w oglnej populacji, zwiksza czsto dyslipidemii, otyoci i nadcinienia ttniczego, zagraa rozwojowi podu, zwikszajc ryzyko rozwoju wad wrodzonych; 3-5 proc. porodw u kobiet z cukrzyc koczy si zgonem noworodka. cukrzyca skraca redni oczekiwan dugo ycia przecitnie o 10-15 lat; 4. wynikami duych, wieloorodkowych bada klinicznych: zakoczone w latach 1993-2000 midzynarodowe wieloorodkowe, randomizowane, badania kliniczne (DCCT, UKPDS, Stockholm Study oraz Kumamoto Study) dostarczyy dowodw, e zwikszenie jakoci leczenia cukrzycy zapobiega najciszym jej powikaniom - zespoom angiopatii, neuropatii i chorobom skojarzonym (8-11). Z tego powodu konieczne jest osiganie poziomu jakoci zapewniajcego nie tylko bezporedni efekt leczniczy (metaboliczny), ale take efekt prewencyjny w stosunku do powika. Mona to uzyska tylko przez zastosowanie metodologii obiektywnego pomiaru jakoci; 5. koniecznoci monitorowania jakoci opieki diabetologicznej wynikajc bezporednio z deklaracji z St Vincent: naley zorganizowa systemy monitorowania i kontroli, uywajc wspczesnych metod technologii informacji w celu zapewnienia waciwej jakoci dostarczania opieki diabetologicznej i metod laboratoryjnych oraz technicznych stosowanych w rozpoznawaniu, leczeniu i samokontroli cukrzycy; 6. zmieniajcym si charakterem systemw opieki zdrowotnej pacjentw na wiecie i w Polsce. Organizowanie tej opieki w rnych ukadach: pastwowym, prywatnym, w systemie opieki podstawowej i specjalistycznej - take wymaga szczegowego mierzenia jakoci opartego na naukowo opracowanej metodologii; 7. sami chorzy na cukrzyc rwnie oczekuj lepszej opieki medycznej, lepiej funkcjonujcego systemu opieki zdrowotnej. Rosn te wymagania patnikw (kasy chorych, ministerstwo zdrowia), zainteresowa-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

77

nych zawieraniem kontraktw z placwkami wiadczcymi usugi najwyszej jakoci. Monitorowanie jakoci opieki jest cigym procesem. W cigu ostatniej dekady podjto wiele dziaa w systemach zdrowotnych zmierzajcych do wdroenia modelu poprawy jakoci, nazywanych cig popraw jakoci (ang. continuous quality improvement) lub te cakowit popraw jakoci (ang. Total Quality Management, TQM). Zgodnie z definicj, ciga poprawa jakoci to dynamiczny proces obserwacji, analizy, oceny i podejmowania decyzji, ulepszajcych jako opieki medycznej. Kluczowym zaoeniem tego modelu jest konieczno staej poprawy systemw i organizacji zdrowotnych, wykazywanie defektw opieki lub te potwierdzanie skutecznoci podejmowania wysikw (tab. 1).
tab. 1. bariery w realizacji celw leczenia Osoba z cukrzyc swoiste okolicznoci - brak edukacji terapeutycznej - otyo - subiektywna ocena objaww choroby i rokowania przez pacjenta - apatia, siedzcy tryb ycia - zaniedbania w opiece lekarskiej - stres - trudnoci ekonomiczno-spoeczne lekarz swoiste okolicznoci - za organizacja pracy - brak moliwoci oceny roli leczenia - przecienie zadaniami zawodowymi - niestosowanie monitoringu wynikw leczenia - bierna postawa, depresja - brak informacji i rodkw system opieki zdrowotnej swoiste okolicznoci - bdy organizacyjne - niedostatek rodkw - nieustalenie trybu praktyki medycznej - ze standardy jakoci - brak informacji

Taki system powinien by integraln skadow kadej placwki zdrowotnej i funkcjonowa jako samoocena, czyli wewntrzny system oceny jej jakoci.

MIERzENIE JAKOCI sKADNIKW OPIEKI DIAbEtOlOGICzNEJ

Inicjatorem mierzenia jakoci systemu medycznego by wczeniej wspomniany Avedis Donabedian (19192000), nazywany dzi Father of Outcomes Research.

W klasycznym opracowaniu jakoci opieki medycznej sprzed 40 lat A. Donabedian sformuowa model oceny jakoci i zdefiniowa jego skadowe: struktur systemu (ang. structure), proces operacji (ang. process lub performence measurement) i wyniki (ang. outcome), bdce konsekwencj opieki medycznej - jej struktury i procesu. Mierzenie jakoci naley wiec przeprowadzi, analizujc poszczeglne komponenty jakoci: struktur, proces i wyniki. 1. Struktura. S to warunki dziaania utworzone przez materialne urzdzenia i organizacyjne uwarunkowania, w ktrych sprawowana jest opieka zdrowotna. Mierzenie struktury opieki medycznej obejmuje: dostpno opieki zdrowotnej dla pacjentw, liczb, wielko, wyposaenie i funkcjonalno pomieszcze, warunki sanitarne i techniczne, system archiwizowania i uytkowania danych, bezpieczestwo uytkowania sprztu diagnostyczno-terapeutycznego i technologii, organizacje pracy i skad zespou terapeutycznego, jak rwnie merytoryczne i techniczne kompetencje wiadczeniodawcw. Chocia samo spenienie wymogw organizacyjnych nie zapewnia uzyskania dobrych wynikw leczenia, ich niewypenienie wyranie zmniejsza szans lepszych rezultatw. W przypadku opieki diabetologicznej miernikami struktury s: liczba chorych objtych opiek poradni, liczba chorych przypadajcych na 1 lekarza, liczba i kompetencje pracujcych w zespoach lekarzy (diabetolog, endokrynolog, internista, pediatra), liczba i kompetencje personelu redniego (pielgniarka, dietetyk, pracownik socjalny), liczba i wielko pomieszcze (gabinet lekarski, zabiegowy, edukacyjny), wyposaenie poradni w niezbdne urzdzenia: wag lekarsk, oftalmoskop, glukometr, paski do oznaczania glukozy i acetonu w moczu, aparat EKG, materiay edukacyjne, komputer, sposb prowadzenia dokumentacji medycznej (komputerowa, tradycyjna baza danych), dostpno do sprawnego laboratorium z moliwoci rutynowego oznaczania HbA1c, mikroalbuminurii, lipidogramu, insuliny, peptydu C. 2. Proces opieki medycznej. Jego ocena weryfikuje stopie zgodnoci postpowania diagnostyczno-terapeutycznego z obiektywnie uznanymi za optymalne standardami. Mierzenie procesu obejmuje analiz trafnoci rozpoznania i skutecznoci sposobu leczenia, monitorowanie przebiegu choroby i jej powika, ujawnianie ewentualnych bdw w postpowaniu oraz analizowanie sprawnoci i koordynacji procedur, ktrym poddawany jest pacjent. Avedis Donabedian okreli proces jako caoksztat dziaalnoci zachodzcej w relacji

78

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

lekarz-pacjent. W praktyce mierzenie procesu oznacza monitorowanie czstoci wizyt lekarskich, hospitalizacji z przyczyn zalenych od cukrzycy, czstoci wykonywania zaleconych bada kontrolnych, konsultacji specjalistycznych oraz rodzaju stosowanej terapii. Podstawowymi dokumentami okrelajcymi optymaln opiek medyczn nad osob z cukrzyc s standardy opracowywane przez American Diabetes Association, International Diabetes Federation, European Association for the Study of Diabetes oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. 3. Wyniki okrelaj zmiany w stanie zdrowia poszczeglnych chorych lub caych populacji, ktre s konsekwencj sprawowanej opieki medycznej, a wic jej struktury i procesu. Obejmuj one: - wskaniki epidemiologiczne (zapadalno, chorobowo, miertelno), - wskaniki kliniczne - zarwno zespoy objaww klinicznych, jak i wyniki bada dodatkowych obrazujcych sprawno poszczeglnych narzdw, miertelno caego organizmu, - wskaniki psychospoeczne analizujce jako ycia osoby z cukrzyc oraz - wskaniki ekonomiczne obrazujce bilans poniesionych kosztw do uzyskanych wynikw leczenia.

MIERNIKI OCENy JAKOCI lECzENIA

Wyniki w opiece diabetologicznej mona mierzy, posugujc si nastpujcymi grupami miernikw: I. Mierniki indywidualne, zorientowane na osob z cukrzyc: A. Mierniki kliniczne: - wskanik masy ciaa (BMI, Body Mass Index), - iloraz talia-biodra (WHR, Waist to Hip Ratio), - cinienie ttnicze krwi, - liczba epizodw hipoglikemii w cigu roku, - klasa cikoci hipoglikemii, - zachowanie si odruchw i testw neurologicznych, - owrzodzenia skry, - deformacje stp oraz - inne objawy ujawnione podczas badania przedmiotowego, np. sinica, obrzki. B. Mierniki biochemiczne: - glikemia na czczo, - glikemia po posiku, - hemoglobina glikowana, - fruktozamina, - cholesterol cakowity i jego frakcje, - kreatynina w surowicy, klirens kreatyniny, - dobowa albuminuria, biakomocz,

prba wysikowa oraz wyniki innych testw i bada. Mierniki psychospoeczne: testy oceny jakoci ycia i satysfakcji z leczenia, liczba dni hospitalizacji i nieobecnoci w pracy z przyczyn zalenych od cukrzycy, - zapadalno na hipoglikemi, - ocena aktualnych umiejtnoci samokontroli, - poziom monitorowania pnych powika cukrzycy. II. Mierniki grupowe A. Mierniki ostateczne (wskaniki epidemiologiczne); - zapadalno na lepot, - czsto wykonywania amputacji koczyn dolnych powyej stawu skokowego, - zapadalno na schykow niewydolno nerek, - zawa serca, - udar mzgu, - wskaniki okooporodowej umieralnoci noworodkw matek z cukrzyc, - wskaniki zgonu z przyczyn zalenych od cukrzycy. B. Mierniki porednie (wskaniki patofizjologiczne): - zapadalno na retinopati, neuropati, - przemijajce zespoy niedokrwienia mzgu, - czsto wykonywania zabiegw rewaskularyzacyjnych, - czsto wykonywania zabiegw laseroterapii i witrektomii, - czsto dializoterapii, - zapadalno na piczki cukrzycowe niezakoczone zgonem, - czsto hospitalizacji z przyczyn zalenych od cukrzycy. W pimiennictwie trwa dyskusja, ktra ze skadowych jakoci - struktura, proces czy wyniki - jest najwaniejszym i najbardziej obiektywnym wskanikiem. Wydaje si, e w przypadku opieki diabetologicznej adna z nich nie jest wystarczajca - rozpatrywana indywidualnie moe prowadzi wrcz do bdnego wnioskowania. Wiele pomiarw jakoci opieki ogranicza si wycznie do wynikw, pomijajc istotne dla oceny jakoci dwie pozostae komponenty modelu A. Donabediana. Koncentracja wycznie na uzyskanych wynikach leczenia pozbawiona jest moliwoci analizy poszczeglnych skadowych opieki nad chorym, a tym samym wnioskowania przyczynowo-skutkowego. Nie odzwierciedla take wpywu innych, pozamedycznych okolicznoci ksztatujcych uzyskane wyniki - historii naturalnej choroby, wieku, stylu ycia pacjenta, warunkw socjoekonomicznych, uwarunkowa genetycznych, edukacji pacjenta, stopnia jego wiadomoci prozdrowotnej oraz stanu psychicznego i emocjonalnego - ktre ksztatuj stan zdrowia C. -

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

79

i wpywaj na odlege wyniki leczenia. Ponadto, mierniki ostateczne (bezporednie) reaguj zbyt wolno, by mogy odzwierciedli dokonane w krtkim czasie zmiany w jakoci opieki, jak rwnie ich czsto w pojedynczych orodkach nie jest dua - izolowane nie s wic dobrym wskanikiem. Dopiero zestawienie elementw struktury, procesu i poszczeglnych wynikw moe da caociowy wgld w jako opieki diabetologicznej. Monitorowanie jakoci opieki jako rutynowy skadnik opieki medycznej i spoecznej Mierzenie jakoci opieki medycznej musi by obiektywne i wiarygodne; powinno spenia kilka podstawowych zasad: - powinno uwzgldnia zoon istot choroby, jej indywidualno i naturaln histori, - opiera si na dowodach naukowych, - by procesem prostym i praktycznym, - by uniwersalnym - tzn. moliwym do przeprowadzenia w rnego rodzaju formach opieki (sektor prywatny, publiczny), na rnych jej poziomach (stopie podstawowy, specjalistyczny), - by wystandaryzowanym i ujednoliconym - dawa moliwo porwnywania wynikw w rnych orodkach, regionach, krajach, - uzyskane wyniki musz by powtarzalne. Przykad badawczy przedstawiono poniej.

sOCJOlOGICzNE zNACzENIE OCENy JAKOCI WyNIKW lECzENIA

Problem powyszy przedstawiono w oparciu o badania: I. Gowania, pr. dokt., AM w Warszawie, 2006. Kto i dlaczego nie ma szansy uzyskania poprawnej opieki diabetologicznej w Polsce? Przesanki. Cukrzyca wie si z wysokim ryzykiem rozwoju pnych powika, czego konsekwencj jest zwikszona chorobowo i miertelno tych chorych. Wiele bada wykazao, e tylko wysoka jako opieki diabetologicznej moe zapobiega rozwojowi pnych powika i redukowa koszty leczenia. Zapewnienie waciwego poziomu opieki diabetologicznej dla 2-milionowej i stale zwikszajcej si populacji osb z cukrzyc w Polsce jest kluczowym zagadnieniem dla wspczesnego systemu opieki zdrowotnej. Celem pracy byo ustalenie odsetka pacjentw uzyskujcych optymalne wyniki leczenia cukrzycy w Polsce oraz okrelenie czynnikw warunkujcych waciw jako opieki diabetologicznej. Materia i metody. Praca miaa charakter wieloorodkowego badania prospektywnego. Badaniem objto 18 orodkw opieki podstawowej oraz specjalistycznej w 3 regionach Polski. Mierniki jakoci zawarto w zestawie

formularzy. W celu zdefiniowania optymalnej jakoci opieki diabetologicznej posuono si wasn metod wzorcowego pacjenta. Jako pacjenta uzyskujcego idealne wyniki leczenia cukrzycy uznano osob, ktra nie wykazuje objaww pnych powika cukrzycy (w przypadku osb leczonych w poradni podstawowej opieki zdrowotnej), nie wykazuje objaww schykowej fazy pnych powika cukrzycy (w przypadku leczenia w poradni specjalistycznej), ktra uzyskaa poziom glikowanej hemoglobiny niszy od 7% oraz - w przypadku pacjentw z cukrzyc typu 1 - jest leczona wycznie w poradni specjalistycznej. Badaniem objto 1294 pacjentw z cukrzyc typu l (17,9%) oraz typu 2 (78,5%) wybranych na drodze losowej. redni wiek badanych wynosi 60,6 lat, redni czas trwania cukrzycy 12,1 lat. Wyniki. Wymogi stawiane wzorcowemu pacjentowi speniao tylko 303 badanych (23,4% grupy badanej). Analiza wielozmiennej regresji logistycznej wykazaa, e czynnikami w istotny sposb ksztatujcymi jako opieki diabetologicznej s: pe, wiek, czas trwania cukrzycy, insulinoterapia, otrzymanie badania przedmiotowego oraz zalece dietetycznych przez pacjenta, poziom opieki diabetologicznej, region geograficzny, wyksztacenie oraz miesiczne wynagrodzenie. Pacjenci, ktrzy otrzymali pene badanie przedmiotowe, mieli 2-krotnie wiksz szans otrzymania wysokiej jakoci opieki diabetologicznej. Ponadto predykatorami optymalnych wynikw leczenia cukrzycy byy: pe eska, przynajmniej rednie wyksztacenie, oraz wysze zarobki. Natomiast pacjenci z wyszym i rednim wiekiem, duszym czasem trwania cukrzycy, leczeni insulin oraz mieszkajcy w regionie pomorskim mieli istotnie nisz szans uzyskania wysokiej jakoci opieki diabetologicznej. Prawdopodobiestwo wysokiej jakoci opieki dla chorych leczonych w poradniach podstawowych byo a o 95% nisze w porwnaniu z osobami objtymi opiek poradni specjalistycznych. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazuj na piln konieczno poprawy jakoci wynikw leczenia cukrzycy. W tym celu niezbdne jest wdroenie cigego systemu monitorowania jakoci opieki diabetologicznej jako obowizkowego elementu dziaania kadej placwki zajmujcej si leczeniem osb z cukrzyc.

POlsKA - JAKO WyNIKW lECzENIA KONIECzNO POPRAWy

Odsetek pacjentw, ktrzy uzyskali wyniki leczenia odpowiadajce kryteriom Europejskiego Towarzystwa Bada Cukrzycy (EASD) wynosi: w odniesieniu do HbA1c - 21,3%, glikemii - 17,8%, lipidw 11,1% i 12,8% w zakresie cinienia ttniczego krwi. rednia warto HbA1c wynosia 7,53%

80

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

 obecno retinopatii stwierdzono u 59,2%, nefropatii u 10,7% oraz niedokrwiennej choroby serca u 41,9% badanych za pomoc metody wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazano, e osoby, ktre lekarz zbada przynajmniej 2 razy w cigu roku, miay dwukrotnie wiksz szans uzyskania lepszych wynikw leczenia wysze wyksztacenie i dochody miesiczne przekraczajce 760 PLN byy rwnie warunkiem uzyskania lepszych wynikw leczenia prawdopodobiestwo uzyskania waciwej opieki diabetologicznej w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej byo a o 95% mniejsze anieli w odniesieniu do instytucji diabetologicznych jako leczenia w istotny sposb zaley od miejsca zamieszkania pacjenta powysze wyniki wskazuj na nisk jako badania i leczenia osb z cukrzyc, szczeglnie w podstawowej opiece zdrowotnej. (Badania Katedry i Kliniki Chor. Wew. i Diabetologii, II Wydz. Lek. AM w Warszawie, 2006; pr. dokt. I. Gowania, AM Warszawa 2006).

PIMIENNICtWO
1. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Position Statement, Diabetes Care 2002, 25, Suppl. 1, S33-S49. 2. Bz L., Mller N., Beluchin E. i wsp.: Differences in the quality of diabetes care by social inequalities after treatment and education in a tertiary care center. Diabetes doi: l0.1111/j.1464-5491.2011.03455.x 3. Brook R., McGlynn E., Shekelle P.: Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers, International Journal for Quality in Heealth Care 2001, 12, 281-95. 4. Cimino A., Giorda C., Meloncell I. i wsp.: Quality Indicators in Diabetes Care in Italy, Associazione Medici Diabetologi, Roma 2006. 5. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial, N. Eng. J. Med. 1993, 329, 978-86. 6. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent Declaration, Diabetic Med. 1990, 7, 360. 7. Gilmer T.P., O'Connor P.J. i wsp.: The cost to health plans of poor glycaemic control, Diabetes Care 1997, 20, 1847-53. 8. Gowania L: Badanie jakoci leczenia cukrzycy w rnych rodzajach opieki diabetologicznej i w rnych regionach Polski. Praca doktorska, WUM, Warszawa 2006. 9. Institute of Medicine, Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vol. 1. DC: National Academy Press; Washington 1990, 21. 10. King H., Aubert R.E., Herman W.H.: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections, Diabetes Care 1998, 21, 1414-31. 11. Molla S., Donaldson C.: Measuring the Quality of Health Care, National Academy Press 1999. 12. Mhlhuser I., Overmann H., Bender R., Bott U., Jorgens V., Trautner C. i wsp.: Social status and the quality of care for adult people with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus-a population-based study, Diabetologia 41 (1998) 1139-1150. 13. Ohkubo Y, Kishikawa H., Araki E. i wsp.: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study, Diabetes Res. Clin. Pract. 1995, 28 (2), 103-17. 14. Professional Policies (Italic). Bethesda, MD, American College of Medical Quality 2001, 19-21. 15. Sawin C.T., Walder O.J., Bross D.S., Pogach L.M.: Diabetes process and outcome measures in the Department of Veterans Affairs. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 2):B90-94. 16. Inzucchi S.E., Bergnstal R.M., Buse J.B. i wsp.: management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes As-

PODsUMOWANIE
Naczeln zasad ulepszania jakoci wynikw leczenia cukrzycy jest jak najszybsze upowszechnienie postpw metodologicznych, technicznych, analitycznych w praktyce opieki ambulatoryjnej, szpitalnej oraz w samokontroli domowej. Cigy postp techniczny analityczny dotyka tak tradycyjnych metod oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c, fruktozaminy oraz nowych propozycji, jak oznaczanie 1,5-anhydroglucitolu, kwasu beta-hydroksymasowego we krwi do celw samokontroli i CGM. W zakresie techniki szczeglnie przydatne jest stosowanie coraz bardziej precyzyjnych aparatw i instrumentw nowej generacji. Do celw samokontroli upowszechnia si take coraz bardziej dokadne, wystandaryzowane i ergonomiczne glukometry, testy do oznaczania ketonw we krwi, aparatur do cigego monitorowania glikemii, ktre s odpowiednio poczone z dokumentacj oraz interpretacj opart o informatyk. Tego rodzaju zmiany musz by jak najszybciej upowszechnione w praktyce, poniewa lepsze leczenie cukrzycy nie tylko poprawia rokowanie kliniczne, ale take umoliwia racjonalizacj organizacji i kosztw opieki diabetologicznej. Przyczynia si do redukcji ryzyka powika. czy si z programem edukacji terapeutycznej pacjentw, ich motywacj. Rozwija kompleksowe leczenie cukrzycy oparte na wsppracy partnerw -lekarza i pacjenta.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl

81

17.

18. 19. 20.

sociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetologia, 2012, 55, 1577-1596. Tato J., Czech A, Szczeklik-Kumala Z.: Ksieczka opieki diabetologicznej. Plan bada i zalece leczniczych dla chorych na cukrzyc, PZWL, Warszawa 2001. Tato J., Czech A, Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. lekarskie PZWL, 2008. Tato J.: Cukrzyca na przeomie stuleci: osignicia i perspektywy, Med. Metab. 2000, 4 (1), 3-9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose conntrol with sulphonylureas or insulin com-

pared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 1998, 352, 837-53. 21. Valk G.D., Renders C.M., Kriegsman D.M., Newton K.M., Twisk J.W., van Eijk J.T. i wsp.: Quality of care for patients with type 2 diabetes mellitus in the Netherlands and the United States: a comparison of two quality improvement programs. Health Serv Res 2004; 39, 709-725. 22. Williams R., Tuomilehto J., Bjrk S.: The Economies of Diabetes Care. An international perspective, Blackwell Science 2000.

PsyChOsPOECzNE CzyNNIKI ANGIOMEtAbOlICzNEGO RyzyKA WystPIENIA CUKRzyCy I MIADyCy

W wielu badaniach podkrela si wzrastajc rol stresw psychologicznych, emocjonalnych, spoecznych i ekonomicznych w ksztatowaniu ryzyka cukrzycy i miadycy u osb w stanie przedcukrzycowym. Ich obecno okrela si mianem zespou deprywacji. Szczeglnym rodzajem ryzyka chorb sercowo-naczyniowych jest ubstwo. Jak to wykazuj badania wasne istnieje wyrany prg ubstwa, ktrego przekroczenie ogranicza lub eliminuje dziaania prewencyjne i lecznicze w realnych uwarunkowaniach ycia osb z cukrzyc. Zwikszone ryzyko zachorowania na cukrzyc i choroby sercowo-naczyniowe moe by kontrolowane przez odpowiedni interwencj prewencyjn. Jest ona jednak moliwa tylko u osb odpowiednio do tego dziaania przygotowanych edukacyjnie i emocjonalnie a take spoecznie i ekonomicznie.

82

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 2

www.medycynametaboliczna.pl