Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl
67
I.
OPARtE NA DOWODACh zAlECENIA
PROfIlAKtyKI I lECzENIA REtINOPAtII
CUKRzyCOWEJ
Leczenie zgodne z zaleceniami medycyny opartej
na faktach moe w znacznym stopniu redukowa ryzy-
ko utraty wzroku z powodu retinopatii proliferacyjnej.
Wiele wieloorodkowych bada klinicznych dostarczyo
naukowych podstaw dla klinicznego leczenia retinopatii
cukrzycowej (1, 2).
Klasyczne badania (EBM) moliwoci proflaktyki
i leczenia
1. Diabetic Retinopathy Study (1971-1975) panfoto-
koagulacja laserowa redukuje ryzyko utraty wzro-
ku zwizanej z retinopati proliferacyjn o ok. 60%.
Badanie to wprowadzio pierwsz i nadal najszerzej
uywan klasyfkacj stopni zaawansowania retino-
patii cukrzycowej i wskazania do leczenia za pomoc
panfotokoagulacji.
2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (1979-
1990) - panfotokoagulacja moe zredukowa ryzyko
powanego upoledzenia ostroci widzenia do mniej
ni 2%. Badanie to wykazao take, e ogniskowa foto-
koagulacja laserowa moe zredukowa ryzyko umiar-
kowanej utraty ostroci wzroku z powodu obrzku
plamki o 50% bez ubocznego efektu pod postaci pro-
gresji retinopatii cukrzycowej lub ryzyka krwawienia
do ciaka szklistego u osb z cukrzyc, ktrzy przyj-
muj 650 mg aspiryny na dob.
3. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (1977-1987)
- wykazao, e w niektrych sytuacjach witrektomia
moe prowadzi do polepszenia ostroci widzenia. Ba-
danie to wykazao take, e krwotok do ciaka szkli-
stego stanowi zy czynnik rokowniczy niezalenie od
przeprowadzonego leczenia chirurgicznego, dlatego
tak wana jest prewencja pnych powika retinopatii
cukrzycowej
4. Diabetes Control and Complications Trial and Epide-
miology of Diabetes Interventions and Complications
Trial (1983-1993) - Badanie wykazao, e intensywna
kontrola glikemii redukuje ryzyko progresji retinopa-
tii cukrzycowej. U pacjentw z intensywn kontrol
glikemii wykazano 54% redukcj rozwoju retinopatii,
56% redukcj koniecznoci laseroterapii i 23% reduk-
cj ryzyka obrzku plamki. Po 7 latach od zakoczenia
badania w grupie osb z intensywn kontrol glikemii
nadal istniao mniejsze ryzyko progresji retinopatii ni
w grupie z konwencjonaln kontrol glikemii. Stwier-
dzono, ze istnieje linijna zaleno pomidzy pozio-
mem HbA1C a ryzykiem powika ze strony wzroku
w cukrzycy. Z drugiej strony osoby z intensywn kon-
trol glikemii maj czciej hipoglikemie, dlatego za-
wsze przy ustalaniu sposobu leczenia naley bra pod
uwag korzyci i objawy niepodane.
5. United Kingom Prospective Diabetes Study (1977-1999)
- badanie dotyczyo osb z cukrzyc typu 2. Wykazano
niezalen rol nadcinienia ttniczego i jego kontroli dla
ELBIETA JAMIOKOWSKA
PORADNIA OKULISTyCZNA, MARKI
PlAN KlINICzNEJ KOMUNIKACJI DIAbEtOlOGA,
OKUlIsty I PACJENtW WsPlNE zMNIEJszANIE
RyzyKA ChORb OCzU W PRAKtyCE
(PRAKTyCZNE ADDENDUM)
PlAN Of thE ClINICAl COMMUNICAtIONs bEtWEEN DIAbEtOlOGIst,
OPhthAlMOlOGIst AND PAtIENts shARED CONtROl Of thE RIsK
Of EyE DIsEAsE IN PRACtICE
(PRACTICAL ADDENDUM)
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
68
rozwoju retinopatii cukrzycowej oraz negatywny wpyw
zaburze gospodarki lipidowej na rozwj retinopatii.
Wnioski wynikajce z powyszych klasycznych ba-
daniach potwierdzono w wielu dalszych obserwacjach
i w dowiadczeniu praktycznym.
OGlNE zAsADy OPIEKI OKUlIstyCzNEJ
U PACJENtW z CUKRzyC
Retinopatia cukrzycowa pozostaje gwn przyczyn
nowopowstajcej lepoty w dorosej populacji w wielu
krajach. Kliniczne standardy, klasyfkacja i zasady diag-
nostyki oraz leczenia retinopatii cukrzycowej s zdef-
niowane. Wszyscy chorzy powinni mie dostp do odpo-
wiedniej diagnostyki i terapii.
Towarzystwa okulistyczne zalecaj coroczne badanie
oczu u osb z cukrzyc i szybkie wczenie w razie po-
trzeby leczenia w celu minimalizacji niebezpieczestwa
utraty wzroku. Rekomenduje si coroczne badanie okuli-
styczne take u osb z bardzo dobrym wyrwnaniem gli-
kemii i bez stwierdzonych w badaniach poprzednich cech
retinopatii (1, 2, 3).
EDUKACJA I KOMUNIKACJA z PACJENtAMI
Pacjenci z cukrzyc powinni by wiadomi koniecz-
noci regularnego poddawania si planowemu badaniu
okulistycznemu.
Istotne znaczenie ma ciga edukacja pacjenta z cuk-
rzyc wytumaczenie w sposb zrozumiay znaczenia
systematycznego badania okulistycznego i ewentualnego
leczenia. Konieczne jest dostarczenie odpowiednich ma-
teriaw edukacyjnych.
Niewaciwy sposb komunikacji z pacjentem moe
mie skutek negatywny lub pozytywny a efekt moe by
rny od oczekiwanego przez lekarza. Np. jeli podamy
negatywn informacj o treci straci pan wzrok jeli nie
bdzie pan kontrolowa swoich cukrw u pacjenta ze
skonnoci do depresji wywoamy poczucie, e wszystko
zmierza do utraty widzenia w przyszoci. Osoba majca
wsparcie w rodzinie, przyjacioach odbierze ten sam ko-
munikat pozytywnie - to znaczy nasili wysiki by lepiej
przestrzega zalecenia lekarskie.
Kto powinien przeprowadza badania przesiewowe?
Badanie dna oczu przy pomocy wziernika wymaga
pewnego dowiadczenia i powinno by wykonywane
przez okulist lub do celw przesiewowych przez od-
powiednio przeszkolonego diabetologa.
Kiedy naley przeprowadza badania przesiewowe?
Przesiewowe badanie dna oczu u chorych na cukrzyc
przed 10 r. nie jest wymagane ze wzgldu na mae ryzy-
ko retinopatii u takich dzieci.
U modziey w okresie pokwitania wykonuje si bada-
nie okulistyczne niezwocznie po rozpoznaniu cukrzycy,
lub u osb, ktre miay wczeniej rozpoznan cukrzyc
w dziecistwie.
W cukrzycy typu 1 osb dorosych badanie okuli-
styczne wykonuje si w momencie rozpoznania a nastp-
nie przeprowadza si badania kontrolne co 1 rok.
U kobiet planujcych ci badanie powinno by wy-
konane przed zajciem w ci, a nastpnie co 3 miesice
lub czciej jeli pojawi si nage pogorszenie widzenia
(1, 2, 4, 5).
W cukrzycy typu 2, oraz w innych typach tej choroby,
badanie okulistyczne powinno by wykonane w okresie
rozpoznania cukrzycy.
Badania kontrolne u osb z cukrzyc bez wczeniej-
szej retinopatii naley wykonywa co 1 rok.
U osb z retinopati cukrzycow czsto bada oku-
listycznych jest wyznaczana indywidualnie odpowiednio
do potrzeb terapeutycznych (1, 2).
INfORMACJA DlA PACJENtW
1. Regularna kontrola dna oczu umoliwia stosowanie
proflaktyki utraty widzenia (1, 2, 6).
2. Fotokoagulacja laserowa, odpowiednio wczenie za-
stosowana, hamuje rozwj retinopatii cukrzycowej,
a w wielu przypadkach powoduje popraw ostroci
widzenia.
3. Kade nage pogorszenie widzenia powinno by zgo-
szone lekarzowi leczcemu cukrzyc lub okulicie.
W cukrzycy typu 1 najbardziej korzystne jest wykona-
nie pierwszego badania w momencie rozpoznania cuk-
rzycy a pniej naley badanie okulistyczne powtarza
1 raz w roku.
4. Pacjenci powinni by poinformowani o moliwoci
operacyjnego leczenia zamy.
5. Waciwie kontrolowana glikemia, prawidowe cinie-
nie ttnicze, niski poziom cholesterolu i trjglicerydw
oraz niepalenie tytoniu, zmniejszaj ryzyko rozwoju
retinopatii cukrzycowej.
6. Badanie okulistyczne powinno odpowiada zalece-
niom ekspertw i mie odpowiedni dokumentacj
Karta Badania.
Uwagi techniczne.
Do oceny zmian na dnie oczu rutynowo wykorzystuje
si wzierniki i kolorow fotograf.
1. Wzierniki:
A. bezporedni
zalety: tani, atwy do przenoszenia, szerokodostpny
wady: mae pole widzenia, brak stereoskopii
B. poredni
zalety: duy zasig widzenia, widzenie stereoskopowe
wady: mae powikszenie, stosunkowo drogi, trudnodo-
stpny, wymaga do duego dowiadczenia, nie
moe by wykorzystany jako jedyny do diagnostyki .
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
69
Nazwisko i imi Pe
Adres Data urodzenia
Telefon Lekarz leczcy cukrzyc
Adres Poradni Cukrzycowej
Lekarz okulista *)
Data badania
Leczenie cukrzycy (insulina, leki doustne)
Tyto
Nadcinienie ttnicze
Choroby towarzyszce (ew. zaczniki)
P l P l P l P l P l
Zaburzenia widzenia
Jaskra
Krople oczne
Wczeniejsze leczenie
Najlepsza ostro widzenia
Zama
Badanie wziernikiem lub fotografia dna oka
Brak zmian cukrzycowych
Retinopatia prosta
Retinopatia pr do kons
Makulopatia
Retinopatia przedproliferacyjna
Retinopatia proliferacyjna
Fotokoagulacja plamki
Fotokoagulacja ret. profil.
Powikania retinopatii cukrzycowej
lepota
Inne choroby oczu
Dno oka niwidoczne
Karta badania
*) T tak, N nie
2. Fotografa:
A. angiografa fuoresceinowa
zalety: wysoka czuo,
wady: do wysokie koszty eksploatacji, do penej diag-
nostyki potrzebna jest jeszcze kolorowa fotografa,
istnieje ryzyko wystpienia uczulenia na kontrast
B. kamera non-mydriatyczna
zalety: nie wymaga rozszerzenia renic, moe by ob-
sugiwana przez technikw,
wady: droga, sabo uwidacznia si na polaroidzie, ma
ograniczone pole widzenia, saba czuo, brak
stereoskopii
C. kamera mydriatyczna
zalety: wysoka czuo, steroskopia, moe by obsu-
giwana przez technikw,
wady: droga.
D. Inne techniki zwikszajce wnikliwo diagno-
styczn: cyfrowe przetwarzanie obrazw, oftalmoskopia
Medycyna Metaboliczna, 2014, tom XVIII, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl
70
skaningowa, ultrasonografa dopplerowska pulsacyjna ogni-
skowa, tomografa optyczna, koherentna, ocena gruboci
siatkwki.
PIMIENNICtWO
1. WHO consultation report: Prevention of blindness from dia-
betes mellitus, Geneva, 9-11.11.2005.
2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne
dotyczce postepowania u chorych na cukrzyc 2013, Diabe-
tologia kliniczna 2013, 2, supl A, 33.
3. Pandit R.J. i wsp.: Quality assurance in screening for sight-threa-
tening diabetic retinopathy, Diabetic Medicine, 2002, 19, 285-91.
4. American Academy of Ophtalmology, Preferred practice pat-
tern: diabetes mellitus, San Francisco, Cal., USA, 2005 In-
ternational Council of Ophtalmology, Guideline, http://www.
icoph.org/guidelist.html.
5. Wilkinson C.P. i wsp.: Proposed, international clinical dia-
betic retinopathy and diabetic macular edema disease severi-
ty scales, Ophtalmology 2003, 110, 1677-82.
6. Resnikoff S. i wsp.: Global data on visual impairment in the
year 2002, Bulletin of WHO, 2004, 82, 844-51.
c.d. Standardy edukacji terapeutycznej w starszym wieku
stANDARD 7 KAtEGORIA WIEKU 3
Osoby u schyku ycia opieka paliatywna
Wsparcie edukacyjne kierowane jest wycznie do rodziny
lub innych opiekunw pacjenta
Edukacja powinna skupia si na prewencji ostrych powika cukrzycy i ostrych chorobach dodatkowych
Planowe monitorowanie glikemii stosuje si w specjalnych okolicznociach jak np. kortykoterapia, trudnoci w y-
wieniu, dodatkowa choroba, ryzyko hipoglikemii lub piczki hiperosmotycznej
zaleno standardw Et
od wieku (sprawnoci) osb z cukrzyc
Cele, programy, metody oraz umiejtnoci przekazywane starszym chorym na cukrzyc ustala si i przekazuje w za-
lenoci od ich wiekowej kategorii /sprawnoci/.