PRACA POGLĄDOWA
ISSN 2451–0971
Urszula Dworzecka1, Ewa Otto-Buczkowska2
1Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
2Specjalistyczne Centrum Medyczne w Gliwicach
Monitorowanie metabolizmu glukozy
u pacjentów żywionych dojelitowo
Monitoring of glucose metabolism in patients receiving enteral nutrition
Artykuł jest tłumaczeniem pracy:
Dworzecka U, Otto-Buczkowska E. Monitoring of glucose metabolism in patients receiving enteral nutrition. Clin Diabetol 2018; 7, 5:
230–233. DOI: 10.5603/DK.2018.0023.
Należy cytować wersję pierwotną.
STRESZCZENIE
Hiperglikemia jest częstym zjawiskiem u pacjentów
w stanie krytycznym, przy czym ze szczególnie dużą
częstością występuje u chorych otrzymujących żywie-
nie wspomagane. Jedną z najczęściej stosowanych
form takiego żywienia stanowi żywienie dojelitowe.
Do grupy pacjentów, którzy je otrzymują, należą chorzy
na cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2 oraz inne posta-
cie cukrzycy, a także chorzy, u których wcześniej nie
stwierdzono cukrzycy. Podstawą farmakoterapii w tych
stanach jest insulinoterapia. Zasady takiego leczenia
u chorych z wcześniej rozpoznaną cukrzycą regulują
wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Jak wynika z danych z piśmiennictwa, szczególnej
uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpiła hi-
perglikemia bez wcześniej stwierdzonej cukrzycy.
Patomechanizm tego rodzaju zaburzeń jest bardzo
złożony i chorzy ci wymagają szczególnej staranności
przy ustalaniu programu insulinoterapii. Dotychczas
brak jednoznacznych wytycznych w tym zakresie.
Słowa kluczowe: żywienie dojelitowe, hiperglikemia,
cukrzyca, hiperglikemia niecukrzycowa, kontrola
glikemii, insulinoterapia
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska
ul. Jasnogórska 16/21, 44–100 Gliwice
e-mail: em.buczkowski@pro.onet.pl
Nadesłano: 05.06.2018 Przyjęto do druku: 25.09.2018
248
ABSTRACT
Hyperglycemia is frequently occurring in critically ill
patients and the incidence is particularly high in pa-
tients receiving nutrition support. One of the forms of
such nutrition is enteral nutrition, which is used par-
ticularly often. There are patients with type 1 diabetes,
type 2 diabetes and other forms of diabetes as well
as patients who have not previously been diagnosed
with diabetes in this group of patients. The basis of
pharmacotherapy in this case is an insulin therapy. The
principles of such a therapy in patients with previously
diagnosed diabetes are regulated by PTD guidelines.
According to literature data, hyperglycemic patients
with no previously diagnosed diabetes require special
attention. The pathomechanism of these disorders is
very complex and these patients require special care in
determining the insulin therapy program. So far, there
are no unambiguous guidelines in this area.
Key words: enteral nutrition, hyperglycemia,
diabetes, non-diabetic hyperglycemia, glycemic
control, insulin therapy
Wstęp
Żywienie jest ważnym składnikiem leczenia. U cho-
rych w stanie ciężkim żywienie doustne jest zwykle
niemożliwe. Opcję, która powinna być preferowana
u pacjentów hospitalizowanych niemogących korzystać
z żywienia doustnego, stanowi żywienie dojelitowe
(EN, enteral nutrition).
 Urszula Dworzecka, Ewa Otto-Buczkowska, Monitorowanie metabolizmu glukozy u pacjentów żywionych dojelitowo
Żywienie dojelitowe jest wskazane w zapobiega-
niu lub leczeniu niedożywienia, kiedy przyjmowanie
pokarmów doustnie okazuje się niemożliwe bądź
niewystarczające. Warunkiem jego zastosowania jest
prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego.
Wskazania oraz sposób prowadzenia takiego żywienia
zostały omówione w piśmiennictwie [1, 2].
Szczególną grupę wymagającą ustalenia wskazań
do sztucznego odżywiania (AN, artificial nutrition)
stanowią pacjenci ze schorzeniami nowotworowymi
[3, 4]. U chorych onkologicznych podstawowe zapo-
trzebowanie energetyczne jest często podwyższone.
Zwiększenie ilości pożywienia przyjmowanego przez
pacjenta zmniejsza utratę masy ciała i tkanek oraz
poprawia parametry czynnościowe organizmu [5, 6].
W tej grupie chorych konieczność wdrożenia leczenia
żywieniowego wiąże się nie tylko z zabiegami operacyj-
nymi, ale także ze stosowaniem chemoradioterapii [7].
Postęp w zakresie poszerzania możliwości tera-
peutycznych sprawia, że jeśli nawet schorzeń nowo-
tworowych nie można wyleczyć, to w wielu przypad-
kach mogą one zostać przekształcone w schorzenia
przewlekłe. W takich przypadkach istnieje konieczność
zabezpieczenia chorych przed niedożywieniem. Jednym
ze sposobów osiągnięcia tego celu jest żywienie dojeli-
towe (EN), a w szczególnych przypadkach — żywienie
pozajelitowe (TPN, total parenteral nutrition). Obszerne
omówienie tego zagadnienia zostało przedstawione
przez międzynarodową grupę specjalistów [8].
Mechanizmy zaburzeń homeostazy
glukozy u pacjentów żywionych dojelitowo
Przy stosowaniu sztucznego odżywiania poważny
problem stanowi występowanie hiperglikemii. Jest to
poważne powikłanie, jest bowiem skojarzone ze wzro-
stem ryzyka występowania powikłań.
Obszerne omówienie tego zagadnienia przedstawili
Gosmanov i Umpierrez [9], zwracając uwagę, że patoge-
neza tego zjawiska jest złożona. Istotną rolę odgrywają
w tym wypadku podwyższenie stężenia glukozy we krwi,
występujące w wyniku zwiększonego jej wytwarzania
w wątrobie i zmniejszenia jej wykorzystania przez tkanki
obwodowe podczas stresu, podwyższenie stężenia hor-
monów stresu i cytokin, jak również insulinooporność
związana z regulacją wewnątrzkomórkowego prze-
kazywania sygnałów przez receptor insuliny. Nie bez
znaczenia w odniesieniu do występowania hiperglikemii
u pacjentów żywionych dojelitowo jest też ciągła eks-
pozycja jelitowa na wydzielanie i działanie hormonów
inkretynowych lub zmniejszoną ekspresję transporterów
glukozy w jelitach [10].
Wielu autorów zwraca uwagę na znaczenie
różnicowania hiperglikemii wywołanej stresem (SH,
stress-induced hyperglycemia), nowo rozpoznanej
hiperglikemii (NDK, newly diagnosed hyperglycemia)
i hiperglikemii u osób z rozpoznaną cukrzycą (DM,
established diabetes mellitus) [11].
Interesujące badania tego zagadnienia przedstawili
Valizadeh Hasanloei i wsp. [12]. Autorzy ci stwierdzili,
że szczególnie ryzykowne jest występowanie hipergli-
kemii związanej ze stresem lub urazem u pacjentów
bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy. W grupie chorych
hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii
otrzymujących EN częstość występowania hiperglike-
mii u pacjentów bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy
wynosiła 14,5%.
Wyrównywanie zaburzeń
Hiperglikemia może być skutkiem samej choroby
lub stosowanego leczenia, jest też częstym skutkiem
ubocznym sztucznego odżywiania.
Na wstępie konieczne jest określenie typu zaburzeń
glikemii i ustalenie, czy pacjent choruje na cukrzycę,
czy też nie stwierdzono jej u niego wcześniej. Terapia
zależy od tego, czy dotyczy chorych na cukrzycę typu 1,
cukrzycę typu 2 lub inne rodzaje cukrzycy, czy też są
to pacjenci bez wcześniej zdiagnozowanej cukrzycy.
Jako hiperglikemię u pacjentów hospitalizowanych
przyjmuje się zwykle stężenie glukozy > 140 mg/dl
(7,8 mmol/l). Leczenie insuliną wdraża się zwykle przy
stężeniu glukozy ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Po rozpo-
częciu insulinoterapii zalecane jest utrzymanie glikemii
w granicach 140–180 mg/dl (7,8–10,0 mmol/l) [13].
Jako dolną granicę glikemii przyjmuje się 70 mg/dl
(3,9 mmol/l). Takie wartości są przyjmowane również
dla pacjentów żywionych sztucznie [14].
Procedury leczenia chorych z wcześniej rozpoznaną
cukrzycą o podłożu autoimmunologicznym [type 1
diabetes, type latent autoimmune diabetes of adults
(LADA) diabetes], u których podstawę leczenia stanowi
intensywna insulinoterapia, są ściśle określone [15–17].
U pacjentów tych najczęściej stosuje się ciągły pod-
skórny wlew insuliny (CSII, continuous subcutaneous
insulin infusion) wraz z ciągłym monitorowaniem stę-
żenia glukozy (CGM, continuous glucose monitoring).
Takie postępowanie pozwala na dobre wyrównanie
glikemii i redukcję ryzyka hipoglikemii [18, 19]. W tej
grupie chorych w insulinoterapii zwykle wykorzystuje
się analogi insuliny.
U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy wcześniej
nie otrzymywali insuliny, terapię insuliną rozpoczyna się
zwykle od małej dawki insuliny bazalnej z ewentualnym
dodatkiem insuliny szybkodziałającej. Przy żywieniu
dojelitowym na 10–15 g węglowodanów podaje się
zwykle podskórnie 1 j. insuliny szybkodziałającej przed
każdym posiłkiem [20, 21].
249
 Diabetologia Praktyczna 2018, tom 4, nr 5
Obszerne omówienie tego zagadnienia na podsta-
wie literatury przedmiotu przedstawili Corsino i wsp.
[22], którzy u większości chorych zalecają jako dawkę
początkową insuliny 0,3–0,5 j./kg mc./d. Leczeniem
z wyboru u pacjentów z wcześniej rozpoznaną cukrzycą
o podłożu autoimmunologicznym jest leczenie insuliną.
Zaleca się utrzymanie wartości glikemii w granicach
100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l).
Przedmiotem dyskusji pozostaje leczenie chorych
na cukrzycę typu 2 oraz pacjentów z hiperglikemią bez
wcześniej rozpoznanej cukrzycy. Zgodnie z aktualnie
obowiązującymi zaleceniami u pacjentów tych należy
zastosować insulinoterapię [15]. Dotyczy to chorych na
cukrzycę typu 2 leczonych doustnymi lekami hipoglike-
mizującymi, a także pacjentów bez wcześniej rozpozna-
nej cukrzycy, u których do zaburzeń homeostazy glukozy
doszło w wyniku wstrząsu septycznego lub urazu [23].
Insulinoterapia w czasie
żywienia dojelitowego
Obszerne omówienie zagadnienia wyrównywania
glikemii u chorych wymagających sztucznego odży-
wiania na podstawie przeglądu piśmiennictwa przed-
stawili ostatnio Vennard i wsp. [24], którzy stwier-
dzają, że najlepszą kontrolę glikemii zapewnia ciągły
wlew insuliny, jednak podawanie insuliny podskórnie
pacjentom odżywianym dojelitowo lub pozajelitowo
jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia
hiperglikemii. Nie ma jednak ostatecznych ustaleń
dotyczących insulinoterapii u tych chorych. Autorzy
uważają, że konieczne są dalsze randomizowane
badania w celu ustalenia optymalnego postępowania
ukierunkowanego na wyrównywanie hiperglikemii
u chorych wymagających EN lub TPN.
McCulloch i wsp., bazując na przeglądzie piśmien-
nictwa, stwierdzili, że u pacjentów żywionych pozajeli-
towo dawka insuliny konieczna dla uzyskania wyrów-
nania metabolicznego waha się w bardzo szerokim
zakresie [25]. Wyniki analizy kontroli glikemii u chorych
żywionych dojelitowo opublikowali ostatnio autorzy
amerykańscy [26]. Fatati i wsp. zaprezentowali rezul-
taty uzyskane w grupie pacjentów z cukrzycą typu 2
oraz bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy, u których
stwierdzono przydatność zastosowania insulinoterapii
w czasie EN lub TPN [27]. Autorzy hiszpańscy przed-
stawili zalecenia dotyczące dawkowania insuliny przy
przechodzeniu z insulinoterapii dożylnej na podskórne
podawanie insuliny [28], zwracając uwagę, że w takim
przypadku początkowa dawka insuliny na poziomie
50% dawki wcześniej stosowanej jest odpowiednia
dla chorych żywionych dojelitowo, ale nieadekwatna
do potrzeb pacjentów pozostających na żywieniu
pozajelitowym.
250
Na trudności w metabolicznym wyrównaniu gli-
kemii u chorych z wcześniej rozpoznaną cukrzycą wy-
magających żywienia dojelitowego (CENT, continuous
enteral nutrition therapy) zwrócili uwagę Hijaze i Szalat
[29]. Analizę piśmiennictwa dotyczącego insulinoterapii
u pacjentów pozostających na żywieniu wspomaganym
(NS, nutritional suport) przedstawili również Verçoza
Viana i wsp. [30]. Podejmowane są próby ustalenia
składu pożywienia stosowanego w żywieniu wspo-
maganym u pacjentów onkologicznych [31]. Nie ma
w tym zakresie jednoznacznych zaleceń, można się jednak
posłużyć wytycznymi opracowanymi dla chorych
w stanach krytycznych [32–34].
Podsumowanie
Stosowanie sztucznego odżywiania u ciężko chorych
pacjentów stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne.
U osób tych zwykle, z racji choroby zasadniczej, wystę-
pują różnego rodzaju zaburzenia metaboliczne, w tym
zaburzenia metabolizmu glukozy. Jedną z najbardziej
fizjologicznych postaci wspomagania odżywiania jest
żywienie dojelitowe. Dla utrzymania wyrównania glikemii
u tych chorych konieczna jest farmakoterapia. W chwili
obecnej leczeniem z wyboru, niezależnie od podłoża
stwierdzanych zaburzeń, jest insulinoterapia. Reguły jej
stosowania u chorych na cukrzycę insulinozależną zostały
sprecyzowane. Większe zastrzeżenia budzi prowadzenie
takiego leczenia u pacjentów bez wcześniej stwierdzonej
cukrzycy. Jak wynika z danych z piśmiennictwa, są oni
szczególnie narażeni na niekorzystny przebieg zaburzeń
glikemii i wymagają bardzo starannej kontroli meta-
bolicznej oraz indywidualnie dobranej terapii. Obecnie
brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia
żywieniowego pacjentów onkologicznych i zdaniem wielu
autorów zagadnienie to wymaga pilnego opracowania.
PIŚMIENNICTWO
1. Hudson L, Chittams J, Griffith C, et al. Malnutrition Identi-
fied by Academy of Nutrition and Dietetics/American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition Is Associated With More
30-Day Readmissions, Greater Hospital Mortality, and Longer Hospi-
tal Stays: A Retrospective Analysis of Nutrition Assessment Data in
a Major Medical Center. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018; 42(5):
892–897, doi: 10.1002/jpen.1021, indexed in Pubmed: 29385244.
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Society of Critical
Care Medicine, American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition, Society of Critical Care Medicine, American Society
of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision
and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2):159–211,
doi: 10.1177/0148607115621863.
3. Goéré D, Cunha ASa. Parenteral and enteral nutritional support
(excluding immunonutrition). J Visc Surg. 2015; 152(Suppl 1):
S8–SS13, doi: 10.1016/S1878-7886(15)30004-7, indexed in
Pubmed: 26315578.
 Urszula Dworzecka, Ewa Otto-Buczkowska, Monitorowanie metabolizmu glukozy u pacjentów żywionych dojelitowo
4. Klek S, Szybinski P, Szczepanek K. Perioperative immunonutrition
in surgical cancer patients: a summary of a decade of research.
World J Surg. 2014; 38(4): 803–812, doi: 10.1007/s00268-013-
2323-z, indexed in Pubmed: 24178185.
5. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, et al. Nutritional status,
nutrition practices and post-operative complications in patients
with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet. 2010; 23(4):
393–401, doi: 10.1111/j.1365-277X.2010.01058.x, indexed in
Pubmed: 20337847.
6. Gómez Sánchez MaB, García Talavera Espín NV, Monedero Saiz T,
et al. Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients
with gastrointestinal tract neoplasms. Nutr Hosp. 2011; 26(5):
1073–1080, doi: 10.1590/S021216112011000500023, indexed
in Pubmed: 22072355.
7. Mulasi U, Vock DM, Kuchnia AJ, et al. Malnutrition Identified by
the Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Criteria and Other
Bedside Tools Is Highly Prevalent in a Sample of Individuals Un-
dergoing Treatment for Head and Neck Cancer. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2016 [Epub ahead of print]; 42(1): 139–147, doi:
10.1177/0148607116672264, indexed in Pubmed: 27875280.
8. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on
nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36(1): 11–48, doi:
10.1016/j.clnu.2016.07.015, indexed in Pubmed: 27637832.
9. Gosmanov A, Umpierrez G. Management of Hyperglycemia Du-
ring Enteral and Parenteral Nutrition Therapy. Current Diabetes
Reports. 2012; 13(1): 155–162, doi: 10.1007/s11892-012-0335-y,
indexed in Pubmed: 21997598.
10. Deane AM, Rayner CK, Keeshan A, et al. The effects of cri-
tical illness on intestinal glucose sensing, transporters, and
absorption. Crit Care Med. 2014; 42(1): 57–65, doi: 10.1097/
/CCM.0b013e318298a8af, indexed in Pubmed: 23963126.
11. Davidson P, Kwiatkowski CA, Wien M. Management of Hypergly-
cemia and Enteral Nutrition in the Hospitalized Patient. Nutr Clin
Pract. 2015; 30(5): 652–659, doi: 10.1177/0884533615591057,
indexed in Pubmed: 26084507.
12. Valizadeh Hasanloei MA, Shariatpanahi ZV, Vahabzadeh D, et
al. Non-diabetic Hyperglycemia and Some of Its Correlates in
ICU Hospitalized Patients Receiving Enteral Nutrition. Maedica
(Buchar). 2017; 12(3): 174–179, indexed in Pubmed: 29218064.
13. American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital. Sec. 14.
In Standards of Medical Care in Diabetes — 2017. Diabetes Care.
2017; 40(Suppl. 1): S120–S112.
14. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, et al. American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical
guidelines: nutrition support of adult patients with hypergly-
cemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(1): 23–36, doi:
10.1177/0148607112452001, indexed in Pubmed: 22753619.
15. Diabetology C. 2018 Guidelines on the management of diabetic
patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology.
2018; 7(1): 1–90, doi: 10.5603/dk.2018.0001.
16. Acerini C, Craig ME, de Beaufort C, et al. Introduction to ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Pediatr
Diabetes. 2014; 15(5, Suppl 20): 1–3, doi: 10.1111/pedi.12182,
indexed in Pubmed: 25182304.
17. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medi-
cal Care in Diabetes — 2018. Diabetes Care. 2017; 41(Suppl 1):
S1–S2, doi: 10.2337/dc18-sint01.
18. Aloi J, Bode BW, Ullal J, et al. Comparison of an Electronic Glycemic
Management System Versus Provider-Managed Subcutaneous
Basal Bolus Insulin Therapy in the Hospital Setting. J Diabetes Sci
Technol. 2017; 11(1): 12–16, doi: 10.1177/1932296816664746,
indexed in Pubmed: 27555601.
19. Leelarathna L, English SW, Thabit H, et al. Feasibility of fully
automated closed-loop glucose control using continuous subcu-
taneous glucose measurements in critical illness: a randomized
controlled trial. Crit Care. 2013; 17(4): R159, doi: 10.1186/
/cc12838, indexed in Pubmed: 23883613.
20. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, et al. Insulin therapy and
glycemic control in hospitalized patients with diabetes during
enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial.
Diabetes Care. 2009; 32(4): 594–596, doi: 10.2337/dc08-1436,
indexed in Pubmed: 19336639.
21. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Associa-
tion of Clinical Endocrinologists, American Diabetes Association.
American Association of Clinical Endocrinologists and American
Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic
control. Diabetes Care. 2009; 32(6): 1119–1131, doi: 10.2337/
/dc09-9029, indexed in Pubmed: 19429873.
22. Corsino L, Dhatariya K, Umpierrez G. Management of Diabetes
and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. In: De Groot LJ,
Chrousos G, Dungan K. ed. Endotext [Internet]. com, Inc, South
Dartmouth (MA) 2017.
23. Otto-Buczkowska E, Dworzecki T, Mazur-Dworzecka U, et al.
Alterations in blood glucose homeostasis during septic or injury
stress — hyperglycemia. Fam Med Primary Care Rev. 2008; 10(2):
197–205.
24. Vennard KC, Selen DJ, Gilbert MP. The management of hyper-
glycemia in noncritically-ill hospitalized patients treated with
continuous enteral or parenteral nutrition. Endocr Pract. 2018
[Epub ahead of print], doi: 10.4158/EP-2018-0150, indexed in
Pubmed: 30035626.
25. McCulloch A, Bansiya V, Woodward JM. Addition of Insu-
lin to Parenteral Nutrition for Control of Hyperglycemia.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018; 42(5): 846–854, doi:
10.1177/0148607117722750, indexed in Pubmed: 28792863.
26. Vallumsetla N, Epp L, Hurt RT, et al. Effect of Home Enteral
Nutrition on Diabetes and Its Management. Nutr Clin Pract.
2018 [Epub ahead of print], doi: 10.1002/ncp.10104, indexed
in Pubmed: 30004594.
27. Fatati G, Di Donato A, Grandone I, et al. Impact of Insulin Deglu-
dec in Hospitalized Patients With and Without Type 2 Diabetes
Requiring Parenteral/Enteral Nutrition: An Observational Study.
Adv Ther. 2018; 35(6): 809–816, doi: 10.1007/s12325-018-
0709-x, indexed in Pubmed: 29777522.
28. Ramos A, Zapata L, Vera P, et al. Transition from intravenous insu-
lin to subcutaneous long-acting insulin in critical care patients on
enteral or parenteral nutrition. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;
64(10): 552–556, doi: 10.1016/j.endinu.2017.08.005, indexed
in Pubmed: 29179857.
29. Hijaze D, Szalat A. Retrospective Evaluation of Glycemic Con-
trol With Basal-Bolus or Neutral Protamine Hagedorn Insulin
Regimens in Patients Receiving Continuous Enteral Nutrition
Therapy in Medicine Wards. Nutr Clin Pract. 2017; 32(4):
557–562, doi: 10.1177/0884533617692765, indexed in Pubmed:
28760108.
30. Verçoza Viana M, Verçoza Viana L, Tavares AL, et al. Insulin
Regimens to Treat Hyperglycemia in Hospitalized Patients on
Nutritional Support: Systematic Review and Meta-Analyses. Ann
Nutr Metab. 2017; 71(3-4): 183–194, doi: 10.1159/000481355,
indexed in Pubmed: 29017173.
31. Kapała A. Dieta w chorobie nowotworowej. Buchmann, War-
szawa 2018.
32. Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro Graf JI, et al.
FELANPE, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
ASPEN–FELANPE Clinical Guidelines. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2017; 41(1): 104–112, doi: 10.1177/0148607116680792, indexed
in Pubmed: 27913762.
33. Patkova A, Joskova V, Havel E, et al. Energy, Protein, Carbohydrate,
and Lipid Intakes and Their Effects on Morbidity and Mortality
in Critically Ill Adult Patients: A Systematic Review. Adv Nutr.
2017; 8(4): 624–634, doi: 10.3945/an.117.015172, indexed in
Pubmed: 28710148.
34. Schetz M, Casaer MP, Van den Berghe G. Does artificial nutrition
improve outcome of critical illness? Crit Care. 2013; 17(1): 302,
doi: 10.1186/cc11828, indexed in Pubmed: 23375069.
251