Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna w cukrzycy

Opracowanie: dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej

Diagnostyka w kierunku cukrzycy:

badania przesiewowe, inna przyczyna wykonania badań diagnostycznych
Interpretacja wyników: zgodnie z wytycznymi konsultantów krajowych, PTD/PTMR/KLR

diagnoza:
wynik prawidłowy diagnoza: stan przedcukrzycowy
CUKRZYCA

zalecenia zdrowego stylu życia pacjent nie kwalifikuje się do

objęcia opieką koordynowaną w
objęcie pacjenta opieką Wskazania do skierowania do Wskazania ścieżce diabetologicznej
badania przesiewowe adekwatnie koordynowaną Poradni Diabetologicznej (AOS) do hospitalizacji:
do grupy ryzyka

cukrzyca typu 1 Nowo wykryta postępowanie zgodnie

WIZYTA KOMPLEKSOWA cukrzyca typu 1oraz cukrzyca z wytycznymi
typu 2 z klinicznymi
cukrzyca u kobiety objawami hiperglikemii, przy
planującej ciążę i braku możliwości
będącej w ciąży zapewnienia leczenia w
warunkach ambulatoryjnych opieka w POZ
leczenie farmakologiczne opracowanie
badanie podmiotowe badanie przedmiotowe ocena wyników badań Indywidualnego Planu
i niefarmakologiczne inne specyficzne typy
diagnostycznych Opieki Medycznej
zgodnie z wytycznymi cukrzycy Ostre powikłania cukrzycy
(ciężka, nawracająca
hipoglikemia i hiperglikemia), brak wskazań do
pytanie o: Kwasica i śpiączka skierowania pacjenta do
cukrzyca u dzieci
aktywność fizyczną, EKG ocena ryzyka określenie stanu cukrzycowa AOS!
pomiar wagi, wzrostu, i młodzieży
styl życia, sercowo- zdrowotnego pacjenta
wyliczenie BMI,
uzależnienie od naczyniowego
pomiar obwodu pasa Zaostrzenie późnych
palenia tytoniu powikłań
trudności w ustaleniu
HbA1C typu cukrzycy
farmakoterapia
ocena potrzeb w określenie celów
pomiar ciśnienia terapeutycznych: Konieczność modyfikacji
zakresie edukacji
tętniczego i tętna lipidogram (TC, HDL i HbA1c, schematu terapii u chorych,
LDL, TG, nie-HDL) lipidy, u których nie ma możliwości
ciśnienie tętnicze zalecenia edukacyjne i uzyskania efektów w
postępowanie warunkach leczenia
niefarmakologiczne (w tym ambulatoryjnego
badanie ogólne moczu porady dietetyczne)
pełne badanie lekarskie
z osadem
zalecenie optymalnej
farmakoterapii
zaplanowane badania
kreatynina w surowicy diagnostyczne
ocena ukrwienia i + eGFR,
unerwienia kończyn
dolnych, ocena stanu
skóry i paznokci stóp szczepienia zgodnie z
wytycznymi
albuminuria/UACR wizyty kontrolne

Konsultacje

informacje dodatkowe
 Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna w cukrzycy
Opracowanie: dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej

Indywidualny Plan Opieki Medycznej

w cukrzycy

Zalecenia edukacyjne i
określenie stanu postępowanie Zaplanowane badania Konsultacje Informacje dodatkowe
farmakoterapia wizyty kontrolne
zdrowotnego pacjenta niefarmakologiczne (w tym diagnostyczne
porady dietetyczne)

- do 6 porad edukacyjnych
stabilny
zgodnie z wytycznymi w roku,
PTD/PTMR/KLR - - realizacja: pielęgniarka
inicjacja terapii z POZ lub lekarz POZ,
uwzględnieniem ryzyka - plan porad powinien
s-n uwzględniać potrzeby i
oczekiwania pacjenta
pośredni
intensyfikacja terapii
po 3 miesiącach, gdy
- do 3 porad dietetycznych
brak osiągnięcia celu
zagrożony w roku,
terapeutycznego
niestabilnością - realizacja: dietetyk,
- plan porad:
zindywidualizowany w
zależności od potrzeb,
tworzony przez dietetyka
podczas pierwszej porady
HbA1C
- po 3 miesiącach od włączenia
lub zmiany leczenia,
- następnie - co 3-6 miesięcy aż
do uzyskania celu
terapeutycznego
- po uzyskaniu celu: raz w roku
raz w roku:
lipidogram (TC, LDL, HDL, TG,
nie-HDL)
badanie ogólne moczu z
osadem
stężenie kreatyniny w
surowicy z eGFR
albuminuria/UACR
w przypadku eGFR<60 ml/min.
i/lub mikroalbuminurii
(UACR>30 mg/g) - badanie
należy powtórzyć po 3-6
miesiącach celem ustalenia
diagnozy PChN (przewlekła
choroba nerek)
pierwsza wizyta kontrolna
po ok.4-6 tyg. po włączeniu
leczenia
W przypadku stabilnego
przebiegu cukrzycy, w
pierwszym roku od
rozpoznania, wskazana jest
kontrola w POZ co 3-4
miesiące
Jeśli parametry kontroli
cukrzycy zostały osiągnięte, a
stan chorego jest stabilny –
wizyty kontrolne minimum raz
w roku.
szczepienia:
-przeciw grypie
skierowanie do poradni
- przeciw COVID-19
okulistycznej (AOS) - u
Wskazania do konsultacji - przeciw pneumokokom
każdego pacjenta po
diabetologicznej* - przeciw krztuścowi
rozpoznaniu cukrzycy.
Dalsza opieka wg zaleceń
okulisty
inne konsultacje - według Inne informacje/zalecenia
wskazań indywidualnych istotne dla zdrowia pacjenta
Brak osiągnięcia celów - określane indywidualnie
terapeutycznych (przede
wszystkim w celu
intensyfikacji leczenia
insuliną)
Wystąpienie chorób
współistniejących,
utrudniających leczenie
Wystąpienie powikłań
cukrzycy

wystąpienia powikłań
w przypadku zaburzeń farmakoterapii
ukrwienia kończyn dolnych -
badanie usg doppler naczyń
kończyn dolnych

wystąpienie innych
inne badania - ich rodzaj i szczególnych sytuacji
częstość kontroli powinny
być ustalane indywidualnie,
w zależności od chorób
współistniejących
*Po konsultacji -
ustalenie, czy pacjent ma
być dalej leczony w POZ,
czy powinien być objęty
Źródła: stałą opieką diabetologa
-Wytyczne konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz diabetologii dotyczące opieki nad pacjentem z cukrzycą w podstawowej opiece zdrowotnej, (AOS)
z uwzględnieniem opieki koordynowanej, z dnia 30 listopada 2022 r.
-Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Current Topics in Diabetes 2022.
https://ptdiab.pl/images/docs/zalecenia/CTiD-1-2022-pl.pdf
-Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego. Lekarz POZ 4/2022. https://www.termedia.pl/Wytyczne-rozpoznawania-i-leczenia-cukrzycy-dla-lekarzy-rodzinnych-Polskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rodzinnej-
Kolegium-Lekarzy-Rodzinnych-w-Polsce-i-Polskiego-Towarzystwa-Diabetologicznego,98,47994,0,0.html