HISTORIA CHOROBY

1. DANE PERSONALNE:
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia: 76lat
Stan cywilny: panna?
Adres:
Zawód: Emerytka

2. WYWIAD:
2.1 GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI
Duszność wysiłkowa. Od dłuższego czasu zadyszki przy zwiększonej aktywności fizycznej.

2.2 PRZEGLĄD DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY INNYCH UKŁADÓW:

Skóra: małe krwiaki na skórze brzucha ( powstałe w wyniku podawania zastrzyków
podskórnych leków na zatorowość płucną)
Oczy: brak
Uszy: znaczny niedosłuch
Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: brak
Układ sercowo-naczniowy: brak
Układ trawienny: polipy w jelicie grubym ( 7 usuniętych operacyjnie, pozostałe 2 określone
jako nieoperacyjne)
Układ krwionośny: powiększony zarys serca, poszerzona aorta
Układ mięśniowo-szkieletowo-stawowy: brak
Układ nerwowy: brak
Układ rozrodczy: guz (7cm) na jajniku

PROFIL PSYCHOSPOŁECZNY:

Pacjentka ma 76 lat, wykonywała pracę pracownika administracyjnego w zakładzie

zielarskim, przez 12 lat na stanowisku kierowniczym. Nie ma dzieci.
Ojciec : zmarł “na serce”
Przebyte choroby i operacje:
W przeszłości chorowała na półpasiec.
Hospitalizacja: Aktualnie hospitalizowana.
Obecnie przyjmowane leki: Zastrzyki podskórne na zatorowość.
Alergia: W przeszłości przejściowo uczulona na rumianek. Na leki nie podaje.
Styl życia: Aktywny. Dieta zróżnicowana, regularne posiłki w ciągu dnia. Unika produktów
typu fast food, słodyczy,kawy.
Alkohol: Nie pije.
Tytoń: Nie pali.

BADANIE PRZEDMIOTOWE:
WRAŻENIE OGÓLNE:
Pacjentka jest przytomna i dobrze zorientowana. Jest nieco przygnębiona. Do personelu
odnosi się przyjaźnie. Wygląda na zadbaną, prawidłowy stan higieny. Położenie ciała:
dowolne.
OBJAWY ŻYCIOWE:
Tętno: 76/min, rytm miarowy
Częstość oddechów: 16/min
Ciśnienie krwi: 118/76
Ciepłota ciała: 36,8 C

WYGLĄD CIAŁA:
Budowa ciała: atletyczna.
Skóra i tkanka podskórna: skóra jasna, gładka, sucha, prawidłowo napięta i ucieplona,
naczynia żylne niepowiększone, znamiona barwnikowe na plecach, liczne tłuszczaki na
ramionach, na skórze brzucha widoczne siniaki w miejscach wkuć (po zastrzykach na
zatorowość)

BADANIE GŁOWY:
Głowa: czaszka średniowymiarowa, kształt prawidłowy w badaniu obmacywaniem i
opukiwaniem brak bolesności
Twarz: symetryczna, mimika zachowana, policzki wypełnione
Skóra i owłosienie: skóra twarzy lekko opalona, owłosienie prawidłowe
Oczy:
wygląd zewnętrzny: symetrycznie rozmieszczone, mruganie 6/min, skóra powiek i
wokół oczu bez zmian, nieobrzęknięte, spojówki przekrwione, wilgotne
ustawienie i ruchy: brak oczopląsu, ruchy gałek ocznych właściwe
źrenice: okrągłe, symetryczne
odruchy źrenic:
- na światło: prawidłowy
- na akomodację: prawidłowy
pole widzenia: prawidłowe
Nos: kształt prawidłowy, symetryczny, drożny, brak wydzieliny patologicznej
Jama ustna i gardło: zgryz oraz ustawienie szczęki i żuchwy: prawidłowe
wargi: czerwone, suche
język: różowy, wilgotny, bez nalotu, prawidłowo ustawiony, prawidłowo ruchomy
podniebienie twarde i miękkie: różowe, wilgotne, nie owrzodzone, bez nalotów
migdałki i ślinianki: niepowiększone
gardło: różowe, wilgotne, bez nalotów, nie owrzodzone
okolica podjęzykowa: prawidłowa, bez owrzodzeń i nalotów
Uszy: małżowiny i zewnętrzny kanał słuchowy prawidłowe, pacjentka ze znacznym
niedosłuchem ( nosi aparat słuchowy )

BADANIE SZYI:
Szyja krótka, symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Węzły chłonne: nie są powiększone.
Guzy: nie stwierdzono.
Krtań symetryczna, prawidłowo ruchoma.

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ I PŁUC:

Oglądanie: kształt prawidłowy, symetryczna, skrzywienie kręgosłupa,
międzyżebrza, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione prawidłowo, łopatki ściśle
przylegające do ściany klatki piersiowej
Badanie palpacyjne:
ruchy klatki piersiowej prawidłowe, symetryczne, ruchomość prawidłowa
drżenie głosowe: wyczuwalne
tchawica: symetryczna
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny
Osłuchiwanie:
szmer oddechowy oskrzelowy: prawidłowy
szmery dodatkowe: nie stwierdzono

BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO:

Oglądanie i badanie palpacyjne:
okolica przedsercowa: nie uwypuklona
uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, wyczuwalne
Osłuchiwanie:
praca serca miarowa, tony czyste, prawidłowa akcentacja tonów serca
szmery: nie stwierdzono
Naczynia obwodowe:
tętno na tętnicy promieniowej łatwo wyczuwalne, na tętnicach obwodowych dobrze
wyczuwalne

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ:

Oglądanie:
brzuch płaski, symetryczny, niewysklepieniony ponad poziom mostka, bez rozszerzeń
Ŝylnych, blizna po operacji wyrostka robaczkowego ok. 7 cm, nie widać powiększenia
narządów wewnętrznych
przepuklina: nie stwierdzono
Opukiwanie:
wątroby: odgłos opukowy stłumiony
Ŝołądka: odgłos opukowy bębenkowy
Osłuchiwanie:
szmery jelitowe prawidłowe, częstość 3/min
Badanie palpacyjne:
Brzuch nie bolesny, napięcie nie wzmożone, oporów nie stwierdzono.
Guzów nie stwierdzono.
Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej, obmacywaniem nie stwierdza się
nie wystaje spod prawego łuku żebrowego, niebolesna
Śledziona:
niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod łuku żebrowego

UKŁAD KOSTNO-STAWOWY
Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane

UKŁAD PSYCHICZNY I UMYSŁOWY

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientacje i pamięć, skoncentrowany,
rozmowny, mówi wyraźnie