Cirugia General

MANUAL BÁSICO DE CIRUGÍA
GENERAL PARA
INSTRUMENTADORES QUIRURGICOS
YANIRA E. MATEUS ECHEVERRÍA

Instrumentadora Quirúrgica Profesional
Bogotá 2008
Yanira E. Mateus Echeverría
Técnicas Quirúrgicas de Cirugía General
A los Estudiantes de Instrumentación Quirúrgica en formación

A los Instrumentadores Quirúrgicos egresados.
Este “Manual Básico de Cirugía General y Urología” se desarrolla ante la

necesidad de contar con un documento guía claro y actualizado, que ayude al
estudiante y profesional en Instrumentación Quirúrgica para el desempeño de sus
actividades académicas y prácticas, facilitando su ejercicio profesional acorde su
contexto diario.
Es un manual de consulta rápido y actualizado, abarca las cirugías básicas de

cada una de estas especialidades quirúrgicas, permitiendo accesibilidad a
información de anatomía básica, principales patologías de los órganos que lo
conforman, las indicaciones quirúrgicas, el instrumental básico y especializado
para cada una de los procedimientos, los accesorios generales, la técnica
quirúrgica. Además presenta las suturas con su nombre genérico y aplicabilidad.
Quiero expresar mis agradecimientos a todas aquellas personas que han hecho
posible la realización de este “Manual Básico de Cirugía General y Urología”, para
usufructuo de los estudiantes y los Instrumentadores Quirúrgicos que ejercen
estas especialidades.
No puedo terminar, sin resaltar mi gratitud y reconocimiento a Juan Manuel

Mora Baldovino (estudiante de V semestre), quien durante todo el tiempo en el que
se elaboró este documento de consulta, ha actuado como “Mi Secretario” y me ha
colaborado para lograr el objetivo.
Yanira E. Mateus Echeverría.

Instrumentadora Quirúrgica Profesional
Docente Fundación Universitaria del Área Andina
Instrumentadora Clínica San Pedro Claver
2
INDICE PÁGINA
ANATOMÍA Y PATOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO 5
TORAX
 EQUIPOS 8
 INCISIONES Y CIERRES TORACICOS 10

Toracotomía postero – lateral 10
Esternotomía media 12
CIRUGÍA DE TÓRAX
 Toracostomía 14
 Lobectomía. 16
 Neumonectomía 18
 Timectomía total 20
 Decorticación pleural 21
 Taponamiento cardiaco 23
 Ventana pericárdica 25
 Traqueostomía 27
 Lesiones sobre esófago 29
 Esofaguectomía trans hiatal 32
ANATOMIA Y PATOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 35
ABDOMEN
 EQUIIPOS 47
 INCISIONES Y CIERRES ABDOMINALES 51
Laparotomía media 51
CIRUGÍAS ABDOMINALES
 Heridas y hernias diafragmáticas 53

 Cirugías antireflujo 54
Hernia Hiatal
 Gastrostomías 56
 Gastrectomías 58
 Vagotomías 63
 Piloroplastias 65
 Resecciones intestinales 66
Anastomosis intestinal 69
Anastomosis intestino delgado y grueso 70
 Apendicetomía 70
 Cirugías sobre intestino grueso 73
 Colostomías 75
 Sigmoidectomía 77
3
 Excentración pélvica 78
 Hemorroidectomía 79
 Gangrena de fournier 81
 Fístula anal 83
 Reseccón de quiste pilonidad 84
 Cuerpos Extraños 85
 Fisura Anal 85
 Cirugías sobre Epiplón 86
 Cirugías sobre Hígado 87
 Colecistectomía 88
Colangiografía intra operatoria 91
 Esfinteroplastia 92
 Esplenectomía 94
 Cirugía sobre Páncreas 96
Pancreatoduodenectomia 96
 Peritonitis 98
 Tiroidectomía 101
 Trauma de cuello 104
 Parotidectomía 105
 Patologías sobre seno 107
Biopsia de seno 108
Ginecomastias 108
Mactectomías 109
 Hernias 111
Hernias Inguinales 111
Hernias Umbilicales 114
Hernias Epigástricas 116
 Eventraciones 116
 Mallas 118
 Res. de lipomas 119
 Safecmectomía 120
 Operación de Linton 122
 Simpatectomías 123
BIBLIOGRAFÍA
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APARATO RESPIRATORIO
Las vías respiratorias son las encargadas de hacer que el aire circule hasta los pulmones.
Comprende las fosas nasales, la faringe, la laringe, la traquea y los bronquios.
Las Fosas Nasales:
Son dos cavidades que se encuentran en el interior de la nariz, se hallan acondicionadas no

sólo para que penetre el aire, sino para que este pase en condiciones adecuadas, para ello
se encuentran recubiertas interiormente por una mucosas denominada pituitaria. Dicha
mucosa presenta dos variantes: una llamada pituitaria roja, la cual calienta y humedece el
aire, la otra la pituitaria amarilla, la cual retiene el polvillo presente en el aire, también debe
eliminar los microbios que el aire puede llevar consigo.
La Faringe:
Se extiende desde la base del cráneo hasta la sexta vértebra cervical, mide
aproximadamente 15 centímetros. Esta dividida en nasofaringe, situada por debajo de la
nariz, y por encima del paladar blando; la oro faringe está por debajo de la boca y la laringo-
faringe, situada por debajo y lateral a la laringe.
La musculatura faríngea está constituida por los músculos superior, medio e inferior, los
cuáles están inervados por el plexo nervioso faríngeo.
Irrigación: faríngea ascendente, palatina ascendente y las ramas de la arteria facial.
Es un órgano de función mixta, ya que por ella pasa el aire desde las fosas nasales hacia la
laringe y el alimento desde la cavidad bucal hacia el esófago, además se comunica con el
oído medio por el conducto llamado trompa de Eustaquio.
La Laringe
Situada en la línea media del cuello y se extiende de la tercera vértebra, al borde inferior de
la sexta vértebra cervical. Esta formada por 9 cartílagos unidos por ligamentos y
membranas. Tres son impares (cricoides, tiroides y epiglotis).Tres son pares (aritenoides,
corniculados, cuneiformes).
El interior de la laringe está revestido por una membrana mucosa, en ella se encuentran
lateralmente dos pares de repliegues musculares:
Un par inferior (las cuerdas vocales verdaderas). Un par superior (cuerdas vocales falsas) y
entre ellas hay una hendidura llamada glotis.
La glotis (cuerdas vocales), la supra glotis (por arriba), la sub glotis (por debajo).
La musculatura: músculos extrínsecos, músculo estiloides, músculo faríngeo.
Irrigación: arteria laríngea superior e inferior.
5
La Tráquea
Es un tubo cilíndrico que mide aproximadamente 9 a 12.5 centímetros de longitud,

compuesta de cartílagos hialinos en forma de herradura, separados por tejido fibroso y
muscular. Es extiende desde el nivel de la sexta vértebra cervical hasta la quinta vértebra
toráxica y consta de 4 capas:
Mucosa
Sub mucosa
Cartílago
Adventicia
Irrigación: arteria tiroideas inferiores.
Función: Transporte aéreo desde las vías respiratorias hasta los pulmones.
Depuradora
Los Bronquios
Nace de la bifurcación de la traquea a nivel del borde superior de la quinta vértebra dorsal.
Son dos tubos cuyo calibre oscila entre 1 cm. a 1 cm. ½.
Cada bronquio se dirige al pulmón correspondiente y se dividen en un número de ramas

diferentes en cada uno y luego de muchas divisiones, que terminan en alvéolos.
Irrigación: arterias bronquiales (nacen de la aorta)
Arterias intercostales.
Efectúan allí el cambio gaseoso entre el aire alveolar y los capilares pulmonares.
Los Pulmones
La cavidad toráxica contienen en su inferior la parte más importante del aparato respiratorio;
los pulmones órganos en forma de conos que llevan los espacios pleurales y se extienden
desde el diafragma hasta 4 cms. de la clavícula,
Los pulmones están divididos por cisuras, dividiéndose:
- el pulmón derecho en lóbulo superior, medio e inferior.
- el pulmón izquierdo en lóbulo superior e inferior.
Cada lóbulo se divide en lobulillos, a su vez se subdividen hasta llegar a terminar en los
alvéolos.
La principal responsabilidad del pulmón consiste en añadir oxigeno a la sangre que pasa a
través del lecho capilar de los pulmones y extrae de ella el dióxido de carbono, esta se
realiza mediante una serie de procesos complejos: inspiración - expiración.
Irrigación: arteria pulmonar y bronquial estas últimas se pueden originar de la aorta

descendente o de las primeras intercostales a veces de la subclavia y aún de la mamaria
interna.
Inervación: esta dada por el nervio vago y ramas del simpático.
6
Enfermedades del aparato respiratorio
Enfisema pulmonar, asma, bronquitis, neumonía, carcinoma bronquial, paro respiratorio,

bronconeumonía, pleuritis, neumotórax, etc.
El Timo:
Nace en la tercera hendidura bronquial, pesa 10 a 35 gramos al nacer y alcanza su peso

máximo en la pubertad de 20-50 gramos, que luego sufre una atrofia progresiva hasta pesar
de 5 a 15 gramos en el anciano.
Se compone básicamente de células epiteliales y su función es inmunológica e interviene
maduración de linfocitos.
Irrigación: arterias mamarias internas.
Drenaje venoso: 1 ó 2 venas grandes que vacían su contenido en la cara anterior del tronco
braquiocefálico venoso izquierdo.
Artículo de revisión. “ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX Y DEL

SISTEMA RESPIRATORIO” este artículo se encuentra disponible en la pagina web: http://
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap08.pdf
7
TÓRAX
Equipos que se pueden utilizar
Equipo de Tórax
 2 valvas de Deaver (ancho y angosto)

 1 valva del separador abdominal
 2 valva maleable (ancho y angosto)
 1 separador de Finochietto ( 4 valvas intercambiables)
 2 separadores de Davis o de escápula
 2 separadores de Farabeuf
 1 gubia de doble acción recta de stille luer
 1 cizalla recta de doble acción de stille liston
 1 costotomo de gluck
 1 desperiostizador de Matzon- Alexander
 2 desperiostizadores de Doyen (derecho e izquierdo)
 1 cureta
 4 pinzas de Duval
 4 clamps de Satinsky
 4 pinzas de bozeman o curación uterina
 1 aproximador costal de bailey-gibbon
 4 pinzas de pedículo de sarot
 4 pinzas de Mixter.
Equipo de Laparotomía
 2 mangos de bisturí no. 3 y no. 4

 1 sonda acanalada
 1 pinza de disección Rusa
 2 pinzas de disección estándar con garra.
 2 pinzas de disección estándar sin garra.
 1 cánula de succión de Yankauer.
 3 tijeras de Metzenbaum
 2 tijeras de Mayo.
 2 valvas maleables (ancha y angosta)
 3 separadores de Deaver (ancho, mediano, angosto).
 4 porta agujas diferentes tamaños.
 2 pinzas de Babcock.
 2 pinzas de cístico
 12 pinzas de Allis
 2 pinzas de pennington.
 12 pinzas de Rochester.
8
 18 pinzas de Kelly curvas

 6 pinzas de Kelly Adson.
 8 pinzas de campo de backhaus
 1 separador abdominal de Balfour
 1 cubeta
Equipo de clamps vascular
 2 clamps de Derra
 3 clamps de coartación (1recta, 2 anguladas)
 2 clamps de Crafoord curvos.
 2 clamps de pott rectos
 1 clamp de ductus recto
 2 micro-bulldog
 4 bulldog curvos
 2 pinzas de disección vascular de Debakey
 2 Clamps para aorta ( recto - curvo )
Equipo vascular periférico
 2 Clamps de Derra
 2 Clamps de Debaky angulados
 1 Clamps recto de debakey
 1 tijera de pott Smith
 2 pinzas de disección vascular
 1 cánula de succión Frazier
 2 micro bulldog
 2 clamps rectos de baby debakey
 2 clamps de bulldog
 2 clamps de baby pott ( recto y curvo)
9
INCISIONES Y CIERRES TORÁCICAS
Factores que determinan la elección de la incisión
1. Exposición adecuada de la cavidad torácica

2. Cambios de presión fisiológica intrapleural y movimientos constantes del tórax
3. Conservación de la integridad de la pared torácica y del diafragma
Vías de acceso al tórax

 Anterior
 Lateral
 Posterior
La penetración a la caja torácica puede ser intercostal, a través del lecho periostio de una
costilla no resecada o por medio de la resección de una costilla.
Al hacer la incisión cerca del borde superior de la costilla, se debe proteger los nervios y
vasos que se encuentren en los espacios intercostales.
Incisiones Torácicas
1. toracotomía postero-lateral
2. esterenotomía media
3. toracotomía antero-lateral
4. toracoabdominal
Otras incisiones menos frecuentes

1. abordaje tranasxilar
2. supraclavicular
3. mediastomía cervical
4. anterior
Toracotomía Postero-lateral
Es la incisión clásica se utiliza para explorar la cavidad torácica, permitiendo una exposición
máxima del pulmón, esófago, diafragma y aorta descendente.
10
Instrumental:
Equipo de Tórax
Accesorios:
Cable de electro bisturí
Tubo de tórax
Suero fisiológico tibio
Extensión de electro bisturí
Compresas
Guantes
Apósito
Caucho de succión
Jeringa asepto
Gasas
Caucho de succión
Suturas:
 Hojas de bisturí # 20 y # 15
 Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (para piel)
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36- 39 mm de ½ circulo (para
aponeurosis)
 Sintético absorbible 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm de ½ circulo (para
pulmón, bronquio y la pleura)
 Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 precortada (para ligaduras)
 Orgánico no absorbible 2/0 y/o 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm de ½ circulo
(para puntos transfixión)
 Orgánico no absorbible 2/0 a. recta (para fijar el tubo de tórax)
Técnica quirúrgica
1. anestesia general
2. colocación del paciente decúbito lateral
3. asepsia y antisepsia
4. colocación de campos
5. demarcación para la incisión con seda precortada o con la parte posterior de la
hoja de bisturí
6. se practica una incisión curva con hoja de bisturí No. 20, que incluye piel, t.c.s. y
comienza por delante en el pliegue submamario, mas o menos a nivel del pezón y
se extiende hasta el extremo inferior de la escápula, siguiendo el borde de la
costilla
7. con electro bisturí se secciona el músculo dorsal ancho, la parte inferior del
trapecio, romboide y el serrato mayor, se debe tener cuidado con el paquete
vasculonervioso que se encuentra en su superficie
8. se continua el abordaje, según la determinación de penetración escogida por el
médico y requerido por el paciente
11
9. se abre la pleura a través del reparo realizado, ya sea con p. de kelly adson o con
punto de seda 3/0 con acr de 24-26 mm de ½ circulo, está abertura se realiza con
electro-bisturí ó tijeras de metzenbaum ó con hoja de bisturí No. 15
10. colocación del separador de finochieto, protegiendo la pared torácica con
compresa húmeda
Cierre
1. colocación del tubo de tórax y fijación con seda 2/0 aguja recta ó seda 0 acc de 24-
26 mm de ½ circulo
2. se cierra la pleura con sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo
3. para cerrar las costillas, se aproximan con el aproximador costal, retirando los
soportes torácicos y colocación de puntos continuos de sintético absorbible 1 acr
de 36-39 mm de ½ circulo
4. se suturan los músculos intercostales y el lecho perióstico con sintético absorbible 1
acr de 36-39 mm de ½ circulo
5. Los bordes seccionados de los músculos se aproximan a su posición normal y se
suturan con sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo
6. se lava el t.c.s. con suero fisiológico
7. se cierra la piel con monofilamento de polipropileno 2/0 a recta
8. colocación de la trampa de agua y el apósito
ESTERNOTOMÍA MEDIA
Abrir el esternón por línea media.
Indicaciones:
1. exposición simultanea de los pulmones bilaterales

2. para trauma o traumatismos en el mediastino
3. operaciones sobre aorta ascendente
4. timectomías
5. cirugías de corazón abierto
Instrumental:
Equipo de Tórax
Sierra eléctrica.
Accesorios:
Cable de electro bisturí,
Esternotomo manual y martillo
Tubo de tórax
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Cizalla de Schumacer
Suero fisiológico tibio.
Compresas
Guantes
Apósito
Caucho de succión
Jeringa asepto
Hiladillos
Suturas:
 Hoja de bisturí No. 20 y 15

 Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (piel)
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36- 39 mm de ½ circulo ( fascia )
 Cera ósea
 Alambre de esternón
 Orgánica no absorbible 2/0 aguja recta ó Orgánica no absorbible 0 acr de 24 -26
mm de ½ circulo (fijar el tubo)
 Orgánica no absorbible 2/0 pre cortada
 Orgánica no absorbible 2/0 aguja curva redonda de 24-26 mm de ½ circulo (reparo)
Técnica Quirúrgica.
1. Anestesia general.
2. Posición del paciente decúbito dorsal.
3. Asepsia y antisepsia.
4. Colocación de campos.
5. Incisión de estereotomía media, que incluye piel con hoja de bisturí no. 20, T.C.S.,
músculos, con electro bisturí, se abre esternón con sierra eléctrica. (Si sangra se pasa
cera ósea).
6. Colocación de campos o compresas, colocación del separador de Finochietto.
7. Se observa pericardio, el cual se toma con pinza de disección larga sin garra ó pinza de
kelly adson se realiza la apertura de la cavidad mediastinal.
8. Se realiza la cirugía
9. Colocamos tubos de tórax en mediastino y/o pleuras y fijación inmediata de ellos con
seda 2/0 a. recta.
10. Cierre de esternón con alambre, aponeurosis, con sintético absorbible 1 aguja curva
redonda de 36- 39 mm de ½ circulo y piel con monofilamento de polipropileno 2/0 aguja
recta.
11. Colocación del tubo de tórax a la trampa de agua.
13
CIRUGIAS DEL TORAX
TORACOSTOMIA - TORACENTESIS
Es la descompresión de la cavidad pleural por medio de un tubo de tórax ó de una punción.
Toracotomía cerrada o tubo de tórax - toracentesis.
La posibilidad de un derrame pleural, indica a veces las conveniencias

de la toracentesis como ayuda diagnóstica, para su confirmación y
para determinar el tipo de derrame. El punto clásico de punción es
debajo del ángulo de la escápula en el VII espacio intercostal.
La descompresión de la cavidad pleural con un tubo constituir el

procedimiento más expeditivo para evacuar un derrame importante.
Indicaciones
1. Hemotórax: (sangre)
2. Neumotórax: (aire)
3. Piotórax: (pus) empiema: acumulación de pus en una cavidad
4. hidrotórax: (agua) (espontáneo - traumático).
Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural, puede

producirse de manera espontánea o como resultado de un
traumatismo o de un proceso patológico, o ser inducido de manera
deliberada. El neumotórax no traumático resulta con mayor frecuencia
de la rotura de una vesícula o una bulla pulmonares.
Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. En cualquier forma de lesión

torácica que altera tejidos ocurre hemorragia intratorácica (fracturas costales, lesiones
punzantes o heridas por proyectiles). El hemotórax suele presentarse al momento de la
lesión.
Piotórax: empiema torácico suele deberse a una neumonía, otras causas son infarto
pulmonar, fístulas traqueal o bronquial, perforaciones del esófago, hemotórax infectado. El
empiema puede ser encapsulado y localizado o incluir la totalidad de la cavidad pleural
Hidrotórax: Un derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural, no es

una entidad patológica sino que indica el efecto de una afectación pleural en el paso diario
normal de líquido a través de dicho espacio.
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Instrumental:
Equipo de Toracentesis
Equipo de Toracentesis
 1 mango de bisturí # 4
 1 tijera de Mayo
 1 tijera de Metzenbaum
 2 pinzas de disección estándar con y sin garra
 2 pinzas de Rochester
 2 pinzas de Kelly
 1 porta-agujas
 1 riñonera
Accesorios:
Jeringa asepto
Lidocaína al 1% con epinefrina
Jeringa desechable de 20 cc
Guantes
Apósito
Gasas
Tubo de tórax
Suturas:
Hoja de bisturí # 20
Orgánica no absorbible 2/0 aguja recta ó Orgánico no absorbible 0 con acc de 24-26 mm de
½ circulo (para fijar tubo)
Técnica Quirúrgica
Dependiendo el sitio hospitalario el paquete de ropa que se utiliza para este procedimiento
es un paquete de pequeña cirugía, pero pueden encontrasen sitios donde se utiliza un
paquete de ropa general. Igualmente según la urgencia los tubos de tórax se pueden
realizar en urgencias, en la unidad de cuidados intensivos o lo que es normalmente visto el
paciente es llevado a salas de cirugía.
1. Paciente en posición semi-sentado con el brazo que corresponde del mismo lado del
pulmón afectado, en abducción, con la palma debajo de su cabeza.
2. Asepsia y antisepsia de la vía anterior del tórax.
3. Colocación de campos de piel y compresa.
4. Anestesia local con Lidocaína al 1% con epinefrina que compromete piel, T.C.S., región
intercostal y la pleura.
5. Incisión cutánea en la línea medio clavicular o axilar anterior y a través de segundo y
tercer espacio intercostal.
6. Con tijeras de Metzenbaum o pinza de Kelly, se realiza disección, hasta llegar a la
pleura, la cual se perfora suavemente.
15
7. Se introduce el tubo de tórax (# 28, 30, 32), clampeado con una pinza Rochester y con
los orificios hechos con anterioridad al tubo., si el tubo nos los trae.
8. Fijación del tubo a la piel con punto de orgánico no absorbible 2/0 a recta ó orgánico no
absorbible 0 con acc de 24-26 mm de 1/2 círculo
9. Si es necesario se recoge la sangre, (desclampeo el tubo). Se lava con suero fisiológico
tibio.
10. Conexión del tubo de tórax al Gomco (pleuro-gard). Se pide al paciente que tosa.
11. Colocación del apósito, que ayuda a sostener el tubo para evitar que se salga.
Nota: Cuando es por neumotórax, la incisión se realiza en el segundo espacio intercostal y si

es por piotórax o hidrotórax o hemotórax, la incisión se realiza en el sexto ó séptimo espacio
intercostal. (Exista gravedad).
LOBECTOMIA
Resecar uno o dos lóbulos del pulmón.
Indicaciones:
Enfisema pulmonar, tumores benignos y
malignos, TBC.
Enfisema pulmonar: acumulación patológica

de aire en los tejidos u órganos, en especial,
la sobre distensión de los pulmones
Instrumental:
Equipo Laparotomía
Equipo de tórax
Clamps vasculares
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Instrumental Accesorio:
Pinzas Mixter
Separadores escápula
Separador de Allison
Valvas de Harrington
Pinzas de bozeman (curación uterina)
Accesorios:
Electro bisturí
Tubo de tórax
Hiladillos
Apósito
Compresas
Guantes
Bisturí armónico o el ultra sonix®
Caucho de succión
Suturas:
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36- 39 mm de ½ circulo (para
aponeurosis, músculo y reja costal)
 Sintético absorbible 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm de ½ circulo (para
pleura, pulmón y bronquio)
 Orgánico no absorbible 0, 2/0 y 3/0 precortada (para ligaduras)
 Orgánico no absorbible 2/0 y/o 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm de ½ circulo
(para puntos transfixión)
 Orgánico no absorbible 2/0 a recta (para fijar el tubo)
Mesas: según el lado a operar.
Técnica Quirúrgica:
2. Colocación del paciente en posición decúbito lateral.
3. Asepsia y antisepsia; colocación de campos quirúrgicos.
4. demarcación de la incisión con orgánico no absorbible precortada o la parte posterior de
la hoja de bisturí
5. Incisión de toracotomía postero-lateral sobre el sexto espacio intercostal, más de 20
centímetros con hoja de bisturí # 20.
6. Con electro se inciden los músculos intercostales y el pectoral mayor.
7. Se desperiostiza la costilla y se protege con compresa la cavidad torácica
8. Colocación del separador Finochietto para ampliar el campo quirúrgico.
9. Disección roma de las adherencias del pulmón y la cavidad torácica; se visualiza el
pulmón y se avisa al anestesiólogo que colapse el pulmón lentamente.
10. Se visualiza la arteria y vena pulmonar que está muy cerca a la vena ácigos.
17
11. Disección cuidadosa, movilizando el pulmón con pinza de Duval y si es necesario se

repara con hiladillos.
12. Pinzamiento, sección y ligadura, los vasos lobulares con orgánico no absorbible 2/0
precortada en Kelly Adson.
13. Se procede a la disección del lóbulo a extraer con pinzas de disección de vascular y
electro bisturí
14. Terminada la disección del lóbulo, se visualiza el bronquio y se separa de las estructuras
adyacentes con electro bisturí (prevenir la separación muy cerca del bronquio para evitar
que quede muy descubierto y se produzca una necrosis).
15. Cortar el bronquio a extraer con pinzas de Rochester y la parte que se va a quedar con
clamps vasculares.
16. Sutura del bronquio con sintético absorbible 3/0 aguja curva redonda de 24- 26 mm de
½ circulo en dos planos teniendo cuidado de no dejar un muñón muy largo puesto esto
puede causar la represión de secreciones, en dicho muñón y permite el fracaso de la
cirugía por una infección.
17. Extraer la pieza quirúrgica, después de haber comprobado la hemostasia y que a través
del cierre bronquial no exista escape de aires (esto se hace introduciendo suero tibio en
cavidad y no deben salir burbujas).
18. Se colocan dos tubos de tórax # 32, fijándolos en piel con Orgánico no absorbible 2/0
aguja recta.
19. Cierre por planos (aproximar costillas). Sutura músculos intercostales y músculo pectoral
mayor y fascia con sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36-39 mm de ½
circulo.
20. Cierre de la piel con monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta.
21. Limpieza del área quirúrgica
22. Colocación de apósitos.
Artículo de revisión. “LOBECTOMÍA PULMONAR VIDEO ASISTIDA” realizado por el Dr.

Humberto Lara Guerra y se encuentra disponible en: http://
www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2003/ce033f.pdf
NEUMONECTOMÍA
Extraer el pulmón.
Indicaciones:
Carcinomas
El cáncer pulmonar es un a patología
frecuente, se presenta en el sexto decenio de
la vida. El tabaquismo es la causa del 80% de
los casos, pero la exposición al asbesto y los
contaminantes atmosféricos también están
implicados
Instrumental:
Equipo de laparotomía
Equipo Tórax
Equipo Clamps vasculares
18
Pinzas de Mixter
Separadores de escápula
Clamps de aorta
Jeringa asepto
Bisturí armónico® ó ultra sonix®
Valva de Harrington
Separador de Allison
Accesorios:
Electro bisturí
Tubo de tórax
Hiladillos
Apósito
Compresas
Guantes
Caucho de succión
Suturas:
 Hojas de bisturí # 20 y #15
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36-39 mm de ½ circulo (para
 Orgánico no absorbible 0, 2/0 ó 3/0 ligaduras irrigación e inervación
 Sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo ( para pleura, bronquio)
 Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm (para puntos de
transfixión)
 Monofilamento de polipropileno 4/0 - 3/0 cardio-vascular doble aguja (para arteria y
vena pulmonar)
Mesas: Según al lado a operar.
2. Paciente en posición de decúbito lateral
4. Colocación de campos, compresas.
5. Incisión de toracotomía postero-lateral sobre el sexto espacio intercostal, más de 20
centímetros con bisturí # 20.
6. Con electro se inciden los músculos intercostales y el pectoral Mayor.
7. Desperiostización de la costilla y se protege con compresa que se fija con Orgánico no
absorbible 2/0 aguja cortante.
8. Colocación del separador de Finochietto para ampliar el campo quirúrgico.
9. Disección roma de las adherencias del pulmón y la cavidad torácica. Se visualiza el
pulmón y se avisa al anestesiólogo que colapse el pulmón lentamente.
19
10. Visualización de la arteria y vena pulmonar.

11. Se repara con hiladillo la rama ácigos de la arteria pulmonar. Se repara con orgánico no
absorbible 2/0 precortada, se liga y se secciona.
12. Para facilitar el desprendimiento de la arteria pulmonar se colocan dos ligaduras a la
tributaria anterior de la vena pulmonar superior, permite así la exposición de un área
mayor de la arteria pulmonar, la cual se despega en sentido posterior con disección
roma.
13. Se colocan de dos ligaduras con orgánico no absorbible 2/0 precortada y dos puntos de
transfixión con monofilamento de polipropileno 3/0 c/v doble aguja para cerrar la arteria
pulmonar.
14. Después de ligada la vena pulmonar, se ligan las tributarias y se seccionan.
15. Se pinza el bronquio derecho o en sentido proximal a la pinza y se corta y se cierra con
puntos separados de sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo.
16. Se extrae el bronquio y se revisa la hemostasia.
17. Se colocan 2 tubos de tórax # 32, fijándolos con orgánico no absorbible 2/0 aguja recta.
18. Cierre por planos. Aproximar costillas. Músculos intercostales, músculo Mayor, fascia
con Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36- 39 mm de ½ circulo.
19. Piel con Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta
20. Apósito.
TIMECTOMIA TOTAL
El timo es una glándula propensa a la aparición de diversos tipos de neoplasias, como

timomas, linfomas, enfermedades de hodgkin. El timoma, que constituye el tipo más común.
Puede ser difícil de diferenciar del linfoma aun con una biopsia correcta
El tratamiento médico y quirúrgico, son aplicados cuando se presenta la miastenia gravis.

Que es un trastorno de la transmisión neuromuscular que se caracteriza por debilidad y
fatiga de los músculos voluntarios.
Instrumental:
Equipo de tórax
Clamps Vascular
Sierra eléctrica.
Accesorios:
Hiladillos
Tubos de tórax
Electro bisturí
Gasas
Apósito
Guantes
Compresas
Suero Fisiológico
Extensión de electro
Caucho de succión
20
Suturas:
 Hoja de bisturí # 20 y # 15
 Orgánico no absorbible pre cortada 2/0 y 3/0 (para ligaduras)
 Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (para puntos de
transfixión)
 Sintético Absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo (para fascia y músculo)
 Alambre quirúrgico
 Cera ósea
2. Paciente en posición decúbito dorsal.
5. Incisión de esternotomía media que incluye piel, T.C.S. y aponeurosis.
6. Abertura del esternón con sierra eléctrica, separador Finochietto.
7. Disección roma de la pleura, hacia las uniones pleurales que llegan al timo.
8. Se libera cada lóbulo de la porción inferior del timo, de sus medios de fijación
superficiales con el pericardio.
9. Disección en sentido cefálico, se separa hacia arriba el timo para identificar las venas
tímicas en la cara posterior de la glándula y en el punto que desembocan en el tronco
braquiocefálico venoso izquierdo. Pinzamiento, sección y ligadura.
10. Se repara la glándula del tronco, disecando el tejido aponeurótico vecina de cada uno de
los polos superiores del timo.
11. Extracción del timo.
12. Se entra en el espacio pleural, y se deja tubo de tórax.
13. Revisión de hemostasia cierre por planos:
14. Esternón: con alambre quirúrgico ( de 3 a 4 alambre)
15. Fascia y músculo con sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo.
16. Piel Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta.
DECORTICACIÓN PLEURAL POR EMPIEMA
La decorticación es una operación con la que se pretende extirpar del tórax una enfermedad
pleural encapsulada. El material suele ser sangre coagulada tras traumatismos o un
empiema encapsulado tras una infección intratorácica, En ambos casos, la reacción
inflamatoria comprime y coarta al pulmón, disminuyendo por tanto la función pulmonar.
El pulmón comprimido se dilata y al dilatarse oblitera es espacio muerto antes ocupado por
sangre coagulada o pus, y la constricción de la pared torácica y el diafragma disminuyen.
Esta operación se realiza por medio de una toracotomía postero lateral. Si existe un trayecto
fistuloso o una fístula deben extirparse, también hay que extirpar cualquier costilla expuesta
o infectada. Ha de tenerse cuidado de no dañar lo menos posible el pulmón subyacente. Una
vez finalizado la decorticación, se debe drenar el espacio pleural con dos tubos de tórax.
21
Igualmente la decorticación pleural, se realiza como tratamiento terapéutico del empiema y

bullas enfisematosas, en el cual se realiza una exéresis del tejido pleural que se encuentra
necrótico, con contenido de líquido seroso o purulento; con la finalidad de liberar el espacio
pleural restableciendo la función inspiratoria.
Artículo de revisión. “DECORTICACIÓN PLEURAL EN EL EMPIEMA CRÓNICO”

realizado por le Dr. Marcelo Navajas de la Sociedad Boliviana de Cirugía, en el cuál se
realiza un estudio de casos de pacientes con empiema agudo y crónico, evaluando las
condiciones pre, trans y post operatorias. El artículo esta disponible en http://
www.bago.com.bo/socbolcir/publicacion/vol2_n2/decorticacion.html
22
TAPONAMIENTO CARDÍACO Y TRAUMATISMOS CARDÍACOS
El corazón puede ser lesionado por heridas penetrantes y no penetrantes, pero las lesiones
patológicas resultantes y la necesidad de intervención quirúrgica pueden ser idénticas en
ambos tipos de lesión. La desaceleración rápida puede producir una fuerza de sección a
nivel del istmo de la aorta y causar un desgarro neto en este vaso, prácticamente igual al
que causaría un arma de fuego blanca. El efecto de aplastamiento de costillas rotas, puede
producir lesión tisular muy semejante a la del trayecto de una bala, por eso es útil clasificar
las lesiones por sus características anatómicas y funcionales y no por la naturaleza del
traumatismos.
Los dos problemas que ponen en peligro la vida son taponamiento hemorragia. El primero
se desarrolla con rapidez ya que el pericardio normal sólo puede incluir 100 a 250 ml de
sangra. Las heridas pequeñas, como las debidas a picahielos o un cuchillo, suelen producir
taponamiento por que el desgarro en el pericardio es pequeño. Las heridas mas grandes,
por arma de fuego o cuchillos grandes, amenazan de inmediato la vida por desangramiento
ya que puede expulsarse sangre a través del desgarro pericárdico hacia la cavidad pleural.
La cámara del corazón que se lesiona con mayor frecuencia es la del ventrículo derecho, el
cual constituye la mayor parte de superficie anterior del corazón.
Los signos pueden incluir:

 Hemotórax
 Hipotensión
 Presión del pulso estrecha
 Taquicardia
 Distensión venosa yugular
 Presión venosa central elevada coloración azul de cuello elevada y cara
 Amortiguamiento de los ruidos cardiacos.
INDICACIONES
 Heridas del corazón

 Lesiones intracardiacas: defecto interventricular fístula entre la aorta y ventrículo
derecho fístula entre aorta y aurícula derecha.
 Lesiones valvulares aorticas.
 Lesiones cardiacas por traumatismos no penetrantes.
 Contusión del miocardio: Tratamiento médico.
 Ruptura cardiaca.
 Heridas penetrantes del corazón.
Los eventos relacionados con traumas cardiacos sean penetrantes o cerrados son una
condición que afecta seriamente la vida del paciente que lo padece. En muchos países del
mundo el trauma cardíaco es una de las causas de mortalidad en pacientes de edades
comprendidas entre los 15 y 40 años, afectando en importante proporción al género
masculino sobre el femenino.
Adicional a lo anterior el trauma cardíaco corresponde a una de las patologías que menos
tiempo otorgan para su tratamiento, en consecuencia cerca del 95 % de los pacientes
23
quienes lo sufren mueren antes de llegar a la institución de salud, en la cuál le puedan

prestar el servicio quirúrgico necesario.
Clasificación del traumatismo cardio pulmonar
1. taponamiento del pericardio: comprende el hemopericardio y el derrame seroso

tardío
2. Pérdida de la integridad del corazón, lo cual incluye desgarro en la aurícula,
desgarro en el ventrículo, avulsión de válvulas y ruptura del tabique
3. Lesión del miocardio: desgarro o sección de arteria coronaria y contusión del
corazón
4. desgarro de la aorta: que puede ser intrapericárdica, en el istmo aórtico y otras
zonas
5. diversas: como ruptura del pericardio.
En general el problema puede ser clasificado como de mayor dramatismo, exanguinación o

paro cardíaco, o menos dramáticos: taponamiento por contusión.
No hay lesiones cardíacas menores, pero siempre hay reanimación de emergencia para
todos los casos incluyendo masaje cardíaco.
La herida del corazón puede controlarse por presión digital, mientras se aplican sutura
profundas de colchonero, teniendo cuidado de pasar por debajo de los vasos coronarios, en
lugar de circundarlos.
Instrumental:
Equipo Tórax
Equipo Clamps vasculares
Pinzas de Mixter
Clamps de aorta
Jeringa asepto
Accesorios:
Electro bisturí
Tubo de tórax
Hiladillos
Apósito
Compresas
Guantes
Caucho de succión
Nota: El primer instrumental que se debe alistar es:
24
1. mango de bisturí No. 4 con hoja de bisturí no. 20

2. cánula de succión de yankauer
3. separador de finochietto
4. porta agujas largo con su sutura correcta
Suturas:
 Orgánico no absorbible 0, 2/0 ó 3/0 ligaduras irrigación
 Orgánico no absorbible 2/0 aguja curva redonda de 24-26 mm (para puntos de
transfixión)
 Monofilamento de polipropileno 3/0 c/v doble aguja (para corazón), también se puede
utilizar poliester trenzado 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo
VENTANA PERICÁRDICA
El manejo no quirúrgico incluye pericardiocentesis, toracostomía con drenaje cerrado y

cuidadosa vigilancia del paciente.
Los dos enfoques consisten en la inmediata exploración de todas las heridas del corazón o
pericardiotomía inicial con observación, seguida por cirugía, si los signos y síntomas básicos
así lo indiquen.
Instrumental:
Separador de richarson
Accesorios:
Electro bisturí
Tubo de tórax
Apósito
Compresas
Guantes
Caucho de succión
Suturas:
aponeurosis)
 Orgánico no absorbible 2/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (para puntos de reparo del
pericardio)
 Sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (para el cierre del pericardio)
25
Para poder realizar una profundización en el tema se revisará el artículo “EVALUACIÓN Y

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS CARDÍACOS”, publicado en la Revista
Española de Cardiología On Line por el Dr. José Ramón Echevarría. Disponible en http://
www.revespcardiol.org/cgi-
bin/wdbcgi.exe/cardio/cardioeng.mrevista_cardio.go?pident=9720
26
TRAQUEOSTOMÍA
Abrir la Traquea
Indicaciones:
Enfermedades que puedan requerir una traqueostomía

1. obstrucciones mecánicas de la vía aérea alta
 tumores: laringe, traquea esófago
 anomalías congénitas de laringe y tráquea
 traumatismos laringotraqueales parálisis bilateral de la cuerdas vocales
procesos inflamatorios de laringe, tráquea
2 obstrucciones por secreciones
 retención de secreciones: cirugías de abdomen y tórax. Vómito y bronco

aspiración quemaduras de la cara, cuello y árbol respiratorio, como diabético
 hipo ventilación alveolar : intoxicación por drogas, envenenamientos,
severos traumas de la pared torácica, parálisis de los músculos
respiratorios, enfermedades crónicas instructivas respiratorias
 entidades en las cuales se suman los dos mecanismos anteriores:
enfermedades del sistema nervioso central, grandes traumas del cráneo y
del tórax, como post operatorio de neurocirugía.
Instrumental:
Equipo de Traqueostomía.
Equipo de traqueostomía
 1 tijera de Metzenbaum pequeña.
 2 pinzas de disección estándar con y sin garra.
 2 retractores de doble servicio para tráquea
 1 retractor de lukens doble servicio para timo
 1 tenáculo de Jackson para tráquea
 1 bisturí de Jackson para tráquea
 1 cánula de succión de Frazier.
 1 separador de tráquea
 6 pinzas mosquito curvas
 4 pinzas Kelly
 4 pinzas Allis
 1 porta agujas
27
Accesorios:
Cánulas de traqueotomía de diferentes tamaños. (6.0, 6.5, 7.0, 7.5.8.0, 8.5, 9.0 mm)
Caucho de succión.
Electro-bisturí
Hiladillo
Apósito
Jeringa de 10cc (para infiltrar o para inflar el balón de la cánula)
Guantes
Gasas
Caucho de succión
Suturas:
Orgánico no absorbible precortada 3/0 (para irrigación)
Orgánico no absorbible 2/0 acc de 24-26 mm de ½ circulo (para fijar la cánula)
Orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para músculo)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para fascia)
2. Anestesia local o general
3. Colocación de campos quirúrgicos
4. Paciente en decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión moderada a fin de exponer
mejor las estructuras cervicales. La cabeza del paciente debe permanecer en la línea
media para que las incisiones.
5. se usan dos tipos de incisiones. La incisión horizontal se realiza a un través de dedo por
encima de la horquilla esternal y se extiende del borde interno de un
esternocleidomastoideo al otro.
6. La incisión vertical se sitúa en la línea media del cuello desde la horquilla esternal hasta
el borde inferior del cartílago del cricoides.
7. La incisión incluye piel, tcs y la aponeurosis superficial.
8. Separación de los músculos a nivel de la línea media o línea blanca del cuello, maniobra
que se realiza con divulsión a fin de evitar hemorragias, los músculos infrahioideos de
traccionan para los lados con el separador, exponiendo de esta forma el istmo de la
glándula tiroidea.
9. La glándula tiroidea se encuentra sobre los primeros anillos traqueales exactamente en
el sitio donde se debe abrir la traquea, para lo cual es necesario rechazarlo.
10. Expuesta la cara anterior de la tráquea se procede a disecar la fascia pretraqueal a nivel
de los anillos en que se va a efectuar el orificio. La traquea se abre en el segundo y
tercer anillo tráqueal
11. La tráquea se abre en una incisión en U, invertida formando de esta forma un colgajo
traqueal de base inferior. El borde libre de este colgajo se sutura al tcs
12. Se introduce la cánula de traqueostomía se infla el balón de la cánula
13. Revisando cuidadosamente la hemostasia, se aspiran las secreciones de la tráquea y se
cierra la herida.
14. el músculo con orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo, la fascia con un
sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo
28
15. Se fija la cánula al cuello del paciente por medio de un hiladillo y sutura de orgánico no
absorbible 2/0 acc de 24- 26mm de ½ circulo
16. Colocación de un apósito alrededor de la cánula.
Complicaciones
Complicaciones operatorias
1. Hemorragias: por lesiones de la vena yugular anteriores
2. lesiones del esófago: en el momento de abrir la traquea
3. neumotórax: no se deben realizar traqueotomías bajas
Complicaciones post operatorias

1. enfisema subcutáneo: escape de aire por los bordes del orificio traqueal y las
paredes de la cánula.
2. infecciones: traqueitis, neumonía, abscesos de la herida
3. expulsión de la cánula: se debe a la precaución de no fijarla bien al cuello del
paciente o al uso de una cánula corta
4. obstrucción de la cánula: el paciente debe ser aspirado las veces que sea necesario
según la abundancia de flemas a fin de evitar el depósito constante de secreciones
en la luz de la cánula
5. Atelectasia: la causa el l mal cuidado de la traqueostomía, su prevención se realiza a
base de humidificación, aspiración y asepsia adecuada
Atelectasia: la retención de las secreciones
Cuidados post operatorios
De la calidad y de la forma en que se cuide el post operatorio de una traqueostomía,

depende su éxito.
Humidificación: este es el punto más importante en el manejo de un paciente

traqueostomizado, la operación cambia las condiciones normales del aire al suprimirse la
función de la mucosa nasal, que calienta y humidifica el aire, este penetra ahora en la vía
aérea, con la humedad y la temperatura ambiente, produciendo cambios en la mucosa
traqueal y secando las secreciones con conformación de costras que pueden obstruir la
cánula o la vía respiratoria, e inducir una atelectasia o una infección pulmonar severa.
Aspiraciones: La cantidad de secreciones varía según la entidad patológica que motivó la

traqueostomía. Las secreciones son siempre más abundantes en los primeros días y con
frecuencia sanguinolentos pero van disminuyendo con los días.
Manejo de la cánula. La cánula debe fijarse bien al cuello del paciente con un hiladillo con el
fin de evitar su salida de la luz traqueal.
LESIONES SOBRE ESÓFAGO
Las lesiones esofágicas suelen coexistir con traumatismos de otras vísceras intratorácicas y
son más a menudo causantes por heridas penetrantes.
29
Clasificación de las perforaciones del esófago

1. traumáticas. dentro de éstas se encuentran
 Heridas penetrantes (por arma corto punzante y por proyectiles de arma de
fuego)
 Ingestión de cáusticos
 Cuerpos extraños
 Lesiones iatrogenicas por esofagoscopia, gastroscopia, dilataciones en
intubaciones y las quirúrgicas
 Las llamadas barogénicas, por aumento de presión cuando sucede en
esófago normal.
2. inflamatorias: por esofagitis, úlceras pépticas, granulona mediastinal, abscesos,
3. neoplasias: benignos o malignas. La mayoría de las perforaciones que ocurren en
las neoplasias o inflamaciones son crónicas más que agudas.
Los síntomas de la perforación esofágica dependen ampliamente de la localización

anatómica, y del tiempo transcurrido desde la perforación; cuando ocurre en la región
cervical generalmente se presenta con dolor y molestia en esa zona, celulitis y
subsecuentemente se desarrolla un absceso. A veces la infección se extiende hacia abajo
resultando una mediastinitis.
En la perforación cervical, cualquier movimiento de la faringe acentúa el dolor, el paciente

mantiene la cabeza inmóvil y rehúsa levantarla de la almohada.
Los síntomas más frecuentes y tempranos son: dolor, fiebre y disfagia. La crepitación
cervical puede ser mínima pero es casi siempre un hallazgo constante.
La tríada para la perforación inferior, consiste en: dolor, defensa en el abdomen superior y
enfisema subcutáneo. El dolor generalmente es localizado al cuadrante superior izquierdo.
La perforación del esófago inferior produce intenso espasmo, reflejo de la parte superior del
abdomen, localizando la atención a esta zona y confundiendo el diagnóstico con el de una
úlcera perforada, piocolecisto, pancreatitis aguda.
El tiempo transcurrido antes de la perforación y el sitio de la misma son los factores más
significativos en la morbilidad y mortalidad asociados en esta condición. El tratamiento inicial
corresponde a la corrección del shock y a la administración de grandes dosis de antibiótico.
El tratamiento de la mediastinitis supurada debido a la perforación es quirúrgico y consiste

en un drenaje, cierre de la perforación y reposo del esófago.
El tratamiento de elección de la perforación del esófago torácico es quirúrgico.
Para las perforaciones cervicales del esófago debo llevar:
Instrumental:
Equipo de Tiroides
Equipo de Tiroides
 2 mangos de bisturí # 3 y # 4
30
 2 tijeras de Metzenbaum curvas

 2 tijeras de Mayo
 2 pinzas de disección con garra
 2 pinzas de disección sin garra
 2 separadores de Breakman Adson
 2 separadores de Senn
 2 separadores de Mayo Collins.
 3 separadores de Richardson
 2 cánulas de succión de Frazier
 1 cánula de succión de Yankauer
 1 pinza de fooster
 1 pinza de Michel o agrafes
 4 pinzas de cístico
 4 pinzas de Kelly Adson
 2 pinzas de Lahey para tiroides
 3 porta agujas
 1 riñonera www.medlineplus
Accesorios:
Pinzas de Lahey (colgajos)
Separadores de Gelpi
Separadores de Weitlaner
Agrafes (opcional)
Pinzas de disección de vascular
Separador de Lahey (separar músculo)
Dren de pen rosse angosto (opcional)
Gasitas
Electro bisturí
Caucho de succión
Hemovac® de 3/16 ó exovac®
Suero fisiológico
Guantes
Compresas
Apósito
Suturas:
Hojas de bisturí # 20 y # 15
Monofilamento de polipropileno 3/0 acr de 24-26 mm de 3/8 de circulo (cierre de piel)
Orgánico no absorbible 3/0 a recta (para fijar el dren o el hemovac)
Orgánico no absorbible pre cortada 2/0, 3/0 (irrigación)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos de transfixión).
31
Sintético no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (músculo y fascia el cierre de la

perforación)
Monofilamento de polipropileno 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (algunos la utilizan
también para el cierre de la perforación)
Para las perforaciones del esófago inferior debo llevar todo lo relacionado para un abordaje,
incisiones y cierre de una Toracotomía.
ESOFAGUECTOMÍA TRANSHIATAL
Los carcinomas del esófago son asintomático durante la mayor parte de su desarrollo, la
mayoría son adultos de 50 años, no se conoce el origen de este Ca., pero se supone que
puede jugar un papel importante la enfermedad esofágica preexistente y factores
ambientales.
Instrumental:
Equipo Gástrico
Accesorios:
Pinzas Mixter
Separadores de Richarson
Separador de Book Walter
Pinzas de Bozeman
Hiladillos
Gasas
Dren de pen rosse ancho
Electro Bisturí
Apósito
Compresas
Guantes
Bisturí armónico® ó ultra sonix®
Suero fisiológico www.bolocol.com
Caucho de succión
Suturas:
Hoja de bisturí # 20 y 15
Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (para piel)
Sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo (para aponeurosis y el hiato
diafragmático)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (mucosa y submucosa)
Orgánico no absorbible precortada 2/0, 0 (Irrigación e inervación, ligamento y epiplón)
Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para puntos de transfixión)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para serosa y meso)
32
2. Colocación del paciente en posición supina, con la cabeza hacia le lado derecho del
cuello, que se extiende con un rollo que se le coloca sobre la escápala.
4. Incisión mediana supra umbilical que compromete piel, T.C.S. aponeurosis, peritoneo,
hasta llegar a la cavidad abdominal.
5. Exploración de la cavidad abdominal, se corta el ligamento del hígado, el lóbulo hepático
izquierdo es retraído y separado a la derecha para exponer la membrana freno esofágica
que se pinza, secciona y liga con orgánico no absorbible 2/0 montada en Kelly Adson.
6. Se repara el esófago con un dren montado en pinza Rochester.
7. Apertura del epiplón mayor, en la zona avascular para identificar los vasos gastro-
epiploicos, primero se separa el epiplón mayor de la mitad inferior de la curva mayor del
estómago, teniendo cuidado de no lesionar la arteria gastro - epiploica derecha.
8. Se identifica la arteria gastro-epiploica izquierda y los vasos cortos en el epiplón mayor y
el estómago retraído, estas se pinza, seccionan y ligadura.
9. Se incide el epiplón menor (gastro-hepático), protegiendo la arteria gástrica derecha
(pilórica).
10. Se realiza maniobra de Kocher para darle movilidad a la unión gastro-duodenal para el
ascenso. Maniobra de Kocher consiste en liberar el duodeno del retro-peritoneo.
11. Se realiza piloromiotomía.
12. Una vez liberadas las curvas mayor y menor del estómago se procede a liberar los
últimos 5 cms., del esófago abdominal y se practica una maniobra de Pinnotti. Esta
maniobra consiste en abrir el diafragma hacia el hiato para abordar el esófago torácico y
empezar la disección. El estómago es liberado y movilizado de la cavidad peritoneal y
colocado sobre la pared anterior para mirar la viabilidad de este como sustituto
esofágico.
13. Se continúa con introducción de la mano dentro del mediastino posterior para ir
liberando el esófago torácico y teniendo la precaución de realizar esta maniobra con la
parte polar de los dedos para minimizar la posibilidad de perforar la cavidad pleural.
Procedimiento Cervical
1. Incisión oblicua cervical de 5 cms., de longitud paralela al borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo izquierdo. La incisión se atiende junto del nivel del cartílago
cricoides inferior y sobre la región supra esternal.
2. El platisma, el omohioideo y las capas faciales son incididas, se usan separadores de
Richardson pequeños, el músculo esternocleidomastoideo, la vaina carótidea con su
contenido son retraídos lateralmente, la laringe y la traquea medialmente.
3. El nervio laríngeo recurrente es identificado y protegido cuando se esta disecando para
evitar lesiones en el post-operatorio. Si es necesario la vena tiroidea media y arteria
tiroidea inferior: pinzamiento / sección/ ligadura con orgánico no absorbible 2/0 montada.
4. El esófago cervical es movilizado del tejido adyacente circunferencialmente para evitar el
daño de la membrana traqueal posterior.
5. Después de rodear el esófago con un dren de pen rosse ancho montado en p. de
rochester, se tracciona hacia arriba siendo ejercida una disección penetrante sobre el
esófago y el mediastino, superior con la parte polar de los dedos.
6. El esófago distal es clampeado cervical con una pinza rochester y ligando con un
orgánico no absorbible 0 precortada o puede ser también con un dren de penn rosse
ancho.
33
Disección Transhiatal
Una vez se ha determinado que el esófago es bastante móvil y que puede ser resecado a
través del hiato, se práctica tracción hacia abajo sobre el dren que esta suturado al tercio
distal del esófago.
1. Se realiza la disección esofágica del mediastino superior a través de la incisión cervical
con torunda o compresa. La disección a ciegas es realizada en la porción del esófago
inmediatamente adyacente a la traquea distal, la carina y el área sub aórtica.
2. El esófago torácico es liberado hacia abajo y afuera de la herida abdominal realizada.
3. Se realiza revisión de ambas pleuras a través del hiato diafragmático por la
visualización y palpación; tubos torácicos son insertados y fijados si hubo lesión de
pleura.
4. La punta del fondo gástrico es suturado a la parte final de este, un dren abdominal o una
sonda naso gástrico el cual se coloca al lado izquierdo.
5. El estómago es recolocado a nivel del hiato diafragmático y dentro del mediastino
posterior por una combinación de tracción suave sobre el cuello del dren distalmente y
guiado a través de la incisión abdominal; esta se realiza con la certeza que no se ha
torcido el estomago durante la reposición en el tórax. El píloro debe quedar justo por
debajo del hiato diafragmático en el abdomen.
6. El fondo gástrico se suspende a la fascia pre vertebral con sutura, puntos separados de
orgánico no absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo, esta asegura que el estómago
no será suspendido por la anastomosis cervical esófago gástrica.
7. Antes de empezar la anastomosis cervical la incisión abdominal deberá ser cerrada por
planos o solamente la aponeurosis con puntos que luego son retirados para una revisión
final. Esto evita la contaminación peritoneal por bacterias intra orales la cual puede
suceder una vez el esófago cervical es abierto.
8. El borde del hiato diafragmático es suturado a la pared gástrica anterior para evitar una
herniación intra torácica de cualquier víscera abdominal con puntos de orgánico no
absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo o monofilamento de polipropileno 3/0 doble
aguja cardiovascular de 24.26 mm de ½ circulo.
9. Previamente se ha practicado un yeyunostomia a través de una incisión en el cuadrante
superior izquierdo y el yeyuno es suturado a la pared abdominal anterior.
10. No se dejan drenes mediastinales, abdominales rutinariamente la anastomosis esófago
gástrica se hace en un solo plano en puntos separados con sintético absorbible 3/0 acr
de 24-26 mm de ½ circulo
11. Previamente a completar la mitad anterior de la anastomosis una sonda naso gástrica
debe ser usada para la descompresión del estómago intra torácica y debe ser pasada a
través de la anastomosis por el anestesiólogo.
12. La herida cervical es irrigada para verificar que no existan fugas anastomóticas y cerrar
por planos.
13. Una placa de tórax es obtenida al concluir la cirugía para tener la certeza que no hay
neumotórax en el paciente.
Artículo de revisión. “ESOFAGUECTOMÍA TRANSHIATAL EN EL CÁNCER DE

ESÓFAGO”, realizado por los Doctores Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo, Dr. Juan Carlos
34
Barrera Ortega, Dr. Félix B. Santell Odio, Dr. Carlos Romero Diaz, Dr. Servio T. Cintra
Brooks. El artículo se encuentra disponible en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/supercurso_esofagectomia_transhiatal.pdf
APARATO DIGESTIVO
La Lengua: órgano movible de músculos estriados, cubierto de mucosa. Se origina en la

base de la boca. En la boca se hallan dispersas las papilas gustativas, que son los órganos
encargados de captar los distintos sabores de la comida y de enviar estas señales hacia el
cerebro.
Los dientes: son estructuras diferenciadas que tienen por objeto dividir y triturar los
alimentos sólidos. Los dientes permanentes son en total 32: 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares igualmente dispuestos en cada mandíbula.
Glándulas salivales: son 6 formaciones cuya misión es la formación de saliva (1000 cc/día)
y su excreción hacia la boca.
Glándulas parótidas: situada por delante y algo por debajo del conducto auditivo externo.
La secreción de esta desemboca a través del conducto de Stenon, junto al segundo molar.
Glándula submaxilares: situadas junto a la cara interna de la rama horizontal del maxilar
inferior. La secreción de esta desemboca en el conducto de warton, junto al frenillo lingual.
Glándulas sublinguales: situadas debajo del pliegue sublingual.
Esófago:
Es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Transporta el
alimento a través de todo su recorrido mediante una combinación de fibras musculares
voluntarias e involuntarias y evitan la regurgitación del contenido gástrico. En el adulto mide
aproximadamente 25 cms. Su cara posterior (sin peritoneo, se relaciona con el diafragma, el
vago derecho y la aorta y la anterior cubierta por el peritoneo, se relaciona con el vago
izquierdo y con el hígado. La irrigación del esófago proviene de ramas del tronco tiro cervical
en la parte superior de una rama ascendente de la arteria frénica inferior y una rama de la
arteria gástrica. La inervación depende del Nervio Vago.
Cirugía: Acalasia (C. Heller), Hernia Hiatal (C. Neissen), Estenosis (quemaduras, tumores),
Esofaguectomía.
El Diafragma
Es una estructura músculo tendinosa que consta de dos hojas, los hemidiafragma derecho e
izquierdo, que separa las cavidades torácicas y abdominal, sirve como músculo principal de
la ventilación. La aorta, el esófago y algunos nervios pasan del tórax al abdomen a través de
los diferentes puntos del diafragma.
Patología: La mayoría de las operaciones realizadas en el diafragma son para corregir

hernias, generalmente del hiato esofágico y en menor número, por persistencia de los
35
orificios de Bochdalek y de Morgagni. Las hernias traumáticas ya sean por un traumatismo

directo abierto ó cerrado.
Estómago:
Es la porción más dilatada del tubo digestivo, se extiende desde el esófago hasta el
duodeno. Esta colocado por debajo del hígado y del diafragma. Su función es mezclar y
licuar el material alimenticio, degradándolo a nutrientes que pueden ser empleados por los
intestinos el cual es denominado quimo. Está compuesto por tres partes: fondo, cuerpo y
antro. 4 capas superpuestas: serosa, muscular, submucosa y mucosa; 2 orificios: cardias
(orificio esofágico) píloro (orificio duodenal); 2 bordes: Curvatura Mayor (izquierdo) epiplón
mayor. Curvatura menor (derecho) epiplón menor.
Irrigado por las tres ramas del tronco celiaco: coronaria estomática, hepática y esplénica;
este tronco depende de la aorta abdominal.
Inervación: esta dado por dos neumogástricos y por el simpático. Nervio vago izquierdo y
nervio vago izquierdo.
Patología:
 Úlcera gástrica:
Gastrectomía parcial: antrectomia
Anastomosis Billroth I (gastroduodenostomia)
Vagotomía supra selectiva.
 Ulcera duodenal:
Anastomosis Billroth II
Gastroyeyunostomía
 Cáncer: gastrectomía radical con reconstrucción en Y de Roux.
 Trauma
Intestino Delgado:
El intestino delgado conforma la primera porción de todo el intestino y esta dividido en tres
porciones.
1) Duodeno: en el drenan su contenido los conductos pancreáticos (conducto de Wirsung y

Santorini) y el colédoco que proviene del hígado y la vesícula biliar. Es totalmente
supramesocólico, tiene unos 7 metros de longitud. Las capas que presentan: mucosa, sub
mucosa, muscular y serosa. Su irrigación esta garantizada por las ramas del tronco celíaco.
Función: absorción y digestión de los alimentos formando el quilo.
2) Yeyuno e Ilion: proximal es dada por ramas del tronco celíaco y el resto del intestino por la
arteria mesentérica superior (ileocecoapendiculocólica). Inervación: ramas de los plexos
mesentéricos superior e inferior. El intestino delgado esta relacionado con: páncreas, colón y
estómago; desembocan en el ciego.
Patología:
36
 Enfermedades Inflamatorias: enteritis, gastroenteritis

 Enfermedades congénitas y malformaciones: Enfermedad de Crohn, fístulas,
Enfermedad Diverticular (divertículos duodenales, divertículos yeyunales e ileales,
divertículo de Meckell)
 Neoplasias
 Enfermedades adquiridas: TBC., perforaciones obstructivas, cuerpos extraños.
Posibles derivaciones del intestino delgado
1. Gastroduodenostomia termino-Terminal (Billroth I).

2. Gastroyeyunostomía termino-lateral (Billroth II).
3. Esofagoyeyunostomia termino-lateral con una Yeyuno-yeyunostomia termino-lateral ( Y
Roux),
4. Gastroyeyunostomía termino-lateral con una yeyuno-yeyunostomia termino-lateral ( Y de
Roux)
5. Pancreatoyeyunostomia latero-lateral con una Yeyuno-yeyunostomia termino-lateral (Y
Roux).
Intestino grueso:
Es la última porción del tubo digestivo, se extiende desde el intestino delgado hasta el ano,
se distingue del delgado por su mayor calibre, por su forma amorcillado; forma tres bandas
que son tenias de tejido colágeno en sus porciones ascendente, transverso y descendente;
las haustras corresponden a las formas que hacen que su forma sea irregular y apéndices
epiploicas. Constituido por cuatro túnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa.
 Ciego- apéndice: El ciego es la parte del intestino grueso, situado por debajo de la
desembocadura del íleon, tiene la forma de una ampolla de fondo liso; en la cara
interna del ciego se encuentra el apéndice, que es el prolongamiento cilíndrico, en
su interior se encuentra materia fecal. Recibe irrigación por la arteria
ileocecoapendiculocólica que viene de la mesentérica superior.
 Colon ascendente: Continúa al ciego y se extiende ocupando el flanco derecho

hasta la cara inferior del hígado; su longitud es de 15 a 20 centímetros. Irrigado por
ramas descendentes de la arteria cólica derecha superior.
 Colon transverso: Se extiende de derecha a izquierda, desde el colon ascendente

hasta el descendente, su longitud es de 40 centímetros o más. Su irrigación esta
dada por ramas izquierda de la cólica derecha superior y la rama ascendente de la
cólica izquierda, ramas de la mesentérica inferior.
 Colon descendente: Se extiende desde el ángulo izquierdo del transverso hasta el

colon iliaco. Su longitud varía entre 15 a 25 centímetros. Su irrigación proviene de
ramas descendentes de la cólica izquierda y la aorta ascendente de la primera
sigmoidea.
 Sigmoide: Se extiende desde la cresta iliaca izquierda hasta el recto, su longitud

varía de 30 a 50 cms. Recibe irrigación de la mesentérica inferior, ramas de la arteria
hemorroidal superior, arteria sigmoidea superior, media e inferior.
37
 El recto y ano: Se extiende desde el sigmoide hasta la parte externa del órgano
cerca del orificio exterior, las fibras musculares forman un esfínter interno y uno
externo de acción voluntaria e involuntaria respectivamente. Estos esfínteres poseen
gruesas venas que pueden dilatarse y aumentar de tamaño.
Inervación: dado por fibras simpáticas y parasimpáticos que son ramas de los plexo celíaco,
mesentérico superior e inferior e hipogástricos superior e inferior.
Patología:
 Oclusión
 Diverticulosis
 Cáncer de colon
 Colitis ulcerativa
 Pólipos múltiples
 Vólvulos
 Hemorroides
 Apendicitis
 Quiste pilonidal
 Fístula anal
 Enfermedad de Crohn
 Enfermedad de Hirschprung
Hígado:
Es el más voluminoso de las vísceras y la glándula más importante, sus función es
biligénica, glicogénica, antitóxica y la urogénica. En un cadáver pesa unos 1.250 gr. y en el
vivo a causa de la sangre que circula en su interior, cerca de 2.000 gramos.El hígado se
divide en cuatro lóbulos diferentes, su circulación es una circulación nutricia asegurada por la
arteria hepática y una circulación funcional asegurada por la vena porta que le lleva
elementos que el transforma; la sangre de ambos vasos se deriva hacia la cava inferior por
las venas suprahepáticas, arteria hepática, nace del tronco celiaco. Inervación: dado por el
plexo celiaco y ramas del nervio vago anterior.
Patología:
 Absceso hepático: presencia de bacterias o amibas, hígado vulnerable.
 Carcinomas primarios malignos: carcinoma hepatocelular, hepato-blastoma.
 Tumores metastásicos: provenientes del colon, páncreas, mama, estómago.
 Neoplasias hepáticas benignas: hemangioma.
 Cirrosis: por excesos de alcohol y hepatitis viral.
 Hepatitis: infecciones
 Trauma (por heridas de fuego, arma blanca ó politraumatismos cerrados)
Vías Biliares:
Vesícula Biliar: Es una bolsa que se encuentra fijada a nivel de la cara inferior del hígado, es
un reservorio para la bilis, que luego es transportado hacia el duodeno a través de los
conductos císticos y colédoco. Su longitud es de unos 10 cms., su ancho es de 3 cms. y su
capacidad de unos 50 cm3. La vesícula tiene fondo, cuerpo, cuello. Su irrigación esta dada
por la arteria cística (que nace de la rama derecha de la hepática).
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Las vías biliares están constituidas por tres túnicas súper puestas: serosa, fibromuscular y
mucosa
Conducto cístico: Tiene una longitud de 3.5 a 4.5 cms., por un diámetro de 4 mm., se une en
ángulo agudo con el hepático por delante de la vena porta, para formar el colédoco, estos
dos canales con el borde inferior del hígado y albergando en su interior la arteria cística
forma el triángulo bilio cístico o triangulo de Calot.
Colédoco: Comienza en la unión del cístico y del hepático por delante de la porta, en el
epiplón menor, continua su trayecto por detrás de la primera porción del duodeno,
separándose de la porta, pasa por detrás de la cabeza del páncreas, donde se relaciona
con las arterias pancreática duodenales y terminan con el canal de Wirsung en la ampolla de
Watter.
Bilis: Solución con un porcentaje de elementos que le permiten estar en solución, estos
elementos son: agua, electrólitos, pigmentos, colesterol, y sales biliares.
Los cálculos se forman de los componentes de la bilis que se han precipitado y forman
cristales. En un 90 a 100% de los casos el colesterol es el componente principal o único de
los cálculos y calcio muy pocas veces, la bilirrubina en algunos casos
Patología:
 Colelitiasis: cálculos en vesícula biliar
 Colecistitis aguda: inflamación de las vías biliares relacionadas con una enfermedad
obstructiva del aparato biliar.
 Atresia biliar, quiste del colédoco, estenosis de la vía biliar, colangitis esclerosarte.
Tratamiento Quirúrgico:
Colecistectomía: extraer la vesícula
Esfinteroplastia: ampliar el esfínter de Oddi o la ampolla de Watter.
Páncreas:
El páncreas es una glándula lobulada de forma elongada, ubicada por debajo del hígado y
detrás del estómago. Esta conformada por 3 partes: cabeza, cuerpo, cola. La cabeza que es
la porción más ancha de la glándula, descansa en el interior de la curvatura duodenal y se
conecta con esta porción del intestino delgado. El conducto pancreático o conducto de
Wirsung, es el conducto principal del páncreas, comunicándose con el duodeno a nivel de la
ampolla de Watter. La cola del páncreas reposa cerca del hilio esplénico.
El páncreas segrega insulina y glucagon, las que colaboran con la digestión de hidratos de
carbono. Su diámetro mayor es el de 16 a 20 cms. su altura de 5 cms., y su espesor es de 3
cms. Su irrigación proviene de las arterias pancreatoduodenales, de la hepática y de la
mesentérica superior; el cuerpo y cola están nutridos por la esplénica.
Patología:
Pancreatitis. Se puede clasificar según su grado de afección:
 Pancreatitis aguda
 Pancreatitis aguda recurrente (tratamiento médico)
 Pancreatitis crónica.
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Indicaciones quirúrgicas:
- Tratamiento de complicaciones.
- Inseguridad de diagnostico.
- Litiasis biliar concurrente.
- Deterioro clínico progresivo.
- Prevención de recurrencias.
- Pancreatitis crónica. Tratamiento quirúrgico: esfinteroplastias (esfínterotomía);
Drenaje pancreático directo (anastomosis del conducto pancreático principal con asa
de yeyuno; pancreatectomía caudal.
- Quiste pancreáticos, lesiones benignas consideradas como premalignas.
- Neoplasias del páncreas
Bazo:
Es el órgano más importante del tejido linfoide. Esta localizado en el hipocondrio izquierdo
del abdomen. Esta entre el fondo gástrico y el diafragma, es un órgano friable, altamente
vascular y de color rojo purpúreo oscuro. Presenta cuatro impresiones: gástrica, renal,
pancreática, cólica. Posee dos cubiertas: - externa o serosa, - interna fibroelástica o capsula.
Las funciones de este órgano son las de destruir los glóbulos rojos avejentados, almacenar
sangre, filtrando los microorganismos que puedan existir en el interior de esta y tener un
papel esencial en el sistema inmunitario del órgano.
Irrigación: arteria esplénica (rama del tronco celiaco), drenaje venoso dado por la vena
esplénica, que se une con la mesentérica superior para formar la vena porta.
Inervación: dada por el plexo esplénico.
Patología:
 Anemias falciformes hemolíticas
 Púrpuras trombocitopénicas
 Hiperesplenismo
 Neutropenia esplénica primaria
 Hipertensión portal
 Esplenomegalia
 Trauma: cerrado - abierto
Grado I: hematoma, sub capsular (drenar o pasar puntos)
Grado II: laceración
Grado III: fractura (se extirpa parcial o totalmente)
Grado IV: compromiso del íleo esplénico (esplenectomía)
Anatomía del conducto inguinal:

Es un trayecto situado entre las inserciones inferiores de los músculos anchos del abdomen,
por donde pasa el cordón espermático y el ligamento redondo (en la mujer). Ocupa la parte
medial de la región inguinal entre el tubérculo del pubis y la parte mediana del arco o el
ligamento inguinal. Este conducto comunica el interior de la cavidad abdominal con los
planos superficiales de la región pubiana. Con los testículos en el hombre y con los labios
Mayores en la mujer.
40
Paredes - Anterior: constituida por la superposición de la aponeurosis del oblicuo Mayor y

fibras del oblicuo menor y el transverso. En esta se encuentra el anillo superficial del
conducto inguinal.
Posterior: esta construida en su parte media por la superposición de cuatro planos; fibras
cruzadas del oblicuo mayor, el tendón conjunto, lateral al anterior esta el ligamento de
Henle, y la fascia transversallis.
Inferior: ligamento inguinal (arcada crural), lateralmente los elementos del cordón
espermático, los anteriores se encuentran separados por las inserciones internas del
músculo oblicuo menor y el transverso.
Superior: borde inferior del músculo oblicuo menor y del transverso que pasa en puente por
arriba del contenido del canal inguinal.
Músculos: oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso, triangulo de hessabach, fascia

transversallis.
Clases:
Indirecta: a través del anillo inguinal profundo.
Directas: a través de la fascia transversallis.
Crurales: por debajo del ligamento inguinal.
Sistema venoso:
Las venas son la prolongación última de los capilares. Los capilares se unen en vasos de
calibres crecientes para formar venulas y por último venas.
Las venas tienen 3 capas o túnicas:

- Túnica externa o adventicia de tejido fibroso.
- Túnica media de tejido conectivo (capa muscular muy delgada que permite dilatación).
- Túnica intima de endotelio.
Además poseen en su interior válvulas que impiden el retroceso de la sangre. Todos los
vasos que se encuentran en nivel inferior a la bomba cardíaca. Las venas son vasos
recolectores que devuelven la sangre de los capilares hacia el corazón. Todas las venas
excepto las pulmonares poseen sangre desoxigenada.
El sistema venoso se divide en:

 Sistema superficial: constituido por las venas que se encuentran en el tejido subcutáneo
a nivel de los miembros inferiores encontramos la safena interna y la safena externa,
que constituyen el 10% de la circulación venosa de retorno.
 Sistema profundo: son las venas que normalmente acompañan las arterias principales:
ejemplo poplítea, tibial, femoral.
 Sistema venoso muscular: comprende las venas que llevan sangre a los músculos.
 Sistema perforante: formado por el conjunto de venas que ponen en comunicación los
anteriores sistemas.
41
Venas principal:
 Venas de las extremidades superiores: arco palmar, radiales, cubitales, humerales,
axilar, subclavia que termina en el tronco braquiocefálico derecho.
 Venas de las extremidades inferiores: profundas (arco plantar profundo, tibial anterior,
tibial posterior, poplítea, femoral, iliaca externa). Superficiales (arco venosos dorsal del
piel, safena interna que termina en la femoral, safena externar que termina en la
poplítea).
 Venas de la cabeza y cuello: la red venosa de cabeza y cuello viene a reunirse en el

cuello en dos venas a saber: vena yugular interna (origina en el encéfalo) y vena yugular
externa (proviene de superficie craneal y facial).
 Venas de los órganos abdominales: espermática u ovárica, renal, hepática, suprarrenal.

El retorno venoso de los órganos abdominales del aparato digestivo (bazo, estómago,
páncreas e intestinos), se hace por medio de la vena porta, que termina en el hígado,
donde se mezcla con la sangre arterial en los capilares y por último sale del hígado por
la vena hepática y esta a la cava inferior.
 Venas de los órganos torácicos: bronquiales, esofágicos, pericardicos, llevan retorno

venoso directamente a la cava superior.
Patologías:
 Trauma venoso: el mecanismo más habitual de lesión de la vena lo constituye un

instrumento cortante más que un proyectil.
 Dilataciones varicosas: dilataciones de las colaterales y trombosis de la safena interna y

externa. Su factor puede ser hereditario en 30%, factores favorecedores como
ortastatismo (posición de pie durante mucho tiempo) y variaciones en la temperatura.
Otros factores como los endocrinos (embarazo y la menopausia).
 Ulceras venosas: la hipertensión venosa transmitida por las comunicantes insuficientes,

repercuten sobre las venulas y capilares de los fragmentos de la zona supra maleolar
afectada, produciendo congestión y éxtasis capilar, su tratamiento quirúrgico es la
operación de Linton.
SIMPATECTOMÍA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
El tronco simpático pertenece al sistema nervioso autónomo, es un nervio ganglionado

situado a cada lado de la columna vértebra, va desde la base del cráneo al cóccix, sus
diferentes segmentos son: cervical, torácico, lumbar y sacro.
 Cadena simpática cervical: base del cráneo hasta el orificio superior del tórax: 10-11
ganglios unidos por fibras longitudinales, el ganglio cervical inferior se une con el primer
ganglio torácico y forma el ganglio estrellado.
 Cadena simpático lumbar: desde el diafragma hasta el promontorio, contiene 4 a 5

ganglios situados retro peritonealmente delante de la columna vertebral, hay dos
42
cadenas: la derecha que esta oculta por la vena cava y la izquierda que se encuentra
parcialmente oculta por la aorta y los uréteres en forma lateral.
El tronco simpático es un motor el cual actúa sobre músculo liso y produce vaso contracción;
sistema nerviosos vegetativo o sistema nervioso autónomo conjunto de estructuras
nerviosas que aseguran la regulación y la motricidad de las grandes funciones viscerales
(digestión, respiración, circulación). El sistema nervioso actúa sobre las vísceras por medio
de la adrenalina.
Tratamiento quirúrgico: simpatectomía cérvico-torácica, la cual tiene 3 vías de abordaje:

Supraclavicular
Trans-torácica anterior
Trans-axilar
Indicaciones:
Enfermedad de Raynud
Enfermedad de colágeno
Lupus eritema toso
Artritis reumatoide
Arterioesclerosis obliterante.
Abdomen agudo:
Es una afección abdominal que exige diagnóstico y tratamiento médico dentro de las
primeras horas de su concurrencia.
El abdomen agudo es un dolor abdominal y no existe abdomen agudo sin dolor abdominal,
de allí el objetivo se aliviar el dolor, bien sea con tratamiento médico o quirúrgico. Para
cumplir este propósito se debe esclarecer la causa etiológica del cuadro abdominal, ya que
sin su conocimiento se puede incurrir en el error de aplicar un tratamiento quirúrgico cuando
no es necesario, con las consabidas consecuencias incapacitantes, económicas, de
morbilidad y de mortalidad inherentes a una cirugía no indicada.
Abdomen agudo: A.A. Primario: Verdadero Quirúrgico Inflamatorio

Hemorrágico
Obstructivo
Falso Médico Local

Sistémico
A.A. Secundario: Verdadero Quirúrgico Inflamatorio

Hemorrágico
Obstructivo
Falso Médico
Abdomen agudo primario verdadero: su causa etiológica tiene origen dentro de los límites
del abdomen
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Abdomen agudo primario falso: su etiológia tiene origen fuera de los límites del abdomen,
pero sus manifestaciones las siente el paciente en la topografía abdominal
Abdomen agudo primario verdadero quirúrgico: es el cuadro abdominal cuya causa
etiológica debe tratarse quirúrgicamente, por que de dejarla a su natural evolución, es
eminentote mortal. Inflamatorio: apendicitis, diverticulitis, úlcera péptica perforada, colecistitis
aguda etc. Hemorrágico: embarazo ectópico roto, aneurisma disecante de aorta, ruptura
espontánea de bazo etc. Obstructivo: vólvulo gástrico o intestinal, hernias internas, torsión
de un quiste ovárico etc.
Abdomen agudo primario verdadero médico: la causa etiológica no requiere del

tratamiento quirúrgico para su solución en primera estancia.
Abdomen agudo médico local: su etiológia está localizada en los límites del abdomen, o
de carácter localizado en la vecindad, con manifestaciones abdominales (pielonefritis,
anexitis aguda, retención urinaria, desgarros musculares)
Abdomen agudo médico de tipo sistemático: su etiológicas es de carácter sistémico, pero
con manifestaciones abdominales en dicho episodio, (leucemia, anemia, intoxicaciones,
diabetes)
El abdomen agudo secundario

Es cuadro abdominal en cuya causa etiológica interviene directa o indirecta un agente
externo, diagnóstico, terapéutico o traumático.
Diagnóstico: procedimientos endoscópicos, punciones, biopsias.
Terapéuticos: intervenciones quirúrgicas, curetajes y procedimientos intrauterinos, enemas
evacuantes.
Traumáticos: heridas penetrantes (arma blanca, de fuego, esquirlas de bombas). Trauma
cerrado o contundente penetrante.
Glándula Mamaria:
Se desarrolla en el interior de la piel y el T.C.S. la piel que la recubre es lisa y elástica, a la
altura del tercer espacio intercostal. La areola corresponde al anillo pigmentado rodea la
porción mas anterior de la glándula mamaria, de coloración pardusca, revestida en su cara
profunda por el músculo de la areola, encierran glándulas sudoríparas y sebáceas, que
forman los tubérculos de Morgagni que en edad adulta se desarrollan y forman los
tubérculos de Montgomery. En el centro de la areola se produce una protrusión la cual
corresponde al pezón, de coloración pardusca, presenta en su extremo orificios
correspondientes a la porción terminal de los conductos galactóforos.
Secreción:
Externa: durante el embarazo, la hipófisis produce secreción hormonal prolactina que
estimula secreción láctea a nivel del lobulillo (contiene lactosa y galactosa).
Interna: a cargo de las células intersticiales (útero-ovario).
Patología:
 Anomalías congénitas: agenesia, pezones o mamas supernumerarias, tejido

mamario accesorio, inervación congénita de los pezones.
 Enfermedades inflamatorias: mastitis aguda especifica, mastitis aguda TBC.,
mastitis aguda por sífilis, mastitis de células plasmática (dilatación conducto).
 Hiperplasia quística: displasia mamaria, enfermedad fibro-quistica.
 Hiperplasia epitelial benigna.
44
 Tumores: benignos (fribroadenoma), malignos (carcinoma mamario), papiloma y

carcinomas papilar
CUADRANTES DEL ABDOMEN
Cuadrante superior derecho

 La mayor parte del hígado
 Vesícula biliar
 Duodeno
 Cabeza del páncreas
 Ángulo hepático del colon
 Parte del colon ascendente y del transverso
Cuadrante inferior derecho

 Ciego
 Apéndice
 Uréter derecho
 Ovario y trompa uterina derecha
 Cordón espermático derecho
Cuadrante superior izquierdo

 Lóbulo izquierdo del hígado
 Estómago
 Bazo
 Cuerpo y cola del páncreas
 Ángulo esplénico del colon
 Parte del colon transverso y del descendente
Cuadrante inferior izquierdo

 Parte del colon descendente
 Colon sigmoideo
 Uréter izquierdo
 Ovario y trompa uterina izquierda
 Cordón espermático izquierdo
Línea media
 Aorta abdominal
 Útero (si está agrandado)
 Vejiga ( si está distendida)
45
MANIOBRAS DE EXPOSICIÓN DEL RETROPERITONEO
Maniobra de Mattox. (Izquierda)
Expone el área retroperitoneal izquierda para control de la aorta supra e inframesocólica, del
uréter izquierdo, riñón, cola y cuerpo de páncreas. O sea la zona I de Kuds y Sheldon
(izquierda) o zona I y II de David Feliciano.
Maniobra de Kocher y Superkocher (Cattel)
Facilita la exploración de la cava, el riñón, el uréter derecho, las cuatro porciones del
duodeno; la disección hasta el ligamento de treitz, que permite observar la cabeza y el cuello
del páncreas y los vasos iliacos (arterias y venas)
Maniobras o procedimientos para el control del sangrado
Compresión manual.
Con compresa en el sitio de sangrado mientras se estabiliza hemodinámicamente al
paciente.
Maniobra de Pringue.
Oclusión manual, digital o con pinza vascular del hilio hepático (arteria hepática, porta, vía
biliar), a través del hiato de Winslow (comunica la cavidad con la transcavidad de los
epiplones), cuyos límites anatómicos son: por delante, el hilio hepático; por atrás, la cava;
por el borde superior el hígado, y por el borde inferior, el duodeno, la compresión debe ser
intermitente cada 15 a 30 minutos para permitir la perfusión hepática.
Maniobra de Torniquete (Maniobra de Peñalosa)
Consiste en seccionar medialmente los ligamentos triangulares y coronarios del lóbulo

derecho o izquierdo, según el sitio del control de la hemorragia; pasar un torniquete (dren,
sonda de nelatón); pinzar el dren, el cual se va rotando y comprime el parénquima hepático
en ese segmento, con oclusión de los vasos suprahepáticos
Parking (empaquetamiento) peri hepático
Esta indicado en coagulopatias dilucional, después del reparo de las lesiones si el sangrado
continua; se dejan compresas en lo posible anudadas entre sí por sus extremos, lo que
facilita su posterior extracción a las 48 horas, cuando el estado hemodimanico sea estable
46
CIRUGÍA GENERAL
Estudia o trata la patología del sistema del tracto gastro-intestinal, sistema biliar, bazo,
páncreas, hígado, hernias de la pared abdominal y procedimientos de recto, glándula
mamaria y tiroidea.
Equipos que se pueden utilizar
 1 pinza de disección rusa
 2 pinzas de disección estándar con garra
 2 pinzas de disección estándar sin garra
 2 valva maleable
 3 separadores de Deaver (ancho, mediano y angosto)
 4 porta agujas
 2 pinzas de Babcock
 2 pinzas de pennington
 1 separador abdominal de balfour
 1 cubeta
Equipo de Apéndice
 1 pinza disección rusa
47
 2 pinzas de Babcock
 2 separadores de Deaver, angosto
 1 separador abdominal
 1 cubeta
Equipo de Hernia
 2 pinzas de disección estándar con garra
 2 pinzas de disección estándar sin garra.
 1 cánula de succión de yankauer
 2 pinzas de Kelly rectas
 2 porta-agujas
 1 valva del separador Doyan
 2 separadores de Deaver angostos.
 1 riñonera
Equipo de Plastia
 1 tijera de Metzenbaum fina
 2 ganchos de piel
 2 separadores de Farabeuf pequeños
 2 pinzas de disección Adson con y sin garra.
 6 pinzas mosquito curvas.
 2 porta agujas
48
Equipo gástrico
 2 clamps de payrs grandes

 2 clamps de payrs pequeños
 1 clamp recto de Lane
 2 clamps rectos de scruders
 2 clamps rectos de Doyen
 2 clamps curvos de kochen
 1 clamp en bayoneta
 2 clamps angulados de Hayes
 8 pinzas de Allis Yudd
Clamps Vascular
 2 clamps de derra
 3 clamps de coartación (1 recta, 2 anguladas)
 2 clamps de Crafoord curvos
 2 clamps de pott rectos
 1 clamp de ductus recto
 2 micro bulldog
 4 bulldog curvos
 2 pinzas de disección de vascular
 2 clamps de aorta
Equipo de Hemorroides
 2 estiletes
 1 tijera de Metzenbaum curvas
 1 tijera de hemorroides
 1 pinza de disección en bayoneta sin garra
 1 pinza de disección con garra
 1 pinza de disección sin garra
 2 porta agujas
 1 separador anal
 1 juego de anoscopios con sus respectivos mandriles.
 1 cubeta
49
Equipo de várices.
 2 tijeras de Metzenbaum curvas.
 2 pinzas de disección con y sin garra.
 2 pinzas de Adson con y sin garra.
 12 pinzas mosquito curvas.
 12 pinzas de Kelly curvas.
 4 pinzas de Allis.
 6 pinzas de campo. de backhaus
 2 porta-agujas.
 1 riñonera.
50
Incisiones de la pared abdominal
Las incisiones de pared abdominal se nombran de acuerdo con su localización anatómica.

Se debe conocer cada una de estas incisiones y de las estructuras abdominales a las que se
puede acceder a través de ellas.
 Mediana (piel, tcs, fascia o aponeurosis, peritoneo)

 Paramedianas (piel, tcs, músculo recto abdominal, aponeurosis del recto, peritoneo)
 Subcostales (piel, tcs, músculos rectos fascia , peritoneo)
 De los flancos o laterales
 Inguinales
 De Mcburney (piel, tcs, fascia, músculo oblicuo y transversos abdominal, peritoneo)
 Transversales
 De Pfannenstiel
LAPAROTOMÍA MEDIA
Se efectúa por la línea alba, es decir, recorriendo la línea media del abdomen.
Puede ser supra umbilical o infra umbilical.
Puede llegar a convertirse en laparotomía media supra e infra umbilical, llegando desde las
apófisis xifoides hasta el pubis y recibiendo entonces el nombre de incisión xifopubiana.
Una incisión debe reunir siempre que sean posibles las siguientes características:
 Incisión decidida de una sola intensión.
 Que pueda prolongarse si fuese preciso.
 Que no lesione estructuras irreparables.
 Que produzca un buen abordaje sobre la lesión a
operar.
 Que sea fácil de cerrar.
 Que sea estética.
Indicaciones:
Cirugías programadas del tracto gastro intestinal
Cirugías urgencias
Mesas básicas y reserva a la derecha.
Instrumental:
Equipo Gástrico
Equipo de Clamps Vasculares
Accesorios:
Jeringa asepto
Electro-bisturí
Separador redondo
Separador Book Walter www.medlineplus.com
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Apósito
Guantes
Compresas
Caucho de succión
Suturas:
Hoja de bisturí # 20 y # 15
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (para aponeurosis)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 precortada (inervación e irrigación)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para puntos de transfixión)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para serosa y meso)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26mm de ½ circulo (para serosa), también pueden utilizar
4/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo.
Se utiliza también polydioxanone® 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo.
Si el cirujano lo desea y el paciente lo requiere se puede utilizar para el cierre de la fascia un

monofilamento de polipropileno 0 acr de 36-39 mm de ½ circulo o también se puede utilizar
un poliester trenzado 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo ó una sutura de retención abdominal.
3. Asepsia y antisepsia
4. Colocación de campos quirúrgicos y compresas.
5. Incisión de piel con bisturí # 4 hoja # 20
6. Con electro-bisturí, realizamos hemostasia, y aparece el T.C.S. y luego esta la línea alba
(de color blanquecino) que es la confluencia media de todas las capas aponeuróticas
del abdomen, en los extremos de la incisión colocamos los separadores de Farabeuf.
7. Incidiendo esta capa aparece el peritoneo con su grasa pre peritoneal, más o menos
abundante, según la obesidad del paciente.
8. Encontramos el peritoneo, con pinzas de Kelly lo tomamos y a distancia de un
centímetro tomamos con otra Kelly el peritoneo. Con tijeras de Metzenbaum, bisturí ó
electro bisturí lo abrimos, tomando el borde abierto con pinza rochester a cada lado y
luego ampliamos la incisión tijeras y/o electro bisturí.
9. Ya abierto la cavidad, se realiza exploración de la cavidad digitalmente y sí el cirujano lo
desea, colocamos el separador abdominal.
10. Tiene el inconveniente de todas las incisiones verticales, la sutura de cierre va en contra
de las líneas de fuerza. Es decir, si existe esfuerzo por porte de la musculatura
abdominal, (por ejemplo tos, distensión abdominal, los labios de las suturas tenderán a
separarse y el esfuerzo a soportar será grande produciendo dolor al paciente. La
laparotomía media puede cerrarse en dos planos.
11. Plano de cierre del peritoneo con su grasa pre peritoneal que suele efectuarse en sutura
continúa de sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo.
12. Plano de cierre de la línea alba, bien con sutura continua con sintético absorbible 1 acr
de 36-39 mm de ½ circulo y se puede reforzar con puntos sueltos.
52
13. Piel con monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta

Cuando el cirujano lo desee y el paciente lo requiera de puede utilizar monofilamento de
polipropileno 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo. O también suturas de retención abdominal.
DIAFRAGMA
Hernias Diafragmáticas
Esta entidad se produce cuando el trauma ocasiona un orificio en el diafragma, a través del
cual asciende uno o varios órganos del abdomen a la cavidad pleural, ocasionando colapso
parcial o total del pulmón correspondiente.
El hemidiafragma derecho aún con lesiones de cierto tamaño, debido a la protección que le
brinda el hígado, ocasionalmente permite el paso de órganos a la cavidad pleural. No sucede
igual con el izquierdo donde no existe esta protección y lógicamente es el sitio por donde
más comúnmente se produce la hernia.
Los órganos que habitualmente asciende al tórax son, en orden de frecuencia, el colón, el
bazo, el intestino delgado, el estómago y el riñón izquierdo.
El tipo de incisión y la vía de accesos en la ruptura del diafragma varía con la etapa en que
se diagnóstica, el lado en que esta situada y los síntomas persistentes. Si el desgarro es
diagnosticado en etapa temprana y se sospecha ruptura de vísceras intrabdominales, el
método de elección es la vía tras abdominal.
Antes de cerrar es recomendable colocar un tubo de tórax y conectarlo a una trampa de
agua.
Instrumental:
Accesorios:
Jeringa asepto
Electro-bisturí
Suero fisiológico
Tubo de tórax
Apósito
Guantes
Compresas
Caucho de succión
Suturas: www.medisur.com
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (para aponeurosis y el diagrama)
Orgánico no absorbible 2/0 precortada (irrigación)
Orgánico no absorbible 2/0 con acr de 24-26 mm de ½ circulo (para puntos de transfixión)
53
En los casos en que ha existido gran retardo y atrofia del diafragma, no es posible
aproximar los bordes, sin tensión. Es preferible emplear materiales protésicos como las
mallas.
Cirugías Antireflujo
El principal objetivo de la cirugía antireflujo es

restablecer con seguridad la competencia del
cardias al mejorar mecánicamente su función, en
tanto se conserve la capacidad del paciente para la
deglución normal, eructar para aliviar la distensión
gaseosa y vomito, cuando sea necesario. Sin
importar el procedimiento que se elija, este objetivo
puede lograsen si se vigila cinco principios en la
reconstrucción del cardias.
1. La operación deberá restablecer la presión
del esfínter esofágico distal al doble de la
presión gástrica en reposo.
2. en la operación debe colocarse una
longitud adecuada del esfínter esofágico en
el ambiente de presión positiva, con un
método que asegure su respuesta a los
cambios de la presión intraabdominal.
3. La operación debe permitir que el cardias
reconstruido, se relaje durante la deglución.
4. el alejamiento del fondo no debe aumentar
la resistencia del esfínter relajado a un
grado que exceda la potencia peristáltica
del cuerpo del esófago.
5. En la operación es necesario asegurara
que el plegamiento del fondo puede colocarse en el abdomen sin tensión y
conservarse en esa zona aproximando los pilares del diagrama arriba de la
reparación.
También se puede practicar procedimientos antirreflujos por vía trans toráxica. Una de estas
indicaciones son:
1. Un paciente que se le practico con anterioridad un procedimiento Antireflujo
2. enfermos que requieren una miotomía esofágica por acalasias
3. pacientes con estrechez esofágica
4. enfermos con hernia hiatal por deslizamiento, que no reducen abajo del diafragma.
Pueden se congénitas o adquiridas (95% por deslizamiento)
5. pacientes con patología pulmonares concurrentes
6. enfermos obesos en los que se dificulte la reparación por la mala exposición.
Las tecnicas quirúrgicas más utilizadas son:

 Nissen
 Belsey Mark IV
 Hill
 Collis Belsey
54
La hernia por deslizamiento, resulta de la relajación y adelgazamiento de las inserciones

faciales de la unión cardio esofágica al deferente, lo cual permite al cardias deslizarse hacia
arriba hasta el mediastino.
Indicaciones
 Aliviar total o permanente de los síntomas y complicaciones de reflujo

 Capacidad para comer, beber y llevar una vida normal sin recurrir a ningún
tratamiento medico.
 Posibilidad de aliviar la distensión gaseosa del estómago por eructos
 Capacidad para vomitar cuando sea necesario
Instrumental:
Accesorios:
Valva de Deaver ancha.
Accesorios generales:
Dren de pen rose ancho
Gasas para torundas
Guantes
Electro bisturí
Compresas
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
 Hoja de bisturí # 20
 Sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo (para aponeurosis)
 Orgánico no absorbible 2/0 pre cortada (para ligaduras)
 Sintético no absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (para la plicatura gástrica) ó
 Poliester trenzado 0 acr de 24-26mm de 1/2 circulo ó (para la plicatura gástrica)
 Monofilamento de polipropileno 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo o c/v doble aguja (para
la plicatura gástrica)
2. Colocación del paciente decúbito dorsal.
5. Se hace una incisión en la línea media que se extiende desde el apéndice xifoides, hasta
unos 2 ½ cms. del ombligo. Muchas veces se debe preparar la piel ya que en muchos
casos es necesario practicarse una esternotomía media, para mayor exposición.
55
6. Se penetra a la cavidad peritoneal, donde suele colocarse un separador abdominal.

7. Se corta el ligamento triangular del lóbulo izquierdo del hígado con seda precortado 2/0,
en un área a vascular y se retrae hacia la derecha para exponer el peritoneo que recubre
el hiato esofágico.
8. Se corta este peritoneo que se ha alargado por la hernia hiatal por deslizamiento,
proporcionando acceso al esófago intraabdominal y al cardias.
9. Mediante disección cortante y roma, se circunda el esófago y se lleva al abdomen. Por lo
general se dispone de unos 6 ó 7 cms. de esófago. Hay que tener cuidado de no
lesionar los nervios vagos.
10. Se retrae con suavidad el esófago con un dren de pen rose ancho. Se corta la porción
cefálica del ligamento gastro hepático con tijeras de tejido, logrando así un acceso claro
a la región del cardias.
11. Se examina el fondo para localizar los vasos gástricos cortos, que podrían impedir la
colocación adecuada del fondo al rededor del esófago y el cardias.
12. Se pasa el fondo detrás del esófago utilizando la mano derecha. Cuando aparece a la
izquierda se toman con unas pinzas de babcock.
13. Se hace plegamiento utilizando un monofilamento de polipropileno 3/0 acr de 24-26 mm
de ½ circulo, para tomar el fondo en ambos lados y la pared del esófago en medio.
14. Por lo general, se pone un punto abajo del cardias y varios arriba para un plegamiento
total de 4 mm.
15. Si se ha abierto tórax se deja un tubo de tórax el cual se debe fijar inmediatamente, se
deja sonda naso-gástrica. Se revisa hemostasia. Se lava cavidad
16. Se cierra por planos.
Complicaciones:
Esofagitis.
Neumonitis por aspiración.
Estrecheses esofágicas.
GASTROSTOMÍAS
Abocar el estómago al exterior por medio de una sonda al exterior de uso temporal o
permanente.
Indicaciones:
 Tumor esofágico, faringe, vía digestiva alta que produzca

obstrucción
 Estenosis del esófago
 Mantener el estómago descomprimido
Instrumental:
Equipo de hernia o apéndice
Pinzas de Allis Yudd (auxiliares). www.medlineplus
56
Hay tres tipos fundamentales de gastrostomía:
Técnica de Stamm: En la cual se inserta una sonda de Foley a través de la pared gástrica,
teniendo colocados alrededor de la sonda, suturas concéntricas en bolsa de tabaco para
invaginar una porción de la pared del e estómago alrededor de la gastrostomía.
Cuando se utiliza únicamente para la descompresión gástrica, suele ser suficiente con
someterlo a un drenaje gravitatorio.
Técnica de Witzel: se utiliza para emplearlo con fines alimenticios, se introduce una sonda
de Foley en el estómago y se practica una sutura circunferencial a su alrededor para
invaginar la pared gástrica, se deja caer la sonda a lo largo de la superficie serosa del
estómago enterrándolo en la pared con suturas interrumpidas, formando un túnel seroso,
antes de que se saque a la cavidad abdominal.
Técnica Janeway: En la cual se forma un tubo de estómago con todo el espesor de la

pared gástrica que se hace pasar a través de la pared abdominal, aproximando la mucosa a
la superficie cutánea. En este procedimiento, se talla un colgajo rectangular de estómago, de
una anchura de 5 a 5 cms., y que tenga su base en la curvatura mayor. El colgajo así
formado, se cierra en forma tubular alrededor del tubo de gastrostomía. Se utiliza con fines
alimenticios, se puede considerar como una gastrostomía permanente y la aproximación de
la mucosa a la piel sirve para evitar la estenosis del estoma y mantenerlo abierto.
Instrumental
Equipo de apéndice
Accesorios:
Pinzas de Allis yudd
Accesorios generales
Sonda de Foley de doble vía 18 a 22 o Sonda nasogástrica
Jeringa desechable de 10 cc.
Apósito
Electro bisturí
Caucho de succión
Guantes
Suero fisiológico
Suturas:
Hoja de Bisturí # 20 y # 15
Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36-39 mm (para fascia)
Orgánico absorbible 3/0 acr de 24 – 26 mm de ½ circulo (jareta, mucosa) ó
Sintético absorbible 3/0 aguja curva redonda de 24-26 mm
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24 – 26 mm de ½ circulo (puntos serosa)
57
GASTRECTOMIAS
Es la resección del estomago y el restablecimiento de continuidad

gastrointestinal.
Clases:
 Subtotal ( se reseca el antro )
 Total ( todo el estomago mas vagotomía troncular )
 Radical (se reseca el estomago y se hace una
linfadenectomia de mas de tres niveles ganglionares)
La úlcera péptica del estomago y duodeno es la alteración más

frecuente de estructura y función en esta parte del aparato digestivo.
Se sabe que para que aparezca una úlcera, se requiere de la presencia de ácido y pepsina
en el estómago, y que el exceso de secreción ácida y péptica es la causa de la úlcera.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal continúan siendo las
clásicas:
 obstrucción
 perforación
 hemorragia
 intratabilidad
Tipos de Reconstrucciones:
 Gastrectomía subtotal Billroth I: GASTRODUODENOSTOMIA
 Gastrectomía total Billroth II: GASTROYEYUNOSTOMIA
 Gastrectomía total – radical en Y de Roux GASTRO- ESOFAGOS
YEYUNOSTOMIA MAS YEYUNOYEYUNOSTOMIA
Indicaciones:
Tumores malignos (carcinomas gástricos)
Enfermedad benigna de úlcera crónica (péptica, duodenal, gástrica)
Mesas básicas y reserva a la derecha
Instrumental
Equipo Gástrico
Separador de book Walter
Pinzas de disección finas
Porta-agujas largo y fino
Bisturí armónico ® ó liga sure ó ultra sonix®
Accesorios www.medlineplus
Electro bisturí
58

Gasas
Torunda
Apósito
Compresas
Guantes
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
 Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (para piel) www.medsur.com
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36-39 mm (para aponeurosis)
 Orgánico no absorbible pre cortada 2/0, 3/0, (para epiplón mayor, menor, irrigación e
inervación y ligamentos)
 Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 de 24-26 mm de ½ circulo (para puntos de transfixión,
reparo)
 Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (mucosa) ó
 Polydioxanone ®4/0 acr d/a de 16- 19 mm ó
 Sintético absorbible 4/0 acr de 16-19 mm de ½ circulo
 Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (serosa y meso)
Técnicas Quirúrgicas
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL (ANTRECTOMIA)

Anastomosis Billroth I (gastroduodenostomía)
5. Laparotomía mediana supra
umbilical, piel, T.C.S., línea alba,
peritoneo.
6. Abierta la cavidad, revisión
digitalmente y colocación del
separador abdominal.
7. Devascularización mayor.
8. Ligadura de la arteria gástrica
derecha a nivel del epiplón menor.
9. Colocación de clamps a nivel del
antro y pinza rochester a nivel del
duodeno, seccionamos el estómago
entre los dos clamps, suturamos el
estomago hasta dejar un espacio
más o menos considerables, para unir con el duodeno. Esta sutura va en dos planos: (1)
Mucosa - sub mucosa: sintético absorbible 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (2)
muscular -serosa: orgánico no absorbible 3/0 acr ½ circulo de 24 – 26 mm o
monofilamento de polipropileno 3/0 d/a c/v ½ circulo de 24 – 26 mm
59
10. Se retira pinza Rochester del duodeno para comenzar la gastroduodenostomia “termino
terminal” en dos planos.
11. Revisión de hemostasia y cierre por planos.
BILLROTH II (GASTROYEYUNOSTOMIA)
1. Disección de meso de la curvatura mayor, p/s/l con orgánico no absorbible 2/0 de los
mesos del colón transverso cerca a la pared del estómago, se debe tener cuidado con
el epiplón gastro cólico, para no lesionar la irrigación del colon transverso, porque se
encuentra ubicado detrás del meso colón transverso.
2. Se abre trans cavidad de los epiplones lo que facilita la disección y ligadura de los
vasos del meso colon en la curvatura mayor. Se deben disecar los vaso cortos que se
encuentran en la parte alta de la curvatura mayor y van del bazo al estómago, en el
espacio gastro-esplénico, con el fin de tener buen campo libre para movilizarlos diseca
la curvatura mayor hacia abajo (hacia píloro y duodeno), con disección roma y cortante
del área a vascular del meso transverso.
3. Traccionando el estómago, hacia la transcavidad, se desprende la cara posterior del
mismo de la cara anterior del páncreas que están unidas por el ángulo de Treitz que esta
conformado por tejido laxo areolar avascular. Se tracción la curva mayor hasta identificar
la arteria gastroduodenal que esta por detrás de la unión píloro duodenal (rama de la
arteria hepática). Se continúa liberando la curvatura mayor más allá del píloro ligando los
vasos gastro epiploicos derechos, curva de Boryen (rama de la arteria gastroduodenal).
4. Duodeno: maniobra de Kocher. Se disecan algunos vasos procedentes de la arteria
gastroduodenal que pueden sangrar y así se mejora la movilidad del duodeno en la
primera porción. Con la maniobra de Kocher, se puede abrazar la primera porción.
5. Se diseca ligamento gastro hepático, abriéndolo con disección roma, ya que es
relativamente a vascular. Se tracciona y se debe identificar la arteria gástrica derecha
que se pinza, corta y liga con orgánico no absorbible 2/0 precortada (arteria pilórica).
6. Se clampea el duodeno (con clamp Payrs) inmediatamente luego del píloro el cual se
pinza con Rochester, se secciona y se cierra el muñón duodenal. Se puede cerrar en
dos planos. En dos planos perforante invaginante continúo con sintético absorbible 3/0
acr de 24 -26mm de ½ circulo y sero-muscular con orgánico no absorbible 3/0 acr de
24- 26 mm de ½ circulo continua.
7. Luego de cerrado el duodeno se tracciona el estómago hacia arriba, se termina de
seccionar el ligamento gastro hepático identificando así la arteria gástrica izquierda
(rama del tronco celiaco) se pinza, corta y liga con orgánico no absorbible 3/0.
8. Se clampea el estómago por el sitio de la delimitación desde la curvatura mayor hacia la
parte alta de la curva menor incluyéndola casi toda y se coloca una pinza Rochester
distal al sitio y se secciona con hoja de bisturí # 20 nueva
9. Desde la curvatura menor se realiza una sutura cerrando estómago, en dos planos,
perforante invaginante con sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo y sero
serosa con orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo invaginante.
Aproximadamente de estómago hacia la curva mayor para la anastomosis con el
yeyuno.
10. Se selecciona asa de yeyuno. Se ubica el ángulo de Treitz o asa fija y se busca la
primera asa de yeyuno (25 cms. aproximadamente) del asa fija, lo importante es que
suba bien hasta el estómago. El asa seleccionada se puede llevar hasta el estómago por
delante del colon transverso (ante cólica) o por detrás del colon transverso (retro cólico).
Si se pasa por detrás se debe abrir el meso colon transverso para que pase el asa.
60
11. Se realiza la gastroyeunostomia. La parte proximal del asa (asa aferente) se orienta
hacia la curvatura menor y la parte distal (asa eferente) hacia la curvatura mayor. Se
selecciona el sitio de anastomosis. Se hacen puntos de reparo con orgánico no
absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo y los ángulos de la anastomosis. Se realiza
una sutura sero serosa en orgánico no absorbible 3/0 interrumpida aproximando el
estómago al asa seleccionada, luego se hace una disección en el yeyuno borde
mesentérico, de la longitud que dejo de estómago abierto. Se hace una sutura partes
anterior total invaginante continua con sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½
circulo en puntos de conell en la parte anterior. Antes de cerrar la sutura de se avanza
la sonda nasogástrica al yeyuno asa aferente (proximal). Se completa las anastomosis
en la cara anterior con puntos sero musculares con orgánico no absorbible 3/0 acr de
24- 26 mm de ½ circulo puntos separados.
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61
GASTRECTOMÍA EN Y DE ROUX
De acuerdo con la localización del tumor, en el cáncer avanzado se realizarán las siguientes
cirugías:
 Gastrectomía subtotal radical más gastroyeyunostomía en Y de Roux, cuando el
tumor se encuentra en el antro.
 Gastrectomía total radical más esofagoyeyunostomía en Y de Roux, cuando el tumor
se encuentra en el cuerpo o en el fondo gástrico.
 Gastrectomía total radical más resección del esófago distal 6-10 cm. (biopsia por
congelación), más reconstrucción (esofagoyeyunostomía en Y de Roux), cuando el
tumor se encuentra en la unión. Este tipo de carcinoma se ha incrementado en la
actualidad y son tres tipos de tumores de acuerdo a la clasificación de Siewert:
Tipo I: Asociado con el esófago de Barret que crece en la unión, Tipo II, son los
cánceres verdaderos de la unión (de las 2 cm. de la unión escamocelular), Tipo III
son cánceres del estómago de la región subcardial.
www.medsur.com
62
VAGOTOMIAS
Las úlceras pépticas crónicas, gástricas y duodenales, que no reaccionan al tratamiento

médico producen dolor intenso y dificultad para comer y dormir. Se realiza la vagotomía
para interrumpir los impulsos del nervio vago, con lo que se reduce la producción gástrica de
ácido clorhídrico y se acelera en vacío gástrico.
Vagotomía es la sección de los nervios vagos
Existen tres tipos:
 Troncular: sección del nervio vago en sus troncos, esta cirugía quita la inervación
de todo el estómago y daña los filetes hepáticos. Indicaciones: ulcera duodenal,
parte del manejo quirúrgico, cuando hay que resecar todo el estómago.
 Selectiva: sección del nervio vago por debajo de los filetes hepáticos, solo afecta la
pata de ganso, la función de la pata de ganso es contraer el estómago, para que se
desocupe, al hacer esta clase de vagotonía hay que hacer un píloro plastia para que
el estómago se desocupe solo. Indicaciones: Resección del antro gástrico,
gastrectomía BI y BII.
 Supra selectiva: (células parietales), se deja el nervio intacto con todo y pata de
ganso, el procedimiento es de separar el nervio vago del estómago Indicaciones:
parte del manejo quirúrgico en cirugía Antireflujo, manejo quirúrgico de úlcera
duodenal.
NOTA: en este momento el tipo de Vagotomía que se realiza, si se realiza es la Vagotomía

troncular, los otros tipos de vagotomías casi no se realizan por que esta en el mercado el
fármaco Omeprasol ®, que ayuda notoriamente al paciente evitando el dolor.
Instrumental
Equipo Gástrico
Separador de book Walter
Porta-agujas largo y fino
Bisturí armónico® ó liga sure ó ultra sonix®
Accesorios
Electro bisturí
Gasas
Torunda
Apósito
Compresas
Guantes
Suero fisiológico www.bolocol.com
63

Caucho de succión
Suturas:
 Sintético absorbible 1 aguja curva redonda de 36-39 mm (para aponeurosis)
 Orgánico no absorbible pre cortada 2/0, 3/0, (para epiplón mayor, menor, irrigación y
ligamentos )
 Orgánico no absorbible pre cortada 3/0 ( para ligar el nervio vago)
 Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 de 24-26 mm de ½ circulo (para puntos de transfixión,
reparo)
VAGOTOMIA TRONCULAR
Es la técnica más usada para el tratamiento de la ulcera duodenal, gástrica, péptica, tiene
como principio el desconectar la porción secretora del ácido clorhídrico del tronco vagal.
La intervención quirúrgica, que no es más ni menos que el de conservar el mecanismo
pilórico.
2. Colocación del paciente en posición decúbito dorsal.
4. Colocación de campos quirúrgicos.
5. Incisión de laparotomía media supra umbilical, desde él xifoides hasta el ombligo.
6. La apertura de planos se efectúa por línea alba.
7. Exploración de la cavidad abdominal.
8. Traccionamos de la superficie gástrica, con la palma de la mano izquierda sobre la
curvatura mayor gástrica. Teniendo cuidado de no desgarrar la serosa ni su
vascularización.
9. Con el separador de Deaver ancho, levantamos el lóbulo hepático izquierdo con lo que
identificamos el hiato esofágico y el esófago abdominal.
10. Incisión transversal con tijeras largas del peritoneo pre esofágico.
11. Disección roma (el mejor elemento es el dedo índice de la mano derecha) del esófago
abdominal, efectuando movimientos de derecha a izquierda.
12. Con los dedos de la mano derecha, cabalgamos sobre el esófago y hacemos tracción
hacia el estómago con que identificaremos los pilares diagramáticos del hiato esofágico.
13. Aislamiento del esófago distal pasando dos dedos de la mano derecha por detrás del
esófago, del lado izquierdo al lado derecho.
14. Ayudándonos con estos dos dedos pasamos un dren de pen-rose largo y ancho, que
nos sirve de elementos de tracción del esófago.
15. Identificamos el tronco vagal anterior y disección del mismo se hace con el tronco vagal
posterior.
64
16. Se colocan dos pinzas de kelly adson en cada tronco vagal y se seccionan con tijeras de
metzenbaum individualmente y se liga con seda precortada 3/o montada en pinza de
kelly adson y se continúan con el otro tronco vagal.
17. Es muy importante mandar a patología por separado el pequeño fragmento resecado,
identificando cual es el vago anterior y posterior
18. Cierre de la pared, con sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo la
aponeurosis y piel con monofilamento de polipropileno 2/0 a recta.
Artículo de revisión. “ GUÍAS DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL SAN CARLOS

CAPÍTULO 8 cirugía de estómago, intestino delgado y grueso”, realizado por el Dr. Juan
Luis Blas Layna, disponible en la pagina web
http://200.107.59.52:8080/bibliotecavirtual/NUTRICION/NUTRICION%20CLINICA/PDF/73
6NUTRICION%20C2007.pdf
PILOROPLASTIA
Es el ensanchamiento del orificio entre el estómago y duodeno, se realiza en pacientes

ancianos con úlcera pilórica obstructiva o junto con vagotomías, para tratar las úlceras
duodenales hemorrágicas
Indicaciones:
Úlcera duodenal - gástrica
Posterior a una antrectomia
Estenosis pilórica.
Instrumental:
Equipo gástrico.
Accesorios
Electro bisturí
Gasas
Torunda
Apósito www.bolocol.com
Compresas
Guantes
Suero fisiológico
Caucho de succión
65
Suturas:
Hoja de bisturí # 20- 15
Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 (ligaduras de irrigación y si se realiza vagotomía)
Orgánico no absorbible 2/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos de reparo)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de 1/2 circulo (puntos de mucosa y meso)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos de serosa) ó
Sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo (puntos de serosa)
1. Anestesia General.
2. Colocación del paciente.
3. Asepsia y Antisepsia.
5. Se penetra a la cavidad peritoneal a través de una incisión en la línea media alta que se
extiende desde el xifoides hasta el ombligo.
6. Después de un examen intraabdominal, completo y una vagotomía, se dirige a la
atención al cuadrante superior derecho.
7. Antes de observar las áreas antrales y duodenal, se palpan cuidadosamente el
estómago en busca de la ulceración concurrente y la vesícula biliar (cálculos).
8. Se identifica visualmente el píloro y la presencia de la vena pilórica sub serosa y por
palpación según el caso se puede liberar el ángulo hepático y el duodeno. Se necesita
liberar el duodeno se realiza la maniobra de Kocher.
9. Se colocan puntos de tracción, separados 1 cms. en la cara anterior del píloro. Con
bisturí # 3 hoja # 15 se inciden todas las capas del duodeno y se prolongan con tijeras
de metzenbaum. Debe tener unos 6 a 8 cms. de largo, centrada en el píloro.
10. A continuación se buscan ulceraciones en el área duodenal y pilórica y se introduce un
dedo en el duodeno para comprobar que no exista estenosis distal.
11. La tracción en los puntos sero muscular colocados previamente convierten el defecto
horizontal en vertical y se inicia el cierre del píloro plastia en dos planos .sintético
absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo para mucosa y la serosa con orgánico no
absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo
12. Las “orejas de perro” que quedan arriba y abajo no deben voltearse, sino dejar que se
aplanen con el tiempo.
13. Cierre por planos
RESECCIONES INTESTINALES Y SUS DIFERENTES ANASTOMOSIS
Intestino es el término genérico para referirse a todo el conducto digestivo que se extiende
desde el extremo inferior del estómago hasta el recto. Los alimentos y productos de la
digestión recorren este segmento del tubo digestivo durante los procesos de la digestión,
absorción y eliminación de los desechos.
66
Indicaciones
Resecar un fragmento o en su totalidad el intestino delgado.
I. Oclusión mecánica de la luz

A. Defectos intrínsecos del intestino
1. Defectos congénitos: anomalías de rotación del intestino.
Duplicaciones y quistes. Divertículo de Meckel
2. Lesiones inflamatorias: enteritis regional. TBC. Diverticulitis.
Granuloma eosinófilo.
3. Tumores: benignos. Malignos.
4. Lesiones traumáticas: estructuras. hematomas.
5. Intususcepción
6. Estrecheses de posradiación
7. Endometriosis
8. Neumatosis intestinal
B. Obstrucción por obstrucción

1. cálculos
2. bezoares
3. cuerpos extraños
4. enterolitos
5. lombrices
6. balones de tubo intestinal
C. Vólvulos
1. Primarios
2. Secundarios
Asociación a una
anormalidad congénita
Secundarios a un artefacto
quirúrgico
Secundarios a adherencias, estenosis u obturación www.medsur.com
D. Lesiones extraintestinales
 Adherencias
 Hernias: extra abdominales (inguinales, femoral, umbilical, ventral, diafragmática)
Intraabdominal: (a través de defecto del epiplón o del mesenterio)
 Compresión por una masa extraintestinal
Carcinomatosis. Absceso intraperitoneal. Tumor adyacente. Embarazo.
Cuerpo extraño. Obstrucción duodenal por la arteria mesentérica superior. Páncreas anular.
Bazo ectópico.
67
E. Obstrucción secundaria a intervenciones quirúrgicas exceptuando las adherencias.

1. Absceso intraperitoneal.
2. Dehiscencia de la herida
3. Obstrucciones anastomótica (estenosis o edema)
4. Fuga en la anastomosis
5. Obstrucción en una estoma externo
6. Hernia a través de un defecto peritoneal.
7. Vólvulo a través de un punto fijo
II Obstrucción con luz permeable

A. Ileo paralítico
B. Ileo espástico
C. Oclusión vascular mesentérica.
Enfermedad diverticular
Los divertículos del intestino pueden ser congénitos o adquiridos.
Los primeros son los verdaderos, están constituidos por todas las capas de la pared
intestinal, los adquiridos son falsos, solo sale mucosa y submucosa a través de un defecto
en la capa muscular de la pared
Los divertículos pueden ocurrir en cualquier parte del intestino, los adquiridos mas comunes
son los duodenales y sigmoidales, el de Meckel es el divertículo verdadero mas frecuente.
Vólvulo:
Este trastorno es el torcimiento de un segmento del intestino, lleno de aire alrededor de su
mesenterio estrecho, originando una obstrucción que puede causar estrangulamiento y
gangrena.
(Mesas básicas y reserva a la derecha)
Instrumental:
Equipo gástrico
Bisturí armónico® ó Ultra sonix®
Pinzas de disección y porta agujas largos y finos
Accesorios:
Electro Bisturí
Jeringa asepto
Gasitas
Apósito
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Caucho de succión
68
Suturas:
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (para fascia)
Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 pre cortada (para ligadura)
Orgánico no absorbible 2/0 (puntos reparos)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para serosa. meso, puntos de
trasfixión)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para puntos mucosa) ó
Sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo
5. Incisión supra umbilical, exponiendo T.C.S., se incide línea alba y peritoneo, se coloca
separador abdominal, para una mejor exposición del campo quirúrgico.
6. Exploración del contenido abdominal y se aísla del área donde se encuentra la lesión.
7. Liberamos el intestino y el sitio de la anastomosis del mesenterio adyacente entre pinzas
de Kelly - pinzas de kelly y tijera de metzenbaum se realiza ligadura con orgánico no
absorbible 2/0 ó 3/0 precortada.
8. Colocación de los clamps intestinales en cada extremo del
segmento y realizamos resección del segmento, puede ser
con hoja de bisturí nueva o tijeras de metzenbaum.
En este momento se dan las diferentes anastomosis
Anastomosis Intestinales
Termino - Terminal
Se alinea los extremos seccionados, quedando cerca las dos

bocas para la anastomosis y se utiliza sintético absorbible 3/0
acr de 24- 26 mm de ½ circulo para el primer plano y orgánico
no absorbible 3/0 con acr de 24- 26 mm de ½ circulo para el
segundo plano sero muscular.
Finalmente se aproximan el borde mesentérico. con orgánico
no absorbible 3/0 con acr de 24- 26 mm de ½ circulo www.medline.com
Latero-Lateral
Se cierra cada muñón intestinal en dos planos. Se alinea los dos segmentos lada a lado, se
hacen dos incisiones laterales en cada muñón de la misma longitud, la anastomosis se inicia
69
con una sutura continua (primer plano) y un segundo plano con puntos separados. Se
aproximan bordes mesentéricos.
Termino-Lateral
Se cierra el muñón distal en el mismo dos planos, se gira el muñón al cual se le hace una
incisión de la misma medida del muñón proximal y anastomosis de igual forma.
Se retiran los clamps, se revisa la anastomosis, se lava la cavidad con suero fisiológico tibio.
Cierre de aponeurosis con sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo

Cierre de piel con monofilamento de polipropileno 2/0 a. recta
ANASTOMOSIS DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Es importante tener un método seguro para unir los extremos de los intestinos grueso y
delgado, pues una anastomosis que presente fístulas anastomóticas lo que representa un
gran problema para el paciente y son de situaciones de muy difícil manejo
Al unir quirúrgicamente los extremos del intestino grueso y delgado, deben conjugarse varios
factores:
1. Debe hacer buena irrigación sanguínea en cada uno de los extremos. Si no es evidente
la pulsación de los vasos mesentéricos, se procede con firmeza a recortar el extremo del
intestino con tijeras de metzenbaum, hasta observar el flujo arterial pulsátil.
2. Los extremos de los intestinos grueso y delgado suelen ser de distinto tamaño, pero no
se deben colocar puntos para fruncir, ni doblar, pues con la sutura el extremo colónico
de la anastomosis se empuja dentro del intestino delgado, con el resultado no sólo de
edema y obstrucción sino también de infección de este extremo.
3. Es importante que ambos extremos tengan exactamente la misma circunferencia.
4. Para la capa interna de la anastomosis intestinal conviene utilizar materiales de sutura
sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos continuos).
5. El material para la sutura sero muscular de la segunda capa debe ser de un orgánico no
absorbible 3/0 con acr de 24-26 mm. de ½ circulo
6. El colon y el íleon se dividirán en sentido transverso y no en ángulo.
7. El hiato mesentérico se ha cerrado con puntos interrumpidos con orgánico no absorbible
3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo a cada lado.
APENDICECTOMIA
Extraer el apéndice.
La apendicitis ocurre a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en

adolescentes y adultos jóvenes
Niños: obstrucción (fecalito)
Adulto: procesos infecciosos
70
El apéndice puede encontrar un elemento sólido y ocluirse, la mucosa continúa produciendo

moco que se va acumulando y produce apendicitis
aguda (inflamación).
La apendicitis puede ser desde edematosas: en el que
el moco contenido se vuelve purulento, se altera la
irrigación y se vuelve gangrenosa en la cual se perfora
el apéndice y escapa el contenido apendicular a la
cavidad peritoneal y produciendo una peritonitis
(pélvica o generalizada).
Síntomas:
1. Dolor epigástrico, dolor en fosa iliaca, luego apendicitis gangrenosa. www.medline.com

2. Anorexia.
3. Estreñimiento - diarrea.
4. Fiebre.
5. Vómito.
6. Leucocitos aumenta 5.000 - 10.000.
El apéndice se encuentra anatómicamente enclavado en la confluencia del ileon terminal y

del ciego y es allí donde tenemos que ir a buscarla.
Sin embargo, puede presentar variaciones anatómicas que dificultan su identificación.
 Puede estar en situaciones pelviana y será fácil de hallar y de extirpar.

 Retro cecal y ascendente, haciendo cuerpo con el peritoneo parietal posterior, con lo
que su identificación será más dificultosa.
 Posición lateral ascendente haciendo cuerpo con el peritoneo parietal o suelto, pero
erecto hacia arriba.
 Posición ascendente por la cara anterior del ciego, siendo entonces de fácil
identificación, pero a veces de dificultosa extirpación por hacer cuerpo con la propia
serosa del ciego y no llegar a situarse bien la base apendicular.
 Por detrás del ileon terminal y hacerle participar al mismo proceso inflamatorio.
La incisión de Rock Davis o Mac-Burney, se usa siempre que estemos seguros del
diagnóstico y el tiempo de inflamación es corto. El abordaje es más directo y la capacidad
de infección es menor a la vez que no derivamos la musculatura.
Esta incisión debe hacerse en el tercio externo de una línea mental que tracemos entre el
ombligo y la cresta iliaca anterior del lado derecho.
Grados:
 Edematosa
 Supurativa
 Gangrenosa
 Perforada (plastrón - peritonitis)
Mesas básicas y reserva a la derecha www.medlineplus
71
Instrumental:
Equipo de apéndice o laparotomía (por infra umbilical)
Accesorios:
Separador de Richardson
Electro-bisturí
Apósito
Compresas
Guantes
Caucho de succión
Suturas:
Orgánico no absorbible pre cortada 2/0 (para irrigación)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para la jareta si se realiza)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (es en este momento la que están
utilizando más para la realización de la jareta apendicular).
5. Incisión de Mc. Burney que incluye piel, T.C.S. y aponeurosis de scarpa, hemostasis con
electro bisturí.
6. Abrimos la aponeurosis del oblicuo mayor con electro y prolongamos su incisión con
tijeras de metzenbaum.
7. Disecamos las fibras transversales de los músculos oblicuos menor y transverso.
8. Introduciendo primero un separador de Farabeuf y luego el otro expondremos el
peritoneo.
9. Al traccionar el peritoneo, debemos comprobar que no hemos pellizcado ninguna
estructura de la cavidad peritoneal.
10. Incidimos entonces el peritoneo con apertura suficiente para poder introducir
nuevamente los separadores de Farabeuf o Richardson, llegando de este modo a
exponer la cavidad peritoneal. La vascularización esta efectuada a cargo de la arteria
ileocecoapendiculocólica que es una rama terminal de la mesentérica superior.
11. Con esta incisión lo primero que aparece a nuestra vista es una estructura intestinal que
es sin duda el ciego. Traccionamos con el una pinza de Babcock hasta exteriorizarlo.
Con el ciego exteriorizado, se ve el apéndice.
12. Vamos ligando poco a poco todos los vasos del meso apéndice con Orgánico no
absorbible precortada 2/0. Es muy importante la identificación correcta de la base
apendicular.
13. Una vez identificado, colocamos una ligadura proximal al ciego con Orgánico no
absorbible 2/0 y una pinza de Kelly en la parte más proximal del apéndice, seccionando
72
con bisturí entre ambos. Muchos cirujanos realizan jareta con sintético absorbible 3/0
acr de 24- 26 mm de ½ circulo. Luego ligamos en la base proximal, cortamos con bisturí
y gracias a la jareta invaginamos el muñón.
14. Se limpia cavidad con compresa limpia, otros cirujanos lavan con suero fisiológico tibio.
15. Cierre del peritoneo, con sutura continua, aponeurosis: sutura transversa de la
musculatura del oblicuo menor y transverso con sintético absorbible 1.acr de 36- 39 mm
de ½ circulo.
16. Sutura de piel con puntos intradérmicos de monofilamento de polipropileno 2/0 a. recta
17. Colocación de apósito.
INTESTINO GRUESO
Resección de un segmento del colon, por procesos neo-plásicos benignos, malignos o

trauma.
Instrumental:
Equipo gástrico
Bisturí armónico® ó Ultra sonix®
Pinzas de disección y porta agujas largos y finos
Accesorios:
Electro Bisturí
Jeringa asepto
Gasitas
Apósito
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Hoja de bisturí # 20, 15
Monofilamento de polipropileno 2/0aguja recta (para piel)
Sintético absorbible 1acr 36- 39 mm de ½ circulo (para aponeurosis)
Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 pre cortada (para irrigación)
Orgánico no absorbible 2/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo puntos de reparo
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24 -26 mm de ½ circulo (puntos serosa)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para mucosa y la fijación del
estoma si es necesario)
73
4. Colocación de campos, compresas.
5. Se efectúa laparotomía media.
6. Exploración del abdomen y exponemos
la lesión en toda su extensión. Se
identifica si existe lesión y se ubica.
7. Traccionamos manualmente el epiplón
mayor, los extremos del colon
transverso y así exponemos también el
meso colon por donde van los vaso que
va a irrigar toda la región anastomótica a resecar. www.medlineplus.com
8. Iniciamos a punto de tijeras de metzenbaum el despegamiento colon con el epiplón, que
es una maniobra poco hemorrágica.
9. Después de liberado el colon de su epiplón mayor procedemos a la ligadura del meso
colon transverso que lo realizamos entre pinzas hemostáticas, ligadura con Orgánico no
absorbible 2/0. precortada
10. Liberando el colon del epiplón mayor, como del meso colon, hay que proceder a la
sección.
11. Colocamos una pinza rochester en las porciones que vamos a extirpar. Colocamos un
clamp intestinal en las porciones colonicas que vamos a conservar. Seccionamos con
bisturí # 4 hoja numero 20.
12. Ya tenemos la pieza extirpada y tenemos presentadas y ocluidas, ya están listas las dos
bocas intestinales que vamos a anastomosar.
13. Sin retirar las pinzas intestinales damos en primer lugar dos puntos de esquina o de
ángulo que sean totales y reparamos. Seguimos dando puntos totales que engloben y
reparan mucosa, sub mucosa, muscular y serosa, hasta completar toda la cara posterior.
Esta sutura se efectúa con orgánico no absorbible 3/0.acr de 24- 26 mm de ½ circulo
para la serosa y sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo para la mucosa.
14. Procedemos entonces a suturar idénticamente la cara anterior.
15. Una vez está todo el intestino, soltamos los clamps y las retiramos.
16. Suturamos también el meso del colon transverso con orgánico no absorbible 3/0 acr de
24- 26 mm de ½ circulo para evitar la formación de hernias internas a través del orificio
del meso colon.
La sutura primaria se hace (en sentido

transversal) en lesiones pequeñas de colon
(arma de fuego, arma corto punzante), sin
contaminación o en grado mínimo y con menos
de 4 a 6 horas de evolución.
Cuando hay varias heridas cercanas unas de
otras se prefiere la resección de la porción y la
sutura término- terminal; si existe contaminación
debe hacer una colostomía.
La colostomía está indicada además en las heridas del recto (sigmoidostomía). www.bolocol
74
Las heridas del ciego pueden abocarse con un cecostomía.

Cuando la herida está localizada en sigmoide o transverso y no está dentro de las
indicaciones de sutura primaria se debe realizar una colostomía descompresiva.
www.medlineplus
COLOSTOMÍA
Abocar el colon al exterior (a la piel), se hace colostomía

después de una hemi colectomia (según el caso), mientras pasa
la infección, la inflamación y cicatrizan los segmentos que han
sido seccionados y anastomosados.
Por ejemplo: puede ocurrir una perforación del colon derecho,
entonces se haría hemicolectomía derecha, con restablecimiento
inmediato de la continuidad intestinal (ileotransversotomía), o si
no se deja colostomía que quedaría así: ileostomía doble
abdominal con restablecimiento del transito semanal o por 3
meses.
En casos de cáncer de colón que se hace colectomia total, se

practica una ileostomía en paciente cuyo estado general es desfavorable, se exteriorizan las
dos bocas intestinales, o se saca la proximal y la distal, se cierra (Técnica de Hartman), el
transito intestinal se reestablece después de algunos meses.
Se aboca a piel los segmentos móviles de colon transverso, ciego, sigmoide.
Tipos de Colostomía:
 Temporales www.bolocol
 Definitivas
Clases de Colostomías:
Colostomía en asa: cuando no se secciona el colon en

toda su circunferencia y se exterioriza el borde anterior.
75
Colostomía en doble boca: Los dos bordes seccionados se exteriorizan y las dos bocas
quedan separadas por aponeurosis.
Colostomía en boca de cañón: Los dos bordes seccionados se exteriorizan dejándolos

ostomizados por el mismo estoma.
Realización del estoma.
La ostomía intestinal o estoma es un orificio producido en forma quirúrgica desde una parte
del intestino hacia el exterior, a través de la pared abdominal. El procedimiento se hace para
desviar el contenido intestinal con objeto de permitir la curación del intestino inflamado, para
descomprimir la presión que causa una lesión obstructiva o para desviar el contenido fuera
de una obstrucción, por tumor benigno o maligno.
Colostomía de descompresión:
Se realiza para aliviar la distensión de l colon originada por una obstrucción distal, el estoma
de este tipo se utiliza con mayor frecuencia en una Colostomía de asa transversa
Colostomía de derivación:
Es la que se realiza con el extremo del colon descendente distal una vez que se extirpa el
recto
El sitio ideal para la realización de un estoma es:
 Lejos de prominencias óseas, pliegues adiposos y cicatrices

 A través del músculo recto
 Lejos de la incisión abdominal
 En una porción que el paciente pueda observar y atender con facilidad
Cada paciente nenecita un plan de rehabilitación que se basa en:
 Cuidado de la bolsa colectora

 Conservación de la integridad de la piel
 Alimentación
 Controles de olores y ropa
1. Incisión en piel, con bisturí # 4 hoja # 20 (en el flanco) tomada esta con pinzas de allis,
se incide T.C.S., se hace ojal en forma de cruz en aponeurosis, con bisturí
disvulsionando los músculos oblicuos por medio de una pinza rochester o digitalmente,
el peritoneo se pinza con p. de Kelly y se abre hasta llegar a cavidad. Se amplia el
estoma digitalmente.
2. Se visualiza la boca intestinal y se avanza hasta el estoma con el clamps intestinal
puesta, a través del estoma pasamos una pinza de Allis yudd desde afuera y tómanos
los bordes de la boca intestinal a ostomizar con cuidado de no ir a desgarrar, y se
procede a la fijación de la ostomía a la aponeurosis o a la piel, esto se llama
maduración de la colostomía o fijación de la colostomía.
76
3. Se retiran los clamps gástricos, se cierra la aponeurosis con sintético absorbible 1 acr de
36- 39mm de ½ circulo, se lava el TCS con abundante suero fisiológico para evitar un
absceso de pared y se cierra la piel con monofilamento de polipropileno 2/0 a. recta.
4. Se procede a la fijación o a la maduración de la colostomía.
5. Primero se pasan puntos de sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo a las
12, 3, 6 y 9 horas de la boca intestinal y se colocan puntos de refuerzo en sintético
absorbible 3/0. acr de 24- 26 mm de ½ circulo en los cuadrantes siguientes
6. Colocación de bolsa de colostomía.
Operación de Hartman: resección del sigmoide, cierre del muñón rectal, y abocamiento del
colon proximal como en una colostomía.
Cierre de Colostomía:
Las colostomias transitorias por heridas de colon, pueden cerrarse después de unas cuantas
semanas y de acuerdo al as características de la herida del colon mismo.
Previamente al cierre, debe cerciorarse de una buena continuidad de la luz distal del colon
en el sitio de la sutura o resección
Dependiendo del tipo de Colostomía el cierre puede ser abierto o cerrado
Para colostomias tipo asa no es necesario volver a abrir al paciente, solamente se reseca la
boca y se cierra en dos planos la cara anterior del colon
Para las colostomias de los otros tipos, se debe realizar una laparotomía, buscar en los
segmentos cerrados o abocados y con ellos realizar una anastomosis en planos
Artículo de revisión. “GUÍAS DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL SAN CARLOS

CAPÍTULO 21 Las Ostomias”, disponible en la pagina
http://200.107.59.52:8080/bibliotecavirtual/ENFERMERIA/PDF/1021ENFER2007.pdf
SIGMOIDECTOMÍA
El carcinoma colorrectal es uno de los padecimientos malignos más frecuente del abdomen;
se presenta más en personas mayores de 60 años de edad; en mujeres es más habitual el
cáncer de colon y en hombres el cáncer rectal. La resección del carcinoma es la operación
de elección con radiación y quimioterapia como tratamiento coadyudante o paliativo en la
enfermedad avanzada. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de pacientes
asintomático mejora la supervivencia.
La técnica quirúrgica utilizada para este tipo de intervención se encuentra en el link

http://chapters.websurg.com/es/164/02es164.php?detect=0, aquí encontrarán como
recurso una presentación con anatomía quirúrgica, instrumental especializado, resección de
pieza quirúrgica, extracción de la misma, anastomosis para finalizar el procedimiento.
77
EXENTERACIÓN PÉLVICA
La exenteración pelviana total, consiste en la extirpación de los órganos genitales (vagina,

útero, y trompa y ovarios) y de la vejiga y el recto.
Es el tratamiento que se usa para la patología cancerigena avanzada.
Exenteración pelviana
 Anterior: resecar vejiga y órganos genitales
 Posterior: se reseca los órganos genitales y el recto
 Total: resecar vejiga, órganos genitales y el recto
Indicaciones
 Carcinoma de células escamosas recurrente de cuello uterino o vagina.
 Ca. Vulvar avanzado o primario.
 Adenocarcinoma recurrente de cuello uterino o endometrio.
 Sarcoma de la pelvis
Contraindicaciones:
 Carcinoma de ovario.
 Tumor fijo a la pelvis.
 Diseminación a la cavidad peritoneal o intraabdominal.
 Diseminación a los ganglios linfáticos regionales.
 La edad, orientación religiosa, trastornos psicológicos.
Instrumental
Pinzas de disección largas y finas
Porta agujas largo y fino
Equipo Gástrico
Clamp Vascular
Separador Book Walter.
Deaver Ancho
Pinza Mixter
Pinza Bozeman
Riñoneras
Accesorios
Electro Bisturí
Jeringa acepto
Gasitas
Apósito
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Caucho de succión
78
Suturas
Monofilamento de polipropileno 2/0 a. recta
Sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm ½ círculo (aponeurosis)
Orgánico absorbible 0, 2/0 precortada (ligadura de irrigación – mesentérica inferior)
Orgánico absorbible 2/0 a. recta (fijar hemovac®)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24 – 26 mm ½ circulo
Orgánico absorbible 2/0, 3/0 acr de 24 – 26mm ½ circulo (puntos de transfixión y reparo)
Complicaciones
 Hemorragia.
 Infección.
 Episodios trombo embólicos.
 Estenosis, prolapso y hernia de los estomas.
 Obstrucción intestinal.
 Abscesos de la herida y la pelvis.
 Septicemia.
HEMORROIDECTOMIA
Dilataciones de los plexos venosos anal y perineal.

Resección de las hemorroides.
Mesas Básica y reserva derechas.
Instrumental:
Equipo de hemorroides o Equipo de hernia.
Accesorios:
Separador anal
Anoscopio con sus mandriles (grandes o pequeños) www.medsur.com
Pinza de pennington
Colágeno hemostático (Surgicel®, spongiostan®, lyosty®)
Dren de pen rose angosto
Mechas vaginales
Xylocaina jalea®
Electro-bisturí
Gasa
Apósito
79
Suturas:
Hojas de bisturí # 15
Orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (lecho hemorroidal)
Tipos de hemorroides
Externas: en el plexo hemorroidal inferior se sitúa debajo de la línea ano rectal, se

trombosan y son dolorosas.
Internas: por arriba de la línea dentada del ano, hay hemorragia indolora y prolapso, a veces
salen por el esfínter anal y se trombosan al contraerse.
Grados:
I Apenas sobresalen en la mucosa
II Prolapso y reducción espontánea
III Prolapso y reducción con el dedo
IV No reducen
1. Anestesia regional (silla de montar)

2. Colocación del paciente en posición de navaja.
5. Dilatación digital del esfínter anal.
6. Paso del anoscopio impregnado de xylocaina jalea® y revisión del paquete hemorroidal
(según reloj).
7. Paso de la mecha vaginal húmeda (agua – Xylocaina jalea®), para rechazar sigmoide
(preparados).
8. Colocación del separador anal con xylocaina jalea®.
9. Tracción con una pinza de pennington o Kelly curva la unión muco cutáneo.
10. Colocación de un punto orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo en el
vértice del paquete hemorroidal y reparo con pinza de Kelly curva.
11. Incisión en diamante sobre el paquete hemorroidal con hoja de bisturí no. 15.
12. Resección del paquete hemorroidal con tijeras de metzenbaum y pinzas de disección sin
garra.
13. Cierre del paquete hemorroidal con el orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½
circulo anteriormente colocado.
14. Así en los paquetes hemorroidales existentes
15. Revisión de la hemostasia.
16. Retiro de la mecha vaginal a través del anoscopio.
17. Colocación del colágeno hemostático en forma circular y dren de pen rosse angosto.
Complicaciones:
 Retención urinaria
 Hemorragia
 Infección
 Impactación fecal
80
 Lesión del esfínter
GANGRENA DE FOURNIER
Se define la enfermedad como una fascítis necrotizante del periné, escroto y pene, de causa
polimicrobiana sinérgica; que puede tener origen genitourinario, colón rectal, cutáneo o
idiopático.
Indicaciones
 Enfermedad colón rectal debido a absceso perianal, perirrectal o isquiorrectal.

 Instrumentación rectal o perforación por trauma.
 Cáncer
 Enfermedad diverticular.
 Obstrucción del tracto urinario inferior con extravasación de orina.
 Infección del tracto genitourinario.
 Instrumentación urológica o por cirugía de genitales externos y uretra.
 Enfermedades de origen cutáneo secundario a lesiones de la piel por trauma o infección.
Patogénesis
La gangrena de Fournier comienza como una infección local que rápidamente se extiende
por los planos fasciales profundos causando una necrosis tisular secundaria a la isquemia
local producida por endoarteritis obliterante y al efecto sinérgico de las bacterias.
Tratamiento quirúrgico
 Debridación amplia de la zona afectada

 Necrectomia con toilette (lavado) y drenaje
 Colostomía,
 Talla vesical (comunicación de la vejiga al exterior)
 Paso de sonda uretral
Debridamiento y Orquidectomia
Instrumental
Equipo de Apéndice
Accesorios
Caucho de Succión
Electro bisturí
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Guantes
Compresas
Yodopovidona® o Agua Oxigenada®
Suero fisiológico
Gasas
Compresas
Caucho de succión
Suturas
Hoja de bisturí # 20 - 15
Orgánico absorbible 3/0 acr de 24 – 26mm de ½ circulo
Colostomía Y Cistotomía
Instrumental
Equipo Gástrico
Accesorios:
Electro Bisturí
Jeringa asepto
Gasitas
Apósito
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Hiladillos
Xilocaina jalea®
Sonda Foley Nº 23
Jeringa hipodérmica de 10cc
Caucho de succión
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 2/0aguja recta (para piel)
Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 pre cortada (para irrigación)
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24 -26 mm de ½ circulo (puntos serosa y vejiga)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para mucosa y la fijación del
estoma)
Orgánico absorbible 2/0 acr de 24 – 26 de ½ circulo (vejiga)
82
FISTULA ANAL
Diagnóstico: referencia de abscesos ano réctales, excreción de líquidos purulentos o cero

sanguinolentos, prurito e irritación de la zona peri anal.
Conducto tapizado por tejido de granulación, resultante de la cicatrización incompleta de un

absceso ano rectal drenado.
Instrumental:
Equipo de Hemorroides o equipo de Hernia.
Accesorios:
Estiletes
Azul de metileno®
Electro-bisturí
Gasas
Guantes
Suero fisiológico
Suturas www.medline.com
Hoja de Bisturí # 15
Orgánico absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (piel anal) ó
Orgánico absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo
Sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo (para lecho de la fístula)
1. Anestesia regional.
2. Paciente en posición decúbito ventral.
5. Identificación de la fístula por medio del estilete y muchas veces infiltración de azul de
metileno® para marcar la profundidad y recorrido de la fístula.
6. Con hoja de bisturí # 15, se hace incisión alrededor de la fístula.
7. Resección de la fístula hasta su extremo distal, que se ha localizado gracias al estilete o
al azul de metileno®
8. Revisión de hemostasia y lavado.
9. Sutura en dos planos con sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo
10. Colocación de apósito
83
RESECCION DE QUISTE PILONIDAL
Es una eversión de pelos en la región sacra, malformación del conducto neuro entérico que
se presenta en la región sacro coccígea, el crecimiento del pelo hacia adentro favorece la
formación de quistes e infecciones repetidas.
Mesas básicas y reservas a la derecha.
Instrumental:
Equipo Hemorroides o Equipo de Hernia.
Accesorios:
Estiletes
Electro bisturí
Gasas
Azul de metileno®
Apósito
Jeringa desechables.
Mechas vaginales
Guantes www.medline.com
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Hojas de bisturí # 20 y 15
Abierto: mechas con isodine® o bactigras®
Cerrado: monofilamento de polipropileno 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo
Marsupialización: sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo
2. Paciente en posición decúbito ventral. (o posición navaja).
5. Identificación del quiste por medio del estilete (azul de metileno®).
6. Con bisturí # 20 se hace incisión al rededor de este y se va realizando hemostasia con
electro bisturí.
7. Tomando los bordes con pinzas de allis, vamos haciendo disección hasta su profundidad
(vemos ya el sacro).
8. Hemostasia exhaustiva.
9. Decisión de cerrar o dejar abierto (cerrado o marsupializado), esto depende del cirujano
y la necesidad del paciente.
10. Cierre por planos con monofilamento de polipropileno 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo ó
84
Sintético absorbible 1 acr de 36-39 mm de ½ circulo

CUERPOS EXTRAÑOS
Es una urgencia, y es causada por la implantación de insólitos elementos, en el conducto

anal. La emergencia se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal y las situaciones
son muy variables debido a la misma personalidad de los enfermos, el elemento usado y los
daños o perforaciones causadas.
En la mayoría de los casos, la extracción del elemento extraño es sencilla, y no necesitan

llevar al paciente a salas de cirugía. Sin embargo pueden creasen situaciones especiales en
que se requiere que al paciente tenga una relajación muscular para retirar el elemento y en
otros casos se requiere la realización de una laparotomía, para retirar el cuerpo extraño del
interior del recto o sigmoide. Se debe tener extremado cuidado para evitar una
contaminación peritoneal, que puede llevar al paciente a una colostomía temporal, e
igualmente se prefiere proteger la sutura con una colostomía en el sigmoide.
Para extraer los cuerpos extraños, sin necesidad de laparotomía, se puede utilizar un
separador anal, junto con unas pinzas de bozeman, ó pinzas de kogger ó pinza de fooster.
FISURA ANAL
Es una apertura en anodermo de la parte media posterior a anterior justo distalmente a la

línea pectinada
Síntomas:
 Dolor muy intenso al defecar
 Sangre en papel sanitario y las heses
 Molestia a espasmos perineal o perirrectal
Se debe a defecación dura, diarrea prolongada con estiramiento del conducto anal que
causa una grieta en el anodermo.
Los métodos quirúrgicos para tratar la afección por fisuras y ulcera incluyen estiramiento
a la sección del esfínter interno y la esfinterotomia que suele practicarse en el área
postero lateral de ano
85
CIRUGÍAS SOBRE EPIPLON
El epiplón tiene una función importante

en la protección contra la diseminación
de la peritonitis en infecciones
crónicas, inespecíficas del epiplón, con
frecuencia une secuelas de torsión
previa, causando dolor abdominal
vago.
Torsión e Infarto:
Puede existir torsión primaria
(espontánea), del epiplón, si se fija a
una porción libre por una adherencia o
es atrapada en una hernia. La rotación
alrededor del pediculo ocluye el riesgo
y origina necrosis isquémicas. www.medsur.com
Tumores y Quistes:
El epiplón suele resultar afectado de manera secundaria por tumores malignos
intrabdominales, sobre todo los adenocarcinomas gastrointestinales y ovarios.
Son fáciles de resecar los quistes primarios o las anomalías vasculares que por lo general
se descubren de manera incidental en la realización de una laparotomía.
Resección del epiplón:

Se realiza como ayuda oncológica (Omectectomía)
Instrumental:
Accesorios
Guantes
Electro bisturí
Suero fisiológico
Compresas
Apósito
Caucho de succión
Suturas:
Orgánico no absorbible 2/0 pre cortada (para ligadura del epiplón)
86
CIRUGÍAS SOBRE HIGADO
Biopsias de hígado:
Se realiza por medio de una laparotomía o

por medio de una punción con aguja de tru-
cut, ayudando así en el diagnóstico de
padecimientos hepáticos.
La biopsia se realiza en forma de cuña y se

debe suturar con orgánico absorbible 3/0 acr
de 24- 26 mm de ½ circulo.
Drenajes de abscesos hepáticos y

subhepaticos:
Se relacionan con dos grupos diferentes de agentes patógenos: www.bolocol.com
 Bacterias piógenas
 Entamaeba histolytica (abscesos amibianas9
Los abscesos piógenos resultan de.

 Infecciones biliares ascendentes
 Diseminación hematógena a través del sistema venoso portal
 Septicemia generalizada con invasión del hígado a través de su circulación arterial
hepática
 Extensión directa de una infección intra peritoneal
 Otras causa que incluyen traumatismos hepáticos.
El tratamiento: antibiótico terapia y drenaje del absceso tras abdominal.
Los abscesos amibianos:

Es una enfermedad de adulto y predomina en los varones. Las amebas llegan al hígado a
través del sistema venoso portal desde un foco de ulceración en la pared del intestino.
El tratamiento es administrar fármacos amebicidos combinados con un drenaje quirúrgico
cuando:
 Persistencia de las manifestaciones clínicas después del uso de medicamentos
 Pruebas clínicas o radiografías de una absceso hepático
 Ausencia de datos que sugerirían infecciones secundaria de una absceso hepático
Resecciones Hepáticas
Lobectomía a segmentaría.
Debido a que es un órgano vital, el hígado no puede extirparse totalmente sin restituirlo con
un transplante. La lobectomía hepática ó las resecciones segmentarías, se indican para:
 Traumatismos con desvascularización del tejidos hepático, por heridas contusas o
penetrantes
 Quistes
 Granulomas
87
 Neoplasias del hígado

 Tumores malignos secundarios que incluyen el hígado por extensión directa a
metastasica.
El hígado es un órgano abdominal, que se lesiona con frecuencia, las lesiones del
parénquima hepático por lo general causan hemorragias intraperitoneales masivas.
El tejido hepático es muy friable, y la prevención al tratamiento de la hemorragia es la
preocupación primordial.
El control hemorrágico se realiza mediante:
 Ligaduras a compresión de los vasos sanguíneos del parénquima hepático con

suturas con agujas romas de 90mm. (orgánico absorbible 0 de hígado aguja curva
roma de 90mm), ó para trauma mayores la utilización del parénquima set ® ya sea
de cinta de cat-gut ó de material sintético.
 Empleo de colágenos hemostáticos o de celulosa como el surgicel fibrillar®
 Utilización de adhesivos tisulares como el Tissucol ® ó Beriplast P ®
 Empaquetamiento hepático por medio de compresas intrabdominales.
Hipertensión Portal.
Las afecciones hepáticas y la alteración de la anatomía del sistema vascular extrahepatica
pueden acompañarse de hipertensión en la vena porta y sus tributarias.
A consecuencia de esta presión elevada se congestionan las vías colaterales y pueden
manifestasen por varices esofágicas, ascitis o hiperesplenismo.
El tratamiento de la hipertensión portal puede dividirse en dos categorías principales.

 Procedimiento que ataca directamente a una manifestación de la hipertensión, como
la hemorragia varicosa a ascitis.
 Operaciones encaminadas a disminuir la hipertensión portal, el flujo venoso o
ambas.
COLECISTECTOMÍA
Extracción quirúrgica de la vesícula biliar.
(Mesas básicas y reserva a la derecha.)
Incisiones:
Subcostal o de Kocher.
Laparotomía supra umbilical.
Indicaciones:
Colelitiasis
Piócolecistitis. www.medline plus.com
Hidrocolecisto.
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Colecistitis aguda ó crónica.

Trauma
Como parte de otras cirugías
Las enfermedades de las vías biliares tienden a manifestasen por inflamación e ictericia. La
ictericia es un término que se utiliza para describir un síndrome clínico caracterizado por la
coloración amarillenta de la piel, mucosa y la esclera.
Los trauma penetrantes a la vía biliar pueden deberse a heridas por arma de fuego o corto
punzantes, también ocurrieren traumatismos iatrogénicos durantes una biopsia hepática
percútanea.
Los tumores de la vesícula biliar son los adenocarcinomas malignos
Instrumental:
Exploradores de vías biliares.
Equipo de Exploradores de Vías Biliares
 Cucharillas
 Pinzas de Randall
 Dilatadores de Vías biliares
Accesorios:
Electro-bisturí
Jeringa de 20 Cms.
Yelco No. 18
Dren de pen rose (opcional)
Aguja # 18 desechable
Gasas (torunda) www.medsur.com
Apósito
Guantes
Compresas
Caucho de succión
Suturas:
Monofilamento de polipropileno aguja recta (piel)
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (aponeurosis)
Orgánico no absorbible pre cortada 2/0 (ligadura del músculo, subcostal), irrigación arteria
cística, conducto cístico)
Orgánico absorbible 0 ó 2/0 acr de 36-39 mm de ½ circulo (lecho hepático)
89
Dos elementos anatómicos:

Arteria Cística Arteria hepática
Conducto Cístico Colédoco
Si se reseca la vesícula biliar del conducto cistico hacia el fondo se llama Cistico- Fundica
Si se reseca la vesícula biliar del fonda hacia el conducto cistico se llana Fundo- Cistica
5. Laparotomía media o subcostal que compromete piel, T.C.S., con el electro, abriendo
llegando hasta peritoneo lo cual lo abrimos.
6. Una vez abierto la pared y colocado la valva del separador, rechazando el lóbulo
derecho hepático, con lo que visualizamos inmediatamente la vesícula biliar.
7. Despegamiento con tijera de metzenbaum de las posibles adherencias epiploicas que
presenta la vesícula.
8. Presión de la vesícula biliar por su fondo con una pinza de rochester, traccionando
suavemente de la misma hasta conseguir exteriorizar lo más posible la vesícula para
trabajar más cómodamente.
9. Colocamos otra pinza de Rochester al fondo de la bolsa del Hartman, con lo que
podemos algo en tensión el elemento anatómico importante que es el conducto cístico.
1. El ayudante tracciona en este momento con su mano izquierda apoyada en una
compresa, sobre el estómago y el duodeno, traccionando hacia él, con la que se pone
tirante el ligamento gastrohepático y el pedículo biliar.
2. Con una torunda, hacemos una disección roma, identificamos el conducto cístico y con
una pinza Cístico, pinzamos en su parte proximal y distal. Seccionamos y ligamos con
una sutura de tipo Orgánico no absorbible 2/0 pre cortada y montada en Kelly Adson, el
extremo distal.
3. Disección roma del triángulo de Calot, para la identificación de la arteria cística (nombre
del cayado artificial que se produce en la arteria hepática derecha), a consecuencia de la
tracción sobre la vesícula biliar, pinzamiento, sección y ligadura con Orgánico no
absorbible 2/0 pre montada en Kelly Adson.
4. El ayudante abandona el campo que estaba traccionando para ayudar al cirujano en la
separación de la vesícula biliar el peritoneo visceral que lo adhiere al Hígado; con
electro bisturí y/o tijeras se efectúa una incisión superficial sobre el peritoneo marcando
una línea de incisión que nos va a guiar en la disección sub serosa de la vesícula biliar.
5. Al despegar la vesícula biliar de su lecho, quedando una brecha hepática que
recubrimos con el peritoneo visceral que hemos conservado mediante sutura continua
de orgánico absorbible 2/0 ó 0 acr de 36-39 mm de ½ circulo, si el paciente lo requiere y
el cirujano lo desea
6. Muchos cirujanos dejan un dren de pen rosse en el espacio de Morrión que se
exterioriza por incisión contra lateral.
7. Cierre de la pared por planos.
90
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Tomar una radiografía de las vías biliares.
Accesorios:
Jeringa asepto.
2 jeringas de 20 cms. desechables
Medio de contraste
Sonda de Nelatón No. 6, 8, 10, 12.
(Dependiendo el tamaño del conducto cistico)
Fundas de Mayo: envolver chasis de radiografía
Tubo en T (opcional)
Caucho de succión
Medios de contraste:
Uromirol® Conray®, Hypaque®, Biligrafina®
www.medsur.com
Suturas:
Hoja de bisturí No. 15
Sintético absorbible 4/0 acr de 16-19mm de ½ circulo (si se deja tubo en T, para el cierre del
conducto cistico)
Orgánico no absorbible 2/0 a. recta (fijar el tubo en T)
1. Se identifica el conducto cístico.

2. Dilatación del conducto cistico con una pinza de Kelly Adson, introduciendo posterior
una sonda de Nelatón # 6, 8 ó 10 purgada. Lavamos con suero fisiológico tibio con
jeringa de 20 cms. a través de la sonda, la cuál se introduce dentro del muñón del
conducto cístico y se avanza
3. Se realiza una ligadura al conducto con la sonda con una sutura de tipo orgánico no
absorbible 2/0 montada en una pinza Kelly Adson.
4. A través de la sonda y quitando los separadores y las pinzas del campo se efectúan
radiografías del conducto biliar con medio de contraste en una dilución al medio. 1:1
5. Tomando las radiografías y comprobando que hay un buen paso y no hay evidencia de
ningún cálculo procedemos a retirar la sonda. pinzamiento, sección y ligadura del
conducto cístico.
6. Otras veces se deja tubo en T que se fijar al conducto cístico con una sutura de sintético
absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo y se saca a la pared abdominal con
incisión contra lateral.
91
ESFINTEROPLASTIA
Va acompañada casi siempre de una Colecistectomía
Se puede efectuar en dos situaciones:

 Como consecuencia de la litiasis biliar en la vía biliar principal, después de
ejecutada la colecistectomía en el mismo tiempo.
 Como consecuencia de una estenosis del esfínter después de una cirugía de
colecistectomía efectuada hacer tiempo, con enclavamiento de cálculos en la vía
biliar principal a retracción de la misma.
Accesorios de instrumental:
Sonda acanalada (drenar, como guía para identificar el colédoco)

Cánula de succión frazier
Tijeras de Metzenbaum para plastia.
Mango de bisturí # 3
Pinzas de disección puntiforme finas.
Explorador de vías Biliares.
Accesorios:
Sonda de Nelatón # 6 - 8 - 10 - 12.
Jeringa Asepto
Catéter de Fogarty (opcional)
Tubo en “T” (opcional)
Caucho de succión
Electro bisturí
Compresas
Guantes
Apósito
Suero Fisiológico
Suturas:
Hoja de bisturí # 20- 15
Monofilamento de polipropileno 2/0 recta (piel) www.medsur.com
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (fascia)
Sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½ circulo (para el esfínter)
Orgánico no absorbible 3/0 precortado (ligaduras)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo y Orgánico no absorbible 3/0 acr de
24- 26 mm de ½ circulo. (Cierre de duodeno)
Orgánico no absorbible 2/0 a. recta (para fijar el tubo en T)
También se puede utilizar
Polydioxanone® 4/0 acr doble aguja acr de 16-19mmm de ½ circulo (para la Esfinteroplastia)
Los catéteres de Fogarty: vienen por diferentes diámetros, que en casas comerciales los
pueden representar por colores.
El numero 3 es de color verde
92
El numero 4 es de color rojo

El numero 5 es de color blanco
El numero 6 es de color azul
El numero 7 es de color amarillo
El numero 8 es de color café
Igualmente vienen para vías biliares y para el sistema arterial y venoso
1. Una vez que se ha efectuado la colecistectomía y tenemos situado el muñón del cístico
procedemos a la identificación del colédoco y a su disección roma en toda su longitud.
2. Palpación manual de todo el tronco coledocal para tratar de palpar los cálculos intra
coledocales.
3. Incisión del peritoneo parietal posterior en la rodilla superior del duodeno, efectuando
después con el índice un despegamiento del bloque duodeno-pancreático, conocido
como maniobra de Kocher.
4. Marcamos el colédoco con dos puntos dados con Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24-
26 mm de ½ circulo.
5. Incisión longitudinal del colédoco que no debe ser en teoría superior al calibre del
mismo. Aspiramos la bilis existente en su interior.
6. Introducimos las pinzas de Randall en el interior del colédoco con las que podemos
extraer los cálculos de mayor tamaño.
7. Introducción del catéter de Fogarty (si el cirujano lo requiere) hasta el duodeno, inflamos
con 1 cm. de aire el balón del catéter. Al desinflar penetrará el catéter en el colédoco,
donde lo volvemos a inflar traccionando nuevamente hasta el ángulo de la
coledocotomía, lo que producirá un arrastre de los cálculos. Lavado con suero fisiológico
tibio la vía biliar.
8. Introducción de los dilatadores de vías biliares, notando resistencia al llegar a la papila,
forzando discretamente al paso, veremos por la transparencia la punta del dilatador a
través de la cara anterior de la segunda porción del duodeno.
9. Marcamos longitudinalmente de la segunda porción duodenal. Exteriorización del
dilatador que por medio de su cabeza no atraerá la papila desde la cara posterior de la
segunda porción del duodeno hasta el propio orificio de la duodenostomía.
10. Considerando la papila como un reloj procedemos a efectuar una incisión longitudinal
sobre la mucosa duodenal en las doce ayudándonos para que haga tracción.
11. Identificación de las fibras musculares del esfínter de Oddi. Incisión sobre las doce del
esfínter de Oddi.
12. Al producirse una mayor apertura pasará al duodeno totalmente la cabeza del dilatador.
13. Realización de la Esfinteroplastia, con sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm de ½
circulo (coledocoduodenostomía)
14. Cerramos la duodenostomía con una sutura transversal con sintético absorbible 3/0 acr
de 24- 26 mm de ½ circulo y orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo
(Es conveniente no hacer la sutura longitudinal para no crear una posible estenosis en la
segunda porción duodenal). Lavamos nuevamente el colédoco con suero fisiológico.
15. Muchas veces se deja tubo en T. y fijación de este por contrario abertura
16. Cerramos la coledocotomía ajustando la sutura al tubo con sintético absorbible 4/0 acr
de 16- 19 mm de ½ circulo puntos separados
17. Cierre por planos abiertos.
93
Nota: la Esfinteroplastia es una “coledocoduodenostomía”
ESPLENECTOMIA
Extirpar el bazo.
Indicaciones:
 Rotura del bazo: a pesar de su localización profunda, el bazo es el órgano que con
más frecuencia se lesiona después del hígado. La rotura del bazo se debe
sospechar cuando ocurre un traumatismo en la parte más inferior y lateral del
hemotórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
 Trastornos Hematológicos:
*esferocitosis hereditaria (anemia hemolítica): Trastornos de destrucción acelerada
de eritrocitos maduros
*púrpura trombocitopenica: es un trastorno adquirido que se debe a la destrucción de
plaquetas que se exponen a factores antiplaquetarios circulantes originadas en el bazo.
 Quistes y Tumores: los quistes son raros y normalmente son los quistes
parasitarios y el tumor más frecuente es el sarcomatoso.
 Abscesos: es una causa poco común de sepsis abdominal. Se han observado cada
vez con mayor frecuencia abscesos esplénicos piógenos en toxicómanos de drogas
intravenosas.
La resección del bazo consiste básicamente, en la división de sus uniones ligamentosas y

de su pedículo vascular. El estómago debe descomprimirse antes de inducir la anestesia.
Instrumental:
Equipo de Laparotomía.
Accesorios:
Pinza de pedículo
Pinza de Mixter
Electro-bisturí
Caucho de succión
Electro bisturí
Guantes
Compresas
Apósito
Gasas
Suturas:
Hoja de Bisturí #20 y # 15
Monofilamento de polipropileno 2/0
aguja recta (piel) www.bolocol.com
94
Sintético absorbible 1 acr 36 - 39mm de ½ circulo (aponeurosis)

Orgánico no absorbible pre cortada 2/0, 3/0 (irrigación y ligadura de los ligamentos)
Orgánico no absorbible pre cortada 0 (para la ligadura del pedicuro esplénico)
Orgánico no absorbible 2/0 (puntos de transfixión)
Orgánico absorbible 0 acr de 36-39 mm de ½ circulo (para el lecho esplénico)
2. Colocación del paciente en posición decúbito dorsal.
5. Incisión de laparotomía media que incluye piel, T.C.S, aponeurosis.
6. Exploración del abdomen manualmente.
7. Entrada a la transcavidad de los epiplones, lo que se realiza por la división del ligamento
gastrocólico a la izquierda de la línea media y por debajo de los vasos gastroepiploicos.
8. Pinzamiento, sección y ligadura de los vasos del ligamento gastrocólico con orgánico no
absorbible 2/0 precortada y montada.
9. Identificación de la arteria esplénica.
10. La pared posterior del estómago, se retrae hacia arriba el peritoneo parietal posterior y
se corta, y la arteria esplénica se aísla y se liga por medio de una sutura de Orgánico no
absorbible 0 precortada y montada.
11. Después de la ligadura de esta, se extiende la abertura al ligamento gastrocólico hacia
la izquierda y hacia arriba.
12. Cualquier adherencia entre la pared abdominal anterior y el bazo se debe ligar en este
momento al igual que el ligamento esplenocolico. El cirujano hace rotar gradualmente el
bazo hacia el centro, exponiendo progresivamente las adherencias diagramáticos, se
pinza, cortan y ligan, bajo visión directa.
13. Con este procedimiento se consigue la exposición del ligamento esplenorrenal que es el
último lazo de fijación del bazo.
14. Se pinza, secciona y liga el ligamento freno esplénico con orgánico no absorbible 2/0
precortado y montado.
15. El bazo se rota, desde su lecho siendo movible libremente dentro del abdomen, se
procede a liberar el bazo y su pedículo vascular sobre la pared abdominal. Se extrae el
bazo.
16. Una vez realizado esto, se inspecciona cuidadosamente el lecho del bazo para
asegurarse de que se ha llevado a cabo una hemostasia adecuada y si es necesario se
debe realizar rafia del lecho con un orgánico no absorbible 0 acr de 36- 39 mm de ½
circulo.
17. Las áreas con mayor facilidad para sangrar, son la cola del páncreas, la curvatura mayor
del estómago y la superior, diafragmáticas de los ligamentos cortados.
18. Cierre de la cavidad por planos.
95
CIRUGÍAS SOBRE PÁNCREAS
Una de las entidades relativamente frecuentes y que condiciona difíciles problemas de

diagnóstico y tratamiento es la pancreatitis aguda. Se conoce bien su relación con
enfermedades del tractor biliar, particularmente cálculos y alcoholismo.
Aunque el páncreas se halla localizado en la parte mas profunda del abdomen muchas
veces puede ser lesionado en forma directa por instrumentos corto punzantes o arma de
fuego y con menor frecuencia en forma indirecta en traumatismos cerrados
PANCREATODUODENECTOMÍA
Extirpación de la cabeza del páncreas a causa de procesos malignos que afectar la ampolla
de Watter, el extremo inferior del conducto colédoco y parte
del canal de Wirsung.
(Carcinomas de la cabeza del páncreas).
Indicaciones:
Tumores malignos
Pancreatitis aguda – crónica
Quistes
Es un procedimiento extenso, incluye resección del estomago

distal, vesícula biliar, colédoco, cabeza del páncreas,
duodeno, yeyuno próximal y linfáticos regionales, vagotomía
troncular para reducir el riesgo de una ulcera.
Instrumental:
Equipo de Laparotomía.
Equipo gástrico
Exploradores de vías biliares
Pinza de Mixter.
Separadores de Book Walter
Pinzas ligaclick y click
Accesorios:
Jeringa asepto.
Electro bisturí.
Liga sure®, ó bisturí armónico® ó ultra sonix® www.medsur.com
Dren de pen rosse ancho (dren de zumm)
Sonda de Foley de 2 vías (dren de zumm)
Hemovac de 1/4®
96
Compresas
Apósito
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 2/0 a recta (piel)
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm (Aponeurosis)
Sintético absorbible 4/0 acr de 16- 19 mm (anastomosis del colédoco con yeyuno)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 pre cortada (irrigación, inervación)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos transfixión, puntos de
reparo y cierre de la serosa)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (anastomosis del telescopaje, y
cierre de la mucosa intestinal y gástrica)
Igualmente también pueden utilizar polydioxanone® 4/0 acr doble aguja para las
anastomosis.
Orgánico absorbible 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (para lecho hepático opcional)
Técnica Quirúrgica Pancreatodudenectomia:
5. Incisión de laparotomía media.
6. Establecer la resecabilidad basándose en la presencia de metástasis hepáticas,
ganglionares, epiploicas y serosas.
7. Se moviliza ampliamente el duodeno y se valora la movilidad y el tamaño de la masa.
8. Se penetra en la transcavidad de los epiplones, se define los bordes superior e inferior
del cuerpo del páncreas y se identifica la vena mesentérica superior.
9. Se introduce un dedo entre el páncreas y la vena desde arriba hacia abajo para
asegurarse de que no existe afectación de este vaso.
10. Una vez se ha establecido que la afectación es resecable y curable, el paso siguiente es
realizar una biopsia e intentar establecer un diagnóstico definidamente de Ca.
11. Se identifican las arterias gastroduodenal y gástrica derecha ligándolas a nivel de sus
orígenes.
12. Se secciona el colédoco por encima del conducto cístico para obtener una margen de
resección adecuada.
13. Si existe vesícula biliar, se extirpa.
14. A continuación, se secciona el estómago y se reseca al menos un 50% de su parte distal
par disminuir el riesgo de aparición de úlcera.
15. Si se practica una gastrectomía de la curvatura menor, debe realizarse una vagotomía
troncular.
16. La sección del estómago facilita el llegar al cuerpo del páncreas que puede así
seccionarse sobre la vena mesentérica superior.
17. Se sujeta el muñón de la glándula, se desvía hacia el meso colon transverso donde se
identifica y se secciona el ligamento de Treitz, movilizando y seccionando el yeyuno
proximal, aproximadamente de 30 cms., en sentidos distal.
18. Pinzamiento, sección y ligadura de los vasos duodeno distal y del yeyuno proximal.
97
19. Resección del espécimen.

20. Se restablece la continuidad gastrointestinal
21. Para restablecer la continuidad gastrointestinal se requiere una
pancreatoyeyunostomía,coledocoyeyunostomía y una gastroyeyunostomía
22. La coledocoyeyunostomía termino lateral es preferible a la anastomosis termino-
terminal, ya que de esta manera se consigue una mejor irrigación del intestino delgado y
disminuye la probabilidad de dehiscencia (es la complicación más frecuente).
Complicaciones:
Hemorragia
Dehiscencia de la sutura
PERITONITIS
Se denomina peritonitis a la inflamación del peritoneo. Se considera que la mayoría de las

veces se precipita como consecuencia da alteraciones patológicas del órgano
intrabdominales.
La peritonitis puede ser:

 Primaria o secundaria
 Aguda ó crónica
 Localizada o generalizada
Peritonitis primaria:
Es rara en nuestro medio y sólo casos

muy esporádicos se presentan. Se
produce por vía hemática o linfática, sin
embargo puede ocasionarse en forma
ascendente por gérmenes que migran de
vagina, útero o anexos. Los gérmenes son
neumococos, estreptococos.
Peritonitis secundaria:
Es tan común que se denomina

simplemente peritonitis.
Se clasifica en:
 Peritonitis química: producida por
extravasación de jugo gástrico,
bilis, orina, meconio.
 Peritonitis Bacteriana: es el tipo
más común de peritonitis y
generalmente es poli microbiana,
puede ser causada por:
 perforación de vísceras : (apéndice, ulcera duodenal o gástrica, divertículos)
98
 gangrena isquemica como en la trombosis mesentérica o estrangulación como

hernias, vólvulos, invaginación.
 Extensión de focos extraperitoneales, como en la pió nefrosis y en los piosalpinx.
 Ruptura de abscesos como hígado, bazo, ovario
 Contaminación quirúrgica
Cuando se trata de una peritonitis generalizada, el diagnostico es obvio y la causa puede ser
fácilmente sospechosa, por la edad del paciente, inicio de la enfermedad, traumatismos
previos y sintomatología de ulceras anteriores.
Cuando el proceso compromete el peritoneo, aparece dolor. Al principio sin localización

definida y luego bien localizada o generalizada, si el compromiso es difuso, el dolor obliga al
paciente a asumir ciertas posiciones para buscar aliviar el dolor.
Si hay peritonitis generalizada permanece inmóvil para evitar que el movimiento le produzca
dolor.
Cuando la peritonitis es localizada, puede mostrar únicamente un ilio segmentario de alguna
parte del intestino.
Manejo del paciente con peritonitis
Se refiere exclusivamente a medidas practicas relacionadas con la conducta que se deba

tomar al ingreso del paciente que sufre de peritonitis.
 Reanimación del paciente

 Corrección de la causa
 Limpieza del peritoneo y control de la sepsis
 Manejo adecuado de la herida quirúrgica
Corrección de la causa:
Todo paciente con diagnostico de peritonitis debe ser intervenida quirúrgicamente en forma
temprana.
La corrección de la causa depende de los hallazgos durante la intervención, practicándose
resecciones, cierres de úlceras.
No es aconsejable realizar anastomosis primarias en colon en peritonitis generalizadas.
Limpieza del peritoneo:
Una vez combatido la causa o antes si es necesario, se efectúa limpieza local de todo el
material purulento (se deben toma nuestra).
Manejo quirúrgico:
Dejar el abdomen abierto es un tratamiento que intenta controlar una infección persistente o
un problema mecánico en el cierre abdominal.
La pared abdominal se debe cubrir con:
99
 una malla con cremallera y que es fijada con una sutura de sintético absorbible 0
acr de 36- 39 mm de ½ circulo a la piel o a la aponeurosis.
 Una bolsa de diaflex® ó plexiliter®, que se debe fijar con una sutura de sintético
absorbible 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo. a la piel o a la aponeurosis.
La bolsa de diaflex®, es llamada la Bolsa de Bogotá®
Se debe realizar lavados de la cavidad abdominal cada 12 o 24 horas, hasta cuando los
cultivos del líquido sean negativos y la evolución del paciente sea favorable.
Para los lavados de la cavidad abdominal se debe llevar:
Instrumental:
Equipo de hernia
Valva del separador abdominal
Cánula de succión de pool (opcional)
Accesorios:
Compresas
Jeringa asepto
Suero fisiológico tibio (varios)
Bolsa de diaflex®
Guantes
Apósitos grandes
Electro bisturí (opcional)
Jeringa de 10 cm. (para tomar los cultivos)
Caucho de succión
Suturas:
Hoja de bisturí No. 20
Monofilamento de polipropileno 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo
Para el cierre definitivo de la pared abdominal se puede utilizar:

 Ventrofil®
 Polydioxanone II 1 acr de 70 mm®
 Ethibon 2 ® Poliester trenzado
 Prolene 2 ® monofilamento de polipropileno
Para la revisión del tema y de la técnica quirúrgica, es necesario revisar el artículo disponible
en http:// www.sapue.com.ar/Laparotomia%20-%20San%20Martin.pdf, que tiene como
título “ Laparostomía en infecciones intraabdominales agudas”, en el cuál se revisa la
casuística de 44 casos de infecciones intraabdominales de diferentes etiologías y se
describe la técnica quirúrgica a utilizar en estos casos y los resultados obtenidos.
100
TIROIDES
Glándula de secreción endocrina, ubicada en la región anterior del cuello, se relaciona con la
laringe y la tráquea, conformadas por dos lóbulos unidos por un istmo.
Desde el punto funcional, esta compuesto por un aminoácido llamado tiroxina y da lugar a
dos hormonas: tiroxina o T4 y tiroidina o T3.
Compuesta por células parafoliculares.
T4 Tiroxina, se encuentra en la sangre.
T3 tirodotironina (calcitonina)
Bajo la concentración sanguínea de calcio también actúan sobre el crecimiento, controla la
termorregulación.
El cuello es una región anatómica única; allí se encuentran múltiples órganos y sistemas, y
es el origen anatómico de varias enfermedades
TIROIDECTOMIA
Extirpar la glándula Tiroides
Indicaciones:
Ca (hereditario), Bocio (tamaño, compresión de tráquea y esófago y por estética.
Ca. Bocio definido (papilar: 70%, folicular).
Congénitas:
Tiroides lingual
Persistencia del conducto tiro gloso
Tejido tiroideo subesternal
Tejido tiroideo prelaringeo
Restos tiroideos intratraqueales
Adquiridas:
Bocio (metabolismo del yodo por aumento)
Tiroiditis (infección aguda-crónica)
Trauma
Radiación
Tumor: Benignos (adenoma, quistes), Malignos (carcinoma papilar, cáncer folicular, cáncer
medular).
Enfermedades:
Las auto inmune: 3 síntomas: crecimiento del bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopatia.
Diagnostico: análisis de T3 y T4 seriados.

Hipertiroidismo: aumento de yodo
Hipotiroidismo: en los años de crecimiento produce enanismo.
Complicaciones: 41% laceración del nervio recurrente laríngeo y sangrado.
101
Instrumental:
Equipo de Tiroides
Equipo de Tiroides
 2 tijeras de Metzenbaum curvas
 2 separadores de Breakman Adson
 2 separadores de Mayo Collins.
 2 cánulas de succión de Frazier
 1 pinza de fooster
 1 pinza de Michel o agrafes
 4 pinzas de cístico www.medlineplus.com
 2 pinzas de Lahey para tiroides
 3 porta agujas
 1 riñonera
Accesorios:
Separadores de Weitlaner - Gelpi
Pinza de Michel o agrafes.
Agrafes.
Separador de Richardson (grande, mediano y pequeño)
Separador de Lahey
Dren de pen rosse (angosto)
Gasitas
Electro bisturí
Hemovac de 3/16®
Caucho de succión
Aplicador
Azul de Metileno ®
Guantes
Compresas
102
Suero fisiológico
Apósito
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 3/0 a recta (fijar el dren de pen rosse angosto)
Monofilamento de polipropileno 3/0 acc de 3/8 de circulo (para piel)
Orgánico no absorbible pre cortada 2/0, 3/0 (irrigación e inervación)
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 acr de 24-26 mm de ½ circulo (puntos de transfixión)
Sintético no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (músculo)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (lecho y aponeurosis)
2. Paciente decúbito dorsal, cabeza híper-extendida.
5. Demarcación de la incisión con orgánico no absorbible precortada o con aplicador y azul
de metileno.
6. Incisión transversa dos dedos por encima de la horquilla esternal de borde a borde al
músculo esternocleidomastoideo que compromete piel T.C.S. y músculo cutáneo del
cuello.
7. Colocación del separador de weitlaner revisando hemostasia y ligando con Orgánico no
absorbible pre cortada 3/0.
8. Se disecan colgajos cutáneos superiores que va hasta el cartílago tiroideo e inferior
hasta la horquilla.
9. Divulsión de los músculos pre tiroideos desde la horquilla hasta el cartílago tiroideo.
10. Disección de la fascia tiroidea.
11. Disección del pedículo tiroideo superior pinzamiento, sección, ligadura del pedículo
superior con Orgánico no absorbible 2/0 precortado y montado.
12. Rotación medial del lóbulo y pinzamiento, sección, ligadura de la vena tiroidea media
con orgánico no absorbible 2/0. Igualmente el pedículo inferior.
13. Rotación medial del lóbulo y liberación del istmo tiroideo, sección del istmo a nivel de la
unión con el lóbulo contra lateral.
14. Sutura hemostática al lecho tiroideo, con sintético absorbible 3/0 acr de 24 – 26 mm de
½ circulo, sutura continua.
15. Revisión de hemostasia.
16. Colocación de dren de pen rosse angosto en la fosa tiroidea.
17. Afrontamiento de los músculos pre tiroideos, músculo cutáneos con sintético absorbible
3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo
18. Agrafes en piel o sutura intradérmica con monofilamento de polipropileno 3/0 acc de 3/8
103
Protocolo para diagnostico el trauma del cuello
1. La obstrucción de la vía aérea debido a trauma laringotraqueal o la compresión externa

por un hematoma grande
2. El neumotórax a tensión
3. El sangrado externo activo o en la cavidad torácica.
4. Lesión de la médula espinal o isquemia cerebral producida por una oclusión de la arteria
carótida.
Durante la evaluación secundaria se deben identificar
1. Lesiones vasculares ocultas

2. Lesiones laringotraqueales ocultas
3. Lesiones faringoesofágicas
4. Lesiones de los nervios craneales o periféricos
5. Neumotórax pequeños
Instrumental
Equipo de Tiroides
Equipo de vascular periférico
Accesorios:
Separador de Richardson (grande, mediano y pequeño)
Hemovac® de 1/8
Gasitas
Electro bisturí
Caucho de succión
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Apósito
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 3/0 a recta (fijar el hemovac)
Si existe compromiso vascular
Monofilamento de polipropileno 4/0 – 5/0 acr d/a c/v de 16- 19 mm
104
PAROTIDA
La glándula parótida, junto con la submaxilar y sublingual, conforman el grupo salivar mayor;
estos tumores representan menos del 2% de todos los tumores de la cabeza y el cuello.
Tumores salivales
5% de los tumores de cabeza y cuello.
10% glándula submaxilar y 5% glándula salivales menores.
Aunque la mayoría de los tumores de la glándula parótida son benignos, la incidencia de

malignidad en tales tumores es de cerca del 20%.
Instrumental:
Equipo de Tiroides
Accesorios:
Separador de Richardson (grande,
mediano y pequeño)
Separador de Lahey
Hemovac de 1/8®
Gasitas
Electro bisturí
Caucho de succión
Aplicador
Azul de Metileno ® www.medlineplus.com
Guantes
Compresas
Suero fisiológico
Apósito
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 3/0 a recta (fijar el hemovac)
Técnica quirúrgica (resección de un tumor)
1. Incisión pre auricular debe trazarse siguiendo un pliegue cutáneo.

2. Tallo un colgajo cutáneo bastante grueso inmediatamente superficial a la fascia
parótidea y al músculo cutáneo del cuello.
105
3. Este colgajo de mejilla se desplaza hacia adelante con respecto al tumor visible.
4. El colgajo posterior se diseca en forma similar hasta exponer la apófisis
esternocleidomastoideo.
5. Se moviliza la glándula y detrás y separa del esternocleidomastoideo.
6. Durante esta disección se encuentra el campo superficialmente donde se encuentra el
nervio auricular mayor.
7. En este momento es preciso identificar el nervio facial antes de realizar ningún intento de
tratar específicamente el tumor. En ciertos caso se identifica el nervio en uno de los tres
lugares siguientes: la rama olfatoria al cruzar bastante superficialmente el arco
cigomático.- la rama marginal maxilar al cruzar los vasos maxilares externos o faciales
inmediatamente por detrás del músculo cutáneo.- La rama cervical posterior
inmediatamente por detrás de la rama vertical de la mandíbula.
8. Cuando se han identificado en primer lugar las ramas periféricas, se prosigue su
disección hacia atrás hasta alcanzar el tronco principal. Se inicia la disección en la zona
posterior para identificar el nervio facial.
9. Se practica una incisión en la fascia cervical profunda sobre la apófisis mastoides y se
identifica el músculo esternocleidomastoideo.
10. Al exponer la superficie del esternocleidomastoideo se separa la parótida hacia adelante.
11. Se dirige la disección hacia la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo
haciéndolo en forma roma.
12. Para la hemostasia puede utilizarse el electro cauterio, excepto en las zonas próximas el
nervio facial.
13. Siempre que se mantenga la disección superficialmente al vientre posterior del músculo
di gástrico, es posible dividir sin peligro los pequeños, bandas de fascia que se vayan
encontrando sin temor a lesionar el nervio.
14. Una vez expuesto el nervio, se continúa ya con más facilidad la disección hacia
adelante, levando el plano de disección a lo largo de la superficie de las diferentes
ramas del nervio según van apareciendo.
15. De esta forma puede movilizarse y extirparse el lóbulo externo en su totalidad o en la
cantidad necesaria para resecar el tumor con una margen suficiente de tejido salival
sano.
16. Después de resecado el tumor, se practica una hemostasia cuidadosa y se coloca un
hemovac® en el lecho de la disección a fin de asegurar un drenaje aspirativo.
17. Se cierra la herida en dos planos: uno subcutáneo de puntos separados con sintético
absorbible 3/0 y otros cutáneos de puntos intradérmicos con monofilamento de
polipropileno 5/0 acr d/a c/v de 16- 19 mm.
2. Posición del paciente con la cabeza hacia arriba 20º ó 30º, permitiendo la híper-
extensión del cuello.
3. Se puede afeitar la región parótida, incluyendo las patillas en los varones.
5. Colocación de campos, exponiendo todo el sitio quirúrgico, el lado de la cara, la oreja y
el cuello (ver el ángulo de la boca y el contorno externo del ojo para observar la función
del músculo facial).
6. Incisión en T invertido. La glándula tiene forma de triangulo, cuando se elevan los
colgajos la incisión en T invertida, la expone por completo sin tensión en los colgajos
cutáneos.
106
7. Colocación del separador de Senn para disecar el colgajo anterior por el borde periférico
de la parótida en la cara superficial del músculo masetero.
8. Se desarrolla el colgajo posterior, separando la glándula de la piel, el conducto auditivo
externo y la superficie lateral de la apófisis mastoides.
9. Se levanta el colgajo inferior exponiendo el polo bajo de la glándula. En el curso de esta
disección se identifica y recorta el nervio auricular mayor que debe sacrificarse.
10. Se expone la vena facial posterior se deja intacto si en esta parte de la disección se
levanta la parótida se observara la porción posterior del músculo olí gástrico.
11. Se busca la apófisis mastoides, que es la estructura anatómica más segura y precisa
para encontrar el tronco principal del nervio.
12. Tocando ligeramente con las tijeras de disección se moverán los músculos de la cara,
confirmando que es tejido nervioso.
13. Con la tensión adecuada en la porción superficial de la glándula y disección roma a lo
largo de las ramas del nervio, se repara con facilidad el parénquima glandular del tejido
nervioso.
14. Se cortan y ligan los vasos temporales y al mismo la arteria carótida externa a su salida
arriba del músculo estilo-hioideo.
En esta forma se puede movilizarse y extirparse el lóbulo externo en su totalidad o en la

para resecar el tumos con una margen suficiente de tejido sano.
Después de resecado el tumor, se practica una hemostasia cuidadosa y se coloca un

hemovac en el lecho de la disección a fin de asegurar un drenaje adecuado.
Si se sacrifica el nervio facial, hay que pensar en un injerto de nervio para unir el tronco
principal con los nervios periféricos, en parte aislar las venas cigomáticas y marginales.
Este injerto se obtiene con Mayor preferencia del nervio angular mayor con monofilamento
de polipropileno negro 8/0 ó 9/0 acr de 6mm con una aproximación termino-terminal.
Hay varias formas de cerrar la incisión quirúrgica lo más importante es aproximar
cuidadosamente los bordes de la piel de tal forma que el aspecto estético del área se altere
al mínimo por la cicatriz.
El cuello es una región anatómica, por donde concurren varios sistemas, el digestivo,
respiratorio, vascular endocrino y el nervioso, constituye un puente entre el sistema nervioso
central y el resto de órganos del cuerpo.
La lesión de alguna de estas estructuras pone en gravedad el peligro de la vida del paciente.
PATOLOGÍAS DEL SENO
La glándula mamaria, por ser un órgano expuesto a constantes cambios hormonales cíclicos
(mensuales), es sitio de gran variedad de entidades que van desde enfermedades benignas
hasta la presencia del cáncer mamario
107
BIOPSIA DE SENO
En un tercio de los casos de cáncer de seno, la paciente se descubre la masa, que

generalmente son duras o firmes, de bordes irregulares y pueden estar fijas a la fascia
profunda o a la piel; el diagnostico diferencial de una masa del seno palpable incluye, los
fribroadenomas, los macro quistes. La enfermedad benigna es más común en mujeres
jóvenes.
La biopsia escisional es la remoción completa de la masa del seno. Se debe marcar para
saber la orientación y en casos de márgenes positivos, saber hacia donde se debe ampliar la
resección.
GINECOMASTIAS
Es un crecimiento de las glándula mamaria en el hombre, puede presentarse en el periodo

neonatal, la adolescencia y en la senectud. El común denominador es un exceso de los
estrógenos circulantes en la relación a la testosterona, en la pubertad la presentación a
menudo es unilateral, mientras en la senectud es bilateral. El tratamiento dependerá de la
causa, cuando es progresiva y no responde a un manejo médico está indicado el tratamiento
quirúrgico.
Instrumental:
Equipo de plastia
Accesorios:
Jeringa de 10 cc
Aguja hipodérmica N0. 18 y 24
Electro bisturí
Azul de metileno®
Aplicador
Gasas
Guantes
Apósito
Suero fisiológico
Caucho de succión www.medlineplus.com
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 3/0 acr de 3/8 de circulo (piel)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para T.C.S. y lecho.)

4. Anestesia local con xylocaina jalea al 2% con epinefrina®.
108
5. Demarcación con azul de metileno y aplicador en el sitio de palpación de la masa del

seno.
6. Incisión que incluye piel, T.C.S, hemostasia.
7. Búsqueda digital de la masa colocación de separador de farabeuf.
8. Con una pinza de allis se toma el tejido y con tijeras de metzenbaum o electro bisturí se
va disvulsionando poco a poco, realizando hemostasia alrededor de la masa.
9. Se extirpa la masa y se revisa que no exista otra más.
10. Sutura con sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo previa revisión de
hemostasia.
11. Sutura intradérmica en piel con monofilamento de polipropileno 3/0 acc de 3/8 de circulo.
El enfoque de la paciente con sintomatología de la glándula mamaria, es realizar una historia

clónica con un interrogatorio y un examen físico lo mas completo posible, en este
interrogatorio se buscan los factores de riesgo como son: menarquia precoz, menopausia
tardía, nultiparidad, edad mayor de 40 años, cáncer mamario familiar, cáncer mamario contra
lateral, obesidad, primiparidad mayor de los 36 años, enfermedad benigna proliferativa. La
incidencia porcentual de cáncer de seno es aproximadamente es: espontáneo 65-75%,
familiar 20-30% y hereditario- genético 5-10 %.
Mastectomía Simple
Resecar la glándula mamaria.
Mastectomía Simple Ampliada

Resecar la glándula mamaria más vaciamiento ganglionar de axila.
Mastectomía Radical Modificada

Resecar la glándula mamaria más fascia, músculo pectoral mayor.
Cuadratectomía
In situ con vaciamiento.
Instrumental:
Accesorios:
Separadores de Richardson
Electro bisturí
Drene de pen rose ancho
Hemovac de 1/4®
Pinzas de Adder
Azul de metileno®
Aplicadores
Pinzas de mosquito
Hiladillo
Vendaje elástico.
109
Guantes
Compresas
Apósito
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Hojas de bisturí # 15 y 20
Monofilamento de polipropileno 4/0, 5/0 acc de 3/8 de circulo (piel)
Orgánico no absorbible precortada 2/0, 3/0 (irrigación)
Orgánicos no absorbibles 2/0 y 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos de transfixión)
Sintético absorbible 2/0, acr de 36.39 mm de ½ circulo y Sintético absorbible 3/0 acr de 24-
26 mm de ½ circulo (afrontar glándula mamaria y músculo)
Monofilamento de polipropileno 3/0 acc de 3/8 de circulo (fijar el hemovac®)
MASTECTOMIA RADICAL
2. Posición del paciente decúbito supino, brazo del lado afectado en abducción.
5. Incisión (STEWAR) en piel, T.C.S., exponemos la axila y la región supraclavicular y
prolongarse por debajo del borde costal para descubrir la hoja anterior del recto mayor
del abdomen.
6. Los colgajos cutáneo se disecan (pinzas de adder), hasta la inserción humeral del
pectoral mayor, región supraclavicular borde opuesto del externo, regiones subcostal y
axilar y pared lateral del tórax hasta descubrir el dorsal ancho por atrás.
7. Hemostasia con electro ó Orgánico no absorbible 2/0 y 3/0 precortada. montada
8. Los bordes de los colgajos se cubren con compresas húmedas.
9. Se diseca el borde externo del pectoral mayor.
10. Quirúrgicamente se pasa un dedo por debajo de la porción tendinosa del músculo y lo
secciona lo más cerca posible del húmero, los vasos que sangran se pinzan, seccionan
y ligan.
11. Buscamos la vena cefálica y se diseca para no lesionarla, el extremo seccionado de
músculo se toma con pinza Kelly, se pinza, secciona y liga la arteria y vena acromio
torácicas. Se seccionan las inserciones claviculares del pectoral lo más cerca a la
clavícula.
12. Se expone el pectoral menor, pasando el dedo por debajo de la apófisis coracoides,
disecando suavemente.
13. Se separan los pectorales y queda descubierto la axila y lista para extirpar su contenido
con bisturí o tijeras.
14. Se incide la aponeurosis que cubre la vena axilar y disección de los tejidos lo más
cerca posible de ella que están por debajo y por encima.
15. Disección roma de los ganglios linfáticos de axila.
16. Extirpando el tejido adiposo y ganglios linfáticos se realiza taponamiento de compresa
húmeda y se prosigue con la disección de los pectorales.
17. Pinzamiento, sección y ligadura de las ramas perforantes de la arteria intercostales.
18. Las zonas cruentas (sangrantes) se deben cubrir con compresas húmedas tibias.
110
19. Terminada la disección, retiramos compresas, limpiamos y lavamos la axila y el tórax

con suero tibio.
20. Revisión de hemostasia
21. Colocación del drenaje y su fijación.
22. Cierre de la aponeurosis.
23. Cierre por planos.
24. Colocación de un buen cubrimiento de la incisión con apósito, algodón laminado y
vendaje elástico.
HERNIAS
Se puede definir como la protrusión de un órgano a través de un defecto anatómico desde

una cavidad donde normalmente se encuentra hacia otra donde por lo general no está.
Las hernias de la cavidad abdominal se clasifican de acuerdo con la región comprometida.
 Pared anterior: hernia
epigástrica, umbilical, Spieguel,
eventraciones
 Pared posterior: hernia del

triangulo de Gryn-felt del
triangulo de Petit
 Piso pélvico: Hernia obturatriz
 Región inguinal: Hernia inguinal

y crural
www.medsur.com
HERNIAS INGUINALES
Son las que se producen en relación con el conducto inguinal.
La hernia inguinal se clasifica en:
 Directa: el saco herniario emerge medial o por dentro de los vasos epigástricos, está
localizada en el triangulo de Hasselbach
 Indirecta: el saco herniario emerge por fuera de los vasos epigástricos, por fuera del
triángulo de Hesslbach
 Mixta: La hernia mixta o en pantalón es la que tiene un saco directo y uno indirecto,
del tal modo que cabalgan sobre los vasos epigástricos.
 Crural: el saco herniario emerge a través del anillo femoral
Motivo de consulta
Bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito
intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas
111
Edad:
Indirectas en niños y adultos
Directas más frecuentes en adultos
Sexo: Inguinales, predominio masculino

Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino
Ocupación: Levantar pesos excesivos, factor desencadenante.

Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático
Factores pre disponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fimosis, tos,
traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso.
Manifestaciones clínicas
Hernia no reducida
Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
Puede tener contenido intestinal, gorgoteo: entero cele
Puede tener contenido mixto: enteroepiplocele
Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro
del saco, forma parte de la pared del saco.
Hernia reductible: es la que se reduce espontáneamente con el reposo o con maniobras.
Hernia irreducible: es la que pese a la presión ejercida por maniobras tendientes a la

reducción, no se reduce.
Hernia cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intra-abdominal

mientras no medien esfuerzos.
Hernia incohercible: Es la que reducida, protruye inmediatamente que se deja de efectuar

la presión de reducción, sin que medien esfuerzos y esto puede ser debido a la pérdida del
derecho de domicilio de las vísceras, por aumento de la presión intra abdominal, o a
adherencias entre el saco y las vísceras.
Hernia recidivada: es la que aparece en la cicatriz de una reparación anterior.
Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida
Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.
Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una
oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco,
de vísceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de
materias fecales, gases y con compromiso circulatorio al principio venoso y luego arterial
(infarto).
112
Hernia atascada: Puede tener oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la
vitalidad de la pared del intestino. Puede tener otro contenido distinto del intestino, por
ejemplo epiplón.
El abordaje anterior del canal inguinal, el tratamiento dependerá del tipo de hernia, para lo
cual se tendrá en cuenta la clasificación de Nyhus, así:
 Tipo I: ligadura alta del saco

 Tipo II: ligadura alta del saco y cierre del defecto en V, si existe o es muy pequeño,
por medio de la técnica de Marcy (utilizando los tejidos del paciente)
 Tipo III A: Directa, se puede usar los tejidos del paciente con la técnica de Mcvay
que consiste en unir el tendón conjunto al ligamento de cooper y agregar una
incisión de relajación, o por la técnica de Shouldice que consiste en reconstruir la
pared posterior, abriendo la fascia transversalis y realización imbricaciones con
suturas. La técnica de Bassin, en la que se une el tendón conjunto con el ligamento
inguinal, no es una buena forma de corregirlas. Una excelente opción es utilizar el
principio o reparo de Lichtenstein, libre de tensión con uso de mallas, colocadas
por vía anterior o por vía preperitoneal.
 Tipo III B: También es necesario reparar la pared posterior y puede realizarse en
forma similar a la anterior.
 Tipo III C: Crural, se puede reparar por vía anterior, abriendo la fascia transversalis y
corregirla como una hernia directa III A, o por vía preperitoneal, cerrando el defecto
del orifico o colocando una malla preperitoneal.
 Tipo IV: Se recomienda abordarlas por vía preperitoneal para entrar por un tejido
sano y corregirlas usando protesis para evitar recidivas
Instrumental: Equipo de Hernia
Accesorios:
Hiladillo
Dren de pen rosse angosto (reparo cordón)
Gasitas
Guantes
Compresas
Electro bisturí
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (piel)
Sintético absorbible 1 ó 2/0 acr 36- 39mm (fascia)
Orgánico no absorbible 2/0 precortada: irrigación
Orgánico no absorbible 2/0 con acr de 24- 26 mm de ½ circulo: puntos transfixión
Sintético no absorbible de poliester trenzado 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (Herniorrafia)
Monofilamento de polipropileno o acr de 36- 39 mm de ½ circulo (Herniorrafia)
113
1. Anestesia regional raquídeo peridural.

5. Incisión inguinal oblicua que incluye piel, T.C.S., hemostasia, ligadura de vasos.
(Circunfleja y pudenda, epigástrica superficial, subcutánea abdominal).
6. Disección de fascia de Camper y Scarpa.
7. Identificación del anillo inguinal superficial, el cual se repara con pinza de Kelly curva a
cada lado.
8. Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor con tijeras de metzenbaum o bisturí y del
conducto inguinal.
9. Identificación y reparo de los nervios abdomino genital mayor.
10. Colocación de hiladillo o dren, reparando el conducto inguinal.
11. Identificación del saco herniario: El saco herniario directo, el cual se invagina a través
de la pared posterior.
Directo: Sale a través de la pared posterior por dentro de los vasos epigástricos.
Indirecta: por dentro de los vasos epigástricos. Ligadura alta del saco, y cierre del
defecto en V (Mac-vey).
12. Reparación de la pared posterior con técnica de elección por el cirujano con sintético no
absorbible de poliester trenzado 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo puntos separados
sobre la espina del pubis de cooper, ligamento inguinal y área conjunto.
13. Lavado del conducto inguinal
14. retiro de reparo del cordón.
15. Cierre de la aponeurosis con sintético absorbible 1 ó 2/0 acr 36- 39mm
16. Cierre de piel con monofilamento de polipropileno 2/0 a. recta
Actualmente existe un sistema de reparo de hernias que emplean dos mallas unidas en el
centro, a modo de reloj de arena; en este sistema una de las mallas se coloca en el espacio
preperitoneal y la otra se coloca en la región anterior de la fascia transversalis, con este
sistema se pueden corregir hernias directas e indirectas con defecto del anillo profundo.
Artículo de revisión. “ ANATOMÍA DEL CONDUCTO INGUINAL Y ALGUNAS

ESTRUCTURAS ASOCIADAS: UN GLOSARIO DE DEFINICIONES DESCRIPTIVAS”
realizado por el Dr. Manuel Jeria. Se encuentra disponible en http://
www.vrid.usach.cl/pub/Manuel%20Jeria.pdf
HERNIA UMBILICAL.
114
Es el resultado de una fusión incompleta de las hojas faciales de la pared abdominal en la

porción media del abdomen donde se encuentra el cordón umbilical en los estados finales de
la gestación se presenta como una protrusión de tamaño variable en el ombligo que puede
ocasionar dolor.
(Mesas básicas y reserva a la derecha.)
Instrumental:
Equipo de hernia ó
Equipo de plastia
Accesorios:
Gasitas
Guantes
Compresas
Electro bisturí
Suero fisiológico
Caucho de succión
Suturas:
Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta (piel)
Sintético absorbible 1 ó 2/0 acr 36- 39mm (fascia)
Orgánico no absorbible 2/0 precortada: irrigación
Orgánico no absorbible 2/0 con acr de 24- 26 mm de ½ circulo: puntos transfixión
Sintético no absorbible de poliester trenzado 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (Herniorrafia)
Monofilamento de polipropileno o acr de 36- 39 mm de ½ circulo (Herniorrafia)
Técnica Quirúrgica de Hernia Umbilical
1. Anestesia regional raquídea o local.

4. Incisión infra umbilical transversa de 5 cm. de longitud.
5. Disección hasta la aponeurosis de los rectos.
6. Separación y disección del ombligo.
7. Identificación del defecto herniario, el cual se corrige con sintético no absorbible de
poliester trenzado 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo con puntos de Mayo (plicatura).
8. Lavado con suero salino.
9. Adhesión del ombligo con sintético no absorbible de poliester trenzado 0 acr de 24- 26
mm de ½ circulo, a la aponeurosis de los rectos.
10. Cierre de piel con monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta.
11. Colocación de una torunda en el ombligo.
115
HERNIA EPIGASTRICA
Defectos que ocurren en la línea alba entre el xifoides esternal y el ombligo, generalmente
no causan síntomas.
1. Anestesia regional o local.

5. Entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas del oblicuo mayor, menor y transverso.
6. Incisión de piel, T.C.S., hemostasia.
7. Identificación del saco herniario.
8. Disección cortante del saco herniario.
9. Reducción o resección del contenido herniario.
10. Reparación de los bordes del anillo.
11. Cierre del anillo herniario con sintético no absorbible de poliester trenzado 0 acr de 24-
26 mm de ½ circulo
12. Lavado con SSN
13. Cierre de piel con monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta
HERNIA DE SPIEGHEL
Se da en la pared abdominal.
Es la protrusión a través de la aponeurosis de spieghel, que es la región de la aponeurosis
del transverso del abdomen situada por fuera del borde de la vaina del recto, dicha
aponeurosis se inicia a nivel del noveno cartílago costal y se extiende hasta la espina del
pubis se presenta lateralmente.
HERNIA DE PETIT
Esta puede ser congénita o adquirida, se presenta en la parte postero lateral, de la región
lumbar donde está el triangulo de petit, que se encuentra entre los músculos dorsal ancho y
oblicuo Mayor, hasta la cresta iliaca.
Esta se identifica como un abombamiento en el área lumbar habitualmente blando.
EVENTRACION
Factores que pueden llevar a la presentación de una Hernia ventral :

 Técnica Quirúrgica deficiente: puntos inadecuados en la aponeurosis, tensión de los
bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo
 Infección pos operatoria de la herida
 Edad: la cicatriz de la herida suele ser mas lenta y menos sólida en pacientes de
mas edad
116
 Debilidad general: los factores que afectan de manera absersa la cicatrización de la

herida son cirrosis, carcinomas y enfermedades crónicas. Cualquier trastorno que
altera el estado de nutrición aumenta la posibilidad de dehiscencia de la herida.
 Obesidad: los pacientes obesos a menudo tienen una presión intraabdominal más
alta. La presencia de grasa en la herida abdominal encubre las capas de tejido e
incrementan la frecuencia de serosas y hematomas en las heridas.
 Las complicaciones pulmonares pos operatorias que someten a tensión la
reparación como resultado de tos enérgica. Los fumadores crónicos tienen tanto
más riesgo de dehiscencia de la aponeurosis.
 Colocación de drenes o estomas en la herida operatoria primaria.
La hernia incisiónal debe repararse de inmediato. Además de la deformidad y el dolor que

produce, se puede ocasionar obstrucción intestinal.
Las hernias incisionales pequeñas sólo suelen requerir una reparación de aponeurosis con
aponeurosis para cierre adecuado. Se puede utilizar el cierre con puntos separados o
continuos, pero las suturas deben ser no absorbibles.
Las hernias incisionales grandes se pueden considerar cuando los bordes aponeuróticos no
pueden aproximasen sin tensión y se deben corregir por medio de mallas
Instrumental:
Equipo de apéndice o laparotomía
Accesorios:
Pinza de Adder (tomar aponeurosis)
Separador de Richardson.
Hemovac® de ¼
Electo bisturí
Guantes
Compresas
Caucho de succión
Suero fisiológico
Malla www.boloncol.com
Suturas:
Hoja de bisturí #20
Monofilamento de polipropileno 2/0 aguja recta: piel.
Sintético absorbible 1acr de 36- 39 mm de ½ circulo (aponeurosis y puntos de refuerzo)
Orgánico no absorbible 2/0 precortada: irrigación.
Polydioxanone II ® 1 acr 70 mm (cierre de la aponeurosis y puntos de refuerzo)
Monofilamento de polipropileno 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (cierre aponeurótico ó la
fijación de la malla)
Sintético absorbible 0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (cierre de la aponeurosis o como
puntos de refuerzo)
Suturas de retención abdominal:
117
Ventrofil ®
Monofilamento de polipropileno 2 acc 3 hebras de 90 mm
Sintético absorbible de poliester trenzado 2 acc de 3 hebras de 70m ®
5. Se hace la incisión en el lugar de la eventración.
6. Identificación del saco herniario.
7. Disección de los bordes faciales y se cierran con puntos continuos con Monofilamento
de polipropileno 0 acr de 36- 39 mm de ½ circulo
8. Si la eventración es grande se necesita de material de refuerzo que generalmente es
una malla que tienen una gran resistencia a la tensión y tiene poca tendencia a
fragmentarse.
9. Se coloca hemovac de 1/4® por contra abertura, para evacuar la sangre y material
serosos de modos de evitar una infección postoperoria de la incisión.
10. Cierre de la piel.
MALLAS
 PHS®: Sistema para la reparación de la hernia. Para la reparación anterior y

posterior de hernias inguinales y femorales.
 3DPatch®: Sistema para la reparación de la hernia. Para la reparación de hernias

inguinales menores y de la pared abdominal
 Prolene® : Malla plana no absorbible para la reparación de la pared abdominal
118
 Vypro®: Malla de baja densidad parcialmente absorbible para la reparación de

hernias ventrales / incisionales.
 Vypro II® : Malla de baja densidad parcialmente absorbible, para la reparación

abierta o vía laporaoscopica de la hernia inguinal
 Ultrapro ® : Malla monofilamento de baja densidad parcialmente absorbible, para la

reparación de la pared abdominal
 Proceed®: Malla separadora de tejido, para la reparación de hernia ventral /

incisiónal, cuando existe la necesidad de que la malla entre en contacto con los
tejidos de la cavidad abdominal.
LIPOMA (quiste sebáceo)
Tumores benignos de Tejidos celular subcutáneo).
Es una lesión subcutánea muy frecuente que consiste en grasa, a veces difícil de diferenciar
del tejido celular subcutáneo normal, es escápulado e indoloro y benigno, se produce
especialmente en la espalda, cuello, tórax, nuca.
Instrumental:
Equipo de hernia o de plastia
Accesorios:
Gasitas
Guantes
Compresas
119
Electro bisturí
Suero fisiológico
Caucho de succión
Azul de metileno®
Aplicadores
Dren de pen rosse angosto
Suturas:
Hoja de bisturí # 15 http://dermis.multimedica
Monofilamento de polipropileno 2/0 acc 3/8 de circulo (piel)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (para el lecho del lipoma)
Orgánico no absorbible 2/0 a. recta (fijar el dren de pen rosse)
1. Anestesia general preferiblemente.

4. Incisión sobre el lipoma.
5. Con pinza de Kelly o digitalmente se hace la disección, enuclear de este, se debe
extirpar parte de T.C.S.
6. hemostasia con electro.
7. Cierre en dos planos.
SAFENECTOMIA - VARICECTOMIA
Dilatación permanente y tortuosa de las paredes venosas, está se debe a insuficiencia

valvular, que facilita la contracorriente de un flujo sanguíneo con aumento de la presión.
La flebo extracción es el tratamiento de elección en pacientes con varices por insuficiencia
venosa de la safena interna o externa, tenga o no perforantes incompetentes asociadas.
Instrumental:
Equipo de Varices.
Accesorios:
Flebo extractor.
Hiladillo o dren para reparar la safena.
Jeringa asepto.
Vendaje de gasa alcoholado.
Vendaje elástico.
Separador de Richardson (pacientes
obesos)
Aguja de croché (opcional)
Guantes
Suero fisiológico
Compresas
Gasas s3.amazonaws.com
120
Suturas:
Orgánico no absorbible 4/0 acc (piel) ó
Monofilamento de polipropileno 3/0 acc de 3/8 de circulo
Orgánico no absorbible 2/0, 3/0 precortada: ligar colaterales.
Orgánico no absorbible 2/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (puntos de transfixión)
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo (ligaduras y para la fosita navicular)
GRADOS
I Apenas se ven las venas.

II Existe dilatación.
III Existen nudos.
IV Varices y ulceras.
1. Marcación de las varices.

5. Incisión en el pliegue inguinal inferior, hasta la fascia de scarpa, el cual se diseca e
identifica la safena el cual se repara con hiladillo.
6. Se disecan e identifican el cayado con sus colaterales. La circunfleja, pudenda externa,
safena, obturatriz, las cuales se pinzan, seccionan y ligan con Orgánico no absorbible
precortada 2/0 y 3/0.
7. Incisión maleolar interna,
identificación de la safena interna,
P/S/L distal con Orgánico no
absorbible 2/0 con aguja curva
redonda, con puntos de transfixión.
8. Paso del flebo extractor, hasta el
pliegue inguinal, ligadura proximal.
9. Incisiones múltiples sobre colaterales
dilatadas, las cuales se pinzan,
seccionan, se fraccionan y ligan.
10. Ligaduras tras cutáneas de
colaterales menores con sintético
absorbible 3/0 para ligadura
11. Flebo extracción.
12. Revisión de hemostasia
www.infovenas.com.
121
13 Cierre de piel con Orgánico no absorbible 4/0 acc de 16- 19 mm ó Monofilamento de

polipropileno 3/0 acc de 3/8 de circulo
14. Colocación de vendaje de gasa alcoholada.
15. Colocación de vendaje elástico.
OPERACION DE LINTON
Descrita por Linton en 1.938.

Es una técnica subfacial, ya que reseca las comunicantes por debajo de las aponeurosis.
Indicaciones
Trastornos tróficos: presencia de várices hiperpigmentación o dermitis, celulitis indurada y
ulcera.
Instrumental:
Equipo de várices.
Accesorios:
Flebo extractor.
Vendaje de gasa alcoholado.
Vendaje elástico.
Guantes
Suero fisiológico
Compresas
Gasas
Bactrigras®
Suturas:
Hojas de bisturí # 15
Orgánico no absorbible 2/0 precortada: ligaduras
Sintético absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo: tejido celular subcutáneo
Orgánico no absorbible 4/0 acc de 16- 19 mm (piel) ó Monofilamento de polipropileno 3/0 ó
4/0 acc de 16- 19 mm de 3/8 de circulo
1. Marcación.
4. Colocación de campos: comunicante del grupo anterior o medio.
5. Se incide longitudinalmente sobre la cara interna de la pierna desde la epífisis tíbial
superior, hasta el maléolo interno con bisturí # 3. Se incide piel, T.C.S. y la aponeurosis
que se separa por disección roma del músculo, con lo que se hacen visibles las
comunicantes así cruzando el espacio despegable intermuscular aponeurótico.
122
6. A medida que se van descubriendo cada una de ellas es pinzada y seccionada y ligada
con Orgánico no absorbible 2/0 precortada.
7. La disección debe llegar hasta el borde anterior de la tibia por delante y hasta la línea
media por detrás.
8. Cuando la operación de Linton, se realiza en el mismo acto quirúrgico de la
safenectomia, la porción superior de la safena se extirpa en el flebo mientras el
segmento interno se debe remover por disección. Comunicante del grupo externo o
lateral:
9. Incisión longitudinal desde la epífisis peronea superior hasta el maleolo externo, se
aíslan y se ligan las comunicantes. Se incide longitudinalmente a nivel del ángulo que
forma con la aponeurosis, lo cual permite tener acceso al compartimiento anterior de la
pierna. Comunicante del grupo anterior:
10. Rara vez se abordan aisladamente por lo general, su recepción se asocia a la recepción
de las comunicantes de la cara externa de la pierna.
11. La aponeurosis se sutura con puntos separados de sintético absorbible 3/0 acr de 24-
26 mm de ½ circulo y piel con Orgánico no absorbible 4/0 acc de 16- 19 mm de 3/8 de
circulo. Esta aumenta las posibilidades de conseguir una cicatrización correcta.
12. Colocación de Bactrigras ®, vendajes de algodón laminado y elástico.
SIMPATECTOMIAS
Esta intervención, que consiste en la resección de los ganglios simpáticos y fibras nerviosas
del sistema nervioso autónomo, se practica en un intento por aumentar la circulación
periférica, para disminuir el dolor en padecimientos musculares periféricos o en dolores de
origen orgánico intratables por otros medios. En ocasiones es un procedimiento de urgencia
para aliviar un espasmo vascular grave posterior a una embolia arterial o congelación de una
extremidad. Se extirpan o seccional las cadenas ganglionares para vertebrales, las fibras
nerviosas que inervan el área afectada o ambas cosas. El procedimiento se llama
gangliectomía simpática, pero de ordinario se especifica en relación con la localización de
los ganglios y los nervios. (Los cirujanos generales también practican algunas de las
siguientes operaciones)
Simpatectomía cervical superior: esta intervención se hace para aumentar el riego

sanguíneo en las arterias carótidas internas. Se practica una resección del ganglio cervical
superior a través de un acceso cervical anterior. Puede producirse blefaroptosis en el
postoperatorio, pues este ganglio inerva la elevación del párpado superior.
Simpatectomía cervicotorácica: este procedimiento ayuda al paciente con enfermedad de

Raynaud de las extremidades superiores, al aliviar el proceso vasoconstrictor crónico. Se
emplea también para producir alivio en angina de pecho o causal. A través de una incisión
tranasxilar transpleural, se secciona por la mitad el ganglio estrellado de la cadena cervical
media, extirpándose su mitad inferior junto con los ganglios nerviosos torácicos del segundo
quinto.
Simpatectomía torácica: esta intervención se practica para calmar el dolor por

enfermedades biliares y pancreáticas que no responden al tratamiento ordinario. Se extirpan
los ganglios de los nervios que se encuentran entre el sexto y el decimosegundo nervio
123
torácico y se seccionan los nervios esplénicos, a través de una incisión paravertebral

posterior practicada sobre las apófisis transversas de las vértebras dorsales.
Simpatectomía toracolumbar: esta operación se practica para el tratamiento de la

hipertensión arterial esencial. La resección bilateral para reducir la presión sanguínea
modificando el tono vascular y desnervando las vísceras suele practicarse en dos etapas.
Con el paciente en decúbito ventral o lateral, se hace una incisión para vertebral, paralela a
la columna, que se extiende hacia abajo desde la novena costilla, haciéndose un trayecto
curvo hacia la cresta iliaca. Se extirpa la mitad inferior de la cadena torácica y de la primera
hasta la tercera lumbar, desde el primero al quinto nervio, con ganglios y nervios.
Simpatectomía lumbar: puede ser de cierta utilidad en el tratamiento de padecimientos

vasos pasticos, como el síndrome de Raynaud y la enfermedad de Buerger, úlceras
isquémicas de las extremidades inferiores causadas por espasmos de los vasos periféricos y
algunos tipos de causalidad. A través de una incisión, que con frecuencia es lateral, se
extirpan la cadena lumbar y los ganglios que se localizan en el espacio retro peritoneal, entre
la columna vertebral y el psoas iliaco, desde por arriba del segundo ganglio hasta debajo del
tercero.
Instrumental:
Equipo Tiroides
Accesorios:
Pinzas de Kocher
Azul de metileno®
Dren de pen-rose angosto
Guantes
Electro bisturí
Caucho de succión
Compresas
Suero fisiológico
Aplicador
Suturas:
Sintético absorbible 1 acr de 36- 39 mm de ½ circulo (músculo)
Orgánico no absorbible 2/0 o 3/0 pre cortada (ligaduras)
Monofilamento de polipropileno3/0 acc de 3/8 de circulo (piel)
Orgánico no absorbible 0 precortado (ligar el N. simpático)
Técnica Quirúrgica Supraclavicular
4. Paciente en decúbito supino, con el cuello en híper extensión.
5. Incisión cutánea con bisturí # 20, va desde el borde interno del esternocleidomastoideo
hasta 2 ó 3 cm. hacia el borde anterior del trapecio, esta incisión incluye piel, T.C.S.
124
aponeurosis cervical superficial y nervios supraclaviculares, se llega a la vena yugular

externa, la cual se diseca.
6. Se secciona el músculo omohioideo y se abre la aponeurosis cervical profunda.
7. Se secciona el escaleno cuidando el nervio frénico para no lesionarlo, se retrae la arteria
subclavia, arteria vertebral y el nervio frénico para facilitar la exposición del ganglio
estrellado, y observamos la cadena simpática cérvico-torácica, la cual se coge entre
pinzas de cístico o pinzas de Mixter, se liga con Orgánico no absorbible 2/0 precortada y
se corta.
8. Se revisa hemostasia y se cierra por planos: músculos, aponeurosis y piel.
Técnica Trans-torácica anterior:
Incisión desde la línea para esternal hasta la línea axilar por encima del espacio intercostal,
se separan el músculo pectoral mayor en intercostales, se abre pleura, rechaza pulmón y se
llega al espacio torácico.
Técnica Trans-axilar:
Incisión desde el borde lateral del músculo pectoral mayor hasta el borde anterior del
músculo dorsal ancho, separamos músculos intercostales, se abre la pleura, rechaza pulmón
y se llega al ganglio torácico.
Simpatectomía lumbar
Técnica para miembros inferiores.
Instrumental:
Accesorios:
Pinzas de Mixter
Electro bisturí
Hiladillos
Gasas
Guantes http://mingaonline.uach.com
Suero fisiológico
Caucho de succión
Apósito
Compresas
Suturas:
Orgánico no absorbible 2/0 precortada: ligaduras
125
Orgánico no absorbible 3/0 acr de 24- 26 mm de ½ circulo 8puntos de transfixión.)

Sintético absorbible 1acr de 36- 39 mm de ½ circulo (aponeurosis)
Monofilamento de polipropileno 2/0 a recta (piel)
Orgánico no absorbible 0 precortada (ligar el N. simpático)
1. Colocación de soporte bajo las costillas inferiores y la cresta iliaca.

3. Colocación del paciente decúbito ventral.
6. Incisión transversa con bisturí # 20, en la piel a la altura del ombligo, incluyendo incisión
en músculo oblicuo Mayor.
7. Seccionamos el transverso para exponer el espacio retro peritoneal el contenido
abdominal retirado hacia adentro, lo que hace visible el uréter.
8. Observamos los nervios abdominogenital menor y genitocrural en su trayecto por el
psoas.
9. Separación anterior del contenido abdominal que permite ver las venas cava inferior,
iliaca derecha y el tronco simpático lumbar, junto con los vasos lumbares se moviliza el
tronco simpático.
10. Se toma entre cístico, se liga y se corta, utilizando Orgánico no absorbible 0 precortada.
11. Cierre por planos: músculo, aponeurosis, T.C.S. y piel.
126
BIBLIOGRAFIA
Caicedo B. Rubén E. Cirugía General en el nuevo milenio. Segunda edición. Celsus.
Escobar T. J. Aristizabal A. G. Murcia G. A. Urgencias en Cirugía. Cuarta edición.
Nora Paul F. Cirugía General, principios y tecnicas. Cuarta edición. Salvat.
Schwartz. Principios de cirugía. 8. Edición. Interamericana. Mcgraw- Hill
Way. Lawrence W. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos. 10 edición. Manual Moderno
Malt Ronald A. Tecnicas Quirúrgicas ilustradas, Atlas comparativo. Manual Moderno.
127

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MANUAL BÁSICO DE CIRUGÍA

YANIRA E. MATEUS ECHEVERRÍA

A los Estudiantes de Instrumentación Quirúrgica en formación

Este “Manual Básico de Cirugía General y Urología” se desarrolla ante la

Es un manual de consulta rápido y actualizado, abarca las cirugías básicas de

No puedo terminar, sin resaltar mi gratitud y reconocimiento a Juan Manuel

Yanira E. Mateus Echeverría.

ANATOMÍA Y PATOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO 5

 INCISIONES Y CIERRES TORACICOS 10

ANATOMIA Y PATOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 35

 Heridas y hernias diafragmáticas 53

Las Fosas Nasales:

Son dos cavidades que se encuentran en el interior de la nariz, se hallan acondicionadas no

Irrigación: faríngea ascendente, palatina ascendente y las ramas de la arteria facial.

Es un tubo cilíndrico que mide aproximadamente 9 a 12.5 centímetros de longitud,

Cada bronquio se dirige al pulmón correspondiente y se dividen en un número de ramas

Irrigación: arteria pulmonar y bronquial estas últimas se pueden originar de la aorta

Inervación: esta dada por el nervio vago y ramas del simpático.

Enfermedades del aparato respiratorio

Enfisema pulmonar, asma, bronquitis, neumonía, carcinoma bronquial, paro respiratorio,

Nace en la tercera hendidura bronquial, pesa 10 a 35 gramos al nacer y alcanza su peso

Artículo de revisión. “ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX Y DEL

Equipos que se pueden utilizar

 2 valvas de Deaver (ancho y angosto)

 2 mangos de bisturí no. 3 y no. 4

 18 pinzas de Kelly curvas

Equipo de clamps vascular

Equipo vascular periférico

INCISIONES Y CIERRES TORÁCICAS

Factores que determinan la elección de la incisión

1. Exposición adecuada de la cavidad torácica

Vías de acceso al tórax

Otras incisiones menos frecuentes

Abrir el esternón por línea media.

1. exposición simultanea de los pulmones bilaterales

 Hoja de bisturí No. 20 y 15

CIRUGIAS DEL TORAX

Es la descompresión de la cavidad pleural por medio de un tubo de tórax ó de una punción.

Toracotomía cerrada o tubo de tórax - toracentesis.

La posibilidad de un derrame pleural, indica a veces las conveniencias

La descompresión de la cavidad pleural con un tubo constituir el

Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural, puede

Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. En cualquier forma de lesión

Hidrotórax: Un derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural, no es

Nota: Cuando es por neumotórax, la incisión se realiza en el segundo espacio intercostal y si

Resecar uno o dos lóbulos del pulmón.

Enfisema pulmonar: acumulación patológica

Mesas: según el lado a operar.

11. Disección cuidadosa, movilizando el pulmón con pinza de Duval y si es necesario se

Artículo de revisión. “LOBECTOMÍA PULMONAR VIDEO ASISTIDA” realizado por el Dr.

Mesas: Según al lado a operar.

10. Visualización de la arteria y vena pulmonar.

El timo es una glándula propensa a la aparición de diversos tipos de neoplasias, como

El tratamiento médico y quirúrgico, son aplicados cuando se presenta la miastenia gravis.

DECORTICACIÓN PLEURAL POR EMPIEMA

Igualmente la decorticación pleural, se realiza como tratamiento terapéutico del empiema y

Artículo de revisión. “DECORTICACIÓN PLEURAL EN EL EMPIEMA CRÓNICO”

TAPONAMIENTO CARDÍACO Y TRAUMATISMOS CARDÍACOS

Los signos pueden incluir:

 Heridas del corazón

quienes lo sufren mueren antes de llegar a la institución de salud, en la cuál le puedan

Clasificación del traumatismo cardio pulmonar

1. taponamiento del pericardio: comprende el hemopericardio y el derrame seroso