Disahkan Oleh :

Direktur
CHECK LIST KESELAMATAN
RSUD Mohammad Noer
PASIEN OPERASI
Pamekasan
( TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER dr. NONO IFANTONO, MMRS
PAMEKASAN Pembina
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan NIP. 19680313 200212 1 005

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 1/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022

Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk

menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah
Pengertian pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostik invansif
non invasif, verifikasi dilakukan dengan mengisi check list verifikasi
pre operasi, check list keselamatan pasien operasi (Sign In, Time
Out, Sign Out)

1) Membantu Tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah

keselamatan pasien
Tujuan 2) Memandu interaksi verbal antar tim.
3) Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan (Salah Lokasi,
Salah Prosedur, Salah Pasien Operasi) di kamar operasi

1) Peraturan Direktur RSUD Mohammad Noer Pamekasan Nomor

440/0275/102.16/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah
Kebijakan RSUD Mohammad Noer Pamekasan
2) Keputusan Direktur RSUD Mohammad Noer Pamekasan Nomor
440/0271/102.16/2022 tentang Panduan Penandaan Lokasi
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 2/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022

Kebijakan Operasi dan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi.

1). Sign In :

a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang

operasi (sebelum dilakukan Induksi )

b) Persiapanalat : Check list keselamatan Pasien Operasi , alat tulis.

c) Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter

anastesi, dokter operator atau Perawat Asisten.

d) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien

Prosedur
e) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter anastesi

f) Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in

g) Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien

h) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg disebut pasien

dengan gelang pasien dan rekam medis pasien

i) Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui

tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 3/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022

j). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien lokasi

operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah Diberikan
Tanda Lokasi daerah operasi atau belum.

k). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/

cap jari pasien yang ada dalam informed consent formulir adalah
tanda tangan/ cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar.

l). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien

mempunyai riwayat alergi.

m). Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang

Prosedur
(merah) jika ada alergi.

n). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi,

apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan

o). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi

apakah ada masalah dalam pernapasan pasien

p). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi

apakah pasien memiliki risiko perdarahan.

q). Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi

apakah perlu akses IV line lebih dari satu.
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO:
Tanggal terbit:
Standar Operasional 440/2167/102.16/202 Revisi Ke 00 Halaman 4/7
02/06/2022
2

r). Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen,

Penata Anestesi, dokter Bedah/Operator dan Dokter Anestesi
segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian
bawah cek list

2). Time Out :

a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi.

b) Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis

c) Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat

Prosedur Instrumen/ Perawat Asisten .

d) Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop

e) Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang

tertera pada ceklist, sambil melakukan pengisian cek list

f) Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out

g) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya

masing-masing.

h) Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan lokasi

operasi
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 5/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022

i) Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah anti biotic

profilaksis sudah diberikan
j) Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator dan
dokter Anestesi Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan
k) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator :
Apakah ada hal khusus yang perlu diantisipasi
l) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator Apakah

Prosedur perlu dipasang hasil X Ray pasien? Perawat Sirculer/ Onloop

Memberi informasi Tentang Kelengkapan Tim Operasi dan siap
untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan untuk
berdoa sebelum memulai operasi
m) Setelah Check list terisi semua perawat sirkuler/Onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah
checklist dan ditandatangani oleh operator setelah operasi
selesai
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI )
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 6/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022
3). SIGN OUT
a) Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup

Persiapan : check list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis

b) Perawat Instrumen member kode dimulainya sign out

c) Perawat Sirculer: mencatat dan melakukan pengisian check list
Keselamatan pasien operasi
d) Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan
e) Perawat Instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat,
instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
Prosedur
f) Perawat Sirculer mencatat dan memastikan jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
g) Perawat Sirculer mencatat dan memastikan apakah ada
spesimen yang akan diperiksa , jika ada beri label sesuai
identitas pasien.
h) Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah
ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah
operasi.
i) Perawat Sirculer menanyakan ke perawat instrumen, apakah ada
alat yang bermasalah selama operasi berlangsung
 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
( TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI
RSUD
MOHAMMAD NOER
PAMEKASAN
Jl. Bonorogo 17 Pamekasan

No. SPO: Tanggal terbit:

Standar Operasional Revisi Ke 00 Halaman 7/7
440/2167/102.16/2022 02/06/2022

j) Perawat Sirculer memastikan kembali check list keselamatan

pasien operasi sudah dilengkapi
k) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
Prosedur
Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata Anestesi,
Perawat Sirculer/ Instrumen/ Onloop, dokter Bedah (Operator),
Dokter Anestesi segera membubuhkan nama terang dan tanda
tangan di bagian bawah cek list sebelum keluar kamar operasi.
Unit terkait Instalasi Bedah Sentral