PERMISO DE TRABAJO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS SIG-PdRyGA-COPE-FOR-019

Elaborado por Revisado por Aprobado por Fecha Rev. 01

IPdRyGA SPdRyGA GG 21/12/2016 Pag. 1 de 1

A- SOLICITUD PERMISO N°:

FECHA: HORA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: FIRMA:
PROYECTO: LUGAR DE TRABAJO:
DESCRIPCION DE LA TAREA:

EMPRESA:
B - CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N.A.
1 - ¿Esta tarea se encuentra identificada en el IPER? Se ha verificado la implementación de las medidas de control y mitigación contempladas en el IPER?

2 - ¿ Está el equipo vacío, sin presión y a temperatura ambiente ?

3 - ¿ Está el equipo drenado, lavado, purgado y abiertos todos los pasa hombres ?

4 - ¿ Se bloquearon válvulas y se colocaron bridas ciegas en todas las conexiones por donde pueden entrar líquidos o gases al equipo ?

5 - ¿ Verificó el destino correcto para el efluente líquido generado ?

6 - ¿ Analizó y evaluó las emisiones de volátiles orgánicos y olores durante la tarea ?

7 - ¿ Ha sido el equipo desconectado eléctricamente ?

8 - ¿ Colocó las tarjetas de peligro en las válvulas y comandos del equipo ?

9 - ¿ Existen permisos para abrir líneas y equipos en el área, con algún riesgo para este trabajo ?

10 - ¿ Ha sido debidamente instruido el personal en relación con los riesgos del trabajo ?

11 - ¿ Está designado el operador de rescate para cubrir el punto de ingreso al espacio confinado ?

12 - ¿ Es necesaria la presencia continua del Prevencionista en este trabajo ?

13 - ¿ Se debe proveer iluminación adecuada dentro del espacio confinado ?

14 - Determinación de mezcla explosiva, ppm Sulfhídrico, % Oxígeno y ppm CO. ¿ Es necesario el uso continuo del equipo ?

N° de Serie del Equipo CHEQUEO VALOR MEDIDO RANGO ACEPTADO HORA

ELEMENTOS DE LUCHA CONTRA
INCENDIO
% LEL hasta 10 %

hasta 5 ppm. Ventilación permanente

ppm H2S

% Oxígeno entre 19,5 % y 21 % Escalera

ppm CO hasta 25 ppm. Portátil de 24 V

Temperatura Reflector 220 V

15 - Marque el casillero correspondiente a los EPP necesarios para hacer el trabajo:

Arnés con Ropa Pantalla de Mascara Protector

Casco Otros
Eslinga Ignífuga Soldador con Filtro Facial

Protector Respirador Ropas de Anteojos de Zapatos de

Guantes
Auditivo Autónomo Seguridad Seguridad Seguridad

El Supervisor Responsable verificó el AST : Nombre y firma del Supervisor Responsable

SI…… NO…
Nombre y firma del Ejecutante (si aplica)
El autorizante visitó el lugar de trabajo: SI NO
C-
Fecha
AUTORIZACION
Hora: De a: Nombre y firma del Autorizante
D – CANCELACIÓN
CERTIFICO que el trabajo mencionado en ítem A:

Ha sido completado No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado y limpio

Notas:

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del Solicitante:

Declaro que este Permiso es ahora retirado y cancelado

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del autorizante: