DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUPIORI

PUSKESMAS YENGGARBUN
DISTRIK SUPIORI UTARA
Alamat : Jln.Raya Yenggarbun – Sorendiweri – Supiori Utara – Supiori Papua

KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 445/PKM-YGR/021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter penguji pada Puskesmas Yenggarbun menerangkan
dengan mengingat sumpah / janji jabatan kedokteran bahwa :

Nama : SIN MELANI I REJAUW

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat,Tanggal,Lahir : SORIDO, 29 JUNI 2022
Pekerjaan : HONORER
Alamat : KAMPUNG WASYAI

Telah diperiksanya kesehatan berdasarkan permohonan pribadi tanggal 07 September 2022, untuk
diperlukan sebagai persyaratan SALAH SATU PERSAYARATAN PEMBUATAN STR, maka
dari hasil pemeriksaan, Fisik yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.

1. Memenuhi Syarat Untuk Semua Jenis Pekerjaan*

2. Memenuhi Syarat Untuk Semua Hanya Pekerjaan Tertentu *

Demikian Surat Keterangan ini di buat dan berlaku selama 6 bulan sejak dikeluarkan untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tinggi Badan : 164 Cm

Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Buta Warna :-
Golongan Darah : ( =O= )

Yenggarbun, 07 September 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr.LIDYA NATALISA LUBIS

NIP. 19851226 201705 2 002