Mª Teresa Freitas Correia

Cirurgia Geral
Unidade Curricular de Cirurgia II

Tratamento cirúrgico dos tumores da supra -renal

Incidentaloma supra-renal
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Fisiologia

ALDOSTERONA

GLUCOCORTICOIDES

ANDROGÉNEOS

CATECOLAMINAS
(epinefrina e norepinefrina)
Definição incidentaloma supra renal

◼ Lesão da supra-renal encontrado

casualmente num exame radiológico.

◼ 1-5% dos doentes que realizam TC por outros

motivos (++ idosos)
Introdução

Uso crescente de
TC e RMN na
prática clínica

Lesão da
supra-renal
incidental

Pedidos de
avaliação cada
vez mais
frequentes
Introdução

◼ 1- a lesão é mesmo da supra-renal?

◼ 2- funcionante?
◼ 3- potencial maligno?
 Diagnóstico diferencial

Funcionantes
Não funcionantes Malignos (1-7,5%)
(10-15%)
• Feocromocitom • Adenoma • Carcinoma
a cortical adrenocortical
• Adenoma • Mielolipoma • Metástases
produtor • Hemorragia
cortisol • Cisto
• Aldosteronoma • Ganglioneuroma
• Hiperplasia
primária
Diagnóstico Diferencial

as lesões funcionantes
Funcionantes mais comuns.
• Feocromocitoma
• Adenoma
produtor cortisol
• Aldosteronoma menos comum pelo seu
• Hiperplasia menor tamanho (< 1-2cm)
primária
Diagnóstico Diferencial

Incidentaloma mais
Não funcionantes comum.
• Adenoma
cortical Pode ser referenciado para
• Mielolipoma
• Hemorragia consulta cirurgia pela
• Cisto dimensão ou medo de
• Ganglioneuroma
malignização.
Diagnóstico Diferencial

Malignos Lesões grandes (>6cm),

• Carcinoma
clínica e imagiologia
adrenocortical típicas.
• Metástases

Normalmente primário já
conhecido.
Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação clínica (hipertensão, cefaleia,

palpitações, ansiedade, peso)

◼ Avaliação bioquímica

◼ Avaliação radiológica
Abordagem diagnóstica
◼ Avaliação bioquimica
• Metanefrinas plasmáticas
Feocromocitoma fracionadas
• Metanefrinas e catecolaminas na
urina das 24h

Adenoma • Teste nocturno com dexametasona

produtor de • ACTH plasmático e DHEAS
• Cortisol livre na urina das 24h
cortisol

Aldosteronoma • Aldosterona plasmática

(só se HTA ou • Renina plasmática
hipo K+)
Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica
◼ Revisão de imagens iniciais
◼ Se imagem inicial com ecografia deve ser pedida TC
ou RMN (++ se suspeita de feocromocitoma ou TC não
diagnóstica).

◼ Lesão na dependência da supra-renal?

◼ Abordagem cirúrgica

◼ Na grande maioria dos casos a diferenciação de

maligno vs benigno é feito com base nos estudos
imagiológicos.
Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica
◼ Tamanho é essencial!!!
◼ Guidelines da American Association of Clinical
Endocrinologists e American Association of Endocrine
Surgeons:
Lesões com > 4cm devem ser removidas

risco de carcinoma aumentado

EXEPTO mielolipomas (grandes mas com imagens

radiológicas muito caracteristicas)
 Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica

Adenomas (funcionantes ou não)

• Ricas em lípidos
• Homogéneas e lisas
• Baixa densidade na TC
• < 4cm

• 30% são pobres em lípidos > DD

difícil > TC com contraste (washout
> 50%)
 Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica

Feocromocitoma

• Maiores
• Heterogéneos; + vascularizados
• Calcificações até 10% dos casos
• Captam contraste

• Confirmação do diagnóstico é
bioquímica
 Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica

Mielolipomas

• Gordura+áreas de tecido mieloide

Cistos e hemorragia

• RMN e TC alta sensibilidade

• ! Distinguir dos cistos pâncreas/rim/fígado
• Hemorragia pós trauma/espontânea
(hipocoagulação ou coagulopatia)
 Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica

Carcinoma

• Grandes dimensões
• Bordos irregulares e
heterogéneos
(necrose/hemorragia/calcificaç
ão)
• > 4cm
• Captação contraste na TC
• Invasão local e/ou metástases
 Abordagem diagnóstica

◼ Avaliação radiológica

Metástases

• Características radiológicas
~ aos carcinomas
• Tendência para serem
bilaterais

• PET-CT??
Abordagem diagnóstica

Biópsia agulha fina

◼ Sem valor diagnóstico (não diferencia lesões
benignas de malignas)
◼ Para distinguir metástases de carcinoma.
◼ Riscos:
Hematoma hepático
Hematoma supra renal
Dor abdominal
Hematuria
Pneumotorax
Recorrência tumoral
◼ !!! Apenas após excluir feocromocitoma > crise
hipertensiva e hemorragia!!!
 Feocromocitoma
◼ Tumor secretor de
catecolaminas
(norepinefrina, epinefrina ou
dopamina) que advém das
células cromafins da medula
da SR.
◼ Maligno vs benigno

◼ Espectro clínico muito

heterogéneo.
◼ Triade clinica: cefaleia,
hipersodurese repentina e
taquicardia
Síndrome de Cushing Subclinico

◼ Refere-se à produção autónoma de cortisol

(independente da ACTH) na ausência de sinais de
Síndrome de Cushing.
◼ Têm maior incidência de obesidade, diabetes,
hipertensão

◼ Anormalidades bioquimicas:
Falencia em suprimir o cortisol ou dexametasona
Perda de variação diurna de secreção de cortisol
Supressão de ACTH
◼ Pode progredir para Síndrome de Cushing
Aldosteronoma

◼ Lesões hipersecretoras da SR mais comuns

MAS como normalmente são pequenas
poucas vezes são descobertas incidentais.
◼ Causa mais frequente de HTA secundária.
◼ Deve-se suspeitar se HTA e hipoK+ ou dificil
controlo da HTA

◼ Racio aldosterona:renina > 20-25

Lesões benignas não funcionantes

◼ Adenoma é a lesão mais comum contando até

60% dos incidentalomas.
◼ Mielolipomas são lesões benignas que são
compostas por gordura e elementos de medula
ossea; a presença de gordura macrocopica na SR
é virtualmente diagnóstico.
◼ Outras lesões benigas podem ser detectadas e
diferenciadas pelas suas características
imagiológicas.
Carcinoma adrenocortical

◼ Raros
◼ Esporádicos e Hereditários (Sindrome
Li-Fraumeni; MEN 1,…)
◼ Tipicamente grandes e com características
imagiológicas tipicas
◼ Sintomas secretores e compressão local
◼ A maioria apresenta-se num estadio
avançado
Metástases

◼ Uma metástase da SR detectada num exame

de estadiamento não deveria ser considerado
um verdadeiro incidentaloma.
◼ Normalmente se mais doença metastática
◼ PET
Tratamento

◼ Técnicas minimamente invasivas > sobre

tratamento de incidentalomas

◼ Cirurgia se:
Funcionante
Caracteristicas imagiológicas de malignidade ou
atipicas para patologia benigna
▪ Os mielolipomas não devem ser removidos
EXEPTO se imagens atípica ou sintomáticos.
Tratamento

◼ Adrenalectomia laparoscópica é a
abordagem preferida EXEPTO se suspeita de
carcinoma (>6-7cm).
◼ Via de abordagem:
Transabdominal lateral
Retroperitoneal endoscópica

◼ Objectivo: remoção de especimen intacto

com margens cirúrgicas negativas.
Tratamento

◼ Feocromocitomas – pré operatóriamente devem

ser preparados com bloqueadores dos
receptores alfa (fenoxibenzamina)

◼ Sindrome de Cushing subclinico – devem

receber no peri operatório suplementação com
corticoesteroides (podem necessitar durante
semanas a meses)
◼ Hiperaldosteronismo primário – monitorização
do K+, função renal e TA no pós operatório até
estabilização.
Resumo
 Follow up

◼ Incidentaloma não funcionante com

caracteristicas imagiológicas benignas e < 4 cm:
Repete TC aos 3-6 meses
Depois anual nos próximos 2 anos
Screening bioquimico anual durante 5 anos

◼ Se aumento de tamanho ou funcionante > Cirurgia

Conclusão

◼ Todos os doentes com incidentalomas da

supra renal devem ser avaliados para a
possibilidade de malignidade ou hiperfunção
hormonal subclinica.

◼ A decisão de adrenalectomia deve-se basear:

no tamanho da lesão;
estado funcional;
caracteristicas imagiológicas.
Mª Teresa Freitas Correia
Cirurgia Geral
Unidade Curricular de Cirurgia II

Tratamento cirúrgico dos tumores da supra -renal

Incidentaloma supra-renal