Sarcomas dos tecidos moles (STM)

ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
 Sarcomas dos tecidos moles (STM)

A maior parte dos SPM têm origem em tecidos derivados da

mesoderme.

Raramente em tecidos derivados da ectoderme, (tumores malignos das

bainhas dos nervos periféricos)

Distinto dos carcinomas que têm origem em tecidos derivados da

endoderme.
(angiosarcomas têm origem endodermica).
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Incidência: 5 per 100. 000/ano

1% das neoplasias malignas dos adultos

até 15% nas crianças

Tecidos moles representam 75% do peso corporal !

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Não resultam da transformação maligna de neoplasias benignas existentes

Excepto nos tumores malignos das bainhas dos nervos periféricos(TMBNP).

Metastização via hematogenea predominante para os pulmões

Rara a metastização ganglionar

Sobrevida global aos 5 anos: 50-60%

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Na maior parte dos STM não há um agente etiologico especifico identificado.

Numa minoria de casos:

Radioterapia: sarcoma pleomorfico indiferenciado, osteossarcoma.
Quimioterapia: ciclofosfamida (sarcoma osseo), mefalan, nitrosureas,
chlorambucil.
Quimicos:
- acido fenoxiacetico (herbicida)
- clorofenois (tratamento de madeiras)
- thorotrast, vinyl chloride (angiossarcoma hepatico)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• Linfedema crónico:
Pós-cirúrgico
Pós-Radioterapia
• Linfedema congénito e filaríase

Sindrome de Stewart-Treves:

(linfangiosarcomas)
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Mutações genéticas associadas com desenvolvimento de STM
Familial gastrointestinal stromal tumor syndrome, AD, 4q12 KIT (gist)
Familial desmoid fibromatosis (Gardner syndrome), AD, 5q21 APC
(Desmoid fibromatosis)
Li-Fraumeni syndrome, AD, 17p13,22q11 TP53, CHK2 (Multiple types)
Neurofibromatosis type I (von Recklinghausen disease) AD 17q11 NF1
(Malignant peripheral nerve sheath tumors)
Retinoblastoma hereditario, AD, 13q14 RB1 (Multiple types)
Rhabdoid predisposition syndrome, AD, 22q11 SNF5/INII (Malignant
rhabdoid tumors)
Werner syndrome, AR, 8p11–12 WRN (Multiple types)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• 7 a 10% dos doentes com neurofibromatose têm um risco de desenvolver
um TMBNP
O aumento de tamanho subito de um neurofibroma é sugestivo de
transformação maligna

• Sindrome de Li-Fraumeni (associação de vários tumores)

STM, cancro da mama, tumores cerebrais, carcinoma adrenocortical,
leucemias e tumors de celulas germinativas.

79% dos afectados tem menos de 45 anos na altura do diagnóstico da doença

maligna.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Cerca de metade dos STM ocorre nas extremidades
(inferior: 34%; superior: 14%),
tipos histologicos mais frequentes: liposarcoma (28%) e sarcoma pleomorfico
indiferenciado (24%).

Sarcomas retroperitoneais: 15% dos STM, o liposarcoma é o tipo histologico

mais frequente (42%).

Sarcomas viscerais (GIST) - 14%,

Sarcomas da cabeça e pescoço - 4%.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• APRESENTAÇÃO CLINICA

• IMAGEM
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

A maioria dos STM apresenta-se como uma massa não dolorosa.

(a tumefacção é tanto maior quanto mais proximal é a lesão)

O sarcoma sinovial pode estar associado a massa dolorosa.

É frequente o atraso no diagnóstico dos sarcomas.

Os diagnósticos incorrectos mais comuns são lipoma ou hematoma.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

No exame fisico avaliar:

- Tamanho
- Mobilidade
- Relação com a fascia (superficial/ profundo)
- Proximidade aos eixos vasculo-nervosos e osso
- Avaliação dos ganglios linfaticos.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Suspeito de sarcoma:
- > 5cm de tamanho
- Massa profunda em relação á fáscia/fixa/imóvel
- Massa com aumento de tamanho, dor
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Para avaliar massas dos tecidos moles das extremidaddes a RMN é o

metodo de imagem de primeira escolha.
• A RMN aumenta o contraste entre o tumor e os musculos e entre o
tumor e os vasos adjacentes, permite uma definição multiplanar da
lesão.
• No retroperitoneu e abdomen, a TAC dá uma definição anatomica
satisfatória.
• Tac muito util para o diagnóstico da doença metastatica no pulmão e
abdomen.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Figure. Axial (left) and coronal (right) MRIs showing the

leiomyosarcoma in the left thigh arising from the femoral
vein.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
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• TUMOR

• BIOPSIA
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• A biópsia do tumor primário é essencial na avaliação de um tumor de

partes moles.
• Em geral qualquer massa de tecidos moles num adulto, assintomática
ou a crescer, maior que 5 cm ou que persiste além de 4 a 6 semanas
deve ser biopsada.
• A biópsia por agulha grossa (core needle biopsy) permite obter tecido
para diagnóstico e avaliação do grau histológico.
• A biópsia deve ser guiada por imagem para se obter amostra das
áreas mais heterogéneas da massa.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Recorrências no trajecto da agulha são raras mas já foram reportadas.

(incluir o trajecto na resseção)

• A citologia aspirativa por agulha (CAAF), fina não está recomendada

para o diagnóstico inicial.
• A maior utilidade da CAAF é para o diagnóstico das suspeitas de
recidiva.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• As biopsias, incisional ou excisional raramente são necessárias.

• Massas pequenas e superficiais podem ser removidas de forma completa -
biopsia excisional.
• A incisão, nas biópsias incisional ou excisional, deve ser orientada no
sentido longitudinal do membro (nas lesões das extremidades), para
facilitar a excisão larga subsequente.
• A incisão deve ser centrada sobre a massa no seu ponto mais superficial.
Não devem ser levantados retalhos tecidulares. A hemostase deve ser
cuidada para evitar hematomas e disseminação de células tumorais nos
tecidos adjacentes.
• Todas as peças de biópsia excisional devem ser enviadas a fresco e
orientadas em termos anatómicos para anatomia patológica.
• O local de bi´psia deve ser incluido na ressecção definitiva.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

CLASSIFICAÇÃO:
- TIPO HISTOLÓGICO
- GRAU HISTOLÓGICO

more than 50 recognized histologic subtypes

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
A classificação é baseada em dados clínicos, histologicos,
imunohistoquímicos, estudo génetico e ultraestrutural.

Tumores divididos em:

Adipóciticos
Fibroblásticos/miofibroblásticos
Fibrohistiocíticos
Tumores do musculo liso …

Tumores de diferenciação incerta

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
more than 50 recognized histologic subtypes
ADIPOCYTIC SARCOMAS: Atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma , Dedifferentiated liposarcoma, Myxoid liposarcoma,
Pleomorphic liposarcoma.
FIBROBLASTIC AND MYOFIBROBLASTIC SARCOMAS: Malignant solitary fibrous tumor, Inflammatory myofibroblastic tumor, Myxoinflammatory
fibroblastic sarcoma Infantile fibrosarcomas , Adult fibrosarcomas, Myxofibrosarcoma (myxoid undifferentiated pleomorphic sarcoma), Low-grade
fibromyxoid sarcoma (Evans tumor), Sclerosing epithelioid fibrosarcoma
SO-CALLED FIBROHISTIOCYTIC SARCOMAS: Undifferentiated pleomorphic sarcoma (UPS)
SMOOTH MUSCLE SARCOMAS: Leiomyosarcoma
SKELETAL MUSCLE SARCOMAS: Embryonal rhabdomyosarcoma, Alveolar rhabdomyosarcoma, Pleomorphic rhabdomyosarcoma.
VASCULAR SARCOMAS: Epithelioid hemangioendothelioma, Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, Solitary fibrous tumor (formerly hemangiopericytoma)
OSSEOUS SARCOMAS: Extraskeletal osteosarcoma
SARCOMAS OF UNCERTAIN DIFFERENTIATION: Synovial sarcoma, Epithelioid sarcoma, Alveolar soft part sarcoma, Clear cell sarcoma of soft
tissue. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma, Desmoplastic small round cell tumor, Extrarenal rhabdoid tumor, Extraskeletal Ewing sarcoma, Intimal
sarcoma
NOTOCHORD-DERIVED TUMOR BEHAVING LIKE SARCOMAS: Chordoma
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Sarcomas:
- Bem diferenciados
- Moderadamente diferenciados
- Mal diferenciados

O grau histológico é o factor de prognóstico mais importante na avaliação do

risco para metástases à distância e da mortalidade devida ao tumor.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

O sistema de classificação do grau histólogico FNCLCC (Fédération

Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer) usa os seguintes
parametros:
- Grau de diferenciação tumoral
- Indice mitotico
- Percentagem de necrose tumoral
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• HISTOLOGIC TYPE GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3
• Well-differentiated liposarcoma +
• Myxoid liposarcoma +
• Round cell liposarcoma + +
• Pleomorphic liposarcoma +
• Fibrosarcoma + +
• MFH, pleomorphic type + +
• DFSP +
• Leiomyosarcoma + + +
• Malignant solitary fibrous tumor + + +
• Rhabdomyosarcoma (all types) +
• Chondrosarcoma + + +
• Myxoid chondrosarcoma + +
• Mesenchymal chondrosarcoma +
• Osteosarcoma +
• Extraskeletal Ewing sarcoma +
• Synovial sarcoma +
• Epithelioid sarcoma + +
• Clear cell sarcoma + +
• Superficial MPNST +
• Angiosarcoma + +
• Alveolar soft part sarcoma +
• Kaposi sarcoma + +
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

É importante classificar os STM de forma precisa

Há diferenças no comportamento clínico e na susceptibilidade às

diferentes terapêuticas.
ESTADIAMENTO
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

ESTADIAMENTO:
- Rx pulmonar
- Tac TAP
- Tac cerebral (sarcoma alveolar)
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metástases pulmonares
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• A PET não está indicada no estadiamento dos STM

• Estudos recentes sugerem que a PET por avaliar a actividade metabólica

dos tumores pode permitir uma avaliação do grau histológico de forma não
invasiva.

• A PET pode ser útil na avaliação das recorrências locais dos STM e na
avaliação da resposta à terapêutica.

• A PET pode ser útil na distinção entre neurofibroma e TMBNP.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
PRIMARY TUMOR GRADE
G1: Low grade
G2: Intermediate grade
G3: High grade
GX: Grade unknown

PRIMARY TUMOR SIZE AND LOCATION
T1: Tumor ≤5 cm
T2: Tumor >5 cm
a: Superficial to investing fascia (irrelevant in version 7)
b: Deep to investing fascia (irrelevant in version 7)

LYMPH NODES
N0: No involved nodes
N1: Regional nodal involvement

METASTASES
M0: No metastatic disease
M1: Metastatic disease present
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Stage Grade Tumor Nodes Metastasis

IA G1, GX T1a, T1b N0 M0
IB G1, GX T2a, T2b N0 M0
IIA G2, G3 T1a, T1b N0 M0
IIB G2 T2a, T2b N0 M0
III G3 T2a, T2b N0 M0 , Any Any N1 M0
IV Any G Any T Any N M1
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

O actual sistema de estadiamento não leva em conta:

- a localização anatómica do STM
- idade do doente
- histologia.

De forma geral os sarcomas do retroperitoneu têm pior prognóstico

que os sarcomas das extremidades.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Outros fatores que influenciam prognóstico (metástases e

mortalidade):
- Invasão microscópica das margens, R1. (cirurgião factor de prognóstico)
- Ki-67 > 20% (índice de proliferação celular)
TRATAMENTO

CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
A ressecção cirúrgica é o tratamento base dos STM localizados.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• A dissecção pela pseudocápsula do tumor (enucleação) está associada
com taxas de recorrência local entre 33% e 63%.

• A excisão larga (com margem de tecido normal) está associada a taxas

de recidiva local de entre 10% a 31%.

• Na vizinhança de vasos ou nervos importantes (cujo sacrifício

compromete a função do membro) e na ausência de envolvimento
neoplásico franco a dissecção é feita por tecido perivascular
(adventícia) e perinervoso (perineuro).
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• A ressecção envolve a ressecção do tumor primário com uma margem

de tecido são à volta da lesão.

• Idealmente a margem deve ser de > 1 cm.

• A espessura da margem pode ser diferente conforme se usa ou não

radioterapia adjuvante.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• A sobrevida de doentes tratados com cirurgia e radioterapia,

conservando o membro, é comparável à sobrevida dos doentes
tratados com amputação.

• A amputação nos STM das extremidades está indicada quando há

envolvimento vascular, ósseo ou de nervos com compromisso
importante da função do membro.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
A perfusão isolada do membro
com quimioterapia, tem permitido
salvar alguns membros antes
considerados para amputação
por doença irressecável.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Desde os anos 80, houve declínio da taxa de amputações como

tratamento primário nos STM das extremidades

Com a aplicação de várias modalidades terapêuticas a taxa de

amputação é agora < de 10%.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Margem de 2-cm não é necessária se vai ser usada radioterapia.
neste caso margens mais curtas ( 1 to 2 mm) são admissiveis.

Porém margens de ressecção invadidas (i.e., positivas), são um achado

adverso e nefasto mesmo quando se usa RT.

A radioterapia não deve ser considerada uma terapêutica adequada

após ressecção cirúrgica incompleta.
(a RT não salva uma cirurgia insuficiente).
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

A prevalência de metástases ganglionares é baixa, menos de 3%.

Doentes com angiosarcoma, rabdomiossarcoma embrionário e

histologias epitelióides têm risco aumentado de envolvimento
ganglionar devendo ser avaliados para excluir metástases ganglionares.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

A excisão não planeada de um sarcoma é frequente.

(exérese de lesão que se pensava ser benigna)
“whoops procedure”

Deve ser tentada re-excisão se for possivel.

Estes doentes devem ser propostos sempre para RT adjuvante.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Não é necessária Radioterapia nos casos de sarcomas primários:

- pequenos, < 5 cm
- ressecados de forma completa
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• A RT pode ser aplicada antes da cirurgia (neoadjuvante) após a

cirurgia (adjuvante) ou intesticial ( braquiterapia).

• A cirurgia combinada com radioterapia é superior á cirurgia isolada no

controlo local dos sarcomas.

• Contudo a radioterapia adjuvante não aumentou a sobrevida.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
• A forma como o controle local afeta a sobrevida global dos doentes
com STM não é claro e é muito controverso.

• “In the randomized trials of postoperative radiotherapy, the

improvement in local control that was noted in patients who were
treated with surgery plus radiotherapy did not translate into any
detectable survival advantage”.
• “None of the currently available data from prospective RCTs support
the hypothesis that better local control enhances survival in patients
with sarcoma”
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Na discussão RT pré-op ou RT pós-op:

- “it appears reasonable to treat patients with postoperative EBRT, as
local control rates are comparable to preoperative techniques, but
major wound complication rates are significantly lower”
- “fibrosis and edema were significantly higher in the postoperative arm
compared with preoperative radiotherapy”
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Quimioterapia neoadjuvante:
- “ Preoperative chemotherapy, particularly in combination with
preoperative radiotherapy, can induce substantial rates of pathological
necrosis, may increase operability in large high-grade tumors, and leads
to impressive rates of local control.”
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Quimioterapia nos STM (resumo)

Primaria: Sarcomas pediatricos, osteosarcoma, sarcoma de Ewing.

Adjuvante ou neoadjuvante: Sarcomas localmente avançados

(high-grade , >5 cm, tumor profundo).

Paliativa: sarcoma metastático.

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
QT nos sarcomas:
-Ifosfamida
-Doxorrubicina (Adriamycin®)

Outros:
Dacarbazina, epirrubicina, temozolomida, docetaxel, gemcitabina,
vinorelbina, trabectedina e eribulina.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Terapêuticas dirigidas nos sarcomas

Para já só no GIST

“Gastrointestinal Stromal Tumors were treated with imatinib, which

targets the KIT kinase.”
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
SARCOMAS RETROPERITONEAIS
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Os sarcomas retroperitoneais (SRtp) sao raros.

São cerca de 15% dos sarcomas

Os tipos histológicos mais frequentes são os lipossarcomas bem

diferenciado e desdiferenciado e o leiomiosarcoma.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Sintomas e sinais de SRtp :

- 80% dos doentes apresentam massa abdominal
- 50% referem dor
- São frequentes sintomas gastrointestinais inespecíficos
- Perda de peso.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

A TAC e a RMN são os metodos de imagem usados nos SRtp

Permitem avaliar a consistência da massa (gordura, cística ou sólida,

necrose associada)

Localização anatómica precisa.

Confirmar a função do rim contralateral

Sarcomas dos tecidos moles (STM)
O diagnóstico diferencial de uma massa retroperitoneal inclui:
- Metastases de tumores de celulas germinativas
(Incluir no exame fisico a palpação testicular e eventualmente dosear gonadotrofina corionica e α-fetoproteina)

- Linfoma

Em geral é necessária biópsia dos sarcomas RTP

Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Tratamento:
- Cirurgia

“Surgical resection with negative margins remains the standard primary

treatment for patients with localized retroperitoneal sarcoma”.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Antes da cirurgia todos os doentes devem fazer preparação cólica e

avaliação da função renal.

• A lesão é considerada irressecável se houver envolvimento major da

veia cava ou da aorta, implantes peritoneais ou metástases à
distância.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Em cerca de 50% a 80% dos casos é necessário remover em bloco com o

tumor orgãos adjacentes retroperitoneais ou intra-abdominais para obter
margens livres.

• Os orgãos mais vezes sacrificados são: rim, colon, pancreas.

• Ressecções parciais não melhoram a sobrevida

• Ressecção parcial deliberada só para aliviar oclusão ou outras

manifestações de doença avançada.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Sobrevidas aos 5 anos de 54% a 64% após ressecção completa de

SRtp.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Margens adequadas são por vezes difíceis de obter na cirurgia dos

SRtp pela proximidade de orgãos críticos.

• Consequentemente a doença recorrente é um problema significativo

Sarcomas dos tecidos moles (STM)

Determinantes da sobrevida na ausência de metástases:

- Ressecção cirúrgica completa e grau histológico.
- Tumores maiores que 10 cm têm impacto negativo na sobrevida

“low-grade lesions, 5-year overall survival rate (70% vs. 25%) are
significantly better than for those patients with high-grade lesions”.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• A Radioterapia pós-operatória diminui as recorrências dos SRtp.

• Mas tem toxicidade gastrointestinal que limita a administração de

doses de radiação suficientes ao retroperitoneu.
Sarcomas dos tecidos moles (STM)

• Em alguns doentes com doença avançada e descontrolo sintomático

podem ser paliados com baixas doses de radioterapia

“There are no currently available data to support the use of routine

neoadjuvant or adjuvant chemotherapy for these patients.”
“Routine preoperative or postoperative EBRT is not recommended”
Sarcomas dos tecidos moles (STM)
RESUMO
Sarcomas:
- Tumores mesenquimatosos, RAROS
- Tratamento complexo e multidisciplinar
- Centros de referência.