Referat

Divisi Neonatologi
Administration of Phosphate in Neonatal Parenteral Nutrition Solutions
Penyaji : Khalilullah
Hari/Tanggal :
Pembimbing : dr. Darnifayanti, M.Ked(Ped)., Sp.A(K)

Pendahuluan
Hasil jangka panjang bayi sangat dipengaruhi oleh nutrisi. Meskipun perbaikan pada dalam
perawatan intensif neonatal menghasilkan peningkatan keberlangsungan hidup. Setengah dari bayi
dengan berat lahir rendah (BLR) masih dipulangkan dari rawatan NICU dengan pertumbuhan post-
natal yang buruk dan seperempat dengan kegagalan pertumbuhan yang parah. Pemberian nutrisi
dan pertumbuhan postnatal yang optimal memberikan manfaat yang luas seperti menurunkan masa
rawat dirumah sakit dan untuk manfaar jangka panjang termasuk peningkatann hasil
perkembangan saraf dan status sosial-ekonomi yang lebih baik.1
Bayi premature meningkatkan resiko defisit nutrisi kumulatif yang signifikan dan
malnutrisi karena pengabaian penyimpanan energi, penundaan pemberian nutrisi tambahan dan
kebutuhan nutrisi yang meningkat. Pemberian nutrisi parenteral yang optimal dan inisiasi
pemberian makanan yang cepat dan adekuat pada pertumbuhan postnatal merupakan landasan dari
manajemen NICU. 1
Total Parenteral Nutrition (TPN) dapat didefinikan sebagai pemberian nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan melalui rute parenteral. Konsep dari
pemberian parenteral nutrisi terkenal pada tahun 1660 ketika minyak dan wine diberikan secara
intravena . Pentingnya pemberian protein bertujuan untuk keseimbangan nitrogen, penambahan
berat badan dan kesehatan telah diterapakan sejak tahun 1852 oleh Bidder dan Schimdt.2 Total
Parenteral Nutrition (TPN) secara teknis menuntut, mahal dan memiliki beberapa efek samping.
Karenanya, TPN hanya diberikan jika pemberian secara enteral itu mustahil dilakukan. Durasi
penggunaan TPN harus sesingkat mungkin dan setidaknya pemberian parsial enteral dapat
3
diberikan secepat mungkin. TPN sebaiknya hanya diberikan 1. Adanya pertanggungan medis
penuh 2. Staff perawat yang berkompeten dalam perawatan jalur intravena 3. Fasilitan yang
memadai dalam penyiapan larutan yang tepay dibawah laminar flow hood 4. Penunjang
laboratorium yang sesuai dan 5. Peralatan yang sesuai termasuk infus pompa.4
Parenteral Nutrition (PN) merupakan kebutuhan penting bagi bayi premature dalam
keberlangsungan hidup dan bayi cukup bulan sakit yang tidak dapat menggunakan enteral feeding.
Pada kebanyakan neonates, PN diperlukan untuk waktu yang singkat. 2-3 dari seluruh bayi
dibawah 31 minggu usia gestasi memulai PN segera dan berhenti setelah usia 14 hari.1 Parenteral
Nutrition (PN) adalah jenis terapi nutrisi medis yang diberikan melalui intravena seperti asam
amino, glukosa, lemak, elektrolit, vitamin dan trace elements. Hal ini dikategorikan sebagai total
(atau ekslusif) nutrisi parenteral, dimana nutrisi parenteral ini dapat memenuhi seluruh kebutuhan
pasien dan sebagian dapat dijadikan suplemen tambahan, dimana nutrisi juga dapat diberikan
secara oral dan enteral.5
Fosfat tergabung dalam sel dan berperan dalam berbagai proses biokimia, Fosfat
merupakan komponen dari DNA dan RNA, fosfolipid, gabungan dari energi seperti ATP dan
kreatin fosfat, dan banyak ko-enzim.6 Garam fosfat merupakan non-organik (natrium fosfat) dan
organik (natrium glicerofosfat, NaGP). Garam fosfat disediakan dalam larutan pekat. NaGP
mengandung 1 mmol/mL dari fosfat sedangkan garam non-organik mengandung 2 mmol/mL dari
fosfat. NaGP terikat secara kovalen pada tulang punggung glicerol yang menghalangi
pembentukan endapan bersama ion kalsium divalent. Manufaktur melaporkan komposisi senyawa
dalam konsentrasi larutan dapat mencapai 120mmol/L NaGP (garam organik) dan 96 mEq/L dari
kalsium klorida. 7
Isi
1. Definisi Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral ialah cara pemberian nutrisi melalui pembuluh darah vena baik perifer
ataupun sentral. Pertama kali terapi Total Pareteral Nutrition (TPN) dilakukan oleh Rhoads dan
Dudrick pada pertengahan tahun 1960an. Nutrisi parenteral digunakan bagi pasien pasien yang
menghadapi malnutrisi namun tidak mampu dan/atau tidak boleh mendapatkan kebutuhan nutrisi
lewat saluran cerna seperti bayi baru lahir, anak dengan penyakit kronis dan lain lain. Nutrisi
parenteral berbeda dengan pemberian infus hanya terdiri dari cairan, elektrolit, dan karbohidrat
yang berfungsi untuk hidrasi, menjaga keseimbangan elektrolit serta memberikan sedikit nutrisi.
Nutrisi parenteral disebut juga Total Pareteral Nutrition (TPN) jika kebutuhan nutrisi
pasien secara penuh diberikan melalui pembuluh darah, atau nutrisi parenteral parsial bila hanya
sebagian dari seluruh kebutuhan nutrisi pasien diberikan melalui pembulih darah. Nutrisi
parenteral dapat disebut juga sebagai terapi nutrisi primer atau terapi nutrisi supplemental atau
suportif.
Total Pareteral Nutrition (TPN) adalah metode pemberian nutrisi menggunakan rute
intravena. Nutrient ini termasuk kestrosa, asam amino, elektrolit, vitamin, mineral, dan emulsi
lemak. Tujuan TPN adalah untuk mencapai status nutrisi yang baik, berat badan bertambah, dan
membantu proses penyembuhan. TPN merupakan formula asam amino-dektrosa. Dua sampai tiga
liter larutan diberikan > 24 jam dengan menggunakan filter halus terhadap bakteri. Emulsi lemak
(intralipid) dimasukan secara bersamaan dengan TPN.
2. Penggunaan Total Pareteral Nutrition pada Neonatus
Kebutuhan nutrisi bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) jarang terpenuhi dan mereka
kehilangan berat badan secara signifikan pada 2 minggu pertama kelahiran. Pemberian nutrisi
secara parenteral dapat meminimalkan kehilangan berat badan dan membantu pertumbuhan.
Larutan nutrisi parenteral sudah sangat berkembang daripada awal pemberiannya pada awal tahun
1980an dan komplikasi dari pemberiannya sudah sangat berkurang.
Secara general, 5 atau lebih hari tanpa pemberian nutrisi yang cukup untuk bayi dengan
cukup bulan dan 3 hari atau lebih tanpa pemberian nutrisi pada bayi berat lahir rendah
meningkatkan resiko nutrisi dan menjadikan indikasi TPN profilaksis pada bayi. Indikasi
pemberian TPN ketika bayi tidak dapat diberikan makanan secara enteral atau bila ada kebutuhan
untuk menambah asupan selain pemberian secara enteral. Indikasi pemberian TPN sebagai berikut:
1. Usia gestasi <30 minggu dan/atau berat lahir <1000g
2. Usia gestasi >30 minggu, tetapi tidak dapat mencapai nutrisi penuh karena sindrom
gangguan pernapasan, dysplasia bronkopulmuner.
3. Retardasi pertumbuhan intrauterine yang parah.
4. Enterocolitis nekrosis
5. Permasalahan saluran percernaan seperti short bowel syndrome, diare yang tidak dapat
diatasi.
6. Pasca operasi malformasi saluran cerna seperti tracheo-esophageal fistula, obstruksi
saluran cerna, malrotasi dengan volvulus omphalocele, gastroschisis.
Komponen dari larutan TPN
1. Protein sebagai asam amino kristal.
2. Lemak sebagai lipids.
3. Karbohidrat sebagai glukosa
4. Elektolit seperti natrium, kalium, klorida, kalsium, dan magnesium.
5. Logam/trace elements: tembaga, Zinc, mangan, kromium dan selenium.
 6. Vitamin A, C, D, E, K, thiamine, riboflavin, niacin, asam pantothenic, pyridoxime,
biotin, choline, dan asam folat. 8
Cairan adalah hal yang paling esensial pada nutrisi parenteral. Volume seharusnya
ditingkatkan pada 7 hari pertama tergantung pada elektrolit, hidrasi dan status klinis dengan
tujuan pemberian 150ml/kgBB/hari sampai akhir minggu akhir. 8
3. Fosfat
Fosfor merupakan senyawa golongan 5A dengan massa atom 31, terdiri hanya 0.6% dari
komposisi berat pada hewan dan tanaman. Terdapat 3 isotop pada fosfor yang dapat mengikat
pada metabolism dan kinetic. 31P merupakan atom fosfor yang stabil, sedangkan 33P dengan waktu
25 hari dan 32P dengan paruh waktu 14 hari keduanya bersifar radioaktif. Ester fosfat dan
fosfoanhidrida adalah ikatan kimia yang umum dan fosfor adalah elemen kunci dalam molekul
organik yang terlibat dalam berbagai fungsi seluler penting. Fungsi fosfor ialah sebagai transfer
energi biokimia melalui Adenosi Trifosfat (ATP), perawatan informasi genetic dengan nukleotida
DNA dan RNA, sinyal intraseluler melalui cyclic adenosine monophosphate (cAMP), dan
komponen penyusun membran melalui glycerophospholipids.9
Fosfat adalah elektrolit penting dalam tubuh manusia karena merupakan 1% dari total berat
badan. Pada orang dewasa, nilai normal serum fosfat berada antara rentang 2.5-4.5 mg/dL. Normal
serum fosfat cenderung menurun seiring dengan bertambahnya usia nilai tertinggi fosfar yaitu 4.5-
8.3mg/dL pada saat bayi, dikarenakan pada bayi dan anak-anak membutuhkan 50% lebih banyak
fosfat untuk pertumbuhan dan perkembangnya.
Fosfat sudah tersedia dalam makanan kita karena ada di hampir semua makanan alami.
Sumber makanan penting fosfat adalah susu, biji-bijian sereal, ikan, unggas, telur, daging, dan
kacang tanah. Dari total fosfat dalam tubuh, 85% terdapat di tulang dan gigi, 1% di cairan
ekstraseluler dan 14% sisanya didistribusikan di jaringan lain yang merupakan penyusun penting
membran sel, asam nukleat, ester fosfat energi tinggi. (ATP) dan protein pensinyalan intraseluler.
Dalam tulang, sebagian besar fosfat dalam kombinasi dengan kalsium dalam bentuk kristal
hidroksiapatit, dan sisanya dalam bentuk kalsium fosfat amorf. Ada dua bentuk fosfat yang ada
dalam serum, dihidrogen fosfat (H2PO4) dan mono hidrogen fosfat (HPO4); keseimbangan antara
kedua bentuk ini tergantung pada status asam-basa tubuh.10,11

Kekurangan fosfat adalah penyebab rakhitis yang tidak bergizi. Ini terjadi karena
pemborosan fosfat ginjal, yang penyebabnya bisa salah satu dari berikut ini:

1. Gangguan tubulus ginjal yaitu, sindrom Fanconi atau penyakit penyok12

2. Rakhitis hipofosfatemia terkait-X: ini dihasilkan dari mutasi pada homolog endopeptidase
yang mengatur fosfat (gen PHEX) yang mengarah pada produksi FGF23 yang tidak
diatur.13

3. Rakhitis hipofosfatemia dominan autosomal.

4. Rakhitis hipofosfatemia resesif autosomal dengan hiperkalsiuria: Gambaran klinis : Pada

anak-anak, penyakit ini muncul dengan penutupan ubun-ubun yang tertunda, craniotabes
(tulang tengkorak lunak), rosario rachitic (pembesaran costochondral junction), leg
membungkuk, keterlambatan pertumbuhan, dan kerusakan gigi. Pada orang dewasa, itu
muncul sebagai osteomalacia. Diagnosis : Gambaran klinis dan pencitraan radiografi yang
menunjukkan rakhitis dengan adanya kadar kalsium dan PTH serum yang normal dan
penurunan kadar fosfat serum menunjukkan rakhitis fosfopenik. Berbagai penyebab
rakhitis fosfopenik dapat dibedakan dengan memeriksa kadar kalsium, glukosa,
bikarbonat, dan asam amino urin14. Rakhitis hipofosfatemia terkait X didiagnosis dengan
mengukur reabsorpsi fosfat tubulus ginjal (TRP), rumus untuk perhitungannya adalah
sebagai berikut

Phosphate clearance (CPi) / creatinine clearance ) x 100

 Rumus untuk perhitungan CPI adalah sebagai berikut:

fosfat urin ( mg/dL) x Volume (mL/ mnt ) / Fosfat plasma ( mg/dL)

TRP normal lebih besar dari 90%. TRP 60% adalah diagnostik untuk rakhitis
hipofosfatemia terkait-X.15

Kadar fosfat serum tergantung pada asupan makanan, mobilisasi fosfat dari tulang, dan
ekskresi fosfat melalui ginjal. Tingkat fosfat diatur secara ketat karena hiperfosfatemia, seperti
yang terlihat pada penyakit ginjal kronis, dikaitkan dengan morbiditas kardiovaskular yang
signifikan, sementara hipofosfatemia dapat menyebabkan rakhitis dan osteomalasia. Ada tiga
hormon pengatur yang bertanggung jawab untuk homeostasis fosfat.

• Vitamin D dalam bentuk aktifnya calcitriol, juga dikenal sebagai 1,25-

dihydroxycholecalieferol

• Hormon paratiroid

• FGF-23 dalam hubungannya dengan klotho . protein terikat membrannya

Di saluran pencernaan, sebagian besar fosfat makanan diserap di jejunum. Pada tingkat
subselular, penyerapan ini terjadi melalui dua jalur:

1-Paraseluler, jalur independen Na+

2-Transseluler, jalur bergantung Na+ melalui kotransporter natrium fosfat (NaPi-IIb)

Di usus, 1-25 dihidroksi vitamin D meningkatkan penyerapan fosfat meningkatkan

ekspresi cotransporter natrium fosfat ( NaPi-IIb). Sebaliknya, FGF-23, yang dilepaskan dari
osteoblas dan osteosit tulang sebagai respons terhadap peningkatan kadar fosfat serum,
menyebabkan penurunan penyerapan fosfat usus dengan menghambat sintesis bentuk aktif vitamin
D.

Di ginjal, hampir semua fosfat plasma disaring. Tempat utama reabsorpsi fosfat di ginjal
adalah tubulus kontortus proksimal. Pada tingkat subselular, reabsorpsi ini terjadi melalui 3 protein
transpor yang berbeda. Sebagian besar reabsorpsi terjadi melalui kotransporter Sodium fosfat
NaPi-IIa, dan NaPi-IIc sementara sebagian terjadi melalui transporter PiT-2.

Di ginjal, PTH yang dilepaskan dari kelenjar paratiroid sebagai respons terhadap kadar
fosfat serum yang tinggi, memberikan efek fosfat dengan menyebabkan internalisasi kotransporter
NaPi-IIa dan NaPi-IIC. FGF-23 menghambat reabsorpsi tubulus proksimal fosfat dengan
menghambat ekspresi NaPi-IIa pada tingkat translasi.

Perhatikan bahwa PTH memiliki efek ganda dalam homeostasis fosfat karena juga
meningkatkan penyerapan fosfat GI secara tidak langsung dengan meningkatkan aktivasi vitamin
D, tetapi sebaliknya, FGF-23 menurunkan kadar fosfat serum dengan menghambat penyerapan GI
dan meningkatkan ekskresi ginjalnya.16–19

Fosfat bertanggung jawab untuk beberapa fungsi dalam tubuh manusia. Perannya di
berbagai bagian tubuh adalah sebagai berikut:

Mineralisasi tulang : fosfat bertanggung jawab untuk mineralisasi matriks tulang. Proses
ini dimulai di vesikel matriks, yang merupakan struktur ekstraseluler yang berasal dari membran
sel osteoblas dan kondrosit. Vesikel matriks memperoleh fosfat melalui dua jalur:

1. Jaringan nonspesifik Alkaline phosphatase hadir dalam matriks vesikel menghidrolisis

ester fosfat menjadi fosfat anorganik.

2. Vesikel matriks mengambil fosfat ekstraseluler melalui kotransporter Na/Pi Tipe II.

Vesikel matriks membentuk kristal hidroksiapatit dari kalsium dan fosfat; kristal ini
memineralisasi matriks ekstraseluler tulang.
 Osifikasi Endokhondral : Fosfat bertanggung jawab untuk osifikasi endokondral tulang
karena peningkatan kadar fosfat intraseluler menginduksi apoptosis kondrosit yang
berdiferensiasi akhir.

Gigi : Fosfat penting untuk mineralisasi semua komponen struktural gigi yaitu,
merupakan komponen integral dari email, dentin, sementum, dan tulang alveolar.20,21

Fungsi seluler : Di dalam sel, fosfat merupakan komponen penting dari lipid bilayer
membran sel, DNA, RNA, dan protein. Hal ini bertanggung jawab untuk beberapa reaksi
enzimatik dalam sel, misalnya, glikolisis dan amoniagenesis. Ini memodifikasi tindakan molekul
yang berbeda dengan menempel atau terlepas dari mereka sebagai respons terhadap kinase dan
fosfat. Ini juga melakukan fosforilasi oksidatif, yang merupakan reaksi yang mengubah adenosin
difosfat menjadi adenosin trifosfat, mata uang energi sel.

Fosfat memiliki peran dalam kapasitas pembawa oksigen hemoglobin dengan mengatur
sintesis 2,3-bifosfogliserat.

Penyangga urin : Fosfat anorganik ( HPO42-) adalah penyangga urin yang penting,
karena dapat mengikat secara reversibel mengikat ion hidrogen bebas, dan PKA-nya, yaitu 6,8,
juga sangat dekat dengan pH plasma. Juga, konsentrasi fosfat meningkat saat cairan diresorbsi di
dalam tubulus, sehingga membuatnya menjadi buffer yang sangat baik. 22

4. Pemberian Fosfat Pada Bayi

Sebagian besar penyerapan kalsium dan fosfat janin dan mineralisasi tulang berikutnya
terjadi selama trimester ketiga kehamilan dan dengan demikian tidak diterima untuk bayi
prematur.23 Hubungan antara berat badan lahir rendah, hiperkalsemia dan hipofosfatemia pertama
kali diidentifikasi pada awal 1980-an 24, dan Lyon dkk25 kemudian menyarankan bahwa
demineralisasi aktif tulang terjadi pada bayi prematur untuk mempertahankan kadar fosfat plasma
yang diperlukan untuk fungsi seluler lainnya dan pertumbuhan jaringan. Komplikasi penurunan
kepadatan mineral tulang pada bayi prematur termasuk patah tulang, pertumbuhan berkurang dan
pada kasus rakhitis yang parah 26. Hiperkalsiuria sebagai konsekuensi dari hipofosfatemia dapat
menyebabkan nefrokalsinosis 27 dengan insiden kalsifikasi ginjal yang dilaporkan 16-27% pada
bayi di bawah usia kehamilan 32 minggu 28,29. Nefrokalsinosis meningkatkan risiko hipertensi dan
dapat mengganggu fungsi tubulus glomerulus dan distal pada anak-anak.30 Hiperkalsemia
merespon dengan baik suplementasi dini dengan fosfat31, dan mencapai asupan mineral yang
memadai mengurangi risiko penyakit tulang metabolik pada bayi prematur.31
Hiperfosfatemia jarang muncul secara klinis, umumnya asimtomatik dan lebih sering
merupakan akibat dari gangguan fungsi ginjal, hipoparatiroidisme, pseudohipoparatiroidisme atau
defisiensi vitamin D daripada asupan fosfat yang berlebihan.32–34 Secara historis, hipokalsemia
karena asupan fosfat yang berlebihan dari formulasi susu yang tidak tepat telah menyebabkan
kejang pada awal masa bayi, tetapi hal ini jarang, jika pernah, terlihat pada susu 35bayi modern 36.
Rekomendasi untuk asupan mineral neonatus didasarkan pada tingkat pertambahan dalam
rahim, tetapi angka mengenai tingkat pertambahan mineral dan persyaratan suplementasi neonatus
prematur bervariasi antar berbagai penelitian.37 Tinjauan Organisasi Kesehatan Dunia pada tahun
2006 merekomendasikan total asupan fosfat harian untuk bayi prematur sebesar 95-143 mg/kg/hari
selama 7 hari pertama, 238–361 mg/kg/hari hingga cukup bulan dan 323 mg/hari (menyusui) atau
836 mg/hari (diberi susu formula) dari aterm sampai 1 tahun.38 Perlu dicatat, bagaimanapun,
bahwa pedoman WHO ditulis untuk bayi prematur dengan berat lebih dari 1.000 g saat lahir dan
memerlukan interpretasi lebih lanjut ketika mengelola bayi dengan berat badan lahir sangat rendah
(BBLR). Rigo merekomendasikan asupan fosfat target untuk bayi prematur 184-230 mg/kg/hari;
ini telah didukung oleh komite European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) 39, yang mengusulkan 184-276 mg/kg/hari fosfat dengan rasio molar
kalsium terhadap fosfat antara 1,5 dan 2.
Pada Princess Royal Maternity, unit neonatal tersier yang melayani timur laut kota
Glasgow, praktiknya adalah memberikan semua bayi prematur yang lahir sebelum usia kehamilan
32 minggu dengan suplemen fosfat oral 0,5 mmol per kilogram dua kali sehari sejak pemberian
makanan enteral sampai keluar, dengan dosis fosfat yang disesuaikan untuk mempertahankan
konsentrasi fosfat plasma antara 1,8 dan 2,6 mmol/L40,41. Suplemen diberikan sebagai larutan oral
yang mengandung 1 mmol/mL kalium asam fosfat (Specials Products Ltd., Surrey, UK). ASI perah
ibu sendiri yang diperkaya dengan fortifier komersial (Breast Milk Fortifier, Cow & Gate,
Wiltshire, UK) adalah makanan yang disukai; jika tidak, bayi diberi susu formula khusus (misalnya
Nutriprem 1, Cow & Gate, Wiltshire, UK)
Bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 32 minggu dan dirawat di unit neonatus tersier,
57% tidak mencapai asupan fosfat yang direkomendasikan selama minggu pertama kehidupan,
dan asupan tetap rendah pada 23% selama minggu ke-2. , ketika sebagian besar bayi telah diberi
makan susu (baik formula prematur atau ASI perah ibu yang diperkaya), fosfat yang cukup untuk
memenuhi pedoman yang diakui secara internasional untuk bayi prematur umumnya tercapai (Fig.
1). Asupan fosfat yang lebih rendah dari yang direkomendasikan tercermin dalam konsentrasi
mineral plasma yang lebih rendah: 59% pengukuran fosfat plasma pada 27 bayi yang tidak
menerima fosfat oral tambahan selama minggu pertama kehidupan berada di bawah konsentrasi
target minimum 1,8 mM/L . Meskipun asupan fosfat kemudian meningkat, ada kemungkinan
bahwa asupan rendah pada minggu pertama kritis kehidupan ekstrauterin berkemungkin memiliki
implikasi untuk jangka panjang.

Gambar 1: Box plots of average total daily phosphate intake with (a) and without (b) oral Kh2PO4
supplement (average weekly weights used and data normalized to 168 h weeks). Dashed lines indicate ESPGHAN
recommended daily phosphate intake (i.e. 184-276 mg/kg/day).

Selama 8 minggu pertama kehidupan, 45% dari semua pengukuran fosfat plasma yang
diambil dari bayi yang tidak menerima KH2PO4 oral tambahan berada di bawah 1,8 mM/L,
dibandingkan dengan hanya 18% pengukuran yang diambil dari bayi yang menerima suplemen
oral. Oleh karena itu, setidaknya untuk penelitian kohort kecil pada bayi dengan usia kehamilan
kurang dari 32 minggu, suplementasi fosfat tambahan tampaknya berguna dalam membantu
mencapai konsentrasi fosfat plasma target selama mereka tinggal di unit neonatal.
Meskipun secara keseluruhan, kira-kira setengah dari asupan harian fosfat melebihi
rekomendasi ESPGHAN atas 276 mg/kg/hari, hanya 8% dari kadar fosfat plasma yang tercatat
pada hari-hari 'berlebihan' ini berada di atas target atas 2,6 mM/L. Perhatian klinis yang lebih,
sepertiga dari semua asupan harian berada di bawah tingkat minimum yang direkomendasikan
yaitu 184 mg/kg/hari, dan ketika kami mempertimbangkan bayi yang tidak menerima suplemen
oral tambahan, hampir setengah dari kadar fosfat plasma yang sesuai berada di bawah tingkat
target minimum 1,8 mM/L. Bayi yang memiliki asupan fosfat yang tidak mencukupi setidaknya
dua kali lebih mungkin memiliki kadar fosfat plasma suboptimal, jika mereka tidak menerima
suplemen oral (Table 1).42

Tabel 1: High or low plasma phosphate associated with high or low daily phosphate intake

5. Fosfat Pada Total Parenteral Nutrition

Dengan kemajuan dalam perawatan neonatal, tingkat kelangsungan hidup bayi prematur
dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLR) meningkat secara signifikan dalam beberapa
dekade terakhir.43 Oleh karena itu, dukungan nutrisi yang agresif adalah salah satu faktor kunci
yang meningkatkan tingkat kelangsungan hidup bayi prematur BBLR .44–46 Bayi prematur
membutuhkan asupan nutrisi yang lebih tinggi daripada bayi cukup bulan untuk memenuhi laju
pertumbuhan intrauterin yang cepat. Selain itu, suplemen kalsium dan fosfat yang memadai sangat
penting karena laju pertumbuhan tulang bayi yang cepat. Jika bayi VBBLR memiliki kalsium dan
fosfat yang tidak memadai untuk mempertahankan akresi tulang yang sesuai, penyakit tulang
metabolik prematuritas dapat berkembang, yang menyebabkan osteomalasia, fraktur, dan
gangguan pertumbuhan linier.47 Namun, dengan saluran pencernaan yang belum matang, nutrisi
enteral bayi umumnya terbatas. Oleh karena itu, nutrisi parenteral dini (PN) biasanya diperlukan
pada bayi BBLR untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya.
Pengendapan kalsium fosfat adalah masalah utama yang diamati ketika PN dilakukan pada
bayi prematur, dan beberapa persamaan dan grafik telah dikembangkan untuk memandu praktisi
dalam mencegah pengendapan kalsium fosfat.48–50 Akibatnya, asupan kalsium dan fosfat jarang
cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi untuk mineralisasi tulang. Untuk bayi prematur yang
sedang tumbuh, pedoman European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) yang diperbarui telah merekomendasikan pemberian PN kalsium 1,6-3,5
mmol/kg/hari (64-140 mg/kg/hari) dan fosfat 1,6-3,5 mmol /kg/hari (50-108 mg/kg/hari), dengan
rasio kalsium:fosfat molar sekitar 1,3 (rasio massa sekitar 1,7).51 Misalnya, di institusi kami, rata-
rata suplementasi kalsium dan fosfat adalah 19,8±11,3 mg/kg /hari dan 20,1±10,9 mg/kg/hari,
masing-masing, untuk bayi BBLR (data internal). Akibatnya, bayi prematur yang tidak dapat
mentoleransi makanan enteral dengan baik biasanya berisiko terkena penyakit tulang metabolik
setelah PN jangka panjang. Sebuah tinjauan sistematis telah menunjukkan bahwa PN
mempengaruhi bayi untuk penyakit tulang metabolik dan menyarankan pemberian larutan PN
dengan suplementasi kalsium dan fosfor dosis tinggi.52 Meningkatkan konsentrasi kalsium dan
fosfat tanpa meningkatkan risiko presipitasi merupakan masalah penting yang meningkatkan
kesehatan tulang pada bayi prematur.
Pemberian PN neonatus sangat rumit karena sejumlah besar nutrisi diperlukan untuk
disuplai dalam volume larutan yang terbatas. Hal ini sangat menantang untuk memasok kalsium
dan fosfat yang memadai dalam larutan yang sangat pekat seperti itu karena sering kali berada di
dekat titik jenuh kalsium fosfat. Beberapa faktor, seperti konsentrasi glukosa yang lebih tinggi,
suhu yang lebih rendah, dan pH yang lebih rendah, dapat meningkatkan kelarutan kalsium dan
fosfat.53 Hiperglikemia adalah salah satu komplikasi umum pada bayi prematur yang diobati
dengan PN, sehingga membatasi konsentrasi glukosa dalam larutan. Suhu larutan PN selama infus
tergantung pada lingkungan, yang biasanya tidak rendah karena kemungkinan hipotermia pada
bayi prematur. Nilai pH larutan PN ditentukan oleh aditif, dan salah satu komponen penting adalah
asam amino. Konsentrasi asam amino yang lebih tinggi menyebabkan larutan yang lebih asam,
yang memungkinkan kompatibilitas kalsium fosfat yang lebih tinggi. Konsentrasi kalsium dan
fosfat maksimum yang diperbolehkan dalam larutan PN biasanya tergantung pada produsen
produk asam amino yang berbeda. Meskipun asupan protein agresif sangat dianjurkan dalam
perawatan gizi bayi prematur saat ini, dosis suplemen kalsium dan fosfat yang tepat masih belum
tercapai bahkan dalam larutan PN dengan konsentrasi asam amino yang relatif tinggi.
Beberapa penelitian menguraikan peningkatan kelarutan PN ketika fosfat organik
digunakan sebagai pengganti fosfat anorganik, yang memungkinkan praktisi menyediakan kalsium
dan fosfor yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi prematur.54–57 Sebagian besar penelitian
ini menggunakan NaGP sebagai sumber fosfat organik, tetapi komposisi larutan PN dan waktu
untuk menguji kompatibilitas berbeda antar penelitian (Tabel 2). Meskipun NaGP telah disetujui
untuk digunakan di Eropa, tidak ada persetujuan Food and Drug Administration untuk NaGP di
Taiwan, dan NaGP hanya diimpor sementara selama kekurangan fosfat anorganik nasional.
Sebagian besar apoteker dan neonatologis di Taiwan ragu-ragu menggunakan NaGP untuk
meningkatkan kadar kalsium dan fosfat karena pedoman penggunaan fosfat organik belum
ditetapkan. Studi kompatibilitas yang dipublikasikan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2
dilakukan dalam larutan PN standar yang pasti dari institusi mereka, yang berbeda dari larutan PN
yang diproduksi di Taiwan. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menilai risiko
presipitasi ketika NaGP digunakan sebagai pengganti kalium fosfat dalam komponen peracikan
biasa dan konsentrasi di NICU kami. Dibandingkan dengan laporan lain, penelitian kami adalah
satu-satunya penelitian yang menggunakan Aminosteril Bayi sebagai persiapan asam amino, untuk
memeriksa kompatibilitas dalam konsentrasi dekstrosa yang lebih tinggi (20%), dan untuk menguji
pada waktu yang berbeda dalam skenario klinis. Semua faktor ini penting bagi praktisi klinis di
Taiwan, karena mewakili perbedaan antara praktik sehari-hari dan referensi yang dilaporkan. Hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa penggunaan NaGP secara signifikan meningkatkan
kompatibilitas kalsium dan fosfat ketika PN neonatal terdiri dari komponen dan konsentrasi yang
umum digunakan di rumah sakit kami bahkan setelah penyimpanan 10 hari. Menggunakan NaGP
sebagai sumber fosfat akan menghilangkan kebutuhan untuk menggunakan kurva kelarutan
kalsium fosfat saat memberikan PN dan meningkatkan konsentrasi akhir kalsium dan fosfat dalam
larutan.

Tabel 2: list of study for physical compatibility in neonatal parenteral nutrition

Rasio optimal kalsium:fosfat juga merupakan masalah penting untuk retensi mineral yang
memadai untuk akresi tulang.58,59 Sejak tahun 2005, pedoman ESPGHAN merekomendasikan
rasio kalsium:fosfat (mol/mol) dalam kisaran 1.3-1.7.60 Namun, hipofosfatemia dini muncul
sebagai masalah baru sejak diperkenalkannya nutrisi agresif dini.61,62 Bayi berat lahir sangat
rendah dan kecil untuk usia kehamilan terutama berisiko mengalami hipofosfatemia dini karena
kebutuhan P mereka yang tinggi untuk pertumbuhan.59,63,64 Mulla et al.65 melaporkan bahwa
kembali dari rasio molar kalsium:fosfat PN 1,3-1,5:1 ke rasio 1,0:1 dikaitkan dengan insiden yang
lebih rendah dan tingkat keparahan hipofosfatemia dan hiperkalsemia pada bayi prematur yang
diberi konsentrasi asam amino yang lebih tinggi. dari hari pertama setelah melahirkan. Oleh karena
itu, pedoman ESPGHAN yang baru-baru ini diterbitkan merekomendasikan penggunaan rasio
kalsium:fosfat molar di bawah 1 (0.8-1.0) untuk mengurangi kejadian hiperkalsemia dan
hipofosfatemia pascakelahiran dini pada PN awal dengan asupan kalsium dan fosfor yang rendah
serta protein dan energi yang dioptimalkan.51 Dalam penelitian ini, konsentrasi kalsium dalam
preparasi PN adalah 50 mEq/L, dan fosfatnya adalah 25 mmol/L. Rasio molar kalsium:fosfat
adalah 1,0, yang kompatibel untuk digunakan pada PN awal dalam pedoman saat ini.
Kesimpulannya, NaGP dan kalsium glukonat memiliki kompatibilitas yang sangat baik
pada PN neonatal dengan dekstrosa 10% atau 20% dan asam amino 1% atau 4% bahkan setelah
penyimpanan 10 hari. Berbeda dengan fosfat anorganik, penggunaan NaGP pada PN mungkin
lebih sesuai dengan kebutuhan nutrisi bayi sangat prematur daripada kebutuhan nutrisi bayi cukup
bulan.66
Daftar Pustaka
1. Mustapha M, Wilson KA, Barr S. Optimising Nutrition of Preterm and Term Infants in the Neonatal
Intensive Care Unit.
2. Greenberg HL. The assay of pepsin*,**. The Journal of the American Pharmaceutical Association
(1912). 1931;20(10):1032-1036. doi:10.1002/jps.3080201008
3. Powell-Tuck J. Handbook of total parenteral nutrition. Gut. 1993;34(6):863-863.
doi:10.1136/gut.34.6.863-a
4. Chaudhari S, Vaidya U v. Total parenteral nutrition in India. The Indian Journal of Pediatrics.
1988;55(6):935-940. doi:10.1007/BF02727833
5. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical
Nutrition. 2020;39(6):1645-1666. doi:10.1016/j.clnu.2020.03.005
6. Toffaletti JG, Rackley CR. Phosphate physiology and clinical evaluation. In: Blood Gases and
Critical Care Testing. Elsevier; 2022:141-157. doi:10.1016/b978-0-323-89971-0.00007-0
7. Watrobska-Swietlikowska D. Compatibility of Maximum Inorganic and Organic Calcium and
Phosphate Content in Neonatal Parenteral Solutions. Scientific Reports. 2019;9(1).
doi:10.1038/s41598-019-46987-y
8. Chaudhari S, Kadam S. Total parenteral nutrition in neonates. Indian Pediatr. 2006;43(11):953-964.
9. Peacock M. Phosphate Metabolism in Health and Disease. Calcified Tissue International.
2021;108(1):3-15. doi:10.1007/s00223-020-00686-3
10. Bansal VK. Serum Inorganic Phosphorus.; 1990.
11. Calvo MS, Lamberg-Allardt CJ. Phosphorus. Adv Nutr. 2015;6(6):860-862.
doi:10.3945/an.115.008516
12. Sahay M, Vali SP, Ramesh VD. The Case. A child with metabolic acidosis and growth retardation.
Kidney Int. 2009;75(10):1121-1122. doi:10.1038/ki.2009.25
13. Bitzan M, Goodyer PR. Hypophosphatemic Rickets. Pediatr Clin North Am. 2019;66(1):179-207.
doi:10.1016/j.pcl.2018.09.004
14. Sahay M, Sahay R. Rickets-vitamin D deficiency and dependency. Indian J Endocrinol Metab.
2012;16(2):164-176. doi:10.4103/2230-8210.93732
15. Imel EA, Econs MJ. Approach to the hypophosphatemic patient. J Clin Endocrinol Metab.
2012;97(3):696-706. doi:10.1210/jc.2011-1319
16. Goretti Penido M, Alon US. Phosphate homeostasis and its role in bone health. Pediatr Nephrol.
2012;27(11):2039-2048. doi:10.1007/s00467-012-2175-z
17. Jacquillet G, Unwin RJ. Physiological regulation of phosphate by vitamin D, parathyroid hormone
(PTH) and phosphate (Pi). Pflugers Archiv : European journal of physiology. 2019;471(1):83-98.
doi:10.1007/s00424-018-2231-z
18. Lederer E. Regulation of serum phosphate. J Physiol. 2014;592(18):3985-3995.
doi:10.1113/jphysiol.2014.273979
19. Bergwitz C, Jüppner H. Regulation of phosphate homeostasis by PTH, vitamin D, and FGF23. Annu
Rev Med. 2010;61:91-104. doi:10.1146/annurev.med.051308.111339
20. Michigami T, Ozono K. Roles of Phosphate in Skeleton. Front Endocrinol (Lausanne).
2019;10:180. doi:10.3389/fendo.2019.00180
21. Foster BL, Tompkins KA, Rutherford RB, et al. Phosphate: known and potential roles during
development and regeneration of teeth and supporting structures. Birth Defects Res C Embryo
Today. 2008;84(4):281-314. doi:10.1002/bdrc.20136
22. Hamm LL, Simon EE. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion. Am J Physiol. 1987;253(4
Pt 2):F595-605. doi:10.1152/ajprenal.1987.253.4.F595
23. So K woon, Ng P cheung. Treatment and prevention of neonatal osteopenia. Current Paediatrics.
2005;15(2):106-113. doi:10.1016/j.cupe.2004.12.011
24. Steichen JJ, Gratton TL, Tsang RC. Osteopenia of prematurity: The cause and possible treatment.
The Journal of Pediatrics. 1980;96(3):528-534. doi:10.1016/S0022-3476(80)80861-4
25. Lyon AJ, McIntosh N, Wheeler K, Brooke OG. Hypercalcaemia in extremely low birthweight
infants. Archives of Disease in Childhood. 1984;59(12):1141-1144. doi:10.1136/adc.59.12.1141
26. Mitchell SM, Rogers SP, Hicks PD, Hawthorne KM, Parker BR, Abrams SA. High frequencies of
elevated alkaline phosphatase activity and rickets exist in extremely low birth weight infants despite
current nutritional support. BMC Pediatrics. 2009;9(1):47. doi:10.1186/1471-2431-9-47
27. Hein G, Richter D, Manz F, Weitzel D, Kalhoff H. Development of nephrocalcinosis in very low
birth weight infants. Pediatric Nephrology. 2004;19(6):616-620. doi:10.1007/s00467-004-1428-x
28. Narendra A, White MP, Rolton HA, et al. Nephrocalcinosis in preterm babies. Archives of Disease
in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 2001;85(3):207F - 213. doi:10.1136/fn.85.3.F207
29. Short A, Cooke RW. The incidence of renal calcification in preterm infants. Archives of Disease in
Childhood. 1991;66(4 Spec No):412-417. doi:10.1136/adc.66.4_Spec_No.412
30. Lyon AJ, McIntosh N. Calcium and phosphorus balance in extremely low birthweight infants in the
first six weeks of life. Archives of Disease in Childhood. 1984;59(12):1145-1150.
doi:10.1136/adc.59.12.1145
31. Catache M, Leone C. Role of plasma and urinary calcium and phosphorus measurements in early
detection of phosphorus deficiency in very low birthweight infants. Acta Paediatrica.
2007;92(1):76-80. doi:10.1111/j.1651-2227.2003.tb00473.x
32. Duzova A, Bakkaloglu A, Kalyoncu M, et al. Etiology and outcome of acute kidney injury in
children. Pediatric Nephrology. 2010;25(8):1453-1461. doi:10.1007/s00467-010-1541-y
33. Lee CT, Tsai WY, Tung YC, Tsau YK. Transient Pseudohypoparathyroidism as a Cause of Late-
onset Hypocalcemia in Neonates and Infants. Journal of the Formosan Medical Association.
2008;107(10):806-810. doi:10.1016/S0929-6646(08)60194-1
34. Narang M, Salota R, Sachdev SS. Neonatal pseudohypoparathyroidism. The Indian Journal of
Pediatrics. 2006;73(1):97-98. doi:10.1007/BF02758270
35. Rigo J, Senterre J. Nutritional needs of premature infants: Current Issues. The Journal of Pediatrics.
2006;149(5):S80-S88. doi:10.1016/j.jpeds.2006.06.057
36. Kossoff EH, Silvia MT, Maret A, Carakushansky M, Vining EPG. Neonatal Hypocalcemic
Seizures: Case Report and Literature Review. Journal of Child Neurology. 2002;17(3):236-239.
doi:10.1177/088307380201700319
37. Ryan S. Nutritional aspects of metabolic bone disease in the newborn. Archives of Disease in
Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 1996;74(2):F145-F148. doi:10.1136/fn.74.2.F145
38. Edmond Karen, Bahl Rajiv, World Health Organization. Optimal Feeding of Low-Birth-Weight
Infants : Technical Review. World Health Organization; 2006.
39. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli V, et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants:
Commentary From the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2010;50(1):85-91.
doi:10.1097/MPG.0b013e3181adaee0
40. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. National
Academies Press; 1997. doi:10.17226/5776
41. Uauy R, Koletzko B. Defining the nutritional needs of preterm infants. World Review of Nutrition
and Dietetics. 2014;110:4-10. doi:10.1159/000358453
42. Watts S, Mactier H, Grant J, Cameron Nicol E, Mullen AB. Is additional oral phosphate
supplementation for preterm infants necessary: An assessment of clinical audit. European Journal of
Pediatrics. 2013;172(10):1313-1319. doi:10.1007/s00431-013-2040-5
43. Su YY, Wang SH, Chou HC, et al. Morbidity and mortality of very low birth weight infants in
Taiwan—Changes in 15 years: A population based study. Journal of the Formosan Medical
Association. 2016;115(12):1039-1045. doi:10.1016/j.jfma.2016.10.011
44. Su BH. Optimizing Nutrition in Preterm Infants. Pediatrics & Neonatology. 2014;55(1):5-13.
doi:10.1016/j.pedneo.2013.07.003
45. Stephens BE, Walden R v., Gargus RA, et al. First-Week Protein and Energy Intakes Are Associated
With 18-Month Developmental Outcomes in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics.
2009;123(5):1337-1343. doi:10.1542/peds.2008-0211
46. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clinics
in Perinatology. 2002;29(2):225-244. doi:10.1016/S0095-5108(02)00007-6
47. Chinoy A, Mughal MZ, Padidela R. Metabolic bone disease of prematurity: causes, recognition,
prevention, treatment and long-term consequences. Archives of Disease in Childhood - Fetal and
Neonatal Edition. 2019;104(5):F560-F566. doi:10.1136/archdischild-2018-316330
48. MacKay M, Jackson D, Eggert L, Fitzgerald K, Cash J. Practice-Based Validation of Calcium and
Phosphorus Solubility Limits for Pediatric Parenteral Nutrition Solutions. Nutrition in Clinical
Practice. 2011;26(6):708-713. doi:10.1177/0884533611426435
49. Migaki EA, Melhart BJ, Dewar CJ, Huston RK. Calcium Chloride and Sodium Phosphate in
Neonatal Parenteral Nutrition Containing TrophAmine. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2012;36(4):470-475. doi:10.1177/0148607111420154
50. Gonyon T, Carter PW, Phillips G, et al. Probability-Based Compatibility Curves for Calcium and
Phosphates in Parenteral Nutrition Formulations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2014;38(6):717-727. doi:10.1177/0148607113495415
51. Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clinical Nutrition. 2018;37(6):2360-
2365. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.950
52. Nehra D, Carlson SJ, Fallon EM, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 2013;37(5):570-598. doi:10.1177/0148607113487216
53. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 2014;38(3):334-377. doi:10.1177/0148607114521833
54. Bouchoud L, Fonzo-Christe C, Sadeghipour F, Bonnabry P. Maximizing Calcium and Phosphate
Content in Neonatal Parenteral Nutrition Solutions Using Organic Calcium and Phosphate Salts.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010;34(5):542-545. doi:10.1177/0148607110374615
55. MacKay M, Anderson C. Physical Compatibility of Sodium Glycerophosphate and Calcium
Gluconate in Pediatric Parenteral Nutrition Solutions. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2015;39(6):725-728. doi:10.1177/0148607114528982
56. Anderson C, MacKay M. Physical Compatibility of Calcium Chloride and Sodium
Glycerophosphate in Pediatric Parenteral Nutrition Solutions. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition. 2016;40(8):1166-1169. doi:10.1177/0148607115592673
57. Thowladda N, Siritientong T. Compatibility of Calcium and Sodium Glycerophosphate in
Parenteral Nutrition Solutions. Vol 40.; 2016. http://www.tjps.pharm.chula.ac.th
58. Pelegano JF, Rowe JC, Carey DE, et al. Effect of Calcium/Phosphorus Ratio on Mineral Retention
in Parenterally Fed Premature Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
1991;12(3):351-355. doi:10.1097/00005176-199104000-00011
59. Pieltain C, de Halleux V, Senterre Th, Rigo J. Prematurity and Bone Health. In: ; 2013:181-188.
doi:10.1159/000342680
60. ESPGHAN and ESPEN Guidelines Paediatric Parenteral Nutrition - Annex: List of Products.
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2005;41(Supplement 2):S85-S87.
doi:10.1097/01.mpg.0000181841.07090.f4
61. Ichikawa G, Watabe Y, Suzumura H, Sairenchi T, Muto T, Arisaka O. Hypophosphatemia in small
for gestational age extremely low birth weight infants receiving parenteral nutrition in the first week
after birth. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2012;25(3-4). doi:10.1515/jpem-
2011-0485
62. Brener Dik PH, Galletti MF, Fernández Jonusas SA, Alonso G, Mariani GL, Fustiñana CA. Early
hypophosphatemia in preterm infants receiving aggressive parenteral nutrition. Journal of
Perinatology. 2015;35(9):712-715. doi:10.1038/jp.2015.54
63. Bonsante F, Iacobelli S, Latorre G, et al. Initial Amino Acid Intake Influences Phosphorus and
Calcium Homeostasis in Preterm Infants – It Is Time to Change the Composition of the Early
Parenteral Nutrition. PLoS ONE. 2013;8(8):e72880. doi:10.1371/journal.pone.0072880
64. Senterre T, Abu Zahirah I, Pieltain C, de Halleux V, Rigo J. Electrolyte and Mineral Homeostasis
After Optimizing Early Macronutrient Intakes in VLBW Infants on Parenteral Nutrition. Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2015;61(4):491-498.
doi:10.1097/MPG.0000000000000854
65. Mulla S, Stirling S, Cowey S, et al. Severe hypercalcaemia and hypophosphataemia with an
optimised preterm parenteral nutrition formulation in two epochs of differing phosphate
supplementation. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition.
2017;102(5):F451-F455. doi:10.1136/archdischild-2016-311107
66. Wang HJ, Hsieh YT, Liu LY, et al. Use of sodium glycerophosphate in neonatal parenteral nutrition
solutions to increase calcium and phosphate compatibility for preterm infants. Pediatrics and
Neonatology. 2020;61(3):331-337. doi:10.1016/j.pedneo.2020.02.004