RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

FORM PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Nama Instansi : ………………………… Jumlah Karyawan : ……………………….

Tipe : ………………………… Tanggal Observasi : ………………………

Berilah tanda centang (√) pada form di bawah ini !

PERNYATAAN PILIHAN KETERANGAN
SKRINING
1. Tenaga medis melakukan skrining YA TIDAK
2. Yang melakukan skrining gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(..............................)
3. Terdapat form skrining gizi YA
TIDAK
4. Pendokumentasian skrining gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
5. Instrumen skrining yang digunakan
ASSESSMENT
1. Petugas Gizi melakukan assessment gizi YA TIDAK
2. Yang melakukan assessment gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(..............................)
3. Terdapat form assessment gizi YA TIDAK
4. Pendokumentasian assessment gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
DIAGNOSIS
1. Petugas Gizi melakukan diagnosis gizi YA TIDAK
2. Yang melakukan diagnosis gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(..............................)
3. Terdapat form diagnosis gizi YA TIDAK
4. Pendokumentasian diagnosis gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kuran Lengkap
3. Tidak Ada
INTERVENSI
1. Petugas Gizi melakukan intervensi gizi YA TIDAK
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

2. Yang melakukan intervensi gizi 1. Ahli Gizi

2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(..............................)
3. Terdapat form intervensi gizi YA TIDAK
4. Pendokumentasian intervensi gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
MONITORING
1. Petugas Gizi melakukan monitoring gizi YA TIDAK
2. Yang melakukan monitoring gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
3. Terdapat form monitoring gizi YA TIDAK
4. Pendokumentasian monitoring gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
EVALUASI
1. Petugas Gizi melakukan evaluasi gizi YA TIDAK
2. Yang melakukan evaluasi gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(..............................)
3. Terdapat form evaluasi gizi YA TIDAK
4. Pendokumentasian evaluasi gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
KOORDINASI
1. Petugas Gizi melakukan koordinasi YA TIDAK
dengan tim medis lain
2. Pendokumentasian intervensi gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada