BORANG PJJ A/02

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN

KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN
(PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS SECARA SAMBILAN)
(diisi sebanyak 3 salinan)

A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X): No. Fail Peribadi : .............................

SAMBILAN / PJJ IPTA SAMBILAN / PJJ IPTS

Pusat Pengajian : .......................................................................................

Bidang Kursus : .......................................................................................

(Pastikan bidang yang dipohon adalah yang dibenarkan oleh Kementerian
Pelajaran Malaysia dan mengikut opsyen perguruan)

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama : ............................................................................................................................................
(HURUF BESAR dan mengikut seperti Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan : .....................................................................................................................

3. Tarikh Lahir : ...................................................................................................................................

4. Nama Jawatan dan Gred Jawatan : ................................................................................................

5. Alamat Tempat : ........................................................................................................................

Bertugas ........................................................................................................................
Telefon : .........................................................................................................

6. Alamat Rumah : ........................................................................................................................

Kediaman ........................................................................................................................
Telefon (R) : ........................................ (H/P) : .................................

9. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : ...............................................................................................

10. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan Sekarang : .............................................................................

11. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM / MCE atau setaraf dengannya: .............................

12. Opsyen ikhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan : .................................................................

13. Mata Pelajaran Sijil Conversion : .................................................................

C. PENGAKUAN :
 Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon
kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga mengaku bahawa segala
keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian Pelajaran Malaysia berhak
mengambil tindakan jika didapati segala keterangan di atas adalah tidak benar.

.................................................... Tarikh : .........................

( Tandatangan Pemohon )

D. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong

........................................................................................... Tarikh : .........................

( Tandatangan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar )

E. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan Pegawai dan mengesahkan bahawa pegawai ini
telah memenuhi semua syarat ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak
Jauh / Sambilan.

Permohonan * diluluskan / tidak diluluskan

.............................................................................................. Tarikh : .........................

( Tandatangan Ketua Jabatan/Pegawai Pelajaran Negeri )

* Potong mana tidak berkenaan

Sila sertakan satu salinan dokumen berikut yang telah disahkan:
i. Surat Pengesahan Lantikan;
ii. Surat Pengesahan Jawatan;
iii. Salinan Sijil SPM atau setarafnya; dan
iv. Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Sijil Conversion
Fandi/PJJSepang052008/