CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan Menjelaskan tujuan
dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B CONTENT
6 Persiapan alat

Alat untuk pemeriksaan Tanda – Tanda vital

 Baki dengan alas

 Alat untuk TTV (Tensimeter, Stetoskop, Thermometer
axila)
 Botol berisi air bersih dan air klorin
 Nierbekken  1 buah
 1 buah com berisi tissue
 Jam tangan
 Buku Catatan
 No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
Alat untuk Pemeriksaan Fisik dan  Vulva hygiene
 Troli atas berisi
 Handuk PI
 Stetoskop
 1 Buah Com berisi kapas DTT
 1 Buah Com berisi kassa
 Betadine
 1 Buah Baki instrument berisi sepasang handscoon
 1 Buah Waskom berisi larutan klorin 0,5 %
 1 Buah nierbekken
 Reflek patella
 Senter Penlight
 Troli bawah berisi
 Perlak beralas
 Perlengkapan ibu seperti kain,  pembalut , dan pakain
dalam yang bersih 
 Lampu sorot
 1 Tempat Sampah Medis ( Kuning)
 1 Tempat Sampah Non medis/ Kering (Hitam)

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, masker, tutup kepala, alas
kaki, melepaskan perhiasan di tangan, cuci tangan,
mengeringkan dengan handuk bersih, pakai sarung tangan)
3. Tidak dikerjakan
4. Dilakukan dengan tidak sempurna
5. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 7 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Melakukan Pemeriksaan TTV (Tekanan Darah, Nadi, Suhu
dan Pernafasan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
10 Pemeriksaan Kepala
Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau tidak,
berketombe atau tidak, rontok atau tidak
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
11 Pemeriksaan Telinga
Untuk mengidentifikasi keadaan telinga  seperti bersih atau tidak,
ada secret atau tidak , ada kelainan atau tidak
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

12 Pemeriksaan Muka
Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –
eklamsia pada post   partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari
post partum
·    Cara Kerja

a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan   

                                pembengkakan daerah
                                wajah dan kelopak mata
b ) Konjungtiva     : pucat atau tidak
c ) Sklera               : ikterik atau tidak

0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
13 Pemeriksaan Hidung
Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak
polip , ada atau tidak secret

0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
14 Pemeriksaan Mulut
Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan,
kelembaban bibir, ada atau tidak  apte , ada atau tidak karies pada
gigi

0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
15 Pemeriksaan Leher
         Cara Kerja
a ) Inspeksi Leher : apakah terlihat ada benjolan atau tidak
dan   kesimetrisan leher dan pergerakannya

b ) Palpasi  :  pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan

getah bening dilakukan dengan cara meletakkan ujung jari
kedua tangan di kelenjar dengan posisi pasien pemeriksaan
ikut gerakan menelan

0. Tidak dikerjakan
 No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16 Pemeriksaan Dada
 Untuk mengidentifikasi adanya
         Ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru
Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
17 Pemeriksaan Payudara
Untuk menmgidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari
pemeriksan prenatal dan segera setelah melahirkan apakah ada
komplikasi pada post partum misalnya adanya bendungan
payudara, mastitis pada payudara , dan abses pada payudara
 Cara Kerja
a ) Inspeksi Payudara :
Ada atau tidak warna kemerahan vaskularisasi,
oedema, putting lecet, apakah putting susu menonjol
atau tidak,adakah pengeluaran cairan seperti
kolostrum, ASI, Pus atau darah

b)Palpasi Payudara: 
Ibu tidur telentang dengan lengan tangan kiri dan
lengan tangan kanan ke atas secara sistematis lakukan
perabaan payudara  sebelah kiri sampai axila , lalu
ulangi pemeriksaan yang sama  pada payudara
kanan  perhatikan apakah ada benjolan, pembesaran
kelenjar getah bening  , abses  pada
payudara kemudian kaji nyeri tekan,

0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempura
2. Dilakukan dengan sempurna

18 Pemeriksaan Abdomen
 Cara Kerja
a ) Inspeksi  : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada
                      maka kaji apakah ada tanda – tanda
                      perdarahan , atau apakah ada tanda –
                      tanda infeksi
b ) Palpasi    : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan
                       involusio uteri dan apakah kontraksi     
                       uterus baik atau  tidak

0. Tidak dikerjakan
 No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

19 Pemeriksaan Ekstremitas
 Cara Kerja
a ) Inspeksi           : Warna kemerahan atau tidak
b ) Palpasi            :  Pada pemeriksaan kaki apakah
ada varises oedema, reflek patella , nyeri
tekan panas pada betis, jika ada maka
menandakan tanda homan positif

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Pemeriksaan Genetalia Eksterna
         Cara Kerja
a. Pasang perlak beralas
b. Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
c. Periksa anogenital apakah ada varises,
hematoma,  oedema ,  tanda – tanda infeksi , periksa luka
jahitan, apakah ada pus ,apakah ada jahitan yang terbuka ,
periksa lokhea , warna , dan  konsistensinya

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Pemeriksaan Kandung Kemih
Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih
ibu penuh atau tidak , jika penuh minta ibu untuk berkemih dan
jika ibu tidak bisa  maka lakukan kateterisasi

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Pemeriksaan Anus
Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Rapihkan alat, Angkat perlak dan pengalas kemudian Lepas
dan rendam handscoon pada baskom larutan chlorin 0,5 %
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

24 Mencuci kedua tangan dengan sabun dengan air mengalir

0. Tidak dikerjakan
 No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI Mahasiswa
1 2 3
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25 Dokumentasikan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
C TEKNIK
26 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
27 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
28 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
30 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 60
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
60