USULAN BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN

TAHUN 2023
LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
‘’ ULUL ALBAB”

DESA KALISORO RT.03 RW.01 KEC. TAWANGMANGU

KABUPATEN KARANGANYAR
TAHUN 2022
 CHEK LIST
VERIVIKASI CALON PENERIMA
BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN 2023

SEKSI PAKIS KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KARANGANYAR

1. Nama Lembaga : ULUL ALBAB

2. Alamat : KALISORO RT.03/ RW.01 TAWANGMANGU
3. NSPLQ : 411233130607
4. Nama Pimpinan :KIYONO
5. Tahun Berdiri :2007
6. Jumlah Guru :9
7. Jumlah Santri :89

NO KELENGKAPAN BERKAS ADA/TIDAK KETERANGAN

1. DATA LEMBAGA
a. Surat permohonan usulan penerimaan insentif th. 2023 ada lengkap
b. Fc. BADAN HUKUM ( WAJIB) ada lengkap
c. Fc. IJOB (wajib) ada lengkap
d. Daftar Nama Usulan guru Penerima Insentif ada lengkap
e. Daftar Organisasi TPQ ( kepala, guru, administrasi) ada lengkap
f. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Semester terakhir ada lengkap
g. Surat keterangan dari BADKO LPQ/FKDT/FKPP ada lengkap

2. BERKAS PER-GURU ada

a. SK Pengangkatan guru Tetap TPQ Pertama dan Terakhir. ada lengkap
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar. ada lengkap
c. Surat Pernyataan sanggup mengajar Di tahun 2023 ada lengkap
d. Jadwal Pembagian Jam mengajar. ada lengkap
e. Foto copy rek (lembar depan yang ada nama dan nomer ada lengkap
rekening transfer dana th. 2019 dan 2020,2021,2022
f. Usia minimal 17 tahun (dibuktikan dengan fc.ktp) ada lengkap
BERKAS LEMBAGA
TPQ ULUL ALBAB
Nomor : 001/TPQ.ULBA/IX/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth.
Kepala Kankemenag Kab Karanganyar
Cq. Kasi Pakis
Di Tempat

Dengan Hormat , Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : K I Y O NO
Jabatan : Kepala TPQ ULUL ALBAB
NSPLQ Lembaga : 411233130607

Bersama ini mengusulkan Ustadz/ustadzah pada lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang kami pimpin
sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran 2023 Sebagai berikut :

LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN

ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

NO NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP TANGGAL NIK MASA

LAHIR KERJA
1. DESA KALISORO RT.01/RW.03 KEL. 15
KALISORO –TAWANGMANGU

2. DESA KALISORO RT.03/RW.02 KEL. 6

KALISORO –TAWANGMANGU

3. DESA KALISORO RT.03/RW.02 KEL. 4

KALISORO –TAWANGMANGU

4 DESA KALISORO RT.01/RW.03 KEL. 9

KALISORO –TAWANGMANGU

5. DESA KALISORO RT.03/RW.01 KEL. 4

KALISORO –TAWANGMANGU

6. DESA PANCOT KIDUL RT.01/RW.08 15

KALISORO TAWANGMANGU

Kami Menyatakan dengan Sebenar benarnya Bahwa Guru ustadz/ustadzah yang kami usulkan adalah :
1. Ustadz/ustadzah yang aktif Mengajar dibuktikan dengan keterangan surat keterangan aktif
mengajar.
2. Terhitung sejak tanggal 1 januari 2023 sampai dengan 31 desember 2023 benar benar aktif
melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga tersebut.
 3. Saya bersedia memenuhi syarat untuk memenuhi Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan tahun
2023
4. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut diatas khususnya
selama menerima bantuan insentif Pengajar Keagamaan tahun 2023 dan/atau resign
/mengundurkan diri.
5. Kami tidak akan pindah kelembaga lain.
6. Berstatus sebagai guru /ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
Sebagai bahan pertimangan , terlampir :
a. Fotocopy kartu penduduk atas nama masing masing ustadz/ustadzah yang masih berlaku;
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari pimpinan Lembaga Penyelenggara Pendidikan
Keagamaan Islam(Boleh kolektif) dan jadwa mengajar semester terakhir
c. SK. Sebagai ustadz/ustadzah;
d. Foto copy Nomor pokok wajib pajak( npwp) atas nama masing masing ustadz/ustadzah yang
bersangkutan jika memiliki
Demikian , usulan ini kami buat sebagai dari persyaratan Usulan Permohonan Insentif ustadz/ustadzah.

TAWANGMANGU, 1 OKTOBER 2022

Kepala TPQ ULUL ALBAB

K I Y O N O

BADAN KOORDINASI TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

BADKO TPQ TAWANGMANGU
Sekretariat : Kantor Urusan Agama tawangmngu karanganyar 57792
______________________________________________________________________________
 SURAT KETERANGAN LEMBAGA
NO. .............................................

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No Statistik Lembaga : -

Menerangkan sebenarnya Bahwa :

Nama Lembaga :
NSP/NSMDT/NSLPQ :
Alamat :

KEC. TAWANGMANGU KAB . KARANGANYAR.

Benar – benar masih aktif dalam kegiatan belajar mengajar sampai sekarang dan aktif dalam
kegiatan organisasi yang kami pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Tawangmangu 01 OKTOBER 2022

Mengetahui,
KETUA BADKO KECAMATAN

..............................................

BERKAS SETIAP GURU

 LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA TPQ ULUL ALBAB
N0. 013/SK-ULBAB/X/2022
TENTANG
PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ ULUL ALBAB
DESA KALISORO KECAMATAN TAWANGMANGU KABUPATEN KARANGANYAR

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam proses belajar me-
Ngajar TPQ ULUL ALBAB kalisoro tawangmangu maka perlu Diangkat guru /tenaga
Pengajar.
b. bahwa untuk pengangkatan guru/tenaga pengajar tpq diperlukan surat keputusan.
c. Bahwa yang namanya tercantum pada keputusan ini, dipandang memenuhi syarat
ditinjau dari kecakapan dan pengabdian.
MENGINGAT :
1. Undang undang nomor 2 tahun 1989 tentang sisitem pendidikan nasional
2. Peraturan pemerintah no. 39 tahun 1992 tentang Peran Serta masyarakat dalam
pendidikan nasional .
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996 tentang Penyiaran Agama
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Terhitungm mulai tanggal 27 oktober 2007 mengangkat saudara yang tersebut
Dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl lahir :
Pendidikan terakhir : SARJANA
Alamat : KALISORO RT.01 RW.03 TAWANGMANGU KARANGANYAR
Sebagai : sebagai guru tetap di lembaga kami
KEDUA : Kepadanya diberikan honorarium dari bantuan lain yang sesuaidengan keadaan dan
Kemampuan TPQ ULUL ALBAB Desa kalisoro kec. Tawangmangu kab. Karanganyar.
KETIGA : Apabila dikemudian hari Terdapat Kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan ditinjau
Kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tawangmangu
Pada tanggal : 27 oktober 2022M
Kepala TPQ ULUL ALBAB

KIYONO
 LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA TPQ ULUL ALBAB
N0. 001/SK-ULBAB/X/2008
TENTANG
PENGANGKATAN GURU TETAP PADA TPQ ULUL ALBAB
DESA KALISORO KECAMATAN TAWANGMANGU KABUPATEN KARANGANYAR

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya menjamin kelancaran dan kepastian dalam proses belajar me-
Ngajar TPQ ULUL ALBAB kalisoro tawangmangu maka perlu Diangkat guru /tenaga
Pengajar.
b. bahwa untuk pengangkatan guru/tenaga pengajar tpq diperlukan surat keputusan.
c. Bahwa yang namanya tercantum pada keputusan ini, dipandang memenuhi syarat
ditinjau dari kecakapan dan pengabdian.
MENGINGAT :
1. Undang undang nomor 2 tahun 1989 tentang sisitem pendidikan nasional
2. Peraturan pemerintah no. 39 tahun 1992 tentang Peran Serta masyarakat dalam
pendidikan nasional .
3. KMA RI Nomor 01/BER/MDN/MAG/1996 tentang Penyiaran Agama
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Terhitungm mulai tanggal 27 oktober 2007 mengangkat saudara yang tersebut
Dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl lahir :
Pendidikan terakhir : SARJANA
Alamat : KALISORO RT.01 RW.03 TAWANGMANGU KARANGANYAR
Sebagai : sebagai guru tetap di lembaga kami
KEDUA : Kepadanya diberikan honorarium dari bantuan lain yang sesuaidengan keadaan dan
Kemampuan TPQ ULUL ALBAB Desa kalisoro kec. Tawangmangu kab. Karanganyar.
KETIGA : Apabila dikemudian hari Terdapat Kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan ditinjau
Kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tawangmangu
Pada tanggal : 27 oktober 2008M
Kepala TPQ ULUL ALBAB

KIYONO
 LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 011/KA-TPQ/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :KIYONO

Alamat :

Jabatan : KEPALA TPQ ULUL ALBAB , MASJID DARMA BAKTI KALISORO

NOMOR Statistik lembaga : 411233130607

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat : DESA KALISORO RT.01/ RW.03 TAWANGMANGU

Pendidikan : S1

Terhitung sejak tanggal 27 oktober 2007 sampai sekarang masih aktif mengajar pada TAMAN
PENDIDIDKAN AL QUR’AN (TPQ) ULUL ALBAB masjid DARMA BAKTI KALISORO.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya.

Tawangmangu, 1 oktober 2022

Mengetahui
Kepala TPQ ULUL ALBAB

KIYONO
 LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 011/KA-TPQ/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :KIYONO

Alamat : KALISORO RT. 02 RW. 03 TAWANGMANGU

Jabatan : KEPALA TPQ ULUL ALBAB , MASJID DARMA BAKTI KALISORO

NOMOR Statistik lembaga : 411233130607

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat : DESA KALISORO RT.01/ RW.03 TAWANGMANGU

Pendidikan : SMA

Terhitung sejak tanggal 27 oktober 2014 sampai sekarang masih aktif mengajar pada TAMAN
PENDIDIDKAN AL QUR’AN (TPQ) ULUL ALBAB masjid DARMA BAKTI KALISORO.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya.

Tawangmangu, 1 oktober 2022

Mengetahui
Kepala TPQ ULUL ALBAB
 KIYONO

LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN

ULUL ALBAB
AKTA NOTARIS : NO. 36 TANGGAL 16-07-2021 No IJOB: 411233130607
Sekertariat : Masjid Dharma bhakti Kalisoro RT. 03/RW.01 Tlp. 085647484334
Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Karanganyar Jawa Tengah Kode Pos : 57792

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN
TAHUN 2023

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Lembaga : ULUL ALBAB
Jabatan : OPERATOR/ ADMINISTRASI/ GURU
Alamat : KALISORO RT 01/ RW. 03 TAWANGMANGU KARANGANYAR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar - benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga
tersebut diatas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima bantuan insentif pengajar
keagamaan islam tahun 2023;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut diatas
khususnya selama menerima bantuan insentif pengajar keagamaa 2023
4. Apabila Tidak mengajar tanpa ijin , pindah lembaga lain jika ketahuan petugas yang
berwenang lembaga kami siap dibekukan selama 1 tahun kedepan.

Apabila dikemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

 Tawangmangu, 1 OKTOBER 2022

MENGETAHUI, YANG MENYATAKAN,

KEPALA TPQ ULUL ALBAB

(KIYONO) (................................. )

FOTO COPY REKENING

1. LEMBAR NAMA DAN NOMER REKENING
2. LEMBAR TRANSFER 2019 - 2022
 DATA GURU TPQ ULUL ALBAB TAHUN 2022-2023

NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR TGL JABATAN PENDIDIKAN JENIS ALAMAT RUMAH NIK TMT
LAHIR TERAKHIR KELAMIN
1. 15
2. 09
3. 08
4. 04
5. 06
6. 15
7. 03
8. 03
9. 03
10. 03

Karanganyar 1 OKTOBER 2022

Kepala TPQ ULUL ALBAB

K I Y O N O
 JADWAL PEMBELAJARAN TPQ ULUL ALBAB MASJID DARMA BHAKTI KALISORO TAWANGMANGU
KELOMPOK KELAS IQRO DAN AL QUR’AN
HARI MATERI PELAJARAN WAKTU USTADZ/USTDZAH PENGAJAR
SELASA KE : 1, KE: 3 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB
2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

JUM’AT KE : 1, KE : 3 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

SABTU KE : 1 , KE : 3 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

SELASA KE: 2 , KE : 4 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

JUM’AT KE: 2 , KE : 4 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
 4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

SABTU KE 2, KE 4 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

SELASA DAN JUM’AT ,SABTU KE: 5 1. 15.30 WIB - 15.45 WIB

2. 15.45 WIB - 16.05 WIB
3. 16.05 WIB - 16.35 WIB
4. 16.35 WIB - 17.00 WIB
5. 17.00 WIB – 17.15 WIB

MENGETAHU,

KEPALA TPQ ULUL ALBAB

KIYONO
BULAN : ...............................
PRESENSI USTADZAH/USTADZ TAHUN 2022
NO NAMA USTADZ - USTADZAH AHAD (1) AHAD (2) AHAD (3) AHAD (4) AHAD (5) JML JML KET
PENGAJAR DAN PEMBINA 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 HADIR TDK
HADIR
TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11

BULAN :...............................

NO NAMA USTADZ - USTADZAH AHAD (1) AHAD (2) AHAD (3) AHAD (4) AHAD (5) JML JML KET
PENGAJAR DAN PEMBINA 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 HADIR TDK
HADIR
TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
MENGETAHUI,
NB: - BILA BERHALANGAN MOHON IJIN KE REKAN SESAMA PENGAJAR . KEPALA TPQ AL HIDAYAH
- MOHON TIDAK TERLAMBAT SETIAP JAM MENGAJAR DARI JAM 16:00 WIB – 17.00 WIB.
- ANGKA 1(HARI SENIN) , ANGKA 2(HARI KAMIS), ANGKA 3(HARI MINGGU) SUHARNO
 FOTO COPY IJOB

FOTO COPY AKTA NOTARIS

FOTO COPY REK BAGI YG SDH PERNAH

DAPAT INSENTIF

FOTO COPY KTP PENGAJAR