MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
GAMBARAN UMUM
• Fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan peralatan kesehatan serta
sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi &
mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan
penyakit akibat kerja.
• Pengelolaan yang efektif mencakup perencanaan, pendidikan, dan
pemantauan multidisiplin.
• Bila di rumah sakit memiliki entitas non-rumah sakit atau
tenant/penyewa lahan (restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka
mereka wajib mematuhi program pengelolaan fasilitas dan keselamatan.
• RS perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola, memantau dan
memastikan fasilitas dan pengaturan keselamatan yang ada tidak
menimbulkan potensi bahaya dan risiko yang akan berdampak buruk
bagi pasien, staf dan pengunjung yang disesuaikan dengan kebutuhan,
ketersediaan sumber daya dan beban kerja rumah sakit.
• RS tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus
mematuhi ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku.
• Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ini meliputi:
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
2. Keselamatan;
3. Keamanan;
4. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
5. Proteksi kebakaran;
6. Peralatan medis;
7. Sistim utilitas;
8. Penanganan kedaruratan dan bencana;
9. Konstruksi dan renovasi; dan
10. Pelatihan.
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan
medis rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN TELUSUR AD BLM
MFK 1 A
1. RS menetapkan regulasi 1. SK MFK V
terkait Manajemen 2. Panduan Peninjauan dan V
Fasilitas dan Keselamatan Pembaharuan Program
(MFK) yang meliputi poin MFK
1-10 pada gambaran
umum.
2. RS telah melengkapi izin- 1. Daftar Perizinan V
izin dan sertifikasi yang 2. SK Pemberlakuan V
masih berlaku sesuai Perundang-Undangan
persyaratan peraturan 3. Daftar Perundangan V
perundang-undangan.
3. Pimpinan RS memenuhi Rencana Kerja Anggaran V
perencanaan anggaran
dan sumber daya serta
memastikan RS
memenuhi persyaratan
perundang-undangan.

Standar MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk
mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah
sakit.

Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen

fasilitas dan keselamatan yang meliputi:
a) Pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan
keselamatan seperti pengembangan rencana dan memberikan
rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber
daya;
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan
berkesinambungan;
c) Pelaksanaan edukasi staf;
d) Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan
program;
e) Penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen
risiko fasilitas dan keselamatan serta lingkungan  jika dibutuhkan;
f) Penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit;
 g) Pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian / insiden dan
melakukan analisis, dan upaya perbaikan.
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab Penanggung jawab MFK meliputi:
a) Keselamatan;
b) Keamanan;
c) Bahan dan limbah berbahaya - Pengelolaan B3 dan limbahnya;
d) Proteksi kebakaran;
e) Penanganan kedaruratan dan bencana;
f) Peralatan medis;
g) Sistem utilitas;
h) Konstruksi dan renovasi;
i) Pelatihan  Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa
lahan;
j) Pengawasan pada para tenant / penyewa lahan.

Penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dapat

berbentuk unit, tim, maupun komite sesuai dengan kondisi dan
kompleksitas rumah sakit.

Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan serta

berpengalaman untuk dapat melakukan pengelolaan dan pengawasan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) seperti:
a) Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
b) Kesehatan Lingkungan;
c) Farmasi;
d) Pengelolaan Alat Kesehatan;
e) Pengelolaan Utilitas.

Dan unsur-unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit dan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 2
1. RS telah menetapkan SK Tim MFK V
Penanggung jawab MFK
yang memiliki
kompetensi dan
pengalaman dalam
melakukan pengelolaan
pada fasilitas &
keselamatan di lingkungan
RS.
2. Penanggungjawab MFK Program MFK V
telah menyusun Program
MFK yang meliputi poin a -
j dalam maksud dan
 tujuan.
3. Penanggungjawab MFK Laporan Pemantauan MFK V
telah melakukan
pengawasan dan evaluasi
MFK setiap tahunnya
meliputi poin a - g dalam
maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian
program apabila
diperlukan.
4. Penerapan program MFK 1. Panduan Manajemen V
pada tenant/penyewa Risiko Fasilitas dan
lahan yang berada di Lingkungan Bagi Tenant
lingkungan rumah sakit 2. Laporan Kegiatan V
meliputi poin a-e dalam Pemantauan Tenant
ruang lingkup pada
maksud dan tujuan.

KESELAMATAN
Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait keselamatan di rumah
sakit.

RS mengelola dan memantau keselamatan yang meliputi:

a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara
komprehensif
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah
kecelakaan dan cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya &
risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,
staf, dan pengunjung; dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala
dan dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau “upgrading”.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 3
1. RS menerapkan proses 1. SK Tempat Berisiko V
pengelolaan keselamatan Keselamatan dan
rumah sakit meliputi poin Keamanan
a – c pada maksud dan 2. Program Manajemen V
tujuan. Keselamatan & Keamanan
3. Form Checklist V
Pemantauan Fisik Gedung
2. RS telah Implementasi K3RS
mengintegrasikan 1. SK Tim K3RS V
program keselamatan dan 2. Pedoman K3RS V
kesehatan kerja staf ke 3. Program Pengawasan V
 dalam program manajemen Manajemen Fasilitas &
fasilitas dan keselamatan. Lingkungan
4. Sertifikat Pelatihan K3 V
3. RS telah membuat Risk Register V
pengkajian risiko secara
proaktif terkait
keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
daftar risiko / risk register.
4. RS telah melakukan 1. Panduan Pemeliharaan V
pemantauan risiko Fisik Gedung
keselamatan dan 2. Laporan Pemantauan Fisik V
dilaporkan setiap 6 bulan Gedung dan Sarpras
kepada piminan  rumah
sakit.

KEAMANAN
Standard MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait keamanan di rumah sakit.

RS mengelola dan memantau keamanan yang meliputi:

a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas sesuai
dengan regulasi RS;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan secara berkala dan
membuat tindak lanjut perbaikan;
c) Monitoring pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di
rumah sakit. Dapat dilakukan petugas (sekuriti) dan atau memasang
kamera sistem CCTV yang dapat dipantau oleh sekuriti;
d) Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit
terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
e) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan
barang milik pribadi maupun RS.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 4
1. RS menerapkan proses Berkaitan dg MFK 3
pengelolaan keamanan 1. SK Tempat Berisiko V
dilingkungan rumah sakit Keselamatan dan
meliputi poin a-e pada Keamanan
maksud dan tujuan. 2. Program Manajemen V
Keselamatan & Keamanan
2. RS telah membuat 1. Risk Register  MFK 3 V
pengkajian risiko secara 2. Denah CCTV V
proaktif terkait keamanan 3. Daftar Penempatan CCTV V
di rumah sakit setiap di tempat berisiko
 tahun yang
didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.
3. RS telah melakukan 1. Rekap Hasil Supervisi V
pemantauan risiko Keselamatan Dan
keamanan dan dilaporkan Keamanan
setiap 6 bulan kepada 2. Laporan Pemantauan
Direktur rumah sakit. Risiko Keamanan
(Semesteran)

PENGELOLAAN B3 DAN LIMBAHNYA

Standar MFK 5
RS menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Proses pengelolaan Bahan berbahaya beracun dan limbahnya di rumah

sakit meliputi:
a. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol
dan lokasi;
b. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c. Penggunaan APD dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan
insiden lainnya;
g. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan
lainnya; dan
h. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang tercantum di
lembar data keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 5
1. RS telah melaksanakan 1. SK Pengelolaan B3 V
proses pengelolaan B3 2. Pedoman Pengelolaan B3 V
meliputi poin a-h pada 3. Program Pengelolaan B3 V
maksud dan tujuan. 4. SPO Pengelolaan B3 V
5. Daftar/Inventaris V
B3(Meliputi Jenis,
Jumlah, Simbol dan
Lokasi)
6. Bukti Pelatihan Bagi Staf V
 Tentang Pengelolaan B3
(UMAN)
7. Bukti Pemberian Label V
B3/Rambu
8. Laporan Dan Hasil V
Ivestigasi
Insiden/Paparan B3
V
9. Izin Alat Radiologi
V
10. PKS dg Pengolahan B3
V
11. Daftar MSDS
2. RS telah membuat 1. Risk Register  MFK 3 V
pengkajian risiko secara V
proaktif terkait V
pengelolaan B3 di rumah V
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
Daftar risiko / risk register.
3. Di area tertentu yang 1. Bukti adanya eye washer V
rawan terhadap pajanan & spill kit  disertai
telah dilengkapi dengan checklist spill kit
eye washer/body washer
yang berfungsi dan
terpelihara baik dan
tersedia kit tumpahan /
spill kit sesuai ketentuan.
4. Staf dapat menjelaskan
dan atau memperagakan
penanganan tumpahan
B3.
5. Staf dapat menjelaskan
dan atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan limbah B3.

Standar MFK 5.1

RS menetapkan jenis limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit
dan mengidentifikasi pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah
yang diberi kode warna dan diberi label). Berikut ini adalah kategori limbah
B3:
a) Menular.
b) Benda tajam.
c) Patologis dan anatomis.
d) Farmasi.
e) Bahan kimia / logam berat / wadah bertekanan.
 f) Genotoksik / sitotoksik.
g) Bahan radioaktif.
Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan
peraturan perundangan-undangan.

Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan

peraturan perundangan-undangan.
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi
persyaratan fasilitas pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) Lantai kedap (impermeable ), berlantai beton atau semen dengan
sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan
desinfeksi;
b) Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi
dengan sabun cair;
c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau
mengangkut limbah;
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan
faktor lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana
kerja;
g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga, dan burung dll;
h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta
memadai;
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/apd (antara lain masker,
sarung tangan, penutup kepala, kacamata pelindng (goggle) , sepatu
boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah harus
diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

Standar MFK 5.1

RS mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat  sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 5.1
1. RS melakukan 1. SK Pengelolaan Limbah B3 V
penyimpanan limbah B3 2. Pedoman Pengelolaan
sesuai poin a-k pada Limbah V
maksud dan tujuan. 3. Program Manajemen
Pengelolaan B3
 4. SPO Pengelolaan Limbah
B3
5. SPO Bila Terjadi
Tumpahan B3
6. Dokumentasi Tempat
Pengelolaan Limbah B3
dan TPS B3
2. RS mengolah limbah B3 1. Company Profil pihak ke 3 V
padat secara mandiri atau 2. Manifest V
menggunakan pihak ketiga
yang berizin termasuk
untuk pemusnahan limbah
B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
3. RS mengelola limbah B3 1. Izin IPAL dan TPS V
cair sesuai peraturan 2. Laporan Pengelolaan V
perundang-undangan. Limbah Cair V
3. Laporan Pemeriksaan Air
Limbah

PROTEKSI KEBAKARAN
Standar MFK 6
RS menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas
sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko kebakaran meliputi:
a) Pemisah / Kompartemen untuk mengisolasi asap / api.
b) Laundry / binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas
plafon.
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat Kebakaran (emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan
instalasi Listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah
terbakar, ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum
medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran
akibat pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.

Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, RS menerapkan proses

proteksi kebakaran untuk:
 a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti
penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara
aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen,
penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase dan
lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait
dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan
yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak
terhalang apabila terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor
asap (smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran
dll;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR,
hidran, sistem sprinkler dll; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi
pengendalian api dan asap.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 6
1. RS telah melakukan 1. SK Penetapan Sistem V
pengkajian risiko Deteksi Kebakaran dan
kebakaran secara proaktif Alat Pemadam Kebakaran
meliputi poin a – i dalam 2. SK Petugas Sistem
maksud dan tujuan setiap Pengelolaan Kebakaran
tahun yang
didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.
2. RS telah menerapkan 1. Pedoman Sistem Deteksi V
proses proteksi Kebakaran
kebakaran yang meliputi 2. Program Proteksi V
poin a-f pada maksud dan Kebakaran
tujuan.
3. RS menetapkan kebijakan 1. SK Larangan Merokok V
dan melakukan 2. Laporan Evaluasi V
pemantauan larangan Kepatuhan Larangan
merokok di seluruh area Merokok
RS.
4. RS telah menindaklanjuti 1. Assesmen FSRA V
hasil  pengkajian risiko 2. Tindak Lanjut FSRA
proteksi kebakaran.
5. RS memastikan semua Laporan Pelaksanaan V
staf memahami proses Pelatihan Penanggulangan
proteksi kebakaran Kebakaran
termasuk melakukan
 pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
6. Peralatan pemadaman Laporan Pemeriksaan dan V
kebakaran aktif dan Pemeliharaan dan Uji Coba
sistem peringatan dini APAR
serta proteksi kebakaran
secara pasif telah
diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan dan
didokumentasikan.

PERALATAN MEDIS
Standar MFK 7
RS menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

Proses pengelolaan peralatan medis, meliputi:

a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik & uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit
dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga;
serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf RS jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuan pabrik secara berkala
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh
kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat
penggunaan alat.
e) RS melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya didokumentasikan.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 7
1. RS telah menerapkan 1. SK Petugas Pemeliharaan V
proses pengelolaan Alat Kesehatan
peralatan medik yang 2. Pedoman Pemeliharaan V
digunakan di rumah sakit Alat Kesehatan
meliputi poin a-e pada 3. Program Manajemen
maksud dan tujuan. Pengelolaan Peralatan
Medis
4. Identifikasi dan Penilaian
Kebutuhan Alat Medik &
Uji Fungsi Sesuai
 Ketentuan Penerimaan
Alat Medik Baru
5. Inventarisasi Seluruh
Peralatan Medis
6. Pemeriksaan Dan
Pemeliharaan Peralatan
Medis
7. Uji Fungsi Alat
2. RS menetapkan SK Petugas Pemeliharaan V
penanggung jawab yang Alkes
kompeten dalam Sertifikat petugas
pengelolaan dan
pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.
3. RS telah melakukan 1. Laporan Kalibrasi Alat V
pengkajian risiko Kesehatan
peralatan medik secara 2. Risk register khusus alat V
proaktif setiap tahun yang medis
didokumentasikan dalam
Daftar risiko / risk
register.
4. Terdapat bukti perbaikan Laporan Pemeliharaan Alat V
yang dilakukan oleh pihak Kesehatan
yang berwenang dan
kompeten.
5. RS telah menerapkan 1. SK Penarikan Alat V
pemantauan, Kesehatan
pemberitahuan 2. SPO Penarikan Alat V
kerusakan (malfungsi) Kesehatan
dan penarikan (recall) 3. Panduan Penarikan Alat V
peralatan medis yang Kesehatan
membahayakan pasien.
6. RS telah melaporkan 1. Laporan Penarikan Alat V
insiden keselamatan Kesehatan
pasien terkait peralatan 2. Laporan sentinel V
medis sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.

SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua
sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

RS perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas & komponen

kritikal sekurang-kurangnya meliputi:
 a) Ketersediaan air dan listrik 24jam setiap hari dan dalam waktu tujuh
hari dalam seminggu secara terus menerus;
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas,
memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara
berkala;
c) Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen
utilitas yang ada di daftar inventaris;
d) Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi
kebakaran.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BLM

MFK 8
1. RS telah menerapkan 1. SK Petugas Pemeliharaan V
proses pengelolaan Sistem Utilitas
sistem utilitas yang 2. Pedoman Pemeliharaan
meliputi poin a- e dalam Sistem Utilitas
maksud dan tujuan. 3. Program Manajemen
Sistem Utilisas
4. Daftar Inventaris Sistem
Utilitas dan Peta
Pendistribusiannya
5. Hasil Pemeriksaan,
Pengujian dan
Pemeliharaan Sistem
Utilitas
6. Jadwal Pemeriksaan, Uji
Fungsi, dan Pemeliharaan
Utilitas
7. Dokumentasi dan
Pelaporan Pelabelan Tuas2
Kontrol Sistem Utilitas
8. Form Ceklis dan
Pelaksanaan Inspeksi
Sistem Utilitas
1. RS telah melakukan Risk register V
pengkajian risiko sistim
utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif
setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
Daftar risiko / risk register.
Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 8.1
1. RS menerapkan proses Daftar Inventaris Sistim V
inventarisasi sistim Utilitas dan Komponen
utilitas dan komponen Kritikalnya (Listrik, Air,
kritikalnya setiap tahun. Jaringan, Gas Medis)
2. Sistem utilitas dan Pemeriksaan Sistim Utilitas V
komponen kritikalnya telah disertai Checklist
diinspeksi secara berkala
berdasarkan ketentuan RS.
3. Sistem utilitas dan Pengujian Secara Berkala
komponen kritikalnya diuji Sistim Utilitas (Px Air Bersih 6
secara berkala berdasar Semesteran, Uji Listrik 2 Th
atas kriteria yang sudah Sekali, Simrs, Ipal Px Baku
ditetapkan. Mutu Air Limbah)
4. Sistem utilitas dan Pemeliharaan Secara Berkala V
komponen kritikalnya dengan Menggunakan Kartu
dipelihara berdasar atas Pemeliharaan
kriteria yang sudah
ditetapkan.
5. Sistem utilitas dan Laporan Perbaikan Sistem
komponen kritikalnya Utilitas
diperbaiki bila diperlukan.

Standar MFK 8.2

Sistem utilitas RS menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah

sakit agar mempunyai proses meliputi:
a) Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat);
b) Menyediakan air bersih dan listrik 24jam setiap hari dan 7 hari
seminggu;
c) Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/back-up;
d) Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
Pengujian sumber cadangan / alternatif dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-
undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik
dan air.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 8.2
1. RS mempunyai proses 1. Pedoman/Penduan Dan V
sistem utilitas terhadap SPO Tentang Sistem
keadaan darurat yang Utilitas
meliputi poin a-c pada 2. Identifikasi Peralatan,
maksud dan tujuan. Sistem, Serta Area Berisiko
Paling Tinggi (Genset,
Sumber Air)

2. Air bersih harus tersedia Kajian Air Bersih

selama 24 jam setiap hari,
7 hari dalam seminggu.
3. Listrik tersedia 24jam Kajian Listrik V
setiap hari,7 hari dalam
seminggu.
4. RS mengidentifikasi area Identifikasi Area Pelayanan V
dan pelayanan yang Yang Berisiko Paling Tinggi
berisiko paling tinggi bila (ICU- Penggunaan Ventilator,
terjadi kegagalan listrik IBS- Gizi, SIMRS -RM)
atau air bersih
terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan
penanganan untuk
mengurangi risiko.
5. RS mempunyai sumber 1. Sumber Listrik Cadangan
listrik dan air bersih (UPS Dan Genset) V
cadangan dalam keadaan 2. Air Bersih Cadangan
darurat / emergensi. Pasokan Air Bersih Dan Air
Minum (PKS dengan PDAM
dan PKS dg Aqua)

Standar MFK 8.2.1

RS melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air
cadangan / alternatif.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 8.2.1
1. RS melaksanakan uji coba Berita Acara Uji Coba Listrik V
sumber air bersih dan Cadangan (Genset) Atau
listrik cadangan / Laporan Pemeliharaan
alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
 undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber
air.
2. RS mendokumentasi hasil Sumber Air Bersih ( Laporan V
uji coba sumber air bersih Pemeriksaan Kualitas Air
cadangan / alternatif Bersih 6 Bulan Sekali
tersebut.
3. RS mendokumentasikan 1. Dokumentasi/Bukti Hasil V
hasil uji sumber listrik / Pemeriksaan Air Bersih
cadangan / alternatif 2. Dokumentasi/ Bukti Hasil
tersebut. Pemeriksaan Sumber
Listrik
4. RS mempunyai tempat Dokumentasi kapasitas genset V
dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik
cadangan / alternatif yang
mencukupi.

Standar MFK 8.3

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit perlu mempunyai proses meliputi:

a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit satu tahun
sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan atau lebih
sering bergantung pada ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah
mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan / lebih sering
bergantung pada peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air,
dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan;
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap
bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan; dan
d) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 8.3
1. RS telah menerapkan 1. SK Pemeriksaan Baku V
proses sekurang- Mutu Air Limbah
kurangnya meliputi poin a 2. Laporan Monitoring Mutu
- d pada maksud dan Air Bersih
 tujuan. 3. Laporan Pemeriksaan Air
Limbah
4. Laporan Pemeriksaan Mutu
Air Limbah (Dialisis Ginjal)
Surat Pernyataan Tdk Ada
Pelayanan HD
5. Laporan Monitoring Hasil
Pemeriksaan Baku Mutu
Air
2. RS telah melakukan Laporan Pemantauan dan V
pemantauan dan evaluasi Evaluasi Baku Mutu Air
proses pada EP 1.
3. RS telah menindaklanjuti Tindak Lanjut Hasil
hasil pemantauan dan Pemantauan dan Evaluasi
evaluasi pada EP 2 dan Baku Mutu Air
didokumentasikan.

PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

Standar MFK 9
RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana
yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Proses pengelolaan bencana, meliputi:
a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber
alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf
selama kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara
tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk
tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari
staf.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 9
1. RS menerapkan proses 1. SK Penetapan Disaster V
pengelolaan bencana yang Internal dan Eksternal
meliputi poin a - h pada 2. SK Tim Hospital Disaster V
maksud dan tujuan diatas. Plain
3. Pedoman Penetapan
 Hospital Disaster Plan
2. RS telah mengidentifikasi 1. Risk Register V
risiko bencana internal dan 2. Identifikasi HVA V
eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya / HVA
((Hazard Vulnerability
Analysis) secara proaktif
setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam
daftar risiko / risk register
dan profil risiko.
3. RS membuat Program Program Manajemen V
pengelolaan bencana di Penanggulangan Bencana
rumah sakit berdasarkan
hasil Analisa kerentanan
bahaya / HVA ((Hazard
Vulnerability Analysis)
setiap tahun.
4. RS telah melakukan Laporan Pelaksanaan V
simulasi penanggulangan Debriefing
bencana (disaster drill) V
minimal setahun sekali
termasuk debriefing.
5. Staf dapat menjelaskan
dan atau memperagakan
prosedur dan peran
mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external.
6. RS telah menyiapkan area Denah Dekontaminasi V
dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi
gawat darurat

KONSTRUKSI DAN RENOVASI

Standar MFK 10
RS melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Construction Risk
Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:
a) Kualitas udara; f) Bahan dan limbah berbahaya;
b) Pencegahan dan pengendalian g) Keselamatan kebakaran;
infeksi; h) Keamanan;
c) Utilitas; i) Prosedur darurat, termasuk jalur
d) Kebisingan; / keluar alternatif dan akses ke
e) Getaran; layanan darurat; dan
j) Bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan
 layanan.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 10
1. RS menerapkan penilaian 1. SK Assesment Risiko Pra V
risiko prakonstruksi Konstruksi
(PCRA) terkait rencana 2. Panduan Assesment Risiko V
konstruksi, renovasi dan Pra Konstruksi
demolisi meliputi poin a-j
seperti di maksud dan
tujuan diatas.
2. RS melakukan penilaian Laporan PCRA V
risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan
demolisi.
3. RS melakukan tindakan Penilaian PCRA V
berdasarkan hasil
penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko
selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.
4. RS memastikan bahwa Kepatuhan PCRA V
kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.

PELATIHAN
Standar MFK 11
Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program
keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.

ELEMEN PENILAIAN TELUSUR SKOR

MFK 11
1. Semua staf telah diberikan Bukti Pelatihan MFK Untuk V
pelatihan program Keselamatan (UMAN &
manajemen fasilitas dan Dokumentasi)
keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan
/ atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
2. Semua staf telah diberikan Bukti Pelatihan MFK Untuk
pelatihan program Keamanan (UMAN &
manajemen fasilitas dan Dokumentasi)
 keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan
/ atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
3. Semua staf telah diberikan Pelatihan Pengelolaan B3 di V
pelatihan program MFK Lab
terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan
/ atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
4. Semua staf telah diberikan Pelatihan Penggunaan APAR V
pelatihan program MFK
terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
5. Semua staf telah diberikan Pelatihan Penggunaan Alat V
pelatihan program MFK Medis
terkait peralatan medis
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
6. Semua staf telah diberikan Pelatihan Penggunaan V
pelatihan program MFK SistimUtilitas
terkait sistim utilitas
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
7. Semua staf telah diberikan Pelatihan Kedaruratan (gempa V
pelatihan program MFK bumi)
terkait penanganan
kedaruratan dan bencana
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
8. Pelatihan tentang Sosialisasi dan Edukasi
pengelolaan fasilitas dan tentang Evakuasi terhadap
program keselamatan Pengunjung
mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung
jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit