PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO r

i
uF(u srJLr+fl xld .luH
)n

E Simpeoes ] Simaskot E ci.o E T"brngrn Haji Pinjaman n

rYr- \',t-l
- - 1-:--r

E Rupian , a as Fcrex

,a : ..- :

8 ..........................

=: a lang berkaitan dengan Prinsip Mengenal Nasabah

.::E tidak memiltki rekening di BRI dengan jumlah
'..^ai dan dilampiri fotacopy tdentitas

pT. BANK RAKYAT TNDONESTA (PERSERO)

#

E Simpeoe" E Simaskot E ci.o I t"brngun Haji f, Rinlaman fI

wt7t4Y
I.t4flr.
-._-. .-: lf _ritsranch..
I Rupiah E Valas/Forex.....................

Sumber Dana St.',ce of Fund

Keterangan
 r'J ?atia i;, PT Bank Mandiri (persero)
,' ,.rr', cr,'"xukan transaksi berikut p lease do
Tbk I PENGIRIM (wajibdiisi) . f-l nasabah l--l nonnasabah
this transa'ction: aps:licant
RTGS r-Isxil8t Klhing-inkaso Eank Draft
.Ntl(/ PaiFor (Wli$,l
l
"'\'tYbzH&'t'0'TY'6 9o e
lD numhet
No. ltlFtYP Nt; l.lll,it:
lnformasi pengiiim nperorangan f:-l perusahaan f__l pemerintah
. r",r:i.tlA5i d p f' i i u1 tlt i J} |I I it'i ni : I i) L*: -J, ji jLd j l_) otnpooy L_] gur.,,,r,.,r
Stat$s kenendildilkan -- penduduk T--j bukan Denduduk
re:rdeli ::iiur
Nama nonie
-"?T Fdrttaqu' )ctu1o {\ha F
Alamat & nomor telepon :
address & telepta*e i*rr:bt

METODE TSAI|SAKS: (wajib d;isi)

lt.rtt|.)i!: , .-/.

i l.iiJr:irsi*lgJ
i tl$al?ta |rjfe
i []1Y:i,.",::'*' Vaiuta, L,:,
. 3;*:;lor rekening
i 'u:til:'tt lumbet
, l;,Il,t lilrit Jumjeh:el*rr-t-.-.':." :. :,r'aa:o
, ,l,lilfl:;it & talp penerima l1il1ll*.FtmJ'4" r {'ih'"'
) : *r.tt!t,,:.*y riddres.s & t:hane na
i -J"!nii & i\iormqr ldentitas rIi"{#;Sry{:ry:',n-s
i
l,
:.iJ,,UAN TRANSAKSI
.,.:; ;!:,.. :r: cltran :acl-icit
i-l fabungan / investasi
I I tavr i:t i !frre:trnenl
[lL loi!iiresD.r'r;r,n,
elsnis
lIffI?it."" I Biaya hidup
perscn*i expe.nset
sufi'lsER DANA TRAiltSt: 13t
saurce affund
{wajib diisD

' ',.:: r,: -tEAftSAKSI

, T Donasi/amal
dcnericr l-l
l)
Gaji/penghasilan
..ncom-. f-l
stlo,v l) ,
vo;agl r
iril€stasi fi W.rirun
Tabungan / hasil
investment Ll ;r;;;i;,", f_l Dana pemerintah
L__j 6cvernne,ii ru,)dJ
' ai!,.:)i:ii]ij)Afki Hlhah / hadiah , pealuaian
l-l l-l aset T-l Hasit usaha l.-.l Surahangan
L_J Lrronls/ qils L) .n;, foassets
li) buti4a55 p,er",i ll coatrltwra

BIAYA TRANSAK-q:
transaction f*
l-1Tunai iitr- i., ,ng:
L_.i
Siaya hank kora*pondem ro,.respctr ti*t cl2arge
PenSi;ir* I --jPer:srira
ti:t..::...., ,, r_t .., i ..:;..
PBr{ohon dengan ini menyetupi -f __*_.
dan ketentuan yang ter(antum dibai;k formulir
.__ .
apifisi inl
.
"L ;n i
r i j.eh, d :.pD,, all tt,..: l, et' lJ.€ '{ ..
Fesgesahan Bank
-.rril. : tangan peinohondfi)jitt:i : :t1r!\,itr.:

illpi*u&
: ;! d r,
;
-, PT Bank
la{u kan transaksi berikut
Mandiri (Persero) Tbk tanggal-r.zf,: PENGInIM (wajibtliis.) '-
-
::sa!:ah nol nasabah
:1 p lease do this transattion: applitant rtat; iit:r:lrjillt iitil ,

TT Nf,TCS T-]sXNBI Klirlng-inkaso Bank Draft

NIK/ Parpar iryt'-{&}
!tt nuqf;tr
No, tlPWP. .i{a l./F!r/P
lhlormasi pengirim
apb\i&ln| irifa!:i |0l ) l
Status kep€fiduditkan
' . ' ,1. l?siderlir{iiii)
1t)ltHttu\r5
rL?wrLVLL r,*'\;lT
!.GV.&l Eti riI{
Lrtl l-lama ranre
"Yr

ftIA0.Ih{ Its 4ffi,ffi0.ffi,{fi l.

[]r:r,r"':l
il:Hl fl
JU.nlehir".n,. . ../.j.,.,
. ,1:i:i:ri,ri & telp penerima ,;l;i"'.1; i1..' ..'
| : , t:;:. irti| ltidtesS&pianeno 'Itrbilang
j .l{sis a} t{omar ldentitas
r il,l,ri:':: li r;iltler

i iu.fijANTRANSAKS| I I I'embeseffin
[-l Biaya hidup
I sumerR oniun TRANSI i! ,,ajib diisi)
i r.ari.;,.. Jlttn!15aitia,) I ilpoyn;ei L Iru,Sca(]e)rfrjr-j I saurceatlunrt
l-:l P^rnbelian. barangfasa I
.l
Ir,*#i'l"' ---
, ' :::jir;, i'IAl*SAKSl
iL--)..'',nteofgoods/seivit*;
t*uu1
I [-TGaji/penghasiian
IL___)sotqti,trc..""
Tabungan/hasitinvesrdsi
l_1...-!i.ct/ir,e,t\pnt
.
I ]",
I Warisan
.' l-*l
l)
Dana pemerintah
gav*ra, rt tutdt
.;:r,:; ia'ir;lilA:
I
J
l-l Hibah/hadiah t-l
LJ &(dfs.'9,Ir l'
pffijualanaser
] ,a:ttoas:"t; t l,xix":::,1:,,",,
F-l
L_l
Sufilbangan
catltibutthl

:liriir15 BIAYA 'TEAi.iSJ\Ii.Ti

'ln
. .1.1:t. ..iir1 !idnsiction ir€
:::tylli
'::llIr:, f- I runai
L Irr ,l l:i,l:l:,l: -'' ffi -T
l:Il
tsiaya bank krra;ponnien i I :.t:rr:i,i,.a t!.ii!]*
I Pengirin

{,;oii-on d;gil
i-llur
int m"y"rujrt aiisi apabila pembawaformulir bukan pen
... t!'.\:t: '-, ...:i.:rir f
,]l- --i i-
_- -l
I lJ\:r'rc
AJar,it &,,cmo; ret. ., i.
I \ 3r\ ,7
k':pada *o PT Bank Mandiri (Persero) Tbk tanggaljote- PENGIRIM (waJibdiisl) iiabe: ----l
ncn nasabah
na ra o d. li(ukan transaksi berikul pleose d o this tran soiti on: appliinnt
Nll(/ Paspdr 0rvNA)
lD nunber
No.HPWP N0.N?w?
lnformasi pengirim -- perorangan perusahaan
f l*--l Perierinrah
$i i Ji f a | ;;1 *?i, )1
a frt)l ! ct] tl
Status kependudalkan ;er:srdrrh f: buiran peocuduk
resident st*tit: l

lz/#t?fff.2:'t9:16 ru 21.l1 Nama name

Alamat & nomorte!epon
cpi{YtDI,tm ffi,0m:m ffi .
PettigngaD

peoduduk
[]:"",',:;r* I:.,::::xl
, ,: ,.,1:i. iji.rr,/< |

.:ail;a '..1ne
- ali rek€nino
-:.1: | )'llUijel

r.; .:ai S: telP Penerima

' : ;' t,:.t,.-dCress a Dt,a'n? na yl
.-i!; J iiomor ldentitas

j-l Tfiiii;t jt :::

.-t-J-,rjAN TRANSAKSI
,a'at fai::ai
Tabungen / investasi
L-_l tovinqi,',rve!:ne,ri
i-l
LII::l:r-'.' T Biaya hidup
parscnai exDen*:
5UMBEf{ DAf,lA
souree affund
r:rin liisil

'rit: ;'j, jliAi{5AKS|

, L_l
Bisnis
orsirierr.,.rrrr L]' ""'l:11ii':,19J1H, T Donasi/amal
danntit,
n GajilpenEha:!lan i-_l Tabungan I hasil investasi
I 1,cv',tl)' / i"vestmrn:
:-_l Wariran
[_-];..'t,,.,
T-l Banapemeyintah
I 1-
:l Hasilusaha
. ..,:a)ij tlrlAtkS
T llibah i hadiah
Glclltt / ajt,: il L;:'#l'l,H*' L!r{,)i: .:/.,.
f.,l Sumhangan
L l i,,::. ,.
.8IAYA T&Al{SAK$'
tronsoction te€

[-l Tunai i*l Debei rek€ilingi

L__l ..ori, l____l ai r,.t,r,our,t
Biaya hank.koraspcnden r*,resp*ndei c/tcrge

{*l Pensirim fl Fenerima j-l Lainnya

L_J rprr{i'I L_) qe'.rtr iuy L_l orhe,s
yang tercantum dibalik
':riii!)).!r!rablltaaa?l,jtllafi.,tOtida),,d)ila).::,ait:.j,),,tij.t.:a..,1.,-.:t:.t i.:.:.aj:..t)tt:.

ninil.a. , ,..
Aiar*at & ::cr:or t*i. .or'
aitttl!1,:', )r , .:a 't!'

NiK/ Paspor ir!i'.;rl

Jl ili.irt:Li'i

rrrf al lfu

i!***222
520526 3g 3
NO, REKORD 7837
NMA-PENGIRIMi SDRI NINA
KURNIAWATI
REK,TUJUAN ; O3].]"202358
NAMA PENERIMA| BPK RoLLAND
PATRICK SAHET
JUMLAH i RPEOO. oo0
BERITA i
SIMPAN RESI INi
SEBAGAI BUKTI TRANSAKSI
YANG SAH

KUN]UNGI t,1i14/W, BNI , cO. ]D

UNTUK INFORMASI PROMO-PROMO
MENARIK

BNI MOBILE BANK ING #BISAAPAAJA

DOWNLOAD EEKARANGT

;mmr lmm
ffi ffi