BorangKasus RS

Tanggal 29.11.2021

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Kategori Pasien Non COVID

Jenis Kelamin L

Data Dasar Pasien C, 77 tahun

Ringkasan Penyakit S: Pasien datang dengan keluhan demam 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demam pada malam hari. Nyeri pada
betis. Mual (+) Muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Batuk (-) Pilek (-). Nyeri ulu hati (+) Pusing (+) RPD : HT (+)
tidak terkontrol

O:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
TD : 170/110 mmHg
Nadi : 94x / menit
Pernafasan : 20x / menit
Spo2 : 98%
Suhu : 36%

Status Generalis

Kepala Leher
 Kulit : berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).
 Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah di cabut.
 Mata : bentuk normal, anemis (-/-), ikterik (-/-), palpebra
superior et inferior tidak edem, pupil 3mm/3mm, refleks
cahaya (+), mata cekung (-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada
seruman.
 Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak
ada sekret.
 Mulut : bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab,
lidah tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada
kelainan.
 Leher : pembesaran KGB (-).
BorangKasus RS

Thorax
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran : dada D/S simetris, barel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
 Permukaan dada : papul (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), venakolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga : pelebaran ICS (-).
 Fossa Supraclavikularis dan infraclavikularis : cekung,
simetris D/S.
 Fossa jugularis : deviasi (-).
 Tipe pernafasan : thorako abdominal
Palpasi :
 Trakea : deviasi trakea (-) , ictus cordis teraba di ics v linea
parasternal sinistra, nyeri tekan (-), massa (-), edema (-),
krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : simetris D/S.
 Fremitus vocal : simetris D/S.
Perkusi
 Sonor seluruh lapang paru
 Batas paru hepar : inspirasi ICS VI dan ekspirasi ICS VI
 Batas paru jantung : Kanan : ICS II parasternalis dextra, Kiri :
ICS VI linea mid clavicula sinistra.
Auskultasi
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : rhonki (-/-) wheezing (-/-), vesikuler seluruh lapang
paru.

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, umbilicus masuk merata,
permukaan kulit tanda inflamasi (-), sianosi (-), venektasi (-),
massa (-), venakolateral (-), papula (-), ptekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevy (-), distensi (-), asites (-).
 Auskultasi : BU (+) kesan normal, metalic sound (-), bising
aorta (-).
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+), hepar ginjal
dan lien tidak ada nyeri tekan
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas
 Akral Hangat (+/+) , CRT < 2 detik

Diagnosis Leptospirosis
BorangKasus RS

Penatalaksanaan Konsul sp penyakit dalam, rencana rawat inap

Tindakan medis Infus

Obat Pulang -