Clínica del Adulto y el Adulto Mayor – V Medicina UV SF 2021

Transcribe: Emilia Herrera, Pablo Leiva, Vania Molina, Maximiliano Schuller

TALLER INSULINOTERAPIA
Dr. Rodrigo Ibaceta W.

CASO CLÍNICO 1
62 años, sexo femenino. DM tipo 2 de 10 años de evolución con buena adherencia a tratamiento. Deterioro progresivo de
HbA1c de los últimos 2 años, con peso estable. Peso 70 kg, IMC 27.5. Al examen físico con signos de resistencia insulina
++. Tratamiento actual; Metformina 850 mg 2 veces al día, glibenclamida 5 mg 2 veces al día. HbA1c 9.0% glicemia
de ayuno 205 mg/dl. Sin disfunción renal ni otras complicaciones. Refiere hipoglicemias diurnas y nocturnas ocasionales.

Alternativas del docente:

• No hacer nada
• Iniciar análogo de GLP-1
• Iniciar inhibidor SGLT-2
• Iniciar inhibidor DPP-4
• Iniciar insulina basal
• Insulina basal + iSGLT-2 o aGLP-1/iDPP-4
• Probablemente la paciente requiera combinaciones para alcanzar meta metabólica.

Se deben considerar diferentes elementos cuando se va a hacer la elección de una terapia con hipoglicemiantes orales;
Edad del paciente, expectativas de vida, efectos del hipoglicemiante sobre el peso, el beneficio cardiovascular demostrado,
las contraindicaciones y efectos adversos, el costo y las preferencias del paciente.

Alternativas de alumnos:

• Tiene indicación de uso de insulina debido a la HbA1c y las dosis de los fármacos
• Suspender glibenclamida (por hipoglicemias), aumentar metformina e iniciar análogo de GLP-1 (no tiene ERC ni ECV)
• Tiene indicación de uso de insulina debido a la HbA1c y las dosis de los fármacos + iniciar algún fármaco distinto.

En el caso de este paciente, en una primera instancia no existen razones para ser laxos con la terapia a utilizar, por lo
tanto, se debe hacer un ajuste de tratamiento más bien agresivo.

Dato: No hay solo una respuesta para manejar el caso, docente menciona que si se justifica correctamente,
cualquier terapia podría servir.

MANEJO DEL DOCENTE

• Educación en insulinoterapia, automonitoreo de glicemia capilar y manejo de hipoglicemias por enfermera.
• Inicio de Insulina NPH o análogo lento: 0.2 u/kg en la noche
• Ejemplo:
o Glagina U-100 (Lantus) 14 unidades a las 22:00 hrs
o Insulina NPH 14 unidades a las 23:00 hrs
• Control de glicemia matinal diario y evaluar ajuste de dosis en 7 días

Recomendación de la guía GES:

En el algoritmo terapéutico de la DM2, como consenso el grupo de expertos recomienda iniciar tratamiento con insulina en
las siguientes situaciones:

ü Debut inestable: Sintomático (Poliuria, polidipsia, baja de peso) y glicemia >300 mg/dL HbA1c>9%
ü Durante la evolución de la enfermedad:
§ Presencia de inestabilidad (independiente de la fase de tratamiento o si está con uno o más fármacos);
sintomático (poliuria, polidipsia, baja de peso) y HbA1c > 9% o glicemia > 300 mg/dL
§ Con dos exámenes de HbA1c en 6 meses que no cumple la meta individualizada con 2 o 3 fármacos orales
en dosis máxima tolerada
En el caso, la paciente no se encuentra con sintomatología, tiene la Hemoglobina glicosilada justo en 9 y no está con las
dosis máxima de los fármacos que esta utilizando. Recordar que la dosis máxima de la metformina es 850 mg 3 veces
al día y la glibenclamida son 5 mg 3-4 veces al día

JUSTIFICACIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA

Primero se debe definir el grado de sensibilidad del paciente, como tiene un IMC de 27.5, no tiene disfunción renal (por lo
tanto, debe tener una VFGe > 60 ml min y es < 70 años, por lo tanto, tiene sensibilidad usual y le corresponde 0.2 u/Kg.

Luego se debe definir si se parte con dosis nocturna, dosis diurna o doble dosis:

Esquema Indicación Posología

NPH Nocturna No logra la meta individualizada de NPH antes de dormir (ideal a las
HbA1c + Glicemia de ayunas 23:00)
elevada
NPH Diurna No logra la meta individualizada de NPH antes del desayuno
HbA1c pero con glicemia de ayunas
en meta
Doble dosis (AM-PM) 1. Presencia de catabolismo, Dosis total de insulina calculada por
síntomas de hipoglicemia, kilo de peso; 2/3 AM y 1/3 PM
baja de peso, HbA1C > 10%
2. En tratamiento con dosis
máxima de SU que no logra
meta glicemica
Por las características glicemias de la paciente, se elige el esquema de NPH Nocturna, por sus 70 kg le corresponde
una insulina basal de 14 unidades PM.

Dato: recordar que la insulina basal baja aproximadamente 1 punto la HbA1c

Dato: Hay que buscar las características que tiene cada paciente lo que permite minimizar o maximizar el riesgo
de hipoglicemia, considerando eso, se define el tipo de sensibilidad a la insulina.

Cada vez que se inicie terapia con insulina se debe hacer un control idealmente semanal para titular la dosis,
además de SUSPENDER la glibenclamida, por el riesgo de la hipoglicemia.

Entonces…

ü Mantener metformina (podría aumentarse dosis pero el impacto en la HbA1c es menor)

ü Suspender glibenclamida
o Disminuir dosis en forma significativa (en caso de no iniciar insulina y asociar otro HGO)

Dato: La metformina debería ser un tratamiento indefinido en diabetes, debido a todos los beneficios
cardiovasculares que tiene para el paciente

CASO CLÍNICO 2
Paciente de 54 años, sexo masculino, DM2 de 10 años de evolución, con mal control metabólico en sus últimos 4 años. El
tratamiento actual es con metformina y glibenclamida. Peso 95 kg, IMC 32 kg/m2, no tiene daño microvascular ni eventos
cardiovasculares. Inicio hace 4 meses insulina glargina nocturna y está haciendo monitoreo glicémico capilar. No refiere
síntomas de hipoglicemias

Tratamiento actual:

ü Metformina 1000 mg, 2 veces al día

ü Glibenclamida 5 mg, 2 veces al día
ü Atorvastatina 20 mg, 1 vez al día
ü Insulina Glargina (U100) 24U en la noche
ü A1c 8.5%

Control glicémico capilar:

Pre desayuno Pre almuerzo Pre cena

148 230 250
159 200 280
130 195 255
122 245 241
160 265 210
Puntos relevantes:

ü Las glicemias que se encuentran altas son las precomidas no ayunas.

ü Utiliza glibenclamida en conjunto con insulina
ü Las glicemias basales (pre-desayuno) son menos variables que las glicemias variables, lo que es muy frecuente de
ver en clínica, los pacientes suelen mencionar que no entienden porque les sube la glicemia (“tomo pura agua, consumo
mucha lechuga, etc”), sin embargo, desenmascara a los pacientes, debido a que la única forma de que se de este tipo
de variabilidad en las glicemias prandiales sea por una mala alimentación.
ü Recordar que la Glargina (Lantus) dura 24 horas. Cambiar a un esquema AM-PM (con insulina NPH), el docente
considera que es un retroceso, a que entre las insulinas humanas (NPH) y los análogos (lantus, etc) no existe mucha
diferencia hipoglicemiante, sin embargo, con los análogos los pacientes disminuyen el riesgo de hipoglicemia.
ü Hay que intensificar o reforzar las medidas terapéuticas con herramientas que permitan controlar las glicemias
post prandiales:
o Uitlizar otro HGO
o Intensificar el tratamiento con algún tipo de insulina de acción rápida.

FRACASO A TRATAMIENTO
Existen dos tipos de glicemias; las de ayunas (basal) que
corresponde a la línea horizontal en el gráfico y las glicemias
prandiales que corresponden a los peaks en el gráfico. La
insulina basal solo actúa controlando la hiperglicemia basal por
lo tanto en la glicemia prandial la insulina basal no tiene ningún
efecto, por lo tanto, la hiperglicemia que podría tener el paciente
suspendiendo la glibenclamida, no se controla aumentando la
insulina basal, por lo tanto, hay que reforzar las medidas no
farmacológicas

Pregunta: Considerando si este paciente tuviera alto riesgo de hipoglicemia y que por lo tanto sus glicemias en ayunas
están dentro de rango, ¿habría que modificar el tratamiento igualmente?, yo considero que no sería necesario considerando
que está bajo el límite (160).

Respuesta: Si, tienes razón, quizás con este paciente se podría ser más laxo en el tratamiento, esto considerando claro
la fragilidad del paciente. En este caso, podría no ser tan estricto con las glicemias de ayuna (tomando en cuenta que igual
están al límite). Ahora bien, tomando en cuenta la HbA1c de 8,5% estando muy al límite, quizás aquí se podría considerar
una meta de por ejemplo 8%. Si el caso se analiza desde este punto, se podrían realizar esfuerzos para controlar la glicemia
prandial. Ahí se podría agregar Rápida o Ultrarrápida y sería válido.

Pregunta: En el caso decía que el paciente tiene un IMC de 32, en ese caso ¿podría ser beneficioso probar con un análogo
GLP-1, tomando en cuenta su efecto en la reducción del peso? ¿Y partir por ejemplo con 0,6 mg de Liraglutida?

Respuesta: Si, esto también sería super válido. Los GLP-11 son super potentes y de seguro se logra el control del paciente.
El tema con los GLP-1, es que significa una inyección más para el paciente, y son caros.

Continuando con el caso:

 Ø ¿Cuáles son los motivos el fracaso a tratamiento, desde el punto de vista de su perfil glicémico? Parece
ser falta de medidas farmacológicas que nos ayuden a controlar las glicemias prandiales.

Ø ¿Es posible deducir si la dieta es adecuada? El doctor considera que si, por esto de la variabilidad glicémica
que en el fondo son muchos más variables las glicemias prandiales que las de ayuna (considerando que es un
paciente que efectivamente está en ayuna durante la noche).

Ø Diseñar un plan de tratamiento que incluya:

Ø Reforzar medidas no farmacológico

Ø Fármacos no insulínicos

Ø Intensificar el tratamiento con insulina, agregar insulina de acción rápida

Entonces, el paciente del Caso clínico N°2 es un paciente con fracaso del tratamiento de su diabetes, debido a un
insuficiente control de las glicemias de ayuno, y principalmente debido a marcadas hiperglicemias prandiales. Tomando en
cuenta el riesgo de hipoglicemia de este paciente (paciente joven, no frágil), podríamos apuntar a una meta terapéutica de
HbA1c = 7%.

CHEQUEO MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (PARA TODOS LOS PACIENTES)

Ø Lo óptimo es basarse en la anamnesis, pero muchos pacientes tienden a minimizar o incluso “olvidar” datos
importantes.

Ø En DM tipo II se asume reserva pancreática relativamente preservada,

por lo que la variabilidad glicémica vespertina puede ser un buen
indicador de la ingesta de carbohidratos.

Ø Comparar la variabilidad preprandial con la variabilidad en ayunas:

Obviamente son distintas, y aquí refleja el aumento en la ingesta de
carbohidratos. Tiene variabilidades glicémicas en ayunas muy
inferiores a la hiperglicemia y variabilidades en las hiperglicemias que
tiene en las otras comidas del día.

Ø Glicemias postprandiales pueden ser útiles también para confirmar si los peak de hiperglucémicos de las comidas
son las que nos elevan los promedios, pero es una carga en adherencia y económica, habría que pasar de 3
mediciones al día a 6 mediciones al día, cosa que igual es harto.

CHEQUEO DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS

Medidas no farmacológicas:

Ø Ejercicio regular, 150 min a la semana de moderada intensidad.

Ø Dieta 180 gr de HC, 1500 calorías totales, fraccionado en 3 o 4 comidas principales y 2 o 3 colaciones pequeñas.

Medidas farmacológicas:

Ø No insulínicas:

- Mantener metformina
- Suspender glibenclamida
- Iniciar iSGLT-2
- Iniciar aGLP-1

Los iSGLT-2 y aGLP-1 podrían ser alternativas bastante válidas tomando en cuenta el IMC de este paciente.

Pregunta: Si se tuviera acceso a Liraglutida, considerando que encontré en una farmacia a $60.000 el lápiz de 6 mg/ml.
En la clase dijo que las dosis eran aproximadamente de 0,6 mg, entonces: ¿un lápiz de 60 cuánto me dura app, y cómo lo
indicaría?
Respuesta: La dosis inicial son 0,6 mg al día, y para control de diabetes es generalmente esa dosis, no se titula. Si tu usas
0,6 mg al día, ese lápiz que revisaste te dura 4 semanas. Ahora, hay pacientes a los que se les tiene que aumentar la
dosis, y ahí uno va aumentando de 0,6 en 0,6. Entonces, si usas 0,6 mg al día entonces es un lápiz al mes è $60.000 / Si
subes a 1,2 mg al día, entonces necesitas dos lápiz al mes è $120.000. Incluso, se puede subir la dosis incluso hasta 3
mg al día, o sea 5 lápices al mes.

Además, tu encontraste una oferta, el precio de entrada para esta es $75.000 - $80.000. Para que tengan una idea del
precio de este tratamiento.

ALTERNATIVA IDEAL
Ahora, con respecto a la insulina lenta, lo que se puede hacer es optimizar la glicemia en ayuna:

En relación con las 24 U que usaba antes el paciente de insulina lenta, el doctor en este caso consideraría aumentar un
10% (se puede subir entre un 10-20% de la dosis actual) de su tratamiento actual de insulina, o sea subir 2U. Por lo tanto,
habría que aumentar glargina a 26 U y titular semanalmente.

Con estos esquema podemos empezar a construir nuestra tabla:

Ø Entonces, vamos a tener ahora 26 unidades de insulina basal (parte de arriba del esquema), con análogo lento.

Ø Si tenemos 26 unidades de insulina basal, la dosis diaria total debe ser 50% basal + 50% prandial, por lo que
tenemos que agregar 26 unidades de insulina rápida.

Ø Si consideramos 3 comidas, entonces dividimos la dosis prandial x 3, lo que nos dan 8 unidades. Estas 8 unidades
son las que se van a dejar para el rango objetivo glicémico marcado en la tabla.

Ojo: El rango objetivo glicémico en la tabla es en ambulatorio, el objetivo intrahospitalario es 140-180. El resto de la tabla
se construye de 40 en 40 de glicemia y subiendo de 2 unidades de insulina. Esa sería una tabla inicial muy adecuada,
basado en las dosis de insulina.

Pregunta: ¿Yo creía que el 50%-50% eran del total? Si el paciente usa 24 de lenta, ¿no debería usar 12 y 12?

Respuesta: No porque el paciente ya ocupa 24 de insulina lenta, esa es la dosis actual. Si usa 24 de esa, debería usar 24
de prandial. Digamos que el ejercicio lo estamos haciendo al revés, o sea no tenemos la dosis diaria total, pero si tenemos
la dosis basal. Si tenemos la dosis basal, entonces la DDT va a ser 2 veces la cantidad que usa. Ojo que el basal no es el
total.

Pregunta: ¿La ingesta total de carbohidratos en cuánto quedaría?

Respuesta: 200 gr diarios

Pregunta: En la clase se habla de 200-300, ¿cómo defino eso?

Respuesta: Hay una forma de calcularlo: Este paciente pesa 95 kg y tiene IMC de 32, por lo que habría que calcular es
cuántas calorías le voy a dejar basado en esos datos.

Este paciente tiene una obesidad moderada y vamos a asumir también que tiene una estatura de 1,70 (según IMC y peso).
A este paciente le voy a sacar el peso máximo aceptable, o sea el peso para que de un IMC de 25 (el corte de una IMC
normal). Según la fórmula de IMC, el peso máximo aceptable serían 74 kg aproximadamente.
A ese peso de 74 kg que debería tener el paciente para un IMC de 25, yo le voy a dejar 25 calorías x kg, que es la cantidad
de calorías que se le deja a un paciente para mantener el peso, o sea un total de è 1.850 calorías totales. De estas
calorías un 50% debería corresponder a carbohidratos. Si dividimos en 2 tenemos 925 calorías que corresponden a
carbohidratos. ¿Cuántas calorías tiene 1 gr de carbohidratos? 4 calorías, por lo que, si dividimos las 925 calorías de
carbohidratos por 4, nos dan la cantidad de carbohidratos que nos queda è 231 gramos.

Si ustedes como médicos le dejan 230 gramos de carbohidratos como indicación, está bien hecho. Pero, como este
paciente igual está hiperglicémico le voy a restringir un poco más los carbohidratos, entonces no le vamos a dejar un 50%
del total de calorías sino unos 45% más o menos. La mayoría de las prescripciones dietéticas van a tender a los 200 gr de
carbohidratos.

CASO CLÍNICO 3
Hombre, 84 años.

Motivo de consulta: hipoglicemia severa

ANTECEDENTES
• DM de larga data (diagnosticada a los 40 años)
o Fondo de ojo 2016: Retinopatía diabética con amaurosis en OI y baja agudeza visual en OD
o Refiere función renal normal
o Usa insulina hace 20 años
• Cardiopatía coronaria: Cirugía revascularización miocárdica + valvuloplastia hace 3 años
• Fármacos: Carvedilol 25mg, Atorvastatina 40mg, Aspirina 100 mg, Novomix (mezcla de insulinas lenta en 75% y
rápida 25%) 16 unidades pre desayuno.
• 14 unidades pre almuerzo -8 unidades pre cena.
• Alergias nada
• Colecistectomía, prostatectomía
• Tabaco: no
• Alcohol: no

ANAMNESIS
Ayer presentó una hipoglicemia severa (HGT de 44) con compromiso de conciencia. Fue atendido por HELP en su
domicilio.

Autovalente, pasa la mayor parte del día acompañado.

EXAMEN FÍSICO
• Peso 71.5kg Talla 1.64m IMC 26.5
• PA: 145/85
• Discreta lipodistrofia en abdomen
• Pies sanos
• Ritmo regular, 2 tiempos, soplo sistólico 3/6 foco aórtico.

LABORATORIO
• A1C: 7%
• Creatinina: 0,7 mg/dL

ENTONCES TENEMOS
84 años

Diabetes de larga data (44 años de evolución)

 • Microangiopatía (retinopatía)
• Macroangiopatía (cardiopatía coronaria)

Hipoglicemia severa secundaria a insulina

Amaurosis ojo izquierdo, baja agudeza visual a derecha.

GUÍAS ADA 2017

Con esto se determina que tan estricta hay que ser con el
manejo de la glicemia considerando los aspectos que se
ven en el esquema.

HIPOGLICEMIANTES EN AM

METFORMINA
• Bajo riesgo de hipoglicemia.
• Clearance > 30 ml/min.
• Sin contraindicaciones relacionadas con el tiempo de evolución o el peso del paciente.
• Bajo costo.

IDPP4
• Bajo riesgo de hipoglicemia
• Neutro en efectos cardiovasculares
• Neutro en peso
• Algunas se pueden usar en pacientes con falla renal (ej: Linagliptina)
• Alto costo

GLP-1
• Bajo riesgo de hipoglicemia
• Efecto protector cardiovascular
• Baja de peso
• Alto costo

ISGLT2
Riesgos potenciales

• Infecciones genitourinarias
 • Depleción de volumen
• Insuficiencia renal
• Caídas (al disminuir la precarga por su efecto diurético)
• Fracturas

Beneficios

• Vía oral, una vez al día.

• Costo intermedio.
• Bajo riesgo de hipoglicemias,
• Beneficios cardiovasculares.

OBJETIVO
Intente simplificar el tratamiento y que sea el más seguro, privilegiando fármacos con bajo riesgo de hipoglicemia.

Basal:

ü Usar análogos
ü En las mañanas
ü Evitar la premezcla

Prandial:

ü Intentar cambio por HGO

ü Suspender insulina prandial si < 10 U/dosis (ó 0,1 U/kg)

OTROS PUNTOS IMPORTANTES PARA EL PACIENTE DEL CASO

Insulina basal (Glargina) + Metformina + Linagliptina

Control 2 meses después:

• A1C 7.7% à aceptable

• Sin episodios documentados de hipoglicemia