FORMULIR PENGAJUAN CLAIM C2

Kelompok pengajuan claim: Frame & Electrical

NAMA DAN ALAMAT AHASS/DEALER NO. AHASS/DEALER NO. REGISTRASI CLAIM

KARTIKA SARI II - Jl. Jaksa Agung Suprapto 54 04373 C2/M3Z/04373/04895/08/2022

NO. LKH TGL. LKH

04373-08-2022-0015-00 30-Aug-2022
NO. H.O. TGL H.O.

- -

NO. RANGKA WARNA TGL. PEMBELIAN / TERIMA SMH

MH1KF7113NK286357 - 22-Jun-2022
NO. MESIN TIPE SEPEDA MOTOR TGL. KERUSAKAN KILOMETER
KF71E1286113 PCX160 (2021) 30-Aug-2022 297

DIISI KHUSUS UNTUK PENGAJUAN CLAIM C2 DIISI UNTUK PENGAJUAN CLAIM C1 DAN C2
NAMA DAN ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI: NO. POLISI TGL. PERBAIKAN KILOMETER
MOH ALEX ISWAHYUDI - PANDANWANGI ROYAL PARK D- 30-Aug-2022 297

NO. TELEPON: EMAIL (JIKA ADA): N4728ACG TGL. SELESAI KILOMETER

6285216144134 N 30-Aug-2022 297

URAIAN / PENJELASAN TENTANG GEJALA KERUSAKAN : SYMPTOM CODE:

SAAT MELAKUKAN PENGECEKAN SMH, SEIN TIDAK BISA BERKEDIP SAAT SWITH SEIN DI AKTIFKAN
032-14
RANK:

B
HASIL ANALISA AHASS/ DEALER DAN/ ATAU DATA UKUR: KODE KERUSAKAN:
SETELAH DI LAKUKAN PENGECEKAN SMH , KARET PENUTUP RELAY TIDAK TERPASANG DENGAN BENAR DAN MENYEBABKAN RELAY KEMASUKAN AIR
DAN TERJADI KONSLETING DAN MENYEBABKAN RELAY TSB RUSAK DAN SEIN TIDAK BISA BERKEDIP 032-17
KD PRODUKSI PART:

PENGGANTIAN
HET ONGKOS
HET
NO. PART UTAMA NAMA PART UTAMA JML (DIGANTI KERJA (DIGANTI
UANG PART BACKUP REPAIR
UANG) PART)

38301KZZJ01 RELAY COMP,LED WIN 1 Y - - - 336,936 62,000 0

Sub Total (A) (B) (C)

336,936 62,000 0
DIISI MAIN DEALER
(A+B)
Total (D)

398,936
0
DIISI MAIN DEALER
(A+B+D)

398,936