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  • Arnold Gessell Diagnostico Del Desarrollo Normal y Anormal Del Nio 1 5 PDF Free

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    ARNOLD GESELL CATHERINE AMATRUDA Fame Nei ws We nL ey ose Nes Reegha ween DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO NORMAL aes DEL NINO EVALUAGION Y MANEJO DEL DESARROLLO NEUROPSICOLOGICO NORMAL Y ANORMAL DEL NINO PEQUENO Y EL PREESCOLAR a BOs es Ce) =a AN Y PSICODIAGNOSTICO INDICE Prefacio a la tercera edicién norteamericana Prefacio a la segunda edicién norteamericana Prefacio a la primera edicién Agradecimiento . . . INTRODUCCION ..... Plan del libro. . Primera Parte: PRINCIPIOS Y METODOS, 1, ELDESARROLLO DE LACONDUCTA...... 29 1 Modos de conducta y modos de crecimiento . . 29 2. Cinco campos delaconducta........ 31 3. Diagnéstico evolutivo dela conducta . . . sci | BB 4. Sucesion y etapas del desarrollo ..... . we 34 ll, ELEXAMEN EVOLUTIVO DE LACONDUCTA . : 42 1. Observacién del desarrollo de la conduct . 42 2. Funcién del examen evolutive ....... 43 3. Disposicién paraelexamen...... 2. 4a 4. Materiales parael examen... 2.0... +e 48 lll ETAPAS DELDESARROLLO . 4 seas ema lice mE 51 1. Organizacién del capitulo. .......... ee E 51 2. Cuatro semanas o menos 56 3. Dieciséis semanas . 65 4. Veintiocho semanas. . 76 5. Cuarenta semanas 87 6. Cincuenta y dos semanas 97 7. Dieciocho meses . i eas fers 106 8. Veinticuatro meses sie a a save NTF 9. Treintay seis meses . . . tase cant UOT 10. Cuatro y cinco afios ach sacar eases “TSB: IV. CONDUCCION DEL EXAMEN ........., He ew ove awe a 138 1, Historia y entrevista preliminar.... . . cea ceee se 138 2, Ordenacién del examen... . 33% a z 141 3. Registro y evaluacién diagnéstica ... . . cee 145 4. Conversacién con los padres: resultados y recomendaciones...... 146 5. Elinformeescrito . 6... cece eee eee vee 107 Segunda Parte: DEFECTOS Y DESVIACIONES DEL DESARROLLO V. PROBLEMAS DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.............- 151 1, El espectro de la incapacidad neuropsiquidtrica ............ 152 2. Consideraciones etioldgicas . . . pae@srassasy. “Se 3. El cociente de desarrollo (CD) . vesss 158 4. Importancia diegnéstica de los campos conductales pasa, 1D 8. CDV Cl ecises nas “~ sawn A8T 6. Confiabilidad de las evaluaciones - aa seees 163 7. Validez de la evaluacién en le primera infancia . . . . wire aon GM Prefacio a la tercera ed Prefacio a la segunda edicién norteame ‘ Prefacio ala primera edicién . . . cee bese Agradecimiento . . . INTRODUCCION ... Plan del libro. . Iv. v. EL DESARROLLO DE LACONDUCTA . 1 2 3; 4 EL EXAMEN EVOLUTIVO DE LACONDUCTA . 13 2 3. 4. ETAPAS DEL DESARROLLO . INDICE yn norteamericana . .. sana Primera Parte: PRINCIPIOS Y METODOS, Modos de conducta y modos de crecimiento . Cinco campos dela conducta . . é Diagnéstico evolutivo dela conducta ..... Sucesién y etapas del desarrollo... .. . Observacion del desarrollo de la conducta Funcién del examen evolutive ....... Disposicién para elexamen......... Materiales para el examen 1. Organizacién del capitulo. .......... - 2. Cuatro semanas o menos . . 3. Dieciséis semanas . 4. Veintiocho semanas . . 5. Cuarenta semanas 6. Cincuenta y dos semanas aera 7. Dieciocho meses . a ee 8. Veinticuatro meses ease 9. Treintayseismeses .........005 10. Cuatro y cinco ajios CONDUCCION DEL EXAMEN .......... 1, Historia y entrevista preliminar see 2, Ordenacién del examen... . 3, Registro y evaluacién diagnéstica ote 4. Conversacién con los padres: resultados y recomendaciones . |. - 8. Elinformeescrito . 2... cece eee rene $8 blu Segunda Parte: DEFECTOS Y DESVIACIONES DEL DESARROLLO PROBLEMAS DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.............05 EI espectro de la incapacidad neuropsiquidtrica ............ Consideraciones etioldgicas ....... : 4800388 El cociente de desarrollo (CD) . 4 Importancia diagnéstica de los campos conductales . cDyCl Confiabilidad de las evaluaciones . | | | oi Validez de la evaluacién en le primera infancia . . . . "1 13 15 7 19 25 29 29 31 32 34 42 42 43 44 45 51 51 56 65 76 87 97 106 7 127 135 138 138 141 145 146 147 vi vil vil. XI xl, XII, 8. Otros procedimientos diagnésticos.. 6.2... +e es 9, Resumen cag css caw ven exe sews Ke SUBNORMALIDAD MENTAL 1. Criterios biolégicos de Ia deficiencia mental 2. Tendencias del desarrollo .......- x 3. Criterios sociales de la deficiencia mental . . SUBNORMALIDAD: DEFICIENCIA MENTAL POR ENFERMEDAD CEREBRAL . wea BRE 9 Seer aD 1. Deficiencia mental leve Desarrollo fronterizo. . . . . Deficiencia mental inoderada, grave y profunda . Trisomia 21 . Defectos congénitos del metabolismo . . Maan SUBNORMALIDAD: RETARDO MENTAL POR FACTORES AMBIEN- TALES ..... Te 1 Retardo mental debi loa die desventaja ambiental 2, Programas de atencién infantil 3. Sindromes institucionales . . e10 Saioen Bi EL ENFOQUE EVOLUTIVO Y CONDUCTAL PARA EL DIAGNOSTICO DEL FUNCIONAMIENTO NEUROMOTOR . Ba 1, Postura ......- a 2. Organizacién evolutiva de modes neuramotores normales .. . . « DISFUNCION NEUROMOTRIZ . 3 Diagnéstico de la disfuncion neuromotriz . . . . sees Grados de disfuncién neuromotriz Trastornos del control del movimiento ("Parélisis cerebral"”) Casos ilustrativos . . Resumen ...... Pie SS ot DISFUNCION CEREBRAL MINIMA we maa 2 1. Distuneién cerebral minima (OCM) en la primera infancia 2, Diagnéstico de enfermedades neuromotrices menores en la pI mera infancia y en la edad preescolar .......-- 3. Otros aspectos de Ia disfuncian cerebral minima . . . 4, Estudios cuasirretrospectivos . é 8. Estudios prospectivos longitudtinales: validez y pronéstico . . EL NINO CONPESONATAL BAJO... 0s eevee eee 1, Peso natal y edad gestacional ........- * — 2. Diaanéstico evalutivo y edad posconcepcional . . 3. Desarrollo conductal del nifio fetal... ...« 2 4. Tendencias del crecimiento en el comportamiento del nifio fetal 5. Secuelas neuropsiquistricas del peso natal bajo......-- TRASTORNOS CONVULSIVOS 1, Definiciones..... 2. Sefiales de manitestaciones convulsivas atipicas 3. Espasmos infantiles (hipsarritmia) 4. Convulsiones en estados febriles . . 168 170 71 172 173 175 77 77 184 186 193 196 199 199 206 208 214 214 216 231 231 233 236 245 254 255 256 258 261 264 266 268 269 276 276 217 281 286 289 294 295 296 299 300 XIV. XVI. XVIL. XVII XIX, 6. Diagndstico sii died cate cs 6. Régimen recomendado para u una atencidn a largo plazo 7, Pronéstico . see eee a & . 8. Casos ilustrativos . . bee eee eee we TRASTORNOS DE COMUNICACION ...... 1. La imposibilidad de desarrollar el lenguaje ... 2... 2. Elrol de la audicién en el desarrollo normal del nifio 3. Pérdida auditiva neurosensorial y trastorno central de la comu- nicacién ... ~ 4, Casosilustrativos. 2.0... TRASTORNOS VISUALES ... 5 nouns 1, Aspectos evolutivos de la vision en la primera infancia 2. Influencia de la deficiencia visual en el desarrollo... .. 0. ee 3. Diagnéstico de la deficiencia visual... . . eres 4, Manejo precoz de la deficiencia visual . . 5. Disfuncién visual cortical ......... d 6. La evolucién ulterior de nifios ciegos y sordos ........ 2 Hea COMPORTAMIENTO AUTISTICO Y PSICOTICO Y OTROS TRASTOR- NOS CONDUCTALES. . 3 1. Consideraciones histéricas. 1.12. s 0... 2. “Retardo seudosintomético’ ae pre 3. Estudios de! “autism” y de la “psicosis intanti AS sito w nig, win 4-90 ice pene 4, Estudios de nifios mayores ........ 5. _Diferencias, similitudes y cardcter del “autismo" 2.2.2.0... ‘ 6, Manejo. . . Risa 7. Casosilustrativos..... ‘ Tercera Parte: LA PROTECCION DEL DESARROLLO INFANTIL INVESTIGACION SELECTIVA DEL DESARROLLO ..........04- 1, Criterios para un adecuado inventario selectivo . . . 2. Correlacién entre el Inventario Selectivo de! Desarrollo y el exa- men... 3. Uso practico del ISD . 4. El Inventario Selectivo de! Desarrollo (ISD) desde 4 somanas 6 18 MESES ee 285 vyeeace ¢ 5. Suplemento del Invantario Selectivo del “Desarrollo para edades entre 21 y 36 meses... . . 6, Informacién suplementaria ... ORIENTACION Y MANEJO.... Nifilos normales ... .. . Nifios anormales . Comunicacién del diagnéstico a Manejo en casos de deficiencia mental . re Manejo de impedimentos motores y sensorios . . . Beery ASPECTOS CLINICOS DE LA ADOPCION INFANTIL . . 1, Tendencias histdricas en las practicas de adopcién . . 2, La adopcién por intermedio de organismos y la adopcién privada 3, Laresponsabilidad del médico............-+ 4, El crecimiento de los nifios adoptados © internados en instituciones . 302 306 307 314 314 315 317 325 331 331 332 333 335 339 344 346 346 347 349 359 361 363 364 369 370 371 375 376 380 383 384 385 386 387 390 396 398 398 400 401 403 Xx. ENTRENAMIENTO PROFESIONAL PARA EL DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO repelamnain inva 9a —— 1, Diagnédstico de! desarrollo en un centro Sdesalud ss... 2. Educacién médica para el diagnéstico del desarrollo... . - - 3, Especializacién en el diagndstico del desarrollo 4. Consecuencias ..---.----- Apéndices TECNICAS DEL EXAMEN.... 0.60 1. Materiales para el examen... « . Introduccién 2... ee Secuencias del examen. oo... - Procedimientos de examen... .. Formularios, registro y evaluacién . " Preguntas para el Inventario Selectivo dei Desarrollo (ISD) . . Tabla de modos conductales temporarios ik eit Nogaen TABLA DE TENDENCIAS DEL CRECIMIENTO . . EQUIPO DEEXAMEN 2.2... eee eee eee 1, Instalaciones en hospitales e instituciones.... «+ 2, Equipo clinico especial... 0.22 ee ee eee 3. Registro en videocinta.......--- 4. Pantalla de vision unilateral .....--- ~~ AUXILIARES AUDIOVISUALES BIBLIOGRAFIA.....-..-45 iW dee ed et 1, Referencias especifices citadas en el texto oo... ss «atl 2. Referencias generales .... mariana 2 or 3. Publicaciones selectas de Ia Clinica Yale del desarrollo det nifio bajo ladireccién de Arnold Gesell»... - 6. see e ee enter eeee an 412 413, 414 415 419 419 421 425 425 443 479 493 502 524 524 527 532 534 536 538, 538 541 542 CAPITULO IIL ETAPAS DEL DESARROLLO Para comprender las caracteristicas del desarrollo infantil debemos pensar en funcién de modos de conducta, etapas de madurez y tendencias de crecimiento. El presente capitulo esté organizado en forma de facilitar tal manera de pensar. Ofrece una vista panorémica de toda la corriente del desarrollo normal en los 3 pri- meros afios de la vida y, ademas, suministra una imagen transversal de esta corriente en ocho momentos estratégicos que denominamos edades clave, a saber: 4, 16, 28 y 40 semanas; 18 meses, 2 y 3 afios. Se agregan breves comentarios para 4 y. 5 afios, Estas edades clave ocupan lugares prominentes en el diagndstico evolutivo: re- presentan las etapas basicas de maduraci6n a las cuales es posible referir la conducta observada para producir una estimacién. La descripcién de cada edad clave provee una guia para definir el examen conductal, para identificar los modos de conducta observados y para interpretar su significacién evolutiva en funcién de pautas norma- les. Con estas edades en mente, el examinador estard orientado y poseera el cono- cimiento operativo del desarrollo normal necesario para la comprensién de defectos y desviaciones. 1, ORGANIZACION DEL CAPITULO A fin de subrayar la continuidad del desarrollo y la similitud esencial de los métodos de examen, cada una de las edades clave se trata de |a misma manera: Dibujos, Presentan los modos conductales que comportan significacién diagngs- tica, Las imagenes son auténticas reproducciones de registros filmicos realizados sobre nifios reales.! Estos modos de comportamiento son representativos y tipi- cos; delinean los tipos de reacciones que provoca el examen evolutivo. Texto narrativo. E| texto aplicado provee un cuadro narrativo, condensado, del estudio evolutivo y del comportamiento caracteristico de cada edad clave. En el texto, cada situacién del reconocimiento se indica mediante palabras en letras ma- yisculas. Los términos en bastardilla se emplean para especificar toda conducta que aparece como tfpica por primera vez en cada edad clave; los numeros que figu- Tan en el texto se refieren a los dibujos que corresponden al comportamiento des- crito. ' En el apéndice D se describen las peliculas cinematograficas disponibles, que constitu- Yen valiosos auxiliares instructivos. 52 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO Secuencia de examen. Para cada una de las edades clave, el texto narrative se resume por medio de una tabulacién del orden en que se llevan a cabo las situa- ciones del reconocimiento. Los nimeros de situaci6n conciernen a la descripcién precisa de los procedimientos contenidos en el apéndice A-4. También habré que remitirse al apéndice A-3 y a la seccién 2 del capitulo IV, donde las secuencias in- dividuales se ordenan en una tabla simple y se trata el enfoque general para la eva- luacion. Esquema evolutivo, E| esquema evolutivo codifica los modos conductales para su aplicacién al diagndstico. Es especialmente ventajoso para considerar una edad clave en relacién con los dos niveles cronoldgicos inmediatamente adyacentes (esto es, el que la precede y el que Ie sigue). Por lo tanto, cada esquema destaca les carac- teristicas conductales de la edad clave y las dos contiguas en tres columnas verti- cales, ocupando aquélla la posicién central. En sentido horizontal, las caracteris- ticas se agrupan de conformidad con los cinco campos principales de la conducta (adaptativa, motriz gruesa, motriz fina, del lenguaje y personal-social). Este ordena- miento permite una pronta comparacién transversal tanto en funcidn de tipos de conducta como de niveles de madurez. Los modos conductales dispuestos en una columna cronolégica simple no deben ser considerados como componentes aisiados de un “test”, pues lo cierto es que se hallan en estrecha correlacién y se los ha de tomar como una compacta caracteri- zacién organica del comportamiento tipico para esa edad, Estos modos de conduc- ta constituyen los criterios diagnésticos para evaluar la conducta observada y se manifiestan en dos categorias: 1) los permanentes, que han de persistir 0 aumen- tar, y 2) los temporarios, que ceden o se transforman en formas conductales dis- tintas y més refinadas en edades posteriores. A los 15 meses, el! nifio construye una torre con dos cubos; a los 18 meses, levanta una de tres cubos. Se trata claramente de un tipo permanente de modo conductal. Un bebé de 12 semanas se sienta con apoyo y su cabeza pierde estabilidad, pero otro de 16 semanas ya puede sentarse con la cabeza firme, La estabilidad suplanta el deseauilibrio temporario y se hace permanente. E| cardcter transitorio se indica en los esquemas evolutivos con un aste- risco seguido de la edad en la cual se produce el reemplazo por una pauta mds ma- dura de la misma indole. En el apéndice A-7 podré hallarse una tabulacién com- pleta de modos temporarios y sus correspondientes sustitutos. Glosario de modos de conducta. En su mayoria, los {tems que aparecen en los esquemas se explican por sf mismos. Sin embargo, estan formulados de manera con- cisa, razén por la cual se hace necesario un glosario con el fin de aclarar abreviatu- ras y especificar detalles. En la intencién de facilitar 1a comprension del significado preciso de cada modo conductal, ls nomenclatura figura en el propio texto y no en) un apéndice separado, Se obtendra una mayor claridad leyendo las descripciones de los niveles cronolégicos adyacentes. Tendencias del crecimiento, Debido a que las ilustraciones y los exdmenes sdlo proporcionan una visién transversal, se hace importante reconocer las tendencias del crecimiento que producen formas conductales y que las alteran a medida que el nifio madura. Por consiguiente, cada intervalo de edad incluye una breve carac terizacién de las tendencias evolutivas. Algunas se rastrean en el pasado; otras s@ delinean por anticipado. Estas tendencies muestran como aparece un nuevo com portamiento y cémo una forma conductal determinada es reemplazada por OMe: ETAPAS DEL DESARROLLO. 63 Siguiendo estas Ifneas de desarrollo nos hallamos en mejor posicién para com- prender el significado de toda reaccién observada. La lectura de las pautas tempo- rarias tabuladas en el apéndice A-7, junto con el cuadro de tendencias del cre- cimiento en el apéndice B, contribuird a aclarar aun més los procesos de la organi- zacion del desarrollo. Las edades clave corresponden a tres per/odos evolutivos, o zonas de madurez, que sefialan la posicién inicial habitual para el examen, Edades clave Zonas de madurez 4semanas........... Supina (corralito) 16 semanas 28 semanas...... 40 semanas 52 semanas s+e+. Sentada (corralito) TSE sens cows gs Locomotriz (mesa y silla del nifio) 2 afios 3 afios Tres definiciones evitardn la necesidad de repeticiones en el texto que sigue: Posicién supina: boca arriba. Posicién prona: boca abajo Posicién sentada: implica la existencia de respaldo hasta las 36 6 40 semanas, El aro colgante, el sonajero y !a campanilla (para evocar una respuesta al sonido) se presentan con el nifio en posicién supina; todos los demas objetos se disponen con el examinado en posicién sentada. En la determinacién de la edad de un nifio en el momento del examen se impo- nen los procedimientos siguientes: Hasta 59 semanas: témese el punto medio de la semana (por ejemplo, 40 sema- nas incluye el periodo desde 39 semanas y 4 dias hasta 40 semanas y 3 dias). 14 meses en adelante: t6mense intervalos cronoldgicos mensuales y semi- mensuales y apliquense 7 dias a cada lado del punto medio (por ejemplo, 18 me- ses comprende el perfodo desde 17 meses y 24 dias hasta 18 meses y 7 dias; 18 me- ses y medio cubre el periodo desde 18 meses y 8 dias hasta 18 meses y 23 dias). 4 SEMANAS O MENOS Xe & 1. Actitud en reflejo ténico- 3. Desatiende el aro colgado en cervical (r-t-c). el plano medio. SS 2. Rueda parcialmente hacia el 4. Los ojos siguen el aro hacia el costado. plano medio. 9. La cabeza se inclina hacia ade- lante; espalda uniformemente re- dondeada. 6. El sonajero cae de la mano, \ ) inmediatamente. COX 7. Atiende al sonido de la cam- panilla; la actividad disminuye. 12. Levanta la cabeza, momenta- neamente, a la zona |. 8. Marcada pendulacién, hacia atrds, de la cabeza. 10. Suspendido en Posicién ven- tral, la cabeza cuelga. mL 11, Rotacién de la cabeza; se arrodilla; movimiento de arrastre. 56 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO 2. CUATRO SEMANAS O MENOS El momento més conveniente para examinar a un nifio de 4 semanas es cuando no esté somnoliento © con hambre. Aun asi, su expresién es distante. Su mirada espontanea es fija y vaga, y subsiste cuando se lo coloca en posicion SUPINA para observarlo. Reposa en la actitud del reflejo ténico-cervical (r-t-c) (1): la cabeza bien girada hacia un costado, un brazo en extensidn hacia el mismo lado, y el otro flexio- nado cerca del hombro u occipucio. En correspondencia con los brazos, una pierna esta extendida y la otra flexionada. En otros momentos, las piernas se flexionan, en rotacién externa, con los talones sobre la mesa. Las manos estan fuertemente apretadas; a veces, una de ellas se aproxima a la boca. Cuando el nifio entra en acti- vidad realize movimientos simétricos —como aspa de molino— extendiendo uno o ambos brazos, de manera brusca, hacia la regién de la cabeza y del hombro. Flexio- na y extiende las piernas, levantaéndolas entre 3 y 5 centimetros, Debido a su espalda redondeada puede rodar parcialmente a un costado (2). No presta atencion al ARO COLGANTE suspendido en el plano medio (3). Cuando se lo coloca dentro de su /énea de visién |o mira; si se lo desplaza lenta- mente desde el costado hacia el plano medio /o persigue (4) con movimiento com- binado de la cabeza y los ojos, recorriendo la distancia hasta el plano medio, y luego vuelve la cabeza a su posicién lateral preferida, También el SONAJERO es desatendido en el plano medio y sdlo lo mira por un momento en la Iinea de visién. Cuando e| mango del sonajero toca los dedos, el pufio se cierra con fuerza (5) y los dedos deben ser separados para que reciba el objeto, No obstante, ste se cae inmediatamente (6). El examinador realiza ahora los movimientos preparatorios para la tentativa de sentar al nifio, pudiendo cambiarlo de posicidn si fuera preciso: se inclina sobre el bebé, le sonrie y habla como forma de aproximacién SOCIAL. EI bebé res- ponde inmovilizéndose y mirando el rostro del examinador, Este hace sonar vigo- rosamente una CAMPANILLA a pocos centimetros de cada oreja; el nifio atiende y su actividad cesa o disminuye (7). Mediante suaves maniobras, el examinador efectta algunas pruebas postura- les destinadas a explorar la tonicidad muscular y las respuestas motrices. Toma al nifio de ambas manos y tira de ellas con el propésito de Ilevarlo a la posicién per- pendicular de sentado y apreciar el grado de contro| de la cabeza, La TENTATIVA DE SENTAR no se completa si, como es habitual en esta edad, le cabeza cae hacia atrés con inclinacién completa o notable (8) Colocado en POSICION SENTADA con sostén 0 ayuda, la cabeza se vuelca hacia adelante de modo predominante, asenténdose sobre el pecho (9), aun cuando el nifio puede conservarla erguida por momentos. La espalda esté uniformemente re- dondeada (9). En POSICION DE PIE, sosteniéndolo por debajo de las axilas, extiende breve- mente los pies y flexiona los dedos, pero la resistencia que hace sobre la mesa es Poca o nula. Se mantiene entonces al bebé, encima de la mesa, en POSICION PRONA. La 03 | aTUBWIEIOS IY Jopeutuexa je eau ns, OLUaIWIAoW UD eUDSJad e enbls :205 121908 2193} eysondsad :20S i (5 8 «) aygou 2] sjuesnp sepIU09 Z :1 (5 8 4) Jopaxsop ua suawepIU!jopU! es}W ing, (88 4) aAnuluisip pepiayiae "xa Je esl :905, f21905-/euosseg (S96 «) NSO HZOA epiuyjap ‘evap epestus -id3 enin 'eulaldsap Uoisasdxe :4dx 3, {l@1908) esiuos :4dx3 sojeinjnB sopins soyenbad :20/, (sg ,) eqauiput ‘eben epesus sade (58 ,) ealsasdxoul 22) -4dx3 ofenbue7 (38 TSB «) o1DeIUOS |e e11019 08 CUE ef 7005 ('SZL «) sepeiasce A sepesiaa ajusuiatieny soueur sequie ong euyy 12001 (SZL,) It euoze ezaqe9 B| PLUBAD| ‘OLULUOIUL OPO oP :O4d, e1paiu eaur| ua ezaqeo :O1g [esuen u9|suadsns esuadiuoo ezaqed :Olg ('§ 9L 4) atues}oqiueq enb -une e}D9/9 ajuala]UEUILUOpe/d Bz9qQe9 :1Uag TS «) SASELIC Dp SONTOTUIAOI OF } euoz e alUeWeOUPIUOWOW eIUeAD| 20d (58 4) Opeysoa je e110 ezaqea e| ‘ula|sod eis Ua OpeI0|09 “04g (5 4) atuejape e19 24 eBjon9 ezeqeo P| jex]UBA UOTSUDDENS UD : O44 (5 8 4) 8zaqe9 e| ap eples -yuas (384) ezoqes op see eisey eplea ‘oyseqUarU! je =3UIg (S84) uy aiuaujetoued epans “ng (5.91 4) leataseo-091u03 olg|jos “eoioUIse UOIDISod RUIWopasd ng (S9b4) ezageo e| ap jesale| up|oisod eulwopaid “ng esans6 now ezegeo e| pesos ja ek: (a oo1puady) OLNaINIDSYD aq SVION3QN3L 3g ONavND Ie eIsUepU! ua asian ‘uapand [e19} | 9p opolsod Jona Oud! WeTOdWO jap saluauod\OD $07 —— oo marca (3 bz «) 1etoey ersondsea sawes | el ('s vz «) aknuy pe ‘eyonasa dues ‘auawenaig ouoiios :uos | MM (sg ,) ouew e op arvowieye!pewu! avo :voS e1paws eaury ap ejte seus an6is 0] :6oxy eipaw yopeujwiexa jap ouew e| est “Bony aut] e] elsey epesw e] uos anbis of :Ba2y (ZL) ('3.8 «) uoisia ap eautt uo Pipow woul] us esoWop epeslW eo :692y ugisa opuend sjuauieoiuin es :uos ‘Boxy ealjerdepy uoHoeAesqQ OH ° W134 VIONVINI = seuewias g Os =H Souow 0 seuewies » :3AV19 AVS 58 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO cabeza cuelga (10) demostrando incapacidad de compensacién postural. Deposi- tado sobre la mesa en posicién prona, y tan pronto hace contacto, rota /a ca- beza (11) apoydndose sobre la mejilla. Los brazos estén flexionados cerca de la ca- beza y las piernas en flexién, de rodillas, con la pelvis elevada (11). Extiende y encoge los miembros inferiores en movimientos de arrastre (11). Si el examinador vuelve suavemente la cabeza del nifio hacia la linea media, éste la /evanta lo sufi- ciente para despegar el mentén de la mesa (zona I) (12) y la retorna al costado. Las vocalizaciones estén reducidas a pequefios sonidos guturafes. La madre in- forma que la criatura se sobresalta facilmente por ruidos 0 movimientos subitos —a veces sin causa aparente— y que requiere dos comidas durante |a noche. Glosario de componentes del esquema evolutivo 4 semanas 0 menos Aro colgante, sonajero, Los mira sélo en la linea de visién. E| objeto escapa a la percepcion si no se lo ubica en linea visual directa a una distancia focal favora- ble (unos 30 centimetros) Aro colgante. Lo sigue hasta el plano medio, A medida que el examinador des- plaza el aro hacia el plano medio, el lactante lo sigue con los ojos girando 0 no la cabeza. El examinador debe asegurarse de que el bebé enfoca su mirada en el aro y no que simplemente produzca movimientos fortuitos que resulten engafiosos. Sonajero. Lo suelta inmediatamente. Después de serle colocado en la mano, Sonido de campanilla. Lo atiende; la actividad disminuye. La respuesta .puede ser muy breve; es probable que el nifio inhiba la respiracién por un instante. Hay que diferenciar entre una prueba definitiva de audicién y la reaccién refleja de los parpados. Posicién supina. Predominan las posturas de posicién lateral de la cabeza y def reflejo tonico-cervical, La cabeza vuelta hacia un lado; el brazo y la pierna que dan al rostro estén extendidas, en tanto que los dos miembros opuestos se pliegan (pos- tura del esgrimista). Esta posicidn aparece esponténeamente (esto es, no se la pro- voca), pero el bebé ha de estar despierto y acostado sobre una superficie lo bas- tante firme y amplia como para no restringirle los movimientos corporales. Posicién supina. Gira en parte hacia un costado. La cabeza y el tronco giran Secuencia de examen (Las caracteristicas normativas del com- Eciades: 0:4:8 semanas Situacién N° Bortomiento de la edad clave 4 semanas o menos y sus niveles adyacentes, codifica- das en un esquema evolutivo, figuran en el cuadro de la pagina anterior.) (Apéndice A—4) Posicién supina ... 6... 1 Arocolgante ...... + 2 SOND wins ee van vm ewes geew, B Estimulacion social. 6.2... eee eee 4 5 6 Sonido de campanilla Tentativa de sentar * 2... Sentado con apoyo. ....- ae) Parado con apoyo 3 22351 Posicién prona : Sea sbe Situacién que a veces se omite por razones especiales. — UW ETAPAS DEL DESARROLLO 59 pasivamente, Esta posicion puede ser preferida, A veces es imposible mantener al nifio totalmente de espaldas. Tentativa de sentarse, La cabeza pende hacia atrés total 0 marcadamente. Cuan- do se tira del nifio, toméndolo de las manos, para Ilevarlo a la posicién sentada, la cabeza cuelga hacia atrds; la traccidn no puede completarse sin dar apoyo a la ca- za. e Posicién sentada, La cabeza tiende a caer. A\ sentar al bebé con apoyo, su ca- beza se desplaza hacia adelante y la barbilla toca el pecho; puede levantar la cabe- za momentaneamente, Posicién prona. En suspensién ventral, la cabeza cuelga, Cuando se lo toma por el pecho, cara abajo, el nifio forma una U invertida. Posicién prona, Al depositarlo, la cabeza gira, Ubicado cara abajo en esta posi- cion, vuelve la cabeza hacia un costado y se apoya sobre una mejilla. Posicién prona. Levanta momenténeamente Ja cabeza a zona |, La cabeza se eleva de modo que el rostro apenas deja espacio respecto de la superficie del corra- lito 0, en el mejor de los casos, la barbilla asciende a unos 2 1/2 centimetros por sobre la superficie (zona |), Es probable que el examinador tenga que girar la ca- beza del nifio hacia el plano medio a fin de inducir el movimiento de elevacién, Posicién prona. Movimientos de arrastre. Unicamente las piernas; los brazos estan inactivos y recogidos sobre el pecho. Posicién supina, Ambas manos cerradas, Cuando el nifio esté despierto, sus ma- nos aparecen primordialmente cerradas; el pulgar descansa sobre los dedos plegados, Sonajero. La mano se cierra més al contacto. La mano cerrada se aprieta mds todavia cuando la toca e| mango de! sonajero. Poco después, puede abrirse. Expresién, Rostro impasible, Durante la mayor parte del perfodo de examen, Expresién, Mirada vaga e indirecta. Durante la mayor parte del perfodo de exa- men. Voz. Pequeftos sonidos guturales, Débiles y carentes de forma. Estimacién social, Observa el rostro del examinador; fa actividad disminuye, El examinador mueve la cabeza en tanto dirige algunas palabras al bebé; tocarle el rostro no esté incluido en la estimulacién social. Posicién supina. Mira en derredor de modo indefinido, La fijacién definida no se mantiene, Alimentacién, Dos comidas por noche, Después de la suministrada al oscure- cer. 8 semanas Aro colgante. Demora !a mirada en el plano medio, Cuando se \evanta el aro desde el nivel de los pies del bebé hasta ubicarlo a la altura del pecho, vuelve even- tualmente la cabeza, ve el aro y fija la mirada en él o en la mano del examinador que sostiene el extremo de la cinta. ; Aro colgante. Observa la mano del examinador. Cuando sostiene el extremo de la cinta, Aro colgante, Lo sigue hasta mds alld del plano medio, Persigue con la mirada el aro o la mano del examinador; se hace necesaria cierta rotacién de la cabeza. Sonajero, Lo retiene brevemente. Cuando el examinador abre los dedos del 60 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO nifio y coloca el sonajero en su mano, Io sostiene pasiva y momentdneamente con- ‘tra la superficie del corralito antes de dejarlo caer. Sonido de campanilla, Respuesta facial. Abre \os ojos, frunce el cefio, sonrie, etcétera, con inhibicién de la actividad. Posicién sentada, Predominio de cabeza erecta pero bamboleante. En la posi- cién sentada con apoyo, la cabeza del nifio cuelga hacia adelante y la barbilla toca el pecho o se le acerca, pero de manera repetida la cabeza se yergue. Posicién prona. En suspensién ventral, la cabeza compensa. La cabeza se man- tiene en linea con el tronco cuando se suspende al nifio boca abajo. Posicién prona. La cabeza en posicién media. Cuando se coloca al nifio boca abajo sobre el corralito, la cabeza se mantiene en la | {nea media. Posicién prona, Una y otra vez levanta la cabeza a zona II, La barbilla se eleva entre 5 y 7 centimetros por encima de la superficie del corralito; la cabeza se sitta en dngulo de 45° respecto del tronco (zona II). Luego cae de nuevo sin control del movimiento, Expresién. Sonrisa social. Animacion facia! 0 sonrisa en respuesta a movimien- tos de cabeza o de palabras por parte del examinador, No debe tocarse el rostro del nifio para provocar esta reacci6n. Expresi6n, Alerta, Atencion visual concentrada durante la mayor parte del exa- men, Voz. Sonidos vocales simples: a,e, U. Estimacién social. Respuesta social en la expresién facial. Véase, mas atrds, expresion: sonrisa social, Estimacién social. Sigue a persona en movimiento, Observa como |a-gente se desplaza en derredor. Posicién supina. Mira al examinador. Espontanea y selectivamente. Alimentacién. Sélo una vez por noche, Después de la suministrada al oscure- cer. Tendencias del crecimiento. Desde el nacimiento hasta las 4 semanas El comportamiento del nifio muestra siempre las tendencias del desarrollo. Tiene un pasado y esté encaminado al futuro, Las caracter/sticas del comportamiento de las 4 semanas se hacen més significativas si echamos una mirada atrds, en direccién @ sus comienzos y luego adelante, hacia el nivel de las 16 semanas. Gran parte de la conducta del neonato (desde el nacimiento a las 4 semanas) recuerda los primeros estados fetales. El recién nacido no se encuentra completa- mente preparado para las exigencias de la vida posnatal; de aqu/ sus ineptitudes fisio- Iégicas. La respiracién puede ser irregular y la termorregulacién poco firme. El con- trol y direccién peristalticos y de la deglucién son precarios. Se sobresalta, llora y estornuda ante el mas leve estimulo. Sus umbrales son bajos e inconstantes. Por esas razones su comportamiento parece variable, vacilante e incompleto, No es capaz de la sostenida adecuacién postural que supone una atencién duradera, La tension motriz es parcial, fugaz y migratoria. Su vigilia atin no se diferencia claramente del suefio, y los ritmos de actividad y reposo estén pebremente deslindados; muchas de sus reacciones parecen esporadicas, EI nifio se fatiga rapidamente debido a su falta de madurez y al enorme esfuerzo ETAPAS DEL DESARROLLO 61 que debe realizar para lograr las correlaciones entre sus visceras y los mecanismos sensoriomotores. Lianto, somnolencia, irritabilidad, malhumor, reflejan las dificul- tades infantiles. De ahi que el neonato aprecie tanto 1a comodidad, suave y tibia, de sdbanas y mantas que posiblemente reviven en él hdbitos de la vida fetal, Su es- tado —despierto y tranquilo, somnoliento, Iloroso, hambriento o saciado— modifica el comportamiento més que en cualquier otro momento de la existencia, En esta edad las respuestas visuales y auditivas, en funcién de percepciones definidas de uno y otro orden, son indicativas de una integracién cortical cuya evolucién futura puede precisarse; no obstante, la imposibilidad de manifestarlas no es sinénimo de anormalidad. El bebé hace bruscos movimientos y contrae los pufios en forma que parece sugerir vestigios de la prensin y pendulacién arbéreas, Durante 8 semanas conserva los dedos fuertemente apretados en las horas de vigilia; solamente cuando se hace mayor comienza a relajarlos, pero todavia a las 12 semanas los dedos se presentan flexionados laxamente. Entre 16 y 20 semanas asistimos al comienzo de un nuevo tivo de prension —prensién verdadera— dirigida por los controles visual y tactil. En el bebé con visién normal la prensién implica una focalizacién de la postura y una coordinacién de ojos y manos. El reflejo ténico-cervical, actitud de las mas constantes en las 12 primeras semanas de la vida posnatal, prepara literalmente el camino de la prensién. Durante gran parte de su vida de vigilia el nifio de 4 semanas descansa en una actitud que recuerda la pose de un esgrimista: cabeza girada a un costado, un brazo extendido en la misma direccién y el otro tonicamente flexionado a la altura del hombro, Esta actitud promueve y canaliza la fijacién visual sobre la mano exten- dida, Por etapas graduales conduce a la inspeccién de la mano, a su activa aproxi- macién a un objeto y al manipuleo de éste. A las 4 semanas el nifio deja caer, casi inmediatamente, e| sonajero que se le coloca en la palma de |a mano, en tanto que a las 8 semanas lo retiene durante un rato y a las 12 semanas lo sostiene y lo mira, A las 16 semanas lo observa prolongadamente y a las 20 semanas puede realizar una aproximacién bimanual y asirlo bajo el control de la mirada. Ello demuestra que el reflejo ténico-cervical no constituye una actitud estereo- tipada sino una suerte de matriz, de armaz6n, para el progreso de la prensidn. El control postural de los ojos y de la cabeza es un aspecto importante de estos modos de conducta. A las 4 semanas el bebé inmoviliza sus ojos errabundos y los fija inde- finidamente sobre el contorno: el campo de la visién esté estrechamente limitado por la posicién de |a cabeza, Mas, emancipada ésta, se amplia el dmbito de la vision. A las 8 semanas abarca 90°; a las 12 semanas 180°. Alrededor de las 16 semanas la cabeza comienza a preferir la linea media, lo cual permite al nifio un control mu- cho mejor de todo e! panorama visual. Entretanto, la ereccién de la cabeza ha pro- gresado, pasando de la pendulacién al bamboleo; después éste se hace ocasional y Por Ultimo la cabeza permanece firmemente erguida, Los progresos del control oculomotor y postural se revelan en la amplitud y agudeza de la atencién. A las 4 semanas atiende mediante una reaccidn total de su Cuerpo: responde al sonido de la campanilla con una reduccién general de la acti- vidad. Escucha los sonidos con plenitud, De modo andlogo, el estémago {leno tam- bién atrae toda su atencién, Presenta una gran limitacién en las posibilidades de €xpresar estados de humor y deseos especfficos. Su conducta expresiva, como su 62 DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO comportamiento perceptivo, muestran un carécter generalizado. Sin embargo, a medida que madura, sus respuestas se hacen cada vez mas selectivas, El semblante impasible de las 4 semanas desaparece. La expresién se torna més vivaz y, hacia las 8 semanas, el nifio gontempla el mundo circundante en forma mas directa y dis- criminativa, Sus ojos pueden establecer contacto con un objeto individual como la mano del examinador. . También su respuesta al entorno social se hace més discriminativa. A las 4 sema- nas reacciona a un estimulo social mediante reduccion general’ de la actividad corpo- ral, A las 8 semanas su cara se anima, a las 12 semanas puede emitir sonidos en res. puesta al estimulo y a las 16 semanas inicia la relacion social, Estas sefiales registran el crecimiento personal y emocional y una progresiva organizacion neuromotriz, Aun cuando el recién nacido exhibe caracteristicas que recuerdan al feto, la mayor parte de la conducta de un nifio de 4 semanas tiene referencias ulteriores; se dirige a cierta meta. Se organiza y elabora tan répidamente que a las 16 sema- nas aparece introduciéndose en el entorno. As{, en el nivel de madurez inmediato —16 semanas— disfruta cuando lo alzan y puede observar el mundo al cual se esté incorporando, La aculturacién ha comenzado. 16 SEMANAS 1. Postura simétrica; cabeza en . . linea media 3. Mira el aro en seguida; mueve los brazos. 2. Las manos se encuentran en la 4. Sostiene y lleva el aro a la linea media. boca; la mano libre se acerca. 5. Mira e| sonajero que sostiene en la mano, rf 9. La mirada va de la mano a la taza; los brazos se activan, Yo. \ : Sp A 10. Observa la bolita. wT? 7. Baja la mirada hacia la mesa v 11. Sostiene !a cabeza en zona las manos. IL; piernas extendidas. 8. Mueve los brazos; puede tecar el cubo. 12. Tendencia a rodar. 6. Cabeza firmemente sostenida, dirigida hacia adelante; curvadura lumbar. ETAPAS DEL DESARROLLO 65 3. DIECISEIS SEMANAS La criatura de 16 semanas inspecciona los alrededores y las personas con mu- cha mayor vivacidad que la de 4 semanas, Esto se debe, en parte, al marcado pro- greso en el control de la cabeza y los ojos. Colocado en posicin SUPINA mantiene, esponténea y predominantemente, la cabeza en la linea media (1). E| reflejo tonico- cervical (r-t-c), tan caracteristico de las 4 y 8 semanas, puede notarse por breves periodos, pero la posicién media de la cabeza favorece las posturas simétricas de {as brazos (1), por cuya razén fas manos se encuentran (2) cerca de la cara o encima del pecho, 0 bien son proyectadas en extensién lateral en el nivel de los hom- bros (1). Los dedos estan extendidos o débilmente flexionados. El bebé mira al exa- minador e inicia una sonrisa social, La e@spontanea contemplacién de la mano es frecuente a causa de que la mirada se fija con rapidez en todo objeto que se mueve dentro del campo visual, Mira prestamente (3) el ARO COLGANTE suspendido sobre sus pies en ef pla- no medio y |o sigue (0 sigue la mano del examinador que retiene la cinta) de manera continua de un lado al otro en un arco de 180°. Sin embargo, su interés por el rostro del examinador puede interferir la persecucién ocular del aro en esta edad verdade- famente social. Cuando el aro estd suspendido sobre su pecho, /os brazos entran en actividad (3). Si se coloca el aro en su mano lo acepta, /o observa mientras lo sos- tiene, \o \leva a la boca y |e acerca la mano libre 0 \a aproxima al plano medio (4) Su comportamiento con el SONAJERO es similar, si bien es mas probable que se le caiga, al abrir y cerrar las Manos, por el peso de la esfera (5). El examinador realiza luego los preparativos para la Prueba de colocarlo en posi- cién sentada. El bebé de 16 semanas inicia !a aproximacién SOCIAL sonriendo casi automdticamente en respuesta al examinador. Este agita con suavidad el SONA- YERO a pocos centimetros de cada oreja. El bebé escucha el sonido disminuyendo su actividad. Puede parpadear, fruncir el entrecejo, sonrefr o incluso llorar. Si no. 88 observa ninguna reaccidn, se hace sonar con fuerza la CAMPANILLA, El examinador toma las manos del nifio para la TENTATIVA DE SENTARLO. la cabeza pende hacia atrds levemente y el nifio vocaliza o sonrie con placer al al- canzar la posicién SENTADA con apoyo. Mantiene la cabeza erecta Pero dirigida hacia adelante (6) y firme Necesita un buen apoyo en esta Posicién, pero su espalda 86lo muestra la curvatura lumbar (6). Sentado en una silla con respaldo (0 manteniéndolo sentado) se lo pone frente 2 la MESA DE PRUEBAS; su interés Predominante estd en el examinador, pero toca la superficie de la mesa y finalmente mira sus propias manos sobre ella (7) Cuando se le presenta un CUBO sigue con Ia mirada la mano del examinador CUBOS, de mayor valor estimulante que una Unica pieza en esta edad, es mas pro- Sable que provoque un contacto Positivo. Si es asi, no hace falta presentar la taza, Acuerda inmediata y Prolongada atencién a la TAZA; fos brazos entran en acti- Mided (9) y el nifio toca la taza, La mirada va de la mano a la taza (9). ('S9€ +) ouew sequie uco ejjaioq e} eloiiese IVI ofadsa jap uase ww! @| & 9! 4U05 \' — ra (8 9e4) ‘ile sopep ‘jenuew Oban! :an (00 «) ul 1 © OL Operuas acaueuiad epnhe uoD :3n ‘SO}UALUI|e ap eISIA ee UO!DEd!D!IUe -LIY| Juos 0 @z1]20A O|Je}Uas Je1UaLU! |e 90S ‘ajuaiuleauli Uodse 2} JUOS :905| je}90S-2UOSs2d (SPT +) Ty eres ep argos edor ep em ont | | | (5 pz .) 2dod e| ep ean cone [SQL .) Souew se] eniasqo -enr sopeulwexe |e aj uswaiuasjeid enseSqO :nS Je}00S-|e20n BIsaNdses :905 "S96 +} SOPIY? -ZOA| aluawoliany 314 ZO), (S2E 4) ajuawarany euidsos ‘ewsersmua as Idx3, pfenbuay J2]905-[290A eySandsas :205 ‘oanbo|9 20 (5.96 4) onan :200, (Spe «) eue0010 upistia8.d :n3] ('s@z +) euuojereid Je} 0 esow 2) op alaysadns @} eyese :s0/\ © Od) (5 pZ «) ase 'eoses ‘euede :nS uate, 0) 6047 uy z1ROW 200} 2] 12 aquauieniz9e aualys0s : UOS sepesiaa ajuawexe| o seyaige SouRW >NS sopipuaixa soze1q -O44| fauusl; “210949 ez3q29 -1U25| einpuad ou ezegeo e} :eiues “1Ua 4 5 sepos € eIsuapUaI 04d (SOY «) uaa seusaid 21d | euoz Ua epluaisos e20Q20 : Od (5 02 «) atuefape epiSisip ewaly ezaqed suas (S pz «) ueslUsnoUa a$ SoU Se} “NS PouneUiIs eunysod eulwopesd :nS ereqes 0p guelpalu upIDIsod eUlWOpe:d :nS esanu6 zun0/ TS op «) Sepeud!xo|y seusEId “eleG e1apeD :O1d SZ +] SOZEIGEIUE B1GOS :O15 1) euoz Ua epiuarsos ezaqe9 “Old {°5 GZ «) ald [9 ELUBAST °ed jesod109 osed Jap uorsve1, eyanbad ‘equsWone/g ‘ed (Sb «) 021 oquieg ‘aluejape e194 epiGisip ezaqed “US sealuiawis seun.sod ueniesgo as ‘euripaws ugioisod us ezeqeo :nS (S91 9) (4) ope) _un_e_eluowoiveulwopad e7ageo_:nS ('3 pz ») Cun euseBe 'so[2e901 Je =D: lopunbes jo QW A ovoid ja euenueW :n: ‘op!es oualeuos e1sin 2] UO aNBIS : uO: (Sz 4) ouew | & owlxgid eig0 IS O/9S ase Oo} -G9sy :UOS} Biuawepnades enresqo Jog (8.0 «) Soveigo so} @ ouew P| ap emu -eL ND SOUL Se} 2 O ESALL e| & ePEMU e| e2q SOW) (5 GZ «) elpaw eeu] & a/q!| OUeUs :Boy 2009 | & eral ‘6o3v ‘ouew e| U2 sojopugiuarsos ‘ess :UOS ‘60.7 {'S pe ») Sesoluedns sosquiotus ap pepianioe ueDonold :21 ‘ND ‘uog ‘Bo1y eluowere!pawil eur vos ‘60. eanerdepy aiuaweoupiuawoui anb seus etuu So} <@L AD OUP b| Ua OJOPUP|UOIUEW “21 O| -YOS OB) @ ands -Bosv elpow eau!) e epesiw epider 6247 K's 9z «) JenveUtG ug!oeLUIxosd2

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