PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

JL. ADYAKSA, KM. 3 Waikabubak, telp. 0387 21701, email : rsudwkb@gmail.com

ASESMEN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN

LABEL PASIEN

Nama Pasien : ........................................

Tanggal : ....../......./...........
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : ....../......./........... L/P: ........
No. RM : ........................................ Jam : ...... : ...... WITA
Alamat : ........................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
I. PENGKAJIAN KEBIDANAN
A. ALASAN MASUK
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat keluhan saat ini:

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Tidak pernah opname  Pernah opname dengan sakit: .................... Di RS: ................
 Pernah operasi  Tidak  Pasca operasi Hari ke: ........................................
 Obat yang dibawa: .............................................................................
C. RIWAYAT ALERGI:
 Tidak ada  Ada, 1. ..................................................................
Sebutkan 2. ..................................................................
3. .................................................................
D. NYERI
 Ya  Tidak
1. Pencetus : ................................................
2. Gambaran Nyeri : .................................................
3. Lokasi Nyeri : ................................................
4. Skala Nyeri : ................................................
5. Durasi : ................................................
(Metode: VAS/BPS/FLACC/NIPS
E. SKRINING GIZI
Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat
badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan
terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu 2 Bila skor ≥2 dilakukan pengkajian oleh
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan Ahli Gizi.
tersebut:
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 ≥15 kg 4
 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN
A. SUBJEKTIF
1. Riwayat menstruasi
Umur menarche: ............ Tahun, Lamanya Haid ............hari, Ganti pembalut .........kali
HPHT :
TP :
 Dismenorhoes  Spotiing Mehorragia
2. Riwayat Perkawinan:
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah perkawian : Istri  1x  2x  >2x
Suami  1x  2x  >2x
Usia perkawinan : ..........Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
G........... P............ A............
No. Tahun Tempat partus Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Kelamin Keadaan
Partus Hamil Persalinan Persalinan Berat Lahir Anak
Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain: .......
Hamil tua :  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain: ......
(Khusus diisi untuk pasien obstetric)
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Kanker Penyakit hati Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  TBC
Alergi Epilepsi  Kelainan Bawaan  Lain-lain: ...................
6. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi virus PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Perkosaan
Polip Servix Operasi kandungan  Flour Albus(Gatal ya/Tidak, Berbau ya/Tidak, Warna..............)
Kanker kandungan  Post coital bleeding  Lain-lain: ...........................
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai: ..................... Lama: ..........tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan  PID/Radang Panggul Lain-lain: ..............
8. Pola Eiminasi/Istirahat
Pola Eliminasi: BAK: ....... cc/hari; warna: ...........
BAB: ........kali/hari; karakteristik: ...........
Pola Istirahata: Tidur malam: .......jam/hari
Tidur siang : ......jam/hari
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: ...................; Kesadaran: .................; BB/TB: ........kg/ .........cm
Tekanan Darah: ..........mmHg; Suhu: ........0C; Nadi: ..........x/mnt; Pernapasan: ...........x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjunctiva merah  Conjunctiva pucat Sklera ikterik Pandangan kabur
 Leher : TVJ ..............cm  Pembesaran kelenjar tiroid
Payudara : Pengeluaran ASI  Puting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain.....
Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang/melebar  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra
Striae livide  Striae albican  Luka bekas operasi  Lain-lain: ..................
Palpasi (OBSTETRI)
Leopold 1: ......(....cm); Leopold 2: Puka/Puki/L1/L2; Leopold 3: Kep/Bok; Leopold 4:Cornvergen/divergen
Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin: ...........................gram
His/kontraksi: .........x/mnt  Teratur Tidak teratur
Palpasi (GINEKOLOGI)
Massa tumor:
Nyeri tekan :  Ya Tidak
Auskultasi
DJJ .......x/mnt  Teratur  Tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva :  Keputihan  Darah  Darah lendir  Air ketuban
Inspekulo: vagina: ................................ portio: ..........................................
VT (OBSTETRI)
Vagina/Vulva:
Portio :
Pembukaan : ........cm
Ketuban: (+/-)
Bag. Terdepan:
UUK: ...................................
Penurunan (HI/II/III/IV)
Pelepasan:
VT (GINEKOLOGI)
Vagina/Vulva:
Potrio:
OUE/OUI:
Uterus:
Adneksa/cavum dauglas:
Fluksus:
Kandung Kemih: Penuh  Kosong Ekstremitas: Normal  Tungkai edema Refleks Patella
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb: .......gr/dl  Ht: .........%  Leukosit: ........  Trombosit: ..........  ................
Urine :  Protein: .............  Glukosa: .........  Keton: ............  ..................................
CTG: ...................................................................................................
USG: ....................................................................................................
Lain-lain: ..............................................................................................
C. ANALISA
G ..........., P .........., A ........., hamil ...........................
Janin .........................................................................
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Kolaborasi dengan dokter, advis .................................................................
 Memfasilitasi pemberian .............................................................................
 Edukasi Pasien/Keluarga KIE:
a. Kesediaan pasien/keluarga menerima informasi: Tidak  Ya, Paraf: .....................
b. Terdapat hambatan dalam edukasi : Tidak  Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu):
Pendengaran/Penglihatan/kognitif/Fisik/Budaya/Emosi/Bahasa/Lainnya .......................................
 c. Tingkat pendidikan Pasien: .........................................................................
d. Agama dan nilai kepercayaan Pasien
e. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan ...................
f. Kebutuhan Edukasi (Pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia):
Diagnosis Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik  Manajemen Nyeri  Penggunaan alat-alat medis
Hak dan Kewajiban Pasien  Tanda-tanda bahaya masa nifas  KB
Imunisasi  Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan  Bayi KJDR  Menyetujui kunujungan berikutnya tanggal ..................
Cara minum obat  Pola istirahat  Konseling rencana persalinan/terminasi
Perawatan Payudara  Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Ditolong oleh dokter/bidan ............................
Perawat Yang Mengkaji,

(..........................................)
Tanda tangan dan nama terang
II. PENGKAJIAN DOKTER
A. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi):
No. Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ....................................................... ...................... ........................
2. ....................................................... ..................... .......................
3. ........................................................ ...................... ........................
4. ........................................................ ...................... ........................
5. ........................................................ ...................... ........................
B. Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O)

C. Diagnosis (A)

D. Rencana dan Terapi

E. Dirujuk/Konsul ke:

DPJP

(..............................................)
Tanda tangan dan nama terang