PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

JL. ADYAKSA, KM. 3 Waikabubak, telp. 0387 21701, email : rsudwkb@gmail.com

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT BEDAH TRAUMA

LABEL PASIEN

Nama Pasien : ........................................

Tanggal : ....../......./...........
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : ........................................
No. RM : ........................................ Jam : .........................
Alamat : ........................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH PERAWAT
Rujukan :  Ya dari  RS ..........................  Puskesmas ...............................................................
 Dr. ..........................  Lainnya .....................................................................
Dx Rujukan ...........................................................................................................................................
 Tidak  Datang sendiri  Diantar ................................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : ....................................... No. HP/Telp: .............................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSUP SANGLAH  Ambulans Lain........  Kend. Lainnya........
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Fungsional
Alat Bantu : .....................
Prothesa : .....................
Cacat Tubuh : ..........................
ADL :  Mandiri  Dibantu
b. Riwayat Psikologis/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut Marah Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ............................. Lain-lain, sebutkan .............................
 Pekerjaan, sebutkan : ................................
Status Sosial :
 Pendidikan terakhir : ...................................
c. Agama :
Islam  Kristen Protestan Katolik Hindu  Budha
d. Skrining Nutrisi :
BB : ............kg TB : .................cm IMT : ..............kg/m 2
Lingkar Kepala : .......................cm
II. PENGKAJIAN DOKTER
RIWAYAT KESEHATAN/DATA OBJEKTIF
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas,/kuantitas keluhan tersebut dan faktor-
faktor/gejala yang menyertainya):

3. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, jelaskan: ..........................................................................................

4. Riwayat Peny. Dahulu : Tidak ada Ada, jelaskan: ............................................................................

INFORMASI PREHOSPITAL
1. Kecelakaan lalu-lintas : Pejalan kaki X .............................................................................................
Sepeda gayung X ...............................................................................................
Sepeda motor X ..............................................................................................
Mobil X ................................................................. ICD X ..................

Kecelakaan lainnya :
Jatuh .............meter Pohon Gedung Lainnya ...............................
Luka tembak Luka tusuk
Luka hancur (crused) Luka bakar
Lainnya .............................................................................................. ICD X ..................
2. Mekanisme kecelakaan : Mobil : Pengemudi Penumpang
Memakai sabuk pengaman : Ya Tidak
Sepeda motor : Pengemudi Penumpang
Memakai helm : Ya Tidak
3. Tanggal kejadian : ......../......./.........., Pukul : ....... : ........Wita Tempat kejadian: .................................

4. Riwayat Ample
Alergi : ................................................................................................................................................................
Medikasi : ...........................................................................................................................................................
Penyakit lain/penyerta : ......................................................................................................................................
Makan terakhir, jam : ....... : ........Wita, Pengaruh NAPZA : Tidak Ya, jenis ....................................
Suntikan Anti Tetanus terakhir : ..........................................................................................................................
Hamil : Ya : Umur kehamilan : ..........................bulan Menstruasi terakhir :.................................
Kejadian-kejadian yang lain : .............................................................................................................................

TINDAKAN PREHOSPITAL
C-Spine Protection : Tidak Ya .................................... Airway device : Tidak Ya ...................
IV Line : Tidak Ya .................................... Medications : Tidak Ya ...................
PRIMARY SURVEY
1. Airway
Bebas Tersumbat
 Trachea di tengah: Ya Tidak
 Resusitasi : ....................................................................................................................................................
 Re-evaluasi : ....................................................................................................................................................
2. Breathing
 Dada simetris: Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi : ..............................x/mnt
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara nafas :
1. Kanan : Ada : Jelas Menurun Ronchi Wheezing, Tidak ada
2. Kiri : Ada : Jelas Menurun Ronchi Wheezing, Tidak ada
 Saturasi o2: ............................%
Pada : Suhu ruangan Nasal canule
NRB Lainnya .........................................................
  Asesmen :.....................................................................................................
 Resusitasi : ....................................................................................................
 Re-evaluasi : .....................................................................................................
3. Sirkulasi
 Tensi : ............/..............mmHg
 Nadi : ..........................x/mnt
Kuat Lemah Regular Irregular
0
 Suhu Axilla : .......... C Suhu Rectal : ..........0C
 Temperatur kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran kulit : Normal Kering Lembab/basah
 Asesmen : ....................................................................................................
 Resusitasi : ....................................................................................................
 Re-evaluasi : .....................................................................................................
4. Disability
Alert
Verbal response
Pain response
Unresponsive
TRAUMA SCORE
1. Frekuensi Pernafasan 2. Usaha bernafas 3. Tekanan darah
a. 10 – 25 4 a. Normal 1 a. >89 mmHg 4
b. 25 – 35 3 b. Dangkal 0 b. 70 – 89 mmHg 3
c. >35 2 c. 50 – 69 mmHg 2
d. <10 1 d. 1 – 49 mmHg 1
e. 0 0 e. 0 0
4. Pengisian kapiler 5. Glasglow Coma Score (GCS)
a. <2 dtk 2 a. 14 – 15 5
b. >2 dtk 1 b. 11 – 13 4
c. Tidak ada 0 c. 8 – 10 3
d. 5 – 7 2
e. 3 – 4 1
TOTAL TRAUMA SCORE (A+B+C+D+E) = .........................................................................................................
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
1. Cepat ................. ...................
2. Konstriksi ................. ....................
3. Lambat ................. ...................
4. Dilatasi .................. ...................
5. Tak bereaksi .................. ..................
SECONDARY SURVEY
Kepala : ..............................................................................................................................................
Maxillofacial : ..............................................................................................................................................
C-Spine/neck : ..............................................................................................................................................
Chest : ..............................................................................................................................................
Abdomen : ..............................................................................................................................................
Genital-Perineum : .............................................................................................................................................
Rectal Toucher : ..............................................................................................................................................
Musculoskeletal : .............................................................................................................................................
PENILAIAN NYERI
Catatan : untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer(WBS) dan Numerical Rating Scale
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas Tidak bergerak 1
0 2 4 6 8 10
atas Menekuk partial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : Tidak, Ya, Skala: NRS/WBS/BPS: ..............
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri: ......................... Lama nyeri: ......................
dengan Frekuensi nyeri: Jarang Hilang timbul Terus-
Batuk tapi sebagian besar 2
ventilasi menerus
toleransi dgn ventilasi
Menjalar: Tidak Ya, ke: ...............................................
Fighting dgn ventilator 3
Kualitas nyeri: Tumpul Tajam Panas/terbakar
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
Lain-lain: .................................................
Total skor
Faktor pemicu/yang memperberat: .................................
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: ..............
Skor: 0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan

4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat

DATA SUBJEKTIF
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum: Keadaan Umum: .................. Kesadaran: ..................... BB/TB: .......kg/........cm
Tekanan Darah: ...........mmHg, Nadi: ..........x/mnt, Suhu: ..........0C, Pernafasan: ..............x/mnt
Mata:  Pandangan kabur  Adanya pemandangan dua  Scleal icteric  Conjuctiva pucat
PENOMORAN LOKASI LUKA:
1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio
5. Dislokasi 6. Fr. Terbuka 7. Luka tembak 8. Luka tusuk
9. Luka bakar 10.Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14.Nyeri 15. Fr. Tertutup 16. Lain-lain ..................

Pemeriksaan Penunjang:
DIAGNOSIS:

PERMASALAHAN MEDIS : apa bedanya dengan diagnosis/ assesment/ problem list

Terapi :

IMPLEMENTASI TINDAKAN MEDIS : tindak lanjut?-- Tindak lanjut

DIISI PERAWAT
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN:

TERAPI: terapi oleh perawat??... ( hapus saja)

KONDISI SAAT KELUAR UGD:

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah: ........mmHg, Suhu: .........0C, Nadi: .........x/mnt, Respirasi: ........x/mnt
Catatan Penting (kondisi saat ini):
TINDAK LANJUT:
 Pulang Atas Permintaan Sndiri  Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke: ...................................................... Kontrol tanggal ................... Ke.........................
Rawat Inap, Indikasi: ....................................  Meninggal
Dokter Perawat

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
JL. ADYAKSA, KM. 3 Waikabubak, telp. 0387 21701, email : rsudwkb@gmail.com

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

BEDAH NON TRAUMA
LABEL PASIEN

Nama Pasien : ........................................

Tanggal : ....../......./...........
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : ........................................
No. RM : ........................................ Jam : .........................
Alamat : ........................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH PERAWAT
Rujukan :  Ya dari  RS ..........................  Puskesmas .................................................................
 Dr. ..........................  Lainnya .......................................................................
Dx Rujukan ............................................................................................................................................
 Tidak  Datang sendiri  Diantar .................................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : ....................................... No. HP/Telp: ...............................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSUP SANGLAH  Ambulans Lain........  Kend. Lainnya............
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Fungsional
Alat Bantu : .....................
Prothesa : .....................
Cacat Tubuh : ..........................
ADL :  Mandiri  Dibantu
b. Riwayat Psikologi/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke : .................  Lain-lain, sebutkan : ................
 Pekerjaan, sebutkan : ...............................................
Status Sosial :
 Pendidikan terakhir : ......................
c. Agama :
 Islam  Kristen Protestan  Katolik  Hindu  Budha
d. Skrining Nutrisi :
BB : .............kg TB : ............cm IMT : ...........kg/m 2
Lingkar Kepala : ............cm
II. PENGKAJIAN DOKTER
RIWAYAT KESEHATAN/DATA OBJEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas,/kuantitas keluhan tersebut dan faktor-
faktor/gejala yang menyertainya):
 3. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, jelaskan: ..........................................................................................
4. Riwayat Penyakit:
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Kanker TBC Glaukoma STD Perdarahan Lainnya.............................
5. Riwayat operasi : Tidak Ya, jenis & kapan .......................................................................................
6. Riwayat transfusi : Tidak Ya Reaksi Transfusi : Tidak Ya, reaksi yang timbul ..........
7. Riwayat penyakit dalam keluarga :

PENILAIAN NYERI
Catatan : untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer(WBS) dan Numerical Rating Scale (NRS)
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas Tidak bergerak 1
0 2 4 6 8 10
atas Menekuk partial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : Tidak, Ya, Skala: NRS/WBS/BPS: ..................
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri: ......................... Lama nyeri: .........................
dengan Frekuensi nyeri: Jarang Hilang timbul Terus-menerus
Batuk tapi sebagian besar 2
ventilasi Menjalar: Tidak Ya, ke: .................................................
toleransi dgn ventilasi
Kualitas nyeri: Tumpul Tajam Panas/terbakar
Fighting dgn ventilator 3
Lain-lain: ...................................................
Tidak dapat mengontrol 4
Faktor pemicu/yang memperberat: ....................................
ventilator
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: ................
Total skor
Skor: 0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan

4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat

DATA SUBJEKTIF
17. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum: Keadaan Umum: .................. Kesadaran: ..................... BB/TB: .......kg/........cm
Tekanan Darah: ...........mmHg, Nadi: ..........x/mnt, Suhu: ..........0C, Pernafasan: ..............x/mnt
Kepala : Normal Abnormal ....................................................................................
Mata : Normal Abnormal .........................................................................................
THT : Normal Abnormal ........................................................................................
Leher : Normal Abnormal ........................................................................................
Dada : Normal Abnormal ........................................................................................
a. Jantung : Normal Abnormal .........................................................................................
b. Paru : Normal Abnormal .........................................................................................
Perut : Normal Abnormal ........................................................................................
a. Hepar : Normal Abnormal .......................................................................................
b. Lien : Normal Abnormal .........................................................................................
Punggung : Normal Abnormal .........................................................................................
Genital : Normal Abnormal .........................................................................................
Ekstremitas : Normal Abnormal .......................................................................................
Rectal Toucher : Normal Abnormal .......................................................................................
STATUS LOKALIS: SKEMA:

Pemeriksaan Penunjang:

DIAGNOSIS (ICD X):

PERMASALAHAN MEDIS :

IMPLEMENTASI TINDAKAN MEDIS :

DIISI PERAWAT
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN:

TERAPI:

KONDISI SAAT KELUAR UGD:

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah: ........mmHg, Suhu: .........0C, Nadi: .........x/mnt, Respirasi: ........x/mnt
Catatan Penting (kondisi saat ini):
TINDAK LANJUT:
 Pulang Atas Permintaan Sndiri  Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke: ...................................................... Kontrol tanggal ................... Ke.........................
Rawat Inap, Indikasi: ....................................  Meninggal
Dokter Perawat

( ) ( )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang