FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN DUTA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNISSULA 2019

NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
ALAMAT :

AGAMA :
PENDIDIKAN :
NAMA AYAH :
NAMA IBU :
HOBBY :
NO HP :
SOCIAL MEDIA (IG) : PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
-
-
-
-
-
 BIODATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
E-mail :
Jenis Kelamin :
No. Handphone :
No. Telp. Rumah :
Facebook :
Instagram :
Twitter :
Lainnya :
Alamat Rumah :
Alamat Sekolah/ Kampus/Kantor :
Hobby :
Karya Kretaif yang pernah dibuat :

Jenis Bidang Kretaif :

Pilih: Grafika, Kriya, Fashion, Film, IT

Piranti Lunak, IT Perangkat Keras,
Musik, Kuliner
(Pilih salah satu)
Gambarkan dirimu sebagai pemuda kreatif :
(minimal 100 kata)

DATA FISIK DAN KESEHATAN

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Bentuk muka :
Warna kulit :
 Golongan Darah :
Alergi :
Penyakit Bawaan :

PROPOSAL IDE KREATIF

Judul Program :

Bidang Kretaif :

Pilih: Grafika, Kriya, Fashion, Film, IT

Piranti Lunak, IT Perangkat
Keras, Musik, Kuliner
(Pilih salah satu)
Latar Belakang Program Kerja :

Tujuan Program Kerja :

Program Kerja :

Rencana Kerja :

Implementasi Program :

Pengembangan Program Kerja :

Manfaat Bagi Masyarakat :

PENDIDIKAN FORMAL
TK : Tamat :
SD : Tamat :
SMP : Tamat :
SMA : Tamat :
Diploma : Tamat :
S1 : Tamat :
S2 : Tamat :
S3 : Tamat :
PENDIDIKAN NON-FORMAL
1 : Tamat :
2 : Tamat :
3 : Tamat :
4 : Tamat :

PENGALAMAN ORGANISASI
1 Jabatan : Tahun Menjabat :
2 Jabatan : Tahun Menjabat :
3 Jabatan : Tahun Menjabat :
4 Jabatan : Tahun Menjabat :

KONFERENSI/SEMINAR/WORKSHOP/SIMPOSIUM
Judul : Tempat : Tahun :
Judul : Tempat : Tahun :
Judul : Tempat : Tahun :
Judul : Tempat : Tahun :

PRESTASI
Prestasi : Tahun :
Penghargaan
Prestasi : Tahun :
Penghargaan
Prestasi : Tahun :
Penghargaan
Prestasi : Tahun :
Penghargaan

FOTO KTP

FOTO CLOSE-UP FOTO FULL BADAN