PT BPR NUSANTARA BONA PASOGIT 14

Jakarta, 27 September 2022

Kepada Yth:
Ibu Dyah Ekowati Pelita Ningsih – Direktur Utama
PT BPR Nusantara Bona Pasogit 14
Jl. Raya Puncak Cibogo II Km. 74 No.16, RT.3/RW.5,
Cipayung, Kec. Megamendung, Bogor, Jawa Barat 16770

Perihal : Surat Permohonan Rekanan Kerjasama dengan PT BPR Nusantara Bona Pasogit 14

Dengan Hormat,

Bersama ini kami dari PT Capital Life Indonesia mengajukan permohonan untuk menjadi salah satu
rekanan dengan PT BPR Nusantara Bona Pasogit 14.

Dapat kami sampaikan PT Capital Life Indonesia berdiri pada tanggal 5 Juni 2014 dan telah
mendapatkan ijin operasi dibidang usaha asuransi jiwa dengan nomor: KEP-32/D.05/2014 Otoritas
Jasa Keuangan Republik Indonesia.

Adapun produk asuransi jiwa yang ditawarkan adalah sebagai berikut :

Asuransi Capital Proteksi Kredit (Asuransi Jiwa Kredit)
Merupakan asuransi jiwa kredit yang memberikan perlindungan kepada nasabah dengan adanya
penggantian sesuai sisa outstanding jika nasabah meninggal dunia sebab apapun selama masa
kredit.

Keuntungan bagi pihak-pihak terkait adalah sebagai berikut :

Keuntungan bagi bank :
1. Memberikan sebaran atas resiko kredit yang ditanggung oleh asuransi jiwa
2. Memberikan additional fee based income.
3. Memberikan alternatif bagi Bank untuk mengurangi nilai NPL akibat resiko meninggal dunia.
Keuntungan bagi nasabah :
1. Memberikan rasa aman bagi nasabah dan keluarga, karena terlindungi oleh asuransi jiwa.
2. Memberikan perlindungan asuransi jiwa dengan manfaat tutup usia oleh karena sakit atau
pun kecelakaan dengan menggantikan sisa outstanding nasabah.

Semoga adanya surat ini, PT Capital Life Indonesia dapat terpilih menjadi salah satu rekanan
PT BPR Nusantara Bona Pasogit 14 serta dapat menjalin kerjasama dengan baik.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Yan Edwinariel
Head Bancassurance and New Business Partnership
 I DENTITAS
Profil PT Capital Life Indonesia
PT Capital Life Indonesia adalah salah satu perusahaan asuransi jiwa dari kelompok usaha
PT Bank Capital Indonesia dan sudah mendapatkan ijin operasi dibidang usaha Asuransi Jiwa
pada tanggal 5 Mei 2014 nomor: KEP-32/D.05/2014 Otoritas Jasa Keuangan Republik Indonesia.

PV I S I & M I S I
Visi
Menjadi perusahaan asuransi jiwa terbaik dan terpercaya serta berkontribusi dalam meningkatkan
industri asuransi jiwa

Misi
1. Konsisten menghadirkan produk asuransi jiwa dan layanan personal terbaik bagi nasabah.
2. Konsisten meningkatkan kemampuan SDM dan Infrastruktur perusahaan agar dapat
memberikan pelayanan yang terbaik kepada seluruh nasabah.
3. Fokus menjaga kepercayaan dan memberikan nilai tambah bagi seluruh pemangku
kepentingan perusahaan.

PK OMISARIS & DIREKSI

Susunan Komisaris
- Komisaris Utama : Hengky Setiono
- Komisaris : Meylina
- Komisaris : Bambang Indiarto

Susunan Direksi

- Direktur Utama : Antony Japari

- Direktur Bisnis : Robin Winata
- Direktur HR & GA : Jamaludin
PR E A S U R A N S I
Sebagai wujud komitmen atas perlindungan terhadap nasabah dalam menjalankan usaha dan
kepada para pemegang polis, Capital Life menggandeng kerjasama dengan Perusahaan Reasuransi
antara lain :
1. PT Reasuransi Indonesia (Reindo)
2. PT Tugu Reasuransi Indonesia (Tugu Re)
3. PT Maskapai Reasuransi Indonesia (Marein)
4. PT Nasional Reasuransi Indonesia ( Nas Re)

PK O M I T M E N
Sebagai wujud untuk memberikan yang terbaik bagi nasabah/debitur, PT Capital Life Indonesia
mempunyai komitmen yang tinggi terhadap pelayanan dan profesionalisme dalam mengelola
program Asuransi Jiwa ini. PT Capital Life Indonesia memandang kepercayaan yang diberikan
adalah sebuah penghargaan tinggi yang harus kami jalankan sebagai amanah.

PT Capital Life Indonesia siap menjalin kerjasama untuk mencapai hasil yang terbaik dan
menguntungkan bagi kedua belah pihak.

PP E N U T U P
Demikian kami sampaikan penawaran produk Asuransi VIP Capital Proteksi. Jika terdapat
pertanyaan yang ingin disampaikan dapat menghubungi :
1. Nama : Yan Edwinariel (Head Bancassurance and Business Partnership)
Hp : 0812.9776.0379
Email : yan.edwinariel@capitallife.co.id

2. Nama : Eka Camalia (Bancassurance and Business Partnership)

HP : 0819.3412.1445
Email : eka.camalia@capitallife.co.id
 SPESIFIKASI PRODUK
ASURANSI CAPITAL PROTEKSI KREDIT

1 Nama Produk Asuransi Capital Proteksi Kredit

2 Lini Usaha Produk Kematian Berjangka
3 Jenis Produk Asuransi Dasar
4 Jenis Polis Kumpulan (Open Polis)
5 Mata Uang Rupiah (IDR)
6 Penanggung PT Capital Life Indonesia
7 Pemegang Polis PT BPR Nusantara Bona Pasogit
8 Tertanggung Nasabah Debitur KMG dari Pemegang Polis
9 Deskripsi Manfaat Produk ini memberikan Manfaat Asuransi yang dapat dijelaskan sebagai berikut:
Produk 1) Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan yang diakibatkan
karena Penyakit maupun Kecelakaan dan pertanggungan masih berlaku, maka
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi berupa Uang Pertanggungan yang
besarnya menurun dari waktu ke waktu dengan nilai maksimum mengacu pada nilai
yang tercantum dalam Tabel Penurunan Uang Pertanggungan sebagaimana
dilampirkan dalam Polis setelah tanggal disetujuinya Klaim meninggal dunia
berdasarkan Ketentuan Khusus Polis dan selanjutnya pertanggungan berakhir.
2) Meninggal dunianya Tertanggung sebagaimana dimaksud di atas bukan sebagai
akibat hal-hal yang tidak dijamin atau dikecualikan dalam Polis.
10 Syarat menjadi Syarat yang harus dipenuhi untuk menjadi Pemegang Polis pada saat mengajukan
Pemegang Polis permohonan pertanggungan, yaitu Pemegang Polis harus memiliki kepentingan untuk
dapat diasuransikan (insurable interest) terhadap diri Tertanggung.
11 Syarat menjadi Syarat untuk menjadi Tertanggung pada saat pengajuan permohonan pertanggungan:
Tertanggung 1) Syarat Umum
Tertanggung harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak sedang menjalani
Rawat Inap di Rumah Sakit atau Rawat Jalan dan tidak sedang menderita Penyakit
akut atau Penyakit menahun.
2) Usia Masuk
Usia masuk Tertanggung yang diperkenankan:
a) Minimum : 18 tahun
b) Maksimum : 64 tahun
3) Memenuhi ketentuan seleksi risiko (underwriting) yang ditetapkan Penanggung,
termasuk namun tidak terbatas pada pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan.
(Tabel Ketentuan Underwriting terlampir)
12 Metode Perhitungan Metode perhitungan Usia berdasarkan Usia ulang tahun terdekat (nearest birthday).
Usia Apabila Usia Tertanggung/Pemegang Polis adalah x tahun (berdasarkan ulang tahun
terakhir) ditambah y bulan, maka :
o Dikategorikan berusia x tahun, jika y < 6 bulan;
o Dikategorikan berusia x+1 tahun, jika y ≥ 6 bulan.
13 Masa Pertanggungan 1 bulan hingga 120 bulan dengan ketentuan Usia Tertanggung pada saat mengajukan
permohonan pertanggungan ditambah masa pertanggungan ≤ 65 tahun.
14 Uang Pertanggungan 1) Uang Pertanggungan Awal merupakan sejumlah nilai Uang Pertanggungan yang
Awal mewakili nilai pokok/plafon pinjaman pada saat mengajukan permohonan
pertanggungan, dimana nilai ini sebagai dasar untuk perhitungan Premi yang
dikenakan oleh Penanggung.
(Tabel Penurunan Uang Pertanggungan terlampir)
2) Tabel Penurunan Uang Pertanggungan adalah tabel yang berisi nilai Uang
Pertanggungan yang besarnya menurun setiap bulan yang menggambarkan
penurunan nilai sisa pokok pinjaman terhutang setiap bulan menggunakan metode
anuitas/amortisasi bulanan dengan asumsi bahwa :
a) Angsuran pinjaman selalu dibayarkan sesuai jadwal setiap bulannya (setiap
 tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran pinjaman) sehingga tidak ada
tunggakan angsuran pinjaman berikut bunga atau denda yang muncul karenanya.
b) Tingkat Bunga Pinjaman yang digunakan dalam perhitungan mengacu pada
maksimum Tingkat Bunga Pinjaman yang dijamin yang telah disepakati antara
Pemegang Polis dan Penanggung, yakni maksimum sebesar 48,0% (efektif
pertahun).
3) Besarnya Uang Pertanggungan Awal yang diperkenankan sbb :
o Minimum Rp. 1.000.000,-
o Maksimum ditentukan berdasarkan keputusan underwriting.
15 Premi 1) Premi
a) Besarnya Premi yang dikenakan tergantung dari nilai Uang Pertanggungan Awal,
Usia Tertanggung saat mengajukan permohonan pertanggungan, masa
pertanggungan dan hasil pemeriksaan kesehatan (jika ada).
(Tabel Rate Premi terlampir)
b) Apabila berdasarkan riwayat kesehatan calon Tertanggung dalam Surat
Permohonan Asuransi atau berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan atau
berdasarkan jenis pekerjaan calon Tertanggung menurut penilaian Penanggung
akan mengakibatkan yang bersangkutan memiliki tingkat risiko di atas rata-rata,
maka akan dikenakan Premi tambahan yang besarnya dihitung berdasarkan
ketentuan Penanggung.
c) Ketentuan minimum Premi yang diperkenankan sebesar Rp. 10.000,- per
Tertanggung. Penanggung berhak sewaktu-waktu merubah ketentuan tersebut
dengan pemberitahuan tertulis.
2) Frekuensi Pembayaran Premi
Frekuensi pembayaran Premi yang diperkenankan adalah sekaligus.
3) Masa Pembayaran Premi
Masa pembayaran Premi yang diperkenankan sekaligus, yakni pada awal
pertanggungan.
4) Metode Pembayaran Premi
Metode pembayaran premi yang diperkenankan adalah melalui pemindahbukuan antar
bank (transfer).
16 Pengembalian Premi 1) Dalam hal Tertanggung mengundurkan diri dari pertanggungan dengan membatalkan
pertanggungannya sebelum Tanggal Berakhir Pertanggunggan karena Tertanggung
melunasi pinjamannya lebih awal, maka Penanggung akan mengembalikan Premi
yang telah dibayarkan secara proporsional.
2) Nilai pengembalian Premi sebagaimana dimaksud di atas ditentukan berdasarkan
formula berikut:
PR = PRfac x Prem x [ ( ED – CD ) / ( ED – ID) ]
Keterangan :
PR = Nilai pengembalian Premi yang dibayarkan Penanggung
PRfac = Faktor pengembalian Premi sebesar 50%
Prem = Premi yang dibayarkan kepada Penanggung
ED = Tanggal Berakhir Pertanggungan
CD = Tanggal pembatalan pertanggungan
ID = Tanggal Mulai Pertanggungan
3) Ketentuan minimum Pengembalian Premi yang diperkenankan sebesar Rp. 25.000,-
per Tertanggung. Dalam hal nilai pengembalian premi kurang dari ketentuan
minimum yang telah ditetapkan, maka Penanggung tidak berkewajiban untuk
mengembalikan Premi tersebut. Penanggung berhak sewaktu-waktu merubah
ketentuan tersebut dengan pemberitahuan tertulis.
17 Hal-hal yang Tidak Manfaat Asuransi berupa Uang Pertanggungan tidak dapat dibayarkan apabila Tertanggung
Dijamin meninggal dunia sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini:
(Pengecualian) 1) Kematian dan/atau Kecelakaan yang terjadi sebelum Tanggal Mulai
Pertanggungan; atau
2) Tindakan melukai dan mencederai diri sendiri, usaha atau tindakan
 pembunuhan dan percobaan bunuh diri atau tindakan lainnya yang
membahayakan diri yang dilakukan dengan maksud jahat atau tidak,
dalam keadaan sadar atau tidak sadar, dalam keadaan waras atau tidak
waras yang dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain atas permintaan
Tertanggung atau Pemegang Polis; atau
3) Keikutsertaan dalam suatu kegiatan atau olahraga berbahaya, seperti
semua olahraga beladiri (tinju, karate, judo, silat, gulat, kempo,
taekwondo, kungfu atau sejenisnya), semua olahraga dirgantara (terjun
payung, terbang layang, parasailing atau sejenisnya), hang gliding,
ballooning, panjat tebing, mendaki gunung, semua jenis olah raga kontak
fisik, semua perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan
kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau
sejenisnya, berlayar seorang diri, menyelam, arum jeram, ski air, ski es,
hockey, rugby, bungee jumping, surfing atau olahraga air sejenisnya,
memasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang,
segala jenis perlombaan yang menyangkut daya tahan dan olahraga
berbahaya lainnya dan berisiko tinggi baik resmi maupun tidak resmi; atau
4) Pengaruh penggunaan alkohol, obat bius, narkotik dan sejenisnya,
termasuk obat-obatan dalam arti yang seluas-luasnya terkecuali zat-zat
dan/atau obat-obatan dimaksud dipergunakan atas petunjuk Dokter dan
tidak terkait dengan upaya perawatan kecanduan obat (upaya rehabilitasi)
atau mengalami gangguan lemah mental/sakit jiwa; atau
5) Keikutsertaan dalam suatu aktivitas penerbangan dengan pesawat udara
atau sejenisnya, terkecuali sebagai penumpang pesawat udara yang
diselenggarakan oleh perusahaan penerbangan komersil resmi yang
mempunyai jadwal penerbangan tetap dan teratur dan yang sedang
menjalani rute penerbangan yang telah ditetapkan dalam jadwal
penerbangannya; atau
6) Dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindakan
melanggar hukum, tindak pidana kejahatan, perkelahian (kecuali jika
sebagai orang yang bertindak mempertahankan diri) dan sejenisnya
(termasuk mengendarai kendaraan bermotor tanpa Surat Ijin Mengemudi
yang sah dan berlaku); atau
7) Tindak kejahatan (pembunuhan) yang dilakukan dengan sengaja, atau
kekhilafan besar oleh pihak yang berkepentingan dalam Polis ini dan ahli
warisnya; atau
8) Keterlibatan sebagai pelaku aktif dalam tindakan terorisme, sabotase, bom,
dan/atau huru-hara (SRCC); atau
9) Segala Penyakit yang berkembang akibat dari terinfeksi HIV, atau Penyakit
yang timbul baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome) dan/atau komplikasinya (AIDS Related
Complex/ARC); atau jenis Penyakit lain yang menyebabkan hilangnya
kekebalan tubuh, serta Penyakit kelamin lainnya; atau
10) Perang (baik yang dinyatakan atau tidak oleh Pemerintah), invasi,
perang saudara, tugas militer, pembajakan, pemogokan, huru-hara,
kerusuhan atau pemberontakan, revolusi, kekuatan militer, makar,
terorisme, sabotase, perlawanan terhadap Pemerintah, pengambil-alihan
kekuasaan dengan kekerasan; atau
11) Tertanggung dikenakan hukuman mati berdasarkan keputusan
Pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; atau
12) Menggunakan alat transportasi yang membawa bahan peledak atau
bahan berbahaya lainnya; atau
13) Apapun baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi
pada reaksi-reaksi inti atom dan atau nuklir, termasuk namun tidak
terbatas kepada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau pencemaran
radioaktif dari setiap bahan nuklir, limbah nuklir, bahan kimia, reaksi
biologi, gas beracun; atau
14) Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-
 unsur zat-zat kimia.
18 Prosedur dan 1) Pengajuan Klaim atas manfaat pengembalian Premi karena pelunasan pinjaman lebih
Dokumen Pengajuan awal harus disertai dengan dokumen pendukung sebagai berikut:
Klaim a) Formulir pengajuan Klaim dari Tertanggung; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
d) Fotokopi baki kredit (daftar pembayaran angsuran pinjaman).
2) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia berupa Uang Pertanggungan harus
dilaporkan/diajukan ke Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) Hari
Kalender terhitung sejak tanggal meninggalnya Tertanggung. Klaim yang
dilaporkan/diajukan setelah atau melebihi jangka waktu dimaksud, maka Klaim
dianggap kadaluarsa dan Penanggung tidak bertanggung jawab dan berhak menolak
pengajuan Klaim tersebut.
3) Nilai Uang Pertanggungan sebagaimana dimaksud pada poin 2) di atas
diperhitungkan berdasarkan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran pinjaman
terdekat sebelum tanggal meninggalnya Tertanggung (sebagaimana tercantum dalam
baki kredit/daftar angsuran pinjaman) dan mengacu pada nilai mana yang lebih kecil
antara nilai Klaim yang diajukan Pemegang Polis (sebagaimana tercantum dalam baki
kredit/daftar angsuran pinjaman) terhadap nilai Uang Pertanggungan yang dihitung
berdasarkan Tabel Penurunan Uang Pertanggungan yang diterbitkan oleh
Penanggung.
4) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia karena Penyakit harus disertai
dengan dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Formulir pengajuan Klaim dari Penerima Manfaat; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
d) Fotokopi kartu identitas diri Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor);
dan
e) Fotokopi kartu identitas diri Penerima Manfaat yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor); dan
f) Fotokopi kartu keluarga Tertanggung; dan
g) Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/Pamong
Praja setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau
dari Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
h) Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologi (jika ada); dan
i) Surat keterangan kronologis kematian dari Penerima Manfaat (jika Tertanggung
meninggal dunia bukan di Rumah Sakit); dan
j) Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang
berwenang; dan
k) Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika
Tertanggung meninggal di luar negeri; dan
l) Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai
dengan ketentuan perundangan yang berlaku; dan
m) Fotokopi baki kredit (daftar pembayaran angsuran pinjaman).
5) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia karena Kecelakaan harus disertai
dengan dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Formulir pengajuan Klaim dari Penerima Manfaat; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
d) Fotokopi kartu identitas diri Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor);
dan
e) Fotokopi kartu identitas diri Penerima Manfaat yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor); dan
f) Fotokopi kartu keluarga Tertanggung; dan
g) Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/Pamong
Praja setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau
dari Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
h) Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologi (jika ada); dan
 i) Surat keterangan asli/legalisir dari Kepolisian disertai surat keterangan kronologis
Kecelakaan; dan
j) Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang
berwenang; dan
k) Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika
Tertanggung meninggal di luar negeri; dan
l) Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai
dengan ketentuan perundangan yang berlaku; dan
m) Fotokopi baki kredit (daftar pembayaran angsuran pinjaman).
6) Apabila diperlukan, Penanggung berhak mengadakan penyelidikan (investigasi) dan
memperoleh informasi lebih detail atas Klaim yang diajukan baik itu meminta
keterangan medis, hasil otopsi atau visum et repertum serta meminta dokumen
tambahan lainnya kepada Pemegang Polis atau Penerima Manfaat atau dari Dokter
yang merawat Tertanggung dan Penanggung berhak untuk menunjuk dan menyewa
seorang praktisi medis untuk melakukan pemeriksaan terhadap Klaim yang diajukan.
Penanggung tidak akan melakukan pembayaran apapun untuk memperoleh
keterangan atau laporan medis apapun.
7) Dokumen pengajuan Klaim sebagaimana dimaksud di atas, jika dibuat dalam bahasa
asing maka harus diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dilakukan oleh
penterjemah tersumpah. Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut
akan menjadi tanggung jawab pihak pengaju.
8) Pengajuan Klaim adalah sah apabila syarat dan ketentuan sebagaimana disebutkan di
atas telah dipenuhi dan Penanggung mempunyai hak untuk menolak Klaim yang
diajukan apabila syarat dan ketentuan tersebut tidak dipenuhi.
9) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi setelah syarat dan ketentuan
sebagaimana disebutkan di atas telah dipenuhi dan telah disetujui oleh Penanggung.
10) Pembayaran Manfaat Asuransi dapat dilakukan melalui pemindahbukuan antar bank
(transfer) ke rekening Penerima Manfaat atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh
Penanggung.
11) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi selambat-lambatnya 14 (empat
belas) Hari Kerja setelah pengajuan Klaim disetujui oleh Penanggung.
19 Ketentuan Tambahan 1) Masa Tunggu (Waiting Period)
a) Tertanggung yang diterima dengan kondisi Guaranteed Issuance Offer (GIO),
berlaku Masa Tunggu selama 90 (tiga puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan untuk meninggal dunia yang disebabkan karena Penyakit apapun.
b) Dalam hal meninggal dunianya Tertanggung terjadi dalam Masa Tunggu, maka
Penanggung tidak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi.
2) Ketentuan Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition)
Kondisi yang telah ada Sebelumnya (Pre Existing Condition) adalah semua Penyakit,
kondisi, cedera, atau ketidakmampuan yang telah ada atau terjadi dalam periode 2
tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan atas diri Tertanggung atau tanggal
perubahannya (addendum), mana yang paling akhir dimana : sudah ada atau telah
ada, atau dimana penyebabnya ada atau telah ada, atau telah mendapatkan
diagnosa, atau dimana Tertanggung telah mengetahui, atau telah ada tanda-tanda
atau gejala-gejala atau Penyakit, atau ditunjukkan adanya hasil tes laboratorium atau
investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau Penyakit
tertentu, atau pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk
mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau telah dianjurkan oleh Dokter
untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah
dilakukan ataupun tidak, termasuk namun tidak terbatas atas penyakit-penyakit : HIV
AIDS, kencing manis, gangguan fungsi pendengaran/bicara, gangguan saluran
pernafasan, ganggunan mental, gangguan sistem jantung & pembuluh darah,
gangguan penglihatan, gangguan kelainan darah, gangguan ginjal, gangguan
hati/liver, tekanan darah tinggi, nyeri dada, gangguan saluran pencernaan, gangguan
pada prostat, sakit PHS atau penyakit hubungan seksual, stroke, kanker, tumor,
lumpuh, kelainan saraf, gangguan sistem otot, cacat, dan/atau kelumpuhan.

3) Penanggung berhak meninjau ulang (review) T/C pertanggungan, termasuk namun

tidak terbatas pada rate Premi, ketentuan underwriting maupun ketentuan lainnya
 setiap saat apabila rasio klaim menunjukkan nilai lebih dari 40%. Adapun rasio klaim
dihitung menggunakan rumus sbb

Dimana :

Keterangan :
= Rasio klaim
= Jumlah klaim s/d tanggal review
= Premi yang merupakan pendapatan s/d tanggal review
= Faktor sebesar 65%
= Premi yang dibayarkan kepada Penanggung
= Tanggal review
= Tanggal Mulai Pertanggungan
= Tanggal Berakhir Pertanggungan
20 Berakhirnya Pertanggungan ini akan berakhir akibat terjadinya peristiwa-peristiwa berikut ini
Pertanggungan (tergantung peristiwa mana yang terjadi lebih dahulu):
1) Terjadinya salah satu dari hal-hal yang menyebabkan berakhirnya pertanggungan
berdasarkan Ketentuan Umum Polis, Ketentuan Khusus Polis dan/atau Ketentuan
Tambahan (endorsemen atau addendum, jika diadakan) sehubungan dengan Polis;
atau
2) Pemegang Polis tidak menjalankan kewajibannya membayar Premi; atau
3) Tertanggung meninggal dunia; atau
4) Pada tanggal Tertanggung mengundurkan diri dari pertanggungan dengan
membatalkan pertanggungan sebelum Tanggal Berakhir Pertanggungan
sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis, atau
5) Pada Tanggal Berakhir Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan
Polis.
21 Lain-lain • Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat,
biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini melalui surat atau melalui
cara cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan
tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efektif berlakunya perubahan.
• Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila Anda
menyetujui untuk membagikan data pribadi Anda.
• Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website
resmi atau aplikasi yang kami sediakan atau Anda dapat bertanya kepada tenaga
pemasar/pegawai Kami atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan ini sebelum Anda menyetujui untuk pembelian produk.
22 Disclaimer (Penting 1) PT Capital Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Untuk Dibaca) 2) Produk ini merupakan produk asuransi.
3) Produk ini memiliki syarat dan ketentuan yang berlaku, sehingga Anda diharapkan
membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini dan berhak
bertanya kepada pegawai Kami atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk
dan Layanan ini.
4) Kami dapat menolak permohonan produk Anda apabila tidak memenuhi persyaratan
dan peraturan yang berlaku.
5) Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini merupakan penjelasan singkat tentang
produk dan bukan merupakan kontrak dengan pihak PT Capital Life Indonesia. Syarat
dan ketentuan dari produk yang lebih lengkap dan terperinci tercantum pada Polis
yang diterbitkan oleh Kami.
23 Kompensasi Tenaga 1) Jasa tenaga pemasaran berupa :
Pemasaran - Imbal Jasa : 20 % dari Premi Gross (termasuk pajak PPN)
Pajak ditanggung masing-masing pihak (jika ada) dan mengikuti ketentuan perpajakan
yang berlaku.
LAMPIRAN 2 – TABEL RATE PREMI
Perjanjian Kerjasama antara PT Capital Life Indonesia dan PT BPR Nusantara Bona Pasogit
 TABEL UNDERWRITING
ASURANSI CAPITAL PROTEKSI KREDIT (KMG)

Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan Asuransi Jiwa dengan Uang Pertanggungan Menurun

adalah sebagai berikut :
Uang Pertangungan Usia Masuk (tahun)
(Rupiah) 18-45 46-50 51-55 56-60 61-64
1 s/d 50.000.000 NM NM NM NM NM
50.000.001 s/d 300.000.000 NM NM NM NM A
300.000.001 s/d 400.000.000 NM NM NM NM A
400.000.001 s/d 500.000.000 NM NM NM A B
500.000.001 s/d 600.000.000 A A A B B
600.000.001 s/d 700.000.000 B B B C C
700.000.001 s/d 800.000.000 C C C D D
800.000.001 s/d 900.000.000 D D D E E
900.000.001 s/d 1.000.000.000 E E E E F
Penjelasan Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan tersebut diatas adalah sebagai berikut:
GIO : Guaranteed Issuance Offer (Tanpa mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa, namun Tertanggung harus dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tidak sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Rawat Jalan dan tidak sedang menderita Penyakit
akut atau Penyakit menahun).
NM : Non Medical (Mengisi Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) lengkap.
Namun Capital Life Indonesia berhak meminta pemeriksaan kesehatan jika ada kondisi medis tertentu yang dialami
Tertanggung/Peserta.
A : SPAJ + LPK + Urine
B : SPAJ + LPK + Urine + EKG
C : SPAJ + LPK + Urine + EKG + Darah Rutin + Darah Tipe 1 + Gula Darah Puasa + HbA1c + Lemak Darah
D : SPAJ + LPK + Urine + EKG + Darah Lengkap + Rontgen Dada
E : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test
F : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test + Anti HIV
G : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test + Anti HIV + Tumor Marker

Keterangan :
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

SPESIFIKASI PRODUK ASURANSI CAPITAL PROTEKSI GROUP

Perjanjian Kerjasama antara PT Capital Life Indonesia dan PT BPR Nusantara Bona Pasogit

1 Nama Produk Asuransi Capital Proteksi Group

2 Lini Usaha Produk Asuransi Jangkawarsa
3 Jenis Produk Asuransi Dasar
4 Jenis Polis Kumpulan (Open Polis)
5 Mata Uang Rupiah (IDR)
6 Penanggung PT Capital Life Indonesia
7 Pemegang Polis PT BPR Nusantara Bona Pasogit
8 Tertanggung Nasabah Debitur KMG dari Pemegang Polis
9 Deskripsi Manfaat Produk Produk ini memberikan Manfaat Asuransi yang dapat dijelaskan sebagai berikut:
1) Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan yang diakibatkan karena
Penyakit maupun Kecelakaan dan pertanggungan masih berlaku, maka Penanggung akan
membayarkan Manfaat Asuransi sebesar 100% Uang Pertanggungan setelah tanggal
disetujuinya Klaim meninggal dunia berdasarkan Ketentuan Khusus Polis dan selanjutnya
pertanggungan berakhir.
2) Meninggal dunianya Tertanggung sebagaimana dimaksud pada poin 1) di atas bukan sebagai
akibat hal-hal yang tidak dijamin atau dikecualikan dalam Polis.
10 Syarat menjadi Pemegang Syarat yang harus dipenuhi untuk menjadi Pemegang Polis pada saat mengajukan permohonan
Polis pertanggungan, yaitu Pemegang Polis harus memiliki kepentingan untuk dapat diasuransikan
(insurable interest) terhadap diri Tertanggung.
11 Syarat menjadi Syarat untuk menjadi Tertanggung pada saat pengajuan permohonan pertanggungan :
Tertanggung 1) Syarat umum
Tertanggung harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak sedang menjalani Rawat Inap di
Rumah Sakit atau Rawat Jalan dan tidak sedang menderita Penyakit akut atau Penyakit menahun.
2) Usia masuk
Usia masuk Tertanggung yang diperkenankan :
o Minimum : 18 tahun
o Maksimum : 59 tahun
3) Memenuhi ketentuan seleksi risiko (underwriting) yang ditetapkan Penanggung, termasuk
namun tidak terbatas pada pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan.
(Tabel Ketentuan Underwriting terlampir)

12 Metode Perhitungan Usia Metode perhitungan Usia berdasarkan Usia ulang Tahun terdekat (nearest birthday). Apabila Usia
Tertanggung adalah x tahun (berdasarkan ulang tahun terakhir) ditambah y bulan, maka :
o Dikategorikan berusia x tahun, jika y < 6 bulan;
o Dikategorikan berusia x+1 tahun, jika y ≥ 6 bulan.
13 Masa Pertanggungan 1 bulan hingga 12 bulan dengan ketentuan Usia Tertanggung pada saat mengajukan permohonan
pertanggungan ditambah masa pertanggungan ≤ 60 tahun.
14 Uang Pertanggungan Besarnya Uang Pertanggungan per Tertanggung ditetapkan sebagai berikut :
- Minimum : Rp 1.000.000,-
- Maksimum ditentukan berdasarkan keputusan underwriting.
15 Premi 1) Premi
a) Besarnya Premi yang dikenakan tergantung dari nilai Uang Pertanggungan, Usia
Tertanggung saat mengajukan permohonan pertanggungan dan hasil pemeriksaan
kesehatan (jika ada).
b) Apabila berdasarkan riwayat kesehatan calon Tertanggung dalam Surat Permohonan
Asuransi atau berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan atau berdasarkan jenis pekerjaan
calon Tertanggung menurut penilaian Penanggung akan mengakibatkan yang bersangkutan
memiliki tingkat risiko di atas rata-rata, maka kepadanya akan dikenakan Premi tambahan
yang besarnya dihitung berdasarkan ketentuan Penanggung.
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

c) Ketentuan minimum Premi yang diperkenankan saat ini sebesar Rp. 10.000,- per pengajuan
pertanggungan. Penanggung berhak sewaktu-waktu merubah ketentuan tersebut dengan
pemberitahuan tertulis.
2) Frekuensi Pembayaran Premi
Frekuensi pembayaran Premi yang diperkenankan adalah sekaligus.
3) Masa Pembayaran Premi
Masa pembayaran Premi yang diperkenankan sekaligus, yakni pada awal pertanggungan.
4) Metode Pembayaran Premi
Metode pembayaran premi yang diperkenankan adalah melalui pemindahbukuan antar bank
(transfer).
16 Pengembalian Premi 1) Dalam hal Tertanggung mengundurkan diri dari pertanggungan dengan membatalkan
pertanggungannya sebelum Tanggal Berakhir Pertanggunggan, maka Penanggung akan
mengembalikan Premi yang telah dibayarkan secara proporsional.
2) Nilai pengembalian Premi sebagaimana dimaksud pada poin 1) di atas ditentukan berdasarkan
formula berikut:
PR = PRfac x Prem x [ ( ED – CD ) / ( ED – ID) ]
Keterangan :
PR = Nilai pengembalian Premi yang dibayarkan Penanggung
Prfac = Faktor pengembalian Premi sebesar 50%
Prem = Premi yang dibayarkan kepada Penanggung
ED = Tanggal Berakhir Pertanggungan
CD = Tanggal pembatalan pertanggungan
ID = Tanggal Mulai Pertanggungan
3) Ketentuan minimum Pengembalian Premi yang diperkenankan sebesar Rp. 25.000,- per
Tertanggung. Dalam hal nilai pengembalian premi kurang dari ketentuan minimum yang telah
ditetapkan, maka Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi tersebut.
Penanggung berhak sewaktu-waktu merubah ketentuan tersebut dengan pemberitahuan
tertulis.
17 Hal-hal yang Tidak Dijamin Manfaat Asuransi berupa Uang Pertanggungan tidak dapat dibayarkan apabila Tertanggung
(Pengecualian) meninggal dunia sebagai akibat dari hal-hal berikut ini:
1) Kematian dan/atau Kecelakaan yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan; atau
2) Tindakan melukai dan mencederai diri sendiri, usaha atau tindakan pembunuhan dan
percobaan bunuh diri atau tindakan lainnya yang membahayakan diri yang dilakukan dengan
maksud jahat atau tidak, dalam keadaan sadar atau tidak sadar, dalam keadaan waras atau
tidak waras yang dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain atas permintaan Tertanggung
atau Pemegang Polis; atau
3) Keikutsertaan dalam suatu kegiatan atau olahraga berbahaya, seperti semua olahraga
beladiri (tinju, karate, judo, silat, gulat, kempo, taekwondo, kungfu atau sejenisnya), semua
olahraga dirgantara (terjun payung, terbang layang, parasailing atau sejenisnya), hang
gliding, ballooning, panjat tebing, mendaki gunung, semua jenis olah raga kontak fisik, semua
perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda,
kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya, berlayar seorang diri, menyelam, arum jeram,
ski air, ski es, hockey, rugby, bungee jumping, surfing atau olahraga air sejenisnya, memasuki
gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, segala jenis perlombaan yang
menyangkut daya tahan dan olahraga berbahaya lainnya dan berisiko tinggi baik resmi
maupun tidak resmi; atau
4) Pengaruh penggunaan alkohol, obat bius, narkotik dan sejenisnya, termasuk obat-obatan
dalam arti yang seluas-luasnya terkecuali zat-zat dan/atau obat-obatan dimaksud
dipergunakan atas petunjuk Dokter dan tidak terkait dengan upaya perawatan kecanduan
obat (upaya rehabilitasi) atau mengalami gangguan lemah mental/sakit jiwa; atau
5) Keikutsertaan dalam suatu aktivitas penerbangan dengan pesawat udara atau sejenisnya,
terkecuali sebagai penumpang pesawat udara yang diselenggarakan oleh perusahaan
penerbangan komersil resmi yang mempunyai jadwal penerbangan tetap dan teratur dan
yang sedang menjalani rute penerbangan yang telah ditetapkan dalam jadwal
penerbangannya; atau
6) Dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindakan melanggar hukum, tindak
pidana kejahatan, perkelahian (kecuali jika sebagai orang yang bertindak mempertahankan
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

diri) dan sejenisnya (termasuk mengendarai kendaraan bermotor tanpa Surat Ijin Mengemudi
yang sah dan berlaku); atau
7) Tindak kejahatan (pembunuhan) yang dilakukan dengan sengaja, atau kekhilafan besar oleh
pihak yang berkepentingan dalam Polis ini dan ahli warisnya; atau
8) Keterlibatan sebagai pelaku aktif dalam tindakan terorisme, sabotase, bom, dan/atau huru-
hara (SRCC); atau
9) Segala Penyakit yang berkembang akibat dari terinfeksi HIV, atau Penyakit yang timbul baik
langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
dan/atau komplikasinya (AIDS Related Complex/ARC) atau Penyakit kelamin lainnya; atau
10) Perang (baik yang dinyatakan atau tidak oleh Pemerintah), invasi, perang saudara, tugas
militer, pembajakan, pemogokan, huru-hara, kerusuhan atau pemberontakan, revolusi,
kekuatan militer, makar, terorisme, sabotase, perlawanan terhadap Pemerintah, pengambil-
alihan kekuasaan dengan kekerasan; atau
11) Tertanggung dikenakan hukuman mati berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah
memiliki kekuatan hukum yang tetap; atau
12) Menggunakan alat transportasi yang membawa bahan peledak atau bahan berbahaya
lainnya; atau
13) Apapun baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi inti
atom dan atau nuklir, termasuk namun tidak terbatas kepada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi
atau pencemaran radioaktif dari setiap bahan nuklir, limbah nuklir, bahan kimia, reaksi
biologi, gas beracun; atau
14) Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-unsur zat-zat kimia.
18 Prosedur dan dokumen 1) Pengajuan Klaim atas manfaat pengembalian Premi karena pembatalan sebelum berakhirnya
pengajuan klaim pertanggungan harus disertai dengan dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Formulir pengajuan Klaim dari Tertanggung; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung.
2) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia berupa Uang Pertanggungan harus
dilaporkan/diajukan ke Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) Hari Kalender
terhitung sejak tanggal meninggalnya Tertanggung. Klaim yang dilaporkan/diajukan setelah
atau melebihi jangka waktu dimaksud, maka Klaim dianggap kadaluarsa dan Penanggung tidak
bertanggung jawab dan berhak menolak pengajuan Klaim tersebut.
3) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia karena Penyakit harus disertai dengan
dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Formulir pengajuan Klaim dari Penerima Manfaat; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
d) Fotokopi kartu identitas diri Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor); dan
e) Fotokopi kartu identitas diri Penerima Manfaat yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor); dan
f) Fotokopi kartu keluarga Tertanggung; dan
g) Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/Pamong Praja
setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau dari
Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
h) Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika
ada); dan
i) Surat keterangan kronologis kematian dari Penerima Manfaat (jika Tertanggung meninggal
dunia bukan di Rumah Sakit); dan
j) Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang berwenang; dan
k) Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika Tertanggung
meninggal di luar negeri; dan
l) Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan
ketentuan perundangan yang berlaku.
m) Fotokopi baki kredit (daftar pembayaran angsuran pinjaman).
n) Nomor Rekening berikut fotokopi buku rekening Penerima Manfaat/Ahliwaris dari
Tertanggung.
4) Pengajuan Klaim atas manfaat meninggal dunia karena Kecelakaan harus disertai dengan
dokumen pendukung sebagai berikut:
a) Formulir pengajuan Klaim dari Penerima Manfaat; dan
b) Surat pengajuan dari Pemegang Polis (jika diperlukan); dan
c) Sertifikat asli atau bukti kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

d) Fotokopi kartu identitas diri Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor); dan
e) Fotokopi kartu identitas diri Penerima Manfaat yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor); dan
f) Fotokopi kartu keluarga Tertanggung; dan
g) Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/Pamong Praja
setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau dari
Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
h) Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika
ada); dan
i) Surat keterangan asli/legalisir dari Kepolisian disertai surat keterangan kronologis
Kecelakaan; dan
j) Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang berwenang; dan
k) Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika Tertanggung
meninggal di luar negeri; dan
l) Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan
ketentuan perundangan yang berlaku.
m) Fotokopi baki kredit (daftar pembayaran angsuran pinjaman).
n) Nomor Rekening berikut fotokopi buku rekening Penerima Manfaat/Ahliwaris dari
Tertanggung.
5) Apabila diperlukan, Penanggung berhak mengadakan penyelidikan (investigasi) dan
memperoleh informasi lebih detail atas Klaim yang diajukan baik itu meminta keterangan
medis, hasil otopsi atau visum et repertum serta meminta dokumen tambahan lainnya kepada
Pemegang Polis atau Penerima Manfaat atau dari Dokter yang merawat Tertanggung dan
Penanggung berhak untuk menunjuk dan menyewa seorang praktisi medis untuk melakukan
pemeriksaan terhadap Klaim yang diajukan. Penanggung tidak akan melakukan pembayaran
apapun untuk memperoleh keterangan atau laporan medis apapun.
6) Dokumen pengajuan Klaim sebagaimana dimaksud di atas, jika dibuat dalam bahasa asing
maka harus diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dilakukan oleh penterjemah
tersumpah. Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut akan menjadi tanggung
jawab pihak pengaju.
7) Pengajuan Klaim adalah sah apabila syarat dan ketentuan sebagaimana disebutkan di atas telah
dipenuhi dan Penanggung mempunyai hak untuk menolak Klaim yang diajukan apabila syarat
dan ketentuan tersebut tidak dipenuhi.
8) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi setelah syarat dan ketentuan sebagaimana
disebutkan di atas telah dipenuhi dan telah disetujui oleh Penanggung.
9) Pembayaran Manfaat Asuransi dapat dilakukan melalui pemindahbukuan antar bank (transfer)
ke rekening Penerima Manfaat atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh Penanggung.
10) Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi selambat-lambatnya 14 Hari Kerja setelah
pengajuan Klaim disetujui oleh Penanggung.
19 Ketentuan Tambahan 1) Masa Tunggu (Waiting Period)
a) Tertanggung yang diterima dengan kondisi Guaranteed Issuance Offer (GIO), berlaku Masa
Tunggu selama 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan untuk
meninggal dunia yang disebabkan karena Penyakit apapun.
b) Dalam hal meninggal dunianya Tertanggung terjadi dalam Masa Tunggu, maka Penanggung
tidak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi.
2) Ketentuan Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition)
Kondisi yang telah ada Sebelumnya (Pre Existing Condition) adalah semua Penyakit, kondisi,
cedera, atau ketidakmampuan yang telah ada atau terjadi dalam periode 2 tahun sebelum
Tanggal Mulai Pertanggungan atas diri Tertanggung atau tanggal perubahannya (addendum),
mana yang paling akhir dimana : sudah ada atau telah ada, atau dimana penyebabnya ada atau
telah ada, atau telah mendapatkan diagnosa, atau dimana Tertanggung telah mengetahui, atau
telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau Penyakit, atau ditunjukkan adanya hasil tes
laboratorium atau investigasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau
Penyakit tertentu, atau pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat
suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau telah dianjurkan oleh Dokter untuk mendapat
pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak,
termasuk namun tidak terbatas atas penyakit-penyakit : HIV AIDS, kencing manis, gangguan
fungsi pendengaran/bicara, gangguan saluran pernafasan, ganggunan mental, gangguan
sistem jantung & pembuluh darah, gangguan penglihatan, gangguan kelainan darah, gangguan
ginjal, gangguan hati/liver, tekanan darah tinggi, nyeri dada, gangguan saluran pencernaan,
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

gangguan pada prostat, sakit PHS atau penyakit hubungan seksual, stroke, kanker, tumor,
lumpuh, kelainan saraf, gangguan sistem otot, cacat, dan/atau kelumpuhan.

3) Pembayaran Uang Pertanggungan dan Santunan Kematian.

• Dalam hal Klaim disetujui oleh Penanggung, maka manfaat asuransi akan
dibayarkan sesuai dengan ketentuan kepada Pemegang Polis, untuk kemudian Pihak
kedua akan meneruskan pembayaran manfaat asuransi berupa manfaat santunan
kematian kepada ahli waris dari Tertanggung sebesar Uang Pertanggungan awal
dikurangi sisa pokok pinjaman.
• Pemegang Polis wajib menyampaikan bukti pembayaran santunan kematian kepada
Penangung selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak tanggal
pembayaran Uang pertanggungan awal diterima oleh Pemegang Polis.
• Dalam hal Penanggung tidak menerima kwitansi/bukti pembayaran santunan
kematian menurut jangka waktu yang telah ditentukan, maka Penanggung berhak
untuk menangguhkan klaim-klaim yang diajukan oleh Pihak Kedua dimasa yang
akan datang hingga bukti pembayaran santunan kematian atas diri Tertanggung
kepada ahli waris dari Tertanggung dipenuhi.
• Total nilai Uang Pertanggungan yang dapat dibayarkan antara pembayaran pertama
dan kedua tidak melebihi nilai Uang Pertanggungan Awal.

4) Penanggung berhak meninjau ulang (review) T/C pertanggungan, termasuk namun tidak
terbatas pada rate Premi, ketentuan underwriting maupun ketentuan lainnya setiap saat
apabila rasio klaim menunjukkan nilai lebih dari 40%. Adapun rasio klaim dihitung
menggunakan rumus sbb :
𝐶𝑅 = 𝐶𝐿⁄𝐸𝑃
Dimana :

(𝑅𝐷 − 𝐼𝐷)
𝐸𝑃 = 𝐹𝑎𝑐 × 𝑃𝑟𝑒𝑚 × [ ]
(𝐸𝐷 − 𝐼𝐷)

Keterangan :
𝐶𝑅 = Rasio klaim
𝐶𝐿 = Jumlah klaim s/d tanggal review
𝐸𝑃 = Premi yang merupakan pendapatan s/d tanggal review
𝐹𝑎𝑐 = Faktor sebesar 65%
𝑃𝑟𝑒𝑚 = Premi yang dibayarkan kepada Penanggung
𝑅𝐷 = Tanggal review
𝐼𝐷 = Tanggal Mulai Pertanggungan
𝐸𝐷 = Tanggal Berakhir Pertanggungan
20 Kompensasi Tenaga Jasa tenaga pemasaran berupa :
Pemasaran - Imbal Jasa : 20% dari Premi Gross (termasuk PPN (jika ada))
Pajak penghasilan atas komisi/imbal jasa mengikuti ketentuan perpajakan yang
berlaku
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG
TABEL PREMI TUNGGAL
ASURANSI CAPITAL PROTEKSI GROUP
DIBUAT KHUSUS UNTUK KERJASAMA BPR NUSANTARA BONA PASOGIT 29 (KMG)
PER 1000 UANG PERTANGGUNGAN
MATA UANG : RUPIAH

MASA PINJAMAN (TENOR) / MASA ASURANSI (DLM BULAN)

USIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
18 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03
19 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03
20 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03
21 0,59 0,59 0,59 0,59 0,59 0,59 1,17 1,17 1,17 1,17 1,17 1,17
22 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 1,32 1,32 1,32 1,32 1,32 1,32
23 0,72 0,72 0,72 0,72 0,72 0,72 1,44 1,44 1,44 1,44 1,44 1,44
24 0,77 0,77 0,77 0,77 0,77 0,77 1,53 1,53 1,53 1,53 1,53 1,53
25 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
26 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
27 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
28 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
29 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
30 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
31 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
32 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
33 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55 1,55
34 0,79 0,79 0,79 0,79 0,79 0,79 1,57 1,57 1,57 1,57 1,57 1,57
35 0,82 0,82 0,82 0,82 0,82 0,82 1,64 1,64 1,64 1,64 1,64 1,64
36 0,88 0,88 0,88 0,88 0,88 0,88 1,76 1,76 1,76 1,76 1,76 1,76
37 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 1,90 1,90 1,90 1,90 1,90 1,90
38 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 2,07 2,07 2,07 2,07 2,07 2,07
39 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 2,29 2,29 2,29 2,29 2,29 2,29
40 1,28 1,28 1,28 1,28 1,28 1,28 2,55 2,55 2,55 2,55 2,55 2,55
41 1,44 1,44 1,44 1,44 1,44 1,44 2,87 2,87 2,87 2,87 2,87 2,87
42 1,59 1,59 1,59 1,59 1,59 1,59 3,17 3,17 3,17 3,17 3,17 3,17
43 1,76 1,76 1,76 1,76 1,76 1,76 3,52 3,52 3,52 3,52 3,52 3,52
44 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 3,92 3,92 3,92 3,92 3,92 3,92
45 2,20 2,20 2,20 2,20 2,20 2,20 4,40 4,40 4,40 4,40 4,40 4,40
46 2,48 2,48 2,48 2,48 2,48 2,48 4,96 4,96 4,96 4,96 4,96 4,96
47 2,82 2,82 2,82 2,82 2,82 2,82 5,63 5,63 5,63 5,63 5,63 5,63
48 3,19 3,19 3,19 3,19 3,19 3,19 6,38 6,38 6,38 6,38 6,38 6,38
49 3,61 3,61 3,61 3,61 3,61 3,61 7,21 7,21 7,21 7,21 7,21 7,21
50 4,09 4,09 4,09 4,09 4,09 4,09 8,18 8,18 8,18 8,18 8,18 8,18
51 4,67 4,67 4,67 4,67 4,67 4,67 9,33 9,33 9,33 9,33 9,33 9,33
52 5,28 5,28 5,28 5,28 5,28 5,28 10,56 10,56 10,56 10,56 10,56 10,56
53 5,90 5,90 5,90 5,90 5,90 5,90 11,79 11,79 11,79 11,79 11,79 11,79
54 6,54 6,54 6,54 6,54 6,54 6,54 13,07 13,07 13,07 13,07 13,07 13,07
55 7,20 7,20 7,20 7,20 7,20 7,20 14,40 14,40 14,40 14,40 14,40 14,40
56 7,86 7,86 7,86 7,86 7,86 7,86 15,72 15,72 15,72 15,72 15,72 15,72
57 8,53 8,53 8,53 8,53 8,53 8,53 17,05 17,05 17,05 17,05 17,05 17,05
58 9,18 9,18 9,18 9,18 9,18 9,18 18,36 18,36 18,36 18,36 18,36 18,36
59 9,84 9,84 9,84 9,84 9,84 9,84 19,67 19,67 19,67 19,67 19,67 19,67
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG

TABEL UNDERWRITING
ASURANSI CAPITAL PROTEKSI KREDIT (KMG)

Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan Asuransi Jiwa dengan Uang Pertanggungan Tetap adalah sebagai berikut:

Uang Pertangungan Usia Masuk (tahun)

(Rupiah) 18-45 46-50 51-55 56-60
1.000.000 s/d 50.000.000 GIO GIO GIO NM
50.000.001 s/d 100.000.000 GIO GIO GIO NM
100.000.001 s/d 150.000.000 GIO NM NM NM
150.000.001 s/d 350.000.000 NM NM NM A
350.000.001 s/d 500.000.000 NM NM NM B

Penjelasan Persyaratan Pemeriksaan Kesehatan tersebut diatas adalah sebagai berikut:

GIO : Guaranteed Issuance Offer (Tanpa mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa, namun Tertanggung harus dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tidak sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Rawat Jalan dan tidak sedang menderita Penyakit
akut atau Penyakit menahun).
NM : Non Medical (Mengisi Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) lengkap.
Namun Capital Life Indonesia berhak meminta pemeriksaan kesehatan jika ada kondisi medis tertentu yang dialami
Tertanggung/Peserta.
A : SPAJ + LPK + Urine
B : SPAJ + LPK + Urine + EKG
C : SPAJ + LPK + Urine + EKG + Darah Rutin + Darah Tipe 1 + Gula Darah Puasa + HbA1c + Lemak Darah
D : SPAJ + LPK + Urine + EKG + Darah Lengkap + Rontgen Dada
E : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test
F : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test + Anti HIV
G : SPAJ + LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + Treadmill Test + Anti HIV + Tumor Marker

Keteranga
 SP Int_ver
1.0
ACPG-
K_BPR_KMG