CIRUGÍA PANCREATITIS

CIRUGÍA ABDOMINAL PANCREATITIS CRÓNICA

Las enfermedades inflamatorias del páncreas pueden ser agudas o crónicas. Aunque hay datos suficientes acerca de la
frecuencia de la pancreatitis aguda el número de pacientes que padecen pancreatitis recidivante aguda o crónica es muy
impreciso. En necropsias, la prevalencia de la pancreatitis crónica oscila entre 0.04 y 5%.

La mayoría de los casos son causados por alcoholismo crónico, pero algunos se deben a cálculos biliares, hipercalcemia,
hiperlipidemia, obstrucción de conductos por cualquier   causa o predisposición hereditaria (pancreatitis familiar). Los
traumatismos de la glándula, sean por golpe externo o por lesión quirúrgica, pueden provocar pancreatitis crónica cuando en
el proceso de cicatrización se desarrolla estenosis ductal. En estos casos es frecuente que la enfermedad se localice en el
segmento de glándula drenado por el conducto que tiene la obstrucción. La litiasis biliar puede causar repetidos ataques de
pancreatitis aguda, pero es raro que éstos evolucionen a pancreatitis crónica.

Se tienen pruebas de que, normalmente, el jugo pancreático contiene una proteína específica para mantener en solución al
carbonato de calcio. La concentración de dicha proteína está disminuida en personas con pancreatitis crónica, lo cual permite
que el carbonato de cálcico se precipite y forme cálculos. La presión intraductal es mayor en pacientes con pancreatitis
crónica (≈ 40 cm H2O), en comparación con la que se observa en personas sanas (≈ 50 cm H2O). Esto es causado por el
incremento de la viscosidad del jugo pancreático, la obstrucción por el cálculo y la menor distensibilidad de la glándula debido
a fibrosis difusa (como síndrome compartimental). La presión del esfínter se mantiene en niveles normales, pero el incremento
de la presión intraductal ocasiona dilatación del conducto cuando el proceso de cicatrización aún no ha fijado el páncreas del
paciente. Esto también puede reducir el flujo de la sangre con nutrientes, lo que agravará el trastorno funcional. Los
principales cambios patológicos en la glándula serán destrucción de parénquima, fibrosis, desdiferenciación de ácinos,
formación de cálculos y dilatación ductal.

Manifestaciones clínicas

 Síntomas y signos

La pancreatitis crónica es asintomática en la mayoría de los casos, pero en otros ocasiona dolor abdominal, malabsorción,
diabetes mellitus, o bien (por lo general) estas tres manifestaciones. Es característico que el dolor sea profundo, en la parte
superior del abdomen, e irradie hacia la espalda, además de aumentar y disminuir de un día a otro. En las primeras etapas de
la evolución de la enfermedad es probable que el dolor sea episódico, dure días o semanas y luego desaparezca varios
meses, hasta que vuelva a surgir. A veces se producen ataques de pancreatitis aguda, superpuestos al patrón de dolor
crónico. Muchos pacientes se vuelven adictos a los narcóticos que se les prescriben contra el dolor.

Estudios de laboratorio

Los resultados anormales en estos estudios pueden ser resultado de: (1) inflamación pancreática, (2) insuficiencia exocrina
del páncreas, (3) diabetes mellitus, (4) obstrucción del conducto biliar o (5) otras complicaciones, como formación de
pseudoquiste o flebotrombosis esplénica.

1.    Amilasa. En ocasiones, las concentraciones sérica y urinaria de amilasa se incrementan en exacerbaciones agudas de
pancreatitis, pero esto sucede muy pocas veces, tal vez porque la fibrosis pancreática aniquila gran parte de la capacidad del
parénquima para formar enzimas.

2.    Pruebas de función exocrina del páncreas. Las pruebas de estimulación de secretina y colecistocinina son las más
sensibles para la detección de disfunción exocrina, pero resultan difíciles de realizar.

3.      Diabetes mellitus. Alrededor de 75% de los pacientes con pancreatitis calcificada y 30% de quienes padecen
pancreatitis sin calcificaciones están enfermos de diabetes insulinodependientes. En casi todos los demás casos las pruebas
post alimentación indican curva de tolerancia normal a la glucosa o concentración sérica de insulina anormalmente baja. El
margen de reserva es tal que resulta muy probable que la pancreatectomía parcial ocasioné que los pacientes que no
requerían insulina empiecen a necesitarla después de la operación. 

4.    Obstrucción biliar. El atrapamiento fibrótico del extremo inferior del conducto biliar puede ocasionar aumentos en la
concentración de bilirrubina o en la de fosfatasa alcalina. En el diagnóstico diferencial de obstrucción biliar se debe
considerar inflamación pancreática crónica, pseudoquiste o neoplasia en el páncreas.

5.    Otras complicaciones. La flebotrombosis esplénica puede provocar hiperesplenismo secundario o varices gástricas.

 Estudios de imagen

La pancreatografía endoscópica retrógrada (CEPRE) sirve para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica (al
descartar pseudoquiste pancreático y neoplasia) y para planear la operación de pacientes considerados para cirugía. Los
signos característicos observados por esta técnica son cálculos e irregularidad ductales, con dilatación o estenosis y, en
ocasiones, oclusión del conducto. Con frecuencia se detectan pequeños pseudoquistes inesperados. Se debe realizar
colangiografía simultánea para determinar si la pancreatitis ocasiona compresión del colédoco, establecer si hay cálculos
biliares y ayudar al cirujano a evitar lesiones al colédoco durante la cirugía.

Complicaciones

Las principales complicaciones de pancreatitis crónica son pseudoquiste pancreático, obstrucción biliar, obstrucción
duodenal, desnutrición y diabetes mellitus. El adenocarcinoma pancreático es más frecuente en personas con pancreatitis
crónica familiar que en la población general.

A.   Tratamiento médico

La malabsorción y la esteatorrea se tratan con medidas de sostén. En estudios con testigos se ha demostrado que
administrar enzimas pancreáticas surte poco efecto contra el dolor.

Se debe insistir a los enfermos de pancreatitis crónica que dejen de consumir alcohol, ya que la abstención disminuye el
dolor, crónico o episódico, en más de 50% de los casos, aunque las lesiones en el páncreas son irreversibles. A veces, el
tratamiento psiquiátrico resulta benéfico. Por lo regular, estos enfermos padecen diabetes insulinodependiente.

B.   Tratamiento quirúrgico
 La principal utilidad del tratamiento quirúrgico es aliviar el dolor crónico intratable. Es fundamental hacer todo lo posible para
eliminar el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes para los que es mejor la cirugía son aquellos en quienes persiste el
dolor después de abandonar el consumo de alcohol.

En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico consiste en un procedimiento que facilita el drenaje del conducto
pancreático o la resección de la porción de páncreas afectada, o bien, ambas cosas.

Es posible elegir el tipo de cirugía antes de la operación, con base en observaciones realizadas en una pancreatografía
retrógrada y estudios de CT. Es frecuente que exista obstrucción biliar concomitante y se le debe tratar con
coledocoduodenostomía simultánea.

1.    Procedimientos de drenaje. La dilatación del sistema ductal indica obstrucción y, por lo general, cuando dicho sistema
está dilatado, los procedimientos para mejorar el drenaje de los conductos por lo general alivian el dolor. Casi siempre, la
pancreatitis alcohólica calcificada se clasifica en esta categoría.

El signo más frecuente es que el conducto tiene irregularidades y está muy dilatado (de 1 a 2 cm de diámetro), con sitios de
estenosis (con aspecto de una “cadena de lagos”) y cálculos ductales. La pancreatoyeyunostomía (procedimiento de
Puestow) es lo apropiado en estos casos. Se abre una incisión anterior en el conducto, desde la cola hasta la cabeza de la
glándula y se realiza una anastomosis laterolateral en Y de Roux con un segmento proximal de yeyuno. Se logra disminución
posoperatoria del dolor en alrededor de 80% de los pacientes, pero es raro que haya mejoría de la insuficiencia pancreática.
Sin embargo, este procedimiento tiene bajo índice de buenos resultados cuando el conducto pancreático es estrecho (<8
mm).

  La esfinteroplastia y la pancreatoyeyunostomía distal (caudal, procedimiento de Du Val) son otras técnicas de drenaje

que se utilizaron con mayor frecuencia en el pasado. La segunda solo es de interés histórico, pero la esfinterectomía con
extracción de cálculos ductales sigue en uso. Hoy se ha intentado algo similar mediante la aplicación de una onda de choque
de litotripsia externa a los cálculos pancreáticos, seguida de esfinterotomía endoscópica y extracción de los cálculos. Otro
método experimental consiste en descomprimir el conducto por medio de una endoprótesis que se coloca por técnica
endoscópica. Algunas dudas  sobre la seguridad y eficacia de este procedimiento han moderado el entusiasmo inicial que
despertaron estos procedimientos.

 2.    Pancreatectomía. Cuando el conducto pancreático no está dilatado, el mejor procedimiento es la pancreatectomía; a

menudo es posible determinar la extensión de la parte que se resecará por medio de estudios de CT y pancreatografía. En
pacientes que tienen conductos pequeñas, la enfermedad grave se localiza por lo general en la cabeza de la glándula y, en tal
caso, la mejor intervención es una  pancreatoduodenectomía(procedimiento de Whipple). Una  variante de esta técnica
consiste en resecar la cabeza pancreática, pero conservar el duodeno. Se crea una anastomosis en Y de Roux para unir un
muñón de yeyuno a las dos superficies seccionadas de páncreas. Si el conducto también está dilatado en la cola de la
glándula se puede combinar la resección de la cabeza con una pancreatoyeyunostomía longitudinal en esa parte del
páncreas. El alivio del dolor es satisfactorio en alrededor de 80% de los pacientes tratados con estas operaciones.
La  pancreatectomía total  está indicada cuando una pancreatoduodenostomía o una pancreatectomía distal no
proporcionaron alivio satisfactorio del dolor. Los informes de resultados son contradictorios; en el Reino Unido se comunica
excelente alivio del dolor, pero en Estados Unidos no se han obtenido tan buenos resultados. En 30 a 40% de las personas
con diabetes mellitus que se han sometido a pancreatectomía total surgen  dificultades para controlar dicha enfermedad que,
en ocasiones causa la muerte. Por esta razón, la pancreatectomía total está contraindicada para pacientes que no dejan el
alcoholismo. En casos de pancreatitis alcohólica crónica, la resección de la porción izquierda del páncreas
(pancreatectomía subtotal distal) da mucho mejores resultados que la resección de la cabeza de la glándula, pero se
practica rara vez en la actualidad. La indicación más frecuente es pancreatitis postraumática focal y crónica, cuando es
probable que la cabeza pancreática esté sana.

3.    Bloqueo de plexo celiaco. Se puede realizar este bloqueo, como un intento para lograr el alivio del dolor, antes de
proceder a una resección pancreática mayor en casos de pancreatitis de conductos pequeños. Una variante nueva y más
eficaz de este procedimiento consiste en realizar esplacnicectomía toracoscópica, que es la resección de segmentos de
los nervios esplácnicos mayor y menor, en el punto donde ingresa al tórax, proveniente del abdomen. El procedimiento es
relativamente menor cuando se realiza por toracoscopia, pero con él se tiene mayor certeza de interrumpir las fibras aferentes
del dolor.

Con pancreatoyeyunostomía longitudinal se logra alivio del dolor  en alrededor de 80% de los pacientes con dilatación ductal.
Muchos pacientes sufren aumento de peso, pero esto es menos pronosticable. La pancreatoduodenostomía da buenos
resultados en 80% de los casos de dilatación ductal, pero la resección de la porción distal del páncreas es menos eficaz. Se
reserva la pancreatectomía total sobre todo para casos en que fallaron otras operaciones y proporciona alivio satisfactorio en
30 a 90% de los casos, dependiendo de cada serie. Se desconoce la causa de tan amplia diferencia en los resultados. El
bloqueo de plexo celiaco da beneficio duradero a no más de 30% de los pacientes. En algunos casos, el dolor cede al
progresar la insuficiencia pancreática.

Excepto en casos avanzados de dolor continuo, muchos alcohólicos que se persuaden de dejar de beber experimentan alivio
del dolor y de los ataques recurrentes de pancreatitis. Cuando esta enfermedad es de tipo familiar progresará de manera
inmejorable y muchos de los pacientes necesitarán cirugía. La pancreatoyeyunostomía da excelentes resultados contra la
pancreatitis familiar.

Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill .

Brunicardi Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. McGraw-Hill. México. 9ª edición, 2010. 

Doherty Gerard. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. McGraw Hill LANGE. México. 13a edición, 2011.