Asuhan Keperawatan pada By.

R dengan BBLRS
di Ruangan Ar - Raihan
RSUD HAJI MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Anak

Disusun oleh :
ZARA ZETHIRA
14420212130

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi

a. Nama Bayi : By. Ny. R

b. Tanggal Lahir : , 02 Mei 2022

c. Tanggal Masuk RS : Selasa, 08 Juni 2022

d. Tanggal Pengkajian : Senin, 09 Mei 2022

e. Jenis Kelamin : Perempuan

f. Nama Orang Tua : Ayah : Tn. A Ibu : Ny. R

g. Pendidikan : Ayah : SD Ibu : Tidak ada

h. Pekerjaan : Ayah : Petani Ibu : IRT

i. Usia : Ayah : 29 Tahun Ibu : 19 Tahun

j. Diagnosa Medis : BBLSR

2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu
1) Apgarskor : 4
2) Usia Gestasi : 28 minggu
b. Riwayat sekarang : Bayi perempuan usia 7 hari dirawat diruang
perinatologi dengan keluhan sejak lahir bayi mengalami gangguan
pernapasan atau sesak sejak lahir sehingga dibantu dengan pemasangan
oksigen dan masih menjalani observasi.
3. Antropometri
a. Berat Badan Lahir: 1440 gr Berat Badan Sekarang: 1310
b. Panjang Badan : 39 cm
c. Lingkar Kepala : 29 cm
d. Lingkar Dada : 24 cm
e. Lingkar Perut : 23 cm
4. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

19 Tahun 1 0 0
 5. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : Ya
b. Sectio Cesarea : Tidak
6. Komplikasi Kehamilan
a. Tidak ada
b. Perawatan Antenatal : tidak ada
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : Prematur
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek

a. Menggenggam: lemah

b. Mengisap : lemah

c. Tonus : Aktif, Menangis lemah

2. Kepala / Leher

a. Fontanel Anterior : normal

b. Sutura Sagitalis Tepat (ya)

c. Gambaran Wajah : Simetris ( ya )

3. Mata : Sklera mata tampak putih normal, mata tampak cekung dan tampak
bersih

4. Mulut : Bibir normal tidak sumbing, simetris dan

5. THT

Telinga : tampak simetris kiri kanan

Hidung : Terpasang Oksigen nasal kanul ½ liter

Tenggorokan : normal

6. Abdomen

a. Bentuk perut: tampak membuncit

b. Lingkar perut : 23 cm

c. Liver : tidak ada pembesaran liver

7. Toraks : Bentuk toraks (simetris), pernafasan 62 x/i

8. Wajah : Wajah tampak normal dan simetris

9. Jantung : Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan

10. Denyut Nadi : cepat dan dangkal

11. Frekuensi nadi : 142 x/mnt

12. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris,
Gerakan bebas, panggul normal.

13. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat sudah lepas

14. Genitalia : Genitalia normal dengan jenis kelamin perempuan

Anus : Anus paten, BAB rutin

Spina : Spina Normal

15. Kulit : Kulit tampak lembab diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgor
kulit elastis, warna kulit kemerahan

16. Suhu : suhu tubuh 36.6° C

17. Respon orang tua terhadap penyakit anaknya : mengikuti seluruh anjuran
pengobatan yang telah di berikan

18. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan - -

19. Riwayat Imunisasi

a. Ibu saat hamil : Tidak ada

b. Bayi : Tidak dikaji

20. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) bayi : TIDAK ADA

21. Penatalaksanaan terapi :

a. Rawat inkubator

b. Terpasang OGT (ASI 30 ml/3jam)

c. Terpasang IVFD D 10%

d. Terpasang CPAP FiO2 : 30 % , Flow : 8 lpm, Peep : 8 cm H2O

e. Terpasang Oksigenasi ½ liter

f. Kolaborasi obat-obatan :

1) Cefotaxim 50 mg/12 jam

2) Gentamicin 6 mg/24 jam

C. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

Data subjektif: Kelembapan Gangguan Integritas Kulit

Data objektif:

1. Kerusakan
lapisan kulit
(tampak ruam
popok)

2. Kemerahan

Faktor Risiko: - Risiko Aspirasi

Tampak terpasang
orogastrik tube dan
ketidakmatangan
koordinasi menghisap,
menelan dan bernapas
(terpasang nasal kanul)

D. Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit b.d kelembapan d.d data objektif: kerusakan lapisan
kulit (tampak ruam popok) dan kemerahan

2. Risiko Aspirasi d.d faktor risiko terpasang selang orogastrik tube dan
ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas
E. Intervensi

No DIAGNOSIS INTERVENSI
Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan Integritas Setelah Dilakukan
Pemberian Obat Topikal
Kulit Intervensi 3 x 24 Jam
Observasi:
Maka keutuhan kulit
1. Identifikasi kemungkinan alergi atau kontraindikasi obat
klien membaik, dengan
2. Periksa tanggal kedeluarsa obat
Kriteria Hasil:
3. Monitor efek terapeutik obat
 Kemerahan Terapeutik:
menurun 1. Lakukan prinsip 6 benar
 Suhu kulit 2. Cuci tangan dan pasang sarung tangan
membaik (ruam 3. Bersihkan kulit
tidak ada) Kolaborasi:
1. Oleskan obat topikal pada kulit
2 Risiko Aspirasi Setelah Dilakukan
Pencegahan Aspirasi
Intervensi 3 x 24 Jam
Observasi:
Maka pernapasan klien
1. Monitor tingkat kesadaran, muntah dan kemampuan
membaik, dengan menelan.
Kriteria Hasil: 2. Monitor status pernapasan
3. Periksa kepatenan selang OGT sebelum memberi asupan
 Pernapasan dan oral
spo2 dalam batas
normal Teraputik:
 Tidak 1. Posisikan semifowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
menggunakan lagi memberi asupan oral
ogt Kolaborasi:
1. Berikan obat dalam bentuk cair, jika perlu
F. Implementasi dan Evaluasi

HARI/TANGGAL No IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
Senin, 9 Mei 2 S: Shift malam:
1. Monitor tingkat kesadaran, muntah dan
1. Skor 2 (tidak ada gawat
2022 kemampuan menelan.
napas)
Hasil: Skor 2 (tidak ada gawat napas), bayi tidak O:
muntah, dan kemampuan menelan masih lemah 1. Keadaan bayi masih
sehingga dibantu dengan ogt dipantau di monitor
(pernapasan = 62x/mnt dan
2. Monitor status pernapasan
spo2 = 94% )
Hasil: P: 62 dan SPO2 94% 2. Bayi tampak menggunakan
OGT untuk asupan oralnya
3. Periksa kepatenan selang OGT sebelum memberi
A: Masalah belum teratasi
asupan oral
P: Lanjutkan Intervensi
Hasil: Perawat melakukan instruksi
1. Monitor tingkat kesadaran,
4. Posisikan semifowler (30-45 derajat) 30 menit muntah dan kemampuan
sebelum memberi asupan oral menelan.
Hasil: Mengikuti instruksi 2. Monitor status pernapasan
5. Berikan obat dalam bentuk cair, jika perlu
 1 S:
1. Identifikasi kemungkinan alergi atau
Skor 2 (down score)
kontraindikasi obat
O:
Hasil: Bayi tidak ada masalah dengan obat yang  Tampak ruam masih ada
diberikan A: Masalah belum teratasi
2. Periksa tanggal kedeluarsa obat P: Lanjutkan intervensi

Hasil: Obat dalam keadaan baik 1. Monitor efek terapeutik

obat
3. Monitor efek terapeutik obat
Hasil: Ruam bayi masih ada
Hasil: Ruam bayi masih ada
2. Cuci tangan dan pasang
4. Lakukan prinsip 6 benar sarung tangan
Hasil: mengikuti instruksi 3. Bersihkan kulit
5. Cuci tangan dan pasang sarung tangan 4. Oleskan obat topikal pada
Hasil: mengikuti instruksi kulit

6. Bersihkan kulit
Hasil: tampak bayi dimandikan dulu sebelum
pemberian obat
7. Oleskan obat topikal pada kulit
Hasil: Pemberian salep gentamicin pada ruam popok

HARI/TANGGAL No IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
Selasa, 10 Mei I S: Shift malam:
1. Monitor tingkat kesadaran, muntah dan
1. Tidak ada gawat napas
2022 kemampuan menelan.
(down score)
Hasil: down score 0 dan masih terpasang ogt O:
1. Keadaan bayi masih
2. Monitor status pernapasan
dipantau di monitor
Hasil : P= 59 x/mnt dan SPO2 = 98% (pernapasan = 59x/mnt dan
spo2 = 98% )
2. Bayi tampak menggunakan
OGT untuk asupan oralnya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
2. Monitor tingkat kesadaran,
muntah dan kemampuan
menelan.
3. Monitor status pernapasan

1. Monitor efek terapeutik obat
Hasil: Ruam bayi berkurang
2. Cuci tangan dan pasang sarung tangan
3. Bersihkan kulit
4. Oleskan obat topikal pada kulit
S:
Tidak ada gawat napas
O:
 Tampak ruam berkurang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor efek terapeutik
obat
 Cuci tangan dan pasang
sarung tangan
 Bersihkan kulit
 Oleskan obat topikal pada
kulit