JABATAN KESIHATAN PERSEKITARAN & PELESENAN MAJLIS DAERAH PERAK TENGAH KOMPLEKS PENTADIRAN MAJLIS DAERAH PERAK TENGAH as Seba 32610 SERI ISKANDAR , PERAK DARUL RIDZUAN. NO,TEL OW us Pema Tecan (05-3712088 014 ext. 228 , NO. FAKS : 05-3712089, e-mail : admin@mdpt.gov.my, WEB : http://www.mdpt.gov.my BORANG PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN MPT (1) /1 () Warganegara \Nama INo. Kad Pengenalan latamat (iy Bukan Warganegara Namal Warganegara [No. Passport Ialemat Jatemat (tahun 1. Salinan Kee Pengenalan INo. Pendaftaran Peniagean | Passport ( )2tehun 2. Gambar Benukuran Tari GFOrCoG Passport tkelvarkan ( )8tahun 3. Salinan SSM No. Rujukan CFOTCCC J. Pelan Lokasi Pemiagean No. Telefon Nota 5. Lakaren Papan Ikian io. Faks Bayaran lesen pemiagsan yang | (Gereems) telah cjlasken melebiit tahun {6 Pelan antl [ens / Akt Pemiagaan idak akan dikembalikan sekiranya |7- Salinan Peranjan Sewa [Saiz RusngLantal (we) lesendbatalkan /dtamatkan, |" Sil Pengendali Makanan {Saiz Papan Ikan (m') dan Siji Suntikan Typhim Disehkan bahawe seliap maKumal dan dokumen sckongan yang dserikan acelahlepat can benar. Seye akan memaluhisepenuhrya |syaratlesen yang telah ctetapkan.Sekiranya saya melanggarsyarat lesen tersebut, MDPT bethek mengambi tindakan penguatkuasaan yang ditetapkan oleh undang-undang. [Tandatangan [Tari [Tarth Lesen Diuluskan fempoh Sah Laku Leser IKadar Bayaran Lesen fandatangan Pegawal Pelesenan/Pegawai fang Diberi Kuasa [Nama [Jawetan Lesen yang telan diuluskan periu memaluhi syarat-syarat lesen dan sebarang ketidakpatuhan bok ciamtil indakan di bawah Akta Kerajaan Tempatan 1976 (Akta 171) dan Undang-undang Kecl Malis Daerah Perak Tengah.DOKUMEN TAMBAHAN DIPERLUKAN SEKIRANYA MELIBATKAN AKTIVIT| PERNIAGAAN SEPERTI BERIKUT :- DIST OLEH KEGUNAAN BIL. AKTIVITI PERNIAGAAN DOKUMEN TAMBAHAN PEMOHON | PEJABAT ‘TANDAKAN (/) 1__| Sekolah Persendirian = Perakuan Pendaftaran dari (Pusat Tuisyen./ Pusat Komputer / | Jabatan Pendidikan Daerah / Pusat Bahasa / Pusat Kemahiran /) Negeri olen unit Pendidikan Kelas Perdagangan dan lain-lain | Swasta. aktivit di bawah Akta Pelajaran) | - Kelulusan dari Unit Pusat Setempat_ (OSC) bagi kelulusan Pelan Bangunan. 2. | Pengurup Wang Berlesen Gabenor Bank Negara 3._| Pemberi Pinjam Wang Berlesen | Bahagian Pemberi Pinjam Kedai Pajak Gadai Wang dan Pemegang Pajak Gadai Kementerian Kesejahteraan Bandar, Perumahan Dan Kerajaan Tempatan 4._| Kantin sekolah /kilang /pejabat | Salinan surat_tawaran 7 perjaniian penyewaan kantin KETERANGAN : 1. Borang ini hendaklah disi dengan terang dan i tanda (/) dalam kotak yang disediakan, Kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan. 2. Borang ini hendaklah disi dengan HURUF BESAR menggunakan pen berwarna hitam / biru sahaja. 3, Gambar premis hendaklah dikepiikan dengan gambaran hadapan, belakang, rvang dalaman, pindaaan bangunan dan tandas premis. Bagi premis restoran, gambar perangkap minyak dan exhaust fan perlu dilampirkan sekali 4. Pemohon perlu mengemukakan 2 salinan bagi setiap borang permohonan yang telah lengkap dan semua dokumen yang diperlukan, UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 4. Permohonan ini diterima oleh eens PAA cenafan Fo) 2. Permohonan yang diterima lengkap Ya Tidak 3. Semakan maklumat taksiran (dicetak) va [rare 4. No. Resit Bayaran ProsesSENARAI DOKUMEN [BIL DOKUMEN SOKONGAN KEGUNAAN PEMOHON KEGUNAAN PEJABAT 1 SALINAN KAD PENGENALAN 2 KEPING GAMBAR BERUKURAN PASSPORT 1 SALINAN SSM (PERAKUAN PENDAFTARAN) 3 SALINAN PELAN LOKASI 3 SALINAN PELAN LANTAI 1 LAKARAN PAPAN IKLAN (BERWARNA) MENGIKUT FORMAT MDPT BESERTA SAIZ (18° X 4” SAHAJA) *Silanyatakanpaponiklanjenisbercahaya @ tidakbercahaya 1 LAKARAN KEDUDUKAN PAPAN IKLAN YANG HENDAK DIPASANG PADA PREMIS PERNIAGAAN 7 SALINAN SIJIL PENGESAHAN BAHASA (DEWAN BAHASA DAN PUSTAKA) 1 SALINAN PERJANJIAN SEWA PREMIS TSALINAN CUKAI TAKSIRAN YANG TELAH DIJELASKAN GAMBAR PREMIS ee 2) BELAKANG 3) RUANGAN DALAMAN 4) PINDAAN BANGUNAN (jikaada) 5) TANDAS 7 SALINAN SURAT KELULUSAN PELAN BESERTA SALINAN PELAN BANGUNAN YANG TELAH DILULUSKAN *sekiranyaadatambahan / pindaanpadapremistermasukbangunan yang dibangunkan di atastanahpersendirian.SYARAT TAMBAHAN RESTORAN / KAFE / PENYAJI MAKANAN / KEDAI ROTI & KEK, BERKAITAN MAKANAN 1] SURAT PERAKUAN SIJIL HALAL(PENDAFTARAN / SIJIL) 2 | SALINAN SIJIL PENGENDALI MAKANAN 3 | SALINAN SIJIL SUNTIKAN TYPHIM 4 | GAMBAR PERANGKAP MINYAK 5 | GAMBAR EXHAUST FAN SEKOLAH PERSENDIRIAN /TASKA/TADIKA/PUSAT JAGAAN DAN PI YANG BERKAITAN DENGAN PENDIDIKAN / PEMBELAJARAN 1 | PERAKUAN PENDAFTARAN DARI JAB. PENDIDIKAN DAERAH / NEGERI OLEH UNIT PENDIDIKAN SWASTA. 2 | KELULUSAN DARI UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC) BAGI KELULUSAN PELAN BANGUNAN, 3” | PERAKUAN PENDAFTARAN DARI JAB. KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH / NEGERI PENGURUP WANG BERLESEN 1] GABENOR BANK NEGARA PEMBERI PINJAM WANG 7 PEMEGANG PAJAK GADAT 1 | PERAKUAN PENGESAHAN DARI BAHAGIAN PEMBERI PINJAM WANG DAN PEMEGANG PAJAK GADAI, KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN KANTIN SEKOLAH / KILANG 7 PEJABAT 1] SALINAN SURAT TAWARAN / PERJANJIAN PENYEWAAN AGENSI PELANCONGAN / UMRAH DAN YANG BERKAITAN PELANCONGAN 1 | SALINAN LESEN AKTA INDUSTRI PELANCONGAN YANG DIKELUARKAN OLEH. KEMENTRIAN PELANCONGAN1€ (amin OOO) WY = Ueyequie} ,je1oW dep-det 00°08 WH = WEE JOIN | BxEYE? iL uedeg OO'OLWH = UeYequiey ,Jejew den-deyy, 00°09 WH = PUIELOd 21 | Bxeqesieg uepy uedeg nad epedven yapepusy furs ep ry sme ewe veupd peu veep Cue ed epedbep 1 aH ep eye Buee9 vysgaleow isle ereyeg weg vee ‘ye UepeNed URS BLE veysvegs vp vewsinea is] eRRen yet eeuovuns weep ep Bet ea a Fee eweN w (NVVINWLNIG gIrvM IMVe NYG VISAV TWIN VSvHva) \wevevs (1). x (a) 02 HYTVOV SINS€d VOVd NYTHI NVdVd NVM NYSNINTY AVIAN VSWHV8 NVAYWSVOUSE ZIVS IWOay VNYN NWN ~ 2 ‘SIrvM = MVP / daw 0907 {youl ») / wo O} ZIvS NVHNENY ON ® NVAWL4VONSd ON ~ a wo Sz ZIWS: TMODSLYH v AAVESON Tid WLW Tid NYSIINL NvLWLWO XXXXXX — © ° VaO ‘= SIP DNVIV TAG AVLVT vRT Ve DBP SAH BAHASA x <6 [Ones Latey eg PO USALE OLY