KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA Dl TAIPEI

FORMULIR PERMOHONAN PASPOR BIASA DAN SPLP Dl KDEl TAIPEI

Jenis Permohonan;
a. Paspor Baru
b. Penggantian Paspor Habis Masa Berlaku
c. Penggantian Paspor Karena Hilang
d. Penggantian Paspor Karena Rusak
e. Penggantian Paspor Halaman Penuh
f. Surat Perjaianan Laksana Paspor

1. Mama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Tempat, Tanggal Lahir

4. - Nomor Paspor
-Tempat Dikeluarkan Paspor
-Tanggal Dikeluarkan Paspor
- Tanggal Habis Masa Berlaku Paspor

5. Pekerjaan di Taiwan

6. - Alamat Tempat Tinggal di Taiwan

- Nomor Telepon di Taiwan

7. - Alamat Tempat Tinggal di Indonesia

- Nomor Telepon di Indonesia

8. - Nama Ayah
- Kewarganegaraan Ayah

9. - Nama Ibu

- Kewarganegaraan Ibu

10. Status Sipil

11. - Nama Suami / Istri

- Kewarganegaraan Suami/lstri
- Tempat, Tanggal Lahir Suami / Istri
- Alamat Suami / Istri

Nomor Telepon Suami /Istri

12. Orang Lain yang Dapat Dihubungi di Taiwan
- Nama

- Alamat di Taiwan

Nomor Telepon

13. Orang Lain yang Dapat Dihubungi di Indonesia

- Nama

- Alamat di Indonesia

- Nomor Telepon

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Tanggal:

Tanda Tangan Pemohon,

Catatan Petugas:

Tanggal Penyerahan:

Petugas yang Menyerahkan, Tanda Tangan Penerima,