PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN
DENGAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING
TENTANG
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI

NOMOR : 445/102/413.102.22/2022
NOMOR : 445/1545/413.216/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(01-08-2022), yang bertanda tangan dibawah ini masing masing :
I. dr. H. EL AZIZ MUSLIM, selaku Kepala Puskesmas Kedungpring
Kabupaten Lamongan, yang beralamat di Jalan Ahmad Yani No.02,
Tlanak Timur, Jetis, Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan,
Jawa Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Kedungpring Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”

II. dr. AINI MAS’IDHA, M.MRS , selaku Direktur RSUD Ngimbang

Lamongan, yang beralamat di Jalan Raya Babat-Jombang No.227 Desa
Sendangrejo Kecamatan Ngimbang, Kabupaten Lamongan, Jawa Timur,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Ngimbang
Lamongan, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PARA PIHAK sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama dalam pelayanan

rujukan kasus pasien yang menggunakan aplikasi Sistem Rujukan Terintegrasi
(SISRUTE), dengan ketentuan dan syarat-syarat dalam pasal-pasal yang tertera di
bawah ini, sebagai berikut :

1 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud :
1. Meningkatkan Mutu layanan dan Keselamatan pasien di RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
2. Meningkatkan kecepatan dan ketepatan terapi di Rsud Ngimbang
Kabupaten Lamongan.
3. Menurunkan hal hal yang tidak diinginkan ( kematian, keterlambatan dan
kesalahan) terhadap layanan kesehatan masyarakat Kabupaten Lamongan

Tujuan :
1. Meningkatkan cakupan layanan rujukan pasien.
2. Meningkatkan kualitas layanan rujukan di rumah sakit.
3. Meningkatkan koordinasi sesama rumah sakit rujukan Kabupaten
Lamongan.

PASAL 2
SISTEM PELAYANAN

1. PIHAK KESATU akan memasukkan data-data pasien yang akan dirujuk

dengan lengkap ke aplikasi Sisrute.
2. PIHAK KEDUA akan melakukan penilaian kelayakan rujukan kasus dari data-
data pasien yang dikirimkan oleh PIHAK KESATU melalui Sisrute.
3. PIHAK KEDUA merespon permintaan rujukan dan memberikan informasi balik
dalam proses rujukan pasien (persetujuan untuk dirujuk atau diarahkan ke
rumah sakit lain).
4. PARA PIHAK senantiasa melakukan komunikasi timbal balik secara rutin dan
berkala untuk meningkatkan mutu pelayanan rujukan berkelanjutan.
5. Aplikasi Sisrute dapat digunakan untuk proses rujukan balik.

2 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK KESATU :
1. Berhak minta informasi tentang ketersedian dan kesiapan sumber daya
sarana prasarana yang diperlukan.
2. Berhak menerima informasi pelayanan rujukan kasus yang baik, berkualitas,
safety dan dapat dipertanggungjawabkan
3. Berkewajiban memberikan kejelasan identitas pasien secara lengkap dan
sesuai dengan jenis pelayanan yang dibutuhkan.
4. Berkewajiban melakukan edukasi kepada pasien/keluarga sebelum
melakukan proses rujukan, selanjutnya membuat inform-consent pelayanan
rujukan yang memuat persetujuan untuk memasukkan data-data pasien ke
dalam aplikasi sisrute, inform-consent ditandatangani oleh pihak pasien atau
keluarga.
5. Berkewajiban menstabilkan kondisi pasien sebelum dirujuk.
6. Berkewajiban mematuhi ketentuan dalam perjanjian kerja-sama ini dengan
penuh tanggung-jawab.

PIHAK KEDUA :

1. Berkewajiban memberikan informasi tentang ketersedian dan kesiapan

sumber daya sarana prasarana yang diperlukan.
2. Berkewajiban memberikan informasi pelayanan rujukan kasus yang baik,
berkualitas, safety dan dapat dipertanggungjawabkan .
3. Berhak menerima kejelasan identitas pasien secara lengkap dan sesuai
dengan jenis pelayanan yang dibutuhkan .
4. Berhak menerima pasien yang dirujuk setelah pasien/keluarga diedukasi
tentang proses rujukan, selanjutnya membuat inform-consent pelayanan
rujukan yang memuat persetujuan untuk memasukkan data-data pasien ke
dalam aplikasi sisrute, inform-consent ditandatangani oleh pihak pasien atau
keluarga.
5. Berhak memastikan kondisi pasien stabil sebelum didirujuk.

3 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
 6. Berkewajiban melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian kerja-
sama ini dengan penuh tanggung-jawab.

PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian-kerjasama ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun dan berlaku sejak

ditandatanganinya kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi. Apabila
dikemudian hari hendak dilakukan perbaikan, maka PARA PIHAK akan
mengutamakan musyawarah dan kekeluargaan dalam menyelesaikan masalah.

PASAL 5
LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dan bila ada perubahan yang dipandang perlu
dalam naskah kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Ditetapkan Di : Lamongan
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kedungpring Direktur RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan Kabupaten Lamongan

dr. H. EL AZIZ MUSLIM dr. AINI MAS’IDHA, M.MRS

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP.19700315 200312 1 008 NIP: 19730223 200212 2 006

4 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA