KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............... ...............

NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS, INDIKATOR MUTU DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS ............... ...............

MENIMBANG :
a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan dan program puskesmas maka perlu
adanya indikator yang digunakan untuk menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan dan program;
b. bahwa Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pencapaian pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas diperlukan Surat Keputusan
Kepala tentang Penetapan Indikator Prioritas dan Penilaian Kinerja Puskesmas
............... ...............;

MENGINGAT :
a. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
b. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
e. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik
f. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004
g. Kep Menkes RI Nomor : 828 Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............... ............... TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS, INDIKATOR MUTU DAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Kesatu: Unit puskesmas yang mempunyai target Standar Pelayanan Minimal dapat
menjadikan SPM sebagai indikator prioritas dan mutu;

Kedua: Unit puskesmas yang tidak mempunyai target Standar Pelayanan Minimal maka
dapat memilih indikator prioritas dengan prinsip SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Reasonable, Timeline);

Ketiga: Pengumpulan data, monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator prioritas dari
masing-masing unit pelayanan dan program dilakukan setiap bulan;
Keempat: Pengumpulan data, monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator prioritas dari
masing-masing unit pelayanan dan program dilakukan setiap bulan oleh Tim Mutu
Puskesmas;

Kelima: Penilaian kinerja Puskesmas dilaksanakan pada setiap bulan Januari minggu ke dua
dengan menjumlah hasil capaian indikator prioritas kinerja puskesmas periode bulan
Januari sampai Desember tahun tertentu;

Kenam: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN :
PADA TANGGAL : 04 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS ...............

……………………………

Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS ............... ...............
NOMOR :
TANGGAL : 04 Mei 2016
 INDIKATOR PRIORITAS

Jenis
Pelayanan
No Dasar & Indikator Satuan Target Ket
Sub
Kegiatan
2016 2017 2018 2019 2020
I Pelayanan 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
Kesehatan K4 Persen 94 94 95 95 95
Dasar
2 Cakupan Ibu Hamil dengan
Persen 80 82 84 86 88
komplikasi yang ditangani
3 Cakupan pertolongan persalinan
oleh bidan atau tenaga kesehatan
Persen 95 95 96 96 96
yang memiliki kompetensi
kebidanan
4 Cakupan pelayanan Ibu Nifas Persen 86 86 87 87 88
5 Cakupan neonatal dengan
Persen 82 82 83 83 85
komplikasi yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi Persen 88 88 89 90 92
7 Cakupan Desa / Kelurahan
Universal Child Immunization Persen 100 100 100 100 100
(UCI)
8 Cakupan pelayanan anak balita Persen 87 88 90 91 92
9 Cakupan pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia Persen 50 50 51 52 52
6-24 bulan keluarga miskin
10 Cakupan Balita Gizi buruk
Persen 100 100 100 100 100
mendapat perawatan
11 Cakupan penjaringan kesehatan
Persen 94 95 95 95 96
siswa SD dan setingkat
12 Cakupan peserta KB aktif Persen 76 76 77 78 78
13 Cakupan penemuan dan
penanganan penderita penyakit :
A. Penemuan dan penanganan
Persen 100 100 100 100 100
penderita pneumonia balita
B. Penemuan dan penanganan
Persen 100 100 100 100 100
pasien baru TB BTA
C. Penemuan dan penanganan
Persen 100 100 100 100 100
Penderita DBD yang ditangani
D. Penemuan dan penanganan
Persen 100 100 100 100 100
penderita Diare
14 Cakupan pelayanan kesehatan
Persen 100 100 100 100 100
dasar masyarakat miskin
II Pelayanan 15 Cakupan pelayanan kesehatan
kesehatan rujukan masyarakat miskin Persen 100 100 100 100 100
rujukan
16 Cakupan pelayanan gawat
darurat level 1 yang harus Persen 100 100 100 100 100
diberikan di puskesmas
III Penyelidik 17 Cakupan Kelurahan mengalami Persen 100 100 100 100 100
an KLB yang di lakukan
penyelidikan Epidemiologi < 24
 Jam
IV Promosi 18 Kelurahan Siaga Aktif Persen 100 100 100 100 100
V Rawat 19 Pemberi Pelayanan di Rawat
Persen 100 100 100 100 100
Inap Inap
20 Waktu Penyediaan Rekam Medik Menit 15 15 15 15 15
21 Kelengkapan Pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai Persen 100 100 100 100 100
pelayanan
VI Instalasi 22 Kemampuan menangani life
gawat saving Persen 100 100 100 100 100
Darurat
23 Kepuasan pelanggan pada gawat
Persen 60 60 60 65 65
darurat

KEPALA PUSKESMAS ...............

………………………..
 Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ............... ...............
NOMOR :
TANGGAL : 04 Mei 2016
PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU ADMEN

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
I MANAJEMEN OPERASIONAL
PUSKESMAS      
a Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan <5 kali/tahun 5-8 kali/thn 9-12 kali/thn
b Melaksanakan Mini Lokakarya
tribulanan (lintas sektor) <2 kali/tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
c Membuat dan mengirimkan laporan <6 6-9
bulanan ke DKK tepat waktu 10-12 kali/thn
kali/tahun kali/tahun
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT      
a Membuat kartu inventaris dan 61-80%
menempatkan di masing-masing ruangan <60 % ruang 81-100 % ruang
ruang
b Melaksanakan up dating daftar inventaris <3
alat 4-6 kali/thn Tiap bulan
kali/tahun
III MANAJEMEN KEUANGAN      
a Membuat catatan bulanan uang masuk Ya, tidak Ya, setiap
keluar dalam buku kas Ya, setiap bulan
tentu tiga bulan
b Kepala puskesmas melakukan Ya, tidak Ya, setiap
pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap bulan
tentu tiga bulan
c Kesesuaian antara realisasi penggunaan Ya, < 4 Ya, 4 bulan Ya, > 4 bulan
anggaran perencanaaan bulan sesuai tidak sesuai sesuai
IV MANAJEMEN KETENAGAAN      
a Membuat daftar/ catatan kepegawaian Ada,
Ada,
petugas sebagian Ada, semua
beberapa
besar pegawai
pegawai
pegawai
b Membuat rencana kerja bulanan bagi Ada, Ada,
setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, semua
beberapa sebagian
wewenang dan tanggung jawab petugas
petugas besar petugas
c Membuat penilaian Kinerja tepat waktu Ada, Ada,
Ada, semua
beberapa sebagian
petugas
petugas besar petugas

KEPALA PUSKESMAS ...............

…………………………
 Lampiran III : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ............... ...............
NOMOR :
TANGGAL :

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU UKM

No. PROGRAM Indikator TARGET

Jumlah kematian materal yang ditemukan 0%
KESEHATAN IBU DAN Jumlah kematian bayi dan balita 0%
1
ANAK
   
Cakupan D/S 84%
2 GIZI
Jumlah bumil KEK/anemi 19%
Cakupan sasaran air bersih 100%
KESEHATA Cakupan TTU 50%
3
LINGKUNGAN
Cakupan TPM 50%
Pengkajian PHBS institusi pendidikan 100%
4 PROMOSI KESEHATAN
Penyuluhan kesehatan toga 100%
Angk konversi 80%
5 P2P
Penemuan kasus BTA positif 100%
2X/THN
UKGS Tahap II
6 UKS Sekolah SD/MI dengan dokter kecil 100%
   
Jumlah Lansia yang diperiksa 70%
7 LANSIA
Jumlah poksila aktif 100%

KEPALA PUSKESMAS ...............

………………….
 Lampiran IV : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ............... ...............
NOMOR :
TANGGAL :

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

RUANG Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
PEMERIKSAAN Penatalaksanaan hipertensi sesuai SPO ≥80%
1
UMUM
Kepuasan pelanggan ≥90%
Kejadian infeksi luka pasca tindakan hecting ≤1,5%
2 IGD
Kepuasan pelanggan ≥90%
Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
RUANG
3 PEMERIKSAAN Penatalaksanaan caries dentis sesuai SPO ≥80%
GIGI Kepuasan pelanggan ≥90%
Kejadian Phlebitis ≤1,5%
4 RAWAT INAP
Kepuasan pelanggan ≥90%
Penatalaksanaan Pre Eklampsia sesuai dengan SPO ≥80%
RUANG
5
BERSALIN
Kepuasan pelanggan ≥90%
Prosentase tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh 100%
bidan terlatih
RUANG IBU DAN
6 Penatalaksanaan ANC sesuai dengan SOP ≥80%
KB
Kepuasan Pelanggan ≥90%
Penatalaksanaan Imunisasi sesuai dengan SOP ≥80%
RUANG ANAK Penatalaksanaan MTBS sesuai dengan SOP ≥80%
7
DAN IMUNISASI Pemeriksaan Antropometri oleh petugas gizi >90%
Kepuasan Pelanggan >90%
Waktu tunggu pelayanan  
RUANG a.       Non racikan ≤15 menit 100%
8
FARMASI b.      Racikan non OAT ≤15 menit 100%
Kepuasan Pelanggan >90%
9 RUANG
KONSULTASI Kunjungan petugas gizi terhadap pasien Rawat Inap ≥90%
GIZI
10 RUANG Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke Klinik
KONSULTASI Sanitasi dengan kasus yang sama ≤ 2%
SANITASI
11 RUANG REKAM Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 menit 100%
MEDIS

RUANG Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan 100%

12
LABORATORIUM laboratorium ≤140 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100%
laboratorium

Kepuasan Pelanggan >90%

KEPALA PUSKESMAS ...............

...............................

Lampiran V : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS ............... ...............
NOMOR :
 TANGGAL :

. INDIKATOR – INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO INDIKATOR TARGET BOBOT

A. POKOK 5500
1 PROMOSI KESEHATAN 900
a. Kampanye PHBS 150
b. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada 200
c. Upaya Pemberdayaan Masyarakat 200
d. Penyuluhan Program Kesehatan 350
2 KESEHATAN IBU, LANSIA, ANAK DAN REMAJA 950
a. Kesehatan Ibu dan KB 220
b. Kesehatan Anak 230
c. Kesehatan Remaja 220
d. Kesehatan Lansia 130
e. Peningkatan mutu pelayanan 150
3 PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 800
a. Pelayanan Imunisasi 200
b. Pengamatan Epidemiologi 200
c. Pemberantasan penyakit 400
 P2B2
 ISPA
 TB Paru
 IMS, HIV & AIDS
4 PENGOBATAN 800
a. Pelayanan Pengobatan / Perawatan 350
 Administrasi Pelayanan
 Penanganan Pasien
 Penunjang Pelayanan
b. Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian 250
c. Peningkatan Mutu Pelayanan 150
d. Pembinaan Pengobat Tradisional 50
5 UPAYA PERBAIKAN GIZI 800
a. Pemantauan Balita dan Ibu Hamil 220
b. Pelayanan Gizi pada Masyarakat 230
c. Penyelidikan Epidemiologi 120
d. ASI Eksklusif 110
e. Mutu Pelayanan Gizi 120
6 KESEHATAN LINGKUNGAN 700
a. Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air 150
b. Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM 200
c. Pengawasan dan Pengendalian penyehatan lingk. 200
Pemukiman
d. Pembinaan Penyehatan lingkungan sehat 150
7 LABORATORIUM 550
a. Administrasi Pelayanan 135
b. Pelayanan Pemeriksaan 110
c. Penunjang 140
d. Peningkatan Mutu Pelayanan 165
B MANAJEMEN 3000
MANAJEMEN OPERASIONAL 1045
1. Menyusun P2KT 440
2. Memantau proses pelaksanaan 330
3. Evaluasi hasil Pelaksanaan (penilaian kinerja) 275
 
MANAJEMEN SUMBERDAYA 980
1. Manajemen Peralatan (medik/ non medik) 236
2. Manajemen obat/bahan 260
3. Manajemen Keuangan 244
4. Manajemen tenaga 240
Manajemen mutu 975

C PELAYANAN KESEHATAN INOVATIF 1500

KESEHATAN GIGI & MULUT 200
PTM 170
POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) 60
PERKESMAS 150
KESEHATAN MATRA 140
KEMITRAAN 120
PRAKTEK MAHASISWA `120
KESEHATAN OLAH RAGA 90
RAWAT INAP 80
RAWAT BERSALIN 70
KESEHATAN INDRA / MATA 70
KESEHATAN KERJA 70

KEPALA PUSKESMAS ...............

………………………….