LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS
BAGI TAHUN 20___

Kod Matrikulasi/Sekolah : ________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)

i) Nama Pemohon
No. Kad Pengenalan /
ii) iii) Jantina
No Sijil Lahir
iv) Tarikh Lahir v) Umur
vi) Tahun/Tingkatan vii) Keturunan
Tarikh Daftar Tarikh Kad OKU
viii) ix)
Sekolah/Matrikulasi dikeluarkan
x) No Pendaftaran OKU
xi) Jenis Kecacatan
No
xii) Nama Bank xiii)
Akaun
Nama
xiv)
Ibu/Bapa/Penjaga
No KP Pendapatan
xv) xvi)
Ibu/Bapa/Penjaga (RM)

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetuju
dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.

i. Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak
jagaan saya;
ii. Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan;
dan
iii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak
saya.

Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej /
sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranya
butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan
palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di
Malaysia.

Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

Disemak oleh PK Khas/ Disahkan oleh Pengarah Kolej
PKHEM: Matrikulasi/Pengetua/ Guru Besar:

 Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan
ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.
 LAMPIRAN B

Pengetua/ Guru Besar

.....................................................................................................
......................................................................................................

PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

1. Nama : .................................................................................................................................
2. Tahun/Tingkatan : .............................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan/No Sijil Lahir : ..................................................................................
4. No Pendaftaran/Kad OKU : ...............................................................................................
5. Nama Bank : ........................................................................................................................
6. No. Akaun: ...........................................................................................................................
7. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................
8. No Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga : .........................................................................
9. Jumlah yang diperlukan : RM ..............................................................................................
(Ringgit Malaysia : ..............................................................................................................)
10. Tujuan wang dikeluarkan :-
i. ................................................................................................... RM .................
ii. ................................................................................................... RM .................
iii. ................................................................................................... RM .................
JUMLAH RM
.

..................................... .................................................................
Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Tarikh:

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

................................. .................................................
Tarikh (Tandatangan Pengarah Kolej/Pengetua/Guru Besar)

* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja