Borang Ukp Gabriella

BORANG UKP 001
Tanggal Pelayanan 18-02-2022

Stase Poli Puskesmas
Data Dasar Pasien Nama: Tn. INL
Tanggal Lahir: 01-12-1945
Status: Kawin
Suku/Bangsa: -
Agama: Hindu
Alamat: Dungkap I
Cara Pembayaran: JKN
Jenis Kelamin Laki-laki
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kegiatan Non-Covid
Kode Kegiatan Medik
Data Penatalaksanaan
- Chlorpheniramine maleate tab 4 mg 3x1 tab

- Scabimite 5% cream
Data Ringkasan Penyakit
- Subjektif:
Keluhan utama: Gatal-gatal
Pasien mengeluhkan gatal pada telapak tangan hingga jari-jari tangan kanan dan kiri sejak
seminggu yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus dan memberat pada malam hari.
Pasien belum menggunakan obat apapun untuk meringankan keluhan.
Pasien bekerja sebagai petani, seringkali tidak menjaga kebersihan tubuh setelah selesai
bekerja. Riwayat keluarga yang memiliki keluhan serupa disangkal. Terdapat teman sesama
petani yang memiliki keluhan serupa. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Kesadaran : komposmentis
Kepala : dalam batas normal
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Refleks pupil : + / +
THT :
Tonsil : T1-T1
Thorax
Cor : suara jantung S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi :-
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas
Superior : palpasi hangat, CRT (<2/<2)
Inferior : palpasi hangat, CRT (<2/<2)
Status lokalis
Lokasi : sela-sela jari dan telapak tangan kanan dan kiri
UKK : pustul, erosi, tampak terowongan berwara keabuan
Distribusi : lokalisata
Konfigurasi : multiple
Data Diagnosis
Skabies
Data Detil Diagnosis
-
BORANG UKP 002
Data Dasar Pasien Nama: Tn. IWS
Status: kawin
Suku/Bangsa: -
Agama: Hindu
Alamat: Penutuk
Kategori Pasien Dewasa
Kode Kegiatan Medik
- Natrium diclofenac tab 50 mg 2x1 tab
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri punggung
Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan semakin berat jika dalam posisi membungkuk, lebih ringan jika posisi tegak. Nyeri
muncul setelah pasien mengangkat beban berat. Keluhan kaki kesemutan disangkal, nyeri
menjalar ke tungkai bawah disangkal, rasa kebas pada kaki disangkal. BAB dan BAK normal.
Pasien belum meminum obat apapun untuk meringankan nyeri. Riwayat keluhan serupa
sebelumnya disangkal. Riwayat jatuh dengan posisi terduduk disangkal. Riwayat alergi
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,4 °C
VAS :3
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil : T1-T1
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Lower back pain
-
BORANG UKP 003
Data Dasar Pasien Nama: An. KILD
Status: Belum kawin
Suku/Bangsa: Indonesia
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Sakti
Jenis Kelamin Perempuan
Kategori Pasien Anak
Kode Kegiatan Medik
c
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Pulmo : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Asthma bronchial
Klasifikasi intermiten
BORANG UKP 004
Data Dasar Pasien Nama: Ny. PS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Penutuk
Kode Kegiatan Medik

- Vitamin B kompleks 1x1 tab
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri sendi
Pasien mengeluhkan nyeri di kedua bahu. Nyeri dirasakan tiba-tiba, terus menerus sejak 1
hari yang lalu. Keluhan nyeri kepala disangkal, gangguan gerak dan perabaan bahu hingga
tangan disangkal. Riwayat jauh atau mengangkat berat disangkal. BAB dan BAK normal.
Pasien belum meminum obat apapun untuk meringankan nyeri. Riwayat keluhan serupa
sebelumnya disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat nyeri ulu hati atau asam lambung
tinggi disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
VAS :2
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 101 mg/dl (normal)
Asam urat : 5.2 mg/dl (normal)
Kolesterol total : 194 mg/dl (normal)
Data Diagnosis
Arthralgia
-
BORANG UKP 005
Data Dasar Pasien Nama: An. IBH
Status: Belum kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dungkap
Kode Kegiatan Medik
- Puyer 3x1 (10 buah)

o Glyceryl guaiacolate 100 mg 5 tablet
o Chlorpheniramine maleate 4 mg 5 tablet
KIE:
- Minum obat sesuai anjuran dokter

- Beri makan anak seperti biasa, perbanyak buah dan sayur untuk membantu penyembuhan
anak
- Kontrol jika obat sudah habis namun keluhan menetap/timbul keluhan tambahan
- Subjektif:
Keluhan utama: batuk pilek
Pasien datang dibawa oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan anak batuk pilek sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan demam disangkal, sesak disangkal, telinga sakit disangkal. Nafsu makan anak
masih baik. BAB dan BAK normal. Pasien belum meminum obat apapun untuk meringankan
keluhan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya ± 1 bulan yang lalu dan membaik setelah
diberikan obat oleh dokter. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : tidak diperiksa
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,6 °C
BB : 19.6 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT : faring hiperemis, granul (-), post nasal drip (-)
Tonsil : T1-T1
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Rinofaringitis akut
-
BORANG UKP 006
Data Dasar Pasien Nama: An. IMAA
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Baledan
Cara Pembayaran: Umum
Kode Kegiatan Medik

o Dexamethasone 0.5 mg 4 tablet
o Paracetamol 500 mg 4 tablet
o Amoxicillin 500 mg 4 tablet
KIE:
- Minum obat sesuai anjuran dokter

- Beri makan anak seperti biasa, perbanyak buah dan sayur untuk membantu penyembuhan
anak
- Kontrol jika obat sudah habis namun keluhan menetap/timbul keluhan tambahan
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri tenggorok
Pasien datang dibawa oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan anak mengeluh tenggorok sakit
sejak 1 hari yang lalu. Selain itu, anak juga batuk dan pilek serta demam sejak kemarin
malam. Keluhan sesak disangkal, telinga sakit disangkal. Nafsu makan anak masih baik. BAB
dan BAK normal. Pasien sempat meminum obat parasetamol untuk meringankan keluhan,
demam sempat hilang namun kembali lagi pada pagi hari. Riwayat keluhan serupa
sebelumnya ± 2 bulan yang lalu dan membaik setelah diberikan obat oleh dokter. Riwayat
alergi disangkal, asma disangkal.
Objektif:
Status present
Tekanan darah : tidak diukur
Nadi : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,6 °C
BB : 16 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT : faring hiperemis, granula (-), post nasal drip (-)
Tonsil : T2-T1, kemerahan, detritus (+)
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Rinotonsilofaringitis akut
-
BORANG UKP 007
Data Dasar Pasien Nama: Tn. IMP
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Baledan
Kode Kegiatan Medik
- Captopril 25 mg tab 2x1 tab

- Paracetamol 500 mg tab 3x1 tab (bila sakit kepala)
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol tensi
Pasien datang untuk kontrol rutin tensi tinggi. Pasien telah rutin menjalani pengobatan tensi
sejak 1 tahun terakhir. Saat ini pasien mengeluhkan sakit kepala, dirasakan sejak 1 hari yang
lalu sejak obat tensi habis. Pasien belum meminum apapun untuk meringankan keluhan.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua sendi lutut kurang lebih sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan terutama saat pasien berdiri atau berjalan. Pasien biasa diberikan
obat nyeri oleh dokter namun saat ini obat habis. Makan dan minum normal, BAK dan BAB
normal. Demam disangkal, mual muntah disangkal. Riwayat gula darah tinggi disangkal,
asam urat tinggi disangkal, kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat
merokok, minum alkohol, dan konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
VAS :2
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Refleks pupil :+/+
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoartritis
-
BORANG UKP 008
Data Dasar Pasien Nama: Nn. WDS
Status: Belum kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sebunibus
Kode Kegiatan Medik
- Betahistine mesylate tab 6 mg 3x1 tab

- Vitamin B12 tab 50 mcg 1x1 tab
- Subjektif:
Keluhan utama: pusing berputar
Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak pagi ± 6 jam yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-
tiba sejak pasien bangun tidur. Keluhan tidak berkurang pada posisi tertentu, memberat saat
pasien memejamkan mata. Pasien belum meminum obat apapun untuk meringankan
keluhan. Pusing berputar diikuti dengan mual dan pasien sempat muntah 1x sejak pusing
dirasakan. Keluhan telinga berdenging disangkal, gangguan pendengaran disangkal, rasa
seperti ada air di telinga disangkal. Saat ini pusing dan mual sudah dirasakan berkurang.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat batuk pilek dan demam beberapa
hari sebelum keluhan muncul disangkal. Riwayat minum obat, merokok, konsumsi alkohol
maupun narkoba disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil : T1-T1
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Vertigo, dd/ BPPV, Meniere’s disease
-
BORANG UKP 009
Data Dasar Pasien Nama: An. IGED
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Bingin
Kode Kegiatan Medik
- Rujuk ke TS Sp.B di RSUD Gema Santi untuk penatalaksanaan lebih lanjut

- KIE:
o Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak harus dirujuk ke Spesialis Bedah
untuk penatalaksanaan lebih lanjut yaitu sirkumsisi, agar tidak terjadi infeksi saluran
kemih lebih lanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: sulit kencing
Pasien anak datang dibawa oleh ibunya, dengan keluhan sulit kencing. Keluhan dirasakan
sejak 1 hari yang lalu. Ibu mengatakan bahwa anak kencing sedikit-sedikit, sulit keluar, dan
saat kencing terbentuk gelembung di ujung kemaluan. Keluhan demam disangkal, kencing
disertai nanah atau darah disangkal, anak rewel disangkal. Riwayat keluhan serupa
sebelumnya anak pernah kencing sedikit namun tidak sampai menggelembung. Makan dan
minum cukup. BAB normal. Anak belum disunat. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
sebelumnya disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : tidak diukur
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,7 °C
BB : 10 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Refleks pupil :+/+
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Genitalia : tampak preputium menyempit, glans penis tertutup preputium,
kemerahan (-), nanah (-)
Data Diagnosis
Fimosis
Tanpa infeksi saluran kemih

BORANG UKP 010
Data Dasar Pasien Nama: Ny. WK
Status: kawin
Suku/Bangsa: Bali/Indonesia
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Pundukaha Kj.
Kode Kegiatan Medik
- Sulfas ferrous tab 200 mg 3x1 tab

- Asam folat tab 1 mg 2x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk makan makanan tinggi kadar besi dan asam folat seperti
daging merah, hati, sayuran hijau, dibarengi dengan konsumsi vitamin c yang cukup
o Kontrol rutin untuk cek kadar hemoglobin dan segera ke dokter jika keluhan
memburuk
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol anemia
Pasien datang untuk kontrol penyakit anemia. Pasien telah menjalani pengobatan anemia
sejak ± 1 tahun yang lalu. Pada awalnya pasien mengeluhkan lemas, mudah lelah, sering
merasa pusing. Saat ini pasien tidak ada keluhan selain merasa lemas. Makan dan minum
cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat perdarahan dalam jumlah besar dan waktu yang lama
disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
THT : mukosa mulut anemis (-)
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Hemoglobin : 9,0 gr% (kurang dari nilai normal)
Data Diagnosis
Anemia, dd/ defisiensi besi, defisiensi asam folat
-
BORANG UKP 011
Data Dasar Pasien Nama: Tn. IWB
Status: Kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sebuluh
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol tab 500 mg 3x1 tab

- Dexamethasone tab 0.5 mg 3x1 tab
- Vitamin C tab 50 mg 2x1 tab
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu. Batuk dirasakan kering,
tidak berdahak maupun berdarah. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan hangat. Pasien
belum meminum obat apapun untuk meringankan keluhan. Makan dan minum normal, BAK
dan BAB normal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal, tensi tinggi disangkal, gula darah
tinggi disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat merokok,
minum alkohol dan konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT : faring hiperemis, granula (-), post nasal drip (-)
Tonsil : T1-T1
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Nasofaringitis akut
-
BORANG UKP 012
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MN
Tanggal Lahir: 74
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Klumpu
Kode Kegiatan Medik
- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

- Glibenclamide tab 5 mg 2x1 tab
- Captopril tab 25 mg 2x1 tab
- OBH sirup 3x1 Cth
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk rutin minum obat sesuai anjuran dokter, menerapkan
hidup sehat, menjaga pola makan rendah gula untuk membantu mengontrol
diabetes mellitus, mengurangi konsumsi garam per hari untuk membantu
mengontrol hipertensi
o Kontrol rutin untuk cek kadar gula darah puasa dan tensi
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol hipertensi dan gula tinggi
Pasien datang untuk kontrol penyakit hipertensi dan gula tinggi. Pasien telah menjalani
pengobatan hipertensi sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu dan pengobatan gula kurang
lebih 1 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan batuk kering, tidak berdahak maupun
berdarah. Keluhan pilek disangkal, demam disangkal, sakit-sakit pada persendian disangkal.
Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat asam urat tinggi disangkal,
kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal. Riwayat keluarga
dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok, minum alkohol dan konsumsi
narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 183 mg/dl (tinggi)
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Diabetes mellitus tipe 2
-
BORANG UKP 013
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Baledan
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
diabetes mellitus
o Kontrol rutin untuk cek kadar gula darah puasa
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula tinggi
Pasien datang untuk kontrol penyakit gula tinggi. Pasien telah menjalani pengobatan gula
kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan. Makan
dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat tensi tinggi disangkal, asam urat tinggi
disangkal, kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal. Riwayat
keluarga dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok, minum alkohol dan
konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDS : 137 mg/dl (normal)
Data Diagnosis
-
BORANG UKP 014
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Batukandik 4
Kode Kegiatan Medik

- Vitamin B kompleks tab 2x1 tab
- KIE:
diabetes mellitus
o Kontrol rutin untuk cek kadar gula darah puasa
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula tinggi dan osteoartritis
kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga telah menjalani pengobatan untuk nyeri
pada lutut sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dan kaku
pada kedua lutut. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat ketika pasien berjalan atau
menggerakkan lututnya. Keluhan demam disangkal, nyeri di persendian lain disangkal.
Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat tensi tinggi disangkal, asam urat
tinggi disangkal, kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok, minum
alkohol dan konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,0 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 146 mg/dl (tinggi)
Data Diagnosis
Osteoartritis
-
BORANG UKP 015
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Rata
Kode Kegiatan Medik
- Salbutamol tab 4 mg 3x1 tab

- Methylprednisolone tab 4 mg 2x1 tab
- N-acetylcysteine tab 20 mg 2x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk meminum obat teratur sesuai anjuran dokter,
memeriksakan diri ke dokter/IGD jika sesak dirasakan memberat atau muncul sesak
secara mendadak
o Menyarankan untuk menghindari paparan terhadal hal-hal yang mungkin dapat
memicu serangan asma seperti debu, udara terlalu dingin, stress, asap
pembakaran/rokok, dll
- Subjektif:
Keluhan utama: sesak
Pasien mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan pada pagi hari, sejak pasien bangun tidur. Pasien
juga mengeluhkan nafasnya berbunyi ketika menghembuskan nafas. Makan dan minum
baik, BAB dan BAK normal. Pasien biasanya meminum obat dari dokter namun saat ini belum
meminum obat apapun untuk meringankan gejala karena obat habis. Saat ini sesak sudah
berkurang. Pasien mengeluhkan saat sesak terkadang diikuti dengan batuk, merasa seperti
ada dahak di tenggorokan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya, terjadi minimal 1x setiap
minggu. Sejak sesak sering kambuh, kegiatan pasien berkurang karena mudah lelah jika
berkegiatan berat. Riwayat alergi disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT :-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Asthma bronchial
Klasifikasi persisten ringan

BORANG UKP 016
Data Dasar Pasien Nama: Tn. IMG
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Bj. Klumpu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk meminum obat secara rutin, kontrol setiap 1 bulan
sebelum obat habis
o Jaga pola makan, batasi konsumsi makanan manis dan tinggi garam terlalu banyak
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula darah tinggi dan tensi tinggi
Pasien datang untuk kontrol penyakit tensi dan gula tinggi. Saat ini pasien tidak ada keluhan.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 183 mg/dl (lebih dari nilai normal)
Data Diagnosis
Hipertensi
Diabetes Mellitus
-
BORANG UKP 017
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
sebelum obat habis
o Jaga pola makan, batasi konsumsi makanan manis terlalu banyak
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula darah tinggi
Pasien datang untuk kontrol penyakit gula tinggi, hendak periksa lab darah. Saat ini pasien
tidak ada keluhan.
Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus
-
BORANG UKP 018
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Bj. Tulad
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
sebelum obat habis
o Jaga pola makan, batasi konsumsi makanan manis terlalu banyak
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula darah tinggi
Pasien datang untuk kontrol penyakit gula tinggi, hendak periksa lab darah. Saat ini pasien
mengeluhkan nyeri pada lutut, dirasakan setiap hari terutama di pagi hari dan saat
digerakkan.
- Objektif:
Status present
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus
Osteoarthritis
-
BORANG UKP 019
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Rata
Kode Kegiatan Medik

- N-asetil sistein tab 20 mg 2x1
- KIE:
o Minum obat sesuai anjuran dokter
o Kontrol jika keluhan tidak membaik atau sesak bertambah
- Subjektif:
Pasien mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan pada pagi hari, sejak pasien bangun tidur. Pasien
juga mengeluhkan nafasnya berbunyi ketika menghembuskan nafas. BAB dan BAK normal.
Pasien telah meminum obat dari dokter sejak kurang lebih 7 hari yang lalu, namun saat ini
kambuh. Saat ini sesak sudah berkurang, pasien merasa seperti ada dahak di tenggorokan.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya, terjadi minimal 1x setiap minggunya. Jika sesak sedang
tidak kambuh, pasien dapat berkegiatan seperti biasa. Riwayat jatuh dengan posisi terduduk
disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat keluarga mengalami keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Asthma bronchial
-
BORANG UKP 020
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Macang
Kode Kegiatan Medik
- Omeprazole cap 20 mg 2x1 cap

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, hindari makanan terlalu asam,
pedas, bersantan
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri perut
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada bagian ulu hati. Nyeri dirasakan terutama
jika terlambat makan, membaik saat setelah makan. Pasien biasa mendapatkan obat dari
dokter dan keluhan berkurang, saat ini belum mengonsumsi obat apapun untuk
meringankan keluhan. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Mual dan muntah
disangkal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+), riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gastritis
-
BORANG UKP 021
Data Dasar Pasien Nama: Ny. WL
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Sebunibus
Kode Kegiatan Medik
- Risperidon tab 2 mg 2x1 tab

- Trihexyphenidyl tab 2 mg 2x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, hindari makanan terlalu asam,
pedas, bersantan
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol rutin
Pasien datang untuk kontrol rutin dan mengambil obat. Pasien riwayat skizofrenia paranoid,
saat ini tidak ada keluhan. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Mual dan
muntah disangkal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+), riwayat keluarga dengan
keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Skizofrenia paranoid
-
BORANG UKP 022
Data Dasar Pasien Nama: Tn. GWK
Status: Kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Sompang
Cara Pembayaran: Umum
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
diabetes mellitus, mengurangi konsumsi garam per hari untuk membantu
mengontrol hipertensi
o Kontrol rutin untuk cek kadar gula darah puasa dan tensi
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol tensi dan gula
- Pasien datang untuk kontrol penyakit hipertensi dan gula tinggi. Pasien telah menjalani
pengobatan hipertensi sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu dan pengobatan gula kurang
lebih 3 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan batuk kering, tidak berdahak maupun
berdarah. Keluhan pilek disangkal, demam disangkal, sakit-sakit pada persendian disangkal.
Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat asam urat tinggi disangkal,
kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal. Riwayat keluarga
dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok, minum alkohol dan konsumsi
narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 174 mg/dL (lebih dari nilai normal)
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 023
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Penutuk
Kode Kegiatan Medik

- Allopurinol tab 100 mg 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk minum obat sesuai dosis
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah purin
untuk mengurangi kadar asam urat dalam darah
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi. Nyeri dirasakan pada punggung bawah,
sendi lutut, dan terutama pada sendi jari-jari tangan dan kaki. Pasien memiliki riwayat asam
urat tinggi dan minum obat, namun saat ini obat habis. Makan dan minum cukup, BAB dan
BAK normal. Riwayat perdarahan dalam jumlah besar dan waktu yang lama disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDS : 131 mg/dL (normal)
Asam urat : 9,8 mg/dL (lebih dari nilai normal)
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 024
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NT
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Baledan
Kode Kegiatan Medik

- Cetirizine tab 10 mg 2x1 tab
- N-asetil sistein tab 20 mg 2x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk minum obat sesuai dengan dosis
o Mengedukasi pasien untuk kontrol jika keluhan berlanjut atau memburuk
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba
dan terus menerus. Keluhan lainnya demam, nyeri tenggorokan, dan sakit kepala. Pasien
belum meminum obat apapun untuk meringankan keluhan. Keluhan sesak disangkal,
penurunan berat badan disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 025
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Batumadeg Kelod
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk meminum obat sesuai dosis dan melanjutkan konsumsi
obat tensi tinggi setiap hari
o Kontrol rutin untuk cek tensi tiap 1 bulan sekali atau jika ada keluhan
- Subjektif:
- Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba
dan terus menerus. Keluhan lainnya demam, nyeri tenggorokan, dan sakit kepala. Pasien
belum meminum obat apapun untuk meringankan keluhan. Keluhan sesak disangkal,
penurunan berat badan disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
ISPA
-
BORANG UKP 026
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KDS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Sebunibus
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup
o Menyarankan pasien untuk kontrol jika ada tambahan gejala (batuk pilek,
perdarahan spontan, dll)
- Subjektif:
Keluhan utama: demam
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan terus
menerus, menghilang sejenak setelah minum obat demam. Keluhan batuk pilek disangkal,
mual muntah disangkal, mimisan atau perdarahan spontan lainnya disangkal, nyeri kepala
disangkal, nyeri telinga disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : 100/60mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Fever unknown origin
-
BORANG UKP 027
Data Dasar Pasien Nama: Tn. PM
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Baledan
Kode Kegiatan Medik

- Amlodipine tab 5 mg 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah garam,
kontrol rutin tiap 1 bulan atau jika ada keluhan
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol rutin tensi
Pasien datang untuk kontrol rutin tensi tinggi. Pasien telah rutin menjalani pengobatan tensi
sejak 5 tahun terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung bawah
kurang lebih sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terutama saat pasien berdiri atau
berjalan. Pasien biasa diberikan obat nyeri oleh dokter namun saat ini obat habis. Makan
dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
LBP
-
BORANG UKP 028
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MKW
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Baledan
Kode Kegiatan Medik
- Antihemoroid suppositoria 2 mg 1x1 sup

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menggunakan obat sesuai petunjuk dokter
o Jaga pola makan, perbanyak konsumsi serat dan cukup minum khususnya air putih
sesuai dengan kebutuhan harian
o Hindari jongkok atau mengejan terlalu lama saat hendak BAB
- Subjektif:
Keluhan utama: benjolan pada anus
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada anus. Keluhan ini muncul beberapa kali
sebelumnya, namun saat ini terjadi selama kurang lebih dua hari hingga pasien merasa tidak
nyaman. Benjolan dirasakan muncul saat pasien BAB, dapat masuk kembali dengan
sendirinya setelah BAB. Saat benjolan muncul, disertai rasa nyeri. Perdarahan saat BAB
disangkal, mual muntah disangkal, nyeri perut disangkal, penurunan berat badan yang
drastis disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
- Objektif:
Status present
Nadi : 84 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hemoroid interna
-
BORANG UKP 029
Data Dasar Pasien Nama: Tn. GA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Sakti
Kode Kegiatan Medik

- Asam folat tab 1x1 tab
- Vitamin B12 tab 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk kontrol rutin 1 bulan sekali
o Mengedukasi pasien untuk melakukan latihan otot ringan setiap hari untuk
memperbaiki fungsi otot yang hilang setelah stroke
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol post stroke
Pasien datang hendak kontrol rutin setelah stroke. Saat ini pasien datang tanpa keluhan.
Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Follow up post stroke
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 030
Data Dasar Pasien Nama: An. KH
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Rata
Kode Kegiatan Medik
- Betamethasone cream 0.1%

- Cetirizine syrup 2x ½ Cth
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, jaga kebersihan tempat gatal
- Subjektif:
Keluhan utama: gatal
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan gatal pada lengan kanan dan kiri. Gatal
dirasakan tiba-tiba. Gatal disertai dengan merah-merah timbul pada lengan seperti pulau-
pulau. Keluhan sesak disangkal, riwayat alergi disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan
BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
BB : 15,5 kg
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Dermatitis
-
BORANG UKP 031
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MR
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Batukandik
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, kontrol jika
keluhan tidak membaik atau terdapat keluhan tambahan (sesak, sulit makan)
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu. Batuk dan pilek tiba-
tiba, dirasakan terus menerus, batuk kering. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam dan
sakit kepala yang muncul bersamaan dengan batuk pilek. Riwayat berat badan turun drastic
disangkal, sesak disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga
dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 032
Data Dasar Pasien Nama: An. KDB
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Subia
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol drops 100mg/ml 3x 0,9 ml

- KIE:
o Menyarankan ibu pasien untuk memastikan anak minum obat sesuai dosis
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, minum cukup,
kontrol jika demam tidak mereda, ada keluhan tambahan seperti sesak
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan anak batuk pilek sejak 1 hari yang
lalu. Selain itu ibu pasien mengatakan anak sempat demam, turun dengan obat yang dibeli di
apotek. Anak sempat muntah 1x saat batuk. Keluhan sesak disangkal, telinga sakit disangkal.
Nafsu makan anak masih baik. BAB dan BAK normal. Riwayat alergi disangkal, asma
disangkal.
Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,6 °C
BB : 9,1 kg
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 033
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Batumadeg
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat yang cukup, kontrol jika
gejala tidak membaik/ada tambahan gejala (sesak)
- Subjektif:
Keluhan utama: sakit tenggorokan
Pasien datang dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan badan hangat. keluhan batuk disangkal, pilek disangkal, sakit telinga disangkal,
sesak disangkal. Pasien belum meminum obat apapun untuk meringankan keluhan. Makan
dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal, tensi
tinggi disangkal, gula darah tinggi disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal. Riwayat merokok, minum alkohol dan konsumsi narkoba disangkal.
Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Tonsilofaringitis
Dd/ e.c viral

BORANG UKP 034
Data Dasar Pasien Nama: Ny. WS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Sidewayah
Kode Kegiatan Kebidanan

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk tetap menyusui bayi dimulai dari payudara yang tidak
sakit, jaga higenitas payudara, konpres dingin untuk mengurangi bengkak dan nyeri,
menjaga asupan cairan agar tetap tercukupi
o Menyarankan ibu untuk kontrol dalam 2 hari jika ada keluhan bengkak semakin
parah, kemerahan tetap, keluar nanah dari payudara
- Subjektif:
Keluhan utama: payudara sakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan, dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan terus menerus, semakin terasa sakit saat memberikan ASI pada anaknya.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sempat demam. Keluhan payudara mengeluarkan cairan
nanah disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
keluhan serupa disangkal. Riwayat tumor jinak pada payudara kiri, telah diangkat pada tahun
2018/2019.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Mammae dextra: tampak kemerahan pada sekitar areola, tak tampak luka, nyeri
tekan (+), perabaan hangat (+), pus (-), benjolan (-)
Data Diagnosis
Mastitis
Mammae dextra
BORANG UKP 035
Data Dasar Pasien Nama: An. PDD
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol syrup 60 mg/ml 3x1 Cth

- Vitamin C tab 50 mg 1x1 tab (digerus)
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, kontrol jika
keluhan tetap hingga 2 hari kedepan atau jika ada keluhan tambahan (perdarahan
spontan seperti mimisan atau bitnik-bintik merah pada tubuh, keluhan pencernaan
seperti mual muntah atau diare, keluhan batuk pilek)
- Subjektif:
Keluhan utama: demam
Pasien datang diantar oleh ibunya, dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
batuk pilek disangkal, mual muntah disangkal, sesak disangkal, nyeri telinga disangkal, nyeri
tenggorokan disangkal, diare disangkal, nyeri kepala disangkal. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal. Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 °C
BB : 14,5 kg
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Data Diagnosis
Fever of unknown origin
-
BORANG UKP 036
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NR
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Antapan
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk kontrol jika keluhan berlanjut dan langsung ke IGD jika
sesak semakin berat
- Subjektif:
Pasien mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan terutama pada malam hari sblm tidur dan pagi
hari saat baru bangun. Pasien juga mengeluhkan nafasnya berbunyi ketika menghembuskan
nafas. Makan dan minum baik, BAB dan BAK normal. Pasien biasanya meminum obat dari
dokter namun saat ini belum meminum obat apapun untuk meringankan gejala karena obat
habis. Saat ini sesak sudah berkurang. Pasien mengeluhkan saat sesak terkadang diikuti
dengan batuk, merasa seperti ada dahak di tenggorokan yang sulit keluar. Riwayat keluhan
serupa sebelumnya, terjadi minimal 1x setiap bulan. Sejak sesak sering kambuh, kegiatan
pasien berkurang karena mudah lelah jika berkegiatan berat. Riwayat alergi disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Asthma bronchial
-
BORANG UKP 037
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KM
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Klumpu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
diabetes mellitus
o Kontrol rutin untuk cek kadar gula darah puasa tiap bulan
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula tinggi
kurang lebih sejak setengah tahun yang lalu. Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Riwayat tensi tinggi disangkal, asam urat
tinggi disangkal, kolesterol tinggi disangkal. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok, minum
alkohol dan konsumsi narkoba disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 213 mg/dL (di atas nilai normal)
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus tipe 2
-
BORANG UKP 038
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Bingin
Kode Kegiatan Medik
- Chloramphenicol 1% ear drop 3x1 gtt AD

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menggunakan obat sesuai petunjuk dokter
o Menyarankan pasien untuk menghindari mengorek telinga, membersihkan telinga
dengan alang-alang maupun cotton buds, kontrol dalam 3 hari jika ada keluhan
tambahan atau keluhan tidak membaik
- Subjektif:
Keluhan utama: sakit telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus, tumpul. Pasien belum melakukan apapun untuk mengurangi
keluhan. keluhan lain yang dirasakan adalah sakit kepala pada daerah sekitar telinga yang
sakit. Keluhan batuk pilek disangkal, demam disangkal, gangguan pendengaran disangkal,
telinga seperti ada suara air disangkal. Riwayat telinga kemasukan serangga disangkal.
Riwayat mengorek telinga dengan alang-alang. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 76 x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis:
Telinga kanan: serumen (+) lunak di sisi posterior canalis auricularis, tampak edema,
membrane timpani intak tak tampak kemerahan. Nyeri tekan sekitar auricula (+),
nyeri spontan (+), benjolan sekitar auricula (-)
Data Diagnosis
Otitis eksterna auricula dextra
-
BORANG UKP 039
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Sidewayah
Kode Kegiatan Medik
- Captopril 25 mg tab 2x1 tab

- Amlodipin tab 10 mg 1x1 tab
- Paracetamol 500 mg tab 3x1 tab (bila sakit kepala)
- Antasida doen tab 3x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah garam
o Mengingatkan pasien untuk kontrol rutin tiap 1 bulan untuk cek tensi dan
mendapatkan obat rutin, atau langsung datang kontrol jika ada keluhan
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol hipertensi
Pasien datang untuk kontrol penyakit hipertensi. Pasien telah menjalani pengobatan
hipertensi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada lutut
dan sakit kepala. Keluhan batuk pilek disangkal, demam disangkal. Makan dan minum
normal, BAK dan BAB normal. Riwayat asam urat tinggi disangkal, kolesterol tinggi disangkal,
ada riwayat penyakit osteoarthritis dan asam lambung tinggi. Riwayat alergi disangkal, asma
disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan/penyakit serupa disangkal. Riwayat merokok,
minum alkohol dan konsumsi narkoba disangkal.
Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoarthritis
-
BORANG UKP 040
Data Dasar Pasien Nama: Tn. GK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat yang cukup, hindari stress
dan udara terlalu panas karena dapat memperberat gejala
- Subjektif:
Keluhan utama: sakit kepala
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan di
seluruh bagian kepala hingga ke tengkuk. Sakit kepala dirasakan terus menerus, semakin
berat jika berada di ruangan yang terang. Keluhan penglihatan kunang-kunang disangkal,
demam disangkal, batuk pilek disangkal, nyeri di sekitar mata disangkal, nyeri pada telinga
disangkal, mual muntah disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
keluhan serupa sebelumnya (+), keluhan menghilang dengan obat yang dibeli di apotek.
Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, asam urat tinggi disangkal, kolesterol tinggi
disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Tension type headache
-
BORANG UKP 041
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Penutuk, Batumadeg
Kode Kegiatan Medik

- Natrium diclofenac tab 50 mg 2x1 tab (bila nyeri lutut)
- KIE:
o Mengedukasi pasien untuk membersihkan kasur dirumah, membersihkan debu pada
kamar agar mengurangi kemungkinan terjadi alergi kembali
- Subjektif:
Keluhan utama: pilek
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu. Pilek dirasakan terutama saat pagi
hari. Pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan. Pilek disertai hidung
tersumbat. Keluhan batuk disangkal, demam disangkal, sakit telinga disangkal, sakit
tenggorokan disangkal, mual muntah disangkal, gatal-gatal disangkal. Selain itu pasien juga
datang untuk kontrol asam urat tinggi namun obat sudah habis. Saat ini pasien mengeluhkan
nyeri pada sendi-sendi. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat alergi
dingin (+), asma disangkal, alergi obat disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
Rhinitis alergi
-
BORANG UKP 042
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KAA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Ds. Iseh
Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
- Antasida doen tab 3x1 Cth

- Sulfas Ferrous tab 200 mg 3x1 tab
- Kalk tab 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, perbanyak konsumsi daging
merah,
- Subjektif:
Keluhan utama: lemas
Pasien datang dengan keluhan lemas. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
Riwayat perdarahan dalam jumlah besar dan waktu yang lama disangkal. Riwayat keluarga
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Hemoglobin : 11,8 mg/dL (kurang dari nilai normal)
Data Diagnosis
Anemia, dd/ defisiensi zat besi, defisiensi asam folat
-
BORANG UKP 043
Data Dasar Pasien Nama: An. WSS
Status: Belum kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sakti
Kode Kegiatan Kegawatdaruratan

o Amoxicillin 250 mg 3 tablet
- KIE:
o Menyarankan ibu pasien untuk kontrol jika ada keluhan sesak, atau keluhan tidak
membaik dengan obat
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
demam (+) saat ini sudah tidak demam, muntah (+) saat batuk. Pasien sulit bernapas saat
malam hari hingga tidur terganggu. Riwayat minum obat penurun panas terakhir sebelum
datang ke puskesmas. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 102 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Pulmo : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Bronkopneumonia
-
BORANG UKP 044
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Pundukaha Kaja
Kode Kegiatan Medik

- Glibenclamid tab 5 mg 1x1 tab
- KIE:
dan rendah gula untuk menjaga tekanan darah dan kadar gula darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol tekanan dan gula darah
Pasien datang hendak kontrol tensi dan gula darah. Pasien mengatakan obat sudah habis.
Saat ini tidak ada keluhan. Riwayat minum obat tekanan darah dan gula darah secara rutin.
Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 312 mg/dL (lebih dari batas normal)
Data Diagnosis
Diabetes melitus tipe 2
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 045
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NT
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah gula
untuk menjaga kadar gula darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula darah
Pasien datang hendak kontrol rutin gula darah. Pasien mengatakan obat sudah habis. Saat ini
tidak ada keluhan. Riwayat minum obat gula darah secara rutin. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 251 mg/dL (lebih dari batas normal)
Data Diagnosis
-
BORANG UKP 046
Data Dasar Pasien Nama: Tn. JMS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sakti
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk menjaga kadar gula darah
- Subjektif:
- Keluhan utama: kontrol gula darah
- Pasien datang hendak kontrol rutin gula darah. Pasien mengatakan obat sudah habis. Saat ini
BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
GDP : 225 mg/dL (normal)
Data Diagnosis
Diabetes Melitus tipe 2
-
BORANG UKP 047
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WS
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik
- Piroxicam tab 20 mg 2x1 tab

- KIE:
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi. Nyeri dirasakan terutama pada persendian
lutut. Nyeri dirasakan seperti ada yang mengganjal dalam sendi. Pasien memiliki riwayat
asam urat tinggi dan minum obat, namun saat ini obat habis. Pasien juga memiliki riwayat
DM terkontrol, obat masih ada, saat ini tidak ada keluhan terkait gula darah tinggi. Makan
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Kolesterol total : 181 mg/dL (normal)
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 048
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- Dexamethasone tab 0,5 mg 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk tidak membersihkan telinga menggunakan cotton bud,
tidak mengorek telinga menggunakan benda tajam
o Kontrol jika keluhan menetap meski dengan obat
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan. Nyeri skala 3-4, dirasakan spontan,
semakin nyeri jika telinga digerakkan atau disentuh. Pasien belum mengonsumsi obat
apapun untuk mengurangi keluhan. Keluhan demam disangkal, telinga berdenging disangkal,
pendengaran menurun disangkal. Pasien memiliki riwayat mengorek telinga menggunakan
cotton buds setiap hari. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Status generalis
Mata
Anemis :+/+
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Telinga kanan : serumen (-), kemerahan (+) pada canalis auricularis eksterna,
edema (+), membrane timpani intak, refleks cahaya membran
timpani (+) normal
Data Diagnosis
Otitis eksterna
-
BORANG UKP 049
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MT
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Klumpu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk memperbaiki posisi tidur (bantal tidak terlalu tinggi,
posisi tulang punggung lurus), melakukan peregangan ringan setiap hari
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi tengkuk, bahu, dan punggung atas. Nyeri
dirasakan skala 3. Keluhan dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien
belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan. Pasien juga mengeluhkan
terkadang terasa kesemutan pada lengan hingga tangan jika nyeri hebat. Pekerjaan sehari-
hari sebagai pegawai, sering mengangkat berat. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 70 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Superior : palpasi hangat, CRT (<2/<2), parestesia (-), kelemahan otot (-)
Inferior : palpasi hangat, CRT (<2/<2), parestesia (-), kelemahan otot (-)
Data Diagnosis
Arthralgia, dd/ cervical syndrome
-
BORANG UKP 050
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Klumpu
Kode Kegiatan Medik

- Dexamethasone tab 0,5 mg 3x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, hindari makanan
yang mengiritasi tenggorokan (pedas, terlalu asin, terlalu manis) hingga pulih
o Edukasi cara batuk yang baik dan benar serta mengedukasi pasien untuk selalu
menggunakan masker
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok. Nyeri dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu.
Selain nyeri, pasien mengeluh tenggorokan gatal, kering, menyebabkan pasien batuk. Batuk
kering, tidak berdahak, pasien mengatakan hingga mengganggu tidur. Pasien belum
meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan. Keluhan demam disangkal, pilek
disangkal, bersin disangkal, sulit makan disangkal, sesak disangkal. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal. Riwayat alergi disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT : mukosa mulut anemis (-), faring hiperemis (+), granula (-), postnasal drip (-)
Tonsil : T1-T1
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Faringitis akut, dd/viral
-
BORANG UKP 051
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NGR
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sakti
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 76 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 052
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
dan untuk menjaga tekanan darah
o Mengedukasi keluarga untuk ikut serta dalam memastikan kepatuhan pasien dalam
minum obat rutin serta kontrol setiap 1 bulan
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol tekanan darah
Pasien datang hendak kontrol tensi. Pasien mengatakan obat sudah habis. Saat ini pasien
mengeluhkan pegal-pegal pada kaki hingga betis kedua tungkai. Keluhan nyeri kepala
disangkal, pegal pada tengkuk disangkal, kesemutan disangkal. Riwayat minum obat tekanan
darah tidak rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 053
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Cemulik
Kode Kegiatan Medik

- Ciprofloxacin tab 250 mg 2x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk minum obat sesuai dosis, antibiotik harus dihabiskan
o Menyarankan pasien untuk menjaga higenitas daerah kemaluan, mengganti celana
dalam/celana jika lembab
o Kontrol dalam 5 hari jika keluhan masih berlanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri berkemih
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan
dirasakan awalnya hilang timbul namun saat ini terus menerus. Pasien mengatakan terasa
panas saat BAK, serta ada perasaan tidak tuntas setelah BAK. Keluhan demam (+) tidak
tinggi, nyeri perut bawah disangkal, nyeri pinggang belakang disangkal, urin terlihat sedikit
keruh, kencing darah disangkal, riwayat keluar cairan nanah dari ujung kemaluan disangkal.
Makan dan minum cukup, BAB normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Urinary tract infection
-
BORANG UKP 054
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MP
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Pangkung Gede
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, makan tepat pada waktu makan,
konsumi makanan rendah garam dan untuk menjaga tekanan darah
- Subjektif:
mengeluhkan pegal-pegal pada punggung bawah serta lutut kedua tungkai. Keluhan nyeri
kepala disangkal, pegal pada tengkuk disangkal, kesemutan disangkal. Riwayat minum obat
tekanan darah secara rutin. Riwayat asam lambung tinggi (+). Makan dan minum cukup, BAB
dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoartritis
-
BORANG UKP 055
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Saren 1
Kode Kegiatan Kejiwaan
- Antasida doen tab 3x1 tab

- Diazepam tab 5 mg 1x½ tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, pola tidur (sleep hygiene)
o Kontrol jika keluhan berlanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: sulit tidur
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan sulit
untuk memulai tidur, serta sulit untuk tidur kembali jika sudah terbangun pada saat dini hari.
Sulit tidur dirasakan setiap hari, semakin memburuk saat pasien banyak pikiran. Selain itu
pasien juga merasakan tengkuk terasa tegang, sering sakit kepala. Riwayat minum obat
paracetamol namun sakit kepala hanya hilang sementara. Pasien memiliki riwayat ulu hati
sering terasa sakit dan panas. Riwayat keluhan serupa (+) sekitar 6 bulan yang lalu, hilang
dengan sendirinya. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gangguan cemas
Dispepsia
-
BORANG UKP 056
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NP
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Bingin
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, mengganti pakaian disaat
berkeringat berlebih
- Subjektif:
Keluhan utama: gatal-gatal
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada seluruh tubuh. Gatal dirasakan muncul saat
berkeringat, disertai bentol-bentol kecil banyak. Pasien pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya, membaik dengan obat yang diberikan dokter. Riwayat alergi
makanan/dingin/obat disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Nadi : 81 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis:
Tampak papul generalisata berwarna kemerahan ukuran 1-2 mm, pus (-), suhu sama
dengan sekitar
Data Diagnosis
Miliaria
-
BORANG UKP 057
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NM
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, makan tepat pada waktu makan,
konsumi makanan rendah garam dan untuk menjaga tekanan darah
- Subjektif:
mengeluhkan pegal-pegal pada punggung bawah serta lutut kedua tungkai. Keluhan nyeri
kepala disangkal, pegal pada tengkuk disangkal, kesemutan disangkal. Riwayat minum obat
tekanan darah secara rutin. Riwayat asam lambung tinggi (+). Makan dan minum cukup, BAB
dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoartritis
-
BORANG UKP 058
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WC
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Rata
Kode Kegiatan Medik

- Rujuk ke TS Bedah Digestif di RSUD Gema Santi Nusa Penida
- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa kondisi pasien butuh dirujuk ke dokter spesialis untuk
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut, serta menjelaskan bahwa surat rujukan
berlaku untuk 3 bulan
- Subjektif:
Keluhan utama: benjolan pada perut
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada perut sebelah atas dari kemaluan.
Benjolan dirasakan muncul ± 1 minggu yang lalu secara tiba-tiba saat batuk, terkadang dapat
hilang atau masuk kembali, namun muncul terutama saat berdiri, batuk, mengejan, atau
angkat berat. Pasien mengatakan saat benjolan muncul, disertai rasa nyeri. Makan dan
minum cukup, BAB dan BAK normal. Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, demam
disangkal. Riwayat alergi disangkal, riwayat trauma pada perut disangkal, riwayat operasi
pada lokasi keluar benjolan disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Tak tampak benjolan dan tak teraba benjolan secara spontan
Valsava maneuver: teraba benjolan (+) lunak, perabaan hangat, tak teraba pulsasi,
dapat masuk kembali
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hernia inguinalis dextra
-
BORANG UKP 059
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KP
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- Rujuk TS Bedah di RSUD Gema Santi Nusa Penida
- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa kondisi pasien butuh dirujuk ke dokter spesialis untuk
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut, serta menjelaskan bahwa surat rujukan
berlaku untuk 3 bulan
- Subjektif:
Keluhan utama: punggung bungkuk
Pasien datang dengan keluhan punggung bagian atas terasa sangat bungkuk, tidak bisa lurus
meskipun pasien udah berusaha tegak. Bungkuk dirasakan perlahan-lahan semakin parah,
hingga saat ini nyeri jika tidur pada posisi telentang. Keluhan kesemutan pada lengan
disangkal, keluhan kelemahan otot lengan disangkal, sesak disangkal, demam disangkal,
penurunan berat badan drastis disangkal. Riwayat trauma atau jatuh disangkal. Makan dan
minum cukup, BAB dan BAK normal. Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Kifosis, spondilitis
-
BORANG UKP 060
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MK
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
Keluhan utama: gatal-gatal
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada seluruh tubuh. Gatal dirasakan muncul saat
berkeringat, disertai bentol-bentol kecil banyak. Pasien pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya, membaik dengan obat yang diberikan dokter. Riwayat alergi
makanan/dingin/obat disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis:
Tampak papul generalisata berwarna kemerahan ukuran 1-2 mm, pus (-), suhu sama
dengan sekitar
Data Diagnosis
Miliaria
-
BORANG UKP 061
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MGO
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan lebih sering
namun sedikit-sedikit, tidak terlambat makan, menghindari makanan yang
mengiritasi lambung
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri ulu hati
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk, panas. Nyeri dirasakan semakin memberat saat pasien posisi
tiduran/telentang. Nyeri membaik saat setelah makan. Riwayat keluhan serupa (+). Riwayat
alergi disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gastritis
-
BORANG UKP 062
Data Dasar Pasien Nama: Tn. AGP
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
dan untuk menjaga tekanan darah
- Subjektif:
mengeluhkan pegal-pegal pada kaki hingga betis kedua tungkai. Keluhan nyeri kepala
disangkal, pegal pada tengkuk disangkal, kesemutan disangkal. Riwayat minum obat tekanan
darah rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 063
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KS
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
asam urat tinggi dan minum obat, namun saat ini obat habis. Makan dan minum cukup, BAB
dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 064
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- Glimepirid tab 2 mg 1x1 tab
- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 76 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 065
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Batukandik
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk mengurangi kadar gula dalam darah
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol gula darah. Pasien mengatakan obat sudah habis. Saat ini
BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
-
BORANG UKP 066
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Klumpu
Kode Kegiatan Medik
- OBH syr 100 ml 3x3 Cth

- KIE:
o Edukasi etika batuk, sarankan pasien untuk senantiasa menggunakan masker
- Subjektif:
Keluhan utama: batuk
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 5 hari yang lalu. Batuk dirasakan sepanjang hari,
batuk kering, hingga mengganggu tidur. Keluhan demam disangkal, pilek disangkal, sesak
disangkal, berat badan menurun drastis disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
- Objektif:
Status present
Nadi : 84 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 067
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KD
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Bj. Peguyangan
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk mengontrol tekanan darah
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol tekanan darah, saat ini obat sudah habis. Pasien mengeluhkan
nyeri pada punggung bawah serta kedua lutut. Nyeri skala 4, hingga pasien sulit jalan. Pasien
memiliki riwayat keluhan nyeri kedua lutut sejak lama. Riwayat minum obat tekanan darah
secara rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
- Objektif:
Status present
Nadi : 85 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoartritis
-
BORANG UKP 068
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WK
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Batumadeg Kaja
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
Pasien datang untuk kontrol rutin gula darah. Saat ini obat sudah habis sejak 2 hari yang lalu.
Pasien mengeluhkan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu, selain itu juga merasa
seperti ada air dalam telinga. Keluhan demam disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal,
keluhan gangguan pendengaran disangkal, telinga keluar cairan disangkal. Makan dan
minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status lokalis:
Telinga kanan : serumen (-), kemerahan pada canalis aurikularis (-), membrane
timpani intak tampak hiperemis dan suram
Data Diagnosis
OMA stadium hiperemis
-
BORANG UKP 069
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Rata
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menghindari udara terlalu dingin
o Menyarankan pasien untuk segera kontrol atau datang ke IGD jika terasa sesak
memberat
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi malam. Keluhan dirasakan sesaat setelah
pasien merasa kedinginan. Saat ini keluhan sudah membaik dengan sendirinya. Pasien belum
meminum obat apapun. Riwayat keluhan serupa sering kambuh, kurang lebih 1x setiap
bulan. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 97%
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Asma bronkial
-
BORANG UKP 070
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
Saat ini mengeluhkan badan terasa pegal-pegal serta nyeri kepala yang hilang timbul.
Riwayat minum obat tekanan darah dan gula darah secara rutin. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 071
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Kontrol rutin tiap 1 bulan
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol gula darah. Pasien mengatakan obat sudah habis. Saat ini
keluhan pergelangan tangan kanan sakit, terutama saat tangan ditekuk ke dalam. Selain itu
terasa kesemutan di ujung-ujung jari tangan kanan. Riwayat trauma pada pergelangan
tangan kanan disangkal. Riwayat minum obat gula darah secara rutin. Makan dan minum
cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
-
BORANG UKP 072
Data Dasar Pasien Nama: An. PGD
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

o Vitamin C tab 50 mg 4 tablet
- KIE:
o Menyarankan ibu pasien untuk memastikan anak minum obat sesuai dosis
o Kontrol jika dalam 2-3 hari keluhan tidak membaik atau timbul keluhan tambahan
- Subjektif:
Keluhan utama: panas
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan panas sejak 1 hari yang lalu. Panas
dirasakan terus menerus, tidak terlalu tinggi. Selain itu pasien juga pilek, hidung tersumbat
hingga sulit tidur dan rewel. Keluhan batuk disangkal, mual disangkal, muntah disangkal,
sesak disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat alergi disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,8 °C
BB : 16,3 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Rhinitis viral
-
BORANG UKP 073
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik
- Rujuk ke TS Spesialis Mata di RSUD Klungkung

- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa pasien mengalami katarak dan cara untuk
menyembuhkannya adalah dengan operasi
o Mengedukasi pasien bahwa akan dirujuk ke spesialis mata untuk pemeriksaan serta
penatalaksanaan lebih lanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: pandangan buram
Pasien datang dengan keluhan pandangan buram pada kedua mata. Buram sudah dirasakan
sejak lama, namun akhir-akhir ini buram semakin parah dan pasien tidak bisa melihat.
Melihat cahaya (+) tampak silau putih. Pasien belum pernah memeriksakan mata ke dokter.
Keluhan lainnya disangkal. riwayat alergi disangkal, riwayat diabetes atau hipertensi
disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Lensa tampak putih keruh total pada kedua mata
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Katarak senilis bilateral
-
BORANG UKP 074
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NC
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Dungkap I
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Kontrol rutin setiap 1 bulan
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol gula darah rutin. Saat ini obat sudah habis, pasien tidak ada
keluhan. Riwayat minum obat gula secara rutin. Riwayat alergi disangkal, hipertensi
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
-
BORANG UKP 075
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Dungkap 1
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk membantu mengontrol tekanan darah
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol rutin tekanan darah. Saat ini obat sudah habis, pasien
mengatakan tidak ada keluhan. riwayat minum obat tensi rutin, tensi sempat naik saat
skrining vaksin beberapa waktu lalu. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 076
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MM
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Rata
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk membantu mengontrol tekanan darah
- Subjektif:
mengatakan tidak ada keluhan. riwayat minum obat tensi rutin. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 077
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WW
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Pundukaha Kelod
Kode Kegiatan Medik

- Simvastatin tab 10 mg 1x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah purin,
rendah gula, dan rendah kolesterol untuk menjaga kadar asam urat, gula, dan
kolesterol dalam darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol rutin
Pasien datang hendak kontrol rutin gula darah, kolesterol, dan asam urat. Saat ini obat
sudah habis dan pasien mengatakan tidak ada keluha. Riwayat pengobatan gula, kolesterol,
dan asam urat secara rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Kolesterol total : 1227 mg/dL (lebih dari nilai normal)
Data Diagnosis
DM
Purin disorder
Lipid disorder
-
BORANG UKP 078
Data Dasar Pasien Nama: Ny. NG
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Klumpu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, konsumi makanan rendah gula dan
garam untuk menjaga kadar gula dalam darah serta kontrol tekanan darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol gula dan tekanan darah
Pasien datang hendak kontrol rutin gula dan tekanan darah. Saat ini obat sudah habis dan
pasien mengatakan tidak ada keluhan. Riwayat minum obat secara rutin. Makan dan minum
cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 82 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
DM
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 079
Data Dasar Pasien Nama: Tn. ND
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Batumadeg
Kode Kegiatan Medik

- Simvastatin tab 10 mg 1x1 tab
- KIE:
dan lemak untuk mengurangi kadar kolesterol dalam darah dan kontrol tekanan
darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol rutin tekanan darah dan kolesterol
Pasien datang dengan hendak kontrol rutin tekanan darah dan kolesterol. Saat ini obat
sudah habis, pasien mengeluhkan tangan terkadang terasa kesemutan. Makan dan minum
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Kolesterol total : 264 mg/dL (lebih dari nilai normal)
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Dislipidemia
-
BORANG UKP 080
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menghindari udara terlalu dingin
o Menyarankan pasien untuk segera kontrol atau datang ke IGD jika terasa sesak
memberat
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi malam. Keluhan dirasakan sesaat setelah
pasien merasa kedinginan. Saat ini keluhan sudah membaik dengan sendirinya. Pasien belum
meminum obat apapun. Riwayat keluhan serupa sering kambuh, kurang lebih 1x setiap
bulan. Keluhan batuk pilek disangkal, demam disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan
- Objektif:
Status present
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
SpO2 : 97%
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 081
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Penutuk
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
dan garam untuk mengurangi kadar asam urat dalam darah serta kontrol tekanan
darah
- Subjektif:
Keluhan utama: kontrol tekanan darah dan asam urat
Pasien datang hendak kontrol rutin tekanan darah dan asam urat. Saat ini obat sudah habis,
tidak ada keluhan. Riwayat minum obat secara rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Gout arthritis
-
BORANG UKP 082
Data Dasar Pasien Nama: Ny. MS
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk mengurangi menjaga tekanan darah
- Subjektif:
Pasien datang untuk kontrol rutin tekanan darah. Saat ini obat sudah habis sejak 2 hari yang
lalu. Pasien juga memiliki riwayat nyeri lutut, saat ini pasien mengeluhkan lutut kembali
nyeri. Pasien belum meminum obat apapun untuk saat ini, riwayat keluhan membaik dengan
obat yang diberikan dokter sebelumnya. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 98 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Osteoartritis
-
BORANG UKP 083
Data Dasar Pasien Nama: An. KAS
Status: -
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol syrup 3x1 ½ Cth

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat yang cukup, cukup makan
dan minum
o Kontrol jika dalam 3 hari keluhan menetap atau timbul sesak
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh ibunya, keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu. Batuk
berdahak, muntah 1 kali saat batuk. Dikatakan bahwa pasien sesak pada malam hari.
Riwayat demam (+) sempat turun setelah diberikan obat penurun panas. Keluhan mual
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,7 °C
BB : 15,8 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 084
Data Dasar Pasien Nama: An. KSI
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol syrup 3x1 Cth

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat yang cukup, cukup makan
dan minum
o Kontrol jika dalam 3 hari keluhan menetap atau timbul sesak
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh ibunya, keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu. Batuk
berdahak, muntah 1 kali saat batuk. Dikatakan bahwa pasien sesak pada malam hari.
Riwayat demam (+) hilang dengan sendirinya, mual disangkal. Makan dan minum cukup, BAB
dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 98 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 37,6 °C
BB : 12,4 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 085
Data Dasar Pasien Nama: Tn. WKJ
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik
- Rujuk TS Sp.OT di RSUD Klungkung

- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa surat rujukan berlaku selama 3 bulan
- Subjektif:
Keluhan utama: mencari surat rujukan
Pasien datang hendak memperpanjang surat rujukan untuk kontrol. Pasien riwayat operasi
setelah patah pada pergelangan tangan kiri. Saat ini nyeri sudah tidak terasa, pergerakan
membaik. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 76 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Post Operasi Communitive Fracture Wrist Sinistra
-
BORANG UKP 086
Data Dasar Pasien Nama: An. KI
Status: -
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik
- Lanjutkan minum obat paracetamol syrup

o Vitamin C 50 mg 4 tablet
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, konsumsi
makanan tinggi serat dan vitamin, minum cukup
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan batuk pilek sejak 2 hari yang lalu.
Batuk dirasakan berdahak, namun dahak sulit keluar. Selain itu pasien juga mengalami
demam sejak 2 hari yang lalu, keluhan membaik setelah diberikan obat paracetamol.
Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, nyeri telinga disangkal. Riwayat alergi disangkal,
sesak disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,6 °C
BB : 21,5 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 087
Data Dasar Pasien Nama: Tn. MD
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik
- Lanjutkan obat penurun tekanan darah sesuai dosis

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, hindari makanan
dan minuman yang mengiritasi tenggorokan
o Kontrol rutin tekanan darah saat obat habis
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan sejak 3 hari yang lalu. Batuk dan pilek hingga mengganggu
tidur, sedikit sesak pada malam hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam hilang
timbul, terutama pada sore hingga malam hari, kemudian merasa badan sakit pegal-pegal.
Pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan. Keluhan mual disangkal,
muntah disangkal, keluhan pencernaan disangkal. Riwayat alergi disangkal. Pasien juga
memiliki riwayat hipertensi terkontrol, obat masih ada, saat ini tidak ada keluhan terkait
tensi tinggi. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan
- Objektif:
Status present
Nadi : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
Hipertensi esensial
-
BORANG UKP 088
Data Dasar Pasien Nama: Ny. WR
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
Keluhan utama: cek gula
Pasien datang hendak cek gula karena sebelumnya sempat cek gula sendiri dirumah dan
hasilnya 200. Keluhan sering BAK disangkal, sering makan disangkal, sering merasa haus
dirasakan sejak 1 bulan belakangan. Keluhan mual disangkal, muntah disangkal. Pasien
mengeluhkan akhir-akhir ini merasakan tangan kesemutan hilang timbul. Makan dan minum
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Diabetes melitus
-
BORANG UKP 089
Data Dasar Pasien Nama: An. PKW
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Batumadeg Kelod
Kode Kegiatan Medik
- Paracetamol syrup 3x2 Cth

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, istirahat cukup, hindari makan dan
minum yang mengiritasi tenggorokan
o Kontrol jika keluhan berlanjut setelah 3 hari atau timbul gejala tambahan
- Subjektif:
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga sempat demam, saat ini sudah turun sendiri. Keluhan kepala sakit (+), mual
disangkal, muntah disangkal, nyeri telinga disangkal. Pasien belum meminum obat apapun
untuk mengurangi keluhan. Riwayat alergi disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,5 °C
BB : 19,4 kgi
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
ISPA
-
BORANG UKP 090
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KK
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
untuk mengurangi kadar asam urat dalam darah, serta mengurangi konsumsi garam
o Kontrol rutin tiap 1 bulan sekali
- Subjektif:
mengeluhkan sakit kepala sejak tadi pagi. Keluhan demam disangkal, batuk pilek disangkal,
mual muntah disangkal, sesak disangkal. Pasien juga memiliki riwayat asam urat tinggi, saat
ini obat sudah habis. Lutut terkadang masih sakit, hilang timbul. Makan dan minum cukup,
BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Hipertensi esensial
Gout arthritis
-
BORANG UKP 091
Data Dasar Pasien Nama: An. PBA
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Pungkung Gede
Kode Kegiatan Medik

o Dexamethasone 0,5 mg 4 tablet
- KIE:
o Menyarankan orang tua pasien untuk menjaga kebersihan sekitar kemaluan pasien,
dan mencegah kejadian yang sama terulang kembali
- Subjektif:
Keluhan utama: gigitan serangga
Pasien datang dibawa oleh kakeknya dengan keluhan ada gigitan serangga pada ujung
kemaluannya. Kakek pasien mengatakan hal ini terjadi sekitar 2 jam yang lalu, saat pasien
sedang pergi bersama ayahnya naik motor namun tidak menggunakan celana. Pasien
merasakan gatal pada area gigitan serangga, nyeri disangkal, keluar nanah atau darah
disangkal. Kakek pasien maupun keluarga belum melakukan apapun untuk meringankan
keluhan pasien. Riwayat alergi disangkal, sesak disangkal, gatal-gatal seluruh tubuh
serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,6 °C
BB : 16,5 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis:
Genitalia : tampak glans penis kemerahan (+), edema (+), tampak bitnik
tempat gigitan serangga, pus (-), darah (-), pembesaran KGB sekitar
(-), nyeri tekan (-)
Data Diagnosis
Insect bite regio genitalis
-
BORANG UKP 092
Data Dasar Pasien Nama: An. KLO
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Antapan
Kode Kegiatan Medik
- Asam Traneksamat tab 500 mg 2x1 tab

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga higenitas hidung, tidak mengorek hidung
berlebihan, gunakan tampon/kapas/gulungan kas ajika terjadi perdarahan kembali
o Kontrol jika keluhan menetap pada saat obat habis
- Subjektif:
Keluhan utama: mimisan
Pasien datang dibawa oleh ibunya, keluhan hidung berdarah sejak 1 minggu yang lalu.
disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,4 °C
BB : 32,3 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Cavum nasi dextra : dalam batas normal
Cavum nasi sinistra : tampak konka media edema (+), hiperemis, tampak dilatasi
kapiler, perdarahan aktif (-)
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Epistaksis anterior
-
BORANG UKP 093
Data Dasar Pasien Nama: An. LPO
Status: -
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Bingin
Kode Kegiatan Medik
- Betamethasone 0.1% cream 2x sehari setelah mandi

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk minum dan oleskan obat sesuai dosis
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, hindari paparan udara terlalu
dingin, makan dan minum cukup
- Subjektif:
Keluhan utama: merah-merah pada tubuh
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan timbul merah-merah pada tubuhnya
sejak 2 hari yang lalu. Kemerahan terutama pada badan, kedua tangan, dan punggung.
Timbul secara tiba-tiba, terutama pada malam dan pagi hari. Keluhan batuk pilek disangkal,
demam disangkal, mual muntah disangkal, sesak disangkal. Riwayat alergi disangkal, terkena
serangga disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluhan serupa
sebelumnya disangkal, keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Tekanan darah : -
Nadi : 90 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,3 °C
BB : 7 kg
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis:
UKK : tampak plakat eritema multipel, generalisata, krusta (-), kering (-),
perdarahan (-)
Data Diagnosis
Urtikaria
-
BORANG UKP 094
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KK
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Kontrol rutin tiap 1 bulan atau jika terdapat gejala neuropatik diabetikum
- Subjektif:
Pasien datang hendak kontrol rutin gula darah. Saat ini obat sudah habis, tidak ada keluhan.
Riwayat pasien minum obat gula darah secara rutin. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Diabetes melitus
-
BORANG UKP 095
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KN
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Iseh
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga posisi punggung saat mengangkat beban berat,
saat tidur dan duduk. Lakukan peregangan ringan pada pagi hari
- Subjektif:
Keluhan utama: nyeri punggung
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bagian bawah. Nyeri dirasakan pada otot,
seperti pegal-pegal. Pasien merasakan nyeri terutama dirasakan pada saat pasien posisi
membungkuk, nyeri berkurang saat pasien tegak. Keluhan kesemutan disangkal, kelemahan
otot tungkai disangkal, sulit/tidak dapat menahan berkemih disangkal, nyeri menjalar
disangkal. Riwayat angkat beban berat disangkal, trauma pada punggung bawah disangkal,
jatuh terduduk disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
LBP
-
BORANG UKP 096
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sakti
Kode Kegiatan Medik
- Rujuk TS Bedah di RSUD Gema Santi

- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa akan dirujuk ke Spesialis Bedah di RSUD Gema Santi
untuk pemeriksaan lebih lanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: benjolan pada lutut
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lutut kanan bagian dalam. Benjolan
dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu, awalnya sebesar jagung saat ini sebesar bola
bekel. Benjolan awalnya teraba keras, namun sempat terasa seperti pecah kemudian
menjadi teraba lunak seperti berisi cairan. Keluhan nyeri disangkal, teraba hangat disangkal,
keluar nanah atau darah disangkal. Keluhan penurunan berat badan disangkal, badan mudah
lemas disangkal. Riwayat trauma pada lutut disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan
- Objektif:
Status present
Nadi : 90 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Genu dextra : tampak benjolan diameter ± 5 cm, warna sama dengan sekitar,
teraba lunak, soliter, tepi licin, suhu sama dengan sekitar, mobile
Genu sinistra : dalam batas normal
Data Diagnosis
Soft tissue tumor
-
BORANG UKP 097
Data Dasar Pasien Nama: Tn. NB
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa akan dirujuk ke Spesialis Bedah untuk pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: benjolan belakang lutut
Pasien datang dengan keluhan benjolan di belakang lutut kanan sejak 3 bulan yang lalu.
Benjolan dirasakan keras, pasien tidak sadar apakah benjolan semakin besar atau tidak.
Keluhan nyeri disangkal, teraba hangat disangkal, keluar nanah atau darah disangkal.
Keluhan penurunan berat badan disangkal, badan mudah lemas disangkal. Riwayat trauma
pada lutut disangkal. Makan dan minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Genu dextra : tampak benjolan diameter ± 5 cm, warna sama dengan sekitar,
teraba kenyal, soliter, tepi licin, suhu sama dengan sekitar, mobile,
nyeri tekan (-)
Genu sinistra : dalam batas normal
Data Diagnosis
Soft tissue tumor
-
BORANG UKP 098
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KY
Status: kawin
Agama: Hindu
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
o Mengedukasi pasien bahwa akan dirujuk ke Spesialis Bedah untuk pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut
- Subjektif:
Keluhan utama: benjolan di pinggul
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pinggul depan bagian kanan sejak 2 bulan yang
lalu. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba saat pasien mengangkat beban berat. Benjolan
dapat hilang saat pasien berbaring telentang. Keluhan pencernaan disangkal, nyeri disangkal,
penurunan berat badan disangkal. Riwayat trauma pada lokasi benjolan disangkal, riwayat
operasi pada lokasi benjolan disangkal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal.
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Status Lokalis
Inguinalis dex : tampak benjolan diameter ± 3 cm, warna sama dengan sekitar,
teraba kenyal, soliter, tepi licin, suhu sama dengan sekitar, nyeri
tekan (-), denyut nadi (-), bising usus (-), Valsava maneuver (+)
Inguinalis sin : dalam batas normal
Data Diagnosis
Hernia inguinalis dextra
-
BORANG UKP 099
Data Dasar Pasien Nama: Ny. KA
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn. Sebuluh Kawan
Kode Kegiatan Medik
- Ekstraksi corpus alienum duri ikan dari tonsil sinistra

- Amoxicillin tab 500 mg 3x1 tab
- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, hindari makanan dan minuman
yang mengiritasi tenggorokan
- Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
timbul setelah makan ikan dan tidak sengaja memakan durinya. Pasien sudah mencoba
minum air yang banyak dan memakan nasi setelahnya namun rasanya tenggorokan masih
sakit. Riwayat sudah minum obat penghilang nyeri tapi keluhan tidak membaik. Makan dan
minum cukup, BAB dan BAK normal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
THT : mukosa mulut anemis (-), faring tampak hiperemis
Tonsil : tampak duri halus pada tonsil kiri, tonsil tampak kemerahan
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Corpus alienum fish bone pada tonsil
-
BORANG UKP 100
Data Dasar Pasien Nama: Tn. KSP
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Br. Pangkung Gede
Kode Kegiatan Medik
- Ciprofloxacin tab 500 mg 2x1 tab

- KIE:
o Menyarankan pasien untuk menjaga pola makan, minum air putih yang banyak,
menjaga higenitas daerah sekitar kelamin
- Subjektif:
Keluhan utama: sering kencing
Pasien datang dengan sering kencing sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan seperti
tidak tuntas saat kencing, sedikit panas. Keluhan demam (+) tidak tinggi, hilang timbul.
Riwayat kencing nanah disangkal, kencing berdarah disangkal, trauma pada daerah genital
disangkal, nyeri pada pinggang belakang disangkal, nyeri pada perut bawah disangkal.
disangkal.
- Objektif:
Status present
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Urethritis
-
BORANG UKP 101
Data Dasar Pasien Nama: …
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 102
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 103
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 104
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis
-
BORANG UKP 105
Status: kawin
Agama: Hindu
Alamat: Dsn.
Kode Kegiatan Medik

- KIE:
- Subjektif:
- Objektif:
Status present
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Status generalis
Mata
Anemis :-/-
Ikterus :-/-
Tonsil :-
Thorax
Abdomen
Distensi :-
Ekstremitas
Data Diagnosis
Gout arthritis

Borang Ukp Gabriella

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang Ukp Gabriella

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BORANG UKP 001

Tanggal Pelayanan 18-02-2022

- Chlorpheniramine maleate tab 4 mg 3x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Natrium diclofenac tab 50 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Lower back pain

Data Detil Diagnosis

- Natrium diclofenac tab 50 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Puyer 3x1 (10 buah)

- Minum obat sesuai anjuran dokter

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Puyer 3x1 (10 buah)

- Minum obat sesuai anjuran dokter

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Captopril 25 mg tab 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Betahistine mesylate tab 6 mg 3x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Vertigo, dd/ BPPV, Meniere’s disease

Data Detil Diagnosis

- Rujuk ke TS Sp.B di RSUD Gema Santi untuk penatalaksanaan lebih lanjut

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

Tanpa infeksi saluran kemih

- Sulfas ferrous tab 200 mg 3x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Anemia, dd/ defisiensi besi, defisiensi asam folat

Data Detil Diagnosis

- Paracetamol tab 500 mg 3x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Diabetes mellitus tipe 2

Data Detil Diagnosis

- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Diabetes mellitus tipe 2

Data Detil Diagnosis

- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Diabetes mellitus tipe 2

Data Detil Diagnosis

- Salbutamol tab 4 mg 3x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

Klasifikasi persisten ringan

- Glibenclamide tab 25 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis

- Metformin tab 500 mg 2x1 tab

Data Ringkasan Penyakit

Data Detil Diagnosis