‫مديرية الشئون الصحية بــ ‪..............

‬‬
‫اإلدارة الصحية بــ ‪..............‬‬
‫وحدة صحة األسرة بــ‪..........‬‬

‫سجل الشكاوى والمقترحات‬

‫فاحص الشكوى‪.................... :‬‬

‫‪.‬‬ ‫مسلسل رقم الشكوى ‪........‬‬
 ‫مديرية الشئون الصحية بــ ‪..............‬‬
‫اإلدارة الصحية بــ ‪..............‬‬
‫وحدة صحة األسرة بــ‪..........‬‬

‫إجراءات الحل‬ ‫بيانات الشكوى‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ فحص الشكوى‪:‬‬ ‫تاريخ الشكوى‪/ / :‬‬
‫اسم الشاكي‪ ................... :‬تمت مناقشة المشكلة مع كل من‪:‬‬

‫أسباب المشكلة‪:‬‬ ‫ملخص الشكوى‪:‬‬

‫الحلول المقترحة والمسئولين عن التنفيذ والزمن الالزم‪:‬‬

‫اإلجراءات التي اتخذت لحل المشكلة‪:‬‬