(Pags. 77-87) _ SOBRE LA ELABORACION DEL DUELO EN TERAPIA FAMILIAR Alberto Espina. Psiquiatra. Profesor Universidad de! Pais Vasco. Josu Gago. Psiclogo. Terapeuta familiar. M? Mar Perez. Psicéloga. Terapeuta familiar. The elaboration of mourning has been related since the origins of the pavchopathologe anu the psvehotherapy with depression, Inthisartcle bark phenomena ‘ave treated fram a muidisciplinary theoretical perspective and with aclinieal systemic ‘approach. INTRODUCCION Freud (1917) describié el “trabajo del duelo” como un proceso intrapsiquico en el que el sujeto retira su interés dei mundo exterior y elabora la pérdida. esto se despide del muerto liberando la libido a él ligada para dirigirla a nuevos objet TeS|ConJelobjeto ec... Posteriormente, Freud (1923), considerd normal la identificacin con el objeto perdido. Bowlby (1980) propone un sentido mas amplio para el dueto, que incluiria todos los procesos psicolégicos, conscientes e inconscientes, que una pérdida pone en marcha. reserva el término afli¢eién para la expresionidelidolor porlapérdida, que varian seg aon SE pi —— (1944), mia, 1970) y Moos (1976) la elaboracién del duelo sigue’BIfases: REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - N? 13 772) : Preocupacién por la persona muerta, depresién, célera y desorganizacién 3) ine el rompimiento de vinculos conel muerto y gradual desarrollo de nuevas relaciones. Bowlby (1980, 1983), siguiendo su teorfa del apego, ha estudiado los fenéme- nos asociados a la pérdida realizando valiosas aportaciones. Este autor divide el duelo en 1) jbilidad. Dura de unas horas hasta una semana y puede verse interrumpida por episodios de afliccién y c6lera. El sujeto se siente aturdido y le cuesta aceptar la realidad. 2 eseT delays igo bietopert 20 Aparece anhelo intenso, Ianto, inquietud, insomnio y célera dirigida a quienes considera responsables de la pérdida, y como protesta por no poder recuperar al objeto amado. Este deseo de recuperacién puede llevar a no aceptar la pérdida, predominando entonces la rabia hacia Jos que intentan consolarle. “La busqueda inquieta, la esperanza intermitente, el desengafo repetido, el lanto, 1a rabia, las acusaciones y la ingratitud son rasgos de la segunda fase del duelo y deben ser entendidos como expresiones de la imperiosa necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida” Bowlby (1980, p.109). 3) Durante esta fase es frecuente la aparicién de momentos de desesperanza y depresién. 4) Fasede reorganizacién, La aceptacién de la pérdida conllevaunaredefinicion de si mismo (huérfano, viudo, divorciado..) y de su situacién, el desempefiar papeles nuevos y el adquirir nuevas habilidades En el duelo normal, que puede durar entre uno y dos afios, es frecuente que persista una sensacién de que el muerto estd presente, ya sea como una compafifa constante o en algdn lugar especifico. También es frecuente una sensacién de soledad que nadie puede. mitigar; Weiss (1975) diferencia la soledad fruto del aislamiento social, que se puede aliviar con la compafifa, del aislamiento emocional que solo puede ser aliviado con una relacién de mutuo compromiso que brinde seguridad, Otro aspecto a tener en cuenta, es que el trabajo del duelo requiere un gran esfuerzo y aumenta la vulnerabilidad a Ja enfermedad y la tasa de muertes prematuras (Osterweis et al. 1984) “La tinica forma de vencer a la muerte se da a través del duelo y es ese penoso proceso de preocupacién por la persona que ha fallecido, ese duro trabajo de afliceién, esa tarea de recordar y mantener Ja imagen del que se ha ido, de rever su vida y la propia relacién con él, para poder superar ia experiencia de la pérdida™ Cadden (1964, p.302). 78 REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - N° 13VARIABLES QUE AFECTAN A LA PERDIDA El tipo de pérdida (muerte, separaci6n, amputaci6n, objetivos en la vida ete..) y el contexto amplio en el que se produce va a determinar, en gran medida, que el proceso del duelo sea adecuado o no. Entre los aspectos que se deben explorar en detalle, cara a la intervenci6n, se encuentran los siguientes: ~ Identidad y rol de la persona perdida. - Edad, sexo, personalidad y situacién vital de Ja persona que sufrié la pérdida. ~ Causas y circunstancias de la pérdida, Entre las adversas tenemos la muerte el dvoriosscede algo semen Guthell y Averiy (1977) deseriben casos en que después de la muerte de un progenitor aparecia el incesto como una defensa frente a la pérdida, Pincus y Dare (1978) describen los secretos familiares como intentos de evitarlasculpas y el dolor de la pérdida, a costa de rigidificar el sistema. disminuyendo la confianzu entre sus miembros y obligando a invertir energia en mantenerlos, DUELO Y CULTURA Cada cultura tiene sus propias creencias sobre a muerte aunque, como seals Bowlby (1980), hay unas ereencias casi universales, como son gue el muerto sigue 80 REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol.IV - N°13viviendo de alguna forma y mantiene relaciones con los suyos. que el duelo debe terminar en un plazo (un afio o més) y que los familiares deban sentir odio hacia los responsables de Ia pérdida. MR ag. pormisen gue el familiar dé durante un tiempo al muerto un lugar tan importante en su vida como el que tuvo antes, al tiempo que enfatizan la muerte como un hecho crucial cuyas consecuencias es necesario reconocer. Segiin Gorer (1965, Firth (1961) afirma que el _ 1. Ayuda a los deudos a demostrar que la proporciona una oportunidad para la manifestaci6n pablica del dolor y limita la duraci6n del duelo, Ademis se asigt s deudos jal. de manera que cumple la funcién social de canalizar la conducta emocional en formas aceptables. Ademas los ritos funerarios sirven para mantener la integridad de la sociedad a lo largo del tiempo, : : : Bowlby (1980) afiade una cuarta funcién: Expresar gratitud al muerto. cumplir Las comunidades con tradiciones religiosas muy arraigadas, judios (Van der Hart y Goossemns, 1991), Amish (Bryer, 1987), favorecen la elaboracién del duelo no siendo necesaria la intervencién del profesional. Mientras que en la sociedad occidental actual se ha perdido en gran medida ese bagaje cultural que guiaba el trabajo de duelo en un ambiente dé contencion y compafifa, haciendo necesarias en mayor medida la intervencién del profesional etc.. para realizar una buena acomodacién y poderles ayudar con intervenciones acordes con esas creencias. DUELO PATOLOGICO hablamos de duelo patolégico y éste puede adoptar (1980): I 6 La depresién es el sintoma predominante, junto a autorreproches, accesos de célera, ansiedad y ausencia de pena 2. én; E] deudo sigue su vida normalmente, como si nada hubicra pasado, es frecuente que se deshaga de recuerdos y que cuide compulsivamente aalguien que ha tenido alguna pérdida (identificacién proyectiva). posteriormente padece algunas dolencias fisicas o psicoldgicas y finalmente cae en la depresién, coincidiendo con el aniversario, otra pérdida menor, al llegar ala edad del muerto ete. REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol.1V - N?13 813: Buforia: Ya sea negando la pérdida o alegrandose de ella (defensa maniaca). En todos os tipos e! duelo permanece inconcluso ya que él/Sujeto’ sigue é Enel | aparte su atencién hacia cosas agradables y conserve la creencia de que la pérdida no es definitiva, También suelen aparecermecanismos de defensa del Yo, como despla- Entre los predictores det duelo crénico tenemos: Ausencia dé respuesta las primeras semanas, un proceso més intenso y desorganizado de Jo normal, si la 5 recuperacién no comienza al fo, si la célera y el resentimiento persisten después de las primeras semanas, si expresan que nadie les sirve para nada al cabo de unas, semana: simon Geseiore, 1965) que consiste en dejar todo exactamente como estaba antes en el hogar y, finalmente, ideas persistentes de suicidio\como, \ INTERVENCIONES TERAPEUTICAS Como sefiala Slaikeu (1984) no todas las pérdidas entrafian una ci condiciones son favorables, el duelo puede realizarse normalmente familia necesite ayuda especializada, s. Si las in que la ) Las pérdidas que, por sus caracteristicas y la del contexto en que se producen, provocan una crisis que impide elaborar el duelo adecuadamente. 2) Los duelos crénicos o incompletos. Vamos a ver estas dos uaciones por separado y cémo se pueden abordar. ‘1. Crisis por una pérdida: Aplicando el modelo ecosistémico, debemos realizar en primer lugar una evaluacién del contexto en el que se produce la pérdida y ello incluye | a) La persona, Slaikeu (1984) propone considerara la persona como un sistema f cuyo funcionamiento incluye cinco subsistemas: Conductual, alectivo, somético, interpersonal y cognoscitivo. b) La familia nuclear. c) La familia extensa 4) El contexto comunitario. Que incluye el sistema socio-profesional, escolar, tribunaies, seguros, instituciones asistenciales (instituciones. hospitalarias. ambulatorias, médico derivante, instituciGn del terapeuta etc.) sistema terapéutico. e) La subcultura: raza. clase social, religion. {) La cultura: medio, reyién, pats Para cada sistema existen diferentes técnicas de evaluacion, pertenecientes a diferentes disciplinas y modelos tedricos. La evaluacién ecosistémica debe tener muy presente el momento evolutivo del sistema en crisis, la red social de apoyo y las fuentes de estrés, para entender cudles son lus necesidades propias del sistema 82 REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - N°13 { | ie tt ce cr Sc Str oor dr errr ert cr reeen un momento vital determinado, qué factores estresantes influyen y con qué apoyos podemos contar, (Espina, 1989). La linea conductora en una terapia de crisis es que los sujetos afectados prosperen a través de la crisis, integren la pérdida dentro del proceso vital y continuen SS 2 -tareas: Supervivencia fisica, expresiGn de sentimientos relacionados con la crisis, dominio cognoscitivo de la experiencia completa y adaptaciones conductuales interpersonales requeridas para la vida futura. Caplan (1964), en su modelo de intervencién en crisis, recomienda ayudar a enfrentar la pérdida favoreciendo que hablen de sus sentimientos y vivencias, descubrir los hechos rio dando falsas reaseguraciones, no alentar a culpar a otros, ayudarles a aceptar ayuda, ayudarles a afrontar la pérdida en dosis manejables (puede ser necesaria la medicacidn) y ayudarles en las tareas domésticas. Segiin este autor, la persona afligida debe advertir el dolor de lo irreparable y experimentar su permanencia pues, hasta que no lo haya hecho, no lograr4 dominar ¢ independizarse de ese episodio de su vida, ni podré recuperar la estabilidad. Ello incluye, como propuso Raphael (1977), hablar de la pérdida y experiencias que le siguieron, del difunto como persona y de su relacién con él (es stil mirar fotos y recuerdos), de otras pérdidas anteriores y explorar sentimientos de culpa y célera. Es importante estimularles a procesar repetidas veces y por completo toda la informacién. Cuando la pérdida es de un hijo, hay que ayudar a los cényuges a compartir la pena y aasumirla direcci6n de la familia. Cuando se pierde aunode los progenitores, hay que ayudar en primer lugar al adulto que queda con ellos, pues si no expresa sus sentimientos, los hijos tampoco lo hardn; luego se favorecerd que compartan los sentimientos y vivencias en torno a la pérdida. A los hijos hay que explicarles claramente que el muerto no regresaré y que estd enterrado, y es conveniente que vayan al funeral y entierro. 2. Duelos erénicos 0 incompletos. Pau] y Gosser (1965) propusieron el término de “duelo funcional” para la experiencia de duelo realizada en la terapia. Ya hemos visto las consecuencias negativas que tiene para la familia un duelo no realizado, la intervencién ird pues dirigida a desbloquear el proceso de duelo y favorecer su completo desarrollo. Una vez detectado el duelo incompleto en el curso de las sesiones de terapia familiar, motivadas generalmente por otra demanda, debemos planificar la inter- vencién valorando los problemas actuales y su relacién con el duelo. Es frecuente encontrar factores asociados al problema presentado que no tengan que ver con el duelo irresuelto o pautas de mantenimiento de sintomas que han adquirido un peso especifico en la actualidad, por ello hay que evitar caer en soluciones apoyadas REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - NE13 83inicamente en [a elaboracién del duelo, aunque esto tiltimo sea una tarea primordial y hay gue Hlevarla a cabo preferentemente en la primera fase de la terapia. | Raraeomareluelopodemosseguirunaseriedepasas Fo primerlugarhacer una redefinicién del problema y/o relacionarlo con la pérdida no elaborada, en segundo lugar mostrar cémo se ha organizado la familia después de la pérdida y las posibles disfunciones y, finalmente, hay que reactivar Jas emociones a ella vincu- ladas, para Jo cual es necesario “traerel recuerdo” a través de Fotografias, objetos significativos, hablar del difunto, de las circunstancias de la pérdida etc.. Una vez planteada la elaboracién del duelo como problema a resolver, el uso de tareas y rituales es de gran utilidad. Entre las tareas tenemos: La visita a la tumba (Lindeman, 1978), que la familia entregue al terapeuta simbolos claves referidos al difunto para poner en marcha el duelo (Volkan, 1981) etc.. Entre los rituales, Van der Hart y Goossemns (1991) proponen un ritual terapéutico de“despedida®y basado en los rituales de duelo judfos, que consta de 3 fases: a) iaven la que se expresa la pérdida de forma desestructurada. b i6n, en la que se siguen conductas propias del luto, y se escribe una “carta continua” al difunto segtin un ritual prescrito. : Que comprende una “ceremonia de despedida” a modo de funeral, un “tito de purificacién” (bafiarse o ducharse) y un “rito de reuni6n”, por ejemplo, una comida con amigos y familiares. Estos autores resaltan la falta de rituales de duelo en la sociedad occidental actual como factor que favorece los duelos incompletos, y por ello proponen realizarios en terapia. El uso de técnicas psicodramaticas ayuda a explorar el fantasma de la pérdida y permite afrontar el duelo, especialmente en familias con nifios pequefios (Espina, 1986) CASO CLINICO Se trata de una familia formada por Elena, la madre, de 50 afios, Jon de 12 afios y Lide de 111 afios. El padre murié hace 2 afios, después de una larga enfermedad que le imposibilitaba trabajar fuera de casa, hacfa recados y se ocupaba de los nifios. El motivo deconsultaes que Jon no quiere estudiar, es irresponsablee inquieto, “aunque vive feliz y es muy carifioso”. Enla primera sesi6n. ala que acuden los tres, se explorael problema y la muerte del padre. La madre comenta que Jon habla de su padre en presente y no quiere ir a las misas, y que Lide siempre procura que la madre no lore, es muy estudiosa y Hora frecuentemente (en ese momento la nifia rompe a Horar). Ella intenté que a partir del dia siguiente todo siguiera como si nada y se ha mantenido fuerte También comenta que con el marido podfa cambiar impresiones y que quizas 384 REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - E13,ha pecado de blanda, ahora s6lo tiene a su madre que rifie a destiempo y le desautoriza (Jon es el “ojito derecho” de la abuela). Hipotesis: _ El duelo por la muerte del padre no ha sido realizado, Jon niega la muerte Gel padre (habla de él en presente), esté agitado y de esa manera no piensa en la pérdida y ademas mantiene ocupada a su madre preocupandole por él. Por otra parte le falta un modelo de identificacién masculina, Lide se queda con la pena de todos (Ilora porella y porlos demés, evitando que lo haga la madre y se pueda derrumbar) y se vuelca en los estudios. La madre se ha volcado afectivarente en los hijos sobreprotegigndolos, fallando nivel normativo (era tarea del padre). La familia no ha elaborado el duelo adecuadamente y su reorganizaci6n es disfuncional. 2. La abuela intrusiva dificulta el funcionamiento de una adecuada jerarquia. Objetivos terapéuticos: - Elaborar el dueio. ~ Reorganizar la familia (creaci6n de limites entre subsistemas ¢ individuales, jerarquia congruente, abrir el sistema hacia el exterior..). ~ Resolucién de los problemas presentados. Intervenciones: La terapia, 9 sesiones, se desarroll6 a lo largo de 5 meses. En primer lugar voy a nombrar brevemente las intervenciones que no tienen que ver con el trabajo del duelo por alejarse de nuestro tema: ee i é Haley, 1976); y para la Minuchin, 1974; Minuchin y Fishman, 981); también se explor6 el sistema escolar y se intervino en el mismo. En cuanto a la elaboracién del duelo incompleto se realizaron las siguientes intervenciones A) 1) Se redefinié la conducta de Jon y se connot6 positivamente: “Jon esté preocupado por su madre, teme que lore y no pueda parar, al igual que Lide, y por eso la distrae con problemas”. 2) Se les explicé que al preocuparse tanto unos por otros no habian podido llorar y recordar juntos, lo cual es muy necesario, 3) Se valor6 el esfuerzo de todos por seguir adelante unidos. especialmente a la madre, 4) Se les mostré los roles Figidos que habfan adquirido para adaptarse a la pérdida: La madre “Ia fuerte” y “entregada a los hi Jon el “despreocupado carifioso” y Lide la “responsable Hlorosa’. Se les ayud6 a flexibilizar los roles para que pudieran funcionar haciéndose cargo cada uno de los diferentes aspectos depositados en los otros B) Tareas: 1) En la sesién se habl6 del padre, su muerte. las vivencias de cada uno etc,.2) En casa se les pidis que hablaran de todo ello los tres juntos y grabaran Ja conversaci6n para traernosla a la sesidn siguiente. 3) A Jon se le indic6, durante la primera fase de la terapia, que podia mantener a su madre “ocupada entretenida” REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - N° 13 85en vez de “ocupada agobiada”, y para ello debia 4) La madre deberd iniciar una vida social para demostrar a Jon que no necesita que la“entretenga’”y aLide “que tiene ganas de vivir”. Esta tarea, realizada conlaterapia més avanzada, dio mds libertad a los hijos, aunque tuvieron que pasar sus celos cuando la madre salfa arreglada. C) Para ayudar a Jon a contactar con su pena, el terapeuta varén hizo dos sesiones con él solo, en las que utiliz6 RSM vosranco como se sentirfa el terapeuta en una situacién semejante), hablaron de c6mo era la relacién con su padre, que fantsias tenfa con él, sile vefa desde el cielo, etc..Y se le sugirié que, si le apetecfa, que hablara con su madre de todo ello (2 ella se le dijo que lo favoreciera). a Los limites estaban claros, cada uno podfa ejercer roles instrumentales y expresivos, la madre ponfa las normas no dejando que la abuela interfiriera, la madre y Lide salfan mds y Jon era responsable. En el seguimiento realizado a los 3 afios todos estaban bien, Jon estudiaba en un politécnico habiendo aprobado todo, Lide seguia bien y podfan hablar de sus sentimientos no habiendo aparecido, en este tiempo, ningiin problema que no hubieran podido resolver. CONCLUSIONES En este caso podemos ver cémo el duelo incompleto tiene repercusiones en cada uno de los miembros de la familia, oblig4ndoles a adoptar roles estereotipados y a bloquear sus emociones, y en el sistema al reorganizarse de una manera disfuncional. En estos dos niveles pueden originarse patologfas manifiestas 0 perturbar el normal desarrollo de los miembros de la familia y por ello hay que evaluarlos en la fase diagnéstica. Las intervenciones que favorecen en primer lugar la expresién de sentimientos en torno a la pérdida y, posteriormente, la reorganizacién familiar para poder funcionar de una manera acorde con el momento evolutivo, permiten resolver el problema presentado y mejorarla salud, entendida como el bienestarfisico, psiquico y social, de la familia. Lu elaboraccin delcduelo se ur relacionadde sadesdelosorigenesdetapserpaolegia de le psicorerapia con te leprescn, En este irtculo se tan eno fencmenos com tuna perspectivatedriea mattidiseiplinars con undaprosimacin clinica de inspivacicn 86 REVISTA DE PSICOTERAPIA / Vol. IV - NE13Referencias bibliograficas BOWLBY. J, (1980), Ancient an! Loss, Vol. IH. Loss. Sadess und Depression. Landon: The Hogart Pres [tay verscn eastellana, Buenos Aires: ids, 1983} BOWLBY. J. (1983) The Impact of Death on the Fumily System. Journal uf Famiy Therapy: 5. 279-204 BRYER. K.B. (1987), The Amish Way of Death. En RIM, Moos (Ed.) Coping with Life Crisis. An bitegrate “Approach, New York: Plenum Press CAPLAN, G. (1964), Principles of Preventive Peschiaars. New York: Basie Books. |Hay versién vastllana Buenos Aires. Pads. 1980 ESPINA, A, (1986), La Familia com Contineney la Inervencin en Crisis, linc » Analisis Grupa 0, 178 195, ESPINA. A. (1989), Psicoerapisen el Contexto. 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