PEMERINTAH KABUPATEN SORONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MARIAT Ji. Nusa Indah Kelurahan Mariyai - Mariat SURAT KETERANGAN KESEHATAN No: 516/II/PKM-Mr / 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BENITA P. GURNING, S.Ked., adalah Dokter Pemerintah pada Puskesmas Rawat Inap Distrik Mariat di Sorong menerangkan bahwa: Nama : MERFIN C.D. FRASAWI Umur :18 Tahun Jenis Kelamin :Laki-Laki Pekerjaan : Pelajar Alamat : JL Cemara Kel. Jamaimo Distrik Mariat ‘Atas Permintaan Send Dengan Surat Nomor zs Tanggal Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan : a, Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya. b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu, c. Diterima dengan bersyarat untuk a atau b tersebut. 4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan. e. Memenuhi syarat kesehatan untuk: ©) Memenuhi syarat untuk melanjutkan pendidikan Surat Keterangan Keschatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya. Dikeluarkan di: Mariyai Pada Tanggal 229 Maret 2018 Nips (R009 DS 701004 2001 Catatan Berat Badan 68 Kg. Tinggi Badan 163 Cm Golongan darah : (O) Mata Visus *Kanan : 6/6 ‘Kiri: 6/6 Buta Warna —: Neg. (-) Telinga : Baik